耿峻峰

肺动脉总干是心脏向肺输送血液的最主要大血管，一旦破裂，人会在极短时间内大出血致死，在肺动脉干上动手术的风险不言而喻。那如果患者的肺部肿瘤不仅长到了肺动脉干上，甚至还长到了心脏里，这该怎么办呢？日前，上海交通大学附属胸科医院胸外科耿峻峰医生及手术团队就成功挑战这样一个超高难度手术，为一位罹患肺部肿瘤的患者进行了“左上叶中央型肺癌支气管肺动脉双袖式切除+左下肺动脉与肺动脉干端侧吻合术”，在未进行体外循环下完整切除了患者已侵犯至肺动脉干和心脏的肿瘤。刘老伯因咳嗽、痰血两个月至家附近的医院就诊，经过气管镜检查确诊为左肺上叶中分化鳞状细胞癌，胸部CT发现病变已累及左肺动脉，就诊的医院表示手术难度太大无法进行治疗。这可让刘老伯急坏了，难道这么大个肿瘤就要一直留在身体里了吗？辗转后，刘老伯带着最后的一丝希望来到胸科医院求助。 在做了各项排查后，医生发现患者的肿瘤没有全身转移迹象，心肺功能也未发现手术禁忌症。但是，患者的胸部CT显示，他长在左肺门的肿瘤不仅侵犯左主支气管，还侵犯了左肺动脉及左上叶静脉根部，甚至可能一直侵犯到肺动脉干。这下问题变得更加棘手了！临床上，像刘老伯这样的左上叶中央型肺癌患者，医生们会采取支气管肺动脉双袖式切除手术，将长有肿瘤的部分切除，再完成支气管、肺动脉血管的精细吻合。但是刘老伯的肿瘤已经长到了肺动脉干上，还极有可能侵犯心脏。人的肺好比一棵大树，刘老伯的肿瘤不但长在了主要的树枝上，也蔓延到了树干，如果只把树枝切除，肿瘤还残留在树干上，这样的手术毫无意义；但如果切除树干的话，树还怎么活吗？无从下“刀”，更难以下“刀”，摆在手术团队面前的有如一个不可能完成的任务。迎难而上，方显胸科本色。耿峻峰医生团队经过数次细致充分的讨论，最终决定挑战这个不可能，为刘老伯制定了详尽的手术方案：左上叶中央型肺癌支气管肺动脉双袖式切除+左下肺动脉与肺动脉干端侧吻合术。同时，从患者康复角度考虑，这一手术还将在没有体外循环辅助的情况下完成。在确保疗效的前提下，手术团队将独辟蹊径，从患者肺动脉干的侧壁进行阻断切除，也就是从“树干侧面”进行肿瘤切除，既可以把肿瘤切干净，又能保证大血管的正常供血。手术当天，由胸外科耿峻峰副主任医师主刀开始了手术。根据术前检查结果，医生们预估到肿瘤可能已经侵袭心脏，需要切除一小部分心房。果然术中探查打开心包后发现，肿瘤已沿着左上肺静脉侵犯至左心房处，所以医生们首先将左上叶静脉连同一部分被侵犯的左心房一并切除。接着医生们将刘老伯的左主支气管受肿瘤侵犯一段连同左肺上叶一起切除，然后把左下叶支气管和左主支气管残端接起来，接下来就是术中最困难的部分，医生们将左肺下叶动脉与肺动脉干的侧壁吻合。耿峻峰医生临时阻断了部分肺动脉干的侧壁，留出一小块相对安全无血流区域与左肺下叶动脉吻合。说起来寥寥数字，看似容易，其实在术中，医生的每一次下刀及每一针缝合都要精准而谨慎，对于丝毫错误都没有弥补的机会，稍有差池，就将发生难以控制的致命大出血情况，患者会在数十秒内死亡。这术中的短短数十分钟，手术团队十分沉着冷静，凭借娴熟的技术和沉稳的手法，顺利完成了肺动脉端侧吻合。整场手术不到两小时就顺利完成，术中冰冻病理提示肿瘤已被根治性切除。术后，患者目前恢复状况良好，已能下地活动，近日便可出院了。 

   为积极贯彻申康中心“解疑难、治大病”方针，我院坚持勇攀临床高峰，近日，我院胸外科副主任医师耿峻峰带领团队，与放疗科副主任医师刘俊团队协作，通过“放化疗+外科手术”方式，为一位胸藏15公分直径，并已侵犯中心静脉血管、肺等部位的巨大肿瘤患者，成功摘除了这个“坏家伙”。 患者体内巨大肿瘤最长直径达15公分    60岁的陆老伯不幸患上了纵隔巨大肿瘤，最长直径达15公分。他急迫地找到我院胸外科副主任医师耿峻峰，想进行手术治疗。可医生却发现，陆老伯胸内的肿瘤不仅巨大，且已经疯长累及到了2/3的右肺、心脏局部、以及几乎全部的上腔静脉。如果立即手术，切除的范围将包括纵隔、胸腺、肺、上腔静脉及心包。但如果先为陆老伯进行放化疗，既能降低手术风险，提高根治性切除肿瘤的可能性，更能提升他的远期疗效。由此，我院胸外科专家为陆老伯确定了“放化疗+外科手术”的治疗方案。4个多月放化疗后，陆老伯的肿瘤得到部分缓解，手术的时机到了。 放化疗后患者的肿瘤得到部分缓解     虽说肿瘤得到了一定程度的控制，但要根治性切除肿瘤，手术难度还是非常大。在胸外科主任方文涛教授的指导下，手术团队进行了积极的术前准备，在麻醉科、重症监护室、手术室等支持下，手术如期开展，由耿峻峰医生主刀。术中，医生打开心包后探查，肿瘤已经侵犯至上腔静脉进入心包部，离右心房仅约1cm。耿医生先切断左无名静脉，小心翼翼地将其远端与右心耳之间用一段事先准备好的人造血管连接“搭桥”，完成“上腔静脉置换”，这样上腔静脉引流区域的血液便可以通过这根人工“桥”血管回流到心脏，保障体循环顺畅。其后，医生将被肿瘤侵犯的心包及血管一点点进行分离，接着是要切除同样被侵犯的右肺上中叶。原本手术团队可以关闭正中切口，让病人重新翻身，采用常规后外侧切口来切除肺叶，但这样会让病人再多一个手术切口，增加老人的创伤。考虑到要保证患者的远期生存质量，耿峻峰医生选择了迎难而上，就在原正中切口内进行操作，从心包内开始游离，循序渐进、步步为营，终于顺利地切除了右肺上中叶，整个肿瘤被彻底地摘除。      术后患者恢复良好，很快就脱离了呼吸机，生命体征平稳，已经可以自行进食，近日便可出院了。 

   纵隔是位于左右两侧胸腔之间，它并不是器官，而是一个解剖的区域。顾女士（化名）就是在这个区域内长了一个直径10公分的肿瘤，并且已经压迫心脏、大血管甚至侵犯到肺部，就像一只章鱼盘踞在患者胸口。无论是常规的纵隔肿瘤切除术或肺癌手术都无法完整将大肿瘤切除，这该怎么办呢？面对挑战，胸科团队选择迎难而上。我院胸外科耿峻峰医生团队，与放疗科副主任医师刘俊团队协作，通过“放化疗+手术”多学科综合治疗，成功为顾女士摘除了纵隔内这个巨大的“坏家伙”。 我院胸外科、放疗科团队术后看望患者      顾女士因“胸闷两个月”就诊于浙江当地医院，胸部CT查出来是前纵隔长了个10公分的肿瘤，已经压迫心脏、大血管及左侧肺门，还可能侵犯了左肺。原来身体里长了这么大个“坏家伙”，病人一下子懵了。更令她忧心忡忡的是，因为情况复杂，当地医生告诉她无法进行治疗。在朋友的推荐下，顾女士带着迫切的心情来到我院，胸外科主任医师胡定中接诊并将其收治入院。医生们在检查中发现，患者的肿瘤不仅大而且位于胸骨后心脏大血管的左前方，已经侵犯心包、左肺动脉、左上肺静脉，并包绕了左肺动脉第一分支，这个纵隔肿瘤甚至已经侵犯了整个左肺上叶。    这着实是一个十分棘手的难题：如果要彻底切除肿瘤，可能需要切除部分血管、心包，甚至切除左全肺。这已不仅仅是摘除纵隔肿瘤，而是涉及心脏及前纵隔、胸腔及肺门两个区域的手术问题。如果把肿瘤想象成一个大铁球，牢牢地固定在患者体内无法挪动。要是选择常规切肺从胸部后外侧切口的手术路径，就只能看到铁球的背面，那铁球正面牵扯的大血管和组织便成为了盲区。但如果选择常规切除一般前纵隔肿瘤的正中切口，又只能看到铁球的正面，背面的肺门结构就被遮挡住了，切除肺的难度系数将大大增加，也无法进行手术。正面背面都难以入刀，难道就只能对这个大肿瘤“放任不管”了吗？我院医生团队不会轻言说放弃，没有条件，创造条件也要上。    我院长期以来在纵隔疾病诊治领域保持着临床优势，尤其擅长疑难重症、高难度手术治疗，以及包括外科手术、同期放化疗等在内的综合治疗模式。综合考虑顾女士目前无法进行手术的情况，我院专家想到了可以通过术前诱导治疗的方式使患者获得肿瘤根治性切除的可能。于是胸外科专家请来了放疗科刘俊医生团队为顾女士先进行术前诱导放化疗。刘主任根据患者具体情况，再结合胸外科需要再手术根治性切除的要求，制定了精确的放疗区域、剂量及化疗方案、用量。患者经过诱导放化疗后，肿瘤体积明显缩小，这为外科手术提供了可能性。  患者的巨大肿瘤已经压迫心脏、大血管甚至侵犯到肺部     术前，经过充分的讨论，胸外科的医生们决定行正中切口纵隔肿瘤切除+左肺切除术。手术由耿峻峰医生主刀，术中探查发现，心脏左侧重要血管虽被肿瘤侵犯，但它位于肿瘤边缘，术前的放化疗已经使该区域的肿瘤组织变成了残余的纤维组织，耿医生得以顺利地将血管剥离，完整保留。切除肿瘤侵犯的心包后，肺部组织及血管也显露了出来。医生们发现，患者的左肺动脉侧壁已受肿瘤侵犯，此时有两个选择，其一，切断左肺动脉，行左全肺切除；其二，切除受肿瘤侵犯的左肺动脉侧壁及左肺上叶，然后行左肺动脉成形。考虑到患者年纪尚轻又是一位母亲，为了保障其远期的生活质量，我院专家毅然决定采用第二种技术难度更高的方案，成功保留了患者的左肺下叶，并彻底根治性地摘除了纵隔大肿瘤。    术后顾女士恢复得很快，第二天就下床活动，术后五天即康复出院了。终于拿掉了巨大肿瘤这个“心头大患”，顾女士和家人都对新生活感到充满希望。 

 张先生这段时间一直感到胸闷不适，原本怀疑是不是心脏出了问题，就医检查后，却发现是胸腔内长了一个“排球”样大小的巨型肿瘤。要在人体狭窄胸腔内完整取出这样一个大家伙，并保证心脏、肺、大血管等各个重要脏器或结构完好无损，谈何容易！在被不少医院婉拒后，张先生终于在胸科医院获得“新生”。前不久，在麻醉、重症、病理等科室的共同配合下，我院胸外科主任医师胡定中带领副主任医师耿峻峰等医生团队，为他进行了巨大恶性胸腔肿瘤的切除手术，成功将这颗排球大小的“定时炸弹”从他胸腔内取出。巨大肿瘤已经压迫心脏、大血管，导致病人纵隔向左移位      来胸科医院就医之前，张先生曾辗转全国多家医院寻求解决的方法，均被告知其手术风险太大无法治疗。我院医生在门诊接诊他时，患者正处于绝望边缘。入院后，经过全面细致的术前检查，医生们发现张先生体内的巨大肿瘤已经压迫心脏、大血管，导致病人的纵隔向左移位，同时压迫肺组织导致右肺中下叶不张，情况非常棘手。此前，张先生严重的胸闷状况，以及极差的肺功能，都是这颗“肿瘤”惹的祸。     一般像这样的胸腔巨大肿瘤，放疗、化疗等内科治疗的效果均不理想，根治性手术切除是首选。然而，要完整摘除这样巨大的胸腔肿瘤，对外科医生是巨大的挑战。 巨大肿瘤切除手术操作难度大，肿瘤切除不干净、术中大出血、损伤脏器等危险情况都有可能发生。国际上有报道切除此类肿瘤术中出血达到8000ml以上的病例，也有一开始麻醉或刚开胸，患者血压就下降到0的情况。此外，张先生手术的麻醉也是很大的难题。医生首先要精确计算麻醉剂量，使患者维持一个合适的肌松状态。其次，由于巨大肿瘤在生长过程中慢慢压迫肺组织导致患者肺不张，在肿瘤切除后，还需进行术中鼓肺，这一过程中，麻醉医生要时刻保证患者循环处于稳定状态。这些都极其考验主刀医生和麻醉医生的专业技术及配合应对风险的能力。“排球”样巨大肿瘤被彻底完整切除       我院胸外科团队决定接受这个挑战，在前期详细的手术方案以及术中可能发生的各种最坏状况及解决方法进行充分考虑的基础上，手术如期进行。当天，麻醉医生首先为患者进行了平稳精确的麻醉，在确保手术顺利操作的同时，又将患者肌肉松弛状态保持在恰当水平，而不会出现肿瘤的重量负荷导致心脏压迫的情况。随后，胸外科的医生们按照事先制定手术方案，沿解剖间隙稳健而迅速地解离瘤体，以尽可能短的时间移除肿瘤。在成功取出巨大肿瘤后，医生们还面临一道难关：复张患者被压扁已久的肺组织。手术团队与麻醉医生共同配合进行了缓慢的肺复张，把患者完全不张的肺重新鼓了起来。在团队的共同努力下，胸外科的医生们仅用了1小时20分钟就顺利完成此次手术，彻底完整地切除了这一巨大肿瘤，术中出血仅200ml，并完整保留了患者的肺组织。术后，在重症监护室及胸外科病房医护团队的精心护理下，张先生于术后第六天就顺利康复出院。