谈博

       中医怎么看待脂肪肝呢？中医原本是没有“脂肪肝”这样的病名的，但是中医看病，是从望闻问切收集症状和体征的信息，并且根据这些信息归纳疾病分类。根据脂肪肝的临床表现，多数中医学者将其归属于中医的“积聚”、“胁痛”、“痰浊”等范畴。        其实，“胁痛”只是表象，许多肝病或者肝郁不舒的患者都会有不同程度的胁痛，因此不适宜用“胁痛”归纳脂肪肝的临床表现。若是把“脂肪”比拟成“痰浊”，从中医病机上讲倒是比较合适的提法。不过，痰浊并不是造成脂肪肝的原因，而是结果。有一些学者专门针对脂肪肝患者进行了调查，发现这个群体的人最常见的症状有：身体乏力、头晕、两胁胀痛、腰部酸痛、精神困倦、腿膝酸软、腹部胀满、口干口苦。乏力、头晕、精神困倦是脾气虚的表现；腰部酸痛、腿膝酸软是肾虚的表现；两胁胀痛是肝郁不畅的表现，口干口苦是肝郁化火伤阴的表现；腹部胀满是消化不良、脾虚痰湿的表现。舌象多见舌质淡胖、舌苔白腻，也是脾虚痰湿的表现。由此可见，脾气虚、肾气虚、肝气郁是脂肪肝主要的证候与病机，是本；痰湿、化火、伤阴是标。中医讲究“治病必求于本”，脾肾气虚、肝气郁结是脂肪肝的核心病机，必须加以纠正。        我们知道，肾气为一身之根本，而且会随着年龄的增长而慢慢衰减。《黄帝内经》说：“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”说明人到中年，肾阴与肾气都出现衰减，只有壮年高峰期的一半，生活起居都不如以前了。这大概是许多中年朋友共同的感慨吧！为什么那么多代谢性的疾病多半是发生在中年以后呢？以我之见，这大概与肾气衰弱最有关系。换言之，肾气的充盛与衰弱与机体代谢能力的强弱密切相关。当代谢能力下降，营养代谢与能量代谢出现问题，特别是当输入量大于输出量时，肥胖、脂肪肝就成为常见的结果了。        说起肾气，一般的朋友可能不知道“气”到底指的是什么。中医认为，肾藏精，精化气。精是精微物质，是生命之源；气是机能，是能量。物质与能量是一体两面，不可分割。按照中国古代哲学的体用观点，精代表“体”，气代表“用”，这就是二者的关系。而且，肾为先天之本，又是水藏，与膀胱相表里，人体的津液、水液代谢都可归之于肾。中医认为，水与气是可以相互转化的，当气虚或气郁时，水液可能积蓄不化，津液反而变成有害的“痰液”。气虚主要有肾虚和脾虚，气郁主要指肝郁，这两种情况都会出现物质与能量代谢的低下或异常。因此，要恢复物质与能量代谢，就要从源头做起，补肾气，益脾气，舒肝气。有了这个原则，我们就知道如何调节饮食营养，如何调畅心情、舒解烦恼，如何合理运动、如何按摩增强脾肾之气。 谈博教授的出诊时间        除了周四周五上午在省中医院肝病专科出诊，我的其他出诊时间与地点：（1）周二上午（9:30-12:00），地址：康富来国医馆（天河林和西横路219号），预约电话：020-87578288。（2）每周六（9:30-16:30），地址：东莞南城心明元国医堂（东莞南城大新路30号）出诊，预约电话：0769-27223218。  

       在这一节，我们讨论的是非酒精性脂肪肝。脂肪肝是一个西医病名。顾名思义，病变部位在肝脏，肝细胞发生了脂肪性病变，伴有不同程度的炎症反应。从临床上来看，相当多数的“脂肪肝”患者没有明显的特征性变化，往往因为体检（特别是B超）才发现这个病。有的人肝功能试验正常，属于单纯性脂肪肝；有的人肝功能异常，谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶等升高，说明肝脏有炎症，排除其它肝脏疾病，可以诊断为脂肪性肝炎。        肝脏是人体合成脂肪的主要场所，好像一个生物加工厂。正常情况下，脂肪的合成与降解代谢处于动态平衡。简单地说，就是脂肪不少也不多，肝内脂肪小于5%属于正常范围。而脂肪的堆积，源自于过多地合成，过少地降解。当肝内脂肪量超过5%为轻度脂肪肝，大于10%为中度脂肪肝，超过25%为重度脂肪肝。        为什么肝脏会过多合成脂肪呢？主要原因是摄入的能量和营养物质超出人体消耗的能量和营养，那么多余的部分会以脂肪的形式贮存下来。有的脂肪会贮存在皮下，比如许多脂肪肝患者都会有“小肚腩”，甚至是大腹便便。有的脂肪会分布在内脏。可以说，脂肪分布具有个体差异，每个人都可能不一样。假若有多余的脂肪倾向于贮存于肝脏，加上能量消耗较小，那么产生“脂肪肝”就不奇怪了。        西餐里有一道名馔——鹅肝。鹅的肝脏本来没有那么大、那么肥嫩。食用鹅肝都是喂出来的。某种程度上，人的脂肪肝也是吃出来的。        有的人会说，我吃得不多，四肢都好瘦，却有“脂肪肝”，那是怎么一回事呢？仔细一问，他们多数坐的时间比较多，运动时间却非常可怜。运动不足，消耗过少是脂肪肝产生的又一大原因。        从中医角度怎么看待脂肪肝，且待下回分解。

       疲劳综合征也称为慢性疲劳综合征，以持续或反复发作的疲劳为特征，伴有多种神经、精神症状，但西医检查既没有器质性病变，也不属于抑郁症等精神性疾病。因为慢性疲劳综合征的临床症状复杂，程度不同，轻重不一，西医认为不是什么大病，甚至认为可以自愈。但是，临床上确实遇到许多病人有类似的症状，却长期迁延不能自愈。其实，能够自愈的那部分人症状持续时间短，“疲劳综合征”的诊断根本不成立；相反，不能自愈的那部分人，症状反复而持续，才符合“疲劳综合征”的诊断。因此，西医对于此病的认识存在自相矛盾之处，其实也没有什么好办法。        需要指出的是，现在比较流行的“亚健康”的提法，其实相当部分可以归属于“慢性疲劳综合征”。对于此类疾病，中医要先辨清其病因和病机，再根据邪气与正气的虚实状态进行辨证论治。        我认为此类病人的病因病机，主要可以分为虚与实两大类。气虚、血虚可以导致疲乏感，湿邪、气郁等病理因素也是导致疲乏常见的中医病机。以下通过一则医案与大家分享我的经验与认识。 2015年11月21日，初诊。        患者是一位妙龄少女，但体质瘦弱，面容疲惫。通过朋友介绍，她来找我调治。一问之下，全身上下的症状非常多：经常感到头晕，周身乏力，稍微动一动就会出现气喘；颈项部经常感觉僵硬或麻木；消化系统功能紊乱，饮食后胃部胀满，长期便秘，并有痔疮出血；精神容易抑郁、紧张，对周围的人与事都比较在意，当然对自己的病情也非常担心。舌象、脉象：舌淡红胖苔白腻，有剥落，脉弦细涩。        我认为她属于中医的“血痹”范围。在张仲景《金匮要略》中，血痹与虚劳同列一章，说明血痹虽然没有达到虚劳的级别，却具有类似的病情。就这位年轻女子来说，症状虽多，治疗起来看似无从下手，实则可以从少阳病论治，属于少阳病之枢机不利，也就是我们熟悉的小柴胡汤方证。只是，观其舌象与脉象，知其内有痰湿，素有气虚血虚，当予以兼顾之。 处方以小柴胡汤加减： 柴胡 15g    黄芩 10 g    法半夏 10 g     白术20 g    炒白芍15 g    炙甘草 10 g     五指毛桃15 g 炒薏苡仁15 g  北杏仁 10g     白豆蔻 10 g  鸡血藤 15 g    7剂 2015年11月28日，二诊        服上方后，诸症大减，精神较好，头晕未作，睡眠改善，大便较畅，胃胀消失，纳增，颈项尚可，唇干，舌淡暗红有突起芒刺，剥落，脉弦细涩。月经适过，量少。说明辨证正确，效果满意，当效不更方。故在原方基础上加重鸡血藤至25g，再服7剂。 2015年12月5日，三诊        本周四，因饮食不慎，导致呕吐，疲乏，伴轻微头晕，故停前药未服。询之，纳差，胃胀，大便通。所谓“急则治其标，缓则治其本”，给予小半夏加茯苓汤合吴茱萸汤。 法半夏15g茯苓15g生姜5片 吴茱萸5g人参10g 3剂 2015年12月19日，四诊        服前方3剂后，头晕、呕吐等症状消失，纳食可，胃胀未作，大便通，小便可。舌淡暗苔白有剥落，脉弦细。至此，症状基本缓解，当益气养血，温阳化气缓图其本，以附桂四君子汤收功。结合营养不良的体质状态，嘱其注意脾胃调护，注重饮食营养，加强体育锻炼，逐渐提高体质。 处方： 熟附子 10 g 生晒参 10 g 白术10g     茯苓 10 g    桂枝 10 g    炙甘草 10 g     鸡血藤 30 g  五指毛桃 30 g    薏苡仁15 g     5剂        此后随访半年，体质较前明显提高。由此可见，慢性疲劳综合征之类的疾病，中医治疗效果比较好，关键在于本着辨证论治的原则，从体质入手，先找到其邪气所在，再调复其体质，邪去正复则体安。 医案小结：        本案以小柴胡汤合三仁汤使少阳枢机和畅，湿邪无处藏身，故邪气去而正气安，是本案的关键所在。后期根据病情变化，给予小半夏加茯苓汤治其呕吐，是仲景家法。善后时，用四君子汤加附桂，乃师卢氏附子理中汤善后之意，重在健脾化湿，温阳化气，意取益火生土。综观全案立法，从少阳入手，从太阴收功，由表及里，使表里皆和，则其病可解，体质可复。

       咳嗽是一种常见的症状，往往急性发作后可以自行缓解，或服药后可以减轻症状。但是，有些患者的咳嗽会拖延很久，久治不愈，其中原因很多。先伯父曾告诫我说，咳嗽的症状虽然简单，却最考验医生的水平。因为无论是中医还是西医看来，咳嗽的原因都太多，有的清晰、有的模糊。特别是那些久治不愈的咳嗽，前面的医生把止咳、镇咳、化痰、解痉的药都用遍了，也没有什么效果，治疗起来当然不容易了。我经常接手这样的病例，中医治疗总体效果不错。现举一例特殊的咳嗽病例给大家分享。 2016年4月16日，首诊        患者是一位看起来很正常的年轻男子。他来到我的诊室，我问他看什么病。他说，半年前感冒后，咳嗽咳痰一直断断续续，好不干净。近几个月来，咳嗽有些奇怪，白天都不咳嗽，可是只要一躺下来，就开始咳嗽，咽喉里痰还特别多，而且胸前总是闷闷的，感觉气不畅通。（诸位注意哦！中医所说的气机不畅，其实就是来源于生活之中，并非凭空而来。）        这样的症状反反复复，持续至今已经半年了。我看看舌象，舌质暗红、舌苔薄腻；再看看脉象，其脉濡。        首先，我诊断为“感冒后咳嗽”，这是西医的叫法。不过，这位患者的情况与普通的“感冒后咳嗽”又有不同之处。我详细问他，他说真的很奇怪，处于卧位才有咳嗽的症状。我说，其实并不奇怪，中医有句名言：肺为贮痰之器，脾为生痰之源。殊不知，胃亦为贮痰之器、生痰之源。《黄帝内经》有明训：“五脏六脏皆令人咳也。”经过思考，我确定他属于“胃咳”，胃中有痰饮，卧位时，胃气上逆，痰饮上行，令人咳嗽，虽然由于外邪袭肺所诱发，毕竟不同于普通肺咳。        辨证：胃中痰饮，肺胃失和。        立法：温化痰饮，行气和胃。        选方：半夏泻心汤加减。        法半夏 15克    厚朴10克    黄芩 10克            黄  连 5克     党参 15克    炙甘草 5克            紫苏叶 10克    茯苓 30克    北杏仁 15克            干  姜 5克     细辛 3克     五味子10克            5剂 2016年4月23日，二诊        患者自诉服上方后，症状很快缓解，服至第4剂时，已经没有卧位咳嗽的症状，咽中基本没有痰涎，胸闷也消失了，效果非常好。我嘱他再巩固治疗，同时扶助正气，提高抗病能力。        半年之患，毕全功于一役，实在让我自己也感叹中医的神奇，可谓是“药到病除”，古人不我欺也！        医案分析：        （1）从经方的方证对应而言，本病例病位在胃，病因为痰饮，所谓心下有水气，本来可以用苓桂术甘汤温化痰饮的。然而，痰饮虽在胃，关乎肺，故令人咳嗽，而非水气上扰清空，令人眩晕。故而选用半夏泻心汤，直接和胃，恢复胃的升降出入功能，痰饮才不再生，而非仅仅温化之而已。《千金翼方》云：“方虽是旧，弘之维新。”运用经方之妙，在于一心而已。        （2）此方虽是12味药，却含有四个经方在内。一是半夏泻心汤，二是茯苓杏仁甘草汤，三是半夏厚朴汤，四是苓甘五味姜辛汤。半夏泻心汤辛开苦降，和解胃气之逆乱，为主方；茯苓杏仁甘草汤，主疗胸中之窒闷，最有奇效，为其次；再加紫苏叶、厚朴，宣畅胸肺之气机，芳香以化浊痰，合前方，成半夏厚朴汤；干姜、细辛、五味子，辛以散之，温以化之，酸以收之，使肺朝百脉，合用乃是仲景之秘法，主治水饮伏肺。看似四方合用，却井井有条，相互配合，共涤肺胃之痰饮，使之消于无形，更使之化生无源。        先伯父经常对我说，处方就像写文章，应该有条有理、有理有据，不能没有章法、胡乱堆砌。“学无止境”，我当三致意焉！

      慢性咽炎，有一种表现为咽中有痰，吐之不出，咽之不下，中医经典《金匮要略》称之为“梅核气”，用半夏厚朴汤治疗。       2016年4月9日       患者为中年女性，平素就有清嗓子的习惯，总是觉得咽喉中有痰。近来甚至感觉咽喉阻塞和梗塞的现象，吃饭后更为明显。中西医专家都认为，有必要排除一下器质性病变。患者去医院做了胃镜，食管没有发现什么异常。医生开了点金嗓开音胶囊，吃了几天没有明显效果。患者电话咨询我，看看有什么好方法。       我说，排除了器质性病变，应该就是西医说的慢性咽炎，相当于中医的梅核气。       从中医辨证分析，痰气阻滞于咽喉，胶着不去，起之于气郁而痰凝。不治其气，其疾不愈。加之患者年近六十，脏腑功能衰弱，不可不顾虑之。拟半夏厚朴汤加减如下：       紫苏叶10g 紫苏子10g 法半夏10g 茯神30g       厚朴10g 木蝴蝶10g 甘松10g 僵蚕10g       炙甘草10g 浮小麦30g 大枣10枚       7剂。       2016年4月21日患者回电，服上方7剂，咽喉阻塞的症状明显缓解，痰涎稀释，容易咳出，而且一向红肿的咽部也神奇地好了。我嘱她再服7剂以求巩固。       医案分析与临床体会： （1）胃气以降为和，此疾虽然在咽喉，实则源于胃气不和，胃气不降。此方妙在以紫苏子配合紫苏叶，意在既能宣散滞气，又能降气消痰。 （2）此类患者的治疗，必须考虑到辨别体质，方能治本。痰涎的产生，因于气郁；气郁之形成，乃是脏腑功能衰弱所致，特别是肝脾肾功能减退，则肝失条达、脾失运化、肾不化津。仲景归之于脏燥，以甘麦大枣汤主之。故而，此方合用甘麦大枣，在于治本。 （3）至于木蝴蝶治咽痛之标，僵蚕擅祛风痰，甘松柔润神经，合奏化痰解郁之功。 （4）经方半夏厚朴汤是治疗梅核气的经典方剂，但是平时单独应用时，时效时不效，或者开始有效，渐渐无效。原因在于方药往往不能尽合于具体患者的病机。一方面，我们要掌握方证对应的方法；另一方面，我们应该了解方证之所以对应，在于病机相应，所以更应该谨守病机，随其气宜而治之。换句话说，若方证相对，直疏原方即可，甚至要注意药物比例和原方剂量，这是经方之家法。但是，若病机略有变异，当识得机宜，懂得合方加减的法则。当方证相当，其效如桴鼓。

       欢迎各位加入我的网络工作室！除了周四周五上午在省中医院肝病专科出诊，我的其他出诊时间与地点：        （1） 周二上午（ 9:30-12:00），地址：康富来国医馆（天河林和西横路219号），预约电话：020-87578288。        （2）每周六（ 9:30-16:30），地址：东莞南城心明元国医堂（东莞南城大新路30号）出诊，预约电话：0769-27223218。         另：周五上午的门诊，请先选择“肝炎专科”，再预约挂号。

       乙型肝炎，因HBV病毒感染，可能产生肝功能损害。因此，乙肝患者需要懂得病程管理，简单地说就是定期复查。坚持病程管理，坚持定期复查，有助于发现病情变化，及时采取治疗措施。这对于乙肝这种慢性疾病至关重要。 请患者就诊前先检查或复查以下项目，复查周期一般为3个月或6个月。 >>>主要复查项目： 1. 血清学指标（抽血检查项目） 乙肝5项（即乙肝两对半，定性或定量） HBV-DNA（PCR定量） 肝功能检查（通常有） 2. 超声检查 B超（黑白）或彩色超声 >>>其它相关指标: AFP（病程较长或40岁以上者） 肝纤维化血清学指标 肝纤维化硬度检查