陈智鸿

慢性阻塞性肺疾病（COPD）， “氧”出顺畅呼吸陈智鸿 毛若琳复旦大学附属中山医院 呼吸与危重医学科 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）以不完全可逆的气流受限为特征，是老年人群中常见的呼吸系统疾病，影响患者健康及生活质量。实现其完全治愈难度颇大，因此需长期药物治疗及非药物干预，以达到症状改善和疾病控制。长期氧疗（Long-term Oxygen therapy，LTOT）是慢阻肺患者治疗最基础、有效的非药物治疗手段之一。早在1980年美国学者对持续性氧疗和夜间12h氧疗进行了一项临床研究，共纳入了203例患者，结果发现持续性氧疗组的病死率下降了49%（与夜间12h氧疗者比较）。这种改善在低氧合并二氧化碳潴留者、肺功能低下者、夜间氧饱和度下降者、合并抑郁和焦虑的慢阻肺患者尤其明显【1】。持续性氧疗改善慢阻肺生存的确切机制尚未完全阐明，研究发现氧疗除了改善低氧血症外，还可降低红细胞压积和血粘度，降低肺动脉压力和肺血管阻力，从而延缓肺功能进一步恶化，并能预防肺源性心脏病的发生，对患者生理健康和精神状态都能产生有益的影响【2】。然而，长期氧疗（LTOT）在真实世界中的应用还不尽如人意。例如，印度学者Mahismita Patro等在2022年发表文章，报告了他所在的医院的120例慢阻肺患者使用LTOT的依从性。长期氧疗被定义为每日接受15h的氧疗。结果发现患者的依从性仅为45.36%。依从性下降的原因包括：电力问题、社会经济性和场所限制等。坚持了LTOT的患者每年的急性发作率从3.91下降到1.93（p<0.0001），61.86%的LTOT使用者在为期1年的观察期中存活【3】。中国尚无慢阻肺LTOT的疗效及依从性的研究数据，但根据笔者所在的复旦大学附属中山医院呼吸科团队的临床经验来看，能坚持家庭长期氧疗的慢阻肺病人比例还不是很高，患者通常有一种错觉，药物能包治百病，常常认为一旦氧疗就会“上瘾”，形成依赖性。另外，医生临床上接诊时间有限，对病人科普、宣教不到位，也限制了氧疗在慢阻肺疾病治疗中的推广。 因此对于符合以下条件的稳定期慢阻肺患者，均建议行长期家庭氧疗（LTOT）：1.动脉血氧分压<55mmHg，或动脉血氧饱和度<88%。2.动脉血氧分压为55-60mmHg，但伴有肺动脉高压，或外周水肿等充血性心力衰竭迹象,或红细胞增多症。 长期家庭氧疗注意事项：1.给氧设备：可根据自身情况选用医用氧气瓶或高质量家用制氧机，以保证氧气纯度＞95%。2.吸氧方式：一般经鼻导管吸入，需提前湿化。3.氧气流量：建议低流量给氧，1-2L/min为宜。注意！并非氧气流量越高越好。这是因为慢阻肺患者长期处于缺氧、二氧化碳潴留状态，其呼吸反应依靠低氧对呼吸感受器的刺激作用而进行，高流量吸氧会解除此刺激，造成呼吸抑制。4.吸氧时间：建议每天15小时以上，在交谈、活动、如厕时应保证给氧。5.血氧饱和度监测：长期氧疗的目标是使患者在静息状态下动脉血氧分压达到60mmHg，或动脉血氧饱和度＞90%，因此家庭自测血氧饱和度是检验氧疗效果、保证患者安全的必要手段。指夹式血氧仪体积小巧、价格低廉、操作方便，能监测血氧饱和度水平。6.用氧安全：氧气具有“助燃性”，可以支持可燃性的物质燃烧，因此在进行氧疗时一定要注意防范明火、杜绝火源、安全用电，避免意外事故的发生。7.清洁消毒：氧气湿化用水需及时更换，湿化瓶、鼻导管等也需定期清洁消毒。8.定期随访：建议患者每2-3个月返院随访，检查内容包括CAT评分，肺功能和血气分析等，以评估总体治疗效果，调整氧疗方案。 合理规范的氧疗，可以帮助慢阻肺患者改善症状、顺畅呼吸。建议慢阻肺患者至呼吸内科进一步咨询，根据自身情况制定个体化家庭长期氧疗方案。  参考文献1 Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med. 1980;93(3):391-398. doi:10.7326/0003-4819-93-3-391 2 Branson RD. Oxygen Therapy in COPD. Respir Care. 2018;63(6):734-748. doi:10.4187/respcare.06312 3. Patro M, Gothi D, Anand S, Agarwal M. Long-term oxygen therapy prescription in India: Evaluation of compliance, factors affecting compliance, indications, and survival. Lung India. 2022;39(2):129-138. doi:10.4103/lungindia.lungindia_445_21（未经同意，不得转载  陈智鸿 22-7-2） 

得了间质性肺炎，是不是只能活2～3年？                      复旦大学附属中山医院呼吸科 陈智鸿 信息时代，动动手指就有信息了，好还是不好？经常遇到一些患者，一脸愁容说：医生我这个间质性肺炎是不是看不好了？网上说就能活2～3年？更有甚者，携带单位体检CT报告“下肺见纤维条索影”，说：医生我是不是得了肺纤维化啊？其实，间质性肺疾病、间质性肺炎和特发性肺纤维化的诊治对呼吸专科医生而言，也是非常困难的，真不是几句话能讲解清楚。难怪病人常会一头雾水，焦虑拉满。 1.  什么是间质性肺疾病、间质性肺炎和特发性肺纤维化？肺间质是肺的支撑结构，是指肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞之间的组织，如：肺泡间隔内的血管、淋巴组织、胶原结缔组织等。肺间质的病变通常会累及肺泡实质、血管和胸膜等，从而使这类疾病的表现更为复杂。实际上，间质性肺疾病（ILD）是一大类疾病的总称，有200多种具体的病名，其中仅35%的ILD已找到致病原因：如过敏性肺炎、尘肺、病毒性肺炎、风湿病性ILD等；还有65%的ILD病因未明：如特发性间质性肺炎、特发性肺纤维化、结节病、肺泡蛋白沉着症等。2018年《欧洲呼吸综述（Eur Respir Rev）》将ILD归纳为5大类，分别为：特发性间质性肺炎、自身免疫性ILD、过敏性肺炎、结节病和其它ILD。该分类贴合实际，临床操作性和指导性较强。  特发性间质性肺炎(IIP)是ILD的一个亚类，其特征为间质腔扩大伴炎症细胞浸润；有时还伴有纤维化，表现为胶原沉积异常或者成纤维细胞增殖。特发性肺纤维化（IPF）是IIP中的一个具体的疾病，指病因不明，以慢性纤维化为表现的IIP。  看到此，各位读者一定明白了为什么间质性肺疾病不等于肺纤维化，间质性肺炎不是肺纤维化，体检CT的几根索条影更不是什么肺纤维化了吧！ 2.  那么，得了这些病，真的只能活2～3年吗？上述可见，间质性肺疾病（ILD）林林总总，疾病诊断和病程变异性很大，个体差异也很大，说到生存（即预后），先从变异性最小的特发性肺纤维化说起。 特发性肺纤维化（IPF）多发生于65岁以上、男性为主，具体病因未明，CT表现为双下肺和双侧胸膜下为主的蜂窝影、网状影和牵拉性支气管扩张等。临床表现为活动后气短、干咳等，有的病人在病程中会突然加重，表现为气急突然加重、紫绀和呼吸衰竭等。IPF的平均预后比较差，约为2.5～3.5年，但自然病程的个体差异仍然较大，下图显示了该病不同的自然病程：A 急性进展；B 多次急性加重导致进展；C和D 缓慢进展（图3）。因此，即使患了肺纤维化的病人也不要丧失信心，需要分清疾病的严重程度和疾病的发展模式，这些都需要在专业医生的治疗和长期随访中不断观察总结。非肺纤维化的其它间质性肺疾病，预后如何呢？ 呼吸顶级期刊《欧洲呼吸杂志（Eur Respir Jour）》2018年发表文章讨论了几种具有致肺纤维可能的间质性肺疾病（ILD）的预后，其中最差的仍然是特发性肺纤维化（IPF），而其他类型如结缔组织相关间质性肺病（CTD-ILD）、结节病(Sarcoidosis)和慢性过敏性肺炎（Chronic HP）等的预后都好很多。 据欧洲呼吸白皮书报道，特发性肺纤维化（IPF）的5年生存率仅为20%左右、淋巴细胞间质性肺炎为60%、隐源性机化性肺炎接近100%。据英国1993年～2004年间的调查，过敏性肺炎的5年生存率为82%，而结节病5年生存率接近90%。 综上，当因为症状或体检发现间质性肺炎或者肺纤维化时，一定要尽早到医院明确诊断，判断疾病的分期和严重度，根据不同个体制定“精准”的治疗方案，在长期随访中观察疾病的发生发展趋势，并逐步调整治疗方案。相信随着医学科学的不断发展，将有更新、更好的治疗理念和药物造福于病人。（陈智鸿 未经同不得转载 22-4-11）

你必须知道的新冠疫情哮喘防治的六件事                                                                                陈智鸿，毛若琳，黄悦蕾                                                                           复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在世界范围内已造成了严重伤害。奥密克戎病毒最近在全国范围内再次掀起“疫情高潮”。在此背景下，拥有“脆弱呼吸道”的哮喘患者不免产生很多担心和疑问。一、哮喘患者是否更易感染新冠病毒？国内外研究发现对于哮喘控制良好的患者，其感染新冠病毒风险，或者患病后死于新冠肺炎的几率似乎更低。推测原因可能包括：1.哮喘的发生与II型免疫应答息息相关，II型免疫反应可能对COVID-19具有保护效果（而新冠肺炎为I型免疫反应）。2.常规哮喘治疗方法，如吸入型糖皮质激素、脱敏疗法和抗IgE单克隆抗体治疗等，也可能通过减轻炎症反应或增强抗病毒能力以降低病毒感染风险。3.多数哮喘患者因自身病情的特殊性，平时即注重进行呼吸道保护，如佩戴口罩、避免人群聚集和加强室内通风。当疫情来临后，他们可能会比健康人群进行更为完善的自我保护。二、如何区分哮喘急性发作和COVID-19？哮喘加重与COVID-19导致的急性肺损伤或肺炎可能会被混淆，尤其是由鼻病毒或其他常见呼吸道病毒引发的哮喘加重，因为这两种情况都伴有呼吸困难和干咳。当哮喘患者出现发烧、疲劳和味觉、嗅觉损伤时，则应警惕COVID-19的发生。胸部影像学检查和病毒核酸PCR检测可帮助鉴别诊断。三、疫情期间如何预防发作？针对新冠病毒传播的预防措施，大部分对预防哮喘也同样有效，如减少外出、避免人群聚集等。但疫情发生以来我国公共场所消杀更加频繁，常用于环境喷雾的含氯消毒剂具有刺鼻气味，可能会诱发哮喘，哮喘患者需尽量避免影响。另疫情期间居家时间相对延长，应保持室内干燥通风，勤换洗寝具，避免尘螨和真菌滋生诱发哮喘。四、疫情期间如何评估病情和用药？ 对于绝大多数哮喘患者，遵医嘱使用哮喘药物、定期检查肺功能、规律门诊随访，都是预防急性发作的必要措施。疫情期间，建议：1. 尽量规律随访，杜绝擅自停药：擅自停药会导致哮喘急性发作，影响前期治疗效果。对部分长期口服糖皮质激素的重症哮喘患者，擅自停药可能会导致肾上腺危象，严重时危及生命。2. 掌握哮喘病情简易评估法：对于无法到院随访的患者，需自行评估病情，常用方法包括哮喘控制测试（ACT）或自行监测呼气峰流速（PEF）。ACT是评估哮喘控制水平的问卷，得分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相关性。若评分≤19分提示哮喘未控制，应及时就诊，避免危险发生。PEF是反映气流受限程度的肺功能指标，患者用力吸气至无法继续后，再用力呼气能达到的最高流速即PEF。峰流速仪小巧便携、操作简单，便于患者自行居家监测，了解治疗效果和控制水平。昼夜的PET数值如果波动太大提示治疗效果不佳，例如昼夜变异率>20%时需警惕哮喘急性发作。3. 善用互联网远程就诊：目前上海各大医院已开始推行互联网医疗，实现网络就诊、药物配送的就医方式。此外一些便携式肺功能仪可以将哮喘患者肺功能数据在云端上传、存储，便于患者和医生查看数据、监测病情、调整治疗方案，改善症状控制水平和预后。五、哮喘患者如何到院就诊？对于规律随访患者，建议提前预约，勿在院长时间逗留。对于哮喘轻中度急性发作患者，自行使用SABA或激素后若症状无明显缓解，则需及时就诊；对于哮喘重度急性发作患者，应尽快就诊。患者若有发热（＞37.3℃），需先至发热门诊排除COVID-19，若无发热可直接至普通就诊区就诊。就诊时应注意个人防护，佩戴好一次性医用（外科）口罩，注意手卫生。应避免集中候诊，与其他患者保持距离，隔位等候，诊疗结束后尽快离院。建议哮喘患者就诊时携带既往资料，包括病史、用药史、肺功能检查结果，详细描述近期病情变化情况。同时也应配合防疫，主动出示健康码，详细提供近期旅行史和相关接触史等流行病史，必要时完成新冠病毒核酸检测或胸部影像学检查。对于住院病人，应自觉减少陪护和探视人数，遵守相关防疫规定。六、哮喘患者注射新冠疫苗要注意哪些事项？考虑到多数哮喘患者属于过敏体质，易发生过敏，接种新冠疫苗应更为慎重。参考卫健委《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》，不建议重症哮喘患者、急性哮喘发作患者、对疫苗成分过敏或曾发生疫苗接种后过敏的哮喘患者接种新冠疫苗。哮喘患者在接种新冠疫苗前，应详细告知接种点专业人员相关病史，通过专业评估判断是否适合接种。总结COVID-19防治是需要全民参与的持久战、阻击战，哮喘防治的推进也是需长期努力的过程。在当前新冠疫情背景下，需要哮喘患者和医务人员共同努力，实现哮喘的有效防治。(陈智鸿 未经同意不得转载 22-4-7） 

疫情，疫情......哮喘猝死为那般？ 新冠疫情的早晨，起床习惯性地刷了一下信息，浏览最新情况。突然读到（3月30日）浦东一居民大伯因哮喘发作，在家中急救未获成功猝然离世，下面的网友留言中说“没想到一位身体健康，成天笑眯眯、经常投喂小区猫狗的善良老人竟然突然去世。”看到这则消息，作为长期致力于哮喘防治的呼吸科医生，心里咯噔跳了一下；3月23日，一名浦东护士盛妮姐姐因哮喘急性发作不幸离世，哎……才短短一周，又走了一位哮喘患者！作为一名哮喘专科医生，一种深深的无助感包围着我！ 思绪回到16年前（2006年），我刚博士毕业留院工作，担任总值班承担呼吸科的全院会诊任务，其中最重要、最急迫的是到急诊抢救室会诊。我还记得晚上9-10点钟接到会诊请求，这位60多岁的哮喘患者坐在抢救室外区的凳子上，已给予了心电监护和鼻导管氧疗，他呼吸急促，讲话也不连贯，且脾气烦躁，对医生的讲解和要求有些抵触情绪。会诊后我督促他使用万托林喷雾急救，静脉通道建立后给予了氨茶碱、激素和抗生素等药物。12点电话响起，急诊室医生说该患者情况仍不理想，要求再次会诊。奔过去查看患者，的确不好，他呼吸很快，心率也升高到120次，双肺满布不用听诊器即可听到的哮鸣音，额头和胸部大汗，病人很急躁，要求赶快帮他缓解症状。我给予他“爱全乐”喷雾，并增加了激素的用量，还用了一剂硫酸镁，嘱咐急诊室医生随访血气。凌晨3点，电话铃再次响起，急诊医生说，你快来，病人不行了。到了急诊查看血气，发现PCO2分压已从昨晚的32mmHg升高到47mmHg，病人面色晦暗，十分疲惫，呼吸困难仍未明显缓解，立即联系气管插管，给予机械通气，但遗憾的是患者在数十分钟抢救后，还是去世了。这位哮喘患者从来我院到去世也就短短6-7个小时。这一幕对还刚刚执业的小医生我来说，冲击挺大的。 我一位医院同事（非呼吸科的）拍拍我的肩说，看到浦东新闻了吗？哮喘怎么会死人呢，是不是用药不够啊？是啊，从医以来，我的医学经验和职称都在渐渐积累，身边也有许多哮喘病友，其中也不乏重度哮喘（稳定期）的患者，但哮喘严重致猝死的案例，在我们身边少之又少。我们上海哮喘专家一起开研讨会，大家也都赞同这种趋势，“住院部基本收不到哮喘急性发作的病人，大部分哮喘患者处于稳定状态，长期在门诊得到了很好的治疗和管理”。 疫情，又将我们带回了残酷的现实，我们不得不面对疾病的基本问题，还有必需要进行的科普。 哮喘病死率的流行状况 针对哮喘“病死”、“猝死”为主题词进行文献检索发现，这一命题的文章多发表于2000年或之前。其中一篇来自日本学者，报道了1995年～1997年因哮喘死亡的295例患者，发现超过一半的死亡者年龄为60-79岁，但中青年猝死的趋势已开始显现。1/3的直接死因是窒息，21.9%是由于哮喘持续状态。约一半以上患者死亡地点是住院部或急诊室，大部分致命性哮喘发作的地点为家里。中国学者对哮喘猝死是以系列病例报道的形式发表，一般为2000～2002年左右，此后报道此类话题的论文极少。 呼吸顶刊European Respiratory Journal （欧洲呼吸杂志）2019年发表文章探讨哮喘的发展和病死率，文中写到由于诊断及时和治疗的进步，在过去30年间，哮喘病死率已明显降低（图1）（备注：该网站不支持图）。来自英国医师联合会的报告称，哮喘死亡的主要危险因素有：①过量的β2-受体激动剂使用（SABA）; ②未进行维持治疗；③既往因哮喘住院；④对指南推荐的措施的依从性差等。还强调已有大量询证证据支持吸入糖皮质激素（ICS）的临床应用，可大大改善哮喘的症状，降低急性加重风险，降低病死率。 哮喘严重急性发作的临床表现 n 严重呼吸困难 n 肺部广泛高调哮鸣音，或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺 n 神志改变：烦躁、疲乏或嗜睡 n 奇脉 n 严重呼气流速下降 − 应用支气管舒张剂后PEF＜100 L/min，或 − ＜60%正常预计值，或无法测定 n 发绀，低氧血症，甚至CO2潴留 n 经过积极治疗无好转 重症哮喘发作的常见“诱因” n 致敏原或其他致敏因素持续存在 n 呼吸道感染未能控制 n 严重脱水、痰液粘稠、阻塞气道 n 对b2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 n 情绪过度紧张 n 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 如何识别“死亡高风险”的哮喘患者 日本学者2005年发表论文探讨了哮喘猝死的病因学和如何预防，发现儿童哮喘猝死前，轻度/中度/重度哮喘分别为：26%, 30%, 43%；成人哮喘猝死前的哮喘严重度分级分别为：轻度 9.3%, 中度 41.4% 和重度 49.2%。说明对大部分哮喘猝死者而言，并非完全的“猝死”，而是存在哮喘的控制不佳。 当哮喘不幸急性发作时，有些病人心存侥幸，认为是“老毛病犯了”，而忽视了对重度哮喘或致命性哮喘发作的识别。 那么，有哪些征兆预示重度哮喘发作呢？ 全球哮喘防治创议（GINA指南）阐明了详细的观点： n 以往发生过濒死性哮喘需要气道插管和机械通气管 n 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者 n 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 n 没用使用吸入糖皮质激素者 n 过度依赖于速效吸入型b2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇者 n 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者 n 对哮喘治疗方案依从性不佳者 针对哮喘急性发作，病人该如何自救 当哮喘急性发作时，病人应该意识到“这是一次发作”，症状包括气喘、咳嗽和胸闷等，或可根据以前的哮喘发作症状来判断。自救措施具体有：①用峰流速仪自测“PEF”（呼气峰流速）; ②用SABA（沙丁胺醇）急救；③用含有ICS/福莫特罗的药物急救，如信必可、启尔畅等；④增加平时控制用药的剂量，如舒利迭250增加到500、信必可160增加到320等；⑤可口服40-50mg/天的泼尼松；⑥如对上述处理无效，赶快到相应医疗机构。 医院内哮喘急性发作的治疗措施 救治过哮喘急性发作的医生都知道，这类患者发作后，一般都非常紧张和焦虑，有些表现甚至为脾气暴躁和难以“应付”，作为医生都非常体谅这些情绪，部分患者在病情缓解后，也会为当时情绪失控而致歉。了解院内对哮喘的诊治措施和流程，会消解患者和家属的紧张情绪，使之能更好地与医护配合，度过难关。常用的治疗措施和方法有： 1. 反复吸入速效b2受体激动剂为哮喘急性发作一线基础治疗 ① 轻-中度发作：手掀式定量气雾剂（如万托林）（适合家庭使用）；第1h内 2-4喷/20min；其后，轻度：2-4喷/3-4h；中度：6-10喷/1-2h； ② 中-重度发作：溶液雾化吸入，速效b2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等）；第1h内1次/20min；以后每日3-4次。 联合雾化b2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物，适用于中度以上急性发作，例如：沙丁胺醇2mg+异丙托溴铵0.5mg。 2. 茶碱类药物静脉应用 以氨茶碱为例，负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射，滴注速度≤0.25mg/kg/min；维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴。 3. 全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中应用 ① 轻-中度哮喘发作；SABA治疗反应不完全，应口服泼尼松龙0.5-1mg/kg或等效的其他激素； ② 严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时，静脉注射激素如甲强龙或氢化可的松等。 4. 其它常规治疗 如控制性氧疗；建立静脉通道，纠正脱水、纠正酸碱失衡等。 5. 控制感染 重度哮喘发作易于并发感染，选择药物的原则为： ① 静脉给药；②先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案。 6. 无创/有创通气治疗 当发生重度哮喘发作或哮喘持续状态，如：呼吸困难进一步加重，“静息肺”，意识模糊或CO2潴留时，要考虑立即给予气管插管有创机械通气。尚无证据表明无创通气在病死率方面优于有创通气，若尝试无创通气需密切监测患者的治疗反应，特别是焦虑紧张而不能配合无创通气者，可选择有创通气。 疫情无情人有情。希望通过这篇科普，哮喘患友们能更重视哮喘、识别哮喘发作，尤其是重度发作，及早处理。让我们共同期盼寒冬后春天的来临！ 参考文献 1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. 2. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary.Eur Respir J. 2008;31(1):143-178. 3. Matsui, Takehiko.Nihon rinsho. Sudden asthma death: etiology and prevention. Japanese journal of clinical medicinevol. 2005; 65 (7): 1214-9. 4. Nakazawa T, Kawakami Y, Sudo M, Kobayashi S, Suetsugu S, Nakajima S, Yamakido M, Nagano H. Asthma death among adults in Japan 1995-1997. Analysis of 295 cases reported questionnaires sent to hospitals with more than 100 beds. Asthma Death Investigation Committee. Arerugi. 2000 Jun;49(6):505-11 5. O'Byrne P, Fabbri LM, Pavord ID, Papi A, Petruzzelli S, Lange P. Asthma progression and mortality: the role of inhaled corticosteroids.Eur Respir J. 2019;54(1):1900491 （陈智鸿 未经同意不得转载 22-4-7）

关于一氧化氮检查，你需要知道的一些常识1.什么是呼出气一氧化氮（FeNO）？ 一氧化氮（NO）是机体产生的一种生物调节因子，呼出气一氧化氮(exhaled nitric oxide, eNO)指由气道细胞产生的一氧化氮，其浓度与炎症细胞数目高度相关联，可作为气道炎症的标志物。2. 为什么哮喘患者要做一氧化氮（FeNO）测试？      一氧化氮测试有助于①哮喘的诊断和鉴别诊断；②评估哮喘的控制水平；③预测治疗的反应性；④指导哮喘治疗方案的调整；⑤筛选激素不敏感患者。3.与肺功能测定相比，呼出气一氧化氮（FeNO）测定有哪些不同？       传统的肺功能测定方法主要是呼吸功能的测定，是哮喘的外在表现。而呼出气一氧化氮（FeNO）测定主要检测呼吸道炎症标志物的水平，因此FeNO测定比肺功能测定更加接近哮喘的本质。首先，FeNO检测快速、无创、简便、便宜。无需太多技巧，就诊前在候诊室即可进行。而传统的肺功能测量，如呼气峰流量或FEV1，患者需要等待更多时间，并需要专业医师对报告结果进行解读。       其次，FeNO检测重复性好。将既往的FeNO水平与目前水平进行比较，可评价当前药物对疾病的控制效果。FeNO水平升高，说明可能缺乏有效的糖皮质激素治疗，或者是患者依从性不佳或糖皮质激素剂量不足。FeNO水平正常，对于呼吸困难的新患者可能说明非过敏性气道疾病；对于哮喘患者，可能对糖皮质激素治疗无反应。4.一氧化氮（FeNO）正常水平是多少？    成人中，正常下限约为25 ppb。目前认为当FeNO<25ppb， 可基本排除气道过敏性炎症，而当 50ppb>FeNO>25ppb时，认为气道有轻度过敏性炎症，当FeNO>50ppb时，气道有明确过敏性炎症，具有辅助诊断哮喘的意义。。   总之，对哮喘患者进行呼出气中一氧化氮（FeNO）测量，可以快速帮助医生进行支气管哮喘诊断，了解患者气道过敏性炎症程度或预测患者吸入激素反应性等信息。在肺功能测定的基础上，更好的帮助患者监测疾病控制效果，并为医师制定治疗方案提供指导。  （陈智鸿 22-4-5 未经同意不得转载）

警惕职业性哮喘1   哮喘与职业性哮喘的定义哮喘又名支气管哮喘。支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转职业性哮喘是职业性哮喘（Occupational Asthma，OA）指工作环境中某种物质诱导的新发哮喘或导致寂静性哮喘（哮喘在儿童期或长时间已经缓解）再发。根据诱发物的不同分为致敏物诱发性OA和刺激物诱发性OA。2   哪些职业从业者更容易罹患哮喘？有很多职业都可以引起哮喘。研究发现，有18种职业明确与哮喘有关，包括：农业、种植业、清洁业、喷涂业、塑料制造业等。这些职业工作场所中的材料，如面粉、酶、金属、清洁产品、油漆、纺织品与哮喘发作有关。因此农民、面包师、美发师和印刷工人等获得职业性哮喘的比例较高一些。3   导致职业性哮喘的危险因素有哪些？我们都知道变应原是导致哮喘主要的环境因素，是在职业性哮喘也是如此。导致免疫性职业性哮喘的刺激物被分为2类：1）高分子量物质，常见的过敏原有面粉、棉花细尘(见于纺织厂前纺工段)、山药粉、蘑菇孢子(蘑菇种植场)、蚕蛾的粉尘(养蚕室)、实验室动物蛋白等。2）低分子量物质，常见于某些洗涤剂及某些工厂的刺激性气体如异氰酸酯类、偏苯三酸酐和甲醛等。这些能诱发哮喘的物质大都有以下特点: 粉尘细小，易被吸入；本身具有较强的刺激性或抗原性。4   如何诊断职业性哮喘？需要由专业的医生进行诊断并提供治疗建议。一般讲,职业性哮喘常于第一次 接触职业性致喘物后数周到数年后发生。成人哮喘、COPD、鼻炎患者，应仔细向医生描述职业史、职业接触史、工作场所环境、脱离工作/下班后症状是否有缓解。配合医生进行肺功能、气道反应性测定、PEF变异率、变应原皮试和血清特异性IgE测定等检查。在 GBZ57-2008《职业性哮喘诊断标准》中，将按脱离变应原接触及 治疗后哮喘发作的频度、肺功能检查结果,分为轻度、中度、重度哮喘 3 级。 5   如何预防和治疗职业性哮喘？预防职业性哮喘的关键在于职业防护。高危职业单位应将作业环境中的过敏原或刺激物降到尽可能低的水平。由于职业性哮喘疾病的潜伏期变化,应该早期发现并加以防范, 对接触职业性致喘物的工人要进行定期的医学监护。如果发现致敏人群 ( 易感人群 ),应使其尽快脱离接触环境或佩戴个人防护用品。工人患病时应该早期诊断、早期治疗。例如对于喷漆工、 塑料加工、化工操作等工种,以及接触异氰酸酯、甲醛的工人，应对他们定期进行医学监护,早期发现,早期治疗。 对急性哮喘发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状, 解除气流受限和低氧血症。严重哮喘发作合并急性呼吸衰竭者,必要时予以机械通气治疗。对慢性持续期的治疗应根据病情严重程度选择适当的治疗方案,以抗炎及对症治疗为主要原则，强调长期使用一种或多种哮喘控制药物。避免再次接触致敏物是治疗职业性哮喘的关键。除了减少过敏源暴露，患者还需要定期测试以评估症状的变化，及时调整药物的使用。（陈智鸿 22-4-5 未经同意不得转载）  

哮喘患者如何使用峰流速仪监测(PEF)（一）PEF的监测意义    使用峰流量计可以用来测量一个人的呼吸能力：有助于医生判断一个人是否患有哮喘、衡量哮喘发作的严重程度、判断哮喘控制的情况好坏。    如果患者在家能每天使用峰流量计来测量自己的呼吸能力，那么患者自己能够在出现喘鸣或咳嗽等症状之前就发现问题，这样就能知道什么时候需要加大药物剂量。（二）峰流量计的操作方法1.将标记调到最低（归零）2.站起来，深吸一口气，一只手拿着峰流量计，注意手不要碰到刻度。3.用嘴含住喷嘴，用尽最大力气一次性将气体吹出，注意不要用舌头顶住喷嘴。4.标记会向上移动并停住。不要碰到标记，读取标记指示的数字。5.将数字记录在本子上。6.再吹两次，每次吹之前记得将标记调到最低。每次都要记录      （三）如何在家里使用峰流量计1.找到你早上和晚上的峰流量值2.每个早上和晚上都各吹三次。      3.每次吹完后，记录峰流量计标记对应的刻度。4.将数字记录在下表上。5.圈出最高的3个数值，这就是你的峰流量。   （陈智鸿 22-4-5 未经同意不得转载）

世界卫生组织：关于哮喘的十个事实事实 1世卫组织的估计数显示，目前有2.35亿人罹患哮喘。事实 2如果不采取紧急行动，今后10年内哮喘死亡将增加几乎20%。虽然哮喘不能治愈，但是适当诊断、治疗和患者教育可导致良好的哮喘控制和管理。事实 3哮喘发生在所有国家，无论其发展水平如何。80%以上的哮喘死亡发生在低收入和中下收入国家。要进行有效控制，极其重要的是使病人能负担得起和能获得治疗药物，尤其对于低收入家庭。事实 4哮喘是一种慢性病，以反复发作的呼吸急促和喘息为特征，其严重程度和频率因人而异。事实 5患者一天或一周内可多次出现症状，通常夜间症状更严重。对某些人而言，活动也能诱使哮喘发作。对哮喘急性发作的诱因缺乏认识，有可能导致致命性哮喘发作、甚至死亡。事实 6通过适当治疗，例如使用吸入性糖皮质激素缓解支气管炎症，可减少哮喘相关死亡。事实 7哮喘是儿童最常见的慢性病之一。但是按照每位患儿的症状，给予针对性的预防和治疗，可使哮喘得到控制。 事实 8罹患哮喘的最大危险因素是接触室内过敏原，例如床上用品、地毯和毛绒家具、污染和宠物皮屑中的尘螨；室外过敏原，例如花粉和霉菌；烟草烟雾以及工作场所的化学刺激物。事实 9哮喘诱因可包括冷空气，极端情绪例如愤怒或恐惧等，还包括剧烈运动如体育锻炼等。事实 10对哮喘的诊断和治疗不足，将对个人和家庭造成相当大的负担，并可能由于肺功能的降低导致活动能力受限。 （陈智鸿 22-4-5 未经同意不得转载）