徐进志

患者来就诊，胸部CT上可见一个3.5cm占位，病理诊断鳞状细胞癌，各种检查资料显示没有转移，建议以手术为主的综合治疗。这时候患者问了这样一句话：如果我们手术动了肿瘤，是不是就转移的更快了？癌细胞是不是就会让手术刀给碰“飞”了？是啊，会不会呢？患者及家属们虽然不一定懂得专业医学知识，但却大多在百度、谷歌遨游许久了，我们外科医生们面对这个问题的时候，还真是必须先把话向我们的患者朋友说清楚了。首先，必须声明一点，在患者进入我的诊室之前，他的肺癌很可能早已经有转移了，尽管各种术前检查发现没有转移，但是那只是没发现而已，不等于已经转移这个事实不存在。只不过转移灶太小了，可能只有一个或几个细胞，我们用现在最精准的检查方法没有发现而已，这时候我们在临床上就断定它“没转移“。有时候即使肿瘤体积很小，也无法肯定它没有远处的微转移，因为很多病人甚至没有发现原发病灶就首先发现了转移病灶，就更说明了这一点。因为恶性肿瘤最大的危害就是转移，不然谁还会谈癌色变呢。我们总不能因为在理论上没有排除转移的可能性而放弃手术治疗吧？然而这些手术之前不见踪影的转移，在手术后却现身并长大，这又真是既让病人沮丧，又让医生无奈。那么，手术后癌细胞的转移和“飞”跑，真的就与手术一点关系也没有吗？显然不是的。如果让我们暂时先忘掉我们的手术刀在治疗恶性肿瘤的征途上所立下的丰功伟绩的话，那么我们必须承认，外科手术还真就有一个促进了肿瘤的转移性复发的副作用，至少有以下的几条途径：1、现代微创外科手术的治疗过程，虽然已经谈不上大伤元气、阴阳失衡之类的大罪，但是对肿瘤患者的免疫力的确会造成一定的损害。我们知道机体免疫监视出了问题，本身就是肿瘤产生的一个重要原因；而同时，恶性肿瘤不断生长之后，因为会产生一些毒素（也就是专业术语这种那种因子等等），又会对机体的免疫系统进一步损害。机体的免疫系统面对恶性肿瘤的破坏正在只有招架之功没有还手之力呢，这时候我们的手术来了，虽然我们的目的是切除肿瘤，同时在切除分泌毒素的肿瘤之后也肯定能够明显消除肿瘤对机体免疫的破坏，但是谁又能保证在手术的时候，手术创伤以及麻醉、输血、患者的焦虑恐惧等等的损伤不会对免疫的失衡甚至崩溃帮倒忙呢？免疫系统一旦失衡，我们上面所说的那些手术前在相对平衡的免疫状态下潜伏的“沉睡的种子”就会醒过来作乱了，如果把这些说成是你手术惹的祸，你有口能辩吗？2、其实，手术对免疫系统的损害，还真不单单是上面那种大体的免疫损伤的描述。一位叫Weinberg的前辈已经证实，由于手术伤口的炎症导致炎性单核细胞数量增加，同时癌细胞又产生了一种叫CCL2的物质作用于这种炎性单核细胞，让它们分化成为促进肿瘤生长的肿瘤相关巨噬细胞，这种巨噬细胞本来是吃肿瘤细胞的，现在却被策反，帮倒忙了！Weinberg还证实，如果使用非甾体抗炎药物美洛昔康，就能够抑制这种炎症反应，并随后明显压制了肿瘤的复发和转移。这样看来，如果没有预防的措施，手术伤口促进癌细胞的“飞“跑，还很具体呢。3、再说一条根本就不应该发生的。如果在手术切除肿瘤过程中，没有保护好切口或正常组织，或者没有严格按照无瘤操作进行手术，破坏了或挤压了肿瘤组织，或者种种原因致使肿瘤组织切除得不够彻底，再或者为了片面的追求微创、胸腔镜、小切口等导致手术时间和麻醉时间明显延长以及肿瘤挤压等等，肿瘤细胞“飞”跑的机会不就更多了吗？那么，这手术还做不做了？害怕吃饭噎着就不吃了？害怕淹着就不游泳了？不。我们必须采取有效办法去避免这些情况的出现！而且我们能做到。然后，我们还要继续发挥外科手术精准打击的丰功伟绩。一位将军领兵打仗杀敌一千自损八百算什么胜利？把敌人包围起来全歼而自己零损伤才是我们的理想。说的有点大了。好，看看我们怎么解决吧：1、在手术之前，我们首先必须明确没有远处可以检查的到的转移，例如，PET-CT上没有远处转移。其次我们要尽可能在手术之前得到病理诊断，这样如果胸内淋巴结在手术前有转移，我们可以考虑根据病理先进行全身辅助化疗以期望杀死那些看不见的微小转移，防止术后复发。另外，在手术之前，一定设法改善患者的饮食、睡眠，做好心理疏导使其充满信心，使用减轻全身炎症反应的药物（例如上面提到的非甾体解热镇痛药），使用增强全身免疫力的药物（例如胸腺肽之类，虽然增加了治疗费用，但是还是先治病再说吧），使其免疫状态得到适当纠正，避免手术对免疫系统的平衡帮倒忙。2、在手术的过程中，时刻要保持无瘤操作。要保护好切口，要保护好正常的组织。切除肿瘤的时候，要先把静脉结扎，同时也要先把肺门处可能有静脉或淋巴回流的地方先阻断结扎，也就是先把敌人的退路全截断了。尽量在不挤压甚至不碰撞肿瘤的前提下，把肿瘤完整切下来。必须首先保证胸内操作的无瘤以及保证手术时间不明显延长的情况下，才考虑减小切口！另外务必保证彻底的切除肿瘤组织，当然包括肺门和纵隔淋巴结的清扫。手术结束之前，反复使用榄香烯及蒸馏水冲洗浸泡切口和胸腔，尽量杀死残留的癌细胞，这就相当于打扫战场的时候，看见喘气的敌人的再补上一枪！ 3、一定要重视综合治疗。不要过于迷信自己的手术有多么彻底和干净。要尽可能做一次肿瘤全基因的分析，去寻找针对此患者的适合靶向药物，这对减轻复发和转移太重要了。我常常对病人说：我的手术所起的作用是有限的，能找到适合你的疾病的全身治疗的药物，才是改善预后最大的幸运！另外，即使找不到药物，也要保持乐观的心态，使自己的免疫力保持正常，这才是最重要的！ 手术切除肿瘤会使癌细胞转移得更快、“飞”得更远吗？不会的！因为我们有办法阻止它！我们知其然，也知其所以然，我们应对它也就很坦然。

一、吸烟。不想多说了。罪魁祸首之祸首。别吸了，影响自己又祸害你身边的人长期被动吸烟！6个月以上不吸烟才算成功戒烟。二、电离辐射。是否曾经入住新装修的住房，尤其是装修时使用了大理石等放射性材料（释放氡气！）？居室通气是否不佳（氡气不   散）？从事的职业是否长期接触放射物质或设备（主要指医疗设备、锅炉及压力容器无损检测器、其它放射性物质）？   手机、电脑主机、微波炉、电磁炉等家用电器以及手机信号基站、电视发射塔这些是电离辐射吗？不是，这些属于电磁辐射，他们 基本不会致癌，但是也要远离一些，特别是孕妇。   医疗检查有电离辐射吗？当然。一次低剂量胸部CT检查,辐射剂量时5mSv，一次正常剂量胸部CT检查,辐射剂量时10mSv，而人一年接受的自然环境对个人的辐射量约是2mSv。所以对高危人群的肺癌筛查要用低剂量CT。三、化学致癌物接触史。是否从事化工、挖矿、炼油、沥青铺路、塑料制品生产、制鞋修鞋、打扫烟囱、制作家具、石棉矿、铀矿、赤 铁矿、烧烤鱼类肉类等领域职业？交通警察常年工作于十字路口不换岗、不戴口罩？抽烟设备不良的厨师或家庭主妇？东北的冬天里，天天聚堆打麻将玩牌又不注意室内通风？或者生活或工作区域经常闻到不明的刺激性气体？四、长期居住地PM2.5超标的地区。轻度污染 75-115微克（ug）/每立方；中度污染 115-150微克（ug）/每立方；重度污染 150-250微 克（ug）/每立方；严重污染 250及以上微克（ug/每立方）。地球这么大，换个地方住，哪有那么容易！故土难离、生活艰辛，那就好好坚持戴口罩吧。刚刚查完，哈尔滨南岗区PM2.5为5ug/每立方，今年的煤特别好么？五、肺部慢性病史。陈旧性肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺病，这些慢性病皆有癌变的可能，尤其是结核性肉芽肿。我们曾经发现全身钙化的结核球癌变了。怎么预防？平时注意症状的变化，是不是与既往有改变了，一旦发现不对，尽快做CT复查确诊。六、家族遗传病史。亲人有患肺癌的，就把自己当成高危人群吧，经常体检，胸部低剂量螺旋CT。七、长期免疫力低下、内分泌失调、饮食失衡营养不良、家庭工作压力超负荷、长期精神压抑、近期精神遭受大的创伤，这些都有可能与别的因素合在一起引起肺癌。这地球上生死都是常事了，还有什么闹心的郁闷的？