徐蔚海

绝大多数记忆力下降不是痴呆。 尤其是一提醒就想起来，或者自己能想起来。 忘得一干二净的近记忆力下降要小心。

按以下次序。 先定时睡觉，不看手机。屋内无光。不做剧烈体育运动。 服用促入睡药，如三辰，思诺思。 服用抗焦虑药，如阿普唑仑，美时玉。 联合上述药物。

在以前的医学书上，曾有颈性眩晕。 但是，现在知道，只在很罕见的情况下（先天畸形）才有颈椎病性眩晕。 绝大多数眩晕是耳前庭疾病。 少数孤立性眩晕是脑血管病。

头颈部的各种按摩，好像很舒服吧，但它己经成为动脉夹层的常见病因，这里血管暴露的浅，容易受损；其次是来自瑜珈和单车骑行时长时间的头过后仰位，也可造成动脉内皮撕裂。动脉夹层常有头颈剧痛症状，阻塞颅脑血管，可以引起脑卒中。

十几年前，以色列有一个很著名的总理叫沙龙，他战功卓著，作风强硬，具有很大的国内和国际影响力。有一天，沙龙突然感觉不适，说话不利落，腿脚不听使唤，但很快就好转了。医生确诊沙龙得了脑血管病，在对沙龙进行了全面体检后发现：这位总理健康状况很好，没有高血压、高血脂等疾病，只是在心脏上有一个异常的“洞”——本来互相阻隔的左右心房之间，因为这个“洞”，搭建了一条便于血液流通的“通道”，而这条“通道”则为血栓的活动提供了便利条件。美国和以色列最著名的卒中专家团队经过讨论后，决定实施手术，封堵沙龙心脏上这个没有闭合的“洞”。可惜的是，在术前准备的抗凝治阶段，这位78岁的老人突然脑出血，并迅速昏迷。之后虽然有一定恢复，但是最终辞去了总理这个职位。2014年，沙龙去世。这个心脏的“洞”的医学名称叫卵圆孔未闭。顾名思义，卵圆孔本来是应该闭合的。在人刚出生时，很多人的心脏卵圆孔就已经闭合了，随着年龄的增长，70%~80%的人的心脏卵圆孔也都长上了，只有一少部分人的卵圆孔处于可以开放的状态，这就是卵圆孔未闭。从形态上来说，未闭的卵圆孔像是一扇没有上锁的门，这扇门一旦遇到“风”的吹动，比如，血流的压力差，就可以被打开。而这扇门一旦被打开，脑组织就会暴露在潜在的血栓面前。从理论上而言，一些血栓可以跑到脑子里去，阻塞血管，引起脑卒中。在上世纪80年代，学者们就发现了卵圆孔未闭与欧美人群的青年卒中和隐源性卒中的关系。2014年，中国学者通过多中心研究也证实了卵圆孔未闭，尤其是孔径大的卵圆孔未闭与隐源性卒中的相关性。但是，没有经过较大数据量的随机对照试验，就不能确定卵圆孔未闭是直接引起卒中还是间接引起卒中的“罪魁祸首”。庆幸的是，2017年，美国最权威的新英格兰杂志报道了多个临床研究实验，证实了卵圆孔未闭的封堵术可以预防隐源性卒中的发生。40多年后，卵圆孔未闭的故事终于画上了一个句号。随后，问题就来了。卵圆孔未闭的封堵术是一个介入手术，要从大腿上插一个管子，一直走行到心脏，然后用器械把卵圆孔封堵上。它终究是一个有创伤的操作，正如沙龙一样，许多人都关心手术本身带来的风险。近期，有很多患者，尤其是中青年患者，都到医院门诊咨询卵圆孔未闭封堵术。从2004年开始，北京协和医院就开展了卵圆孔未闭的经颅多普勒超声诊断。在14年里，我们发现了众多的卵圆孔未闭的隐源性卒中的受试者。但是，最后决定推荐病人去做封堵术的其实寥寥无几。原因很简单，我们要防止过度治疗：有创性医疗干预的获益和受害概率相当时，甚至还不如保守治疗。在2017年欧美的临床研究中，最好的结果是术后随访两年时，每治疗28个患者，预防一个患者的卒中复发。而这些病人多数是孔径大的卵圆孔未闭患者，属于适合做手术的人群。与中国多中心研究的数据相符，即：只有孔径大的卵圆孔才是病理状态，小的卵圆孔未闭可见于正常人，是不需要处理的。由此，我们应该有这样一个认识，多数青年卒中或者隐源性卒中的患者，即使发现了卵圆孔未闭，也不一定要立即做手术。当前，可喜的是国内多家医院都开展了这项卵圆孔未闭的封堵手术；中国青年卒中的患者有了就诊的渠道。但是，从另外一个角度看，操作者的学习曲线也需要一定的时间，因此，卵圆孔的封堵术要“防左”：没有病人的病因精准判断和高选择性，没有手术医生良好的操作能力，这种治疗是不能快速大面积开展的。从患者的角度，也不要太焦虑，因为卵圆孔未闭引起的卒中本身复发率也很低，可以有充足的时间来慎重决策。对绝大多数青年卒中患者来说，相对于传统卒中高危因素（如高血压、吸烟、高脂血症）的控制，卵圆孔未闭属于次要矛盾。因此，戒烟、吃降压药物和降脂药物，仍然是最重要的事情。（作者为中国医学科学院北京协和医院教授）徐蔚海来源：中国青年报2018年11月19日12版

只要确诊是高血压，药物就要规律服用，长期服用。常见的错误是：自测血压，发现高了，就吃药。一旦不高，就停药。这样是有害的。人的血压也像潮汐一样，有涨有落。所谓降压，降的是平均血压。血压波动的太大，反而不利于预防心脑血管病。正确的做法是每日服药。最好经常测量。什么时候可以停药呢？如果体重下来了，食用盐的量下来了，规律的体育运动——“变成”了另一个人，另一种生活方式，才有可能根据血压的自测情况，逐渐减停血压药物。

如果没有得过脑卒中（偏瘫，失语等），多数情况不用吃。最新研究表明，阿司匹林不能一级预防脑卒中，它反而导致更多的出血。这是一个观念的更新，以前是认为是可以吃的。

多数不用。随着年龄增长，老年人多数都会有颈动脉斑块，是血管老化的标志。类似于长白发，出皱纹。只要大于50%的狭窄，才会引起医生的注意，使用降脂治疗。一般的颈动脉斑块都不用干预。斑块的脱落引起卒中，就像飞机掉下来一样罕见。降脂治疗的指征首先是查出血LDL-C高，而不是由斑块。

只有在强化内科治疗无效（病人有卒中的复发）的情况下，才有可能放支架。放支架本身也可能引起卒中，所以只有当放支架产生的风险，小于放支架带来的获益（预防卒中）时，才考虑手术。只有颈动脉放支架是成熟的。目前，国际上不推荐对颅内动脉狭窄的患者放支架。由于是手术，所以手术医生的操作熟练程度很重要，也是决策的依据之一。

绝大多数头晕不是脑缺血。脑供血不足是以前的陈旧诊断名称，现在已经不用了。脑缺血需要有明确的症状，如偏瘫，失语，视物成双，说话不利落等。血压，情绪低落，焦虑，睡眠不好，耳疾病，眼部疾病，都可能引起头晕。