庞坚

膝关节积液，即关节腔内液体积聚过多，是一种常见的临床症状与体征，可能涉及多种病理过程。明确引起关节腔积液的原因对于明确诊断和指导治疗都非常重要。以下是一些导致膝关节积液的常见原因及其相应的处理方法。 1. 创伤性积液：运动或外伤导致的膝关节损伤，如前交叉韧带撕裂、半月板损伤或骨折，是膝关节积液的常见原因。这类积液通常伴随急性疼痛和肿胀。治疗措施包括立即的休息、冰敷、压迫包扎和抬高受伤肢体，以及可能的物理治疗。在某些情况下，如结构损伤严重，可能需要手术治疗。 2. 感染性关节炎：细菌、病毒或真菌感染可能导致关节炎症，引起积液。患者可能出现发热、关节红肿和剧烈疼痛。诊断通常需要关节穿刺和实验室检查，如细菌培养和敏感性测试。治疗通常包括针对性的抗生素治疗，严重感染可能需要手术清创和关节内抗生素灌洗。 3. 炎症性关节病：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和银屑病关节炎等自身免疫性疾病，可能出现膝关节积液症状。这些疾病的治疗需要长期管理，包括使用非甾体抗炎药、缓解病情抗风湿药、生物制剂和皮质类固醇。在某些情况下，关节内注射皮质类固醇也有助于缓解症状。 4. 骨关节炎: 在骨关节炎中，关节液的质量和数量可能发生改变，导致膝关节积液。积液可能是由于滑膜炎症、关节内压力增高或关节液吸收减少等原因造成的。在某些情况下，积液可能伴有疼痛，尤其是在活动后或长时间保持同一姿势后。 5. 肿瘤相关积液：血液系统肿瘤如白血病或实体瘤转移至关节，可能导致膝关节积液。这类积液可能伴有全身症状，如发热、乏力和体重减轻。治疗策略包括化疗、放疗、靶向治疗或手术切除肿瘤。 6. 遗传性疾病：家族性地中海热是一种遗传性周期性发热疾病，可能导致反复发作的关节炎和积液。治疗通常包括秋水仙碱预防性使用，以及针对急性发作的抗炎治疗。 7. 其他原因：包括痛风、假性痛风（钙化性关节病）、色素沉着性滑膜炎等。这些疾病可能需要特定的药物或手术治疗。 治疗膝关节积液时，医生会根据积液的性质、病因和患者的整体健康状况制定个性化治疗方案，复杂病例可能需要多学科团队合作开展诊疗。 参考文献 Mathison DJ, Teach SJ. Approach to knee effusions. Pediatr Emerg Care. 2009 ;25(11):773-86. Paci JM, Schweizer SK, Wilbur DM, Sutton LG, Werner FW, Scuderi MG, Cannizzaro JP. Results of Laboratory Evaluation of Acute Knee Effusion after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med. 2010;38(11):2366-72.

1. 使用手杖的益处 手杖的使用可以带来多方面的益处。 首先，它能够显著提高行走时的稳定性，特别是对于患有关节炎、肌肉损伤或平衡障碍的人群。手杖提供的额外支撑点有助于分散身体重量，减轻膝关节、髋关节和脚踝的负担，从而减少疼痛和不适。 此外，手杖还能帮助预防跌倒，特别是在湿滑的地面或不平的地形上行走时。 对于老年人或康复中的患者，手杖不仅是一种物理支持，也是一种心理上的安慰，增强了他们独立生活的信心。 2. 如何选择手杖 选择手杖时，首先要考虑的是手杖的类型。单足手杖适合大多数关节炎患者，而四足手杖则适合神经系统受损的患者，因为它们可以承受更多的重量。手杖的材质也非常重要，常见的材质有木头、铝合金和碳纤维，其中铝合金和碳纤维较轻且耐用。手柄的设计也应根据个人手掌大小和握力来选择，确保握持舒适。此外，手杖的重量也是一个考虑因素，轻质的手杖更易于携带和操作。 3. 如何调节适宜的手杖高度 调节手杖高度是一个至关重要的步骤，正确的高度能够确保手杖发挥最大的效用。如果它太短，您将需要弯腰使用它，从而损害您的姿势并导致背部疼痛。如果手杖太高，它会增加而不是减少你的姿势摇摆，从而失去平衡。事实上，一项研究证实了这一点，它发现老年女性（她们经常使用太高的手杖）与使用正确尺寸手杖的人相比，姿势摇摆更大，跌倒的风险更高。 当选择手杖时，应穿着平时走路时的鞋子，保持直立姿势，手臂自然下垂，手杖的顶部或弯度应与手腕的横纹对齐。如果手杖太高，你将无法得到所需的支持；如果太低，则会导致身体前倾。 正确的高度可以使你的肘部保持在舒适的角度，大约15到20度弯曲，这样在使用手杖时不会感到手臂或肩膀的紧张。 4. 如何使用手杖 步行时 人们经常尝试将手杖持握在“坏”（痛）腿侧。事实上，你应该将手杖握在“好”（健）腿侧的手中，而随着“坏”（痛）侧的腿移动。 例如：如果你的右腿有问题，应该将手杖放在左手中。这样做可以确保你的手臂动作与人们行走时手臂自然摆动的节奏保持一致；当你向前迈出右腿时，同时移动手杖，将手杖的尖端与对面的脚平行放置，不要放在前面或后面。这样可以保持你的中心线稳定，减少不必要的身体摇摆。 上下楼梯时 上下楼梯时使用手杖，应该将手杖（和你的“坏”腿）牢固地放在地面上，并使用你的“好”腿来上下楼梯。 当你迈步时，你的坏腿将与手杖一起工作，以保持你的平衡和安全。每次迈一步，使用好腿向前移动。虽然可能会慢一些，但比因为试图在楼梯上快速移动而摔倒要安全得多。 上楼梯时，先用好腿迈步，然后是坏腿和手杖；下楼梯时，先用手杖，然后是坏腿，最后是好腿。这样可以确保每一步都稳健有力，减少摔倒的风险。 小结 正确使用手杖可以使您获益。选择合适的手杖、调节适宜的高度，并学会正确的行走和上下楼梯的方法，可以使你在日常生活中更加自信和安全。请记住，手杖不仅是一个辅助工具，它也是走向健康和独立生活的重要伙伴。

随着年龄的增长，老年人的肌肉力量、骨骼质量都逐渐下降，使得日常活动中的一些动作如下蹲和下跪风险增加。本文旨在提示这些动作对老年人带来的潜在风险，以帮助指导老年人进行更安全的日常活动。 1、下跪：下跪时，膝关节需要承受体重的2至8倍压力，这种压力可能会导致关节软骨的损伤。在一项针对600名参与者的研究中，研究人员发现，每周中6天中或有更多次下跪活动的人，其髌股关节软骨损伤的风险显著增加。此外，下跪时膝关节的过度弯曲可能会导致关节囊和周围软组织的损伤及炎症，引起疼痛和肿胀。对于患有骨关节炎的老年人来说，下跪动作可能加重症状，影响关节功能。 2、下蹲：下蹲动作对膝关节造成较大压力，尤其是对于髌股关节的影响。在一项对45名健康女性进行的研究中，研究人员发现，下蹲时髌股关节的负荷显著增加，尤其是当膝盖超过脚尖时，这种负荷可能导致髌股关节疼痛综合征的发生。此外，下蹲时肌肉力量的不平衡，如大腿肌肉力量下降，也可能导致膝关节的不稳定，增加关节损伤的风险。一项前瞻性研究发现，下蹲动作与髌股关节疼痛的发生有关，尤其是当个体的膝伸展力量较弱时。 老年人在日常活动中应尽量避免频繁的下蹲和下跪动作，以减少膝关节的负担和损伤风险。由于骨骼和关节的退行性变化，老年人关节的灵活性和稳定性可能下降，除了下蹲和下跪还有一些动作或活动可能对他们的关节造成潜在风险。以下是一些对老年人关节可能构成风险的动作： 深蹲：除了前文提到的下蹲，深蹲动作尤其对膝关节施加较大压力，可能导致关节过度磨损和损伤。 举重物：举起重物时，尤其是在没有适当技巧的情况下，可能会对腰部、肩部和膝关节造成过度负担。 长距离跑步：长期跑步可能对髋关节和膝关节产生冲击，导致关节软骨退化。 跳跃运动：跳跃、篮球、排球等运动会产生显著的冲击力，可能加速关节的磨损。 上下楼梯运动：频繁上下楼梯对膝关节和踝关节施加额外压力，可能增加受伤风险。 突然的运动方向变换：如网球、羽毛球等运动中快速改变方向可能对膝关节和踝关节造成扭伤。 长时间站立：长时间站立可能导致下肢关节负担加重，尤其是对于髋关节和膝关节。 高强度运动：老年人参与高强度训练可能对关节造成过度压力。 为了减少关节损伤的风险，老年人在进行体育活动时应选择低冲击、低强度的运动，如散步、游泳、瑜伽和太极。同时，进行适当的肌肉力量和柔韧性训练也有助于保护关节。在开始任何新的运动计划之前，应该咨询专业人员（医生、治疗师）的建议，确保运动方式和强度适合他们的健康状况。 参考文献 1.Haj-Mirzaian, A.; Mohajer, B.; Guermazi, A.; et al. Kneeling as a risk factor of patellofemoral joint cartilage damage worsening: an exploratory analysis on the Osteoarthritis Initiative. Eur Radiol. 2020; 29: 5163-5170. 2.Pereira, P.M.; Baptista, J.S.; Conceição, F.; et al. Patellofemoral Pain Syndrome Risk Associated with Squats: A Systematic Review. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022; 19: 9241. 3.Lankhorst, N.E.; Bierma-Zeinstra, S.M.A.; Van Middelkoop, M. Risk factors for patellofemoral pain syndrome: A systematic review. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2012; 42: 81-94. 4.Rytter, S.; Jensen, L.K.; Bonde, J.P. Occupational kneeling and radiographic tibiofemoral and patellofemoral osteoarthritis. J Occup Med Toxicol. 2009; 4: 19. 5.Cooper, C., McAlindon, T., Coggon, D., Egger, P., Dieppe, P. Occupational activity and osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis. 1994; 53: 90-93. 6.Escamilla, R.F.; Zheng, N.; MacLeod, T.D.; et al. Patellofemoral compressive force and stress during the forward and side lunges with and without a stride. Clin. Biomech. 2008; 23: 1026-1037. 7.Boling, M.C.; Padua, D.A.; Marshall, S.W.; et al. A prospective investigation of biomechanical risk factors for patellofemoral pain syndrome: the Joint Undertaking to Monitor and Prevent ACL Injury (JUMP-ACL) cohort. Am J Sports Med. 2009; 37: 2108-2116.

   门诊常遇上这样的情形，中老年朋友带着核磁共振（MR）报告还没坐下就焦虑的问：“医生，我有半月板损伤能不能不做手术？”或是“我有半月板损伤能治愈吗？” 而经过详细的问诊与查体，却并没有发现半月板相关的症状与体征。其中大多数病例属于退行性半月板损伤（degenerative meniscus lesions）。为了缓解很多老年朋友的疑问，特意整理了相关知识与大家一起学习分享。1. 什么是退行性半月板损伤？退行性半月板损伤（DMLs）是一种随着年龄增长而逐渐发展的病变，通常涉及中年或老年人的半月板水平撕裂。这种损伤在普通人群中较为常见，且随着年龄的增长，其患病率逐渐上升。退行性半月板损伤的病理生理机制尚未完全明了，但通常与关节软骨的退化变化有关。在MRI上，这种损伤通常表现为半月板内的线性信号。退行性半月板损伤通常被认为是一种衰老或退行性过程。 2. 退行性半月板损伤与创伤性半月板撕裂退行性半月板损伤与创伤性半月板撕裂的主要区别在于其发病机制。退行性半月板损伤通常没有明显的急性创伤史，而是随着时间的推移逐渐发展。相比之下，创伤性撕裂通常是由于外力作用于正常或接近正常的半月板，导致急性损伤。此外，退行性损伤往往与年龄相关的关节退变有关，而创伤性撕裂则可能发生在任何年龄段，尤其是在运动或意外事故中。 3. 退化性半月板损伤的患病率是多少？根据文献，退行性半月板损伤的患病率随着年龄的增加而显著上升。在50至59岁的人群中，患病率约为25%；在60至69岁的人群中，患病率约为35%；在70至79岁的人群中，患病率约为45%。在患有膝关节骨关节炎的患者中，这一比例可能高达75%至95%。这些数据表明，随着人口老龄化，退行性半月板损伤的患病率可能会进一步增加。 4. 退化性半月板损伤有症状吗？尽管退行性半月板损伤在影像学上较为常见，但并非所有患者都会出现症状。有证据表明，即使在被认为是不稳定的退行性半月板损伤中，疼痛也可能不是直接由损伤引起的。在某些情况下，半月板撕裂的部分可能会因为移位而导致膝关节症状，但这种关联并不明确。因此，在得出退行性半月板损伤是患者膝部症状直接原因的结论之前，应谨慎行事。 5. 膝关节退行性半月板损伤的预后怎么样？能治愈吗？退行性半月板损伤的预后因个体差异而异。一些患者可能通过非手术治疗，如物理治疗、药物治疗和生活方式调整，获得症状缓解。然而，对于症状持续或加重的患者，可能需要考虑手术治疗。目前，尚无证据表明退行性半月板损伤可以完全治愈，治疗的目标通常是缓解症状、改善关节功能并减缓疾病进展。 6. 退行性半月板损伤必须手术治疗吗？根据欧洲运动创伤、膝关节外科和关节镜学会（ESSKA）发布的共识，关节镜下半月板部分切除术（APM）不应作为退行性半月板损伤的一线治疗。手术治疗应在经过标准化的临床和放射学评估后，且非手术治疗反应不佳时才考虑。 7. 什么时候需要接受手术治疗？手术治疗的时机应在非手术治疗失败后，即症状持续存在或加重时考虑。如果患者出现显著的机械症状，如活动范围受限、日常关节卡顿或关节锁定超过2秒，且持续时间超过1周，可以考虑提前进行手术治疗。然而，对于患有严重骨关节炎的患者，不建议进行APM手术，除非患者症状严重。在考虑手术治疗时，应充分告知患者成功的可能性和风险。 参考文献1. Beaufils P, Hulet C, Dhénain M, Nizard R, Nourissat G, Pujol N. Clinical practice guidelines for the management of meniscal lesions and isolated lesions of the anterior cruciate ligament of the knee in adults. Orthop and Trauma Surg Res 2009; 95:437–442.2. Englund M, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, Felson DT. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med 2008; 359:1108–1115.3. Gauffin H, Tagesson S, Meunier A, Magnusson H, Kvist J. Knee arthroscopic surgery is beneficial to middle-aged patients with meniscal symptoms: A prospective, randomised, single-blinded study. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22:1808–1816.4. Herrlin SV, Wange PO, Lapidus G, Hållander M, Werner S, Weidenhielm L. Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21:358–364.5. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, Hollingsworth JC, Ashton CM, Wray NP. A controlled trial of arthroscopic surgery for Osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347:81–88.6. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med 2013; 369:2515–2524.7. Thorlund JB, Hare KB, Lohmander LS. Large increase in arthroscopic meniscus surgery in the middle-aged and older population in Denmark from 2000 to 2011. Acta Orthop 2014; 85:287–292.8. Yim J-H, Seon J-K, Song E-K, Choi J-I, Kim M-C, Lee K-B, Seo H-Y. A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medial meniscus. Am J Sports Med 2013; 41:1565–1570.

中药饮片的煎煮方法 1. 煎药容器：通常可选择陶罐、砂锅、搪瓷（珐琅）、玻璃器皿进行煎煮，这些材质的容器不易与药材发生化学反应，有助于保持药效。避免使用铁、铝等易腐蚀的容器，因为这些金属可能会与药材中的某些成分发生反应，影响药效。关于不锈钢器皿仍有争议。 2. 煎药水量：水量的多少直接影响药效。一般建议，将预先浸泡过的饮片置锅中，加水超药面2-3cm为宜，二煎加水超药面1-2cm为宜。对于质地轻盈的药材，如花草类，可能需要更多的水；而对于质地较重的药材，如矿石类，水量可以适当减少。 3. 火候与时间：煎药时，先用武火（大火）将水煮沸，然后转为文火（小火）慢煎，一般药物煎煮20-25分钟。解表药、清热药、芳香药等不宜久煎，通常沸后3-5分钟即可；滋补药则需要较长时间，如40-60分钟；而难溶性药物如矿物、贝壳类则需要更长时间的煎煮。 4. 煎煮特殊要求 –先煎 ：对于难溶性药物，如乌头类、矿物、贝壳类，应先单独煎煮30分钟，以增效解毒。 –后下 ：含有挥发油的解表药，如苏叶、砂仁等，应在其他药物煎煮接近完成时加入，以防止有效成分挥发。 –包煎 ：对咽喉有刺激的药物或易使药液混浊的药物，如旋覆花、蒲黄等，应包裹后煎煮。 –另煎 ：贵重药材如人参、西洋参等，应单独煎煮，以免有效成分被其他药物吸收。 –烊化 ：含有胶质的药物，如阿胶、鹿角胶等，应单独加温溶化或隔水炖，以免煎焦糊。 中药汤剂的服用方法 1. 服用时间 –饭前服 ：适用于病位在下或需要快速吸收的药物，如治疗肠道疾病的药物。 –饭后服 ：适用于病位在上或对胃肠有刺激的药物，如治疗心肺胸膈、胃脘以上的病症。 –空腹服 ：适用于滋补药或需要迅速发挥作用的药物，如驱虫药。 –睡前服 ：适用于安神药或需要在夜间发挥作用的药物，如安眠药。 –因病服 ：根据病情需要，如截疟药应在发作前服用。 2. 服用频次 –分服法 ：通常采用分服法。将一日药量分2-3次服用，适用于消化功能较弱的患者。 –顿服 ：一次服完，适用于药性峻烈的药物，如通便剂。 –频服 ：少量多次服用，适用于咽喉疾病或呕吐患者。 –连服 ：短时间内连续给予大剂量，适用于高热、败血症等急症。 –特殊服法 ：如以药汁送服某些药物，或用特定的液体调服。 3. 服用温度 –热服 ：适用于解表发汗药，如麻黄汤、桂枝汤。 –温服 ：适用于一般汤剂，如散寒的当归四逆汤。 –冷服 ：适用于清热解毒药，如玉女煎、蚕矢汤。 4. 服用剂量：成人每剂一般400-600mL，通常分早晚两次服用（每次200-300mL），也有根据病情1天分3-4次服。5岁以上儿童用量通常为成人剂量的1/2，5岁以下为成人的1/4，小儿服药以质厚量少、少量多次为妙。发热病人或需要大量药液的病症可适当增加剂量。 注意事项 –服药期间应注意饮食禁忌。 n服药时应少食豆类、肉类、生冷及不易消化的食物。 n热性疾病，皮肤瘙痒者应禁用或慎用酒类、麻辣、腥臭、油腻的刺激性食物。 n升阳、解毒类药物忌服生冷、酸涩类的食物。 n胸痹患者忌食肥肉、动物内脏及烟、酒等。 n肝阳上亢、头晕目眩、烦躁易怒者忌食胡椒、辣椒、大蒜、酒等辛热助阳之品。 n脾胃虚弱、消化不良者忌食油炸、黏腻、寒冷、固硬、不易消化的食物。 n外感表证患者忌食油腻类食品等。 –服药后应避免剧烈运动，以免影响药效。 –服药期间应保持良好的生活习惯，如规律作息，避免过度劳累。 参考文献 [1] 杨静琦，程京艳，张春丽. 中药煎服方法及注意事项[J]. 中华中医药杂志，2015, 30(07): 2610-2612. [2] 周丽，张曦，张晓妍，王冉，吕玉涓，赵娜娜. 浅谈中药的煎服方法和作用[J]. 中国石油大学胜利学院学报，2018, 39(04): 38-39. [3] 周玉芳. 中药汤剂煎服中易被忽视的宜与忌[J]. 中国乡村医药杂志，2014, 21(07): 37-38.

在门诊中常碰这样的情况：膝骨关节炎患者经过治疗疼痛得到缓解，但是仍感觉膝关节活动受限，甚至觉得下肢一长一短，呈现跛行步态，严重者仰卧时腿没法放平。这可能是由屈曲挛缩引起。 膝关节屈曲挛缩是膝骨关节炎患者常见的一种症状，它指的是膝关节在被动伸展时受限，导致膝关节不能完全伸直。尽管屈曲挛缩在膝骨关节炎患者中广泛存在，但它往往被患者与临床医生所忽视，导致未能得到及时有效的治疗。近期的研究揭示了屈曲挛缩与膝骨关节炎的严重程度、进展以及治疗结果之间的密切关系，强调了在膝骨关节炎管理中对屈曲挛缩的评估和治疗的重要性。 来自骨关节炎倡议（Osteoarthritis Initiative, OAI）的研究发现，屈曲挛缩在膝骨关节炎患者中的发生率较高，且与疾病的严重程度呈正相关。研究显示，屈曲挛缩不仅与膝骨关节炎的疼痛、僵硬和功能受限有关，而且与疾病的进展和接受膝关节置换术的需求相关。这些发现提示，屈曲挛缩可能是膝骨关节炎发展的一个重要标志，早期识别和治疗屈曲挛缩可能有助于减缓疾病的进展，改善患者的生活质量。 屈曲挛缩的发生可能与多种因素有关，包括关节软骨的退化、骨赘形成、关节囊的纤维化以及肌肉和韧带的紧张。这些结构性变化限制了膝关节的正常运动范围，导致患者在行走、站立和日常活动中感到困难。此外，屈曲挛缩还可能通过改变下肢的生物力学，影响对侧膝关节，甚至整个下肢和脊柱的健康。 目前仍缺乏针对屈曲挛缩的标准化防治方案。应用于屈曲挛缩的治疗方式包括物理治疗、药物治疗以及在必要时进行手术干预。对于刚出现活动受限的患者，可以采用膝关节的拉伸和练习，旨在恢复关节的活动范围和功能；中医手法治疗结合患者主动运动有助于改善患者的活动范围。目前，尚缺乏经监管部门批准的上市药物用于屈曲挛缩治疗，不过临床观察显示具有养血、舒筋功效的中药对于关节挛缩具有一定改善作用。早期发现并开展治疗干预，有可能延缓或阻断屈曲挛缩的发生。在较严重的情况下，手术治疗可能是需要的，如关节镜下完全后囊切开术，以解除关节囊的紧张，恢复膝关节的伸展能力。 将来需要进一步探索如何通过早期干预来防治疗屈曲挛缩，从而为膝骨关节炎患者提供更有效的治疗管理策略。同时，临床医生应提高对屈曲挛缩的认识，将其纳入膝骨关节炎的常规评估和治疗计划。 参考文献 1. Campbell TM, Trudel G, Laneuville O. Knee flexion contractures in patients with osteoarthritis: clinical features and histologic characterization of the posterior capsule. PM R. 2015;7(1):466-73. 2. Campbell TM, Ramsay T, Trudel G. Knee flexion contractures are associated with worse pain, stiffness and function in patients with knee osteoarthritis: data from the Osteoarthritis Initiative. PM R. 2021;13(2):954-61. 3. Fournier J, Trudel G, Feibel RJ, et al. Asymmetric Flexion Contracture is Associated With Leg Length Inequality in Patients With Knee Osteoarthritis: Data From the Osteoarthritis Initiative. Arch Phys Med Rehabil. 2023;000:1-8. 4. Campbell TM, McGonagle D. Flexion contracture is a risk factor for knee osteoarthritis incidence, progression and earlier arthroplasty: data from the Osteoarthritis Initiative. Ann Phys Rehabil Med. 2021;64(1):101439. 5. Trudel G, Uhthoff HK. Contractures secondary to immobility: is the restriction articular or muscular? An experimental longitudinal study in the rat knee. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(1):6-13.

有很多骨关节炎病患认为关节痛是由于“骨刺”—骨质增生引起的，因此在门诊时提出希望消除“骨刺”；也有的病患认为关节痛是因为缺乏“润滑液”，所以提出要求补充“润滑液”。他们的观点正确吗？ 实际情况并没有这么简单。 我们知道骨关节炎的疼痛症状复杂多样，如按照其性质和机制进行分类，粗略的可分为以下几类：机械性疼痛、炎症性疼痛、神经病理性疼痛以及中枢敏感化引起的疼痛。每种疼痛类型都有其特定的产生原因和机制。 1. 机械性疼痛：这是骨关节炎中最常见的疼痛类型，通常与关节结构的物理损伤有关。随着关节软骨的磨损和骨赘的形成，关节表面变得粗糙，关节活动时产生异常摩擦，刺激周围的神经末梢，引发疼痛。此外，关节边缘的骨质增生和关节囊的炎症也可能导致关节活动受限，增加关节内压力，从而引起疼痛。机械性疼痛通常在关节活动时加剧，休息时减轻。 2. 炎症性疼痛：炎症是骨关节炎疼痛的另一个重要来源。关节内的炎症反应释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL-1β、IL-6）等，这些介质能够刺激和激活神经末梢，增强疼痛信号的传递。炎症还可能导致关节周围组织的肿胀和压力增加，进一步加剧疼痛。炎症性疼痛通常表现为持续性疼痛，可能伴有关节红肿和发热。 3. 神经病理性疼痛：在某些骨关节炎患者中，疼痛可能具有神经病理性特征。长期的炎症和关节损伤可能导致神经纤维的异常增生、神经生长因子（NGF）的异常表达等，这些改变可能导致神经信号传递异常，即使在没有明显炎症的情况下也会产生持续的疼痛。神经病理性疼痛通常表现为烧灼感、刺痛或麻木感，这些症状在夜间可能更为明显。 4. 中枢敏感化引起的疼痛：长期的疼痛刺激可以导致中枢神经系统的敏感化，即中枢神经系统对疼痛信号的处理变得更加敏感。这种敏感化可能涉及脊髓和大脑皮层，导致疼痛感觉的放大和扩散。中枢敏感化不仅增强了对正常活动时的疼痛感知，还可能导致疼痛在远离关节的区域出现，这种现象称为牵涉痛。中枢敏感化引起的疼痛可能表现为持续性、难以定位的疼痛，对常规镇痛治疗反应不佳。 治疗骨关节炎疼痛需要针对不同类型的疼痛采取相应的策略。例如，机械性疼痛可以通过改善关节功能、减轻关节负担来缓解；炎症性疼痛可以通过抗炎药物来控制；神经病理性疼痛可能需要神经调节药物或特定的镇痛药物；而中枢敏感化引起的疼痛则可能需要结合心理治疗和神经调节技术。此外，心理社会因素在疼痛管理中也起着重要作用，因此，心理支持和教育也是治疗计划的重要组成部分。 参考文献： 1. Schaible, H.-G. (2012). Mechanisms of Chronic Pain in Osteoarthritis. Springer Science+Business Media, LLC. 2. Dieppe, P. A., & Lohmander, L. S. (2005). Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet, 365(9468), 965-973. 3. Vincent, T. L. (2020). Peripheral pain mechanisms in osteoarthritis. PAIN, 161(Supplement 1), S138-S146. 4. Mease, P. J., Hanna, S., Frakes, E. P., & Altman, R. D. (2011). Pain Mechanisms in Osteoarthritis: Understanding the Role of Central Pain and Current Approaches to Its Treatment. The Journal of Rheumatology, 38(8), 1546-1551. 5. Thakur, M., Dickenson, A. H., & Baron, R. (2014). Osteoarthritis pain: nociceptive or neuropathic? Nature Reviews Rheumatology, 10(6), 374-380.

转载自《上海中医药报》骨关节炎又称骨性关节炎、退行性关节炎、增生性关节炎等，俗称为骨质增生、骨刺。是由于关节退化，关节软骨被破坏所致的慢性骨关节病，而膝关节是最常被累及的部位。国内有学者对中国六大行政区（西北，华北。华东，华南，东北，西南）六城市大样本人群开展调查，结果显示40岁以上人群中影像学膝骨关节炎患病率达28.7％。随着社会人口的老龄化，膝骨关节炎发病率逐渐升高，成为中老年人群生活质量降低的常见原因。上海中医药大学附属曙光医院西院骨伤科庞坚 人们常有一种误解，认为骨关节炎导致疼痛的主要原因是骨质增生，即“骨刺”，而只要把“骨刺”去掉关节就不疼了。一些不负责任的保健品厂商也利用这种误解大作广告宣传，宣称某某药物可以使“骨刺”消融。其实，目前尚未有已知的药物可以使体内已经生成的骨赘生物吸收；而且，导致关节疼痛的主要原因也并非“骨刺”，“骨刺”只是关节退化改变的一种病理表现。骨关节炎在临床多表现有关节疼痛：常在活动和负重时加重，在休息后缓解，疼痛症状目前认为是由关节滑膜炎，肌痉挛及关节周围组织如韧带、肌腱、筋膜损伤、软骨病损、软骨下骨缺血或骨关节髓腔内压增高等引起。所以说，仅仅针对“骨刺”开展骨关节炎治疗的说法是不恰当的。 在中医界一直来认为膝关节骨关节属于“痹”范畴的观点几成共识，如据国家行业标准《中医病证诊断疗效标准》，谓其为“骨痹”，而2010年国家中医药管理局发布中医临床路径中称之为“膝痹病（膝关节骨性关节炎）”。中医骨伤科在重视全身脏腑气血的同时，尤其注重局部筋骨病变的诊治。根据《素问·五藏生成》篇“诸筋者皆属于节”的论述，筋指紧密连接于骨关节的一部分组织，如现代解剖学之关节囊、滑膜、肌腱、韧带、肌筋膜、软骨和椎间盘等组织；同时筋也具有连接和约束骨节，主司运动，保护内脏等功能。尚天裕教授提出骨伤诊治的“筋骨并重”原则，其中“筋”包含有肢体活动功能的意思。人体关节之所以能屈伸运动，主要依赖筋的收缩和弛张功能。筋附着于骨而聚于关节，在骨与骨的连接处，由筋加以包裹约束而形成关节，故《内经》云:“诸筋者，皆属于节”“宗筋主束骨而利机关也。”《内经》中多处提到：“筋骨坚”“筋骨劲强”“筋骨隆盛”“骨正筋柔”“筋挛骨痛”等叙述，可见“筋”与骨骼关系密切。正常情况下，筋骨紧密相连，各归其位，通过筋的“束骨”作用，维系着骨关节及其与周围组织的正常结构关系，并完成生理范围内的各种功能活动。“膝为筋之府”，筋与关节尤其是膝关节的生理病理实有密切关系。现代病理解剖学研究，膝骨关节炎以关节软骨退变主要病理特点，同时病变累及关节全部组织，包括关节软骨、肌肉、滑膜、关节囊、半月板及软骨下骨，其中，除软骨下骨外其他组织都归属于中医学“筋”的范畴。 “石氏伤科”在骨关节疾病的诊治中强调“筋骨并重”，石氏伤科传承人、全国著名骨伤科大家石印玉教授更是提出在膝关节骨关节炎诊治中应“从筋论治”的观点，该学术观点获得学界推崇，而相关的科研成果也获得中华中医药学会科学技术奖。此处的“筋”也包含关节周围的筋组织与关节功能两重涵义。具体的治疗方案则以缓解症状、改善关节功能为着眼点，以使“筋柔骨正”为原则，以疏经理筋为法，药物、手法、针灸、熏蒸、小针刀、敷贴、导引等治法都可酌情选择，从而帮助患者缓解症情，提高关节机能，改善生活质量。