宗祥云

宗祥云、俞洋教授领导的EGOFACT研究荣登JAMA肿瘤学杂志中国乳腺癌患者的中位发病年龄更靠前，有近六成为绝经前或围绝经期，对生育功能、卵巢功能保护的需求庞大。已有国际研究证实促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）的卵巢功能保护作用，但其具体的分子机制以及在中国人群中的获益情况尚不明确。上海交通大学附属第六人民医院宗祥云教授、浙江省肿瘤医院俞洋教授联合开展的EGOFACT研究，首次前瞻性、随机对照地探讨了GnRHa在中国乳腺癌化疗患者中的卵巢保护作用，相关研究论文于近日在线发表于国际肿瘤学顶级期刊JAMAoncology杂志。乳腺癌患者的“卵巢保卫战”基于SOFT、TEXT、ASTRRA等研究，促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）已广泛用于激素受体（HR）阳性乳腺癌绝经前患者的联合辅助内分泌治疗，且证实可以改善患者的生存预后。此外，放化疗也是乳腺癌患者的常用治疗手段，具有一定的生殖毒性，PROMISE-GIM6、POEMS/S0230等研究证实，在化疗基础上联合GnRHa可降低卵巢功能不全（POI）的发生率。因此，ESMO、ESHRE等国际指南均推荐GnRHa用于保护卵巢功能；最近更新的2021版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》也增加了GnRHa的卵巢功能保护作用。然而，GnRHa的临床应用中仍有一些尚未解决的问题。首先，GnRHa卵巢功能保护的作用机制尚不十分清楚，尤其是具体的分子机制一直没有明确的阐述，并且缺乏稳定、可靠的POI评价标志物。宗祥云教授团队通过动物模型和体外实验阐明，GnRHa可以调节mTOR信号通路诱导的自噬作用，缓解环磷酰胺（CTX）导致的内质网应激，促进抗Müllerian激素（AMH）的分泌，对卵巢储备功能具有保护作用。该研究首次明确阐释了GnRHa在乳腺癌化疗患者保护卵巢功能的直接作用机制，且验证了AMH可以反映卵巢储备功能。相关研究成果的论文于2021年10月份发表于Nature子刊NPJBreastCancer杂志上。再者，目前尚缺乏针对中国或亚洲人群的前瞻性随机临床试验来验证GnRHa的卵巢功能保护作用。众所周知，中国乳腺癌的年发病患者绝对数已高居全球第一位，而且中位发病年龄更靠前，有近60%为绝经前或围绝经期患者，对生育功能、卵巢功能保护的需求庞大。宗祥云教授、俞洋教授领导的EGOFACT研究，首次在中国乳腺癌患者中探讨GnRHa的卵巢功能保护作用。该研究成果曾入选2021年ESMO大会的壁报展示，并于2021年12月30日在线发表于国际肿瘤学顶级期刊JAMAoncology杂志。EGOFACT研究提供的中国证据EGOFACT研究是一项在上海交通大学附属第六人民医院和浙江省肿瘤医院进行的开放性临床随机试验，入组患者为18~49岁的绝经前女性，患有可手术的I至III期乳腺癌。患者随机接受含CTX化疗±GnRHa（戈舍瑞林或亮丙瑞林）的（新）辅助治疗。主要研究终点是化疗后12个月的POI发生率（定义为AMH＜0.5ng/mL），次要终点为总生存期（OS）和无瘤生存期（TFS）。●基线情况研究最终有330名患者（两组各165名）被纳入初步分析，其中29名患者的基线AMH水平低于0.5ng/mL；共有301名（91.2%）患者符合主要终点分析的条件，GnRHA组和对照组的平均（SD）年龄分别为40.6（6.7）岁和40.2（5.9）岁。●主要终点化疗结束后12个月，GnRHa组和对照组的POI率分别为10.3%（15/146）和44.5%（69/155），化疗联合GnRHa可较单独化疗降低77%的POI风险（OR0.23，95%CI：0.14~0.39；P<0.001）。GnRHa组的AMH恢复率（15/25）显著高于对照组（6/44）（OR4.40；95%CI：1.96~9.89；P<0.001）●次要终点中位随访49个月（范围25-60个月），两组之间4年OS率和TFS率的差异不显著。但事后分析显示，在年龄小于35岁的患者中，GnRHa组的TFS率高于对照组（93%vs62%；P=0.004；HR0.15；95%CI：0.03~0.82；P=0.03）。上述研究结果表明，化疗所致卵巢功能损伤在化疗后一年内都持续存在，而联合应用GnRHa能够在很大程度上减少卵巢功能损伤、保护卵巢储备以及促进部分受损的卵巢功能恢复；并且提高35岁以下年轻女性乳腺癌患者的无瘤生存率。该研究的另一个意义在于提供了更简单、可靠的POI量化指标。PROMISE、POEMS等研究主要采用月经状态结合血液生殖激素（E2、FSH、inhibinB等），准确性和可重复性较差；而本研究采用的AMH水平更具稳定性，且界定值（＜0.5ng/mL）经过严格的敏感性分析。总之，EGOFACT研究首次通过前瞻性随机对照试验证实GnRHa在中国乳腺癌人群中的卵巢功能保护作用，并且为相关临床实践建立了一个可靠的POI量化指标。参考文献：[1]ZongX,YuY,YangH,etal.EffectsofGonadotropin-ReleasingHormoneAnalogsonOvarianFunctionAgainstChemotherapy-InducedGonadotoxicEffectsinPremenopausalWomenWithBreastCancerinChina:ARandomizedClinicalTrial[publishedonlineaheadofprint,2021Dec30].JAMAOncol.2021;10.1001/jamaoncol.2021.6214.doi:10.1001/jamaoncol.2021.6214[2]LiX,LiuS,ChenX,etal.GnRHaprotectstheovarianreservebyreducingendoplasmicreticulumstressduringcyclophosphamide-basedchemotherapy.NPJBreastCancer.2021;7(1):132.Published2021Oct7.doi:10.1038/s41523-021-00340-7

今天有患者网上咨询关于乳腺癌需否化疗的问题，提到了21基因检测的结果。我对这个问题思虑已久，有些想法如鲠在喉、不吐不快。 毫无疑问21基因/50基因/70基因等等代表着医学技术的发展，但我对这些评估标准持怀疑甚至反对态度。因为单纯从基因检测结果来判断复发转移风险或者患病风险有几大问题：1.检测结果的可靠性、可重复性问题；2.检测技术本身固有的假阳性、假阴性及微量检测的准确性；3.纳入检测的基因代表性及权重问题（牵涉到统计学的专业知识）；4.评估标准完全依赖于稳定性/准确性/代表性不一的微观因素、而完全不考虑相对宏观的临床因素，这是非常不科学甚至可笑的，难免管中窥豹之失。

女性乳房如有不适应当及时检查，尤其是发现乳头溢液、溢血或者触及肿块时更不能麻痹大意。就诊检查的时间当然是越早越好，但是有一些注意点需要提醒：乳头溢液、溢血及乳房肿块一经发现应该马上就诊，而常见的乳房胀痛不适等最好避开月经来潮的几天，因为经期乳腺的生理变化可能会影响医生对体检、B超结果等的判断。上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云 无论乳房疾病是红肿热痛的炎症表现、还是无明显症状的肿块，都不要自行反复、粗暴的挤压乳房。不恰当的手法接触可能会加剧炎症或者促进肿瘤扩散，也不要在就诊前自行用土方等外敷。以往国家卫生机关以及临床医生曾建议女性自我检查，但十余年的观察结果发现并没有很明显的好处。多数女性患者由于并没有接受过专业的训练，常常在自检时采用“一把抓”的手法，那么只要不是太瘦弱的女性都可能误将手中略微增厚致密的腺体组织当做“肿块”了。如果就诊条件受限，自行检查最好是在洗澡或者睡觉时，将手平伸，指尖略微用力由上而下滑落，如果过程中有受阻挡的感觉或者有明显的肿块轮廓，那么可能是乳房肿块，应该马上就医。 就医检查建议首选乳腺专科，通常可选的辅助检查方法有超声、钼靶及磁共振。超声基本适合各类人群，准确度也较高。钼靶适用于35岁以上、乳腺不是特别致密的女性，并且不建议反复多次检查，控制在1-2年一次。磁共振准确度高于B超及钼靶，但费用较高。具体检查方法的选用应该根据实际情况及医生建议。

乳腺癌是一种全身性疾病，预后较好。由于在全球范围内已经广泛的受到重视，目前乳腺癌的治疗手段多样，进展迅速，但是可手术乳腺癌的治疗原则仍然是以手术为主的综合治疗。所有有关乳腺癌治疗策略的临床研究，其思路可总结为综合治疗、规范化及个体化。规范化的综合治疗乳腺癌综合治疗手段包括手术、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗及生物靶向治疗。手术治疗仍然是乳腺癌最重要的治疗手段，但是自上世纪末起学术界的观点已经发生了很大的变化，首选的手术方式由根治术、扩大根治术向改良根治术、保乳根治术转变，并且有几项关于前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴清扫术的临床研究面世[1]。虽然迄今手术治疗的地位未受撼动，但是学界已经达成了这样的共识：在规范的综合治疗方案中，缩小乳腺癌手术范围是可以接受的。这一论断基于临床实践的结果，实际操作并非随意的，需要综合评估乳腺癌患者的一般情况、临床及病理学特点，在制定并能严格执行治疗计划的前提下是可行的。可手术乳腺癌手术前后的辅助治疗方案非常重要，可能在多个方面影响治疗的效果。一是术前的新辅助治疗直接影响无瘤手术的成功率以及保乳成功率，尤其是肿瘤病灶较大者，通过新辅助治疗尤其是新辅助化疗可以缩小肿瘤，降低手术难度（主要是指需要严格遵循无瘤手术原则的难度以及保证完全切除肿瘤后乳房外观形态的难度）。目前较多的观点倾向于新辅助化疗的作用仅限于此，对于治疗后乳腺癌的无瘤生存率及总生存率影响不大，因而质疑之声渐盛。但我们认为新辅助化疗缩小病灶的作用并不是最重要的方面，新辅助化疗的真正意义在于杀灭体内可能存在的微小/隐匿转移病灶或循环中有形成转移灶潜能的脱落肿瘤细胞。这一观点更加理论化，但也更符合Fisher提出乳腺癌是一种全身疾病的理论初衷，德国一项研究提出检测外周肿瘤细胞可以作为评价新辅助化疗疗效的替代终点，从侧面印证了我们观点的正确性[2]。术前后辅助治疗影响疗效的第二个方面是对手术疗效的补充和巩固。并非所有的肿瘤病灶经过手术即可治愈，通过各种途径脱落、播散的肿瘤细胞是日后肿瘤复发转移的根源，手术及医疗操作本身也有促进肿瘤脱落、播散的可能，因此手术前后的辅助治疗尤其是术后辅助治疗具有重要意义，除了部分早期低危乳腺癌患者外术后辅助治疗不可或缺[3]。国外部分学者提倡的4-8周期新辅助化疗结合手术、免于术后化疗的理论依据及临床实效有待商榷及进一步验证。乳腺癌放射治疗一般在术后施行，目前通行的做法是在手术后、辅助化疗结束后4-8周开始治疗。接受术后放疗的指征包括肿瘤大小、淋巴结转移情况及数目、肿瘤局部浸润及保乳手术。NCCN指南推荐腋窝淋巴结转移数目≥4的病例须接受放疗，对于1-3枚淋巴结转移的病例也建议放疗，对此国内外意见不一，通常临床医生还会考虑诸如手术范围、脉管侵犯、癌周结缔组织浸润等情况为是否放疗提供参考。可手术乳腺癌术后放射治疗的指征及照射范围还需要更多的循证医学依据。对于保乳术后的放射治疗也存在不同的方案，一些癌症中心正在寻求保乳术后局部照射的合理依据及临床数据，如果该方案被证实有效可行则进一步降低对患者的损伤、更大限度地保证保乳美容效果[4]。乳腺癌内分泌治疗的意义已经得到肯定，三苯氧胺在绝经前后的乳腺癌患者都体现出良好的疗效，有效降低了乳腺癌术后复发、转移率，提高无瘤生存率及总生存率；芳香化酶抑制剂在绝经后乳腺癌治疗效果肯定，最新的报道显示芳香化酶抑制剂治疗后无瘤生存率及总生存率优于三苯氧胺，而总体不良反应相当。可以说对于激素受体阳性的乳腺癌应用雌激素受体拮抗剂或芳香化酶抑制剂已无疑义，需要解决的问题在于二者序贯应用和单用、联用的疗效差别以及应用时限。最近的研究认为序贯应用优于单用三苯氧胺、绝经后患者应用芳香化酶抑制剂优于三苯氧胺或序贯方案，对于用药时限至今尚无有力的证据，代表性的意见是无论单药或序贯方案治疗周期至少5年[5-6]。乳腺癌生物靶向治疗药物主要有曲突珠单抗Herceptin和酪氨酸激酶抑制剂Lapatinib，可以在化疗结束后应用或与化疗同时应用，文献报道可有效提高乳腺癌治疗效果。主要的不足在于心脏毒性和费用高昂，使得临床应用受到限制，另外Herceptin临床应用有较高的治疗失败率，关于Lapatinib的临床研究则尚在进行之中[7]。无论内分泌治疗或生物靶向治疗，治疗实施的前提是准确的分子标记物检测，我国抗癌协会乳腺癌治疗规范要求ER、PR、C-erb-B2检测需要有资质的实验室执行以保证结果的准确可信以及靶向治疗的规范化[8]。综合治疗的个体化综合治疗的规范化并不是要求治疗方案完全一致、所有的乳腺癌患者都采用相同的方案，而是在临床实践中追求治疗的个体化。根据患者病情特点、按照循证医学依据给予不同的个体以相应的治疗，恰恰也是一种规范化。现今乳腺癌个体化综合治疗的策略是根据乳腺癌危险度分级、性激素受体表达、HER2／neu基因扩增或蛋白过表达情况决定患者治疗方案，是否施予靶向治疗和／或化疗都有明确的指征[9]。2007年St. Gallen乳腺癌会议如是表述：目前乳腺癌靶向治疗的靶点已经有两个，就是性激素受体和HER2基因。不唯靶向治疗可以根据免疫组化或分子生物学检测结果决定，化疗的选择也可能会具有实验室标准[10-12]。NCCN指南已经将乳腺癌化疗敏感性基因检测推荐为选择化疗的依据，但是St. Gallen乳腺癌会议及St. Antonio乳腺癌论坛还不建议这么做，对于化疗敏感性预测的分子生物学指标及相应的实验室检测方法尚存争议。表1、2分别是2007年St. Gallen乳腺癌会议关于乳腺癌治疗策略及危险度分级的总结。会议共识将乳腺癌内分泌治疗（ET）的反应性分为：高反应型－多数肿瘤细胞中ER和PR同时高表达；不完全反应型－HR低表达或ER、PR之一无表达；无反应型－无法检测出HR表达。ET对肿瘤预防及DCIS都有效果，所以在部分很低危的浸润性导管癌患者可考虑单用。ET高反应及不完全反应患者可据HR及危险度分级来考虑是否增加化疗。原发灶＜1cm且LN阴性患者曲妥珠单抗不作为常规，尤其是ET高反应或不完全反应型患者。据已有的临床证据，曲妥珠单抗应与化疗（CT）同时应用或在化疗结束后续贯应用，但有专家同意将来曲妥珠单抗可以先于化疗使用或不与化疗同时使用。关于乳腺癌危险度分级，部分专家认为pT1a及pT1b期且淋巴结阴性的肿瘤，即使组织学分级较高和／或患者年龄较轻，都应视作低危；部分肿瘤如髓样癌或乳腺大汗腺癌，即使HR无表达也可视作低危。中危患者包括淋巴结阴性及1－3枚淋巴结阳性的患者，在淋巴结阴性的患者中，广泛的肿瘤周围脉管浸润使疾病危险度增加，但在淋巴结阳性的患者中无这一影响。各类肿瘤学或乳腺癌专业论坛/指南都主张HER2／neu基因扩增或蛋白过表达需要由可信的免疫组化法或FISH法来检测。 表1.乳腺癌全身治疗选择依据 ET高反应型ET不完全反应型ET无反应型HER2（－）ET根据危险度考虑增加CTET根据危险度考虑增加CTCTHER2（＋）ET＋曲妥珠单抗＋CTET＋曲妥珠单抗＋CT曲妥珠单抗＋CT 表2. 可手术乳腺癌危险度分级低危淋巴结阴性且具有下列特征：pT《2cm，Ⅰ级，没有广泛的肿瘤周围脉管浸润，ER和／或PR（＋），无HER2／neu基因扩增或蛋白过表达，年龄》35岁中危淋巴结阴性且至少具有一项下列特征：pT＞2cm，Ⅱ－Ⅲ级，有广泛的肿瘤周围脉管浸润，ER和／或PR（－），HER2／neu基因扩增或蛋白过表达，年龄＜35岁淋巴结阳性（1－3个）且具备以下特征：ER和／或PR（＋），无HER2／neu基因扩增或蛋白过表达高危淋巴结阳性（1－3个）且ER和／或PR（－），或HER2／neu基因扩增或蛋白过表达淋巴结阳性（≥4个） 通过以上二表不难看出多数学者对于乳腺癌全身治疗策略的态度，即首先考虑靶点相关的靶向治疗，再根据危险度分级考虑增加化疗。制定个体化治疗策略时患者的年龄、月经状态、肿瘤大小、肿瘤细胞分级、肿瘤局部侵犯、局部引流淋巴结转移、激素受体状态及HER2／neu基因扩增或蛋白过表达情况都必须纳入考虑范围，以期真正做到因人而异、因病而异的个体化治疗。内分泌治疗药物的选择主要根据月经状态决定，HER2基因靶向治疗更多取决于患者的心功能状态及经济条件，至于化疗方案还没有一个完全一致的看法。当前国内外乳腺癌辅助化疗方案众多，不同国家和不同的临床中心各有其倾向性。但是近年来由于多项大宗多中心临床试验结果的发布，趋于一致的看法是蒽环类及紫杉类药物对于乳腺癌有着良好的疗效，目前绝大多数化疗方案都是以蒽环类或紫杉类为主的联合化疗方案，或是蒽环类药＋紫杉类药组成的联合方案。截至目前包括SABCS、ASCO BCS以及St. Gallen乳腺癌会议等重要学术会议所达成的共识认为：上述两大类联合方案中尚无任何一种联合化疗方案被认为优于另外一种，更无一种联合化疗方案被推荐为首选方案，常用的几种方案如AC、CEF、FEC100、TAC／TEC等都显示出良好的疗效。可手术乳腺癌局部治疗策略学术界倾向于共识多于争议，个体化治疗策略的差异主要在于保乳指征、前哨淋巴结替代腋清扫、放疗适用范围。我国与西方国家在前二项存在较大差异，我国保乳指征掌握较严，前哨淋巴结替代腋清也较难实行[13]。鉴于东西方人种差异，我国保乳指征似更应考虑肿块占乳房比例而不是单纯的大小。如前所述，对于腋窝淋巴结1-3枚转移以及无淋巴结转移而伴有癌周浸润的患者需否放疗尚待更多循证医学依据。 参考文献1.     Reed J, Rosman M, Verbanac KM, et al. Prognostic implications of isolated tumor cells and micrometastases in sentinel nodes of patients with invasive breast cancer: 10-year analysis of patients enrolled in the prospective East Carolina University/Anne Arundel Medical Center Sentinel Node Multicenter Study[J]. J Am Coll Surg, 2009, 208(3):333-340.2.     Pachmann K, Camara O, Kavallaris A, et al. Monitoring the response of circulating epithelial tumor cells to adjuvant chemotherapy in breast cancer allows detection of patients at risk of early relapse[J]. J Clin Oncol, 2008, 26(8): 1208-1215.3.     Giordano SH, Duan Z, Kuo YF, et al. Use and outcomes of adjuvant chemotherapy in older women with breast cancer[J]. J Clin Oncol, 2006, 24(18):2750-2756.4.     Benson JR, Jatoi I, Keisch M, et al. Early breast cancer[J]. Lancet, 2009, 373(9673):1463-1479.5.     Nabholtz JM, Mouret-Reynier MA, Durando X, et al. Comparative review of anastrozole, letrozole and exemestane in the management of early breast cancer[J]. 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根据美国进行的一项新研究，乳腺癌的治疗效果会因外科医生的技术水平不同而存在明显差异。根据研究人员的估计，如果所有外科医生在实现阴性切缘和实施放疗方面的技术能够达到中等水平，患者5年内的癌症复发几率将降低22%。更令人感到吃惊的是，外科医生的重要性甚至有可能超过治疗本身。上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云 研究人员在论文中指出：“治疗效果因外科医生技术不同而存在明显差异。外科医生的技术差异及其对长期治疗效果的影响是一个令人困扰的问题，这种无法解释的差异能够对治疗效果产生重要影响。” 在与论文一同发表的一篇社论中，明尼苏达州大学流行病学家贝丝·沃尼格和外科医生托德·塔特尔提出这样的疑问——如果得知外科医生可导致治疗效果的差异率高达35%，女性又该如何选择外科医生呢？这种选择绝非易事。沃尼格表示，患者无法获取相关信息，更令人感到吃惊的是，外科医生的重要性甚至有可能超过治疗本身。她说：“如果一名医生为患者实施乳房保留手术，另一名医生为患者实施乳房切除术，前者为患者带来的治疗效果可能优于后者，虽然在通常情况下接受乳房切除术的患者无癌生存率更高。” 原文出处：JNCI J Natl Cancer Inst (2011) doi: 10.1093/jnci/djr001。国外报道翻译的比较拗口，并且容易引起歧义。其实简单地说是这样的：如果是同一个外科医生做许多例保乳手术和切乳手术，保乳手术的局部复发率要略高于不保乳，但是只要规范的手术和术前后治疗，这种差异可以控制在很小的范围内；而不同的外科医生做这两类手术，技巧娴熟、操作规范的外科医生的病人复发率较低，甚至于保乳手术的复发率都比不规范的切乳手术者低。本人比较认同外科手术在早期乳腺癌治疗中的重要性。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 右乳上象限浸润性导管癌 癌 III 级 ，浸润至周围脂肪组织，累犯乳头下乳腺，转移至（右腋窝)1/19只淋巴结。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：CerbB-2(2+~3+)ER（+，50%)PR(++，50%)EGFR(-)CK5/6(-)P53(-)。注：乳头、基底阴性。(右胸肌间)末见淋巴结。化疗方案选择EC方案：E-ADM105mg+CTX0.6giVgttdl，已化疗四次。 已化疗四次 我的病情是否需要打赫赛汀。上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云 上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云：建议病理标本FISH检测HER2，如果扩增阳性，建议赫赛汀。如果阴性，个人觉得单单EC不够。经治医生的计划，是不是“EC-T”或“EC-TH”？H就是赫赛汀。 患者：他们的方案是EC*4，TH*4 上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云：CerbB-2(2+~3+)，通常的做法要么做FISH确认，要么重复一次免疫组化。 患者：我的（FISH）HER2/CEN17的结果是：HER2=20.57 CEN17=4.13 HER2/CEN17=4.98 结论：HER2基因比值：扩增（阳性） 17号染色体：多倍体 结论参考标准： HER2/CEN17 ＞ 2.2 扩增（阳性) HER2/CEN17 1.8-2.2 临界 HER2/CEN17＜1.8 无扩增（阴性） CEN17 ＜1.50 低倍体 CEN17 1.50-2.25 二倍体 CEN17 2.25＞ 多倍体 我这个结果是不是一定要用赫赛汀。谢谢！ 上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云：我们先讨论可不可以用，是否适合用，答案是肯定的：适合用。再讨论要不要用，这取决于你的经济情况和主观愿望，也不要认为用了赫赛汀就是万无一失，绝对治愈。所有的治疗手段都有一定的适用范围、有一定的失败率。所以我建议你听取医生的意见，自己与家人权衡，不管是不是用都不要有心理负担，积极乐观地对待疾病，内分泌治疗一定要坚持五年。关于赫赛汀的应用学术界有两种意见：一种意见认为只要是HER2阳性的病人符合赫赛汀用药指征就应该早期一线使用；另一种意见认为赫赛汀一线使用仅限于具备高危复发风险的患者或者复发转移患者。争论的焦点在于赫赛汀的绝对疗效到底有多高、常规一线应用有没有过度治疗的倾向。本人倾向于第二种意见。

乳腺癌目前是女性发病第一位的恶性肿瘤。早期检查可降低乳腺癌发病率和死亡率（通俗说法，其实从专业角度以及统计学角度这个说法有问题），但过多或者过度的筛查也会造成不容忽视的危害。钼靶摄片是利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片感光后显影、定影成像。钼靶的优点是无创、简便易行，且分辨率高、重复性好，留取的图像可供前后对比，但受到年龄、体形的限制。钼靶对乳腺癌的诊断敏感性为82%～89%、特异性为87%～94%，曾一度成为乳腺癌筛查及乳腺疾病检查的常规首选。但数十年的应用表明，在一些专业性较强的医院/医疗中心钼靶与超声比较就准确率而言并无明显的优势，两者其实构成一种互补的关系。美国癌症协会ACS2015年更新了乳房筛查的指南：1.将筛查起始年龄由40岁延迟至45岁；2.建议45-54岁每年一次X线摄影（钼靶）筛查，55岁以上每两年一次，70岁以上（寿命预期在10年以上）的健康妇女仍然建议继续接受X线筛查；3.不建议一般风险女性在任何年龄段通过常规临床检查进行乳腺癌预防。本人一向旗帜鲜明地反对滥用钼靶筛查，但请分清筛查（在高风险人群-假定无病-中普查排除早期发病可能）和术前辅助检查（在已知患病患者进行鉴别诊断和术前准备）的区别。筛查需要把握适用人群和适用方法，就是对什么样的人群采用什么样的检查方法；而术前辅助诊断则是必须的，包括为了明确诊断、病灶定位、保乳手术前可行性评估等。

好莱坞著名女星安吉丽娜·朱莉因其主演的电影《古墓丽影》和她自身的美貌为世人熟知。2013年朱莉选择了接受预防性的双侧乳腺切除手术以降低患乳腺癌的风险，时年38岁，当时引起了全球女性的“乳腺癌恐慌”。在2015年她又接受了双侧输卵管和卵巢切除术以降低自己患卵巢癌的风险。她做这样的选择是因为发现自己是BRCA1突变基因携带者，她患上乳腺癌和卵巢癌的风险要比普通人高出许多。而她自己的母亲同样是BRCA1基因突变携带者，在与癌症作斗争了近十年后于49岁时死于卵巢癌。同样，她的祖母也死于卵巢癌，她的姑妈死于乳腺癌。那么，什么是BRCA1基因突变携带者？朱莉的选择应当提倡、推广吗？ BRCA1/2是一种直接与遗传性乳腺癌有关的基因，在正常情况下，BRCA1/2发挥着抑制肿瘤的作用，防止女性患乳腺癌。但是，当BRCA1/2发生突变后，BRCA1/2基因的功能丧失，女性患乳腺癌和卵巢癌的风险大大提高。据文献报道，BRCA1/2基因突变携带者罹患乳腺癌的概率是56-84%，BRCA1基因突变携带者罹患卵巢癌的概率是26-46%，而BRCA2因突变携带者罹患卵巢癌的概率是10-27%。与女性乳腺癌/卵巢癌密切相关的基因突变还包括PALB2、CHEK2等。安吉丽娜·朱莉不仅是BRCA1基因突变携带者，同时她也有明确的乳腺癌和卵巢癌家族史。正是这一原因，促使了朱莉选择了预防性乳腺切除手术和输卵管卵巢切除术，以降低自己患乳腺癌和卵巢癌的风险。 但是，对于BRCA1/2基因突变的女性真的必须接受这样的手术吗？对于乳腺癌高危人群是否需要预防性手术，还存在着许多的争议。国内、外有许多专家支持安吉丽娜·朱莉做出的预防性双侧乳腺切除术和双侧卵巢输卵管切除术，他们认为这样可以显著降低女性罹患乳腺癌和卵巢癌的风险。而另一部分专家则认为该治疗策略过于激进，夸大了BRCA1/2基因突变携带者的患癌风险、忽视了生存质量的降低。在2016年美国乳腺外科医师协会（ASBrS）年会上，应邀发言的英国乳腺外科协会主席Fiona MacNeill发出感慨：“我这些年做了太多的预防性乳腺切除了，我已经累了，我再也不想做这样的手术了。” 在2010年，国际顶级肿瘤学期刊《临床肿瘤学》发表一项研究人数达1,000,000的研究成果。研究结果明确指出，对于BRCA1/2基因突变携带者，完全不做处理和25-65岁期间进行定期乳腺筛查相比，她们能存活到70岁的概率几乎没有差异。同时，该研究还对BRCA1/2基因突变携带女性接受预防性乳腺切除的时间进行了研究，有的女性在 25岁选择预防性乳腺切除，有的女性在40岁选择预防性乳腺切除术，尽管前者因乳腺癌而死亡的女性明显少于后者，但是他们总体存活到70岁的概率也是几乎没有差异。此外，该研究还指出，对于选择在40岁预防性切除卵巢的BRCA1/2基因突变携带的女性，她们有的在25岁时选择了预防性乳腺切除术，有的在25-65岁期间进行乳腺筛查，有的在40岁选择预防性乳腺切除，研究结果提示，这三类人她们能存活到70岁的概率也没有明显差异。这项大型研究为是否及何时实施预防性乳腺/卵巢切除术提供了有力的证据，BRCA1基因突变的女性选择早期预防性乳腺切除术并不一定是个合适的选择。 近年来，女性BRCA1/2基因突变携带者选择预防乳腺切除或预防性卵巢输卵管切除的数量呈增长趋势。但是我们对于肿瘤预防性切除术，尤其是年轻女性的乳房切除术，持谨慎否定的态度！卵巢和乳房分别是女性的第一、第二性征，是女人之所以为女人的重要标志和生理基础。虽然在某种程度上预防性手术能降低乳腺癌及卵巢癌的发生率，但是综合评估患病风险和生存质量却并不一定能使女性获益，反而给女性带来长期的身体和心灵的创伤。尤其是在40岁之前就选择预防性乳腺/卵巢切除手术，对于年轻女性无论身体还是心灵上的打击都是巨大的。因此，对于BRCA1/2基因突变携带女性应当合理选择、理性对待，不要跟风、不要盲从。具体的治疗方式、处理措施，应当和医生仔细的沟通交流，在保证女性最大获益的前提下，选择最合适、最正确的治疗策略。

在所有乳腺癌患者中，大约有3.5-7%的病例初诊时就合并有远处转移。以往晚期乳腺癌通常被认为是不可治愈的，因而临床治疗方面以辅助放、化疗及内分泌治疗为主，外科手术多被用于缓解症状而不是出于根治性目的。但是近年来的一些回顾性临床研究颠覆了“手术不能提高原发性转移性乳腺癌预后”的观念，甚至于“转移性乳腺癌不可治愈”的观念也受到了冲击。 有一类转移性乳腺癌最可能从积极的综合治疗获益，其临床特征表现为可检测的转移灶为单发、或者数目较少并且局限于单个脏器，这一类具有潜在治愈可能的Ⅳ期乳腺癌人群估计占新诊断转移性乳腺癌总数的1-10%。美国综合癌症网络 (NCCN) 肿瘤临床诊疗指南和欧洲肿瘤内科协会 (ESMO) 临床指南给出的治疗建议包括手术、放疗和化疗。2007年欧洲肿瘤学院转移性乳腺癌工作组 (ESO–MBC) 第一次共识提出：“有一部分数量不多但很重要的转移性乳腺癌患者，比如只有一个孤立转移病灶的患者，能够得到完全缓解以及长期生存。对于此类患者应当采取更为积极的多学科综合治疗”。鉴于已有的相关报道都提示积极的治疗有助于提高这一特殊乳腺癌人群的无瘤生存和总生存，目前ESO-MBC工作组仍然保留上述共识性建议。 积极的手术治疗对于原发性转移性乳腺癌的意义仍然存在争议，因为相关的前瞻性临床试验寥寥可数，仅约5项，目前尚无可用数据。已有的数据局限于回顾性研究，在这些研究涉及的Ⅳ期乳腺癌患者中，33-61%的患者接受了原发病灶的切除，总的风险比（HR)为0.65（95% CI: 0.59-0.72），可以理解为接受积极手术的晚期乳腺癌患者因病死亡的风险比未接受手术的患者降低35%。总的来说，年轻患者、肿瘤较小、转移灶单发或者数目较少或者局限于单一区域、无内脏转移以及手术切缘阴性倾向于生存受益，腋窝清扫也有助于提高生存率。 我在近十年乳腺肿瘤外科的临床工作中也碰到了不少原发性转移性乳腺癌病例，有些单纯的化疗或者内分泌治疗、有些在综合治疗的基础上做了积极的手术，结果大多比较满意。其中两例特别典型：一例患者2009年就诊时46岁，尚未绝经，因“发现左乳肿块二月”就诊，入院查体左乳中央区8*7cm肿块，侵犯部分表皮，左腋窝淋巴结肿大融合成多枚2-4cm大小肿块，左锁骨上及颈根部多枚肿大淋巴结约2-4cm大小，未发现内脏、骨转移征象。入院后给予术前化疗三个周期后肿瘤缩小一半，做了左乳切除+左腋窝淋巴结清除+左颈部淋巴结清除术，术后辅助化疗四个周期并做了放疗，至今已无瘤存活六年多。另一例患者2012年就诊时69岁，已绝经，因“发现左乳肿块一年”就诊，入院查体左乳中央区10*8cm肿块，部分表皮潮红、水肿、橘皮样变（>1/2），左腋窝淋巴结肿大融合成3-4cm肿块，左锁骨上及颈根部肿大淋巴结2-3cm，未发现内脏转移征象，骨扫描发现部分胸腰椎代谢活跃、右枕骨异常但是磁共振未能证实转移。入院后给予术前化疗四个周期后肿瘤缩小超过一半，做了左乳切除+左侧胸大小肌切除+左腋窝淋巴结清除+左颈部淋巴结清除术，术后辅助化疗六个周期并做了放疗，之后内分泌治疗维持至今，已无瘤存活三年多。 肿瘤病情千变万化，当然不能一概而论。我的观念是只要条件允许、病例选择得当、治疗方案全面合理，有些以往认为无法救治的晚期乳腺癌经过积极的治疗也有可能获得意想不到的效果。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 您好，我今年46岁，在2011年6月1日，在无锡妇幼保健院进行全麻下行右乳改良根治术后，手术顺利，术后病理：（右）乳腺粘液癌，局部区为导管内癌Ⅲ级。肿瘤大小1*1*1cm。局部少量导管上皮乳头状增生，伴不典型增生及坏死，腋窝淋巴结未见肿瘤转移（0/22）。ER：阳性（++），PR：阳性（++），C-erbB-2：阳性（+）。 静脉化疗四次，复查后血常规正常范围，化疗后导致脂肪肝，糖尿病，现在在服用拜糖平，还服用枸橼酸他莫昔芬片，服用5个月后导致子宫内膜增厚至11mm，后于2012年2月4日进行刮宫手术。 请问这个药（枸橼酸他莫昔芬片）能不能继续服用？有没有副作用小点的替代药物？请问肿瘤的生物治疗以及细胞的免疫治疗对我来说是否适合？您能否给我一点治疗建议，谢谢。 上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云：首先纠正一下，“化疗后导致脂肪肝，糖尿病”应该不是这样的，可能手术、化疗只是一个促发点，这两个都是慢性发展的疾病，与代谢、内分泌有关，形成、发展及治疗都需要较长的过程。 上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云：乳腺癌术后服用他莫昔芬的患者确实有较大部分出现内膜增厚，客观上有增加子宫内膜病变的风险。但是因为多年来的大量临床试验证实他莫昔芬作为辅助内分泌治疗药物能够提高乳腺癌术后生存率、降低复发转移率，所以我们认为利弊权衡，在没有出现明显的不良反应的情况下，还是建议服用。 上海市第六人民医院乳腺外科宗祥云：目前你的情况子宫内膜增厚比较明显，已经刮宫一次，那么我的建议有几个选择：1.考虑换用托瑞米芬（市面上有法乐通和枢瑞等），可能副反应会少一些但不是绝对；2.用诺雷德+（三苯氧胺或者瑞宁得），可以增强疗效及保护子宫附件，但治疗成本明显增加；3.有些情况下可以使用弗维斯群。

连续十余年美国排名第一、国内外声名卓著、中国肿瘤专科医生梦想的学习圣地，M.D. Anderson之名光环笼罩、高山仰止！ 初至休斯顿，办理入职手续，便乘坐不同线路的穿梭巴士出入于不同的大楼。第一感觉就是震惊：好大！完全不同于中国医院给人的印象，M.D. Anderson的大让我长了见识。据闻其仅在休城就有近百幢建筑，而在佛罗里达等州还有M.D.Anderson的分院。 办理入职手续繁琐而漫长，不过并没有令人不快的争执、误会什么的，一切照章办事、循序渐进而已。办事人员语速超快，我只能听懂一半不到，不过剩下一半基本能够猜中。校区内的交通比较复杂，偶有办完事不坐巴士而改从楼宇内部走廊或者天桥步行，常常云山雾罩、望歧路而悲。 虽然建筑众多，但其功能不过三种：研究楼、医护楼、行政楼。肿瘤中心的主楼和放射治疗中心及研究生楼毗邻，我便在这个区域潜身一年，见识了一些肿瘤学界的大人物的工作场所和内容。其实平心而论科研并不是M.D.Anderson的强项，其第一的名头来源于良好的肿瘤临床服务。故而临床部门让更多的博士和博士后心向往之。 传说中的美国精英文化在休斯顿以至德州并没有太多的体现，这个地方生活太舒适惬意了，生活小康的人们大腹便便、步履蹒跚。医院临床工作人员倒是保持了一些文化特色，我所见到的同行几乎清一色白骨精，不知道是刻意为之还是时势易人！

美国癌症协会（ACS）、世界癌症研究基金会（WCRF）和美国癌症研究所（AICR）三大部门联合发文，推荐了5大癌症预防的生活方式:1.保持正常体重，2.增强体育锻炼，3.多吃蔬果少吃肉，4.适量饮酒，5.不乱吃维生素类保健品。

国人以食为天，自然所有的病人都会在就医的不同时期问一句“医生，我该吃什么？什么不能吃？”。其实乳腺癌患者和大众化的饮食要求并无多大区别，我总结的原则是“清淡、新鲜”。理论上并没有特别不能吃的东西，但是高热量、高胆固醇的食物摄入量要严格控制，诸如牛羊肉等红肉类、动物内脏、煎炸油腻食品最好敬而远之。

绝大多数体检所谓“乳腺增生”都属于生理现象的范畴，并不需要特殊治疗。我常建议病人适当锻炼，这个锻炼并非大运动量的体能活动，而是旨在改善血液循环的适度运动。乳腺增生的运动疗法主要是指双上肢活动，诸如广播体操（不要笑，就是广播体操）、健身操等，广场舞也不错（不扰民就行）。