周杰玉

近年来，随着人们生活水平的提高以及对健康状况的重视，体检已成为自身健康管理不可缺少的重要一环。由于EB病毒（epstein-barr virus, EBV）感染与鼻咽癌发生关系密切，对其血清学抗体检测可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标。体检套餐中常包含“EBV抗体”的检测，其阳性结果常会导致一些不必要的紧张和焦虑。因此，我们耳鼻喉科门诊经常碰到与此问题相关的咨询。一、EBV抗体阳性一定提示鼻咽癌吗？EBV主要通过唾液传播，感染多发生于幼儿， 90%以上3～5岁幼儿曾感染过EBV，90%以上的成人血液中都有“EBV抗体”。EBV抗体阳性，只能说明曾经感染过EBV，而不代表就是鼻咽癌患者。人是EBV感染的宿主，主要通过唾液传播。3～5岁幼儿90%以上曾感染EBV，95%以上的成人可检测出EBV抗体，但绝大多数都是无症状感染。常规检测的EBV抗体有六项：早期抗原IgA抗体（EA-IgA）、早期抗原IgG抗体（EA-IgG）、衣壳抗原IgG抗体（VCA- IgG）、衣壳抗原IgM抗体（VCA-IgM）、衣壳抗原IgA抗体（VCA-IgA）、核抗原IgG抗体（NA-IgG）。研究表明，VCA-IgM 在感染EBV的早期出现，很快降低并检测不出。VCA-IgG随后出现，是EBV感染过程中抗体的自然变化，与鼻咽癌无关。只有以下情况时，才对鼻咽癌的早期诊断起到一定的提示：⑴ VCA-IgA滴度>1:40；⑵ VCA-IgA和EA-IgA均为阳性；⑶ VCA-IgA和EA-IgA复查多次持续升高时，才提示有鼻咽癌的可能。除了上述六项EBV抗体外，Rta蛋白IgG抗体（Rta-IgG）和Zta蛋白IgG抗体（Zta-IgG）具有更高的灵敏度和特异度。目前Rta-IgG、EA-IgA、VCA-IgA三联检测可提高鼻咽癌筛查阳性率。二、鼻咽癌患者往往会有一些临床征兆⑴ 鼻出血：尤其是晨起回吸涕中带血。⑵ 鼻塞：当肿瘤堵塞一侧后鼻孔，可以表现为单侧鼻塞；肿瘤继续增大，堵塞双侧后鼻孔，表现为双侧鼻塞。 ⑶ 耳闷：肿瘤压迫或堵塞咽鼓管，致使中耳呈负压状态，我们就会有耳闷的感觉，之后还会出现耳鸣和听力下降症状。⑷ 颈部包块：鼻咽癌颈部淋巴结转移者较常见，转移淋巴结的位置一般也比较高，在颈部侧面的上1/3范围。⑸ 其他：肿瘤侵犯、压迫颅神经导致头痛、面部麻木、眼球活动受限、软腭瘫痪、呛咳、声音嘶哑、伸舌偏斜等。因此，如怀疑鼻咽癌，还需要到耳鼻喉科进行进一步的相关排查（电子鼻咽镜检查、鼻咽部CT、MRI扫描等），而最终确诊依耐鼻咽部活检病理，只要足够重视，就能及早发现。治疗上，鼻咽癌对放射线非常敏感，放疗是其首选治疗方式。此外随着化学药物、靶向药物和免疫药物的发展，越来越多的高科技药物运用于鼻咽癌的治疗，使得该疾病的治疗手段更加多样化。鼻咽癌的预后较好，其5年治愈率已经达到85%左右，而早期鼻咽癌，预后更佳。

咽喉反流性疾病（Laryngopharyngeal reflux disease, LPRD）是一种近些年来才被认识并受到重视的疾病，它是指胃内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁酸、胰酶等）异常反流入食管上括约肌（upper esophageal sphincter, UES）以上的咽喉部，引起咽喉部的黏膜损伤，从而导致患者出现咽异物感、咽喉痛、频繁清嗓、慢性咳嗽、痰液增多、吞咽不畅、慢性声嘶等不适症状。LPRD在人群中的发病率非常高，可占耳鼻喉科门诊全部就诊患者的10%，声嘶患者的50%，并且50.0%～67.7%的难治性咽喉炎与LPRD有关。然而，该病在很长时间内常被误诊为普通的慢性咽喉炎，如果只是根据患者临床症状而不是针对病因治疗，常导致患者症状无明显缓解。因此，当患者以慢性咽喉炎的症状就诊，在排除颈椎病、茎突过长、甲状腺疾病、肺部疾病、神经肌肉病变、血液病等邻近或全身系统器质性疾病时，尤其是普通慢性咽喉炎药物治疗效果欠佳时，应考虑到LPRD的可能。24h 双探针 pH 监测是目前诊断LPRD的金标准，但是大部分医院因条件限制无法应用 pH 监测。因此，如患者反流症状指数量表评分（reflux symptom index, RSI）>13分，反流体征评分量表（reflux finding score, RFS）评分>7分，可考虑患者存在咽喉反流。治疗上，应首先建议患者适当的改变生活方式，如：少食多餐，戒烟、酒，忌过甜过酸、辛辣和油炸食物；餐后2～3h不能平卧；卧时应床头抬高20～30cm；如夜间睡眠时打鼾、憋气，应用呼吸机避免胸腹压力过大等。抗酸治疗是LPRD的首选治疗方式，常用的药物有：质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）如奥美拉唑、雷贝拉唑，抗酸和胃黏膜保护药如铝碳酸镁片，胃动力药如吗丁啉等。也可以适当配合使用治疗咽喉炎的中成药，一方面，这些中成药具有疏肝理气，化痰利咽的功效，对痰湿内阻、肝郁气滞所致的咽部异物感、咽部不适、声音嘶哑、声带肥厚疗效比较显著；另一方面，部分患者对中成药比较信赖，主动要求使用中成药治疗，故可起到安慰剂的作用。最近的研究发现，外周性GABAβ受体激动剂巴氯芬、Lesogaberan （AZD3355）以及亲代谢性谷氨酸盐受体5拮抗剂ADX10059等可以减少暂时性食管下端括约肌松弛，增加其张力，可以作为治疗LPRD的新选择，但疗效尚有待进一步观察。此外，LPRD患者往往伴有烦闷、忧虑、焦急、抑郁等一系列心理障碍，尤其是在普通咽喉炎药物治疗效果欠佳的情况下更容易产生，部分患者常感到悲观，有的患者甚至存在的“恐癌”的心理状况，这些心理障碍反过来又可加重LPRD的临床症状。故耳鼻喉科医生在诊治LPRD的过程中，也要要重视患者心理因素的影响。通过与患者进行充分交流，使其正确认识LPRD，并针对患者比较关心的问题，诸如咽异感症是否为上消化道肿瘤或重大疾病的前兆，LPRD是不是治不好等等，进行耐心解释，改变患者对LPRD的错误认知，消除他们的疑虑和不必要的担心。

近些年来，随着生活节奏的加快，社会交流日益频繁以及不健康饮食、烟酒刺激、空气污染加重等原因，嗓音疾病的发生率逐年增多。声音嘶哑，说话费力，咳嗽痰多，咽喉部疼痛、干燥、异物感等问题常困扰着我们的正常生活。嗓音异常的常见原因有急慢性炎症、声带小结、声带息肉、接触性溃疡、咽喉良恶性肿瘤、先天性结构异常、咽喉反流等。当出现嗓音症状时，应尽早就医，由耳鼻喉科医师检查是否有器质性问题，若有的话须先针对病因给予适当的药物或手术治疗；若无器质性疾病，或器质性问题与嗓音问题不相符时，可针对发声行为及习惯给予必要的发音纠正和嗓音康复治疗。嗓音保护的方法1.使用适当的音量说话：避免无节制的使用嗓音，避免大声吼叫，在吵杂的环境下，使用麦克风以减少大声说话。2. 使用适当的速度说话：说话太快常导致吐气量无法维持一句话的长度，勉强使用肺部剩余的空气，易造成胸颈肌肉的紧张，产生嗓音问题。3. 使用适当的音调说话：尽量避免使用过高或过低的音调说话，以减少发声时的阻力及声带的紧张。4. 使用软起声说话：每一句话的第一个字轻松地发声，使气流与嗓音同时出来。5.注意嗓音的休息：长时间说话后，应尽量把握机会休息，让因过度使用而充血的声带得到充分休息。6.多喝温开水，保持喉部的湿润，降低声带靠合时的摩擦力。7.减少辛辣刺激性食物如烟、酒、辣椒、咖啡、浓茶等的摄入。8.感冒时尽量减少声带的使用：因感冒而产生嗓音症状时，休息是最好的方法，也不可使用耳语发声。

美丽的春季，阳光明媚，正是踏青、赏花的好季节。然而许多朋友却在鼻痒、鼻塞，流清水鼻涕，打喷嚏中度过了。面对惹人的鼻部不适，烦恼油然而生，我的鼻子怎么了？原来都是“过敏性鼻炎”惹的祸！过敏性鼻炎是由于机体对某些物质过敏而引起，近年来，由于环境污染的加重等原因，它的发病率正逐年升高且呈低龄化趋势，其典型症状为阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒，部分患者可伴有嗅觉减退。我们如何检查具体的过敏原呢？1.皮肤点刺试验：使用标准化变应原试剂，在患者的手臂或背部让皮肤接触一系列已知的过敏原，并观察其反应，来判断患者对哪些过敏原起过敏反应。2.血清特异性IgE检测：抽患者静脉血，做免疫学检测，不受药物及皮肤状态的影响。确诊变应性鼻炎的过敏原，需要临床表现病史、皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测结果综合考虑。得了过敏性鼻炎该如何治疗呢？1.避免接触变应原：减少室内的尘螨数量，经常清扫地毯，清洗床上用品、窗帘等，使用有滤网的空气净化机、吸尘器等；相应花粉致敏季节，规避花粉致敏原；对动物皮毛过敏的患者应回避小动物。2.脱敏治疗这是目前唯一能够改变过敏进程的治疗方法。我们可以再一开始给予人体微量的过敏原，并逐渐增加剂量，让身体对该过敏原逐渐产生耐受。目前主要针对常见的过敏原进行脱敏治疗，特别是尘螨过敏患者。3.药物治疗常用鼻内和口服给药，鼻内给药具有许多优点，高浓度药物可直接作用于鼻部，避免或减少了全身副作用。但对于病情严重或伴有其他过敏性疾病患者，药物需要作用不同靶器官，单纯鼻内给药不是最佳选择，推荐联合全身药物治疗。（1）糖皮质激素：鼻用糖皮质激素，可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者，可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。（2）抗组胺药：口服或鼻用第2代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状。适用于轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎，与鼻用糖皮质激素联合治疗中-重度变应性鼻炎。（3）抗白三烯药：对变应性鼻炎和哮喘有效。（4）鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。（5）其他：中药如苍耳子等对缓解鼻部不适具有一定的疗效。

现代化生活给我们带来便利的同时，空气污染，职业因素，快节奏不规律生活压力等因素也导致一些疾病随之而来。在门诊，每天我们都会遇到许多因咽部“异物、堵塞、痰液贴附、瘙痒、干燥”等感觉异常而就诊患者。当尝试用力“吭、咯、吞咽“清嗓时，非但清除不净，症状反而常常加重。网上搜一搜，相关文章太多，越看越害怕，越想越觉得自己病得不轻，部分患者因此出现“抑郁、焦虑、失眠”，甚至出现“恐癌“心理不适。这样的症状，在中医上有个生动的描述，叫“梅核气”，意思是说有一团像梅子核样的气体堵在咽喉部。病因上，引起上述咽部不适的原因很多，需要因人而异，区别对待，只有找准病因，才能从源头上辩证施治： 急性咽炎反复发作导致； 上呼吸道慢性炎症刺激，如慢性鼻-鼻窦炎、鼻咽炎、慢性扁桃体炎、龋齿等； 长期烟酒过度，粉尘、有害气体刺激； 用声过度； 胃食管反流对咽部刺激； 过敏因素； 肥胖打鼾、长期张口呼吸； 情绪因素：近期如发生重大事故或与人争论，觉得“气不顺“； 全身原因：如贫血、消化不良、心血管疾病、下呼吸道炎症、肝肾疾病，内分泌紊乱，自主神经功能失调、维生素缺乏、免疫功能低下等； 功能性因素：多与恐癌、焦虑等情绪精神因素有关。因此，想根除症状还是先要找准病因，只有这样才能收到更好的治疗效果： 避免疲劳、受凉、感冒，减少急性发作的次数，以免炎症反复迁延不愈； 生活规律、劳逸结合、饮食均衡、适度休息，保持强健体魄，提高机体免疫力； 减少烟酒、辛辣、酸冷等不良刺激；有患者可能觉得吃冰冷食物比较舒服，但过后往往咽炎更严重，或不易恢复； 注意口鼻等邻近器官卫生，空气污染时，注意戴口罩并减少户外活动；积极治疗口腔、鼻-鼻窦、气管、支气管以及肺部的炎症； 注意用声休息，平时多饮水，保持咽部黏膜湿润，减少高声喊叫； 避免习惯性清嗓动作，以免咽部黏膜受到持续、反复刺激而辗转不愈； 及时治疗胃酸反流、糖尿病、慢阻肺等合并疾病，减少对咽部的持续刺激； 针对咽炎不适症状，可以应用中成药（冲剂、胶囊、片剂、滴丸等），当伴有明显疼痛或发热等急性症状时可适当使用抗生素，但不鼓励抗生素作为常规使用； 非抗生素类的有杀菌作用的含片如西吡氯铵含片（开刻立）、碘含片等，对于口腔、咽部常见的细菌、真菌、病毒等有抑制作用和部分杀灭作用，可抑制口腔条件致病菌的乘虚而入； 积极治疗全身疾病，如控制血压、血糖、血脂、尿酸、肌酐等。需要强调的是，上述咽部不适症状，大多数患者以预防保养为主，药物等其他治疗为辅，极个别患者是由于咽喉及其周围良恶性肿瘤所导致。只要我们到正规医院耳鼻咽喉科仔细检查，必要时行电子喉镜、颈部CT等检查，基本能够鉴别肿瘤。因此，持续性的“恐癌“心理大可不必。

随着近年来烟酒消费人群的不断增加及低龄化，以及空气、水污染的加重。喉癌的发病率有增高趋势，并且发病年龄有降低趋势。喉癌这种耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤，严重威胁到患者的身心健康及生活质量。对于早、中期喉癌患者，一般不需要行“全喉切除术”，患者的生存率和生活质量可大大提高。因此，喉癌的早发现、早诊断及早治疗非常重要。临床上，喉癌早期的征兆主要有：1. 声音嘶哑：这是声门型喉癌早期症状的第一症状，从开始感觉到声带疲劳，然后有持续声音嘶哑，并逐渐增加，且药物治疗改善不明显。声音嘶哑或失声持续了2周以上，且未见好转，一定要到正规医院请专科医生诊治，以免延误病情。2. 咳嗽、咯血：咳嗽的情况多为刺激性的干咳，如痰中带血，更应警惕喉癌的可能。3. 咽喉不适：咽喉感觉不适，有异物、紧迫感甚至疼痛感，这些不适症状常是喉癌症状的早期表现。4. 放射性疼痛：肿瘤常可引起神经反射性疼痛，表现为同侧头痛，耳痛。5. 颈部肿物：声门上及声门下型喉癌易致颈部淋巴结转移，当颈部出现包块时患者咽喉部常没有明显的症状表现。此外，喉癌可能与雄性激素代谢紊乱有一定的关系，喉癌在中老年男性群体中比较多见。因此，对于有上述不适症状，年龄在40岁以上，尤其是有长期吸烟、饮酒不良嗜好的男性患者，我们建议门诊行电子喉镜检查，尤其是具备窄带成像（NBI）功能的电子喉镜更有利于早期喉癌的发现。一旦发现可疑病灶，应及早行病理活检明确诊断，及时治疗。此外，虽然临床上喉癌发病以男性为主，但女性患者也不鲜见，所以我们女性同胞咽喉部如有上述不适，也应及时就医：）

1.什么是甲状腺结节甲状腺结节可分为良性与恶性两大类。随着医疗设备科技水平的进步和健康查体的普及，目前绝大部分甲状腺结节是通过颈部超声发现的，这些患者通常没有任何症状。普通人群甲状腺结节的超声检出率可达20～76%。也就是说，十个人中可能有八个人存在甲状腺结节！因此，甲状腺结节不是发病率高了，而是发现率高了。所以，不用十分紧张。良性甲状腺结节增大可仅仅表现为颈部的无痛性包块，大多是病人无意中自己摸到或看到的，一般没有不舒服的症状。恶性肿瘤表现多样，有些表现为颈前部硬性包块，随着病情进展，肿瘤侵犯周围组织及器官可引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等等症状。2.甲状腺结节和甲状腺癌的区别恶性的甲状腺结节即甲状腺癌，甲状腺癌进一步可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等。其中以乳头状癌和滤泡状癌多见，占所有甲状腺癌的80%以上，得了这两种类型的甲状腺癌，可以不用那么紧张，因为乳头状癌和滤泡状癌的术后20年生存率为90%以上。那在超声检查中什么样的表现提示甲状腺结节有癌变的可能呢？简单可以用四句话来总结：边界不清、回声不均、有点状强回声、内部丰富血流。这时候再结合甲状腺功能和细针穿刺活检，一般就可以明确诊断了。而大家经常能听到的T3、T4是甲状腺功能检查中的指标，他们和甲状腺癌关系并不大；在甲状腺功能检查方面，更能为医生提供参考意见的是抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体，如果这两项指标异常，会提示“桥本氏甲状腺炎”的可能性。如果这时候同时伴有甲状腺结节，特别是超声检查出现上文的“癌变”疑似描述，那就要高度怀疑癌变的可能了。3.甲状腺结节需要治疗吗对于甲状腺良性结节，手术治疗主要针对的是产生压迫症状（吞咽及呼吸困难，声音嘶哑）和有明显影响美观的结节，其余的定期随访就可以了。对于甲状腺癌，一般需要外科手术干预，根据甲状腺癌发展程度等不同，采取包括甲状腺部分切、甲状腺次全切、甲状腺全切、甲状腺全切+淋巴结清扫等在内的不同术式。手术后的辅助干预有碘131治疗和TSH抑制治疗。如果肿瘤有包膜外侵犯、局部或远处转移，就需要碘131来清理四散奔逃的小兵了。碘131具有放射性，但它只针对甲状腺细胞，对其他细胞影响不大。尽管大多数分化型甲状腺癌患者预后良好、死亡率较低，但是仍有约30%的患者会出现复发或转移，其中2/3的患者发生于手术后的10年内。因此，对甲状腺恶性肿瘤患者的随访应当长期持续。

声带白斑是耳鼻喉科的常见病，它是声带黏膜上皮角化增生和过度角化所发生的白色斑块样或白色角状突起。因其具有一定的恶变倾向，常将其归纳为癌前病变, 如不及时治疗有癌变可能。病因声带白斑的病因较为复杂，目前认为与吸烟、饮酒、咽喉反流、嗓音滥用、喉慢性炎症等多种不良因素的长期刺激有关。环境污染，如长期接触多环芳烃类化合物、工业灰尘、石棉或油漆等致癌物，叶酸、维生素B12 等微量元素的缺乏、激素分泌失衡等也可能参与了声带白斑发生发展。另外，有研究认为幽门螺旋杆菌感染可能与声带白斑形成相关。而人乳头瘤病毒（HPV）、EB病毒等感染，是否参与了声带白斑的发生发展，目前尚无证据。病理声带白斑的病理类型跨度较大，涵盖良性病变、癌前病变、癌等多种可能性，术前评估或是术中冰冻与术后病理不符的情况时有发生。根据病理分型可分为：①角化不伴有不典型增生；②角化增生类型为轻度不典型；③角化增生类型为中度不典型；④角化增生类型为重度不典型及原位癌。声带白斑不典型增生程度可能是其复发和癌变的危险因素。因此，常根据病理检查结果，采用“低危组（轻中度异型增生）”和“高危组（重度异型增生及原位癌）”进行划分，以便更好地规范诊断、治疗、随访等临床实践。检查声带白斑的初步诊断依赖于内镜检查，其中窄带成像（NBI）内镜的临床应用（其用蓝绿光源，使血管与背景黏膜颜色形成鲜明的对比，这样黏膜组织内的血管形态就容易识别出来），更易早期发现发生在黏膜表层的癌变事件，从而提高了预测组织病理学结果的准确性，并为内镜下活检和内镜下治疗提供更为精准的定位。临床上常根据外观形态，常将声带白斑分成三型：平坦光滑型、隆起光滑型和粗糙增生型：① 平坦光滑型病理以无异型增生为主，为白斑早期；② 隆起光滑型病理以异型增生为主，常为白斑中期或进展期；③ 粗糙增生型病理以重度异型增生和癌变为主，为声带白斑的晚期或癌变期。治疗方法目前声带白斑的治疗尚未形成共识。临床上常根据患者的人口学特征（年龄、性别等）、临床症状、喉镜下病变特点、病理分型等对患者的风险度进行综合评价，并需根据风险度选择合适的治疗方式。普遍认为低风险患者首选保守治疗及密切观察，无效甚至加重者可手术治疗；高风险患者则应以手术治疗为主。1、平坦光滑型声带白斑，非手术治疗治愈率达80%，应首选非手术治疗；且非手术期间定期随访观察并不会延误病情，影响预后。2、隆起光滑型白斑，非手术治疗治愈率达65%，但有一定的癌变率，可择期手术治疗。3、粗糙增生型白斑，非手术治疗无效，应尽早手术治疗。目前针对声带白斑主要采用手术方式为支撑喉镜下声带白斑黏膜剥离或CO2激光切除；对复发者尽早活检，癌变者需扩大切除范围。手术目的是彻底去除病灶，最大程度改善或恢复嗓音功能。此外，在门诊我们经常会遇到一些低危组的患者会认为非手术治疗（病因治疗）会延误病情，影响预后，因此要求手术治疗，这种观点是不科学的。因为，声带白斑癌变是个渐变的过程，恶性转化时间平均长达5.8年。针对这部分患者，我们临床医师应认真解释，消除患者的顾虑，避免过度手术。