何康

流行病学研究显示，过去 30 年，肝癌和慢性肝病的发病率迅猛上升，严重危害美国各种族人民的健康。研究发现，常喝咖啡对肝脏具有保护作用，由于肝癌的发病具有很大的种族差异性，但目前并没有文献明确报道咖啡可以降低美国少数民族肝癌的发病率。上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科何康美国南加利福利亚大学诺里斯综合癌症中心的学者进行了一项研究，发现喝咖啡同样可以降低美国少数民族肝癌和慢性肝病的风险。该文章最近发表在 Gastroenterology 期刊上。这一项前瞻性队列研究从美国不同民族中纳入了超过 215000 名志愿者，志愿者除了要报告咖啡摄入量外，还要报道其他饮食、生活方式等相关因素。随访 18 年期间，有 451 名志愿者罹患肝癌，654 名志愿者死于慢性肝病。统计方法采用 Cox 回归分析计算其相对危险度（RR）以及 95% 置信区间（95% CI）。研究结果显示，喝咖啡可以明显降低肝癌发病率以及慢性肝病的死亡率（P＜0.0002）。与不喝咖啡的志愿者相比，每天喝 2-3 杯咖啡的志愿者肝癌的发生率降低了 38%，慢性肝病死亡率则下降了 46%；而每天喝 4 杯以上咖啡的志愿者，肝癌发生率减少了 41%，慢性肝病死亡率更是下降了 71%。研究还发现，咖啡的摄入量与肝癌、慢性肝病成反比，但与志愿者的种族、性别、身体质量指数、吸烟、喝酒和糖尿病等因素均无显著性差异（P≥0.11）。目前咖啡对保护肝脏的机制尚未完全明确，推测可能与降低肝酶（谷丙转氨酶、谷酰转氨酶、谷草转氨酶）、延缓肝病的进展有关。同时，咖啡还可以降低胰岛素抵抗，提高葡萄糖的新陈代谢以减少糖尿病的发病率，间接降低肝病发病率。已有报道，咖啡护肝的主要活性成分很可能是咖啡因、二萜和绿原酸。综上所述，咖啡可以降低肝癌的发病率和慢性肝病的死亡率，在各种族之间没有差异性，但其预防肝癌、慢性肝病的确切机制及其有效成分尚未完全明确，有待进一步研究。以上研究表明，咖啡可以预防肝癌和慢性肝病的发生，而我国又是肝病高发国家之一。肝病已给我国国民经济人民健康带来沉重的负担，因此咖啡在美国各种族人口中肝脏保护作用的研究结果，值得我国医学界的借鉴、学习和深入研究。

既往已有研究在亚洲人群中发现了肝癌发病的家族聚集现象——即肝癌家族史可增加肝癌的发病率。但在乙型肝炎高发的亚洲，慢性乙肝病毒的感染同样存在家族聚集现象，故而“肝癌家族史增加肝癌发病风险”论断多少有些模棱两可。这篇2012年5月份发表于Hepatology杂志上研究提供了来自于欧洲的证据。意大利和法国的研究者所从事的病例-对照研究和meta分析均得到了这一结论。上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科何康在病例-对照研究中，作者收集了229例肝细胞癌患者作为病例，另收集431名其他住院患者作为对照。与未患慢性乙肝或丙肝、无家族史的对照组患者相比，具有肝癌家族史的慢性肝炎患者的肝癌发病风险则增加至72.48倍。而肝癌家族史这一因素则将肝癌的发病风险上升至2.38倍；且一级亲属中肝癌发病数越多风险越高。在meta分析中，作者纳入了9个病例-对照研究和4个队列研究，包括约3,600名肝癌病例，研究发现家族史将肝癌的发病风险增加至2.5倍，并且家族史独立于肝炎病毒感染等肝癌常见的危险因素。论文的通讯作者对La Vecchia对Medical News Today强调说，对于有有肝癌家族史的慢性乙肝患者的定期监测尤其重要，以早期发现肿瘤，从而有可能降低肝癌的死亡率。

肝囊肿是一种比较常见的肝脏良性疾病，它可分为寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿，前者以肝棘球蚴为主，后者又可分为先天性，创伤性，炎症性和肿瘤性肝囊肿，其中以先天性肝囊肿最常见，通常指的肝囊肿就是先天性肝囊肿。上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科何康肝囊肿注意事项1.肝囊肿大多是先天性的 ,有的单独一个,也有多个的 ,有的还合并肾囊肿 ,一般说来肝囊肿对人体健康没有多大影响 ,患者不必紧张。2.多个的小囊肿 ,在B超或CT检查时有时发现得多 ,有时发现得少 ,那是因为检查设备的局限性或检查者的仔细程度不一样 ,不足为奇少了一个不意味着好 ,多了一个也不意味着坏。3.过大的肝囊肿 ,对肝脏本身或周围的器官有压迫症状的或有炎症的可以用针吸出其中的液体 ,但极易复发再生长 ,一般建议手术将囊肿打开去除囊壁以减轻压力，防止囊壁闭合再次生长。4.B超或CT诊断肝囊肿十分可靠 ,一般不必做更多的检查。5.可以工作 ,可以运动 ,在生活上没什么要特别注意的地方。6.肝囊肿不会癌变 ,可以放心。推荐治疗肝囊肿的治疗方法:肝囊肿属于肝脏良性病变，如果囊肿较小，无需处理；倘若囊肿进行性增大，或者压迫肝组织引起肝实质萎缩，或者患者自觉上腹部腹痛、腹胀等不适症状，建议手术行肝囊肿开窗引流或囊肿切除，具体方式可以根据情况选择微创（腹腔镜手术）或者传统开腹手术方式。

最新研究表明，吃鱼确实有益大脑健康。长期随访研究发现，认知功能正常的老年人每周享用煎鱼或烤鱼，其海马、楔前叶、后扣带回和眶额皮层灰质体积明显增大。上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科何康匹茨堡大学 Becker 教授称，该研究发现吃煎鱼或烤鱼（不包括炸鱼）的老年人，其脑部记忆及认知功能相关区域体积增大，结果于 7 月 29 日发表在 Am J Prev Med。该研究纳入 260 名认知功能正常的老年人，通过分析其 1989/1990 年间的饮食频率调查问卷获得日常饮食信息，并于 1998/1999 年随访上述人群的高分辨率脑 MRI 结果。结果发现每周至少吃 1 次烤鱼或煎鱼的老年人，其负责记忆和认知相关脑功能区灰质容积明显增大。Cyrus Raji 教授及其同事在文章中强调二十二碳六烯酸（DHA）和二十碳五烯酸（EPA）可通过增强突触细胞膜流动性来影响突触功能和认知能力，这有利于阳离子通过细胞膜，并可加强神经营养因子活性，进而促进海马等区域神经元的生长和代谢。尽管这些脑功能区体积增大与吃鱼相关，但与其血清 omega-3 脂肪酸水平无明显相关性。这令人非常惊讶，提示我们影响脑功能的是饮食中包含鱼类这个生活方式，而不是必须依赖于体内某种物质水平等生物学因素。美国塔夫斯大学 Mozaffarian 教授称上述研究结果与既往研究结果相符合。例如，Medscape 曾报道过一项研究表明吃金枪鱼或其他鱼类与亚临床梗死和脑白质异常的低发病率相关。加利福尼亚大学 Cyrus Raji 教授表明该研究是在既往研究基础上，进一步来展示最佳脑健康生活方式，其中包括吃煎鱼或烤鱼、维持健康体重和参加体育运动。信源地址：http://www.medscape.com/viewarticle/829787

作者：xiaorong699字体大小：恩替卡韦可有效治疗慢性乙肝且耐受性良好。恩替卡韦单用或与其他核苷（酸）类似物联用，治疗拉米夫定耐药患者均有效。恩替卡韦可降低中国慢性乙肝患者肝脏事件风险。恩替卡韦可预防接受免疫抑制剂治疗患者的HBV再激活。乙型肝炎病毒（HBV）是世界范围内发病率和死亡率均较高。尽管已广泛接种疫苗，但中国仍是世界上HBV感染率最高的国家之一。由此引发的慢肝炎（CHB）是中国一个沉重的健康负担。上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科何康据估计，在中国共有9300万人感染了HBV，其中包括20万CHB患者。恩替卡韦是目前推荐治疗慢性乙肝的一线口服药物。来自复旦大学附属中山医院的研究人员对中国抗HBV治疗现状（尤其使用恩替卡韦）做一综述，并对有关其在肝硬化、肝移植和免疫抑制等特殊人群中应用的研究进行了分析。该综述发表在2013年12月12日的Drug Des Devel Ther上。中国抗HBV治疗现状对于乙肝e-抗原（HBeAg）阳性的CHB患者，目前推荐采用2种以干扰素（IFN）为主的疗法和核苷（酸）类似物（如拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦）进行治疗。对于HBeAg阴性的CHB患者和有肝硬化的患者，核苷（酸）类似物因具有高效和低耐药率的特点而作为治疗首选（如恩替卡韦）。慢乙肝治疗的亚太共识推荐，对于无肝功能失代偿的初治患者，可选择常规使用干扰素，或pegIFN-α2A、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦等。替诺福韦目前尚未在中国上市。最近的一项研究调查了中国西南部一所教学医院治疗CHB 的用药趋势。这项研究表明，虽然大多数接受调查的医生都知道中国的CHB专家共识，但有28％的人会推荐常规使用干扰素或pegIFN而不是核苷（酸）类似物做为HBsAg阳性患者的初治首选。只有约37%（44/120）被调查的医师有使用恩替卡韦的经验，这个比例远低于拉米夫定（84%，101 /120）或阿德福韦酯（57%，68/120）的使用率。这表现出被调查医生缺乏对准则的认识，特别是对恩替卡韦的认识。此外，中国的CHB患者接受抗病毒治疗比例较低。虽然恩替卡韦在2009年即已纳入医保，但仍有一部分需患者自付药费，这就意味着许多人仍负担不起治疗费用。治疗费用问题在中国是一个焦点问题，特别是对于恩替卡韦。据市场研究公司公布的数据，恩替卡韦目前占中国乙肝治疗药物市场份额的26%，阿德福韦为39%。拉米夫定和替比夫定分别占22％和8％。许多制药公司，包括江苏正大天晴药业股份有限公司（江苏省）、江西青峰药业有限公司（江西省）以及东瑞制药控股有限公司（香港）均可生产恩替卡韦仿制药。但这些仿制药只有生物效应相关的研究数据，而缺乏对其长期疗效的研究。总体来说，这些仿制药是治疗慢乙肝的有效药物。与博路定（施贵宝公司，NY，USA）相比，具有低成本、高效益的优势。但对仿制药的研究大部分是观察性的，且迄今为止没有研究对仿制药与博路定的功效或安全性进行过比较。因此，虽然恩替卡韦的仿制药较便宜，但它们的长期功效和安全性仍有待验证。恩替卡韦对中国慢乙肝初治患者的疗效与安全性大量研究表明，恩替卡韦对中国CHB患者来说是一种有效且耐受性良好的药物。，一项回顾性研究对恩替卡韦的长期疗效和安全性进行了评估。研究共纳入了230位于2006年6月-2012年9月在中山大学三附院传染病科初治的慢乙肝患者。在治疗的第12周和24周，患者出现了HBV DNA的下降和病毒学反应的增加，且在治疗期间，HBV DNA水平降至检测标准以下的患者比例逐渐增加。治疗2年后达到90%以上，5年后为100%。研究表明，恩替卡韦是一种有效的抗HBV药物。此外，恩替卡韦的耐受性良好，没有报告严重的不良事件。已有大型队列研究验证了恩替卡韦抑制病毒的有效性、安全性和耐药性。该研究纳入了2005年7月-2007年11月在香港大学玛丽医院接受恩替卡韦治疗的慢乙肝初治患者。在第治疗3年，患者HBV DNA水平降至检测标准以下、HBeAg血清学转换和丙氨酸转氨酶（ALT）正常的百分比分别为92%、44%和90%。总体而言，100% HBV DNA基线水平≤8 lg拷贝/mL的患者治在疗3年后HBV DNA水平降至检测线以下。而在HBV DNA基线水平≥8 lg拷贝/mL患者中，这一比例为77%。恩替卡韦的3年耐药性突变累积发生率为1%。有三个患者出现病毒学突破，包括1例耐药，1例出现HBeAg血清学转换，还有1例出现HBV DNA水平下降。没有出现严重的副作用。以上研究表明，恩替卡韦长期治疗能够得到很好的抗病毒效果，并具有良好的耐受性。一项包括129例慢乙肝患者的回顾性研究显示，恩替卡韦短期治疗能快速抑制HBV复制，但并不能增加患者短期生存率或防止病情进展为肝衰竭。因此，应支持恩替卡韦长期治疗。恩替卡韦对感染HBV的血吸虫病患者也有效。在中国，血吸虫病发病率和死亡率较高。HBV感染合并血吸虫病的患者发病率高于单一感染者。一项研究评估了恩替卡韦对HBV感染合并血吸虫病患者的疗效和安全性。结果表明，恩替卡韦治疗52周后，患者的Ishak纤维化评分明显改善，HBV DNA下降到检测水平以下者达80%以上，几乎70%的患者达到ALT复常。整个治疗期间无严重不良反应。一项随机双盲双模拟多中心对照研究对恩替卡韦仿制药天鼎（江苏正大天晴制药有限公司）与博路定在中国HBeAg阴性CHB患者中的疗效和安全性进行了比较。结果表明，两组HBV DNA水平下降、ALT复常比例及不良事件发生率均相似。但恩替卡韦仿制药的安全性和有效性仍需要长期研究来验证。研究表明，恩替卡韦可显著减缓疾病进展，从而降低死亡率。但要注意一点，即脂肪肝与恩替卡韦治疗失败强烈相关，同时脂肪肝患者的HBV DNA清除率和血清学转换也明显较低。恩替卡韦与其他乙肝治疗方案疗效比较慢乙肝治疗的中国指南建议：应对于初次使用核苷（酸）类似物的患者使用具有高抗病毒活性、低耐药性的药物，如恩替卡韦。一项药代动力学研究和三项在中 国进行的临床研究表明：恩替卡韦应推荐为目前中国抗HBV治疗的一线药物。恩替卡韦可快速降低血液HBV DNA水平，治疗12周降低超过5 lg拷贝/ mL。48周可使75％的患者HBV DNA水平下降到检测水平以下。此外，在核苷（酸）类似物初治的患者中很少出现药物抗性。这表明恩替卡韦可以作为长期治疗的首选。REALM 研究是一项全球性、持续性、前瞻性的IV期临床试验，旨在评估恩替卡韦与其他核苷/核苷酸单药治疗慢性乙肝患者的长期疗效。中国亚组共纳入50位患者。中国亚组的中期试验结果表明，更多接受恩替卡韦治疗的患者（n=1724）在第24、48、96、144、192周达到HBV DNA水平＜50国际单位/mL的目标。拉米夫定组、阿德福韦组和替比夫定组的达标人数分别为69、1612和39。各种疗法不良事件发生率类似。表1  恩替卡韦与其他核苷（酸）类似物治疗中国慢乙肝患者的疗效对比总的来说，这些结果表明恩替卡韦的抗病毒疗效优于拉米夫定、阿德福韦和替比夫定，并支持目前亚太治疗指南对使用恩替卡韦作为CHB患者的一线治疗选择的推荐。此外，还有多项在中国进行的研究直接对恩替卡韦与其他核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦、替比夫定）的疗效进行了比较。这些研究均表明，恩替卡韦与其他核苷（酸）类似物具有相似的耐受性和不良事件发生率，且在中国慢乙肝患者中具有更强的抗病毒疗效。恩替卡韦的成本效益对于中国的慢乙肝患者来说，药物费用在决策过程中起着重要作用。虽然恩替卡韦在中国使用广泛，但与其他核苷（酸）类似物相比，其价格要昂贵的多。一些研究比较了恩替卡韦与其他疗法的整体成本效益。结果表明，恩替卡韦是一种更具成本效益的选择。与不使用恩替卡韦治疗相比，使用5年以上，每天节省2.69美元。与短期使用相比，使用恩替卡韦治疗1年和2年每天节节约成本分别为2.33美元和1.73美元。与其他乙肝治疗方法相比，恩替卡韦每日可节省0.90-1.81美元。在长期治疗时，恩替卡韦是一种有利的治疗和具有成本效益的选择。一项利用马尔科夫分析模型探讨核苷（酸）类似物治疗中国慢乙肝病人成本效益的研究显示，与拉米夫定和阿德福韦相比，恩替卡韦是最符合成本效益的治疗方 案，并可取得最佳临床结局。在另一个对恩替卡韦和拉米夫定进行比较的经济分析中，恩替卡韦可使代偿性肝硬化的发生率、失代偿性肝硬化率和肝细胞癌发生率分别减少42%、57%和49%。虽然恩替卡韦在治疗初始2年的成本要高出拉米夫定约68%，但在2年到10年内成本减少到了17%。因此，如果把长期的医疗结局考虑在内，恩替卡韦还是比较划算。这些研究表明，虽然恩替卡韦在治疗开始时比其他核苷（酸）类似物成本高，但在长期治疗中还是具有经济效益的。这些研究表明，虽然恩替卡韦与在治疗开始时与其他可用的核苷（酸）类似物相比成本较高，但在长期治疗时还是具有经济效益的。表2  恩替卡韦独立或联合疗法对中国耐药性慢乙肝患者的疗效恩替卡韦对中国耐药性慢乙肝患者的疗效拉米夫定的病毒耐药率很高，如果在耐药患者中继续使用拉米夫定治疗，可能导致病毒载量增加、组织学改变，并最终导致肝功能的失代偿。而恩替卡韦与拉米夫定和阿德福韦相比，较难发生耐药，因此除了具有较高的抗病毒效力外，恩替卡韦与其它核苷（酸）类似物相比还具有低耐药性的优势。（1）恩替卡韦对拉米夫定耐药患者的疗效恩替卡韦单药治疗可诱导拉米夫定耐药的慢乙肝患者HBV DNA水平显著下降。序贯使用核苷（酸）类似物的单一疗法与多药耐药相关，因此添加疗法对这些患者可能是一个更有效的治疗策略。一项回顾性研究结论表明，恩替卡韦和阿德福韦都不是单一疗法的最佳选择。因此改用阿德福韦+恩替卡韦联用可能是治疗拉米夫定耐药慢乙肝患者的最有效治疗方案。一项比较性研究证实了联合使用恩替卡韦和阿德福韦的优势。研究纳入了91名拉米夫定耐药的慢乙肝患者，分为阿德福韦单药治疗（N= 29）、阿德福韦+拉米夫定（N=30）和阿德福韦+恩替卡韦（n=32）3组 。与其他治疗组相比，阿德福韦+恩替卡韦组基线HBV DNA水平显著下降（治疗24个月为-5.58 lg国际单位/mL），无病毒突破或基因型耐药发生。恩替卡韦+阿德福韦的组合表现出对HBV DNA水平更快，更大程度的抑制。因此，恩替卡韦可用作治疗拉米夫定耐药患者联合治疗方案的一部分。（2）恩替卡韦对阿德福韦耐药患者的疗效阿德福韦耐药突变也越来越得到重视。已有许多研究对恩替卡韦治疗阿德福韦耐药慢乙肝患者的疗效进行了评估。一项前瞻性对照研究比较了恩替卡韦和替比夫定治疗阿德福韦耐药慢乙肝患者的疗效与安全性。治疗48周后，两组间病毒学应答率无显著差异。33%联合治疗患者出现HBeAg的减少，而恩替卡韦治疗组为11%。48周的ALT复常率相似（替比夫定+阿德福韦酯联合治疗组为85%，恩替卡韦组为71%）。恩替卡韦治疗的患者中有两例出现病毒学突破，替比夫定+阿德福韦组有一个病人出现病毒学突破，两组间无显著差异。另一项前瞻性对照研究比较了恩替卡韦单药或联合拉米夫定+阿德福韦的疗效。两组的生化应答率分别为97%和84%，而病毒学应答率分别为97%和68%，表明单用恩替卡韦可作为阿德福韦耐药患者的有效治疗策略。（3）恩替卡韦在多药耐药慢乙肝中的作用很多慢乙肝患者者曾接受多种单药序贯治疗从而导致耐药性的产生，而添加治 疗的优越性直到最近才体现出来。所以对这些患者，恩替卡韦联合治疗或为有效策略。在52例多重耐药的慢乙肝中国患者中，恩替卡韦与阿德福韦酯联用已取得一定疗效。在随访过程中，这些患者未发生初级无反应或病毒突破。治疗12 个月时，所有患者在达到ALT复常，且HBeAg /抗- HBe血清转换率为16%（7/ 45例）。治疗24个月时则达到27%（12/45例）。整个治疗期间无相关不良事件发生。因此，恩替卡韦与阿德福韦联用可作为多次核苷（酸）类似物治疗失败患者的有效方案。一项评价恩替卡韦的单药疗法的试验结果显示，在单药治疗24周后，HBV DNA水平<500拷贝/mL的比例明显低于联合治疗组（29%对81%）。在48周时，恩替卡韦+阿德福韦组所有患者都达到HBV DNA水平<500拷贝/ mL。两组在第24周时ALT正常化的比例分别为43%和92%，在第48周分别为57 %和100%。总而言之，这些研究表明，恩替卡韦与阿德福韦联用在多重耐药的慢乙肝患者中有抗病毒疗效恩替卡韦对HBV相关疾病的作用（1）肝脏事件风险降低HBV感染是肝硬化和肝癌的独立危险因素。因此，治疗慢乙肝的主要目标是防止HBV感染长期并发症的发展，主要包括肝硬化和肝细胞癌。一项香港的回顾性队列研究探讨了恩替卡韦的临床疗效和死亡率，结果显示，恩替卡韦可以降低肝脏事件的风险，尤其是病毒抑制的个体。研究中肝脏事件定义为任何肝硬化并发症、肝癌或肝相关死亡。该研究统计了5年内发生肝脏事件的累积概率，482例接受恩替卡韦治疗的肝硬化患者与初治的肝硬化队列相比，所有不良事件风险均降低。但在恩替卡韦治疗的患者中，未达到HBV DNA水平的患者出现肝脏并发症风险的概率与未经治疗的患者相似。进一步研究指出，恩替卡韦的病毒学应答可以降低核苷（酸）类似物初治和经治患者临床事件和肝癌的风险。台湾的一项针对肝病代偿期HBeAg阳性初治患者的研究表明，长期恩替卡韦治疗与良好的生化和病毒学反应相关。基线ALT水平超过5倍正常上限以及较低的基线HBV DNA水平是有利于血清学应答的预测指标。（2）失代偿期肝硬化患者疗效越来越多的研究数据证明，恩替卡韦治疗慢乙肝相关的失代偿肝硬化安全有效。一项关于肝功能失代偿期（Child- Turcotte-Pugh评分≥7）慢乙肝患者的研究表明，治疗48周时，恩替卡韦1mg/d比阿德福韦酯10mg /d具有更强的抗病毒疗效（患者达到HBV DNA<300拷贝/ml的比例分别为57%和20%）。两组中约有2/3的患者Child评分稳定或得到改善，两组终末期肝病评分也有所改善，比分分别为恩替卡韦组22.6（基线为17.1），阿德福韦组21.7（基线为15.3 ）。两组不良事件发生率也相似，恩替卡韦组累积肝癌率为12％，阿德福韦组为20%。同一课题小组的另一项研究显示，恩替卡韦在失代偿性肝病患者中的耐受性良好，而且可以全面改善病毒学、生化及临床指标。但这些发现仍有待长期试验的验证。（3）恩替卡韦对HBV相关肝衰竭患者的疗效CHB是肝功能衰竭最常见的原因，并且可进展为急性肝功能衰竭、急性慢性肝功能衰竭或终末期肝病的慢性失代偿。尽管美国指南建议恩替卡韦可作为治疗HBV相关肝衰竭的一线抗病毒药物。但在中国患者中仍缺乏使用恩替卡韦的相关证据支持。最近一项荟萃分析表明，核苷（酸）类似物（恩替卡韦）可提高患者存活率，显著降低血清HBV DNA水平并得到较高的HBeAg血清转换。研究发现，虽然与未接受治疗的患者相比，恩替卡韦或拉米夫定没有显著增加 HBV相关急、慢性肝衰竭患者3个月的生存率，但是核苷酸类似物的治疗与HBV-DNA水平的显著降低，以及急加慢性肝衰竭复发率的下降相关。进一步研究表明，及时给予恩替卡韦可改善HBeAg阴性的急加慢性肝衰竭患者的预后。恩替卡韦治疗对肝移植患者的作用（1）预防乙肝复发肝移植是可治疗HBV相关终末期肝病的唯一治疗手段，乙肝复发是其常见并发症，复发率可高达12%。虽然使用乙肝免疫球蛋白联合拉米夫定可降低HBV复发率，但长期使用拉米夫定与HBV的高耐药率相关。恩替卡韦低耐药率低，因此可用于预防肝移植患者的乙肝复发。恩替卡韦单用或与乙肝免疫球蛋白联合使用，可防止肝移植术后的乙肝复发。一项回顾性研究表明，恩替卡韦与低剂量乙肝免疫球蛋白联用，可有效防止肝移植后HBV复发，并且耐受性良好。该研究评价了恩替卡韦联合拉米夫定预防肝移植后HBV复发的效果。18例 （10%）拉米夫定组患者出现HBV再感染，而恩替卡韦组患者没有出现再感染，两组再感染率和累积再感染率差异均有统计学意义 。另一项研究评估了恩替卡韦单药对即将接受肝移植的HBV患者的疗效。移植时，26%的患者出现完全病毒抑制，恩替卡韦治疗1年和2年的HBsAg累积转阴率分别为86%和91%。这项研究表明，恩替卡韦单药在肝移植病人中也可有效抑制乙肝病毒。有研究考查了拉米夫定、恩替卡韦或拉米夫定+恩替卡韦对肝移植患者的疗效。治疗后1、3、5、8年HBV DNA处于检测水平以下的比例分别为94%、96%、96%和98%。这项研究表明，口服核苷（酸）类似物预防乙肝病毒具有良好的长期生存率。对于无耐药突变者，推荐使用恩替卡韦。对于预先存在耐药突变的患者，建议使用包含恩替卡韦联合治疗。（2）在免疫抑制的个体中的运用处于活动期的HBV感染者，以及已清除了HBV病毒（ HBsAg阴性，但存在抗HbcAg或抗HbsAg抗体）的感染者在接受免疫抑制治疗时，都存在HBV再激活的风险。HBV再激活与一系列不良临床结局相关，包括血清HBV DNA和/或血清转氨酶水平的升高、黄疸、暴发性肝衰竭，以及肝脏相关的死亡。抗乙肝病毒治疗可预防HBV再激活。最近一项研究对恩替卡韦与拉米夫定预防接受化疗的淋巴瘤患者HBV再激活的效果进行了比较。恩替卡韦组与拉米夫定组肝炎发生率、HBV激活率、化疗终止率分别为6%vs27%、0%vs12%和6%vs20%。这些数据表明，在接受化疗的患者中，恩替卡韦比拉米夫定可以更有效地预防HBV再激活。恩替卡韦在中国的挑战与策略尽管大量研究表明了恩替卡韦的有效性，但恩替卡韦在中国的应用仍存在一些挑战。包括恩替卡韦在内，目前没有针对慢乙肝患者的有效治疗可诱发HbsAg缺失和血清学转换。为克服这一挑战，仍需对使用恩替卡韦+pegIFN-α的联合治疗，或治疗性疫苗的使用进行探索。另外，乙肝病毒感染不能被治愈，HBV再激活率很高。出现复发的患者不能停止治疗，且恢复免疫应答对他们来说非常重要，因此增加干扰素治疗可能是一个重要方法。另一个重大挑战是，中国医生，特别是胃肠病科、老年病科以及其他医院部门缺乏对慢性乙肝诊疗指南的认识。这可能会导致患者未能接受目前推荐的一线抗乙肝病毒治疗，导致预后较差。因此需要对医生，特别是基层医生加强教育。有关慢乙肝治疗的医疗保险和支付能力也是中国患者面对的一个挑战。有短期研究显示恩替卡韦仿制药与恩替卡韦（博路定）疗效相似且更便宜，但缺乏长期试验证据。此外，政策制定者需要考虑药物经济学研究的结果，即恩替卡韦的高性价比。有研究表明，恩替卡韦对中国慢乙肝患者的疗效与其他种族相似，但这也还需进一步研究来评估。最重要的一点，是要确保患者和医生都能明确长期使用恩替卡韦的抗病毒效应。总结总体而言，恩替卡韦在中国慢乙肝患者中可以有效的抑制病毒而且耐受性良好。在这些患者中，恩替卡韦已经显示出与其他推荐的核苷（酸）类似物相同的抗病毒疗效，甚至多项研究证明恩替卡韦疗效更好。在拉米夫定耐药性的患者中，无论是恩替卡韦单用或与其他核苷（酸）类似物联用都是有效的。恩替卡韦可降低中国慢性乙肝患者肝事件的风险，还能预防接受免疫抑制剂治疗患者的HBV再激活。

2014-07-20 20:33来源：中华消化外科杂志作者：郑树森 等字体大小：上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科何康 摘要肝移植是被全世界认可的治疗终末期肝病的有效手段之一。目前，肝移植在全国范围内已得到广泛开展，亟待相关临床实践指南来指导全国肝移植工作更规范、有效、安全地开展。中华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组及中国医师协会器官移植医师分会组织专家制订了《中国肝癌肝移植临床实践指南（2014版）》，重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、受者抗病毒治疗、受者免疫抑制剂应用、术后肿瘤复发的防治5部分内容。米兰标准是肝癌肝移植受者选择的参考基准，而杭州标准是对米兰标准局限于肿瘤形态学的巨大突破。肝癌肝移植术前肿瘤降期治疗可使不满足肝癌肝移植受者选择标准的患者能够被纳人移植标准，获得肝移植机会。对于乙型病毒性肝炎肝癌肝移植受者行抗病毒治疗，有助于降低移植术后乙型病毒性肝炎复发率，提高受者长期生存率。目前主张个体化的低剂量免疫抑制方案以达到最大限度保护移植肝脏功能，同时减轻其毒副作用，减少移植后肝癌复发。肝癌肝移植术后复发的防治可采用手术、TACE、局部消融以及放射免疫、靶向治疗、系统性化疗等手段，为受者制订个体化治疗方案。据统计中国每年超过30万人死于肝细胞癌（以下简称肝癌），占全球肝癌死亡人数的一半左右。而肝移植是被全世界认可的治疗终末期肝病的有效手段之一。我国自20世纪90年代掀起第2次肝移植热潮以来，肝移植事业发展迅猛，呈专业化和规模化发展态势，在移植数量和质量方面已接近或达到西方发达国家水平。截至2014年4月，中国肝移植注册网站登记肝移植26751例。目前，肝移植在全国范围内已得到广泛开展，亟待相关临床实践指南来指导全国肝移植工作更规范、安全、有效地开展。中华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组及中国医师协会器官移植医师分会组织专家制订了《中国肝癌肝移植临床实践指南（2014版）》（以下简称“指南”，重点阐述肝移植受者选择标准、术前降期治疗、受者抗病毒治疗、受者免疫抑制剂应用、术后肿瘤复发的防治5部分内容。1. 循证医学证据本指南采用的循证医学证据分级主要参考2001牛津大学循证医学中心证据分级标准（表1），推荐意见强度主要参考GRADE系统推荐分级等[1-2]。2. 肝癌肝移植受者选择标准（表2）供肝短缺是世界性难题，故应将宝贵的供肝资源优先分配给肝移植的最大获益者。心脏死亡器官捐献是中国目前拓展供肝来源的主要方向，而活体肝移植在有丰富移植经验的医疗单位已成为一项成熟技术[3]。1996年，Mazzaferro等提出米兰标准后，符合米兰标准的肝癌肝移植受者获得了长期生存[4-7]。但米兰标准对肝癌大小和数目的限制过于严格，更重要的是忽略了肿瘤的生物学特性。如果根据米兰标准，中国大多数肝癌患者将失去肝移植机会。近年来国际上涌现出一些新的肝癌肝移植受者选择标准，如加州大学旧金山分校（UCSF）标准、Up-to-Seven标准等，这些新标准提出的共同目的是扩大受者人群并取得与米兰标准相似的移植生存率[8-9]。2008年，中国提出的杭州标准是国际上率先引入肿瘤生物学特性和病理学特征的肝移植标准，这是对以往局限于肿瘤形态学标准的巨大突破。研究结果证实：无论是尸体肝移植还是活体肝移植，符合杭州标准的肝移植受者均获得满意的术后生存率[10-15]。近年来，对于肝癌切除术后复发者，如符合肝移植准入标准，多数专家主张行抢救性肝移植；对于肝癌肝移植术后移植物失功能者，再次肝移植应审慎考虑[16-17]。3. 肝癌肝移植术前降期治疗（表3）肝癌肝移植术前肿瘤降期治疗是通过一系列治疗手段，减轻肿瘤负荷，降低分期，使不满足肝癌肝移植受者选择标准的患者能够被纳入移植标准，获得肝移植机会。降期治疗主要适用于不符合现有肝癌肝移植标准，且无门静脉主干或下腔静脉等大血管侵犯、无远处转移的肝癌患者[18-21]。降期治疗的方法主要有局部消融治疗和TACE等[18-19，22]。局部消融治疗包括RFA、微波消融、冷冻消融和经皮无水乙醇注射等方法。降期治疗的疗效采用增强CT 和MRI检查结合AFP进行评估，评价指标包括肿瘤大小、数目和AFP水平等[22-28]。目前有研究结果显示：多种治疗方法的联合应用可达到更好的降期疗效[29]。4. 肝癌肝移植受者抗病毒治疗（表4）中国肝癌肝移植受者90%以上与HBV感染相关。肝移植前HBV载量高以及肝移植后乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）复发的受者，肝癌复发的风险增加，因此，对乙肝肝移植受者尽早行抗病毒治疗，尽快降低HBV水平，有助于降低肝移植术后乙型肝炎复发率，提高受者长期生存率[3°-32]。HBV 载量高的等待肝移植患者应采用恩替卡韦等强效、高耐药屏障核苷类似物（nucleostide analogues， NAS）。肝移植术中无肝期应给予乙肝免疫球蛋白（hepatitis Bimmunoglobulin，HBIG）。肝移植术后的主要抗病毒治疗方案为NAS联合低剂量HBIG，其中恩替卡韦或替诺福韦的联合方案能更好地预防移植术后乙肝复发[33-38]。应用无激素免疫抑制方案可降低移植术后乙肝复发率[39]。此外也有肝移植患者术后接种乙肝疫苗预防乙肝复发的报道，其临床应用尚有争议[40-42]。中国HCV感染患者呈增多趋势， HCV RNA阳性患者如肝功能Child-Pugh评分≤7分，术前宜进行抗病毒治疗，移植术后须经病理检查确确认丙型病毒性肝炎复发后方可给予抗HCV治疗[43]。5. 肝癌肝移植受者免疫抑制剂应用（表5）钙调憐酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）的应用是肝移植后肝癌复发的独立危险因素[44]。对于肝癌肝移植受者，肿瘤的复发风险与其侵袭性及机体的免疫功能有关，受者处于强免疫抑制状态时其免疫监视系统受到破坏，促进肿瘤复发、转移，而免疫抑制剂量不足则容易诱发排斥反应。如何维持这一平衡，目前尚无定论[45-47]。肝癌肝移植受者目前尚不建议将免疫抑制剂全线撤除，但主张个体化的低剂量免疫抑制方案[45]。近年来临床上有糖皮质激素早期撤除、无糖皮质激素及使用具有肿瘤抑制作用的mTOR抑制剂（西罗莫司为代表）的成功应用方案[44，48-50]。目前临床上主要的免疫抑制方案为：（1）他克莫司或环孢素+吗替麦考酚酯+糖皮质激素；（2）IL-2受体阻滞剂+西罗莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素；（3）IL-2受体阻滞剂+吗替麦考酚酯+他克莫司/西罗莫司[51-54]。6. 肝癌肝移植术后肿瘤复发的防治（表6）肝癌肝移植术后5年肝癌复发率可达20.0%~57.8%，故复发、转移的防治十分重要[9，55]。肝癌的形态学特征（大小、数目等）、分期、组织学分级以及生物学特性等应作为术后用药的重要参考，制订个体化治疗方案。肝癌肝移植术后可能存在针对肿瘤的免疫逃逸，故应给予受者一定疗程的术后治疗，以期尽可能地减少微小转移灶，降低术后复发率。选用碘131美妥昔单抗放射免疫治疗、索拉非尼治疗以及系统性化疗（如奥沙利铂或阿霉素分别与氟尿嘧啶联合使用），均可为部分受者提供一定的生存获益[56-59]。对于肝移植术后肝癌复发转移者，应用索拉非尼治疗，可延长受者生存时间[18，60-62]。肺转移灶如可切除，首选手术切除[63]。移植肝内复发病灶的局部治疗包括手术切除、TACE、局部消融等[64-66]。有专家提出放疗、再次肝移植等可作为治疗的选择。对于晚期患者，可考虑减少或停止免疫抑制剂的使用。编审专家组组长：郑树森编审专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈规划，陈实，陈孝平，陈燕凌，陈知水，陈忠华，丁义涛，董家鸿，窦剑，窦科峰 ，杜国盛，段伟东，傅志仁，高杰，高良辉，何晓顺，贺强，景鸿恩，李波，李立，李宁，李玉民，刘景丰，刘军，卢实春，吕国悦，明英姿，彭承宏，彭贵主，彭志海，钱建民，沈岩，沈中阳，石承先，时军，孙军辉，孙玉岭，王伟林，温　浩，吴健，吴忠钧，夏强，徐骁，严律南，杨广顺，杨家印，杨扬，杨占宇，叶啟发，臧运金，张峰，张珉，张水军，郑树森，周琳，朱继业，朱志军执笔：徐骁，李建辉，高峰，陈峻，舒哲悦，方维佳，卫强文章来自《中华消化外科杂志》2014年7月第13卷第7期P497-501

肝脏血管瘤（hepatic hemangioma cavemosum.HHC）是肝脏最常见的良性肿瘤之一，其中绝大部分为海绵状血管瘤，发病率相对较低，尸检发现率为0.35%-7%，临床以30-50岁女性多见，大多数无临床症状。近年来，由于各种影像诊断技术的进步及人们健康体检的意识增强，门诊肝血管瘤病人日益增多，无症状就诊比例逐渐增加。但目前对该病的基础和临床研究较少，尚缺乏成熟而严格的诊治标准，对肿瘤大小划分，手术适应征的界定，及术式的选择都存在一些模糊甚至是错误的认识。传统外科手术治疗与射频消融术、肝动脉栓塞、放射治疗、术中微波固化术、冷冻和硬化剂注射治疗等多种治疗手段共存，治疗方案尚未形成较为统一的临床路径供医患抉择。本文对目前肝血管瘤诊治、分类、手术适应征及其治疗方案的选择给以综述，为今后肝血管瘤诊治提供参考。上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科何康1我国目前肝血管瘤的诊断因肝血管瘤缺乏特异性临床表现，影像学检查（如B超，CT及MRl）是目前诊断肝血管瘤的主要途径。超声检查价格便宜，普及率高，安全可靠，重复性好，在临床常应用肝血管瘤的筛选。较多文献报道，B超小的肝血管瘤多为边界清晰的强回声占位，较大肝血管瘤则表现为边界清晰、内部回声杂乱、强弱不均。CT特征性表现为增强后“快进慢出”，结节样强化。崔彦，董家鸿学者报道MRI对本病具有特殊的诊断意义，12加权像表现为特征性的“灯泡征”样高信号，MRI诊断本病的敏感性为73%-100%，特异性为83%-97%，应列为B超之后的次选检查方法。依据上述影像学检查，肝血管瘤定位诊断并不困难，但当血管瘤发生坏死、液化和纤维化，而且不均质改变时，影像学可表现似肝癌。耿小平报道肝血管瘤与原发性肝癌相比，肝血管瘤患者一般病程较长，全身状况良好，肝功能绝大多数均在正常范围内，很少伴有肝炎及肝硬化病史，血AFP均为阴性。这些临床特征将有助于对本病的诊断。2肝血管瘤的分类肝血管瘤按组织学分类分为：硬化型血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。但此种分类对肝血管瘤的治疗指导意义不大，目前多采用按直径大小分类。目前温浩教授等根据肝血管瘤大小建议将肝血管瘤分类：≤5cm（小血管瘤）；5cm-10cm（血管瘤）；10cm-15cm（巨大血管瘤）；＞15cm（特大血管瘤），可能具有一定的指导肝血管瘤患者治疗方案的选择，为肝血管瘤的诊治提供有效参考。3肝血管瘤的治疗我们根据对确诊并且非破裂的肝血管瘤的分类，提出做多中心临床治疗前瞻性研究，并严格其适应征：对直径≤5cm（小血管瘤），破裂的几率极小，尤其无临床症状表现者，多无需手术，可定期随访，了解其生长变化情况；但对于精神思想负担较重者及位于肝脏表面或离血管胆道较远者，则可首选非手术治疗方法射频消融治疗；对合并腹部其他外科疾病如胆囊结石等需手术者可预防性肝血管瘤切除；对5cm-10cm血管瘤，根据文献报道破裂的可能性亦较小，若有症状可考虑手术治疗，若无症状者仍可建议选择随访观察治疗；对10cm-15cm（巨大血管瘤），破裂的可能性增大，建议行手术治疗；＞15cm（特大血管瘤），破裂的可能性随着直径大而明显增大，建议对患者做好充分的解释后手术治疗。

儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南2014-08-25 15:10来源：中华肝脏病杂志2013 年 6 月，英国国立优质卫生和保健研究所 (National Institute for Health and Care Excellence，NICE) 发布更新了《儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》（以下简称《指南》）。这是 NICE 发布的第 5 个慢性乙型肝炎 (CHB) 诊疗指南。上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科何康迄今为止，NICE 发布的乙型肝炎相关的指南或规范包括：2006 年阿德福韦酯和聚乙二醇干扰素α-2a(PEG-IFN α-2a)治疗 CHB 第 96 号技术评估指南、2008 年替比夫定和恩替卡韦 (ETV) 治疗 CHB 第 153 号和第 154 号技术评估指南、2009 年替诺福韦酯 (TDF) 治疗 CHB 第 173 号技术评估指南和 2013 年《指南》，该《指南》更新了第 96 号技术评估指南，并将第 153 号、第 154 号和第 173 号技术评估指南包涵其中。2013 年版英国《儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》内容概要2013 年版 NICE《指南》对 CHB 的自然史、治疗目标、治疗策略等分别给予了明确的定义或推荐：1、HBV 感染的自然史：HBV 感染的自然史分为 4 个期：免疫耐受期 (immune tolerance phase)、免疫清除期(immune clearance phase)、免疫控制期(immune control phase) 和免疫逃逸期(immune escape phase)。NICE《指南》指出，HBeAg 消失的患者可能进入免疫控制期，此期患者血清 HBV DNA 水平很低或检测不到，ALT 正常，肝纤维化进展风险小。但另有一些患者虽然 HBeAg 阴性，HBV DNA 水平却升高，这是由于 HBV 基因突变的病毒株所致，该突变株不表达 HBeAg，即为免疫逃逸期，可导致急性坏死性炎症和纤维化进展。2、CHB 的治疗目标：CHB 的治疗目标是预防肝硬化、肝癌和肝衰竭。ALT 正常化，炎症计分下降、肝活组织检查显示肝纤维化改善或未加重，抑制血清 HBV DNA 水平至检测不到，HBeAg 消失和抗 -HBe 血清学转换，HBsAg 消失和抗 -HBs 血清学转换等是监测疾病进展和治疗应答的替代指标。3、代偿期 CHB 成人患者治疗策略：代偿期 CHB 成年患者抗病毒治疗顺序：除对 PEG-IFNα-2a 禁忌者外，对其他所有代偿期 CHB 成年患者均用 PEG-IFN α-2a 作一线治疗。(1) 成人 HBeAg 阳性代偿期肝病患者（图 1）：给予 PEG-IFN α-2a 作为一线治疗，为期 48 周。如果用 PEG-IFN α-2a 治疗 24 周后，HBV DNA 水平下降<2log10 hbsag="">20 000 IU/ml，应考虑停止治疗。并且提供二线治疗方案。PEG-IFNα-2a 治疗未获得 HBeAg 血清学转换或者 HBeAg 血清学转换后复发者可以选择 TDF 作为二线治疗。不能耐受 TDF 或者有应用禁忌证的患者可以选择 ETV 作为二线治疗。(2) 成人 HBeAg 阴性代偿期肝病患者（图 2）：给予 PEG-IFN α-2a 作为一线治疗，为期 48 周。如果使用 PEG-IFN α-2a 治疗 24 周后，HBV DNA 水平下降<2log10U／ml 和（或）HBsAg 水平无下降，应考虑停止治疗。并且提供二线治疗方案。PEG-IFN α-2a 一线治疗后，如果 HBV DNA 仍能检测出，则使用 ETV 或者 TDF 作为二线治疗。核苷（酸）类似物 (NAs) 治疗停药原则：对 HBeAg 阳性代偿期 CHB 成年患者，如无肝硬化，需治疗至 HBeAg 血清学转换后 12 个月，可考虑停药；如有肝硬化，则仍需继续治疗。对 HBeAg 阴性代偿期 CHB 成年患者，如无肝硬化，治疗至 HBV DNA 检测不到和 HBsAg 血清学转换后 12 个月，可考虑停药；如有肝硬化，则仍需继续治疗。4、CHB 特殊人群的治疗策略：(1) 代偿期 CHB 儿童和青年患者的治疗：在开始治疗前，与儿童、青年及其父母或监护人讨论治疗选择、不良反应和长期预后。在治疗开始前，对儿童和青年暴露人类免疫缺陷病毒的个体危险性进行评价，如果需要，经常重复检测是否有人类免疫缺陷病毒感染。如证明有明显的肝纤维化 (METAVIR 记分 F2 或 Ishak 计分 2)，或经连续 2 次（间隔 3 个月）检测 ALT 异常 (男性 30 U/L、女性 19 U/L)，给予抗病毒治疗。抗病毒治疗方案与成人相同，考虑 PEG-IFN α-2a 为一线治疗方案。(2)失代偿期 CHB 成人患者的治疗策略：不要用 PEG-IFN α-2a 治疗。对无拉米夫定 (LMV) 耐药史患者，给予 ETV 一线治疗；对有 LMV 耐药史患者，用 TDF 治疗，对于有肾损伤的患者，应减少 TDF 剂量。(3) 怀孕或哺乳期妇女的抗病毒治疗：应与孕妇讨论抗病毒治疗对其本人和婴儿的利弊。对第三孕期 HBV DNA>107 U/ml 孕妇，给予 TDF，以降低 HBV 母婴传播的危险性；在开始 TDF 治疗后定量检测 HBV DNA 水平，并在婴儿出生后每月监测 ALT，以确定妇女是否发生产后乙型肝炎发作。于产后 4 - 12 周停止 TDF 治疗，但符合长期治疗标准的妇女除外；对婴儿进行乙型肝炎主动和被动免疫，并按《指南》要求进行随访，如婴儿已按《指南》要求进行主动和被动免疫，则婴儿无经哺乳传播 HBV 的危险性，可以哺乳。(4) CHB 合并丙型肝炎成年患者的治疗：建议给予 PEG-IFNα和利巴韦林治疗。(5) CHB 合并丁型肝炎成年患者的治疗：建议给予 48 周的 PEG-IFN α-2a 治疗。如用 PEG-IFN α-2a 治疗 6 至 12 个月后，HDV RNA 未下降，则考虑停止治疗。否则继续治疗并每年评价治疗应答情况，至 HBsAg 血清学转换后停止治疗。NICE 指南推荐 PEG-IFNα作为 CHB 一线治疗药物的临床意义CHB 是由 HBV 引起的慢性进展性疾病，如果没有及时有效的抗病毒治疗，疾病将缓慢进展，最终发展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌的风险约为 15%-40%。有效的抗病毒药物 (NAs) 在临床应用以来，通过持久地抑制 HBV 复制，可以明显改善肝脏炎症，使 ALT 恢复正常。然而经过 NAs 长期治疗的患者，特别是肝组织明显纤维化或肝硬化的患者仍然会发生 HCC。因此，临床亟需采取有效的抗病毒措施，减轻肝脏炎症，同时有效地延缓和减少肝功能失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，改善患者生活质量和延长生存时间。与以往欧美学者多主张 CHB 一线治疗以强效、低耐药的 NAs (ETV 或 TDF) 为主、较少应用 PEG-IFNα（特别是 HBeAg 阴性 CHB）不同的是，欧洲核心指南即 NICE 指南首次将 PEG-IFNα作为一线抗 HBV 的药物，建议 PEG-IFN α治疗无效时再换用 TDF 或 ETV，其目的就是要在实现有效抗病毒治疗的同时，实现机体的持久免疫控制，达到阻止肝功能失代偿，特别是降低 HCC 发生的目的。1、对治疗终点的重新解读：CHB 的治疗目标非常明确，就是通过长期有效的抗病毒治疗减轻肝脏的炎症和纤维化，阻止或延缓疾病进展，避免肝硬化和失代偿性肝病，减少 HCC 的发生，延长生存期和提高生活质量。然而，对抗病毒药物治疗的终点即停药的标准一直没有达成统一。一般认为治疗的理想终点是获得 HBsAg 清除或血清学转换，即实现临床治愈。而满意终点对于 HBeAg 阳性 CHB 则为 HBVDNA 应用敏感的试剂检测不到，同时持久的 HBeAg 血清学转换；对于 HBeAg 阴性 CHB 并没有合适的指标确定为满意的治疗终点。另外 NAs 治疗后即使达到满意终点，停药后的复发率仍然较高，以至于临床医师不能给患者停药。那么 CHB 没有达到理想的终点就不能停药吗？ (1) 免疫控制与治疗终点：HBV 感染自然史的研究结果显示，在没有经过治疗的慢性 HBV 感染者中，有一部分感染者通过机体的免疫控制，可以达到 HBV DNA 抑制，同时伴有 HBeAg 血清学转换和 HBsAg 低水平，这些人群疾病进展缓慢或不进展。因此，我们有理由说免疫控制是 CHB 抗病毒治疗获得临床治愈的关键。在目前的两类治疗药物中，干扰素治疗实现免疫控制具有优势。NAs 治疗后病毒可以得到较好的控制，HBeAg 可以消失，但发生 HBeAg 血清学转换或 HBsAg 消失的人群较少，很难达到持久的免疫控制。停药后复发率高，通常需要长期维持，这就会带来长期治疗的安全性顾虑、依从性下降以及治疗费用持续增加等困扰。PEG-IFN α属于具有免疫调节作用的抗病毒药物，PEG-IFN α治疗的作用主要通过调节机体免疫而发生，因此能通过有限疗程实现免疫控制，在治疗期间不仅可观察到 HBV DNA 水平下降，同时还有 HBsAg 的明显下降，尤其是停药后应答持久，仍能控制 HBV 复制，并可降低远期的肝癌和肝硬化风险。(2) PEG-IFNα治疗与免疫控制：PEG-IFN α在临床应用以来，越来越多的循证证据显示，PEG-IFN α有限疗程可实现较高的 HBeAg 血清学转换与 HBsAg 清除率，即能帮助患者实现停药后持久应答，甚至获得临床治愈，这意味着患者可以避免长期治疗的困扰，摆脱治疗费用与耐药风险持续增加的顾虑，并且可以获得肝癌、肝硬化风险降低的获益。Ⅲ期临床研究结果显示，PEG-IFNα-2a 治疗 HBeAg 阳性 CHB 停药后 1 年 HBeAg 血清学转换率为 42%。Buster 等的研究结果证实，PEG-IFNα治疗应答者（停药后 24 周 HBeAg 清除），停药后 3 年 HBsAg 清除率为 30%。而 Lin 等的长期随访研究结果显示，与未治疗且未获得 HBeAg 血清学转换的 CHB 患者相比，接受干扰素治疗者不论是否获得 HBeAg 血清学转换，累计肝硬化发生率均会显著下降，其中发生 HBeAg 血清学转换者的肝硬化累计发生率更低。2、PEG-IFNα治疗 CHB 的临床疗效：近几年国内外权威指南均推荐 PEG-IFN α作为 CHB 的重要治疗药物。2009 年的 AASLD 指南推荐可使用任意一种抗病毒药物作为初始治疗方案，但明确 PEG-IFN α与 ETV、TDF 应被优先推荐。在此之后，2012 年版 EASL 指南与 APASL 指南均指出 CHB 治疗选择 PEG-IFN α或 NAs 作为初始治疗方案，但在 NAs 药物中仅将 ETV、TDF 作为一线选择，这主要是针对 NAs 耐药问题。2013 年 NICE《指南》在已往全球指南基础上有了更进一步的发展，更加强调 CHB 抗病毒治疗顺序，将 PEG-IFN α-2a 作为 CHB 首选的一线治疗用药 (表 1)。NICE 是全球颇为重要的卫生技术评价机构，其主要职责是用循证医学和卫生经济学工具为医务人员提供统一的临床指南和标准。NICE 制定的指南被作为欧洲，乃至全球医疗规范的参考。因为英国属于强制性应用药物经济学评价指南的国家，NICE 指南往往会在治疗决策中综合考虑药物经济学利益。因此，2013 年版 NICE《指南》在讨论一个重要的问题：何种方案治疗 CHB 具有临床与成本效果。针对这一问题，NICE 首先明确将 HBsAg 阴转和（或）血清学转换、停药后持久应答作为理想治疗终点，并以此为标准，分析大量已发表的临床研究与药物经济学研究数据，对 PEG-IFNα-2a 和各种 NA 单药或联合治疗的疗效进行了对比，同时应用模型对不同用药顺序进行成本分析。最终，《指南》确定，PEG-IFN α -2a 治疗可在有限疗程内实现更高治疗目标，无耐药风险，且最具成本效果比。因此，推荐 PEG-IFN α-2a 为一线治疗药物，TDF 与 ETV 作为二线治疗。3.PEG-IFN α作为一线用药的临床意义：权威指南将 PEG-IFNα-2a 推荐为 CHB 的一线治疗方案，不单纯是对药物疗效的评价结果，更是对相对有限疗程治疗策略的肯定，这一推荐也更能满足中国 CHB 患者的治疗需求。我国慢性 HBV 感染者约 9 300 万人，其中 CHB 患者约 2 000 万例。大量患者面临 HBV 长期感染，疾病进展带来的健康损害以及经济负担。面对这种困境，专家建议对于无干扰素治疗禁忌证的 CHB 患者应该首先选择 PEG-IFN α治疗，争取通过有限疗程治疗实现持久免疫控制，摆脱疾病的长期困扰。当然临床使用 PEG-IFNa 治疗对医师的要求相对较高，最主要的是选择合适时机，即选择免疫清除期开始治疗，并根据患者基线病毒学及生物化学特征来预测 PEG-IFN α应答。目前的研究结果提示，基线 ALT 较高、HBVDNA 相对较低及 HBsAg 较低者对 PEG-IFNα治疗应答更好，因为这群患者绝大多数对 HBV 也已经不再耐受。例如 NEPTUNE 研究结果显示，在亚洲 CHB 患者中，PEG-IFN α-2a 治疗 ALT 5-10× ULN、HBV DNA 7.6 log10IU/ml 者，停药后 24 周 HBeAg 血清学转换率达到 61%。因此，对于 CHB 患者来说如果选择了合适的治疗时机，应用 PEG-IFN α一定会取得较好的临床疗效。总之，我国实行乙型肝炎疫苗计划免疫已经超过 20 年，但成人 HBV 感染率仍然较高，由于疾病复杂、隐匿进展，且预后较差，CHB 始终是我国疾病负担最重的疾病之一。2013 年版 NICE《指南》推荐 PEG-IFN α作为 CHB 患者的一线药物，既有理论依据，又有充分的循证医学证据，肯定了 PEG-IFN α有限疗程在 CHB 治疗中的价值：可实现理想治疗终点，更具成本效果，能帮助患者摆脱长期甚至终身治疗的困扰，这正可以解决了中国现阶段 CHB 治疗不规范、患者依从性差、治疗费用持续增加等问题，对临床实践具有重要的参考价值。国内外 PEG-IFNα的个体化治疗进展与实施建议CHB 是难治性疾病，发病机制与临床表现复杂，病毒、宿主与环境等多种因素均可能影响疾病进展与治疗应答，因此，个体化治疗始终是 CHB 抗病毒治疗的热点问题之一。根据治疗应答指导治疗（RGT 治疗策略）是 PEG-IFN α个体化治疗的重要组成，受到国内外学者的广泛关注。1、PEG-IFN α个体化治疗的应答预测时间点与指标的研究进展：相关研究主要关注应答判断的时间点与观察指标。目前的研究结果显示，PEG-IFN α治疗早期 HBsAg、HBeAg 与 HBV DNA 改变可作为治疗应答与疗程预测的主要指标。综合临床研究结果与实际应用的可能性，HBsAg 与 HBV DNA 水平成为 PEG-IFN α治疗期间的应答预测指标。Piratvisuth 等对 PEG-IFNα-2a 治疗 HBeAg 阳性 CHBⅢ期临床研究的回顾性分析结果显示，24 周的 HBsAg 水平变化可预测停药后 HBeAg 血清学转换的持久性。治疗 24 周时 HBsAg 低水平 (≤1 500 IU／ml)、中等水平(1 500 - 20 000 IU／ml) 及高水平 (>20 000 IU／ml) 的患者在治疗结束后 24 周的持久 HBeAg 血清学转换率分别为 54%、26% 和 15%。NEPTUNE 研究的结果相似，PEG-IFNα-2a 治疗 24 周 HBsAg 低、中、高水平者停药后 24 周 HBeAg 血清学转换率分别为 57%、45% 和 0。综合治疗期间 HBsAg 与 HBV DNA 水平的改变能够更好地预测治疗结束后的持久应答情况。PEG-IFN α-2aⅢ期临床研究的回顾性分析显示，24 周 HBsAg<20 000 IU／ml 且 HBV DNA<1×105 拷贝 /ml 者与 HBsAg>20 000IU/ml 且 HBV DNA>1×105 拷贝／ml 者，停药后 24 周 HBeAg 血清学转换率分别为 53%、9%。在 HBeAg 阴性患者中，PEG-IFN α治疗早期 HBsAg 水平改变亦可预测停药后应答情况。Rijckborst 等的研究结果显示，PEG-IFN α治疗 12 周 HBsAg 水平未见任何下降的患者停药后持久应答率为 0 - 5%。Moucari 等开展的 PEG-IFN α-2a 治疗 48 例 HBeAg 阴性 CHB 的研究结果显示，HBsAg 水平仅在持续病毒学应答 (SVR) 的患者中明显下降。治疗 24 周 HBsAg 定量下降 >1 lg10IU/ml 对 SVR 的阳性预测值为 92%。Marcellin 等对 PEG-IFN α -2a 治疗 HBeAg 阴性 CHBⅢ期临床研究的回顾性分析结果显示，治疗 24 周 HBsAg 水平下降≥10% 者与 HBsAg 水平下降<10% 者相比，停药后持久应答率显著增加 (43% 与 13%，P=0.0004)。治疗末的 HBsAg 水平对停药后持久应答也有预测作用，Brunetto 等的研究显示，PEG-IFN α-2a 治疗或联合 LMV 治疗 48 周 HBsAg 水平越低，停药后 HBV DNA 持久应答率越高，治疗末 HBsAg 水平<10IU/ml、<100 IU/ml 和 <1 000 IU/ml 者停药后 24 周 HBVDNA<400 拷贝 /ml 的比例分别为 88%、66% 和 40%。2、PEG-IFN α个体化治疗的实施建议：NICE《指南》推荐 PEG-IFN α-2a 作为 CHB 初治患者的首选治疗，并要求根据治疗 24 周 HBsAg 与 HBV DNA 水平变化情况判断疗效，调整治疗方案：(1) HBeAg 阳性患者 PEG-IFN α-2a 治疗 24 周时，HBV DNA 下降≥2 log10 IU／ml 且 HBsAg 水平≤20 000 IU／ml 的患者可以继续 PEG-IFN α-2a 治疗，HBV DNA 下降<2 log10="">20 000 IU／ml 的患者可以换为 TDF 或 ETV 治疗；(2) HBeAg 阴性患者 PEG-IFNα-2a 治疗 24 周时，HBV DNA 下降≥2 log10 IU／ml 和（或）HBsAg 水平较基线下降的患者可以继续 PEG-IFN α-2a 治疗，HBV DNA 下降<2 log10 IU／ml 且 HBsAg 无下降者则换用 TDF 或 ETV 治疗。我国《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》（简称《专家建议》）自 2010 年就对 PEG-lFN α的 RGT 策略给予了明确的实施建议，并且根据抗 HBV 研究进展与追求更高疗效的临床实际需求，在 2012 年对 RGT 策略进行了进一步的补充与完善：(1) 干扰素治疗 HBeAg 阳性患者 24 周时，如 HBsAg 水平下降至≤1 500 IU/ml，继续治疗至 48 周。对 48 周发生 HBeAg 血清学转换且 HBsAg 定量持续、明显下降至 250 IU/ml 以下者，可延长治疗至 72 周或更长，争取实现 HBsAg 清除；对 48 周仍未发生 HBeAg 血清学转换的患者继续延长治疗至 72 周。如治疗 24 周时，患者 HBsAg 水平下降至 1 500 - 20 000 IU/ml，可继续延长治疗至 72 周（图 3）。(2) 干扰素治疗 HBeAg 阴性患者 24 周时，如 HBsAg 水平下降 >1 log10 IU/ml，继续治疗至 48 周。治疗 48 周时，HBsAg 水平<10>10 IU/ml、但仍持续稳定下降的患者可继续延长治疗至 72 周或更长，争取 HBsAg<10IU/ml（图 4）。相对于 NICE《指南》的推荐，《专家建议》提出的 PEG-IFN α的 RGT 策略更符合中国国情。与英国 CHB 首选 PEG-IFNα治疗的情况不同，目前我国 CHB 抗病毒治疗中 PEG-IFNα的应用还较为有限，使用 PEG-IFN α的患者以干扰素优势患者，即基线高 ALT 与低 HBV DNA 水平者为主，这类患者预期经过 48 周 PEG-IFN α治疗可实现较高的停药后持久应答。因此临床关注的是如何进一步提高治疗应答，例如对于 48 周应答更好，但未获得完全应答的患者给出了延长治疗的建议，这是以更高的治疗目标，甚至 HBsAg 清除或血清学转换为治疗目标。在临床实践中，应根据临床实际需求灵活应用这些建议。3、PEG-IFN α治疗 NAs 经治患者的研究探索：除了现有的推荐外，NICE《指南》对今后 CHB 诊疗的研究方向也给予了建议，这包括 TDF 长期治疗的安全性评估等问题。基于我国的 CHB 诊疗现状，也有一些迫切需要关注的问题，其中 NAs 经治患者的处理是非常重要的问题。NAs 长期治疗部分应答者包括仅病毒学应答者与病毒学应答且出现 HBeAg 清除甚至血清学转换的患者，这些患者虽已取得部分应答，但难以实现停药后持久应答，无法安全停药。Chaung 等的研究结果显示，接受 NAs 治疗的患者即使在出现 HBeAg 血清学转换后停药，仍有 90% 发生病毒学复发 (HBV DNA>100 U/ml)。随着临床干扰素应用经验的积累，我国学者逐步开展了针对 NAs 经治患者的临床研究，目前较为一致的结果是 PEG-IFN 治疗长期 NAs 治疗部分应答者可实现较高的 HBeAg 血清学转换率与 HBsAg 清除率，使患者获得安全停药的机会。Li 等对 192 例 2 年以上 NAs 治疗未获得 HBeAg 清除或血清学转换者，分别给予 NAs 继续治疗或加用 PEG-IFN 治疗 48 周，停药后随访 24 周，结果显示加用 PEG-IFN 能提高联合应答率（HBeAg 清除且 HBV DNA<2 000 U/ml，12. 8% 与 60.2%）。Yu 等的前瞻性、对照研究纳入经 NAs 治疗获得病毒学应答，且 HBeAg 低水平 (<50 S/CO) 或 HBeAg 清除但抗 -HBe 仍为阴性的患者，分别给予 NAs 继续治疗或换用 PEG-IFN α治疗，结果显示，治疗 48 周换用 PEG-IFN 组 HBeAg 血清学转换率显著高于继续 NAs 治疗组(66.67% 与 2.50%，P<0.01)。< p="">Ning 等用 ETV 治疗 1-3 年 HBV DNA<1 000 拷贝 /ml、 HBeAg 水平 < 100 PEIU/ml 的患者，给予序贯 PEG-IFN α-2a 治疗 48 周或继续 ETV 治疗，结果显示，ETV 治疗组 HBV DNA 检测不到且 HBeAg 清除，HBsAg 定量 <1 500 U/ml 者换用 PEG-IFN α-2a 治疗后 HBsAg 清除达 22.2%。实际上，结合 NICE《指南》与我国临床实践考虑，NAs 经治患者所面临的问题及目前的研究现状提示了 PEG-IFN“一生一试”在不同情况下的必要性与可能性：首先，对于 CHB 患者，尤其是优势患者应考虑首选干扰素治疗，争取通过有限疗程治疗实现停药后持久应答；其次，对于未能在初治时选择 PEG-IFN 的 NAs 经治患者，仍有机会采用 PEG-IFN“一生一试”追求停药后持久应答。文章摘自《中华肝脏病杂志》2014 年 8 月第 22 卷第 8 期 P561-564

评估肝移植 (liver transplantation，LT) 的指南是由美国肝病研究协会(AASLD) 2005 年发表的。迄今，慢性肝病的治疗已经取得了重大进展，特别是慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗。非酒精性脂肪肝作为病因，导致肝硬化和肝细胞癌而需要肝移植治疗，越来越引起关注。上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科何康此外，LT 的个别疾病的适应证如肝癌已经规范，慢性病毒性肝炎也有专门的指南。评估这个有各种中年特有合并症的复杂群体，需要多学科方法，2013 年更新的指南反映了这一需求，推荐建议已发展到协助他们心脏病的管理，由美国肝脏疾病研究协会和美国移植学会批准，代表两个协会的共同意见。随着 LT 长期生存者越来越多，他们的生活质量以及影响寿命的共存因素更受到关注。该指南的目的是为潜在的肝移植候选成人患者的移植评估提供循证医学证据。为了更充分地描述现有的证据对建议的支持，美国肝病研究协会实践指南委员会已采用改进的评估、制定与评价推荐分级工作组分类。分类和建议都是基于三类：证据来源水平 I 至Ⅲ级；证据的质量分为高 (A)，中(B) 和低质量 (C); 推荐强度分类为强(l) 和弱(2)。其推荐建议如下。一、肝移植适应证严重的急性或晚期慢性肝病内科治疗已经达到极限，适合行肝移植：(l) 急性肝衰竭；(2) 肝硬化并发症：腹水，门静脉高压性胃病引起的慢性胃肠道失血，肝性脑病，肝癌，难治的静脉曲张出血，合成功能障碍；(3) 有全身表现的肝脏代谢失常：α1- 抗胰蛋白酶缺乏，家族性淀粉样变性，糖原贮积病，血色病，原发性草酸尿，Wilson 病；(4) 慢性肝病的全身并发症：肝肺综合征，门静脉性肺动脉高压。建议 1：肝硬化患者一旦出现一个以下的并发症，如腹水、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血，或肝细胞功能障碍导致终末期肝病 (MELD) 评分≥15 分，应该考虑肝移植评估(1-A)。建议 2：在肝移植的等待人群，应尽可能做病因治疗，处理肝功能失代偿的并发症，如腹水、肝性脑病或静脉曲张破裂出血（l-B）。建议 3: 潜在肝移植候选者出现肾功能不全恶化或其他快速肝脏失代偿的证据时应该迅速进行肝移植评估(2-B)。二、移植评估过程虽然肝病的严重程度是启动肝移植评估最初的关注要点，但还有其他大量的重要因素需考虑（表 1）。肝移植禁忌证：MELD 评分<15，严重的心肺疾病，获得性免疫缺陷综合征，不间断的酒精或违禁药物滥用，转移扩散的肝细胞癌，未控制的败血症，解剖异常不能进行肝移植的肝内胆管癌，肝外恶性肿瘤，暴发性肝衰竭，持续颅内压>50mmHg 或脑灌注压 < 40 mmHg，血管肉瘤，长期不依从，缺乏足够的社会支持系统者。三、医学合并症包括肥胖、老年和心脏疾病1．肥胖：建议 4: 肥胖患者（WH0 1 级或更高）在肝移植之前需要膳食咨询（1-C）。建议 5:3 级肥胖 [人体质量指数(BMI)≥40] 是肝移植的相对禁忌证(2-B)。2．冠状动脉疾病：建议 6: 心脏功能评估需要包括负荷超声心动图作为初筛试验，有指征者行心导管介入检查，评估心脏危险因素（1-B）。建议 7: 移植前有显著的冠状动脉狭窄的肝移植候选人应考虑血管重建术 (2-C)。3．年龄：建议 8: 在无明显合并症时，老年受者（年龄 >70 岁）不是一个肝移植的禁忌 (2-B)。四、肺动脉高压建议 9: 肝移植候选人群应该通过常规的超声心动图排除门静脉性肺动脉高压 (portopulmonary hypertension，POPH)。右心室收缩压≥45 mmHg(1 mmHg=0.133kPa) 是行右心心导管插入术检查的指征（l-B）。建议 10：有 POPH 的潜在受者应该由肺或心脏专家评估，进行血管扩张剂的治疗（l-A）。建议 II：有 POPH 的潜在受者对药物治疗有应答，平均肺动脉压(MPAP)≤35 mmHg 时，可以行肝移植（l-B）。五、肝肺综合征建议 12：肝肺综合征在肝移植评估的患者中比较普遍，应通过脉搏血氧定量检查进行筛查（1-A）。建议 13：存在严重的肝肺综合征会增加病死率，此类患者应加快进行肝移植评估（1-B）。六、肾功能不全建议 14：肾功能不全需要在肝移植之前进行充分评估，以确定病因及预后（l-A）。建议 15：肝移植候选人出现肾衰竭时，包括慢性肾病 GFR<30 ml/min、透析时间超过 8 周的急性肾损伤、或存在广泛的肾小球硬化，是肝肾联合移植的指征（l-B）。七、吸烟建议 16：肝移植候选人应禁止吸烟（1-A）。八、肝外恶性肿瘤建议 17：有肝外恶性肿瘤的肝移植候选人，在进入移植排队之前应接受彻底治疗，达到足够的无瘤生存期（1-B）。建议 18: 候选人应进行与年龄相应的癌症风险因素筛查，例如，结肠镜检查，乳房 X 线检查，官颈脱落细胞涂片（l-A）。九、感染性疾病建议 19：肝移植候选人在进行肝移植之前应筛查细菌、病毒和真菌感染（l-A）。建议 20：潜伏性结核的治疗应在肝移植之前开始（l-B）。建议 21：应鼓励接种肺炎球菌、流感、百日咳、白喉、破伤风疫苗（l-A）。建议 22：如需接种活疫苗（流行性腮腺炎，麻疹，风疹和水痘），应该在评估过程的早期进行（l-B）。十、营养建议 23：每一个肝移植候选人应该完成营养评估 (1A)。十一、骨病建议 24：骨密度测定应作为移植评估的一部分，骨质疏松症的治疗应于肝移植之前开始（1-A）。十二、HIV 感染建议 25：感染 HIV 的患者，如果免疫功能足够，并预期病毒在肝移植时检测不到，可以成为肝移植候选者（l-A）。十三、社会心理评估建议 26：应该评估患者对医疗指导的依从性和心理健康稳定性（社会心理学），并使之达到适当的期望值（l-A）。建议 27：对于美沙酮维持患者，不能因使用美沙酮而拒绝其行肝移植，减少或停止美沙酮不应该作为进入移植排队的要求（l-B）。建议 28：患者进入等候者名单到术后未恢复独立功能期间，应该有足够的社会／看护者的支持，提供必要的帮助（l-B）。十四、肝移植特殊疾病适应证1．丙型肝炎：建议 29：HCV 感染与其他病因引起的的肝硬化同样是肝移植适应证（l-A）。建议 30：肝移植前应考虑抗病毒治疗降低肝移植术后 HCV 复发的风险（l-B）。2．乙型肝炎：建议 31：HBV 感染相关肝病患者移植前应接受抗病毒治疗以抑制 HBV 复制，同时继续监测肝癌 (1-A)。3．自身免疫性肝炎：建议 32：自身免疫性肝炎失代偿期患者，对内科治疗不应答或不适合内科治疗的候选人，应该考虑行肝移植 (I-A)。建议 33：自身免疫性肝炎出现不太可能恢复的急性肝衰竭，是肝移植的指征（l-B）。4．原发性胆汁性肝硬化：建议 34：失代偿期原发性胆汁性肝硬化是肝移植适应证 (I-A)。建议 35：严重的瘙痒，内科治疗无效，也可为肝移植的适应证 (I-B)。5．原发性硬化性胆管炎：建议 36：对于原发性硬化性胆管炎导致的失代偿性肝病，包括反复的胆管炎和败血症发作，肝移植是一种有效疗法 (I-A)。建议 37：由于原发性硬化性胆管炎和炎性肠病患者结肠癌的发病率高，移植前后均应每年进行结肠镜检查（Ⅱ一 3）。6．酒精性肝病：建议 38：行肝移植评估的酒精性肝病患者应早期会诊进行社会心理学评估并制定成瘾治疗目标 (1-A)。建议 39：考虑到酒精依赖的长期性，持续监督是综合治疗计划的一个重要组成部分（l-B）。7．急性肝衰竭：建议 40：急性肝衰竭的患者需要立即转诊到肝移植中心（1-A）。建议 41: 对乙酰氨基酚过量的患者，应该评估其对医疗指导的依从性、心理健康的稳定性（社会心理学评估），并使之达到适当的期望值（l-A）。8．肝细胞癌：建议 42：肝移植是符合米兰标准的肝癌的有效治疗方法（l-A）。建议 43：肝移植是超米兰标准和降期至米兰标准的肝癌的一个治疗选择 (2-C)。9．胆管癌：建议 44：诊断早期胆管癌的患者，由于肝实质疾病或解剖位置不能手术切除的可考虑肝移植结合新辅助放射治疗／药物疗法 (lB)。建议 45：作为潜在移植候选人的胆管癌患者，应尽快咨询 UNOS 批准的已建立肿瘤评估与治疗方案的中心 (IB)。10．代谢性疾病：(l)非酒精性脂肪肝：建议 46：对非酒精性脂肪性肝炎 (nonalcoholic steatohepatitis．NASH) 或隐源性肝硬化所导致失代偿期肝病，肝移植是一种有效治疗方法(I-A)。(2)α1- 抗胰蛋白酶缺乏：建议 47：al- 抗胰蛋白酶缺乏所致的肝硬化失代偿期是肝移植适应证(I-A)。建议 48：α1- 抗胰蛋白酶缺乏的患者进行移植评估，应进行肺功能检查及胸部影像学检测筛选排除肺部疾病(I-A)。(3) 遗传性血色病：建议 49：血色病引起的肝硬化失代偿期是肝移植适应证 (I-A)。建议 50：血色病的移植候选人应该在 LT 之前进行减铁治疗 (I-B)。(4) Wilson 病：建议 51：Wilson 病的急性肝衰竭是紧急肝移植的指征 (I-A)。建议 52：对药物治疗无应答的 Wilson 病的失代偿期肝硬化是肝移植的指征 (I-A)。建议 53：Wilson 病脑病不建议肝移植，因为肝移植不能有效改善神经系统预后 (I-B)。(5)遗传性淀粉样变：建议 54：家族性淀粉样多神经病应该尽早考虑 LT，在疾病早期减少肝淀粉样蛋白产生，特别是在心脏和眼的并发症发生之前，因为这些并发症在 LT 后不能有效改善 (I-B)。(6) 原发性高尿酸血症：建议 55：优先肝移植（进展性肾病发生之前）或终末期肾病组合的肝肾联合移植可治疗原发性高尿酸血症，对药物治疗不应答的患者应该考虑(I-A)。十五、MELD 例外建议 56：当肝移植候选人的 MELD 评分不能充分反映他们的肝脏疾病的严重程度，应该请求区域审查委员会予以 MELD 例外评分 (I-B)。文章摘自《中华肝脏病杂志》2014 年 8 月第 22 卷第 8 期 P567-569