孙玲

动脉硬化的共同特点是动脉管壁变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉硬化从病理变化上分为三种。   一、动脉粥样硬化动脉粥样硬化是一组动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，主要的就是局部有脂质和复合糖类积聚。动脉粥样硬化的结果就是心血管病（冠状动脉疾病、脑卒中、周围动脉疾病），病理改变属于动脉粥样硬化。二、小动脉硬小动脉硬化是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。小动脉硬化的结果导致血压尤其是舒张压的升高。三、动脉中层硬化多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积。    其中动脉粥样硬化最常见。

一、什么是心率？所谓心率是指窦性心率,教科书的 正常值为60～100次/分。临床研究表明，心率快的人发生临床心血管事件较心率慢的人高。经常有朋友咨询心跳慢是不是有病，这个要一分为二的看。正常健康人心率在50-55次左右，有的年轻人迷走神经张力较高还会更慢，但是这种心率慢的人窦房结起搏是健康的，运动后心率会很快达到100次/分以上，不是病态的慢。有一种情况，心率慢，而且运动后心率达不到90次/分以上，就是异常表现，需要做进一步的检查。二、心率和预期寿命有啥关系？ 1997 年Levine评述了心率与寿命的关系。Levine 认为心率与寿命呈反比这一规律适用于所有动物界。如一种海龟,心率 6次 min,其预期寿命177年,总心搏数5.6×108 次,十分类似于哺乳动物的平均值7 .3×108 次。但是，相似心率人的寿命却长于动物。人类一生中的心搏总数约 30亿次(3×109次 ,平均年龄 80岁)。预期寿命的计算公式：=3×109/心率/60/24/365比如每分钟跳50次，预期寿命=3×109/50/60/24/365=114三、慢心率能节省寿命？    临床观察已经证明,快心率不仅增加心血管病发病率 ,其病死率也增加,在心衰与心梗后病人采取干预措施减慢心率(应用 β受体阻滞剂),不仅可明显改善症状 ,而且可降低病死率与心脏猝死。    心率减慢,使心脏舒张期增加 ,有利心室的充盈 ,同时更有利冠状动脉的灌注 ,可为心脏提供较充分的氧与能源物质 ,而且能减轻心脏的负荷,对缺血性心脏病及心衰病人是有益处的, 显然减慢心率的药物可改善病人的症状与预后。    医学专家指出，当人心平气和、进入冥想时，人的心率处于减慢状态。只有心脏处于动静结合状态下，慢心率才能更好地“节省”寿命，提高生活质量。 

一、  佩戴24小时心电监护的作用是什么？动态心电图（ambulatory electrocardiograph, AECG）是24小时连续记录的心电图，1961年由美国Norman J. Holter发明问世，临床称为“Holter”。它的作用包括：1、        连续、动态记录心电图，更易获得一过性心电变化（心律失常、心肌缺血）；2、    有助于明确症状与心电图改变和生活状态的关系；3、    能对心律失常和心肌缺血做出定量分析，明确发生规律；4、    指导治疗、估测预后。二、  心电监护上有室早、室速就一定是异常吗？健康人的心电监护可以有室早、室上性早搏、室上速、房颤、房速、心动过缓等心律失常。所以，见到心电监护有问题，您不要害怕，需要看发生上述心律失常的频度、数量，还需要进一步观察，结合患者的病史、症状、体格检查和心脏相关检查所见，综合考量判断，不能一概而论。一项对健康志愿者的24小时心电监护研究发现，室上性心律失常如室上性早搏见于60.8%，室上速见于2.2%，房颤见于0.1%。室性心律失常包括室性早搏占43.4%，室早>200次/24小时的人占3.3%，室早为多元的占5.3%，非持续性室性心动过速占0.7%，加速性室性自搏律占0.3%，心动过缓包括窦性停搏>3秒的占0.3%，二度房室传导阻滞占2.4%。完全性房室传导阻滞和扭转性室速在所有健康志愿者中没有见到。Hingorani P等 J Clin Pharmacol. 2015 Dec 2. doi: 10.1002/jcph.679. [Epub ahead of print] 

一、关于糖化血红蛋白（HbA1c）:1、什么是糖化血红蛋白？血红蛋白加入糖，成为“糖化血红蛋白HbA1c”。因为红细胞在更新前的生存时间为8-12周，因此，测量血液中糖化血红蛋白的含量能反映近2-3个月的平均血糖水平。2、糖化血红蛋白（HbA1c）是糖尿病的诊断依据吗？由于检测手段的改进和质量控制的提高，国际上已经将糖化血红蛋白作为诊断糖尿病的推荐指标。二、糖尿病新的诊断标准：1、HbA1c≧6.5%作为一个临界值，单独使用这一个指标诊断的，需要重复一次方可确诊（除非有症状或者空腹血糖≧11.1mmol/l）；2、HbA1c< 6.5% 不能排除DM，需要做OGTT；3、空腹血糖仍为一线诊断指标；4、如果患者不适合做糖化血红蛋白（HbA1c），可以将空腹血糖作为诊断指标；三、糖化血红蛋白还能预测心血管疾病？   HbA1c≧6.5%，增加微血管疾病和心血管疾病的风险。降低HbA1c，可以降低糖尿病视网膜、肾脏的微血管疾病，可以降低心血管疾病。四、糖尿血红蛋白对糖尿病的预测价值：HbA1c 如果在6.0-6.4%之间，则有较高的糖尿病风险（美国5.7%-6.4%），这部分患者应改变生活方式来预防糖尿病发生。HbA1c不需要空腹化验。

一、胡萝卜汁的成分胡萝卜汁营养稠密，是许多果汁更健康的替代品。根据美国农业部国家营养数据库，一杯胡萝卜罐头汁含有： 94卡热量、2.24克蛋白质、0.35克脂肪、21.90克碳水化合物、1.90克纤维。相同量的果汁提供多种维生素和矿物质，包括689毫克钾、20.1毫克维生素C、0.217毫克硫铵（维生素B）、0.512毫克维生素B-6、2.256微克维生素A、36.6毫克维生素K。二、胡萝卜汁的益处胡萝卜果汁营养丰富，对多种健康情况都有益处：1、预防呼吸系统疾病。慢在40岁或以上的韩国成年人中，研究人员研究了膳食维生素C摄入与慢性阻塞性肺疾病（COPD）之间的关联。他们发现患有慢性阻塞性肺病的人比没有COPD的人多摄入胡萝卜果汁中发现的多种营养素，包括胡萝卜素、钾、维生素A和维生素C。然而，患有慢性阻塞性肺病(COPD)的人也比没有慢性阻塞性肺病(COPD)的人吃的明显少。对于那些大量吸烟的人来说，服用更多维生素C的人患慢性阻塞性肺病的风险要低于那些很少吸烟的人。2、抗氧化预防肿瘤。胡萝卜含有抗氧化剂，在一项研究的回顾中，研究人员研究了吃胡萝卜对胃癌风险的影响。他们的结论是，食用胡萝卜与胃癌的风险降低了26%，然而，他们没有明确需要吃多少来降低胃癌的风险。需要更多的对照研究来证实这一关联。3、 预防白血病。但是胡萝卜果汁可能在白血病治疗中具有未知的作用。在一项研究中，研究人员看着胡萝卜汁提取物对白血病细胞的影响。胡萝卜汁提取物引起的白血病细胞自毁和停止细胞周期。4、预防乳腺癌。胡萝卜汁中类胡萝卜素含量高，可能有助于降低乳腺癌复发的风险。一项针对乳腺癌幸存者的研究观察了胡萝卜汁对血液中类胡萝卜素、氧化应激标志物和易燃物水平的影响。研究人员报道，血液中高水平的类胡萝卜素与降低乳腺癌复发的风险。在这项研究中，参与者每天食用8盎司胡萝卜汁3周。研究结束时，女性血液中的类胡萝卜素水平和氧化应激相关的标志物水平较低。 三、榨汁的技巧和食谱胡萝卜果汁含有较少的纤维和比未加工的胡萝卜更多的糖。根据斯坦福大学的医疗报告，1杯胡萝卜汁中的维生素和矿物质含量几乎相当于5杯切碎的胡萝卜的含量。虽然新鲜的水果和蔬菜汁确实提供了充足的营养，但它们并没有新鲜水果和蔬菜那么多的纤维。此外，他们每杯含有的糖比整个水果和蔬菜要多。例如，1杯胡萝卜果汁含有2克纤维和9克糖，而1杯同重量生胡萝卜含有3.5克纤维和6克糖。胡萝卜可以与其他水果和蔬菜搭配，制成美味的果汁。一个人可以在家里尝试以下菜谱：胡萝卜苹果汁胡萝卜橙汁甘蓝胡萝卜汁肉桂、生姜胡萝卜汁四、记住要点由于其所含的营养水平集中，胡萝卜果汁可提供许多健康益处。然而，胡萝卜汁比整根胡萝卜含有更少的纤维和更多的糖。纤维与体重管理和降低胆固醇水平有关。

一、什么是二尖瓣脱垂？二尖瓣脱垂综合征（mitral valve prolapse,MVP）有几个名称，叫做收缩期喀喇音综合征、二尖瓣粘性变、瓣膜松弛综合征等。是一种常见的但可变的临床综合征。是因多种病理机制引起一个或多个二尖瓣装置、瓣叶、腱索、乳头肌、瓣环的病理改变的结构异常。被认为是一种最多的流行性心脏瓣膜病，大约占人群的3-5%，男女比例大约2比1。1963年Barlow等证实它具有心脏听诊舒张期喀喇音和收缩晚期杂音特征，多伴有二尖瓣脱垂，常伴有关闭不全。二、二尖瓣脱垂需要手术吗？1、无症状、常规心电图无心律失常，ST段正常的，不伴有明显的二尖瓣关闭不全，具有较好的预后。这种情况，需要3-5年随访一次，随访内容为二维超声，Doppler超声等；2、伴有长收缩期杂音的，可能提示二尖瓣关闭不全进展，应增加随访频率，随访周期大致12个月；3、有二尖瓣脱垂，伴有严重的二尖瓣关闭不全的，需要手术治疗；4、预防心内膜炎：对典型收缩期杂音，超声显示典型二尖瓣脱垂伴有关闭不全的患者；5、伴有心悸、头痛、头晕、晕厥，或常规心电图、运动心电图有室性心律失常、Q-T间期延长的，需要心电监护，至少24小时；6、有二尖瓣脱垂，伴有因二尖瓣关闭不全引起心衰的患者，处理同3；7、有二尖瓣脱垂，伴有运动中心绞痛或有心电图心肌缺血改变，或者心肌核素显示异常的，需要进行冠脉造影检查，明确冠状动脉异常。8、经导管二尖瓣脱垂修复治疗，可以了解http://mitraclip.com/三、需要强调尽管有诸多的关于二尖瓣脱垂综合征并发症的讨论，但是我们不应该忘记，总体来说，它是一种良性情况，绝大多数患者在整个生命周期内没有症状，需要每几年观察随访和确认。

人的冠状动脉像帽子一样覆盖在心脏表面，故称之为“冠状动脉”。一、冠状动脉血流：  1、为什么冠状动脉是舒张期供血？  冠状动脉开口在主动脉根部位于主动脉瓣附近发出。在收缩期，当左心室将血液经主动脉泵出时，主动脉瓣开放，冠脉开口部分被覆盖。在舒张期，当左心室充盈了血液，主动脉瓣关闭，冠脉开口开放使更多血液充盈冠状动脉。2、血压的低压过低、心率加快为什么会减少冠脉血流？和其他器官不同，流到心肌本身的血流经过冠脉在舒张期最多。收缩期间，心肌收缩压力在冠脉周围较高，减少了血流，在舒张期，心肌舒张冠脉得到了最大血流。记住这个概念非常重要，如果舒张压太低可减少冠脉血流并引起心脏缺血，同样，心率加快会减少舒张时间并减少冠脉血流。二、动脉粥样硬化最早的表现1、脂质条纹脂肪条纹是动脉硬化的早期迹象，不用放大就可看见。它们由动脉壁下面的含脂泡沫细胞组成。图是动脉内部的照片，可以看到动脉内皮层下面有两条黄色的脂肪条纹。这些病变发生在20岁以前的大多数人的主动脉和冠状动脉。随着时间的推移，它们可以演变成动脉粥样硬化斑块，或者它们可以保持稳定甚至消退。2、动脉血管内膜脂质条纹的形成和演变上图以漫画的形式说明了动脉血管内膜脂质条纹的形成和演变。对内皮损伤引起的单核细胞粘附，内皮细胞连接处松动，在内皮它们分化成巨噬细胞单核细胞迁移。渗透性更强的内皮还允许LDL（低密度脂蛋白胆固醇）进入动脉内膜，巨噬细胞通过吞噬作用开始吞噬低密度脂蛋白。巨噬细胞吞噬低密度脂蛋白后，形成“泡沫细胞”，这些泡沫细胞的集合就产生了脂肪条纹。

首个研究证实抑制炎症可以降低心血管病风险。CANTOS 系列研究是首个检验了抑制炎症可以降低心血管病风险的假说的研究。研究的结果的确肯定了这一假说，提示从现在开始，对降脂治疗并且具有残余心血管风险的患者，应考虑针对炎症的治疗。2017 年 ESC 年会上公布并同步发表于《新英格兰医学杂志》。该结果可能成为心血管预防时代新的黎明。为什么阻断炎症会有如此显著的临床获益呢？因为炎症在斑块的形成中发挥了重要作用。美国学者领导的 CANTOS 研究显示，IL-1β单克隆抗体 Canakinumab（卡纳单抗，商品名为 Ilaris）可以在标准药物治疗基础上，将心肌梗死后心血管事件的发生风险进一步降低 15%。50 mg、150 mg 或 300 mg 组，Canakinumab 经皮下注射，3 月 / 次。研究还发现，最高剂量的 Canakinumab 可将肺癌的发生和死亡风险分别降低 67% 和 77%，而即使是最低剂量的 Canakinumab，也可将肺癌的发生和死亡风险降低 26% 和 33%。IL-1 蛋白具有促淋巴细胞分裂的作用，IL-1 蛋白家族共有 11 个成员，包括 IL-1α、IL-1β等，IL-1β主要由单核细胞和巨噬细胞合成，IL-1β与细胞膜表面的 IL-1 受体结合，形成受体复合物，发挥生物学效应。Canakinumab 是人 IL-1β的单克隆抗体，是直接针对白细胞介素 1β的抗体类药物。Canakinumab 半衰期非常长，平均半衰期可达 26 天。 Canakinumab 应用的障碍就是价格偏高，一年的治疗费用大约在 几万美元。CANTOS 研究证实 Canakinumab 可以在降脂药物治疗基础上进一步降低心肌梗死患者不良心血管事件的发生，为动脉粥样硬化的炎症假说提供了直接证据，也为后续更多炎症靶向药物的开发提供了依据。   

       来自《今日医学消息》        女性可能因不同原因担心更年期。有些人认为这是一个重要的里程碑，等同于生育期结束。其他人可能会担心众所周知的症状，如潮热和盗汗。其他常见的症状可能包括睡眠困难，情绪低落或焦虑，以及记忆力和注意力的问题，其他女性症状等。        心悸没有被如此广泛地谈论，很可能会让许多更年期妇女感到意外。心悸可能在激素的变化期间，怀孕，更年期时发生，并常是临时的。 一、什么是心悸？        心悸也叫心律不齐或心律不齐。这些心跳突然比普通心跳更明显。心悸时，心脏可能会跳动、扑动、跳动或不规则地跳动。心悸往往是短暂的，持续几秒钟或更糟，几分钟。心悸似乎令人担忧，但它们往往无害，并不必然意味着一个严重的问题，必然。然而，如果发生心悸，人们应该还是去看病。 二、绝经期心悸的原因：        女性有时觉得自己的心跳或错过跳动可能有更年期心悸。这是更年期常见的症状。围绝经期的时间是在更年期前，相应的，绝经后期，就是是当一个女人已经12个月没有月经。此后就叫绝经后阶段。        心悸是低水平的雌激素的直接结果，导致心脏的过度刺激。这种激素分泌的下降可以加快心跳的频率并增加非致命性心律失常的发生频率。 三、什么时候该去看病？        这种心悸通常是无害的，但不应忽视。强烈建议女性出现心悸，应咨询医生诊断，排除绝经原因以外的异常疾病。如果心悸与呼吸急促、头晕或胸部不适有关，医生会给予专项检查。        更年期心悸可使心率增加8-16次/分。然而，一些女性的心率要增加的更多，可以达到心率达到每分钟200次。 经历不规则心跳的更年期妇女经常使用自然的方法。当问题是由雌激素水平降低引起的，治疗可以涉及生活方式的改变和自然疗法结合。 四、如何应对绝经期心悸？        一些生活方式的改变可能有助于降低更年期心悸的发生。他们包括：        减少饮用咖啡和其他咖啡因重饮料;        削减或避免兴奋剂，如香烟和酒精        练习放松技巧，如瑜伽、正念和呼吸练习 五、关于激素替代疗法：        据英国心脏基金会（BHF），在一般情况下，女性绝经前冠状动脉粥样硬化性心脏（CHD）的风险降低，之后，冠心病的风险增加，继续上升。        妇女发生不愉快等症状医生可能会给予激素替代疗法（HRT），以帮助减轻这些症状。        激素替代疗法在过去被认为对心脏病风险和更年期有益，现在并不推荐使用。

地球的自转带来了昼夜的交替，为了适应这种昼夜环境周期性的变化，生物界的各种功能都有明显的昼夜节律。经过长期进化，人体内发育出一种特殊的功能——生物钟，用来协调各种不同组织与器官的昼夜节律。机体内各种不同的生理活动按一定的时间顺序发生变化，这种变化的节律称为生物节律。高血压的服药时间也有生物节律。 一、血压的昼夜节律： 1、正常血压的两峰一谷周期： 人体的血压在24小时呈现节律性变化：清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值:即夜间血压水平较低自清晨觉醒前后人体血压迅速增高并于白天有两个峰值（9：00和19：00时）下午有个稍低点（15：00时），日间一直维持较高水平，夜间血压进一步下降于凌晨3~5时达到其谷值。 2、勺型、非勺型和深勺型三种类型血压： 勺型血压：是指夜间较白天血压下降10-20； 非勺型血压：是指正常部分人群中其夜间血压并无明显下降，或者夜间血压下降不到10； 深勺型血压：指的是部分人群夜间血压过度下降，大于20以上，这类型高血压患者心、脑、肾并发症的发病机率较高，但其具体意义还有待于更多的研究证实。 血压的这种昼夜节律特征是生命体所固有的，睡眠觉醒周期或休息运动周期只是在一定程度上影响着血压的昼夜节律。 二、什么时间血压高最有风险？ 研究表明:出血性或缺血性脑卒中发病率在一天中均以6：00～12：00为最高，0：00～6：00最低。7：00～11：00是心脏性猝死发病高峰。 三、高血压的“时间治疗学” 认识血压的节律性变化规律及其与心脑血管事件的关系，对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。 理想的降压药物，应能在２４小时内平稳降压，显著降低患者清晨血压，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段；能够恢复患者"正常"的血压模式，降低血压变异性，有效保护靶器官功能。这就是高血压的"时间治疗学（Chronotherapy）"。 四、什么时间吃药最好，最能降低发生心脑血管事件的风险？ 具体的用药应根据不同的伴随疾病和不同的个人情况而因人制宜。选择日服一次的长效降压药物，病人服用方便，依从性也很好，长效药物，谷峰比值高的长效降压药在偶尔漏服一次时也有一定降压作用，避免清晨危险事件的发生。 合理的服药时间是：应根据药物类型和剂型中以选择。 如短效降压药每日三次，第一次服药时间应在清晨醒后即服，最后一次应在下午6时之前。也就是在血压高峰出现前半小时至1小时给药效果最好。 长效控、缓释制剂每日只服用一次。经研究发现，在改变血压昼夜节律及降低血压晨峰方面,深杓型组清晨服药优于晚上服药,非杓型组晚上服药优于清晨服药;杓型组清晨服药与晚上服药均能降低晨峰值,提示根据个体血压昼夜节律选择服药时间能更好地控制血压晨峰。这种服用方法对防止上午血压升高有重要的意义，既能使白昼的血压得到良好的控制，又不使夜间的血压过度下降。起到稳定24小时血压的目的。 五、降压效果的监测 减小药物引起的血压波动性的最好办法是做血压24小时监测,以了解血压全天变化。这也是掌握夜间入睡后血压变化唯一的最可靠办法。

       随着应用于先心病、冠心病、外科和介入治疗结构性心脏病方面，3D打印是一种新的工具，对于我们如何想象，计划，和实施心血管介入治疗，极具有挑战性。        这种技术应用在心血管领域包括制作3D医学教育模型，探索瓣膜和血管的功能，制定外科或介入治疗手术操作计划，以及进行经皮结构性心脏装置革新设计的早期工作。         近年，美国华盛顿儿科医学中心利用3D打印技术，用“塑料”打印出了全球第一颗人类心脏，并使这颗心脏能像正常人类心脏那样跳动，3D打印技术的神奇不得不让人感叹。          目前，3D打印正处在打印机和材料工程，无创诊断成像，计算机辅助设计，结构心脏干预的十字路口。

近些年甲状腺癌过度诊断的流行，造成甲状腺手术的流行，这些“癌”患者大部分做了甲状腺全切，大部分还接受了颈部淋巴结切除和放射治疗。然而，甲状腺切除会对心脏产生重要的影响。 一、甲状腺长在哪里呢？ 甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于甲状软骨下，紧贴在气管第3、4软骨环前，也就是颈前方中上段。由左右两个侧叶和峡部组成。成人甲状腺重20-50克，大小约5×2.5×2厘米。正常的甲状腺很薄，一般在颈部看不到，也摸不到。甲状腺虽小。但是人体不可缺少的最重要的腺体之一，在人体的生长发育过程中发挥着不可替代的重要作用。 二、甲状腺和心脏关系基础：     甲状腺疾病引起的心血管症状和体征是甲状腺功能亢进和低功相关的一些最典型的表现。 在细胞机制基础上解释甲状腺激素对心脏和血管系统的作用，包括心输出量、心肌收缩、血压、血管阻力和心跳节律的紊乱，这些变化归因于甲状腺功能异常。 国际甲状腺联盟指出：心脏是甲状腺激素的主要靶器官，甲状腺激素水平的任何改变都会通过心脏做出反应。 三、甲状腺功能亢进对心脏的影响： 1、心律失常：心跳加快，心律失常，房颤，房扑等，有的会出现房室传导阻滞等心律失常。 2、血压升高、脉压增大。 3、冠状动脉疾病：冠脉痉挛造成心绞痛、急性冠脉综合征，甚至急性心肌梗死。 四、甲状腺低功对心脏的影响：     甲状腺低功造成甲状腺激素减少将引起以下表现。 1、心律失常：心跳太慢或不规则，扑动伴停博或异位搏动。结果会发生心动过缓；这种类型心律失常让人体器官和组织缺少足够的氧和营养物质。严重的心动过缓会导致心脏停跳。 2、引起血压的变化。长期低功，将发生高血压伴动脉粥样硬化，引起心脏事件和中风的风险增加。 3、引起血脂升高和动脉血管斑块形成和血管变硬。 所有这些影响增加了发生心脏事件、心力衰竭和急性冠脉综合征的危险。 五、引起甲状腺功能亢进和低功的原因有哪些？ （一）甲亢的原因： 1、甲状腺疾病：弥漫性甲状腺肿伴甲亢（占甲亢60-70%）、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺炎、碘过量引起甲亢； 2、垂体疾病引起甲亢； 3、医源性甲亢等； （二）甲减的原因： 1、严重缺碘引起，目前我国食盐中加入碘，这种病因已经少见； 2、亚急性甲状腺炎； 3、医源性：最常见的就是“甲状腺切除”，一般见于甲状腺长东西，   近些年，甲状腺肿瘤发病率“增加”，甲状腺切除随之增加，造成许多患者术后甲减。 4、垂体性等。        请您继续关注《甲状腺与心脏（二）甲状腺癌过度诊断—来自世界12国的病例注册研究》

       体外反搏治疗（EECP）—我国自主知识产权的治疗装置，并不是一种新的治疗手段。1980年我国科学家发明，九十年代国内比较盛行。于1994年进入美国以及世界十几个国家临床应用。2013年欧洲心脏病学会再度推荐体外反搏治疗用于难治性心绞痛。 一、难治性心绞痛        理想的药物治疗（OMT）和介入治疗都不能缓解的心绞痛，一般称为难治性心绞痛。 二、什么是体外反搏？（EECP，Enhanced External Counterpulsation）        体外反搏是我国自主知识产权的增强型体外反搏装置（EECP），由中山医科大学郑振声教授等1980年研制成功，它的原理是，通过其装置的特制气囊在心脏舒张期序贯加压于人体下半身，以驱动下半身静脉血液回流心脏，增加上半身重要脏器的血流灌注，改善心肌缺血。EECP增强型体外反搏疗法。EECP于1994年获得美国FDA批准，进入美国临床推广，1998年1月美国匹兹堡大学在世界上第一个开展EECP的研究。2000年美国**医疗保健财政管理局批准EECP的治疗费用可以在Medicare报销。之后，德、日、印尼、英、印度、以色列、沙特阿拉伯等10余个国家亦相继开展了EECP治疗冠心病、心力衰竭等疾病的研究。          体外反搏治疗（EECP）对心脏病患者来说并不是一种新的治疗手段。事实上，体外反搏治疗（EECP）在全世界已经应用许多年，如果您对EECP不够熟悉，那可能是医院没有给您提供这种治疗。全球许多国家用体外反搏治疗于外周动脉疾病、中风、性功能不全、黄斑退化、糖尿病、老年痴呆和帕金森氏病。但是，使用的量还远远不够，在美国，使用EECP治疗的诊所也不到20%，中国的使用在九十年代比较盛行，随着心脏介入治疗的开展，这种治疗手段被搁置一边，没有得到应有的重视和应用。 三、体外反搏治疗（EECP）对稳定性冠状动脉疾病的疗效确切：        2013年ESC欧洲稳定性冠状动脉疾病指南强调：EECP在缓解难治性心绞痛症状方面优于其他其他方式。        对于难治性心绞痛，EECP能够有效改善活动耐量。一项研究表明，经过3年治疗随访，一组病人中CCSIII级心绞痛人数由58.4%降低至16%，而没有心绞痛发作的人数由0，增加到34.9%。   强化体外反搏治疗6分钟步行距离增加。

       除了介入治疗外，强化临床实践指南指导的药物治疗（OMT）及强化的多元化治疗目标，可以适合大多数慢性稳定性心绞痛患者。其中，改变生活方式的治疗能降低心肌梗死＆死亡的风险。那么，改变生活方式的治疗真的管用吗？ 一、改变生活方式的治疗包括： 1、改变饮食习惯能降低事件和死亡； 2、适当运动能降低事件和死亡:每天运动30-60分钟，每周至少5天； 3、戒烟； 4、控制血压<140/90mmHg； 5、糖化血红蛋白HbA1c<7%； 6、体重指数BMI控制在18.5~24.9。 二、改变生活方式能降低心肌梗死和死亡事件吗？ 1、改变饮食习惯能降低事件和死亡：        地中海饮食是被国际上研究发现的对心血管疾病有预防作用的饮食，包括：饱和脂肪占每日热量的<10%；反式脂肪占每日总热量的<1%；盐<5g/日；纤维30-40g/日（来自全麦、水果、蔬菜）；水果200g/日；蔬菜200g/日；鱼每周两次，至少一次为深海鱼；酒精男性<20g/日，女性<10g/日。           下图是一项关于地中海饮食与西方饮食的对比研究。其中紫色的线条代表地中海饮食，绿色的线条代表西方饮食，横坐标显示两种饮食从观察到1年就显示出区别，随着时间的推移，差别逐步加大，到5年时差别最大，这种差别就是：地中海饮食减少了心脏性死亡和心肌梗死的发生率。   2、适当运动能降低事件和死亡：        以下图片显示，不活动、轻度活动、中度活动和过度活动对死亡率的影响，研究发现，轻-中度活动的人，发生死亡率最低。          请关注下期内容《稳定性冠状动脉疾病之七：难治性心绞痛的治疗》

       除了介入治疗外，发现强化临床实践指南指导的OMT及强化的多元化治疗目标，可以适合大多数慢性稳定性心绞痛的患者，即使有缺血的证据和显著的多支血管病变。在减少冠脉事件（心肌梗死和死亡）方面，药物治疗不亚于介入治疗。 一、缓解症状的药物：   （一）缓解心绞痛的一线药物：        除短效硝酸盐类外，还可使用 β 受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）以降低患者心率；        当患者心率较慢、存在禁忌证或不耐受时，可考虑使用二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB-DHP）；        若患者的加拿大心血管学会（CCS）心绞痛评分＞2，则可考虑联合使用 β 受体阻滞剂、CCB-DHP。 （二）缓解心绞痛的二线药物（可在一线药物基础上增加或更换）：        包括长效硝酸盐类、以及一些新上市药物，如伊伐布雷定（lvabradine）、尼可地尔、雷诺拉嗪（ranolazine）及曲美他嗪等。 二、降低心肌梗死＆死亡的措施有哪些？ （一）改变生活方式的治疗： 1、改变饮食习惯能降低事件和死亡； 2、适当运动能降低事件和死亡:每天运动30-60分钟，每周至少5天； 3、戒烟； 4、控制血压<140/90mmHg； 5、糖化血红蛋白HbA1c<7%; 6、体重指数BMI控制在18.5~24.9; （二）药物降低心肌梗死和死亡事件：对已经有冠状动脉疾病的患者预防心脏事件发生叫做“二级预防”。 1、阿司匹林有益处的证据：小剂量阿司匹林81mg/日，能显著减少心血管事件发生。 2、他汀类有益处的证据：他汀类药物通过降低低密度脂蛋白胆固醇LDL-C水平，能显著降低稳定性冠状动脉疾病患者心脏事件发生。 3、氯吡格雷有益处的证据：对阿司匹林不耐受的患者，可以考虑接受氯吡格雷治疗，能显著降低心脏事件发生。 4、ACEI类减少事件的益处：血管紧张素转化酶抑制剂（或转换酶受体拮抗剂）能显著降低心脏事件发生。        请关注下期内容《稳定性冠状动脉疾病之六：改变生活方式的治疗》。

一、心血管事件风险：        心血管疾病指动脉粥样硬化性心血管疾病（包括冠心病；脑卒中、TIA；周围动脉疾病）；        心血管事件风险是指发生致死性心血管事件的风险，分为短期风险和长期风险。        长期风险预测是指每个个体（包括年轻人）80岁前的发生事件的风险预测；        该预测方法是绝对风险预测，对年轻人意义重大。  二、国际动脉粥样硬化学会（IAS）长期风险评估系统： （一）目前可以供参考使用：        ASCVD长期风险评估公式包括LLOYD-JONES/FRAMINGHAM.        需要根据不同国家的数据来调整，我国目前还有待进一步调整。因此，可以参考。 （二）具体方法：该预测系统包含了四项指标，性别、收缩压、总胆固醇、糖尿病、是否吸烟，没有包含年龄，这是它的独到之处，意味着，不论是否年轻，都要进行风险预测，从而预防心血管事件发生。 1、单个危险因素的评估： 危险因素 低度危险 中度危险 高度危险 胆固醇mmol/L 4.7~5.2 5.2~6.2 ≧6.2 收缩压 120~139 140~159 ≧160 吸烟 0 0 +++ 糖尿病 0 0 +++ 2、多个危险因素的综合： 危险因素 男性 女性 无 5% 8% ≧1项危险为低危 25% 10% ≧1项危险为中危 38% 22% 1项危险为高危 45% 25% ≧1项危险为高危 60% 45% 3、长期风险绝对危险值：        将至80岁的心血管疾病（包括冠心病；脑卒中、TIA；周围动脉疾病）总体风险分为四层：高危（≥45％），中高危（30％-44％），中危（15％-29％）和低危（15％）。 长期风险分层 ASCVD绝对危险值 高危 >45% 中高危 30%~44% 中危 15%~29% 低危 <15% 三、举例说明： （一）病例1        53岁男性；不吸烟，血压142/90mmHg；总胆固醇：7.2mmol/L；        带入上述系统：见三个表的划线部分，得出的结论是：高危45%，就是说这个人80岁前有45%的可能性发生心血管事件（冠心病；脑卒中、TIA；周围动脉疾病）。 （二）病例2        20岁男性，不吸烟，血压142/90mmHg，总胆固醇7.2mmol/L;        带入上述系统：见三个表，得出的结论是：高危45%，就是说这个年轻人80岁前有45%的可能性发生心血管事件（冠心病；脑卒中、TIA；周围动脉疾病）。 四、80岁前风险预测的意义： 1、长期风险评估ASCVD风险（强调终身预防）：        将风险的评估推算到个人80岁时发生心血管事件的风险。 2、该预测方法对年轻人意义重大：        现行多数指南都只针对中老年人群，对于青壮年人群，则往往认为十年风险不高，而采取较为宽松的管理策略。        强调终身预防的观念，对于年纪较轻却已经有心血管病危险因素的人非常重要。 3、 不同风险水平人群干预对策：         国际动脉粥样硬化学会（IAS）指出：        低危：生活方式治疗；中危：最大程度生活方式治疗，必要时使用降胆固醇药物，首选他汀类；中高危：最大程度生活方式治疗，可考虑降胆固醇药物；高危：最大程度生活方式治疗，同时使用降胆固醇药物。         请系统回顾心血管事件风险预测（一）和（二），系统了解，系统预防。

       稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者的危险指的是发生冠脉事件（心肌梗死或死亡）的风险。        低危（年死亡率<1%）；        中危(年死亡率1-3%)；        高危（年死亡率>3%）；        如何降低患者的风险？改善症状是不是就降低了死亡的风险呢？回答是：改善症状并不能降低死亡风险。 一、  稳定性冠状动脉疾病的治疗目的有两个：        1、减少缺血＆缓解心绞痛（药物、搭桥、介入）：        其中目的1减少缺血＆缓解心绞痛治疗，又包括药物治疗和血运重建治疗（外科搭桥和介入都是血运重建的手段）；        2、防止心梗＆死亡(冠心病的二级预防)；  二、介入、搭桥治疗能够带来哪些益处？        有两项较大的研究，一项是CASS为外科搭桥手术的长期效果观察，一项是Courage研究为介入治疗术后的长期效果观察，这两种血运重建手术与理想药物治疗（OMT）相比，无心绞痛率都有显著的增加。        也就是说，做了心脏搭桥，或者做了心脏介入的患者，在观察五年后，比起药物治疗的患者，有更多的人不再发作心绞痛。        心脏搭桥或者介入治疗明显改善了患者的症状。 三、介入治疗对心梗＆死亡的影响并未超过药物治疗：        心脏搭桥或者介入治疗明显改善了患者的症状。        但是，这些患者的死亡率和心肌梗死的发生率并没有得到改善。这是为何？        Courage研究的终点，观察到7年，发现理想的药物治疗组（OMT）与理想药物治疗（OMT）+介入治疗（PCI）组相比，无事件存活率没有显著性差异。        就是说，两组人群比较，观察到7年，发现无论是药物治疗，还是介入治疗，死亡率是一样的啊！        对此结果合理的解释是，对缺血病变进行的介入治疗实际上是减少了心绞痛的症状，但是并没有改变整体的预后，因为引起晚期冠脉事件的多数是非阻塞性病变！        到这里，我们可以得出以下结论：        1、对于稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者，做介入可以改善心绞痛症状，但不能改变最终心肌梗死和死亡的风险。        2、理想的药物治疗+介入治疗没有进一步减少死亡、心肌梗死、或其他主要的心血管事件。介入治疗带来的益处并未超过药物治疗。        3、发现强化临床实践指南指导的理想的药物治疗及强化的多元化治疗目标，可以适合大多数慢性稳定性心绞痛的患者。        请关注下期内容《稳定性冠状动脉疾病之五：理想的药物治疗(OMT)》

       稳定性冠状动脉疾病（SCAD）的患者的危险概念分为：        低危（年死亡率<1%）；        中危(年死亡率1-3%)；        高危（年死亡率>3%）；        如何降低患者的风险？改善症状是不是就降低了死亡的风险呢？        回答是：不是。        缓解症状是采用药物治疗，还是介入治疗好呢？        因此，SCAD患者治疗双重目的是：        目的1、减少缺血＆缓解心绞痛（药物、搭桥、介入）；        目的2、防止心梗＆死亡(冠心病的二级预防)；        其中目的1减少缺血＆缓解心绞痛治疗，又包括药物治疗和血运重建治疗（外科搭桥和介入都是血运重建的手段）。那么什么样的患者采用药物治疗，什么样的患者采用血运重建治疗呢？这里就讲一讲危险分层指导下的治疗策略。 一、稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者如何进行危险分层：        根据危险分层来决定是否对患者采取理想的药物治疗（OMT），或者血运重建治疗（包括塔桥CABG和介入支架术PCI）。        1、症状危险分层：        2、各种检查手段的危险分层：   二、如何用危险分层来指导治疗策略？什么样的患者采用介入治疗？        ESC（欧洲心脏病学会）最新指南重新讨论了血运重建在低危患者中的治疗价值，并制定了血运重建的决策流程。根据1、症状、 2、缺血的严重程度制定决策：        对高危患者应评估介入治疗和 CABG 是否获益更多，以最大程度减少心血管事件和降低死亡率。        下一期将介绍《稳定性冠状动脉疾病之四：如何理性对待介入治疗》