叶华茂

中危和高危非肌层浸润性膀胱癌在术后即刻膀胱灌注化疗后，均应当接受后续灌注治疗，以降低肿瘤复发率。中危非肌层浸润性膀胱癌推荐术后维持膀胱灌注化疗，也可选择BCG灌注免疫治疗；高危非肌层浸润性膀胱癌建议术后BCG灌注免疫治疗，也可选择术后维持膀胱灌注化疗。目前不推荐持续1年以上的膀胱灌注化疗。建议灌注方案应包括：早期灌注（诱导灌注）术后4~8周，每周1次膀胱灌注；之后持续灌注：每月1次，维持6~12个月。

TURBT术后即刻膀胱灌注化疗能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发括率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散的的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞。为了预防肿瘤细胞种植，应在术后24小时内尽早完成膀胱灌注化疗。若术后24小时内未行灌注化疗，术后次日再行灌注化疗也有一定预防复发的效果。术后即刻灌注使患者的5年复发率降低35%，但是不能降低肿瘤进展风险和死亡风险。当存在TURBT术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时，不建议术后即刻膀胱灌注化疗。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发概率很低，不推荐维持膀胱灌注化疗。中危、高危非肌层浸润性膀胱癌则需要后续膀胱灌注化疗或免疫治疗。

前列腺癌根治性放疗后监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。放疗后由于前列腺腺体仍然存在，所以PSA水平下降缓慢，PSA可能在放疗结束超过3年后达到最低值。目前对于根治性放疗后PSA最低值的预后判断最佳截断值仍有争议。总的来说这个值越低治愈率越高，一般认为在3～5年后PSA水平最低值达到0.5ng／ml者的预后较好。不论是否同时应用了内分泌治疗，放疗后PSA水平升高超过PSA最低值≥2ng／ml时被认为有生化复发。

前列腺癌根治术后监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容，通常PSA升高会出现在前列腺癌临床复发或者转移之前。总PSA的半衰期为2～3天，一般认为前列腺癌根治术后6周总PSA应该低于可检测水平（＜0.1ng／ml），前列腺癌根治术后6周总PSA仍超过0.1ng／ml的患者在无转移生存期、肿瘤特异生存期和总生存期方面都比低于0.1ng／ml者预后更差。但在术后1～3个月时，总PSA＞0.1ng／ml的患者中依然有约53％在术后3～6个月随访时PSA会继续下降。总PSA的最低值是疾病进展的独立预测因子，总PSA最低值≥0.2ng／ml者有更高的进展风险。采用检测下限＞0.1ng／ml的超敏PSA检测有助于更早发现生化复发，但更早的干预能否延长患者的生存目前还没有足够的证据支持,根治性前列腺切除后出现生化复发者中仅有30％会出现临床复发。局部复发或远处转移极少出现血清PSA不升高，这种情况可见于低分化肿瘤。

1.强调睾酮管理需贯穿前列腺癌患者的诊断、评估、治疗及疗效评价全程，是疾病管理的重要组成部分，并向患者及家属普及睾酮管理的意义，取得配合。 2.在重要的疾病阶段起始点（确诊、复发、新发转移、CRPC等）和治疗切换点（治愈性治疗、ADT方法改变、化疗等其他治疗起始等）需检测睾酮作为基线值，为后续诊疗提供参考。 3.前列腺癌ADT期间和确诊CRPC时，仍以睾酮水平＜50ng/dl(1.735nmol/L)为去势标准；但ADT期间深度降酮即将睾酮水平抑制到＜20ng/dl（0.694nmol/L)的更低水平，可作为临床更佳治疗预后和调整治疗的参考指标。 4.推荐ADT开始前及治疗6个月内每月规律检测睾酮；使用LHRHa类药物的初期，应使用雄激素受体拮抗剂以避免药理性睾酮“闪烁”引起的潜在疾病进展风险；随着病情进入平稳状态，可延长睾酮检测间隔至每3~6个月1次；或将睾酮检测与PSA检测同步进行。 5.发现睾酮逃逸时可换用其他抑制睾酮生成药物或转为手术去势。 6.确诊CRPC后，仍需维持睾酮在去势水平。 7.临床初始应用新型长效ADT制剂或新型内分泌治疗药物时，应注意保证睾酮检测频率，以确保睾酮控制效果及降低失访率。 备注:1、ADT:雄激素剥夺治疗；2、CRPC:去势抵抗性前列腺癌

阿比特龙推荐剂量：1000mg4*250mg/粒吃四粒服用时间：早餐前至少两个小时 泼尼松 推荐剂量： 5mg一日2次 服用时间： 早餐后吃一片，晚餐后再吃一片 服用醋酸阿比特龙片期间禁止或慎用的药物 1、建议避免与强效CYP3A4诱导剂合用CYP3A4诱导剂（苯妥英钠、卡马西平、利福平、利福布汀、利福喷汀、苯巴比妥、圣约翰草）可能加速阿比特龙的代谢，减低阿比特龙的血浆浓度。 2、建议避免与经CYP2D6活化或代谢的药物合用 阿比特龙单剂量给药增加了CYP2D6底物右美沙芬的全身暴露量，所以与CYP2D6活化或代谢药物联合使用时需谨慎。经CYP2D6代谢的药物包括美托洛尔、普萘洛尔、地昔帕明、文拉法辛、氟哌啶醇、利培醇、普罗帕酮、氟卡尼、可待因、羟考酮、曲马多等。 3、建议谨慎与已知延长QT间期的药物联合使用 由于去势治疗可延长QT间期，因此本品与已知可延长QT间期的药物或可以诱导尖端扭转性心动过速的药物联合使用时应谨慎，如IA类（奎尼丁、丙吡胺）或III类（胺碘酮、索他洛尔、多非利特、伊布利特）抗心律失常药品、美沙酮、莫西沙星、抗精神病药物等。 4、建议避免与螺内酯联合使用 螺内酯可与雄激素受体结合并可能增加前列腺特异性抗原（PSA）水平，不推荐与阿比特龙联合使用。

全身核素骨显像检查（ECT)前列腺癌最常见的远处转移部位是骨骼，锝（99mTC)MDP放射性核素骨显像是评价前列腺癌骨转移最常用的方法，可比常规X线提前3~6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差。一旦前列腺癌诊断明确，建议进行全身核素骨显像检查，尤其对高危前列腺癌患者。正电子发射计算机断层扫描（PET)不推荐使用常规肿瘤的PET显像剂18F-脱氧葡萄糖（18F-fludeoxyglucose,18F-FDG)作为前列腺癌的PET检查。18F-胆碱、11C-胆碱可用于探测前列腺癌细胞的增殖状态，在PSA水平较低时，对一部分复发病灶也有一定检测能力，但在原发前列腺癌的检测和定位中具有局限性。18F-NaF-PET/CT在早期的、轻微的骨转移病灶诊断方面，有较高的敏感性及特异性。近年来，用68Ga和18F标记PET显像剂靶向PSMA逐渐受到重视。前列腺特异膜抗原（PSMA)是一种由前列腺上皮细胞分泌的糖蛋白，几乎在所有前列腺癌类型中呈高表达，且随肿瘤分期和分级的升高而增加，而在正常人体细胞中几乎无PSMA表达。PSMAPET-CT能够显著提高转移病灶的诊断准确率，使其优于传统的影像学检查如MRI、CT、骨ECT等。PET-MRI是近几年新兴的分子影像学检查，将MRI高软组织分辨率、多参数、多序列成像的优势与PET高灵敏性的优势结合，可以更好地显示腺体及前列腺外受累情况，提高转移灶的检出率，尤其当患者的活检结果为阴性时，PSMAPET-MRI能更好地发挥排疑作用。

前列腺特异性抗原（PSA）目前被认为是前列腺癌最有价值的肿瘤标志物，PSA已被广泛应用于临床。然而PSA检查其实也会受到一些客观因素的影响。下面就为大家介绍几种临床常见的影响这种检查的情况。①不同的检测方法：目前临床上常见的PSA检测方法至少有3种，不同医院用不同方法使用不同的试剂盒，这就造成了检查结果的差异。因此笔者建议患者如果需要进行多次PSA检查，应尽量在同一家医院检查，这样才能保证准确地分析检查结果及PSA随时间变化的规律。②药物的影响：一些药物可能影响PSA的结果，尤其需要注意的是，很多老年前列腺增生的患者长期服用保列治，这种药物就会影响PSA的结果。目前认为用保列治治疗1年以上的患者，在评估血清PSA水平时必须加倍计算。③临床操作的影响：由于血液中的PSA是从前列腺内部泄漏出去的，因此，不难理解，过分用力的直肠指诊、前列腺按摩、近期进行过膀胱镜检查、前列腺穿刺活检、经直肠超声检查（TRUS）以及患者近期发生过急性尿潴留或者具有严重的便秘等都会对PSA的结果产生影响。临床上是应该尽量避免这些影响，比如在初次就诊时，最好先抽血检查PSA，在进行了前列腺穿刺活检或者电切手术后，至少要等待1个月才能进行血清PSA测定，否则会影响结果的准确性。④前列腺其他疾病：前列腺其他疾病对PSA的影响是临床上最难判断也最需要鉴别排除的。最常见的疾病是良性前列腺增生（BPH）和前列腺炎。前面已经讲过，PSA是前列腺特异性抗原，而不是前列腺癌的特异性抗原，正常的前列腺细胞也能产生PSA，并且也会少量漏入血液，在前列腺增生的患者中。前列腺炎是影响PSA检查的另一种疾病，在前列腺炎症的状态下，上皮细胞以及基底膜可能遭到破坏。因此，PSA泄漏增加，会引起血清PSA增高。幸好前列腺炎患者多数具有典型的临床症状，而且经过正规治疗可以控制前列腺的炎症，在治愈了前列腺炎后，受其影响的PSA水平会逐渐恢复正常。因此，临床医生可以通过治疗后复查来判断PSA升高是否由前列腺癌引起。此外，国外一些研究还显示年龄、检查季节等对PSA的检查结果都具有一定影响，在国外的一些医院还制定了针对不同年龄段患者的PSA正常值。

PSA（前列腺特异抗原）是前列腺癌最敏感的肿瘤标志物，它的发现使前列腺癌的诊断提早了5～8年，从而在一定程度上改变了多数患者要到晚期才能确诊的局面。PSA是在大约20年前被发现并正式命名。它是一种单链糖蛋白，主要由前列腺腺管上皮细胞产生，正常情况下直接分泌入精液，是一种能使凝固的精液恢复液体状态的酶类，对人类的受精具有重要作用。在正常前列腺组织中，由于上皮细胞的下面是一层致密的基底膜。因此，几乎所有的PSA只能通过前列腺管腔进入精液，而不能进入人体的血液。正因为如此，正常男性血清PSA浓度很低，仅是精液中PSA浓度的1/100万。当前列腺内出现恶性肿瘤，癌细胞就会不同程度地破坏前列腺上皮下面的基底膜，从而使PSA通过这种“异常途径”进入血液。由于前列腺管腔内PSA浓度高出血液100万倍。因此，一点点的泄漏就会使血清中的PSA浓度发生很大变化。PSA在目前是前列腺癌诊断、临床分期、疗效观察及预后判断的重要指标。正因为PSA检查对诊断前列腺癌具有这么高的准确性，因此，目前这种检查已经被广泛的应用于临床，国内的多数医院已经能够开展这项检查。PSA检查也很方便，只需在检查的当天抽2ml血就可以了，检查前吃饭、喝水都不会影响检查的结果。健康男性的血清PSA浓度＜4μg/L。前面说到，癌细胞就会不同程度地破坏前列腺上皮下面的基底膜而使PSA通过这种“异常途径”进入血液，一起血中PSA升高，的是如果肿瘤体积过小（<1g）或者癌细胞没有分泌PSA的功能而出现PSA正常的情况，所以会有约20%的前列腺癌患者因此血PSA在正常范围内。又因为PSA是前列腺组织特异，而非前列腺癌特异，所以前列腺的感染、炎症、器械操作、生理变异及其他良性疾病等同样可以使血清PSA升高，并已经为临床研究所证实。因此当PSA在4～10μg/L之间时，它的“预警”作用似乎就不那么准确了，临床上又将4～10μg/L称为PSA的灰区，其意义是指当PSA在这一范围内时，医生很难对患者是否有可能患有前列腺癌进行判断。此时如果放松警惕，很可能漏诊一部分前列腺癌，而如果本着“宁可信其有,不可信其无”的态度，又会导致过多患者接受昂贵而不必要的检查。为了使PSA检查在灰区能够更加精确地反映真实情况，科学家们进行了大量研究工作，发明了以下几种新型的PSA检查：①PSA密度（PSAD）;②PSA速率（PSAV）③游离PSA与总PSA比值。因为这三个指标比较复杂也比较专业，就不在详细介绍了，总之他们在PSA4～10μg/L的人群众有很大的诊断价值，因为PSA在4～10μg/L的人中，约有25%是前列腺癌患者。但在PSA＞10μg/L的人群中70%的确患有前列腺癌。

前列腺穿刺的病理报告出来了通常会写着：前列腺腺癌，Gleason评分。患者一般都认为是很专业的问题，一部分病人会忽视，而相当多的病人想知道它代表什么。本篇我们就要向大家介绍Gleason评分是什么。简单地讲，Gleason评分是一种描述前列腺癌分化及恶性程度的评分系统。任何一种恶性肿瘤都有不同的分化程度和恶性程度，分化低、恶性程度高的肿瘤侵袭性强，肿瘤生长较快，容易转移扩散，对患者生命健康威胁大，而相反分化高、恶性程度低的肿瘤侵袭性弱，肿瘤生长、转移较慢，对健康的威胁较小。为了判断前列腺癌的恶性程度，美国医生Gleason在进行了大量研究后，提出了以他自己名字命名的Gleason分级系统。这个分级系统是在1974年公开报道的，它根据前列腺癌的腺体结构形态分为5个等级，其中1级肿瘤分化最好，而5级分化最差。同时病理学家们还发现，前列腺癌是一种高度异质性的肿瘤，通俗地讲，就是在同一个患者的前列腺癌内会存在几个不同分化程度的癌细胞群体。有鉴于此，Gleason提出将前列腺癌中最主要的组织学类型和次主要的组织学类型分别进行Gleason分级，然后将两个级别的分数相加即得到了我们前面所说的Gleason评分。由此可见，Gleason评分应该是由两个数字相加而得来的，比如一名患者前列腺穿刺检查时发现了1000个癌细胞，其中500个为Gleason4级，300个为Gleason5级,其余200个为Gleason3级，那么根据病理检查结果，这位患者前列腺癌的Gleason评分应该准确地书写为Gleason4+5（Gleason总评分9分）。自从Gleason评分系统提出以来，它已被广泛地应用于临床，虽然在病理学上还有其他一些分级系统来判断前列腺癌的恶性程度，但是Gleason评分系统至今仍然是应用最为普遍的，而且获得了全球的公认。很多研究表明，Gleason评分确实能够真实地反映肿瘤的恶性程度，因为经过大量的病例随访发现，Gleason4+5的患者往往比Gleason2+3的患者更容易发生肿瘤转移；同样Gleason总分为7分的患者，经同样的治疗，其远期存活率位于8分和6分患者之间。由于Gleason评分为两个Gleason级别相加，而Gleason级别又只能是1～5级中的一种。因此，Gleason总分的范围是2～10分，在这个范围内，又将2～4分视为高分化前列腺癌，5～7分视为中分化前列腺癌，8～10分视为低分化前列腺癌。从上面介绍的Gleason评分方法可以看出，由于Gleason评分能够真实地反映前列腺癌的恶性程度，因此，它在临床上具有非常大的实用价值，比如可以根据肿瘤的Gleason评分、分期以及PSA水平估计肿瘤是否有远处转移；通过Gleason评分预测根治手术后肿瘤会不会复发等。这些具体的方法我们将在后面文章中进一步为前列腺穿刺的病理报告出来了通常会写着：前列腺腺癌，Gleason评分。患者一般都认为是很专业的问题，一部分病人会忽视，而相当多的病人想知道它代表什么。本篇我们就要向大家介绍Gleason评分是什么。简单地讲，Gleason评分是一种描述前列腺癌分化及恶性程度的评分系统。任何一种恶性肿瘤都有不同的分化程度和恶性程度，分化低、恶性程度高的肿瘤侵袭性强，肿瘤生长较快，容易转移扩散，对患者生命健康威胁大，而相反分化高、恶性程度低的肿瘤侵袭性弱，肿瘤生长、转移较慢，对健康的威胁较小。为了判断前列腺癌的恶性程度，美国医生Gleason在进行了大量研究后，提出了以他自己名字命名的Gleason分级系统。这个分级系统是在1974年公开报道的，它根据前列腺癌的腺体结构形态分为5个等级，其中1级肿瘤分化最好，而5级分化最差。同时病理学家们还发现，前列腺癌是一种高度异质性的肿瘤，通俗地讲，就是在同一个患者的前列腺癌内会存在几个不同分化程度的癌细胞群体。有鉴于此，Gleason提出将前列腺癌中最主要的组织学类型和次主要的组织学类型分别进行Gleason分级，然后将两个级别的分数相加即得到了我们前面所说的Gleason评分。由此可见，Gleason评分应该是由两个数字相加而得来的，比如一名患者前列腺穿刺检查时发现了1000个癌细胞，其中500个为Gleason4级，300个为Gleason5级,其余200个为Gleason3级，那么根据病理检查结果，这位患者前列腺癌的Gleason评分应该准确地书写为Gleason4+5（Gleason总评分9分）。自从Gleason评分系统提出以来，它已被广泛地应用于临床，虽然在病理学上还有其他一些分级系统来判断前列腺癌的恶性程度，但是Gleason评分系统至今仍然是应用最为普遍的，而且获得了全球的公认。很多研究表明，Gleason评分确实能够真实地反映肿瘤的恶性程度，因为经过大量的病例随访发现，Gleason4+5的患者往往比Gleason2+3的患者更容易发生肿瘤转移；同样Gleason总分为7分的患者，经同样的治疗，其远期存活率位于8分和6分患者之间。由于Gleason评分为两个Gleason级别相加，而Gleason级别又只能是1～5级中的一种。因此，Gleason总分的范围是2～10分，在这个范围内，又将2～4分视为高分化前列腺癌，5～7分视为中分化前列腺癌，8～10分视为低分化前列腺癌。从上面介绍的Gleason评分方法可以看出，由于Gleason评分能够真实地反映前列腺癌的恶性程度，因此，它在临床上具有非常大的实用价值，比如可以根据肿瘤的Gleason评分、分期以及PSA水平估计肿瘤是否有远处转移；通过Gleason评分预测根治手术后肿瘤会不会复发等。这些具体的方法我们将在后面文章中进一步为大家介绍。

        外科医生闲谈时，常常会开一个玩笑：如果一生中一定要得一种恶性肿瘤的话，你选择哪一种？不同科室的外科医生，答案可能不尽相同，但泌尿外科医生的答案则是肾癌无疑。        虽然是闲谈戏说，但也从侧面说明：作为最了解这些癌症的医生，对肾癌不是那么的害怕和恐惧，甚至还有些许的从容。外科医生对某种疾病的从容大多来自两个方面：治疗有方法，预后有保障。        从上研究生期间的课题研究，到如今在临床工作，一直在和肾癌患者及家属打交道，很多现在成了好朋友，他们当中的很多人，手术恢复之后，重新投入到工作、生活当中，这得益于他们对肾癌治疗的及时、准确，以及全面的了解和良好的医从性。        中医有云：肾者,精神之舍,性命之根。很多患者体检或者做其他检查时一发现肾脏里有东西就开始紧张。当然，西医中的肾和中医中的肾，是两个概念。B超或者CT报告中经常有这样的描述：肾脏肿物或占位，那么这就有几种可能性：肾囊肿，肾良性肿瘤，肾癌。关于肾囊肿，我之前写过一篇科普，不太了解的博友可以去看看；肾良性肿瘤包括错构瘤（又名血管平滑肌脂肪瘤）和肾腺瘤，良性的占位择日再和大家聊；今天主要谈的是第三种情况：肾癌，而其中80%-90%是肾细胞癌。        肾细胞癌在我国发病率约4.5/10万，略低于发达国家，国内城市地区与农村地区的发病率约为4:1，这可能和城市地区体检率较高等有关；肾细胞癌可发于各个年龄段，最常见的发病年龄是50-70岁，现在有越来越年轻化的趋势。或许很多人都想问：什么原因会引起肾细胞癌？目前国内外的研究表明：肾癌发病和遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗相关，而遗传性肾癌只占肾癌总数的2%-4%。所以，对于肾癌的病因研究，任重道远。肾癌对放化疗都不敏感，所以，只要能切得下来，就一定选择手术切除。手术有两种：肾部分切除和肾根治性切除，两者的区别在于前者只切除肿瘤、保留肾脏，而后者要切除整个肾脏和肿瘤，有时还需切除同侧的肾上腺。有的患者会问：只切除肿瘤，会不会增加肿瘤复发的可能？这个大可放心，既往的大数据研究显示：只要肿瘤切干净，肾部分切除和根治性切除的肿瘤复发率是没有差别的。在这里，可能又有人会问：肾脏有两个，切了一个还有一个，为什么还要部分切呢？这个问题很关键，答案也很确切：对于大多数人，即使一个肾脏，也是够用的，但既往的研究表明，随着时间的推移，这些肾根治性切除的患者比肾部分切的患者患慢性肾脏病、以及透析的风险高很多，而且，随着年龄的增长以及高血压、糖尿病发病率的越来越高，肾脏功能受损也会越来越大，所以，在肿瘤复发没有差异的情况下，保留一部分肾脏，就降低一份将来患慢性肾功能不全和透析的风险。从手术的角度来说，肾部分切除比根治性切除要难得多，这也是为什么外科医生冒着风险也要为患者选择部分切除的目的。       手术的方式包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术，三种手术方式都很成熟，效果也是肯定的，但后两者、尤其是第三者，需要很高的技术含量，只有在我国一些大型医院的泌尿外科才可以完成，费用也相对较高，当然，这两种手术方式的微创、精细也是开放手术无法达到的，在水平比较高的医院，开放手术也逐渐被淘汰。所以，患者可以根据自己的居住地和经济情况综合决定。很多患者又会问：做完手术以后，还需要其他的治疗吗？肾癌术后的治疗，主要包括免疫治疗和靶向治疗，靶向治疗后面会专门讲解，而免疫治疗，对肿瘤没有特异性，单纯是提高患者机体的免疫力，有效率也较低，经济条件允许的患者，可以尝试使用。        能手术当然选择手术切除，但如果肿瘤已经侵犯周围脏器或发生远处转移，手术无法切除，又怎么办呢？这时前面提到的靶向治疗就派上用场了，目前国内主要包括索坦和多吉美两种药物，在部分患者身上，靶向治疗能够缩小肿瘤体体积，延长患者寿命，有的患者通过靶向治疗后，肿瘤甚至缩小到可以进行手术治疗。当然，靶向治疗价格昂贵，总费用大约人民币150000元，这也是限制其使用的一个缺点。总之，肾癌如果早期得到手术治疗，能达到治愈的效果，所以，养成体检的习惯，对自己负责，也是对家庭负责。

您肾脏手术做完一段时间后就会收到一份病理报告，看到这份报告您往往会一头雾水，如何去解读这份报告呢？您需要重点关注一下几方面信息。1、病理类型肾细胞癌病理组织学分类包括了肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌、Bellini集合管癌、髓样癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状、梭形细胞癌及未分类肾细胞癌。国内统计1699例患者临床资料结果：透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞癌占1%。2、病理分级肾细胞癌的存在多个分级系统，实践诊断中应用最广泛的是Fuhrman分级系统。Fuhrman分级系统对于许多非透明细胞肾细胞癌并不适用，不能很好的反应肿瘤分级与预后之间的关系。新的分级标准称为ISUP分级系统。该系统依据瘤细胞的形态以及在不同倍数视野下的核仁大小和明显程度将肿瘤分为4级。ISUP1级：400倍下瘤细胞无核仁或核仁不明显；ISUP2级：400倍下瘤细胞可见清晰的核仁，但在100倍下核仁不明显或不清晰。ISUP3级：100倍下可见清晰的核仁。ISUP4级：瘤细胞显示肉瘤样或横纹肌样分化；或者含有瘤巨细胞；或者显示明显多形性的核伴有成簇的染色质。这一分级系统适用于透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌。目前不需要对嫌色细胞肾细胞癌进行分级。3、临床分期(TMN分期)2010年AJCC肾癌的TNM分期分期标准原发肿瘤(T)  TX  原发肿瘤无法评估T0  无原发肿瘤的证据T1  肿瘤局限于肾脏，最大径≤7cm    T1a  肿瘤最大径≤4cm  T1b  4cm＜肿瘤最大径≤7cmT2  肿瘤局限于肾脏，最大径＞7cm    T2a7cm＜肿瘤最大径≤10cm  T2b肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cmT3  肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜  T3a肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和（或）肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜  T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉  T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁T4  肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺区域淋巴结(N)NX  区域淋巴结无法评估N0  没有区域淋巴结转移N1  有区域淋巴结转移远处转移(M)M0  无远处转移M1  有远处转移

前列腺癌根治术后尿控康复手册亲爱的病友，您好！尿失禁是前列腺癌根治术后最常见的并发症之一，手术后每一位病友都有可能遇到这样的困难和挫折。对于这种术后尿失禁请不要过于担心，经过正规的盆底肌训练，绝大多数患者在术后2-3个月内就能恢复尿控功能。在解决尿失禁的康复过程中，放松心情及避免紧张焦虑至关重要，这将直接影响康复期的长短，甚至成败。由于术后尿控康复需要一个过程。请您务必积极配合医生进行治疗，按照医生的建议及时进行随访，并积极改变生活方式，这将明显加快康复过程，提高您的生活质量。一．    找到正确的控尿肌群控尿肌群位于肛门及阴囊根部周边的一小块区域，大约为一个手掌大小。当正常站立排尿过程中，试图中断尿流时，就是这些肌群在收缩并发挥作用。因此，可以通过站立排尿时反复中断尿流（分段排尿）的动作体会并寻找到正确的控尿肌群。特别要注意的是：腹部、臀部、大腿根部的肌肉都不是控尿肌群。标准、高效的提肛训练也不包括这些肌肉。二．    建立正确的锻炼方法1.  全身放松（无论是卧位、坐位还是立位），收缩肛门及阴囊根周边的控尿肌群，其感觉类似于腹泻时想憋住大便。2.  站立小便时尝试主动多次中断尿流5秒钟（即分段排尿），并感受此时控尿肌群动作状态和强度，这些认真体会并记住这种动作，且在非排尿状态下的提肛锻炼中使用。三．    提肛锻炼要点1.  选择练习体位：在躺着、坐着、站着及行走等不同状态下均应加以锻炼，由较容易的躺着训练开始，逐步过渡到站着、走着训练。2.  立位或行走练习的时候漏尿会变得更加明显。在漏尿越明显的体位下练习，得到的锻炼效果越好。3.  锻炼的频率：每次缩紧肛门要保持6-8秒钟，然后放松6-8秒钟，做10-12次为一轮，强度因人而异，以感觉会阴部肌肉稍有酸胀为宜。4.  放松其他肌肉：提肛锻炼过程中，可以将手置于脐上，防止不必要的腹部的活动。5.  多数情况下，每做一次提肛动作，都会有一些尿液溢出，这是正常现象。为了减少这样的锻炼中的溢尿良，可以坐在马桶上或者站在马桶边锻炼，将溢尿直接滴入马桶。四．    总结自身规律，养成新的生活习惯，提高漏尿警惕性1.  大笑、打喷嚏、咳嗽、弯腰、起身、提重物等大动作时，因为腹腔压力增大会引起少量“溢尿”现象。在做此类大动作前，先收紧肛门。比如说：没做手术前，由坐位突然起身，正常情况下不需要有一个“有意识的收缩肌肉”的动作，但术后就是要养成这样的习惯，久而久之，习惯成自然就好了。2.  尿失禁一般都是到了下午最疲劳的时候会加重。因此，请根据自己的规律来调整一天的饮水量和饮水时段（使下午尿液生成量减少）。3.  可适当地午睡，使肌肉得到充分的休息。4.  不要憋尿，养成定时排尿的习惯。在小便功能尚未恢复前，请使用尿垫，不要使用外置导尿管或者保鲜袋，这类装置不利于控尿功能的恢复。另外，对于自主排尿量和漏尿量的记录也可对您提肛锻炼效果有一个量化的评估，请坚持记录。在饮食上没有什么特殊，但浓茶、咖啡及酒精过度的摄入也不利于控尿功能的恢复。祝您早日康复！一、根治术后拔管和夹管练习l手术后遵医嘱来病房拔尿管、抽血，一般为术后10-14天，拔管前两天开始夹管练习l自备成人尿垫（刚拔完尿管会有小便管不住的情况，会把裤子弄湿）夹管练习要领l日间夹闭导尿管，有尿意时放开，观察放出尿液量；l如2小时仍无尿意，放开一次，观察放出尿液量；l如尿液量小于100ml，下次可适当延长夹闭时间；l夜间不夹闭。注：拔管后开始提肛锻炼，有助于加速术后小便控制的恢复。二、提肛锻炼要领l  全身放松，收缩肛门及局部周围肌肉，其感觉类似于腹泻时想憋住大便的感觉。l  每次缩紧肛门保持6-8秒钟，然后放松6-8秒钟，做10-12次为一轮，强度因人而异，一般以感觉会阴部肌肉稍有酸胀为宜。l  在躺着、坐着、站着以及行走等不同状态下均应加以锻炼，由较容易的躺着训练开始，逐步过渡到站着、走着训练。立位或行走练习的时候漏尿会变得更加明显，这是正常现象，一般来讲漏尿越明显的体位下练习，得到的锻炼效果越好。l  练习目标：在某一体位下不再出现明显漏尿时，即可将锻炼重点转移至下一体位练习，例如：躺着时不再出现明显漏尿后，可以减少或停止躺着练习，加强坐着、站着等其他练习。l  多进行上坡、爬楼梯等运动，但最好有家属陪同，防止摔倒。l  在解小便时尝试主动中断尿流，记录每次排尿的尿量和尿流中断的次数可以直观的反应出尿控能力的改善。注：每天记录尿垫试验结果及排尿情况，客观评估提肛锻炼效果。三尿垫试验和排尿情况记录l  什么是尿垫试验？通过记录每天更换下来的尿垫增加了多少重量，估算每天漏出的尿液总量。l  如何记录尿垫试验的结果？在带上一块尿垫之前称一下干尿垫的重量并记录，当更换这块尿垫时再称一下湿尿垫的重量，两次重量相减就是这块尿垫里漏尿的量（增重）。每天用几块尿垫就要记录几次，然后将各次的增重相加就能知道一天里漏尿的总量（1g=1ml）。（例如：尿垫本身的重量为110g，脱下后尿垫重量为330g，则漏尿量=330-110=220g≈220ml）l  如何记录每天的排尿情况？每次排尿均将尿液装入量杯，排完后记录这一次排尿的尿量。每天排尿几次就记录几次，然后将各次排尿的尿量相加得到排尿总量。l  记录排尿情况和尿垫试验需要什么工具？刻度精确到ml的量杯 精确到g的电子秤。

肾血管平滑肌脂肪瘤肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipma,AML）又称肾错构瘤，是一种由血管、平滑肌和脂肪组织组成的肾脏良性肿瘤，以中年女性多见，发病年龄多为30-60岁。约有20%-30%的肾血管平滑肌脂肪瘤合并结节性硬化症（tuberoussclerosiscomplex,TSC）。约50%的结节性硬化症患者会伴发AML，但在我国肾血管平滑肌脂肪瘤患者绝大多数并不伴有结节性硬化症。【病理】肾血管平滑肌脂肪瘤在肾皮质和髓质内均可发生。肿瘤大小不一，切面呈灰白、灰黄或混杂黄色，有些可见出血灶，向肾脏外或集合系统生长，缺乏完整包膜，但界限清楚。肿瘤由血管、平滑肌和成熟的脂肪组织以不同比例构成，也可混有纤维组织。肿瘤出血的病理基础是因为肿瘤富含血管，且血管壁厚薄不一缺乏弹性，血管迂曲形成动脉瘤样改变，在外力作用下容易破裂。【临床表现】1.泌尿系统表现：肾血管平滑肌脂肪瘤缺乏特异性表现，肿瘤较小可无任何症状，大部分患者常因体检或其他原因就诊时行B超或CT意外发现。如肿瘤内部出血可出现突发局部疼痛；如大体积的肿瘤突发破裂出血，可出现急性腰腹痛、低血容量性休克、血尿、腹部包块等表现。2.肾外表现：伴发结节硬化症者可伴有面部蝶形分布的皮脂腺腺瘤、癫痫、智力减退等。【诊断】肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断一般可以通过B超、CT或MRI明确诊断，主要需要与肾恶性肿瘤相鉴别。1.B超：肾血管平滑肌脂肪瘤内含有脂肪组织，脂肪与周围组织声阻差大，所以B超表现为强回声；肾癌因不含脂肪组织，B超检查则多表现为低回声。2.CT：表现为单侧或双侧的肾脏增大或局部突出，内见类圆形或分叶状不均匀肿块，其中可见斑片状或多灶性低密度脂肪影（CT值＜-20HU）,境界一般较清楚。增强扫描中脂肪病灶无明显强化，脂肪间隔的平滑肌、血管部分的病灶可有不同程度的强化（CT值升高约20-30HU），强化程度低于正常肾实质，与正常肾脏分界清楚。3.MRI：肾血管平滑肌脂肪瘤的脂肪组织在T1WI、T2WI上表现出中、高信号灶，T2WI抑脂像呈现低信号或信号明显下降，这是与肾癌鉴别最具特征性的征象。上述特征性改变在富含脂肪组织的肾血管平滑肌脂肪瘤中具备较为特征性的改变，但在乏脂型的肾血管平滑肌脂肪瘤中B超、CT或MRI都可能与肾癌具有类似表现，导致误诊。4.肾动脉造影：可见瘤体内血管壁厚薄不一、缺乏弹性、血管迂曲形成动脉瘤样改变等，约50%的肾血管平滑肌脂肪瘤患者通过造影可以发现动脉瘤样扩张。【治疗】肾血管平滑肌脂肪瘤的治疗需要考虑疾病的自然病程，尤其是出血的风险。无论采取何种治疗方式，均应把肾功能的保留放在首要位置。具体包括：1.观察等待：对于＜4cm的肿瘤建议密切观察，每6-12月监测肿瘤变化。2.手术治疗：肿瘤＞4cm，发生破裂出血的风险上升，可考虑行保留肾单位手术。肿瘤破裂出血无条件行肾动脉栓塞止血时选择行手术治疗，手术应尽可能在止血、切除肿瘤的基础上保留正常肾组织。3.介入治疗：肾错构瘤破裂出血，常可保守治疗。但急性、可能危及生命的出血采用手术探查时常常需要切除肾脏。因此，对于破裂大出血，应当考虑行选择性肾动脉栓塞。而对于合并结节性硬化症、双侧病变、肾功能不全患者也可行选择性肾动脉栓塞。

       当大多数患者及家属得知肾脏肿瘤的病理后，首先先要问的问题就是良性肿瘤还是恶性肿瘤。如果是恶性肿瘤，那肿瘤的恶性程度高吗？还能活几年？这里就简单介绍一下影响肾癌预后的主要因素。       影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，此外，组织学症状及一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关。组织学因素主要包括细胞分化程度，RCC组织学亚型，肉瘤样分化，微血管侵犯，肿瘤坏死和集合系统侵犯。        单因素分析  肾癌的预后与组织学亚型有关。嫌色细胞癌预后比乳头状癌和透明细胞癌好。在乳头状癌亚型中，Ⅰ型一般为低级别肿瘤预后较好，Ⅱ型一般为高级别且易发生转移预后较差。        多因素分析  2005年UCLA的Lam等应用UISS肾癌预后多因素评分系统对559例病理诊断为局限性或局部进展性肾癌患者的预后进行回顾性总结，将患者术后复发或转移的危险程度简化为低、中、高危3组，对无淋巴结或全身转移的肾癌患者，符合肿瘤分期为T1、核分级1～2分、ECOG评分0三项的患者则划归为低危组，而符合T3、核分级2～4分、ECOG评分≥1分三项或T4的患者均划归为高危组，余则划归为中危组。低危、中危和高危组患者的5年生存分别为90%、62%和42%。