李幼瑾

作者丨姜飞熊来源丨医学界儿科频道近期，JAMA儿科子刊首次刊发了一篇面向家长的基因检测介绍文章，以美国顶尖水平儿科专家的角度向家长解释了基因检测在哪些情况下是必要的，及其检测的意义——JAMA原标题：关于基因检测，家长需要知道些什么这篇文章引起了广泛的关注，发出之后，包括路透社和Medscape在内的大众和专业媒体都对其进行了报道。因为基因检测技术在如今已经进入一个相对成熟的阶段，去年，Science还曾经发文探讨过，是否全美育龄人口在生育前都应进行基因检测……什么情况需要基因检测？与过去那些先天畸形和严重的疾病才需要进行检测不同，如今的基因检测技术已经发展到了对一些症状不典型的疾病也能勾勒出其谱系的地步。因此，美国的儿科医生对于有任何一项如下问题的儿童，都可能建议进行基因检测——发育障碍运动功能不良语言功能不良认知功能不良先天缺陷慢性视觉功能障碍慢性听觉功能障碍慢性移动障碍癫痫情绪问题免疫问题生长缓慢消化问题内分泌问题心律不齐等……为什么需要基因检测？与十几二十年前不同，现如今，医学科学已经确认了7000种疾病在单个基因上的突变。通过基因检测，儿科医生可以发现这种疾病情况是否是遗传的，以及预判这种疾病将如何影响孩子的将来发展。同时，对于想要继续生育多个小孩的父母来说，基因检测可以确定孩子遇到的健康问题是否会在其他孩子身上出现，以及如果是遗传问题，它再次出现的几率有多大。该如何进行基因检测JAMA的这篇文章认为，基因检测分为两个主要部分：第一是检测，第二是解读报告。首先，需要找到资质过硬的医疗机构进行检测。其次，阅读报告就像读片、读生化检查一样，需要经验丰富的临床基因病专家。目前，美国的基因检测机构非常多，但这篇文章并不推荐家长们随便选择，而需要与专业医生商议。基因遗传疾病的基本知识一般来说，孩子的基因分别来自生物学上的父母，主要表现为各获得双亲的一条染色体，进行重组。基因遗传疾病是由于父亲或母亲染色体上其中一条或两条同时出现病理变异导致的。这种状态又分为染色体隐性遗传疾病和显性遗传疾病。在隐性遗传的场合，如果父母表现健康，但是又各自携带一条病理变异染色体，那么有25%的几率生下患病的孩子，50%的几率生下同样带有一条变异染色体但表现健康的孩子。但是在显性遗传的场合，父母表现健康，则表明他们没有带病基因。这两种情况下生育发生遗传问题的几率，随着父母携带变异基因的情况的不同而发生改变。还有一些和性染色体有关的遗传病，这种疾病的遗传方式往往与家长和孩子的性别有关。比如携带X连锁遗传疾病基因的女性，生孩子的话，男孩比女孩容易发生相应疾病。另外，还有一种遗传疾病，与线粒体DNA有关。线粒体DNA完全来自母亲，一般来说，发生线粒体DNA疾病，可导致后代发生全身性系统性的疾病。线粒体DNA虽然来自母亲，但是并不挑孩子的性别，男孩和女孩都可能发生相关疾病。针对线粒体DNA疾病，近年来，医学技术上实现了三亲婴儿，即一个孩子有三个人的遗传物质——分别来自两位母亲和一位父亲。之所以需要两位母亲，就是因为其中一位的线粒体DNA存在致病风险，需要用一位健康捐赠者的线粒体DNA进行取代。为什么要写这篇文章？这篇文章的第一作者是宾夕法尼亚州匹兹堡儿童医院的儿科医生Dr.MarniFalk，她的初衷是这样的：“儿科医生常常没办法很好地向家长解释为什么孩子需要基因检测，而基因检测有时候是复杂的，但又是必要的。”因此她发表了这篇文章，就为了让家长可以更充分地了解基因检测的概况和一些新的进展。参考文献：JAMAPediatr.  doi:10.1001/jamapediatrics.2019.0005https://www.medscape.com/viewarticle/910129http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2016/10/359115.shtm

部分婴儿出生后1个月左右会出现呼吸时刺耳、高音调声音，像“打鸣”声，医学上称为“喉鸣”。主要是由于气流通过部分阻塞的气道产生振动造成。哭吵或喂奶时可加重喉喘鸣。严重时家长会发现颈部和腹部有明显凹陷。喉鸣可分为吸气型喉鸣、呼气型喉鸣或是双相喉鸣。喉部、鼻腔和咽部阻塞造成吸气性喉鸣。气管或是支气管病变多造成呼气性喉鸣。造成先天喉鸣的原因多而复杂，需要结合病史、体格检查、电子纤维喉镜、直接喉气管镜检查和颈胸部CT等明确病因。喉鸣最常见的原因为喉软化，大约占了75%，俯卧或仰头可稍改善，主要以良性喉鸣为多见，可在1岁后自行改善。但是部分严重患儿，喉鸣会造成进食和呼吸异常，影响儿童生长发育，需要进行微创手术干预。 先天性声门下狭窄或由气管插管史造成的获得性声门下狭窄也可造成吸气型或双相喉鸣。先天性、生产时造成的创伤或先天性心脏病手术后造成单侧或双侧声带麻痹，同样也是喉鸣的常见原因。其他喉部异常如喉噗、喉囊肿、喉部血管瘤、喉部乳头状瘤、气管软化和气管狭窄等也需要仔细检查后加以排除。每位有喉鸣的患儿均建议明确病因，早期诊断和早期治疗是来减少并发症的发生。我们对每一个喉鸣患儿给予个性化治疗，以微创治疗方案为目标，帮助患儿正常生长发育。

有的孩子出生后只要喂奶就出现反复咳嗽，呛咳明显，恶心，有时厉害还会有短暂呼吸暂停、口唇青紫。会同时出现了多次喉炎或肺炎发作，而且体重总是不达标。我们的颈部有二根重要管子，一个是食道，帮助食物和液体从嘴运送到食道。另一个就是气管，是我们呼吸时氧气进入肺的通道。喉部（俗称喉咙）是位于气管顶端，靠近食道。它阻止食物“误入”气管到肺部。正常发育的儿童喉部是完全与食道分开的，保证吞咽的食物按正常轨迹进入胃部。但是有的患儿存在喉裂或喉气管裂是指喉部和食道之间异常开放，使得食物和液体通过喉部进入肺部。这会造成很多饮食和呼吸问题，如进食呛咳、恶心和反复的呼吸道感染。什么是喉裂？ 喉裂是先天性，出生时就存在，一般是在怀孕早期发生，但是发生原因还未知。 我们把喉裂分为四型，喉裂I型，II型，III型和IV型。 I型，较轻，喉部和食道之间存在间隔缺损，但是仍位于声带上。 II型，喉部和食道之间存在间隔缺损延伸至“喉头”软骨，向下超越声带上。 III型，喉部和食道之间存在间隔缺损超过“喉头”软骨，进入气管。 IV型，最严重型，喉部和食道之间存在间隔缺损进入气管远端，可能到达气管底部。 值得注意部分患儿会有无声呛咳，就是液体流入气管，但是无呛咳出现。也有部分婴幼儿表现夜间睡眠不安稳，哭吵，反复咳嗽。所以有反复呼吸感染的患儿或是夜间睡眠容易咳嗽的患儿需要注意，来耳鼻喉科就诊加以排除喉部畸形。 喉裂最有效诊断方法是特殊静脉麻醉下直接喉气管检查，直视下探查食道和喉气管间隔是否畸形有时也需要电子喉镜下吞咽试验，可以了解食物是否进入气道。或是胸片检查排除其他畸形。 治疗：较轻症状的喉裂，可以先观察，给予专业喂养和饮食指导，减轻呼吸道感染，可避免手术修复。 症状明显II型或III喉裂需要微创悬吊喉镜显微镜下喉裂修补术，术后反应轻，恢复快。 但是部分III型喉裂和IV型喉裂需要开放性喉部手术。早期诊断、早期治疗和个性化手术治疗方案是治疗关键。