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胃癌治疗指南更新要点：手术与新辅助治疗
2022年中国临床肿瘤学大会（CSCO）发布了2022版CSCO胃癌诊疗指南，其中对于非转移性胃癌：可手术切除胃癌的治疗部分的指南进行了更新。更新概要•增加了对早期胃癌内镜手术适应证选择的描述•增加了进展期胃癌胃结合部癌的术前治疗方式的描述•增加了对新辅助治疗后疾病进展后处理方案的描述依据临床分期进行治疗选择▪早期胃癌，2022CSCO胃癌指南强调对符合适应证的早期胃癌，可首选内镜治疗（EMR/ESD）；对于不适合内镜治疗的患者，依旧建议腹腔镜手术或开腹手术。▪对于进展期非食管胃结合部胃癌的治疗，未发生变化。a.D2手术切除联合术后辅助化疗。b.对于分期较晚（临床分期III期或以上）者，可选择围手术期化疗模式。▪对于进展期食管胃结合部癌，除可选择新辅助放化疗外，增加了术前化疗。证据级别的更新基于RESOLVE、RESOLVE研究T4b亚组、FLOT-AIO4等多个临床研究的数据及其更新，证据级别得以提升。分期治疗证据级别（2021）现证据级别（2022）III期非食管胃结合部肿瘤新辅助化疗+胃切除术D2+辅助化疗IBIAIII期食管胃结合部肿瘤新辅助化疗+胃切除术D2+辅助化疗IBIAIII期食管胃结合部肿瘤新辅助化疗+手术+辅助化疗IBIA此外，IVA期-II级推荐方面，增加了新辅助化疗+胃切除（联合脏器切除）+辅助化疗（证据级别1B/2A），删除了新辅助化疗+胃切除（联合脏器切除）+辅助放化疗中的放疗。手术范围要点更新T1的早期胃癌的切缘要求（根据日本胃癌V6推荐）胃切除范围依据肿瘤部位决定，关键是保证足够的切缘。这部分增加了对于T1的早期胃癌，要求大体切缘应＞2cm；对于肿瘤直径≤4cm的食管胃结合部癌，影像检查不考虑NO.4d、5、6转移，可考虑进行近端胃切除术，但应保证至少保留一半远端残胃。早期胃癌（EGC）肿瘤选择全胃或近端胃切除推荐（根据日本胃癌指南V6推荐）胃切除范围依据肿瘤部位决定，关键是保证足够的切缘。对于T1的早期胃癌，大体切缘应＞2cm。近来的研究证据显示：T2以上的BormannI~II型胃癌，近切缘至少3cm，BormannIII~IV型，近切缘至少5cm；若肿瘤侵犯食管或幽门，5cm的切缘是非必要的，但需行冰冻病理检查，以保证R0切除。对于食管胃结合部肿瘤应选择全胃还是近端胃切除，主要依据病灶范围以及NO.4、5、6淋巴结转移以及生存结果。日本一项研究结果显示，肿瘤直径≤4cm，No.4d、5、6转移率分别是22%、1.1%和1.7%，而肿瘤直径≥6cm，No.4d、5、6转移率在6%~10.7%，但是其长期生存数据尚未报道。所以，专家委员会认为，对于肿瘤直径≤4cm的食管胃结合部癌，影像检测不考虑No.4d、5、6转移，可考虑进行近端胃切除术，但应保证至少保留一半远端残胃。EGC肿瘤的淋巴结清扫证据这部分内容基于日本42家中心的食管胃结合部肿瘤的前瞻性研究，新增区分食管胃结合部（EGJ）肿瘤与非食管胃肿瘤进行手术切除以及淋巴结清扫推荐增加保留幽门的胃部分切除的切除要求。近端胃切除的消化道重建修改，建议双通道重建、管型胃食管吻合作为II级推荐（2A类）。对于食管胃结合部的淋巴结清扫，淋巴结清扫范围，特别是纵隔淋巴结清扫范围尚未形成共识。日本的多中心前瞻性研究纳入cT2-cT4食管胃结合部癌的腺癌及鳞癌患者，探讨了淋巴结转移率。结果显示，食管浸润长度不同，纵隔淋巴结转移率不同：食管浸润长度≤2cm时纵隔淋巴结转移率较低；＞2~4cm时，下纵隔淋巴结（NO.110）转移率较高。但上、中纵隔淋巴结转移率较低；＞4cm时，上、中纵隔淋巴结转移率增高。所以基于此结果，专家组推荐，如果食管侵犯＞2cm，清扫应包括110组，食管侵犯＞4cm，清扫包括106recR、107、108、109、111、112组。胃癌机器人手术的研究证据机器人胃癌手术是近年来备受关注的问题，目前虽尚无大样本前瞻性研究证实其在胃癌肿瘤中的价值，但有研究提示机器人手术在手术出血量方面优于腹腔手术。我国7家大中心的基于5402例胃癌手术的回顾性分析显示：对比腹腔手术，机器人手术的并发症发生率更低，出血量更少，淋巴结清扫数量更多，长期生存与腹腔镜相当。因此，专家委员会认为，机器人胃癌手术的优势与价值仍需要更多临床研究证据以证实。近端胃切除的消化道重建描述以及推荐这部分内容修改内容有：双通道重建、管型胃食管吻合作为II级推荐（2A类）。可切除胃癌的围手术期治疗可切除非食管胃结合部癌围手术期治疗这部分内容中，II级推荐增加了S*1-DSA*7-S1到1年（IA类）的II级推荐。可切除食管胃结合部癌围手术期治疗食管胃结合部癌术前新辅助放化疗对比新辅助化疗目前已有几项研究进行了探索。POET研究也进一步显示了术前放化疗对食管胃结合部癌的潜在优势。但2019年的一项meta分析显示，新辅助放化疗对比新辅助化疗在食管胃结合部腺癌中提高了pCR率，减少了局部复发，但是并没有延长OS，与POET结论有区别。2021年NEOAEGIES研究针对食管胃结合部腺癌开展了强化的三药围手术期化疗模式与术前CROSS方案新辅助同步放化疗治疗模式的疗效及安全性比较，结果显示围手术期化疗模式的总生存并不比CROSS方案疗效差，3年生存率分别是57%和56%，但术前新辅助CROSS方案组肿瘤缓解明显更好，包括病理完全反应、主要病理反应、RO切除率、淋巴结降期率，两组之间并发症的严重程度、特定并发症发生率、术后死亡率均无显著差异，因此术前同步放化疗并部增加负面影响。基于目前研究证据，对于EGJ癌，围手术期放化疗/围手术期强化的三药化疗相对于术后辅助化疗可能更适合，但还需要进一步积累中国患者相关数据。
