尚寒冰

老年人可以做微血管减压手术吗？最近，一位93岁高龄的三叉神经痛患者，在我科成功实施了微血管减压手术，术后疼痛即刻消失，老人又恢复了往日的笑容，而且可以痛快吃饭了。针对很多老年患者的顾虑，总结一些常见的问题为大家一一解答：Q：为什么三叉神经痛多见于老年人？A：临床上确实发现，三叉神经痛多见于中老年人，其中可能与三叉神经痛发病机制有关。目前公认，原发性三叉神经痛病因为三叉神经被血管长期压迫，导致神经脱髓鞘病变引起神经冲动短路而发病。随着年龄增长，动脉壁硬化或脑萎缩引起的神经血管位置变化，可能为老年人好发的原因。Q：老年人三叉神经痛怎么治疗？A：原发性三叉神经痛首选药物治疗，对于老年患者亦是如此。如果药物疗效不佳或副作用难以耐受，可以考虑手术治疗。至于选择何种手术方式，我个人认为，如果老人心肺功能正常、无重大基础疾病，可以耐受全麻手术的情况下，微血管减压术仍为首选外科治疗。如果不能耐受全麻手术，可选择局麻下射频、球囊压迫等治疗，优点是手术风险和创伤较小，缺点是疗效较微血管减压术略差，另有面部麻木、感觉减退等并发症可能。Q：老年人做微血管减压手术有风险吗？A：如前所述，如果老人心肺功能正常，非心梗、脑梗急性期及重要脏器功能不全等情况，身体状况可以耐受全麻手术，微血管减压手术对于老年人来说还是安全、有效的。手术有效率及并发症发生率并没有比其他年龄患者明显增加。Q：老年人手术后疗效如何？A：根据我科老年人手术效果来看，如果严格掌握手术适应症，术前进行全面的评估，老年三叉神经痛患者通过微血管减压术一样可以取得满意的疗效。

51岁的丁先生患有多年的糖尿病、高血压。半年前因“左侧额顶叶脑梗死”在当地医院行脑血管造影检查，发现全身多处大动脉粥样硬化、狭窄，其中左侧颈内动脉已近闭塞。为了防止动脉闭塞再次引起脑梗死，医生为其放置了颈动脉支架。然而，时隔仅4个月后，丁先生例行复查时，发现放置支架的颈动脉内再次狭窄，而且狭窄率已超过了70%，随时可能再次闭塞。鉴于病情复杂，当地医生推荐丁先生到上海大医院就诊。辗转求医的丁先生一家最终选择了瑞金医院，全面的脑血管评估后，我决定为丁先生实施“颈动脉支架取出+内膜剥脱术”。考虑到术中可能出现的支架定位、取出困难、动脉壁损伤等复杂情况，术前制定了术中全程脑电监护、X光定位、血管壁修补及人工血管替换等备用方案。术中顺利取出了置入颈动脉的金属支架，增生硬化的内膜斑块也被完整剥离。术后脑血管造影显示原先重度狭窄的颈动脉恢复了通畅血流，丁先生康复出院。随着社会发展，我国缺血性脑血管病发病率逐年升高。其中，颈动脉粥样硬化造成的狭窄是引起“脑梗死”的主要原因，越来越多的病患选择了颈动脉支架治疗。殊不知，支架植入后并非一劳永逸，据文献报道，约6%患者两年内会发生支架内再狭窄或阻塞。因此，颈动脉支架术后患者除规范药物治疗外，还应定期复查，如发现再狭窄亦不必惊慌、失望，“颈动脉内膜+支架剥脱术”可为患者解除这一“隐忧”！小贴士：颈动脉狭窄如何治疗？针对颈动脉狭窄国内外均已有治疗指南详述。一般来说，狭窄率<50%可内科药物治疗；狭窄率≧70%需行颈动脉内膜剥脱术或支架治疗；狭窄率介于50%~70%，根据患者有无缺血症状发作、影像学有无缺血表现、粥样硬化斑块是否稳定等情况选择治疗方法。颈动脉狭窄如须外科治疗，选择内膜剥脱术还是支架植入术？目前，国内外治疗指南均推荐颈动脉内膜剥脱术为颈动脉狭窄的首选外科治疗方法。如狭窄长度超出手术可达范围、高龄、全身情况不能耐受全麻手术等情况下，可考虑选择支架植入术。

针对网上患者及门诊患者最常问到的，也是广大患者朋友最关心的问题，在此罗列出来，并尽可能全面、客观地作一答复。希望能帮助广大三叉神经痛患者正确认识这一疾病，并得到恰当的治疗。Q1三叉神经痛是什么引起的？A1：三叉神经痛从病因角度分原发性和继发性。原发性指过去常规影像学检查（如CT、MRI）检查未能发现的明显异常、病因未明的一类三叉神经痛。继发性三叉神经痛指三叉神经路径上（从半月神经节到桥脑）之间或其周围存在明确的器质性病变，如肿瘤、多发性硬化、血管畸形等。目前影像学和病因学发现，大多三叉神经痛患者在三叉神经出入脑干区，存在血管压迫，导致三叉神经脱髓鞘改变，神经冲动“短路”导致疼痛发作。三叉神经痛主要病因：三叉神经被血管压迫（责任血管）Q2三叉神经痛症状有哪些？A2：典型表现：三叉神经痛多发生于中老年人，疼痛特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。但随着病程进展，三叉神经痛后期经常表现为持续性疼痛，阵发性加重。三叉神经痛疼痛表现及部位Q3三叉神经痛吃什么药？A3：首选卡马西平，二线药物奥卡西平对肝脏影响小，耐受性更好。其他二线药物有拉莫三嗪、巴氯芬等。药物治疗注意事项：1.规律服药，维持24h血药浓度平稳；2避免快速增减药物剂量，每一种、每一剂量至少持续3d以上；3.出现皮疹立即停药；4.药物治疗数月后应监测血药浓度；5.长时间未触发疼痛，应考虑缓慢减药直至停药；6.疼痛复发后应重新开始服药。Q4三叉神经痛会自愈吗？A4：罕见自愈，继发性三叉神经痛随原发病变进展会加重三叉神经损害，除疼痛加重外，可能引起面部麻木、感觉减退、咀嚼肌萎缩，甚至听力障碍、共济失调等症状。原发性三叉神经痛经药物治疗后可不同程度缓解、间歇期延长，但常因反复发作，疼痛难忍而寻求外科治疗。Q5三叉神经痛会引起牙痛吗？A5：三叉神经第二、三支疼痛常会累及上下牙槽，因此，常被误诊为牙痛。牙髓炎引起的牙痛表现为搏动性酸痛，常由冷热食物诱发，持续时间较长。Q6三叉神经痛手术方式有哪些？A6：三叉神经痛手术方式分三类：1.显微血管减压术；2.立体定向放射外科（伽马刀）；3.经皮穿刺三叉神经半月结毁损术。后两种方法均为通过放射线或化学物质、机械压迫造成三叉神经部分毁损，从而达到疼痛缓解目的，适用于药物治疗无效、不愿手术或手术耐受性差的患者。显微血管减压术是目前唯一保存神经功能基础上治愈疼痛的外科方法。三叉神经痛微血管减压手术示意图Q7三叉神经痛手术有风险吗？A7：显微血管减压术自上世纪60年代由美国匹兹堡大学Jennata教授创立以来，以在全世界广泛开展。至今已成为治疗三叉神经痛的首选外科手段，在开展成熟的神经外科中心均达到较低的手术并发症、极低的围手术期死亡率，可以说是一种安全、标准化的手术方式。但该手术对显微手术技术和经验有较高要求，所以建议广大患者选择开展该手术较成熟的神经外科中心。Q8三叉神经痛术后多久能痊愈？A8：如果术中明确责任血管并实施减压，大多术后即刻缓解。Q9三叉神经痛手术后遗症有哪些？A9：微血管减压术治疗三叉神经痛是在不损伤神经前提下进行的，所以手术后除短暂头痛、头晕等不适症状外（大多术后一周内自行缓解），很少发生其他后遗症。少见的后遗症有：面部麻木、听力下降、切口感染、脑脊液漏等。Q10三叉神经痛手术后会复发吗？A10：显微血管减压手术治疗三叉神经痛，如果术中责任血管明确，有效减压，很少发生术后复发。少数复发患者可能存在垫片移位、硬化肉芽肿压迫等原因。Q11三叉神经痛手术后需要休息多久？A11：瑞金医院开展显微血管减压手术二十年来，始终坚持微创的手术理念，而不单纯追求手术时间和手术量，所以我们的患者大多术后1-2天即可恢复正常饮食及活动，术后5-6天即可出院。出院后患者可根据自身情况，重返正常工作和生活。Q12三叉神经痛术后应注意什么？吃什么好？多久可以洗头？A12：三叉神经痛术后注意事项：1.安心静养，避免情绪激动、劳累受凉；2.饮食清淡，易消化高蛋白饮食为主，限制辛辣刺激性食物；3.避免剧烈体力活动，减少头部大幅度晃动；4.我们医院手术不需要剃光头，只需在手术侧耳后局部剃发，术后2-3周可洗发，洗后碘伏或酒精棉球搽拭切口，保持切口干爽。Q13如何找到尚寒冰医生？A13：您可以通过三种方式找到我：1.专家门诊：每周一、三上午，瑞金医院总院门诊大楼13楼专家门诊，如果您通过网络预约及现场挂号均没有挂到号，可到我诊室直接找我加号；2.通过微医网站“在线问诊”或“预约挂号”；3.如果您已到我院门诊，而不是我的门诊时间，可在“神经外科普通门诊”或“专病门诊”就诊，向接诊医生表明需要找尚寒冰医生诊治，请接诊医生帮您开具必要检查或住院证。

针对网上患者及门诊患者最常问到的，也是广大患者朋友最关心的问题，在此罗列出来，并尽可能全面、客观地作一答复。希望能帮助广大面肌痉挛患者正确认识这一疾病，并得到恰当的治疗。Q1面肌痉挛的原因有哪些？A1：虽然外伤、炎症、肿瘤等因素均可导致面肌痉挛，但迄今为止，脑血管对面神经根部的长期压迫依然被认为是导致面肌痉挛的主要原因。Q2面肌痉挛的症状有哪些？A2：面肌痉挛典型症状表现为一侧或双侧（少见）面部肌肉（眼轮匝肌、表情肌、口轮匝肌）反复发作的阵发性不自主抽搐，情绪激动或紧张时加重，严重时引起睁眼困难、口角歪斜及耳内抽动样杂音。好发于中老年，女性略多于男性。面肌痉挛早期症状Q3面肌痉挛如何确诊？A3：特征性的临床表现是诊断面肌痉挛的主要依据，此外影像学（MRTA）检查发现面神经周围血管分布、电生理检测发现AMR波均有助于诊断。Q4面肌痉挛的手术方法有哪些？A4：显微血管减压术是目前唯一一种针对病因的治疗方法，也是唯一一种有望彻底治愈面肌痉挛的方法。微血管减压术治疗面肌痉挛示意图Q5面肌痉挛做手术有风险吗？A5：作为治疗面肌痉挛唯一有效的治疗方法，微血管减压术已成为一种成熟的标准化手术在国际上广泛推广，手术经验丰富的神经外科医生可达到90%以上的有效率，并保持较低的手术并发症、极低的围手术期死亡率。但该手术对显微手术技术和经验有较高要求，所以建议广大患者选择开展该手术较成熟的神经外科中心。Q6面肌痉挛手术后复发怎么办？A6：面肌痉挛术后复发的原因有责任血管遗漏、垫片移位、肉芽肿压迫等，可选择再次手术减压。术后短期复发可继续观察或药物治疗，不愿再次手术者可选择肉毒素注射治疗。Q7面肌痉挛手术后遗症有哪些？A7：较少数患者术后可能出现听力下降、迟发型面瘫、声音嘶哑、饮水呛咳等，大多可逐渐缓解。Q8面肌痉挛术后注意亊项有哪些？A8：面肌痉挛术后注意事项：1.安心静养，避免情绪激动、劳累受凉；2.饮食清淡，易消化高蛋白饮食为主，限制辛辣刺激性食物，避免患侧用力咀嚼硬性食物；3.避免剧烈体力活动，减少头部大幅度晃动；4.保持切口干爽，手术后2-3周可洗发，洗后碘伏或酒精棉球搽拭切口。Q9面肌痉挛预后怎么样？A9：面肌痉挛一旦发病，虽然病情进展缓慢，但大多逐渐加重，罕有自愈。手术经验丰富的神经外科医生可达到较高的有效率和治愈率。Q10如何预防面肌痉挛？A10：虽然血管压迫学说被公认为是面肌痉挛的病因，可能与动脉硬化、先天性后颅窝解剖结构狭窄等有关，但确切起因尚未明了，所以目前无有效预防措施。Q11如何找到尚寒冰医生？A11：您可以通过三种方式找到我：1.专家门诊：每周一、三上午，瑞金医院门诊大楼13楼专家门诊，如果您通过网络预约及现场挂号均没有挂到号，可到我诊室直接找我加号；2.通过微医网站“在线问诊”或“预约挂号”；3.如果您已到我院门诊，而不是我的门诊时间，可在“神经外科普通门诊”或“专病门诊”就诊，向接诊医生表明需要找尚寒冰医生诊治，请接诊医生帮您开具必要检查或住院证。

提起我们的疼痛经历，很多人首先会想到“生孩子”、“关节痛”、“痛经”、“蛋疼”……殊不知，有一种疼痛同样能将人折磨地痛不欲生，那就是三叉神经痛。反复袭扰的“面痛”12年前，王先生患上一种“面痛”的毛病，发作时左边面颊犹如“刀割”、“火烧”般剧痛。更要命的是，任何一个微小的动作，比如刷牙、洗脸、说话、微笑、皱眉甚至于微风拂面都会引起脸部电击一般疼痛发作。当地医生诊断王先生得了三叉神经痛，靠药物虽可短暂缓解疼痛，但这可怕的疼痛总会时不时发作。得知一种“显微血管减压手术”可以治愈这种病，王先生于5年前在省城医院做了手术，术后王先生的面痛果然消失了。可好景不长，仅仅时隔4个月，恼人的面痛症状又复发了。无奈之下，王先生只好靠药物勉强缓解疼痛，可随着时间推移，药物的镇痛效果越来越差。王先生一家抱着最后一丝希望，辗转数千公里来到了我院神经外科就诊。“医生您无论如何救救我，我现在痛不欲生，脸疼起来想撞墙、想跳楼”，这是患者见到尚寒冰医生的第一句话，也是他来瑞金看病的唯一诉求。三叉神经再次“减压”经过详细的术前评估，神经外科颅神经疾病团队认为，王先生的疼痛复发很可能是由于第一次垫在责任血管和三叉神经之间的减压材料发生了硬化、肉芽肿改变，对神经造成了二次压迫导致。为此，尚医生决定为患者实施手术，对三叉神经再次“减压”二次手术较普通手术难度增加很多，术中发现三叉神经被原先植入的垫片压迫扭曲，而且与神经、血管黏连严重，经过显微镜下仔细的剥离和切除肉芽肿，最终解除了三叉神经的压迫。术后第二天，患者的面部疼痛就消失了。摆脱了疼痛困扰的王先生感叹，他终于可以放心大胆地吃一顿安心饭了。为何会患“三叉神经痛”三叉神经痛是一种发生在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，多发生于中老年人。典型症状表现为面部突发性刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，经常在上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处存在触发疼痛的“扳机点”，导致说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙甚至风吹等诱发疼痛发作。除少数由肿瘤等占位性病变压迫引起的继发性三叉神经痛外，大多数原发性三叉神经痛病因为血管压迫引起的神经脱髓鞘改变，导致神经传导“短路”，诱发疼痛。“三叉神经痛”危害极大——由于疼痛剧烈、发作无常，以致三叉神经痛患者整日战战兢兢、谨小慎微、精神萎靡不振，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，就连说话也十分小心，惟恐触发到“疼痛开关”引起发作，长此以往，会给患者造成极其严重的心理负担，甚至使其产生轻生念头。“三叉神经痛”到底有多痛为客观评估患者疼痛程度，临床上通常采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Score，VAS)，把疼痛分为轻度、中度、重度、极重度4类：轻度(VAS 1分-3分)：坠痛、胀痛、隐隐作痛。多为不知不觉的机体劳损造成，例如肌筋膜损伤和早期的颈椎、腰椎劳损。有轻微疼痛不适感，不影响工作和生活质量。中度(VAS 3分-5分)：针刺样痛、虫咬样痛、撞击样痛、紧缩样痛、比较明显的坠痛。外伤愈合后神经损伤，紧张性头痛、偏头痛，轻度的痛经，中期的颈部、腰部劳损都能达到这个级别。这时人体分泌较多的止痛物质，加上周围人的安慰，或许还能忍受。重度(VAS 5分-7分)：多见于晚期肿瘤、腰椎间盘突出、神经损伤、糖尿病足和肩周炎，严重影响生活质量，往往无法上班，晚上睡觉也能感受到静息痛，一般要吃药治疗。极重度(VAS 8分-10分) ：闪电样痛、刀割样痛、撕裂样痛，感觉被火烧、被电击，常令人以头撞墙。多见于疱疹后神经痛、频繁发作的三叉神经痛以及晚期肿瘤。一旦发生必须立刻处理，以免诱发自杀。“减压”手术如何解除疼痛据尚寒冰医生介绍，显微血管减压术（microvascular decompression, MVD）是目前唯一针对病因、保留三叉神经正常功能的手术，已被国际公认为治疗三叉神经痛的首选外科治疗方法。MVD是现代神经外科典型的微创手术之一，仅通过患者耳后发际内4~5cm的切口，于显微镜下探查三叉神经走行区，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松解”开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离。一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。我院神经外科在上世纪90年代，即在国内率先开展了三叉神经痛、面肌痉挛等颅神经疾病的MVD手术。迄今已完成MVD手术逾5000例，为国内外手术例数最多的神经外科中心之一。