高岱佺

头晕和眩晕都是神经科医生最常遇见的临床症状。由于其成因复杂，且缺少特异性，致使很多医生都对这类症状感到棘手。而事实上，基于患者的发病状况、触发因素、持续时间，及其眼球运动和前庭功能方面的检查结果，绝大多数由神经-耳科疾病所致的这类症状都可以获得合理而准确的临床诊断。本文重点讨论了由常见神经-耳科疾病所致头晕和眩晕的诊断要点及其陷阱。 病史方面的考量 定义  “头晕”和“眩晕”这两个术语在临床实践中常常有通用的现象。尽管对这些症状进行准确分类具有定位诊断作用，但考虑到患者在患病状态下，想要准确描述其身体位置或运动感觉存在困难，我们或许不应对患者过分强调这二者之间的区分。   ➤ 眩晕：患者对自身运动或外部环境运动的一种错觉或扭曲感觉，通常（但并非所有）是由前庭迷路系统、前庭蜗神经或脑内半规管投射部位异常，而导致的前庭功能失衡引起。眩晕可分为旋转性或非旋转性（晃动、倾斜、摇摆、漂移、浮沉）两大类，且可能分别由半规管路径或耳石（椭圆囊、球囊）路径的异常所引起。   ➤ 头晕：可包括前庭或非前庭系统起源。非旋转性头晕是一种扭曲或受损的空间定向感觉，不伴有运动错觉或运动扭曲感觉。   ➤ 振动幻视：是一种虚幻的环境运动感，常用来描述视觉环境中前后、左右或上下方向的运动。患者闭上眼睛后所报告的自身运动方向，可能对推断病因有更好的帮助。由于视觉和前庭系统之间的密切联系，前庭症状常常被患者理解为视觉起源（如，振动幻视）；且首先就诊于眼科。   ➤ 其他概念 ❖ 晕厥先兆（Presyncope）：一种即将失去意识的感觉。 ❖ 晕厥：指与一过性全脑低灌注相关的意识丧失。 ❖ 不稳定（Unsteadiness）：指在坐立、站立或走路时出现的一种不稳定感觉，但没有方向倾向（如前后或左右等）。 要点  需要关注的病史要素应包括：是新发还是反复发作、首发症状、诱因、伴随症状以及持续时间等。通过病史、生命体征和辅助检查等，识别明显的危险和非前庭性疾病，可使用发病时间、诱因以及有针对性的检查测试方法。   ➤ 鉴别归类 ❖ 药物副作用：如，锂剂、胺碘酮、抗惊厥药、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类药物等 ❖ 毒性作用：如，酒精、毒品 ❖ 代谢紊乱 ❖ 心脏原因：如，心动过缓 ❖ 精神原因：如，焦虑或惊恐发作，包括发作性、急性、慢性 ➤诱因 ❖位置相关，头部运动后发病：良性阵发性位置性眩晕（BPPV） ❖头部运动引起：前庭-眼反射（VOR）障碍，单侧或双侧；前庭性偏头痛患者常有头部运动不耐受 ❖由复杂、扭曲、大视野或移动性视觉刺激引起的触发：前庭型偏头痛 ❖声音诱发（Tullio现象）：上半规管裂综合征 ❖  valsalva动作诱发：颈髓病变（如Chiari畸形）或上半规管裂综合征 ❖直立位诱发：体位性低血压 应当基于病史进行有针对性的检查：如怀疑急性前庭综合征时进行HINTS检查（包括头脉冲试验、眼球震颤、倾斜试验）；怀疑BPPV时进行Dix-Hallpike操作。随后基于病史和查体结果，选择适当的神经影像学和实验室检查。 误区与陷阱 患者通常不能精确和一致地描述其症状，例如，可能误导医生认为其非特异性、非旋转性“头晕”是与前庭路径病变无关的外周或中枢性原因，而不是严重神经系统疾病（如卒中）的表现或先兆。 过分强调年龄或血管性危险因素的作用，例如认为眩晕的老年患者必定是短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中，年轻患者必定是良性的外周原因。 查体方面的注意事项 要点 考虑到眼球运动和前庭系统在脑干和小脑内部的广泛联系，仔细进行中枢神经系统检查和眼球运动检查，是评估中枢性头晕病因的关键一环。当患者存在小而重要的脑干或小脑病变时，其常规神经系统检查可能是正常的；而眼球运动检查和前庭系统检查，几乎总能提供一些指向其正确诊断的线索。 基本的常规检查项目应包括常规神经系统检查，步态和姿势也应包含在内，此外还有生命体征、颈部和心脏听诊、脉搏或双臂血压、以及脉搏和血压的体位性评估。 误区与陷阱 Dix-Hallpike操作存在应用不足或误用的可能，例如对于应当进行Dix-Hallpike操作的患者而不进行检查，或过分关注急性持续性眩晕和自发性眼震患者在Dix-Hallpike操作时的症状加剧，而这类患者的任何头部运动/姿势，都可能促使其症状恶化。 此外，不应过分强调头晕患者正常的常规神经系统检查结果，而不重视眼球运动方面的检查。眼球检查往往能发现更多异常。 常见眩晕疾病的诊治要点 阵发性位置性眩晕 BPPV的病史特点包括：持续时间＜1分钟的眩晕，与床上翻滚、抬头、低头、坐起或站起等相关。后半规管BPPV应能见到具有数秒到数分钟（甚至更长）潜伏期的快速、上跳-扭转性眼震（从上极跳向患侧耳的最低位），而且在重复试验时，常常会出现易疲劳性。如怀疑为BPPV，而Dix-Hallpike试验为阴性，应采用仰卧翻滚试验（先躺在床的一边，然后滚躺到另一边）评估其是否为水平半规管BPPV。 此类患者应采用耳石手法复位治疗，后半规管BPPV可采用Epley或Semont手法。 水平半规管BPPV可采用Gufoni手法或BBQ翻滚操作。 （视频来源：https://collections.lib.utah.edu/） 要点和陷阱 如果患者的病史不典型，或出现少见的眼震类型（如下跳性眼震），应通过影像学检查排除后颅窝病变。 前庭性偏头痛患者常有位置性眩晕或眼震，尤其是在急性发作期间。当检查不能证实为BPPV时，询问患者有无偏头痛史尤为重要。 偶然情况下，BPPV患者在症状发作间歇会有持续的位置性失衡（水平半规管BPPV>后半规管BPPV），这类症状主要源自BPPV，而不是单纯的神经或前庭系统疾病。 自发性复发性眩晕发作 本类疾病主要包括前庭性偏头痛和梅尼埃病。其眩晕发作时间常为数小时，但也有部分眩晕（有时为位置性）为时短暂，每次仅持续数分钟。后者在偏头痛或中枢神经微血管压迫综合征患者中更常见。 前庭性偏头痛的鉴别特点包括有偏头痛史，常有家族史，或至少在眩晕发作时存在偏头痛的特征（如畏光/畏声，先兆，月经诱发等）。患者对头部运动不耐受，对复杂视觉环境过敏（如闪光灯或动作片），以及运动过敏史等也较常见。但前庭性偏头痛患者的平衡测试结果没有特定模式。 偏头痛的治疗包括调整饮食习惯和生活方式，以及使用偏头痛预防性药物等。目前尚缺乏评估偏头痛终止和预防性治疗药物效果的大规模随机对照试验，但一项无安慰剂对照的研究显示，文拉法辛和普萘洛尔都有预防前庭性偏头痛的作用。 要点和陷阱 前庭型偏头痛在临床上很常见，且常被误诊。梅尼埃病和前庭性偏头痛之间可有许多重叠特征，且可以共存。那些具有复发性眩晕和轻度听觉症状（如耳鸣、轻微听力改变），却没有梅尼埃病常见的特征性低中频感音神经性听力下降的患者，更可能为前庭性偏头痛。 急性持续性眩晕 虽然梅尼埃病和前庭性偏头痛也可以包括在这类疾病中，特别是首次发作时，但本节将讨论重点讨论急性前庭综合征。 急性前庭综合征通常是由前庭神经炎或卒中/TIA引起。HINTS是一种三步床边眼球运动检查方法，包括头脉冲试验、眼偏斜和凝视性眼震，用于检测急性脑卒中时的敏感性甚至优于MRI，尤其是那些即使是弥散加权成像也常常被遗漏的后颅窝小卒中更是如此。 同时有外周性（如头脉冲试验阳性）和中枢性前庭症状特点的患者尤其令人困惑。这类表现通常是由小脑前下动脉卒中导致的颅后窝和迷路系统同时缺血，或者前庭神经核病变引起，所以很难以区分是“外周性”还是“中枢性”。 除HINTS外，平滑追随眼动的不对称性缺陷和/或扫视辨距不良或缓慢等，可能有进一步的病变定位价值。对于前庭神经核、舌下前置核、小脑绒球结节、小脑扁桃体、小脑下脚和小结区受累所导致的孤立性眩晕综合征，已有研究描述了其特征性表现。此外，听觉症状虽然多见于外周性疾病，但往往也是小脑前下动脉受累的线索。 前庭神经炎的病因可能与1型单纯疱疹病毒潜伏感染的再激活相关，但抗病毒治疗对其无效。有证据表明，早期糖皮质激素治疗可加速前庭神经炎患者的康复，或使之取得更好的前庭功能检查结果；但并没有数据表明糖皮质激素可改善患者最终的临床结果。前庭物理治疗可促进正常的中枢代偿，前庭抑制剂（如苯二氮卓类）可以有节制地少量应用，但不要超过数天，以免妨碍患者的正常代偿。前庭神经炎的复发风险可能小于10%。 要点和陷阱 常规神经系统检查和头部CT检查结果正常，以及年轻等因素，可能会使年轻眩晕患者的卒中被漏诊或误诊，而眼球运动检查对这类患者的鉴别甚为重要。 DanielR.Gold,DavidS.Zee.Dizziness.SeminNeurol2016;36:433–441.

1.      T1DM（1型糖尿病）1)       免疫介导型T1DM；临床表现变化大，三多一少昏迷，可以出现糖尿病酮症酸中毒（DKA），多数患者血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。胰岛素β细胞自身抗体检查阳性。2)       特发性T1DM : 胰岛素β细胞自身抗体检查隐形。2.      T2DM（2型糖尿病）：为一组异质性疾病，可以发生在任何年龄，多见于成人，常常在40岁以后发病，多数病情隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状，常有家族史。很少自发性出现DKA，但是在应激、严重感染、中断治疗等诱发因素下可以发生。临床上，常常与肥胖、血脂异常、高血压等疾病先后出现。胰岛β细胞功能表现差异很大，有些早期病人进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3~5h血浆胰岛素水平不适当的升高，引起反应性低血糖。3.      某些特殊类型的糖尿病1)       青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：是一组高度异质性的单基因遗传病。主要临床特征：①三代以上家族史，呈常染色体显性遗传规律；②发病年龄小于25岁；③无酮症倾向，至少5年内不需要胰岛素治疗。2)       线粒体基因突变糖尿病，临床特征为①母系遗传；②发病早，β细胞功能逐渐减退；自身抗体阴性；③身材消瘦矮小；④常常伴有神经性耳聋或者其他神经肌肉表现3)       糖皮质激素所致糖尿病：常常与糖皮质激素的应用存在时间相关，多数人停用后糖代谢可以恢复正常。处理是监测血糖，及时调整降糖方案，首选胰岛素控制血糖4.      妊娠糖尿病，通常是妊娠中末期出现，一般只有轻度无症状性血糖升高，妊娠分娩后一般可以恢复正常，但是未来发生T2DM的风险显著增加。

所谓moyamoya病，又称为脑底异常血管网病，各种原因导致脑底部大血管缓慢闭塞或者严重狭窄，异常血管网形成 病因包括，遗传性和非遗传性 如果考虑moyamoya病，建议进一步检查可能的病因，例如感染、免疫异常等等 治疗，①密切监测，②评估后，可以考虑使用抗血小板药物，如阿斯匹林；③如果病情发展，可以考虑外科手术（动脉搭桥术）

面神经炎，又称Bell麻痹，不少名人都得过，一般认为与病毒感染相关，预后方面，2/3以上可以完全恢复，面瘫越严重恢复越差，如果3周内不能恢复，以后恢复的可能性就小 治疗上首选，激素，一般强的松40-60mg/天，疗程2周左右，严重的面瘫和伴有疱疹的患者建议加用抗病毒药物无环鸟苷。另外，如果眼睛闭合不全，注意角膜的保护，出门戴墨镜，晚上使用眼药膏等，可以辅助理疗，进行面肌训练，就是对着镜子训练面肌训练

关于热性惊厥热性惊厥（Febrile seizure）是指婴儿期或儿童期（通常是3个月至＜6岁间）伴发热的惊厥事件，但无颅内感染证据也无其他无明确的原因，热性惊厥不是癫痫的一种形式，而癫痫是反复的无热惊厥为特征。热性惊厥是婴幼儿最常见的神经系统病况，5岁以下儿童中的发生率约2%-4%，发病率高峰在12-18月龄。热性惊厥的发生是由于婴幼儿神经系统尚未发育完全，也可能与遗传易感性有关，其他危险因素包括病毒感染、近期疫苗接种史、电解质水平和家族史等。热性惊厥分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥，单纯性是最常见的类型，全身性发作、持续不到15分钟且24小时内不复发。复杂性热性惊厥的特征是呈局部性发作(如局限于单条肢体或单侧身体的摆动)、持续超过15分钟或24小时之内复发。  热性惊厥的发生主要与发热时的最高体温有关，而不是体温升高的速度。尽管发生时体温大多不低于39℃，但仍有约25%的患者发生在体温为38℃-39℃时。孩子发生热性惊厥后，应该如何处理？1.    首先对对发热应进行积极对症处理，一般几分钟很快就会好转；2.    如果发作时间超过5分钟，在医生指导下可以使用苯二氮卓类药物，如地西泮凝胶等；3.    一般不需要使用抗癫痫药物，家中可以准备好退热药物热性惊厥与癫痫的关系：    对于一名出现过一次单纯性热性惊厥的正常儿童而言，癫痫发生的风险增加1%-2%，仅比一般儿童的癫痫发病率略高。在有复杂性热性惊厥、发育异常病史或癫痫家族史的患儿中，该风险接近5%-10%，总之，出现过热性惊厥的儿童之后发生癫痫的发病率会高一点点，一般不用担心，随着年龄的增加，再次发生热性痉挛和出现癫痫的风险会逐渐下降。

脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration) 简称亚联，是由于维生素B12或叶酸缺乏导致的脊髓侧后索变性的神经退行性疾病，神经系统症状包括下肢的无力麻木，突出表现是行走不稳，在数月或数年内进展，常常合并有大细胞性贫血，如果早期诊断，积极治疗补充维生素B12和叶酸，可以好转。

打呼噜是因为睡得香吗？常有朋友告诉我，他睡眠好，一躺下就打呼噜，实际上，这并不表明睡得香，而且很可能是病，要治，而且现在有很好的办法治疗。睡眠呼吸暂停低通气综合征，又称鼾症，指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。作为仅有的几种能够有效治疗的脑卒中危险因素，睡眠呼吸暂停低通气综合征越来越被重视。睡眠呼吸暂停低通气综合征患者由于反复的低氧血症和血压升高心律异常，明显增加脑卒中发生率和严重程度。有这种症状的朋友该怎么办？首先到医院做全面检查，包括多导睡眠监测，明确诊断和确定严重程度，治疗手段简单而且有效，建议应用无创通气(CPAP)，同时有效控制体重，戒烟限酒。只要检查这些措施，可能能够从中获益。

成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起呼吸暂停和低通气，进而导致频繁发生低氧血症、高碳酸血症、胸腔内压力显著波动以及睡眠结构紊乱、交感神经活动增加，长期可致多系统器官功能受损。患者通常主诉睡眠时打鼾、憋气、伴有日间思睡、注意力不集中、情绪障碍等症状，并增加高血压、缺血性心脏病或脑卒中、2型糖尿病等患病危险。 一、病因 1. 遗传因素 2. 解剖因素：上气道解剖结构异常是OSAHS发生的最主要危险因素之一。咽腔塌陷的常见危险因素如咽部软组织肥大、扁桃体及腺样体增生肥大、舌体肥厚、上下颌发育异常、小颌畸形等。 3. 肥胖：肥胖是OSAHS重要致病危险因素。超重和肥胖人群中OSAHS患病率可达31%，远高于正常体重人群。BMI增长10%，患病风险可增加约4倍。 4. 性别因素：男性患病率高于女性。 5. 年龄因素：随年龄增长会逐渐加重。 6. 体位因素：仰卧位呼吸暂停或低通气的发生率高于侧卧位。 7. 张口呼吸，舌根后坠 8. 酗酒与吸烟：OSAHS患者饮酒后使呼吸暂停次数及持续时间增加，低氧血症程度加重。 9. 药物作用：如麻醉药、氯硝西泮、艾司唑仑等有加重睡眠呼吸暂停的可能。 10. 继发于其他疾病：内分泌系统疾病，慢性心功能不全，颅面发育畸形，遗传综合征。   二、对机体造成的危害 1. 难治性高血压 2. 中老年患者冠心病发病率增加 3. 夜间心律失常、心肌梗死、猝死 4. 增加血液粘稠度，诱发中风、脑出血 5. 糖尿病患者的高血糖难以控制 6. 性欲减退或阳痿 7. 开车时打瞌睡出现车祸带来社会危害 8. 记忆力减退、工作能力下降  三、就医指征   1. 白天嗜睡，看电视、开会、坐车时入睡 2. 记忆力减退，反应迟钝，个性改变 3. 白天疲乏无力，头脑昏昏沉沉 4. 响亮而不均匀的鼾声 5. 睡眠过程中出现呼吸停止现象 6. 晨起口干、头痛头晕、夜尿增多 7. 肥胖、阳痿、性欲减退 8. 婴幼儿打鼾特别要引起重视   四、OSAHS的诊治 诊断：结合患者主诉及睡眠监测结果 治疗： 1. 戒酒、侧卧位睡眠对轻症患者有效 2. 少数患者可考虑手术或

脑卒中（俗称中风，包括脑梗死和脑出血），具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率的特点，是我国居民死亡的第一位病因。 春季到来，气温回升，万物生机盎然。春季是脑卒中的高发季节，因为早春时节乍暖还寒，寒冷刺激会使人体血压升高；同时，由于春季气候干燥，人体消耗水分大，容易导致血流缓慢；休息了一冬的人们开始增加户外活动，有些人对户外活动导致的心肺负荷量一时不能适应，这些都会增加脑卒中的发生率。 专家提醒人们要注意以下几点1.       注意防寒保暖，俗话说“春捂秋冻”。不要过早脱去冬装，尤其是老年人，找注意气温变化，及时增减衣物，以防止因为气温变化引起血压波动；2.       严格控制高血压、高血脂、高血糖等脑血管病危险因素，有这些危险因素的人群是脑卒中的高危人群，应多关注自己的身体状况，定期进行健康体检，可以做到有病早发现、早预防、早治疗；3.       保持健康饮食，少吃肥肉、减少盐的摄入、少饮酒、多吃水果蔬菜；4.       多饮水，不要过度控制睡前水的摄入量。如果洗浴，应在洗浴前后加强补水，避免因为洗浴而导致过度脱水5.       保持大便通畅，长期便秘会影响食欲，导致肠道菌群失调，还会导致腹内压增高，外周血管收缩，血压升高，易诱发脑卒中。6.       戒烟限酒，吸烟不仅会导致癌症发生，还会损害血管内皮，诱发动脉粥样硬化，导致脑卒中。饮酒一定要适量，不要酗酒。7.       进行有规律的体育锻炼，有研究先发现，积极运动比不活动的同龄人发生脑卒中的危险低30%，例如以每天快走30分钟为例，脑卒中发生的概率可降低30%。同时也要注意循序渐进，避免过度运动。8.       保持乐观心态，学会自我减压，暴怒、抑郁、焦虑、恐惧等各种不良情绪均可能诱发脑卒中。尤其是老年人和高血压患者，要学会调控心情，培养个人兴趣爱好，乐观大度，情绪稳定。