李舒

各位病友大家好，今天我们要分享的是最新的硬纤维瘤治疗指南，该指南于2020年1月发表在欧洲癌症杂志上面，作者为一个叫做“硬纤维瘤协作组”的组织，这个组织虽说是2018年在意大利米兰的一个会议上做出的一个共识，但因它是包含了来自北美、欧洲、日本等国研究硬纤维瘤为主的专家在一起达成的共识，因此也可以理解为一个全球性的治疗指南。1.侵袭性纤维瘤常识首先，我要给病友们科普一下，“硬纤维瘤”、“”侵袭性纤维瘤“、”韧带样纤维瘤“和”纤维瘤病“是同一个病，只是叫法不同。对于这个病，根据流行病学统计数据，好发于女性，根据国际文献记载，男女发病比例大约为1:3，但是我们国内的男女病患数据没有这么大大差异，女性稍多，但是也没达到1:3这个比例。它可以发生于任何年龄段，根据我们的经验，最小的病人有不到一岁的新生儿，年龄最大的患者甚至达到了82岁，但是平均和中位发病年龄（发病高峰）一般在30岁左右。关于这个病的治疗方法，传统上分为手术、放疗、药物治疗三大块。其中药物治疗又分为化疗和靶向治疗。另外，随着现在大家对这个病的认识进一步加深，总的趋势是更倾向于保守观察和药物治疗。手术和放疗的地位，在这个病的治疗比例上已经大大下降，稍后我会给大家做详细说明。关于手术治疗硬纤维瘤，有一个很有意思的数据。大家知道切肿瘤有“切得干净”和“切得不干净”两种情况，也就是我们常说的“切缘阴性”和“切缘阳性”。现在发现，对于第一次手术的患者，不管切缘阴性还是阳性，他的复发率是差不多的。但是如果复发以后再做手术，切缘阴性的效果会比切缘阳性的强，这个差别给了我们两个启示：一是这个病的初次诊断特别重要，很多病友可能是在当地发现长了个肿块，没有做任何病理穿刺就直接切除，做完手术后才发现是这个病，这样就丧失了第一次扩大切除的机会，如果第一次手术能做到扩大切除的话，其实是可以达到一个比较好、比较满意的肿瘤控制效果的。国际上有一个所有肿瘤科医生公认的指南，叫NCCN指南，这个指南给出了治疗硬纤维瘤能使用的一些药物，包括非甾体抗炎药、抗雌激素治疗（治疗乳腺癌的他莫昔芬、托瑞米芬等药物）；另外，化疗药物包括甲氨蝶呤、长春新碱、长春瑞滨、多柔比星、多柔比星脂质体等都是可以用来治疗这个病的。关于小剂量干扰素也有一些国外学者在进行研究；另外指南里面推荐能够使用的靶向药物有伊马替尼、索拉非尼等，得到推荐的原因是这些药物对于治疗硬纤维瘤的作用有一些大规模的临床试验的证据予以支撑。以上内容是关于硬纤维瘤的一些基本常识，下面的内容我们将正式开始对硬纤维瘤欧洲最新治疗指南的解读，这个指南，相对于我们之前对治疗硬纤维瘤的认识，有些地方做了比较大的更新。2.生长方式、发病率及保守观察这个病呈局部侵袭性生长的趋势，因为这种侵袭性生长趋势，患者比较容易局部复发。虽然如此，但是大家一定要认识到这个病不是恶性的，它不会发生转移。但是这个病的讨厌之处在于它经常在肢体和躯体上形成多发病灶，有的病友可能深有体会，可能一开始只是长了一个包，但是反复手术以后，可能在原来肿块的上端下端又会长出新的包块，而且我们发现这种包块有沿着血管神经束生长的趋势。有的患者的肿块原来长在脚上，后来可能慢慢的就长到小腿大腿，甚至长到了臀部，这种生长方式我们叫做向心式生长——从远端向距离心脏近的这个方向生长。但是，也有一种远心端的生长方式，可能有的病友肿瘤长在臀部，反复手术以后可能长到大腿再长到小腿。这也是这个肿瘤很奇怪的一个特点，也是它区别于其它的肿瘤的一个很重要的生长方式。近几年这个病的发病率有升高趋势，大概十年前的数据显示发病率为百万分之2到4，就是100万人里面可能每年有2到4个新发病的，但是现在这个数据提高到了5到6，就是说每年可能100万人里有5到6个新发病人。这个病可以发生在腹壁、腹腔内，也可以发生在腹壁、腹腔以外的其他任何位置，有大概5%-10%的患者，可能合并一个叫FAP的病，FAP叫做家族性腺瘤性息肉病，主要是表现为结肠多发息肉，这种息肉会演变成结肠癌。如果是有这种疾病的患者同时合并硬纤维瘤，就称之为Gardner综合症，Gardner综合征是一种常染色体显性遗传病，有一半的概率遗传给自己的后代。任何肿瘤在治疗之前都是必须先做穿刺活检明确性质的。有的患者可能会觉得穿刺以后肿瘤有所增大。情况真是如此吗？这个指南里通过一些回顾性研究，得出了一个结论，就是这种穿刺以后感觉肿瘤增大或是疼痛的，并不意味着穿刺刺激了肿瘤的生长，可能是因为肿瘤里面有出血，大家不用对穿刺太紧张。我们之前提到这个肿瘤的生长方式是很多变的，最近的研究还观察到一个情况，它可能长期稳定也可能会持续生长，甚至还有可能自行消退。但是，肿瘤越大，持续生长的可能性越大，也就是说体积比较大的肿瘤，治疗起来可能会比较困难一些，同时，也不太适合采取观察的这种保守疗法。另外呢，病友们可能很关心，确诊以后什么时候开始治疗比较好？或者说以前做完手术但不知道是这个病，现在又复发了，复发以后什么时候开始治疗比较好？对此，最新的指南提出了一个建议，我们可以简单归纳为一句话，叫做“不长就不治”。就是说，不管你是原发的还是复发的患者，首先是先观察，而且我们建议连续观察两次——连续通过两次的影像学检查做复查（超声、CT或核磁），只有两次复查都表现出肿瘤有较前增大的生长趋势时，我们才需要积极干预。现在这个欧洲指南对硬纤维瘤从诊断到治疗整个流程提出了明确的建议：首先，怀疑得了这个病，需要先做一个诊断，通过粗针穿刺活检取到病理来确诊；确诊以后，第一步是积极观察，就是刚才我说的我们可能需要每三个月复查一次核磁，至少连续复查两次，观察到肿瘤进展才需要治疗。如果肿瘤连续两次观察都在进展（都在增大），后面该选取何种治疗方式取决于它的发生部位。3.进行手术的相关原则目前，这个指南认为只有长在腹壁的硬纤维瘤首选手术，其它的不管是长在腹腔内的、腹膜后的、盆腔的、肢体的、胸壁的或者是头颈部的，都应该是首选药物治疗。大家注意，这一点是跟以前相比最大的一个不同，就是说在这些部位的治疗里面，根据部位不同选择不同的治疗方式，而只有腹壁这个位置是首选手术的，其它部位都是首选药物治疗。我们下面来说一下手术原则，就手术来而言，扩大切除达到阴性切缘是手术的一个目标，也是我们需要达到的一个理想的状况。但是切缘阳性也是可以接受的，什么时候可以接受这种情况呢？就是说，当扩大切除会导致肢体和器官功能和外观的巨大损失，那我们在这种情况下可以牺牲切缘的阴性，只要能达到肉眼感觉干净了，镜下切缘，哪怕还有一些在显微镜下可见的残存肿瘤细胞也是可以接受的。手术的第二个原则是如果术前已经预判到，有可能出现镜下切缘阳性的情况，这种情况下，除了手术，更应该考虑其他的保守的药物治疗的方式。而且即使手术中出现了切缘阳性的情况，我们也不推荐做术后放疗，或者是再次做扩大切除手术。很多病人可能在一开始把这个瘤当做普通的肿瘤给切除了,切缘有可能是阳性的。这种情况下，很多很多病友可能会疑惑，不知道是不是要马上做放疗或者马上做扩大切除手术。根据目前的指南，不需要这么做，可以先保守观察，确认它复发，而且是之后有持续生长的情况，才需要治疗。4.进行放疗的相关原则什么情况下可以考虑放疗呢？指南上提到在一些特定的情况，比如患者年纪大，不能耐受手术，不能耐受药物治疗，或者是患者有一些合并症，不太适合手术或者药物治疗，或者是这个病变生长得太快，可能会威胁重要脏器，这种情况下才可以考虑做放疗。值得提出来的是放疗的副反应，特别在年轻人身上，可能会导致肢体发育障碍，肢体关节挛缩，甚至严重的话会导致放射后肉瘤，这我们已经在个别病人身上看到了，有个别患者放疗以后发生了纤维肉瘤，纤维瘤病瘤变成了恶性的肉瘤，所以说，我们现在对年轻患者不提倡做放疗。5.关于Gardner综合症下面呢，我们讲一下之前提到的就是家族性腺瘤性息肉病合并硬纤维瘤叫Gardner综合症，我们群里有好几个病友都是这种情况，Gardner综合症跟一般的侵袭性纤维瘤相比，可能会更具侵袭性，同时常会表现出多病灶生长的方式。而且这种Gardner综合征相关的肿瘤，大部分是长在腹腔和腹膜后的，这种情况下，可能会对生命造成一定的影响，因此呢，我们会采取更积极的药物治疗方法。6.药物治疗[西乐葆]：西乐葆是我之前提到的指南推荐的非甾体抗炎药的代表，目前的临床试验提示，西乐葆联合抗雌激素（他莫昔芬托瑞米芬这类抗菌药物）治疗，没有显现出很好的效果，因此并不推荐它用于硬纤维瘤的常规药物治疗。[靶向药物]：硬纤维瘤常用靶向药的副反应的主要是有乏力、皮疹、高血压和胃肠道反应等。靶向药物最早和最常用的是伊马替尼。伊马替尼的特点是有比较高的肿瘤控制率，能够有60%-80%的概率让肿瘤达到一个稳定的状况。但是它的缩瘤率（就是让肿瘤缩小的几率)相对较低，不同的研究显示伊马替尼的缩瘤率大概在6%-19%左右。此外，有两种新的靶向药，2018年在一个叫做ASCO的国际知名的肿瘤会议上公布了研究结果，一个是索拉非尼，一个是培唑帕尼。索拉非尼是可以治疗肝癌和肾癌的药物，现在又把它用在硬纤维瘤上作了一些研究，关于这个药，他们的研究方案是400毫克/每天，缩瘤率达到了33%，就是说将近有1/3左右的病人服用索拉非尼后肿瘤能够得到缩小。这个药虽然实验里面推荐的剂量是每天400毫克，但是也发现如果把剂量减低到200毫克（即一半的剂量），患者也是能够获益的，也就是说，患者这种小剂量的靶向治疗也能收到一定的效果。    培唑帕尼是美国FDA批准的，第一个用于软组织肉瘤的靶向药（软组织肉瘤是一种恶性的肿瘤，跟我们这种硬纤维瘤是不一样的），但是现在也尝试用这个药来治疗硬纤维瘤，推荐剂量是每天口服800毫克，但是在我们的临床应用中发现，这个剂量对于中国人的体质而言可能会相对太大，相关副反应可能会比较大，对此做了一些调整，我们很多病人是按照600毫克/每天的剂量服用。这个药的有效率和索拉非尼差不多。值得指出的是，根据目前已有的试验证据，对硬纤维瘤有效的靶向药的，就这三个——伊马替尼、索拉非尼和培唑帕尼。但是我知道很多病友或者是一些其他外地的大夫在推荐病友们吃阿帕替尼和安罗替尼。理论上来讲，阿帕替尼、安罗替尼和培唑帕尼、索拉非尼等都是类似的药，但是医学上认为只要没有证据证明它有效，就不应该随便滥用。我们既然有试验已经证实有效的这三种药，所以我们在选择的时候应该首选考虑这三种药，虽然理论上安罗替尼和阿帕替尼也可能有效，但是因为没有实验证据支持，尽量不要把它作为首选。[化疗]：接下来，我们说一下化疗。现在一些针对硬纤维瘤的化疗，不管是使用甲氨喋呤、长春瑞滨、还是多柔比星，它都是一种小剂量的化疗。小化疗：我们常用的方案主要有两个，一个就是病友们比较熟悉的小化疗，这个方案主要是采用甲氨喋呤和长春瑞滨这两个药。关于甲氨喋呤，国际上一般还是用口服的，也有静脉输液一周输液一次的用法，但是治疗效果远远不如口服，所以说还是坚持用每天或者一周五天这种口服的剂量。关于长春瑞滨，以前主要是用输液的方式，每周一次，但是现在出了口服的胶囊产品，这样就大大方便了患者，毕竟这样就不用置管，不用每周去医院输液，现在有很多病友在使用单纯的口服甲氨蝶呤和长春瑞滨的方法，有效率跟输液的形式相比，应该是差不多的。小化疗的缩瘤率大概在35%-40%之间，化疗有个特点，就是瘤体很少在治疗的初期就缩小，经常是在药物治疗（即化疗）开始后三个月到半年左右时间才能观察到肿瘤缩小，还观察到一个有趣的现象，就是一旦这个肿瘤在药物的作用下有所缩小，停药以后，这个肿瘤还能再持续缩小。有的病友可能感觉药物治疗的初期，肿瘤还在长，不确定化疗是否有效。我经常给患者打这样一个比方，比如说你正在以60公里/每小时的速度往东行驶，你要想掉头往西，你肯定得先减速，速度减到零你才能掉头，在减速过程中，这个车也是在往前开的，所以说我们医学上认为只要你在用药的第一次评估之前，肿瘤增大不超过20%，我们还是认为它是有效的。有的病友关心药物治疗能够控制多长时间，关于这个问题，现在还没有一个特别明确的数据，我们之前对小剂量化疗统计的结果，将近40%多不到50的患者，停药5年以后，肿瘤还能得到持续稳定甚至是缩小。国际上的研究数据也证明了就是有50%-70%的患者能够达到一个比较长期的疾病控制。值得注意的是，如果说肿瘤先得到药物治疗，有效控制了一段时间之后再反弹的话，我们还可以接着尝试用以前的方案，也可能会获得同样的效果、但是在用以前的方案时，我们需要注意它的副反应问题，特别是甲氨蝶呤，如果长期口服，可能会出现一个比较严重的副反应，叫做肺纤维化，此外对肝脏和生殖也有一定的影响。所以我们现在治疗的周期，一般最多就是一年半，很多患者可能先用了一年的甲氨蝶呤，觉得效果还不错。但是可能过一段时间，三五年之后再长，问我能不能再用这个方案，我们最多也就是让患者再吃半年，再长的话就不敢用了。但是也有个别患者吃到了两年，但是因为存在个体差异，为了安全最好还是控制在一年半以内。现在关于化疗，国外也有一个新的研究，就是单纯口服长春瑞滨，但是它用的剂量比较大，一周吃80到90毫克，根据他们的报道，这种治疗方式也会有一个不错的效果，但是因为这篇文章他仅仅是在一个会议上发表，并没有作为论文正式发表出来，因此对它的可靠性我们现在暂时存疑，就先不推荐患者作为一个常规选择。大化疗：现在我们来讲一下大化疗，大化疗是以蒽环类药物为基础的一种治疗方案，蒽环类药物包括多柔比星、表柔比星、吡柔比星等，这类药物可能都有患者用过，目前最新的是多柔比星脂质体，这个药物跟其他药物相比，主要是心脏毒性远远小于前面几种药物，关于这个方案的化疗，特点就是缩瘤率比较高，缩瘤的时间会比较短。一般我们用在一些快速生长或者是腹腔内、胸腔内比较容易威胁到生命或者威胁重要脏器的情况下。关于它的用药周期，我们有患者最多用到12个周期，效果不错，反应也不大，但是目前国际上推荐的一般是六到八个周期。[药物治疗方案的选择顺序]：刚才说了这么多的药物治疗，包括靶向治疗、小化疗、大化疗，那么哪种方案该作为第一选择，哪个作为第二，第三呢？现在国际上也没有一个共识，国际上只是推荐说应该由低毒性到高毒性这么一种梯度进行选择，就是先用毒性低的药物再用毒性高的药物，但我认为这个观点比较片面。我觉得方案的选择应该基于以下五个方面来进行：第一是证据级别；第二是缩瘤率，第三是肿瘤的控制率，第四是我们给药的便利性，比如说口服的肯定比输液要方便，另外经济也是便利性的一个体现，便宜的肯定比贵的要更容易获得，第五是药物的毒性程度，我认为应该综合这五个因素来进行综合的、个体化的判断。7.肿瘤疗效评估如果条件允许，一定要做增强核磁检查，核磁对于肿瘤疗效的评估可以提供最多的信息，包括对肿瘤大小的判断是最准的，另外，通过它强化程度的变化，我们也能比较直观地看出这个肿瘤代谢水平的改变。8.关于女性患者怀孕问题现在认为怀孕并不是一个硬纤维瘤的禁忌症，但是怀孕需要在有经验的妇产科大夫和硬纤维瘤专家的密监测下来进行。大家都知道这个病跟雌激素相关，因怀孕期间激素水平变化，有很多刺激这个肿瘤生长的情况。我一般来讲是这么建议患者的：如果说你们是头胎也就第一次要孩子，这种情况下，可以尝试冒险，但如果是二胎的话，那就应该谨慎考虑。9.硬纤维瘤治疗的一些新进展最近很多病友对一个新药物很关心，那个药，叫做Nirogacestat，这个药现在在国外进行到三期临床试验阶段，它的预计截止日期应该是2023年4月份.这个药在二期临床实验里面表现出一个接近100%的肿瘤控制率，效果是很好的。这个药是专门为硬纤维瘤研发的一个孤儿药，很多病友可能看过这个信息，对它也寄予厚望。我这边现在正在和美国那边积极进行接洽，希望现在能把这个药的三期临床引入中国，这样的话，我们的患者就可以更早的用上这个药。但是现在可能受疫情，还有国际政治因素一些影响，进展会比较慢。这次的讲解结束以后，这个群我不会解散，我会把它改成一个硬纤维瘤新药临床实验的招募群，大家可以持续关注这个群的信息。一旦这个药的临床实验在国内开展，我会在这个群里发布信息。之前提到安罗替尼这个药原理上和索拉非尼、培唑帕尼类似，应该也会有类似的效果，但是现在没有任何一项临床实验来支持它可以用于临床，因此我不提倡患者自己去买这个药来吃，但是我这边为了验证这个药的疗效，很快会开展一个临床试验，到时候大家可以来入组，这个临床实验在前期就是疗效判断期，这个药是免费赠送的，我们会用两个月的时间来判断这个药有没有效果，如果有效的话，后面才需要患者自己购买，前面的疗效判断期药是免费。10.关于硬纤维瘤的康复的问题因为很多患者的硬纤维瘤是长在肢体，特别是关节附近的，这样的话，经过前期的手术或者是肿瘤的发展，它会导致肢体的一个挛缩，可能会导致关节活动受限，现在这种情况下，我们也和专业的康复的大夫在合作开展硬纤维瘤药物控制以后的康复治疗，到时候，也会给大家进行一些这方面的指导。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

 提及硬纤维瘤，大家都感到很陌生。尤其对于纤维瘤、硬纤维瘤、纤维肉瘤三者之间的关系，很多人容易混淆，甚至认为就是一种疾病，只是不同的名称而已。事实上，这三种病虽然仅一字之差，却有天壤之别。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒虽然纤维瘤、硬纤维瘤、纤维肉瘤都是因为组织细胞过度增生导致的疾病，但是它们的恶性程度完全不同。其中，纤维肉瘤是三种疾病中恶性程度最高的，医学上所说的“肉瘤”，其实和癌一样，都是恶性肿瘤。而硬纤维瘤和纤维瘤则都是良性肿瘤，但硬纤维瘤比纤维瘤更偏恶性。因为纤维瘤只是一种单纯的良性肿瘤，手术切除后基本就没什么要担忧的了；而硬纤维瘤患者，手术后还需要继续关注复发问题。值得注意的是，以前有人认为硬纤维瘤是一种低度恶性的肿瘤，这种说法其实是错误的。因为硬纤维瘤不会发生转移。因此，硬纤维瘤是良性肿瘤，或者可以理解成一种介于良性与恶性之间的肿瘤，即交界性肿瘤。那么，硬纤维瘤会恶变成纤维肉瘤吗？不可否认，的确存在这种可能。但硬纤维瘤发生恶变的几率非常低，不到1%。一般而言，反复手术刺激肿瘤或有过放疗等行为，可能会让硬纤维瘤发生恶变，导致纤维肉瘤的发生。总体而言，纤维肉瘤与纤维瘤、硬纤维瘤之间有一条明显的“好坏”分界线。只是纤维瘤远离这条分界线，而硬纤维瘤更接近这条分界线，如果反复刺激硬纤维瘤，就有可能让它跨入纤维肉瘤的阵营中。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

硬纤维瘤是一种罕见的良性肿瘤，它不转移，但极易复发；它一般不致命，但肿瘤不受控制的生长最终会致残。复发的硬纤维瘤最终会变成不可切除，对于无法手术切除的硬纤维瘤，目前没有治疗共识。根据NCCN指南推荐及最新的研究进展，目前药物治疗可用于不可手术的硬纤维瘤。常用药物治疗方案包括化疗及靶向治疗。伊马替尼是最早用于硬纤维瘤的靶向治疗药物，目前研究也较多，因为其副反应小，使用方便，相比副反应大的化疗更适用于这种不致命的良性肿瘤。对于不可手术的硬纤维瘤患者，伊马替尼治疗可起到一定的控制肿瘤的作用，但是仍存在治疗失败及耐药的问题。NCCN推荐的另一种靶向药索拉菲尼费用昂贵，临床经验也少，NCCN指南引用的文献仅有26例的回顾性研究，证据级别不高。此外舒尼替尼、帕唑帕尼也有报道用于硬纤维瘤的治疗，但同样存在费用昂贵、证据级别不高的缺点。因此，伊马替尼治疗失败的硬纤维瘤患者急需寻找一种新的靶向治疗方法。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒达沙替尼是另一种多靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂，已被批准治疗伊马替尼耐药的慢性粒细胞性白血病，基于以下几点，我们推测达沙替尼可能对硬纤维瘤有效：1、有学者认为伊马替尼的疗效可能与抑制PDGFRβ激酶的活性有关，而体外研究证实达沙替尼抑制PDGFRβ比伊马替尼强60倍。2、达沙替尼可抑制SRC家族激酶导致的伊马替尼耐药。3、另一项临床试验初步提示类似的靶向药尼罗替尼对伊马替尼耐药的硬纤维瘤同样有效。因此，探索达沙替尼在伊马替尼治疗失败或耐药的硬纤维瘤中的疗效与安全性有助于为不可手术的硬纤维瘤患者提供新的治疗选择。本研究将采用单组治疗模式，即全部受试者均接受达沙替尼治疗（具体剂量根据年龄及体重计算），直至肿瘤进展或不良反应无法耐受。您在研究期间，所接受的影像学检查、血液学检查均与常规治疗时相同，不会为您带来额外的负担；与常规治疗不同，本研究中，您将会接受到更加密切的随访，以保证您用药期间的安全。本研究将陆续在全国4家医院开展，最终全国预计入组51例受试者。您治疗前3个月的达沙替尼是免费的。如您治疗3个月后评估治疗有效，之后的达沙替尼采用“买三赠三”政策：即您需购买接下来3个月的达沙替尼，之后再免费赠药3个月；依此循环，直至耐药或副反应无法耐受。同时，研究中相关的检查均需要您自己承担费用。如果您符合以下初筛标准（1-7），且有意参加该试验可以联系我们以获取进一步的入组筛查及详细信息。1.病理确诊、无法手术切除的硬纤维瘤，既往接受伊马替尼治疗失败。2.男女不限，年龄≥10岁，<70岁且体力良好。3.依从性好，自愿按计划接受随诊、治疗、实验室检查以及其它研究步骤。4.无严重肝肾疾病及贫血，白细胞及血小板基本正常，近5年内未患有恶性肿瘤（但经过充分治疗的皮肤基底细胞癌或子宫颈原位癌除外）。5.近1年内未患有以下任何疾病：心肌梗塞、严重/不稳定的心绞痛、冠状动脉/外周动脉搭桥术、有症状的充血性心力衰竭或脑血管意外。6.血清HIV抗体阳性者或妊娠或哺乳期女性或有生育能力却未采取避孕措施者不能参加。参加研究的受益：如果您同意参加本研究，您将有可能获得直接的医疗受益，但也有可能不获益。同样，我们也希望从您参与的本研究中得到的信息在将来能够对与您病情相同的病人有指导意义。补偿与赔偿：参加试验将没有额外补偿。参加该项临床研究期间，如果您身体受到损害或发生严重不良事件时，您可以根据中国法律获得相应的补偿。如试验药物无效，疾病正常进展，严重时导致伤残或死亡结果不负责赔偿。隐私及保密问题：在研究期间，您的姓名、性别等个人资料将用代号或数字代替，并予以严格的保密，只有相关的医生知道您的资料，您的隐私权会得到很好的保护。研究结果可能会在杂志上发表，但不会泄露您个人的任何资料。联系人：李舒医生门诊时间：周二上午、周四下午；门诊地点：北京大学肿瘤医院门诊楼二层周三下午北京迦南门诊部当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

纤维瘤是一种肿瘤性或肿瘤样病变，多发于中青年人。肿瘤常见于全身各处的真皮及皮下组织浅层，生长缓慢，很少发生恶变，治疗以手术切除为主。 发病原因：不明，少数病例有轻度创伤或蚊虫叮咬史。 发病机制：不明北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒 病理生理：肿瘤由纤维母细胞及组织细胞增生而成。具有明确的良性组织学特征，细胞分化良好，缺乏多形性，罕见核分裂像。 临床表现—— 多发群体：多见于中青年人，男女发病率未见明显差别。 疾病症状：该病表现为生长缓慢的孤立肿块，可发生于全身各处，常见于皮肤及皮下。一般无其他症状。肿物一般无压痛，边界清楚，质地硬。 疾病危害：一般仅表现为无痛肿块。 诊断鉴别—— 诊断依据：根据生长缓慢的无痛性质硬孤立肿块的特点较易诊断，但最终确诊需要行病理检查。 检查诊断：本病仅需查体，肿物较小位于体表者行B超检查即可；若肿物位置深在或瘤体较大可行MRI检查。 疾病鉴别：病理上此病需与结节性筋膜炎、神经纤维瘤、平滑肌瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、硬纤维瘤等鉴别。 疾病治疗—— 治疗原则：治疗以手术切除为主。 用药原则：无特殊药物治疗。 手术治疗：手术原则应完整切除肿瘤，并尽量避免肢体外观及功能受损。术后行病理检查尤为重要。切勿因临床考虑良性而放弃病理检查。 其它疗法：无 疾病预后：此病预后良好，但有复发可能。曾有报道极个别病例出现淋巴结及肺转移。 疾病预防—— 预防方法：术后患者需定期复查，若身上新发肿块需及时就诊。 并发症：根据肿物部位及大小的不同，手术可能对肢体外观及功能造成一定影响。 参考文献：软组织肿瘤（第5版）；薛卫成、方志伟主译；北京大学医学出版社，2011：331-347 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

硬纤维瘤最让人头疼的问题就是手术后十分容易复发。一般认为，如果硬纤维瘤术后5年都没有复发，说明患者基本已经痊愈。然而，据文献报道，硬纤维瘤5年内复发率高达50%左右，而且在术后2年内最容易出现复发。预防硬纤维瘤复发，目前唯一有效的方法就是进行术后放疗。然而这种方式仅能够延缓肿瘤复发的“步伐”，并不能降低肿瘤的复发率，即术后100人当中可能有50人会复发，进行放疗后，还是有50人复发，只是他们的复发时间推迟了。而药物是否能预防硬纤维瘤复发，目前没有数据证实。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒至于怀孕会诱导硬纤维瘤复发的观点，目前仍然存在争议。因此，对于未婚女性而言，如果婚后想要生孩子，一般是可以的；但对于二胎，则建议尽量不生，毕竟怀孕导致硬纤维瘤复发的风险，有可能存在。而当硬纤维瘤已经出现复发，该怎么办呢？此时与初次治疗的思路一样，即能够手术的就手术，不能手术的考虑放疗或化疗（具体内容请参考《硬纤维瘤能够保守治疗吗？》）。值得注意的是，初次手术后复发，进行第二次手术时，切除干净的可能性更小。因为第二次手术需要切除的范围更大，而这种再次扩大切除可能会导致各种并发症。此外，硬纤维瘤再次手术后的复发率远远高于初次手术的复发率，而且复发时间会越来越短。甚至有些患者反复复发、切除达到十几次。那么，为了避免反复手术，其他的治疗方法如海扶刀、氩氦刀等可用吗？因为没有试验数据支持，这些方法对于治疗硬纤维瘤的效果是不确定的。因此，不建议患者轻易尝试。TIPS：硬纤维瘤复发后，原本在髋部的肿瘤长到大腿上了，此时，很多人认为这是肿瘤出现了复发转移。事实上，硬纤维瘤是一种良性肿瘤，并不会出现转移。如果原本长在髋部的硬纤维瘤，手术切除后又出现在大腿，后来长到腘窝，最后到小腿，这种现象是肿瘤沿血管神经束蔓延，与转移并不是一回事。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

对于已经确诊为硬纤维瘤的患者，最关心的就是如何治疗。既然硬纤维瘤属于良性肿瘤，那么不开刀能不能治好？放疗行不行？今天我们就来聊聊硬纤维瘤的治疗方法。首先需要明确，手术是硬纤维瘤最主要的治疗方式。对于初次诊断为硬纤维瘤的患者，如果能够进行完整的、根治性的、广泛的切除手术，同时手术不会对身体造成太大的损伤（如损伤肢体功能等），这种情况下首选手术治疗。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒因为硬纤维瘤不会危及生命，因此和一般恶性肿瘤不同，不需要牺牲肢体功能来做根治性切除手术。当肿瘤不可切除或者切除后会导致严重的功能障碍时，可以考虑放疗。此外，当肿瘤切除后，如果周围仍然有病灶残余，这时也需要放疗。但值得注意的是，放疗对患者年龄有一定的限制。一般认为，30岁以下的硬纤维瘤患者，放疗的效果并不理想，30岁以上的患者疗效相对比较好。之所以不建议年轻患者或儿童患者放疗，主要是考虑放疗对此类人群可能会造成迟发的并发症，主要有以下三种：1.肢体挛缩：放疗会导致肌肉萎缩、关节变形，进而造成肢体功能障碍。2.生长发育障碍：处于生长发育期的硬纤维瘤患儿，选择放疗可能导致发育异常。例如，硬纤维瘤长在孩子腿上，做完手术后接受放疗，之后这条腿很可能就不再生长，时间长了，两条腿就会不等长；3.诱发恶变：硬纤维瘤是一种良性肿瘤，但如果放疗后刺激了肿瘤细胞，患者可能在10年以后长出恶性肿瘤，如纤维肉瘤。因此，对于年轻的硬纤维瘤患者，选择放疗时要十分谨慎。那么，既不能手术也不能放疗的患者，该怎么办呢？此时可考虑药物治疗。目前最常见的药物治疗有三种：化疗、抗雌激素治疗以及靶向治疗。文献报道，化疗的有效率最高，其次是靶向治疗，抗雌激素治疗效果最差。如果患者对药物不敏感，或者用药后出现耐药，还有一部分患者不愿意接受药物治疗，此时可以进行保守治疗。但硬纤维瘤的保守治疗，并不是做做针灸、理疗、按摩等。相反，这些措施会在一定程度上会刺激肿瘤，甚至造成肿瘤恶变。因此，建议硬纤维瘤患者千万别尝试。那么，硬纤维瘤的保守治疗是什么？其实就是“等待观察”肿瘤的生长情况。因为硬纤维瘤是一种良性肿瘤，不会致命，如果肿瘤生长缓慢或处于停滞期，则不需太过担忧。但如果肿瘤仍快速生长，患者就需要了解治疗的利弊，与医生商量治疗方案。一般而言，位于腹腔和盆腔中的硬纤维瘤，生长方式更类似于恶性肿瘤，需要及时治疗；位于四肢躯干的硬纤维瘤，通过观察发现肿瘤生长速度不快，如果患者不愿意接受治疗，可以继续观察肿瘤生长速度和大小。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

【据《J Surg Oncol》2013年4月报道】题：硬纤维瘤的手术预后——辅助放疗延迟复发，但不影响长期预后（作者Shin SH等）韩国首尔三星医学中心肿瘤外科的Shin SH等对接受外科手术切除的硬纤维瘤患者进行了回顾性分析。选取的155例患者中有119例病人满足条件入组研究。平均随访82个月。从年龄、性别、部位、肿瘤大小、深度、切缘情况、辅助放疗、既往手术史等因素分析了对预后的影响。结果发现，5年的无复发生存率为75%，10年的无复发生存率为72%。29例复发患者中有27例（93.1%）是在术后5年内复发。多因素分析中，切缘阳性和既往手术史是RFS的独立预后因素。而辅助放疗和RFS没有显著相关。从手术到复发的平均时间间隔是30.0 ± 28.7月 (中位时间是20个月，范围是 4-123个月)。与仅仅接受手术的患者相比，手术-复发的时间间隔在接受术后辅助放疗的患者中是显著延长的。因此，作者得出结论：从目前的结果来看，手术切除是硬纤维瘤的有效治疗手段。但是切缘情况显著影响预后。术后的辅助放疗可以推迟肿瘤的复发，但是似乎对最终的复发率没有影响。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

 治疗硬纤维瘤，手术是首选的方式。那么，什么时候做手术最好？手术能够将肿瘤切除干净吗？手术后因为肿瘤压迫导致的功能损伤，还能恢复吗？……这些都是患者十分关心的问题。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒事实上，目前没有确切的最佳手术时间，手术时间与年龄无关，主要与肿瘤大小相关，肿瘤越小手术越好做。因为硬纤维瘤进行手术切除时，为了预防肿瘤复发，不仅要切除肿瘤，还要切除肿瘤周围的一些组织，即进行扩大切除。而硬纤维瘤的扩大切除范围，比一些低度恶性肿瘤的还要大，可达到3-125px。而扩大切除范围越大，伤口愈合越困难，甚至有时因为要切除的范围太大，可能影响正常的组织功能而不宜手术。因此，当确诊为硬纤维瘤时，需在肿瘤还没长大时尽早手术。至于手术是否能将肿瘤完全切除干净这个问题，我们需要先理解什么是“切缘阴性”。一般在手术后会将切下来的标本，在显微镜下进行观察，看标本的边缘是否还有肿瘤残留，并进行分级：R0切除：对于硬纤维瘤来说，就是在显微镜下看到肿瘤切除非常干净，没有残留；R1切除：在显微镜下可以观察到残留的肿瘤，但肉眼看不到；R2切除：不仅在显微镜下能够观察到残留的肿瘤，肉眼也可以看到残留物。其中，R0切除，即“切缘阴性”；R1级和R2切除，就是所谓的“切缘阳性”。手术达到“切缘阴性”是医生与患者都期待的结果。然而，为了达到“切缘阴性”，需要进行较大范围的扩大切除，可能需要牺牲肢体正常的功能和外观，反而得不偿失。此外，当肿瘤侵犯神经，使得神经受损后，如果手术为了达到根治切除的目的，则必须扩大切除范围，这样神经就需要被切掉。当神经被切除时，肢体功能不仅不能恢复，甚至还有恶化的可能。此时，在手术前就需要仔细权衡，要知道，即便神经受压了，但起码还有神经，肢体还是存在一定功能的。所以手术时往往选择不完全切除，保留神经。但这样一来，肿瘤又存在很大的复发风险。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1、服药剂量及方法遵医嘱。用药前详细阅读药物说明书了解药物副反应以便吃药期间监测自身情况。2、治疗开始前需有病灶部位的影像学检查（CT、MRI或超声），吃药前需查血常规、生化全项、凝血、尿常规、甲状腺功能、心电图、胸片。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒3、治疗期间需每日监测血压，若出现血压升高，可去心内科就诊，吃降压药。4、治疗期间每两周查血常规、肝肾功、尿常规。每月查一次心电图、胸片、甲状腺功能、凝血。5、每两月做病灶的影像学检查，评估病灶大小变化。并联系主管大夫咨询是否继续服药。6、治疗期间若有任何严重的不舒服，立即停药，及时到当地医院就诊对症处理，之后再联系主管大夫咨询是否继续服药或调整剂量。7、治疗期间不要吃柚子、柑橘、杨桃等，药物及食物禁忌在药物说明书上有详细说明。8、若出现手足综合征，可到皮肤科就诊，外用药物。9、若患者有肺转移，有出现气胸的风险；若肿瘤临近大血管，有大出血的风险；治疗期间若出现前述情况，需及时去医院急诊就诊。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

培唑帕尼片（pazopanib,以前译为帕唑帕尼）是一种血管内皮生长因子受体(VEGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，作用机制与索拉非尼、舒尼替尼、阿昔替尼类似，2012 年 4 月美国食品药品监督管理局（FDA）批准将pazopanib（商品名 Votrient）用于已接受过化疗的进展期软组织肉瘤患者的治疗。是FDA目前唯一批准用于软组织肉瘤的靶向药。为了通过此次批准，III 期临床试验选取了 20 多种肉瘤亚型，但其中并不包括胃肠道间质瘤和脂肪肉瘤。因为pazopanib对于这两种肿瘤的有效性没有被证明，所以并不在被批准的适应症之列。在安全性方面，最常见的不良事件(>20%)是腹泻(59%)，高血压 (44%), 疲乏 (42%), 恶心 (38%), 头发颜色改变 (36%), 食欲下降 (32%), 呕吐 (24%) 和谷丙转氨酶升高 (24%)。大多数3-4级副反应为高血压，转氨酶升高，腹泻和疲乏。关于帕唑帕尼的黑框警告提示它具有严重及致死性肝毒性的潜在风险，这是在临床试验中观察到的。商品标签上说患者用药时需要监测肝功能，如果肝功能出现下降需要立即中断治疗。中国人群在手足综合征、血液毒性、肝酶异常、高血压等发生率更高，在腹泻等消化道毒性发生率更低，但没有观察到新的安全性信号。该药即将以肾癌的适应症在中国大陆上市。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1、肉瘤是什么？医学上所说的肉瘤是指间叶组织来源的恶性肿瘤，仅占所有恶性肿瘤的1%.通常包括皮下纤维组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、脉管、间皮、滑膜、骨、软骨等组织的恶性肿瘤。2、肉瘤是恶性的吗？肉瘤和癌有什么区别？北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒肉瘤和癌都是一种恶性肿瘤，它们的区别在于肉瘤和癌的来源不同，肉瘤是间叶组织来源的恶性肿瘤，而癌是指上皮来源的恶性肿瘤。肉瘤又进一步分为骨来源的肉瘤和软组织来源的肉瘤。而癌相对于肉瘤来说更多见，常见的癌有大家熟悉的肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌等。因此，可以简单地认为肉瘤就是四肢肌肉骨骼的恶性肿瘤，而癌是器官内脏的恶性肿瘤。另外还有一种混合型的癌肉瘤，这种肿瘤相对少见，但恶性度更高。3、什么人容易得肉瘤？肉瘤相对于癌有其发病的特点。而骨的肉瘤和软组织的肉瘤又有所不同。骨的肉瘤好发于年轻人，这是它和其他恶性肿瘤相比一个最大的特点，这个特点也决定了它的预后不好。骨的肉瘤中最常见的骨肉瘤好发于男性，男性患者约是女性患者的1.5-2倍，发病年龄多在10-30岁之间，尤以10-15岁为发病高峰。尤文肉瘤也是好发于男性的肿瘤，发病年龄也较低，约90%的病例在5-25岁间发病，10-20岁间的发病率最高。软骨肉瘤是另一种原发骨的恶性肿瘤，它也好发于男性，男性患者也约是女性患者的1.5-2倍，但其很少发病于20岁之前，因此和骨肉瘤和尤文肉瘤不同，它是一种成年型的肿瘤。软组织的肉瘤中最常见的是恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤。它们的发病年龄要远高于骨的肉瘤，据统计，在软组织肉瘤的患者中，30-70岁的患者占到70%，其中又以50-60岁人群最多，尤其是恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤均好发于40岁以上人群。所以，在肉瘤的诊断中，年龄是一个很重要的因素。目前尚未发现与肉瘤发病明确相关的生活因素，但外伤和射线可能和肉瘤的发病相关。4、肉瘤多见于身体的什么部位？骨肉瘤好发于股骨远端、胫骨近端（即膝关节周围）和肱骨近端（即肩关节周围）等处。软骨肉瘤好发于股骨近端（即髋关节周围）、骨盆、肱骨近端、肩胛骨和胫骨近端等处。尤文肉瘤好发于下肢和骨盆，多见于股骨、胫骨、肱骨、腓骨等。恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等软组织肉瘤可发生于全身各处，但以下肢和臀部最多，约占40%，其次是上肢和肩部，约占20%。原发于脊柱的肉瘤很罕见。5、为什么得了肉瘤需要到肿瘤专科医院治疗？因为肉瘤的发病率低，非肿瘤专科医院的很多医生对于肉瘤不够重视，很多肉瘤的患者被当做普通的脂肪瘤或纤维瘤进行了切除手术，而按照良性肿瘤进行的手术其切除范围对于肉瘤是远远不够的。这样的患者在术后还需要进行再次的扩大切除手术，不仅给患者造成痛苦、带来身体、心理及经济上的损失，更重要的是初次不彻底的手术还可能造成肿瘤的扩散，大大影响病人的预后。而且肉瘤的治疗是综合性的治疗，除了手术还需要辅助化疗及放疗，而这些，是非肿瘤专科医院所不具备或不擅长的。所以，我们建议肉瘤患者到肿瘤专科医院的骨与软组织肿瘤专科进行治疗，身上初次发现包块的患者也最好尽量到专科就诊，以免误诊及耽误治疗。6、常见的软组织肉瘤有哪些？常见的软组织肉瘤有恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、血管肉瘤、恶性神经鞘瘤、上皮样肉瘤、原始神经外胚层肿瘤（PNET）等。7、单纯手术能治愈肉瘤吗？肉瘤患者需要进行化疗和放疗吗？对于大多数肉瘤来说，单纯手术是不够的，必须辅以化疗及放疗才能有效地减少术后复发率及延长病人生存期。对于肉瘤术后是否需要继续化疗及放疗，医生需要综合肉瘤的恶性程度、患者的年龄及身体状况、肉瘤本身的病理学分类是否对放化疗敏感、患者的分期、手术中的切除范围是否足够、甚至患者的经济能力及患者对疾病的期望值来综合考虑决定。一般来说，只有皮肤隆突性纤维肉瘤及高分化脂肪肉瘤等少数几类肉瘤在手术达到根治切除标准的基础上才不需要辅以放疗及化疗。腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤因为对化疗不敏感，也不需要化疗。而PNET、尤文肉瘤、横纹肌肉瘤必须化疗。8、肉瘤病人应该如何定期检查？肉瘤患者术后应定期复查手术切口局部的B超、CT或者核磁以明确有无复发，并定期行胸部CT、腹部CT、全身淋巴结超声及全身骨扫描以明确有无全身转移。术后前两年内患者应尽量3月，至少半年复查1次（不是所有项目必须每次都查），两年以后可以逐步延长复查间隔。9、肉瘤治疗的现状是什么？目前国际上达成共识的肉瘤的治疗策略是以手术切除为主，辅以放疗及化疗的综合治疗。骨肉瘤在上世纪70年代以前，由于受治疗手段的限制，单纯手术后的5年生存率仅为10-20%，后来随着综合治疗手段的发展，骨肉瘤的5年生存率已达到目前的约60%。同样，随着综合治疗的开展，软组织肉瘤总的5年生存率也可以达到50-60%。在患者生存期延长的同时，患者的生活质量也大大得到改善。以前对于肢体肉瘤只能采用截肢手术。而现在，多数患者都有机会接受保肢手术，在完整切除肿瘤的同时保住了肢体，不仅给了患者更好的生活，而且在辅助放化疗的保驾护航下不必担心因此造成复发率及转移率的提高。10、未来治疗肉瘤的趋势是什么？随着专业化治疗理念的深入人心，一些肿瘤专科医院逐渐组建了专长骨与软组织肿瘤诊治的科室和中心，相关专业的骨科医师、影像科医师及病理科医师的加入和协作组建了专业化的诊疗团队，无疑可以大大提高肉瘤诊治的水平。手术技术的进步及专门的肿瘤型人工关节假体的发展可以进一步提高肢体肉瘤的保肢率。放疗技术特别是三维适型调强技术的发展可以通过术前新辅助放疗提高手术的保肢率并降低术后瘤床局部的复发率。对于大多数肉瘤，化疗并不能起到如乳腺癌、胃癌、肺癌一样好的化疗效果，因此，新的化疗药物及新的化疗方案的开发是下一步研究的重中之重，也是进一步提高肉瘤生存率的关键。靶向治疗是近年来方兴未艾的一个新的研究领域，其在乳腺癌、肺癌、头颈部癌治疗中的巨大作用给了人们新的启示，但是，目前的研究未能为靶向治疗在肉瘤中的应用找到充足而令人鼓舞的证据，但是，这一新的研究方向也将成为肉瘤治疗研究的热点。目前FDA唯一批准用于软组织肉瘤的靶向药是pazopanib，适用于除脂肪肉瘤外的化疗失败的软组织肉瘤。若pazopanib耐药，可尝试行基因检测以寻找其他的靶向药。11、如何早期发现肉瘤？和其余的恶性肿瘤一样，肉瘤的治疗也是越早效果越好。因此，早期发现肉瘤十分重要。但是肉瘤主要发生在四肢和腹膜后，而且在早期肉瘤较小的时候，患者多数没有明显的症状。因此，定期的体检十分重要。对于腹膜后的肉瘤，定期的腹部超声检查可以做到及时发现；而对于四肢的肉瘤，应该定期自己进行全面的查体，如果发现四肢出现包块，可以参照问题6所述先自己鉴别，但是最好及时到医院找专业医师咨询。12、怀疑肉瘤的患者需要做什么化验检查？对于怀疑肉瘤的患者，首先需要进行肿块局部的超声、X线摄片、CT或核磁等检查。对于较小的良性可能性较大的肿块，医师会建议患者直接手术切除，这样的话，需要进行手术前的常规化验检查，包括抽血化验血常规、生化、凝血、感染筛查、血型及拍摄胸片和心电图。而对于怀疑恶性肉瘤的患者，医师会建议患者先行病理活检，包括粗针穿刺活检或者手术切开取活检，明确诊断后再决定下一步的治疗。而一旦明确肉瘤的诊断后，患者还需要进行分期检查以明确身体其余部位有无转移，需要视肿瘤病理类型及患者病情行胸部CT、腹部CT、全身淋巴结超声、头颅CT、全身骨扫描等检查。患者在手术前还需要根据有无内科疾病进行相关的评价手术风险的检查。13、软组织肉瘤的常用化疗方案有哪些？根据美国国立综合癌症网络（NCCN）专家们达成的共识，四肢、腹腔内、腹膜后的软组织肉瘤的多药联合化疗方案有AD方案（多柔比星+达卡巴嗪）、AIM方案（多柔比星+异环磷酰胺+美斯纳）、MAID方案（美斯纳+多柔比星+异环磷酰胺+达卡巴嗪）、异环磷酰胺+表阿霉素+美斯纳、吉西他滨+多西紫杉醇、吉西他滨+长春瑞滨等。单药化疗方案有多柔比星、异环磷酰胺、表阿霉素、吉西他滨、达卡巴嗪、脂质体多柔比星、替莫唑胺等。需要注意的是腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤对化疗不敏感。而血管肉瘤的化疗与其余软组织肉瘤的化疗方案有所不同，它用的化疗药主要是紫杉醇、多西他赛和长春瑞滨，还可使用索拉菲尼、舒尼替尼、贝伐单抗等分子靶向药物。14、肉瘤的放疗及化疗有什么主要的副作用？肉瘤的放疗及化疗对大多数肉瘤患者的治疗来说是必不可少的。但是放疗及化疗不可避免地存在一些副反应。对于放疗来说，如果肉瘤位于四肢，放疗的副反应主要是皮肤反应，具体表现为皮肤发红、色素沉着、甚至皮肤破损、脱皮，严重的可出现溃疡、感染等。皮肤反应是放疗近期的副反应，放疗结束及对症治疗后可以逐渐好转。放疗还可能导致射线照射区的骨骼坏死从而造成骨折。如果肉瘤位于脊柱——虽然这种情况比较罕见——放疗还有可能导致脊髓损伤从而造成截瘫。如果肉瘤位于腹腔内或者腹膜后，则放疗还会对腹腔内的脏器造成损伤，其副反应根据肉瘤的位置及相邻脏器的不同而有所不同，最常见的是造成腹泻、便秘、腹痛、肠梗阻等。放疗还会引起一些长期的副反应，包括关节附近的放疗导致肢体挛缩从而影响肢体功能、放疗区域出现放射后肉瘤或继发其余新的恶性肿瘤等。如果是还处于生长期的青少年接受放疗后还可能出现骨骼生长受影响而导致的肢体畸形。肉瘤的化疗根据选用的化疗方案不同会有不同的化疗副反应。如果选用肉瘤的一线化疗方案，即AIM方案（多柔比星+异环磷酰胺+美斯纳），则主要的副反应有恶心、呕吐、食欲差等胃肠道反应，肝肾功能损伤，骨髓抑制即白细胞、红细胞、血小板的生成受影响，脱发，出血性膀胱炎，心肌损伤，过敏等。如果选用肉瘤的二线化疗方案，即吉西他滨+多西紫杉醇方案的话，则主要的副反应有过敏，胃肠道反应，肝肾功能损伤，骨髓抑制，心肌损伤等。根据人体质的差异，化疗副反应在每个人身上的体现也不尽相同，有的人可能恶心呕吐厉害，也有的人可能骨髓抑制厉害，但也有人没有什么副反应出现。在化疗期间，要严密监测病人的生命体征和病情变化，若有副反应出现，要及时对症处理。15、肉瘤会复发吗？肉瘤是恶性肿瘤的一种，现代医学手段不能保证经手术、化疗、放疗的综合治疗后不再复发。因此，肉瘤的病人在完成治疗后仍需终生定期复查。需要注意的是肉瘤的复发不一定在原手术区域，甚至在截肢手术以后仍然可能在肢体的残端复发。还有的病人表现为局部没有出现复发，但出现远离手术区域的其余器官，如肺部、脑部、脊柱的转移。16、肉瘤会遗传吗？肉瘤和其余的恶性肿瘤一样，有一定的家族遗传性。但是，因为肿瘤的发病是一个很复杂的过程，不仅和自身的基因、染色体等遗传物质有关，也和很多外界因素密切相关。所以，家里有人得了肉瘤，不意味着他或她的子孙后代就一定会得肉瘤，但是和一般正常人群比，他们的后代得肉瘤的可能性要大一些，因此这类人群需要更密切的观察和定期体检。17、肉瘤如何诊断与分期？肉瘤的诊断需要遵循一个原则，即临床-影像-病理相结合。具体来说就是一个肉瘤的诊断，需要综合骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的意见来综合做出。骨肿瘤科医师要考虑病人的性别、年龄、肿瘤的部位、病史的长短等因素；影像科医师要根据患者的CT或核磁的表现来判断肿瘤的良恶和倾向的诊断；病理科医师要根据活检取到的病变组织，通过显微镜下观察、免疫组化染色等手段做出病理学上的判断。只有临床-影像-病理三者相统一，才能最终做出诊断。而临床-影像-病理三者意见不统一的情况也不少见，这种情况下，则需要通过骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的多次交流讨论和会诊，才能决定最终的诊断。这也是肉瘤在诊断上和其余很多恶性肿瘤相比最大的不同之处。肉瘤的分期最常用的是美国癌症分期联合委员会（AJCC）的软组织肉瘤分期（2010第7版）。这种分期方案根据肿瘤的大小（肿瘤的最大直径是否大于125px），肿瘤的部位（肿瘤是位于浅部还是深部）、有无淋巴结的转移、有无远处的转移、肿瘤病理学上的恶性程度等指标将肿瘤分为I、II、III、IV四期，其中I期预后最好，IV期已出现远处转移，预后最差。18、肉瘤诊治的误区？（1）身上长“包”不当回事，或发现身上长“包”不及时治疗，将“包”养大。（2）到不正规的医疗机构或者非肿瘤专科医院治疗，或者自行针灸、按摩等治疗。（3）诊断肉瘤后着急手术，不听医生的安排，拒绝化疗及放疗。（4）过分迷信中医，不愿接受手术、化疗、放疗等现代综合治疗手段。（5）治疗结束后不听从医生嘱咐，不按期进行复查。典型案例1：某患者发现左大腿比右大腿粗多年，一直以为是体育锻炼后肌肉较发达，故一直未予重视，左大腿持续增粗，后患者到医院诊断为脂肪肉瘤，切除约哈密瓜大小肉瘤一个。典型案例2：某患者发现左大腿根部短期内出现一个包块，局部红肿，在当地医院误诊为脓肿，予以切开引流，结果手术后伤口一直不愈合。最后患者到肿瘤专科医院最终诊断为恶性度很高的尤文肉瘤。典型案例3：某患者发现臀部出现一个包块，未予重视，自行按摩后觉包块疼痛并增大，后就诊肿瘤专科医院，最终诊为尤文肉瘤，但因按压肿瘤造成了肿瘤细胞的播散，出现了肺转移，很快患者病逝。典型案例4：某患者诊为背部滑膜肉瘤，术前患者起初不愿接受化疗，经劝说后患者最终接受了术前化疗。化疗后背部肿瘤明显缩小，化疗2周期后进行手术，术后病理检查显示肿瘤细胞99%以上坏死，化疗高度有效。患者出院后医生嘱咐其回家后继续在当地医院行化疗，但患者未遵医嘱，结果半年多后肿瘤复发。19、下肢肉瘤术后如何预防血栓？骨肉瘤与软组织的肉瘤均好发于下肢，手术切除以后患者均需要较长时期的卧床休息。而且肿瘤患者本身的血液比正常人要易于凝固。因此，术后下肢静脉血栓的形成是病人手术后恢复过程中面临的重大问题。因为下肢血栓一旦形成，就有可能脱落导致肺栓塞从而威胁生命。病人术后出现肺栓塞导致患者突然死亡的案例并不罕见。那如何能预防下肢血栓呢？预防血栓最好的办法就是活动，既然病人不能下床，就需要在床上进行力所能及的活动，包括膝关节、踝关节及髋关节充分和足够次数的屈伸运动。同时，还需要配合使用气压式循环驱动机帮助下肢血液进行循环并穿戴预防血栓的弹力袜。医生还会根据患者病情，对血栓形成的高危患者进行预防性抗凝治疗。在整个术后患者的恢复过程中，患者一定要配合医生的指导，切勿忽视血栓出现的可能及严重后果。20、肉瘤患者日常生活有什么注意事项？肉瘤患者日常生活中需要注意保持乐观积极的心态、正视自己的疾病，按照医生的嘱咐，积极配合医生进行治疗和按时完成日常的定期复查。饮食上要注意健康饮食，多食蔬果，保证足蛋白摄入，忌高糖高脂。进行过人工关节置换的病人，要格外爱护自己的新关节，因为人工关节也是有使用寿命的，用得越多，磨损越快。因此，我们建议人工关节置换术后的病人在不影响正常工作生活的情况下要做到“能坐电梯不爬楼，能坐汽车不走路”，尽量避免剧烈运动和外伤。。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

疾病概述    硬纤维瘤(desmoid tumor) ,亦称侵袭性纤维瘤病（aggressive                 fibromatosis）、韧带样纤维瘤病（desmoid type                 fibromatosis），是一种罕见的成纤维细胞来源的肿瘤。硬纤维瘤占所有肿瘤的0.03%，年发病率为百万分之2-4人。该病可发生于全身很多部位,好发部位依次为肩胛带、腹壁、下肢、骨盆带、躯干、上肢、头颈、胸壁、乳房。硬纤维瘤好发于女性及成年人，男女比约为1：3，平均发病年龄约为30岁。硬纤维瘤发病的危险因素主要有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Gardner综合症、外伤、女性。硬纤维瘤的临床过程多变，可稳定、侵袭性生长或自然消退。硬纤维瘤不会向淋巴结及远处转移，局部复发主要是因为其浸润性生长的特性而不是由于卫星灶及跳跃转移。该病罕见恶变，出现恶变考虑可能与反复手术刺激及放射治疗有关。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒诊断标准    硬纤维瘤的临床表现多为缓慢生长的质硬、固定的肿物，有时可伴有疼痛，若肿瘤位于关节附近，可能会引起患肢的活动受限。若是生长于腹腔内的硬纤维瘤，可能引起肠梗阻、输尿管梗阻或疼痛。MRI对软组织分辨良好，应为本病首选检查。硬纤维瘤的MRI表现主要是沿肌纤维生长的软组织肿块，累及多块肌肉；肿瘤通常较大，边界不清；瘤内无囊变坏死，瘤周无水肿；T1WI多为等信号或低信号，T2WI以高信号为主，信号不均匀；增强后肿瘤呈不均匀强化。硬纤维瘤的最终诊断必须依靠病理。其组织学上表现为正常外观的纤维母细胞增生，罕见有丝分裂和坏死，肿瘤缺乏假包膜呈局部浸润生长。免疫组化Vimentin染色阳性而S-100染色阴性有助于本病的诊断。诊疗原则    目前普遍认为手术应为硬纤维瘤的一线治疗，对于硬纤维瘤患者，手术如可以保留肢体的良好功能和外观，并达到阴性切缘，应只进行手术切除，术后予以随访观察。但是也不能为了达到阴性切缘而牺牲肢体的功能与外观，因为切缘阳性者不仅术后还可接受放疗，而且复发后还有二次手术机会。另外，硬纤维瘤不会危及生命，因此和一般恶性肿瘤不同，不需要牺牲功能的根治性切除。    放疗应为二线治疗，镜下有残余病灶的患者应该根据肿瘤部位及范围考虑接受辅助放疗。肿瘤不可切除或切除后会导致严重功能障碍的病人，应该单纯接受放疗。但硬纤维瘤病人中很多是年轻人或者儿童，放疗对此类人群可能会造成一定的迟发的并发症，主要包括：肢体挛缩、生长障碍、继发恶变。因此，对此类人群应谨慎选择放疗。    药物治疗被认为是继手术和放疗之后的三线治疗。肿瘤不可手术和/或放疗的患者可以接受药物治疗。药物治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、激素治疗、干扰素治疗、抗肿瘤药物化疗、靶向治疗等。许多新的治疗方法如化学消融治疗、肢体灌注化疗、术前新辅助化疗也见诸报道。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

脂肪肉瘤是最常见的软组织肉瘤之一，男女发病率相同，好发于40岁以后。和发生于浅表组织的脂肪瘤不同，大部分脂肪肉瘤发生于深部软组织和腹膜后。病理上有高分化脂肪肉瘤、粘液样/圆细胞型脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤四大类，但临床上也常见混合型的脂肪肉瘤。 发病原因：尚不明确。但文献提及t (12,16)是大部分粘液样/圆细胞型脂肪肉瘤的特征表现。高分化脂肪肉瘤具有巨大和环状染色体。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒 发病机制：不明 病理生理： 1、高分化脂肪肉瘤包括脂肪瘤样脂肪肉瘤、硬化型脂肪肉瘤和炎症型脂肪肉瘤。脂肪瘤样脂肪肉瘤类似脂肪瘤，但脂肪细胞大小不等，脂肪细胞之间可见脂母细胞。硬化型脂肪肉瘤由脂肪瘤样区域及硬化性间质区域构成。炎症型在脂肪瘤样脂肪肉瘤和硬化型脂肪肉瘤基础上可见大量炎细胞浸润。 2、黏液型脂肪肉瘤具有明显的黏液背景，富于薄壁的分支状血管。脂肪母细胞多见，多为星形或短梭形。多核脂肪母细胞少见。瘤细胞核浓染类似墨水点样，为黏液型脂肪肉瘤瘤细胞的典型特征。圆细胞型脂肪肉瘤的瘤细胞大多数为圆形，细胞核圆形或卵圆形，淡染，核仁不明显或可见小的核仁。肿瘤细胞胞浆少，细胞之间无细胞连接。 3、多形性脂肪肉瘤的肿瘤细胞异型性明显。可见瘤巨细胞或多核瘤细胞，胞浆丰富，可见脂肪空泡。 4、去分化脂肪肉瘤镜下有典型的高分化脂肪肉瘤成分和非脂肪性（去分化）成分，二者通常分界清楚，有时也呈现逐渐移行现象。 临床表现—— 多发群体：脂肪肉瘤发病率男女相当，好发于40-70岁人群。但在某些部位，如腹股沟区，男性更为好发。 疾病症状：脂肪肉瘤多表现为进行性生长的无痛性巨大肿块，大部分发生于肢体深部软组织，其余好发部位包括后腹膜、腹股沟、精索等处。发生于后腹膜的脂肪肉瘤因位置隐蔽，发现时多已体积巨大，会造成相应的腹腔压迫症状。 疾病危害：脂肪肉瘤会发生远处转移，常见转移部位为肺、骨。肺转移是多数晚期脂肪肉瘤患者的致死原因。但是部分腹膜后脂肪肉瘤患者可在转移前死于肿瘤局部侵袭。 诊断鉴别—— 诊断依据：该病的临床表现无特异性，CT或MRI表现有一定的提示意义，诊断需病理检查明确。 检查诊断：怀疑脂肪肉瘤的患者治疗前需行穿刺活检或切取活检明确病理诊断。肿瘤局部需行MRI检查，必要时加做血管造影。因脂肪肉瘤可以肺转移，对于可疑病人需行肺部影像学检查。必要时加做骨扫描、PET/CT等全身分期检查。 疾病鉴别：病理上此病需与脂肪瘤、其余类型的肉瘤鉴别。 疾病治疗—— 治疗原则：治疗需采取以根治性手术切除为主，辅以放疗及化疗的综合治疗。 用药原则：对于高分化脂肪肉瘤，除非出现转移，可以不考虑化疗。而对于恶性度较高的粘液样/圆细胞型脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤等有较大转移风险的脂肪肉瘤，可考虑辅助化疗。但化疗的敏感性及有效性有限。化疗方案以NCCN指南推荐的肉瘤一线化疗方案为首选。常用药物有多柔比星，异环磷酰胺，达卡巴嗪、吉西他滨和多西紫杉醇等。 手术治疗：手术原则应达到切缘阴性的根治性切除。 其它疗法：对于术后局部切缘阳性患者可考虑行辅助放疗。 疾病预后：脂肪肉瘤的预后与肿瘤部位、大小、病理类型有关。高分化脂肪肉瘤在脂肪肉瘤中预后最好，而去分化脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤预后较差。肿瘤体积越大预后越差。腹膜后脂肪肉瘤预后也要差于肢体的脂肪肉瘤。 疾病预防—— 预防方法：术后患者需定期复查术区MRI和胸部CT，必要时加做骨扫描、PET/CT等全身分期检查。术后前两年内患者应3月至半年复查1次，两年以后可以逐步延长复查间隔。 并发症：根据肿瘤部位及大小的不同，手术会对肢体外观及功能造成一定影响。肿瘤若侵犯肢体的主要血管和神经，无法保肢的必要时需行截肢手术。腹膜后脂肪肉瘤若和周围脏器有粘连，手术切除过程中会造成相应的损伤。 参考文献：软组织肿瘤（第5版）；薛卫成、方志伟主译；北京大学医学出版社，2011：477-516 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

一、概述北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒硬纤维瘤(desmoid tumor，DT) ,亦称侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis）、韧带样纤维瘤病（desmoid type fibromatosis），由MacFarlane于1832年首先描述,是一种罕见的成纤维细胞来源的肿瘤。硬纤维瘤仅占所有肿瘤的0.03%，发病率为每年每百万分之2-4人。硬纤维瘤可发生于全身很多部位, 据意大利一项203例病人的统计，其好发部位依次为肩胛带22%、腹壁22%、下肢12%、骨盆带9%、躯干9%、上肢8%、头颈8%、胸壁5%、乳房4%。硬纤维瘤好发于女性及成年人。在MD Anderson癌症中心治疗的189例病人中，男女比约为1：3，平均年龄及中位年龄分别为31岁和29岁（年龄范围1-81岁）。硬纤维瘤发病的危险因素主要有家族性腺瘤性息肉病（FAP）病史、Gardner综合症病史、外伤史、女性等。硬纤维瘤的临床过程多变，可呈稳定性生长或侵袭性生长，甚至可见自然消退。硬纤维瘤不会向淋巴结及远处转移，局部复发主要是因为其浸润性生长的特性而不是由于卫星灶及跳跃转移。因其侵袭性生长的特性，该病在早期的文献中还曾经一度被称为非转移性纤维肉瘤和I级纤维肉瘤，但因此称谓易使人误认为硬纤维瘤是一种肉瘤，且暗示有转移倾向，现在已摒弃此种命名。硬纤维瘤罕见恶变，国内仅有1例恶变为纤维肉瘤的报道，该例恶变考虑可能与反复手术刺激、放射治疗有关。对于其局部复发，有多因素分析表明：年龄<18岁、多次治疗、阳性切缘、单纯手术治疗及肿瘤位于四肢增加复发的危险性。而对于初治患者，肿瘤大于5cm、起源于四肢或肢带的复发危险性更高。即使保守治疗成功的硬纤维瘤消退也较慢，治疗的前1、2年内少见完全缓解，有时甚至需要5-8年才可见成效。大部分硬纤维瘤的复发发生在术后2年内，但复发最迟可到术后12年。因此，有学者建议病人术后前三年内应该每3月复查，之后两年每半年复查，之后一年复查一次。在染色体水平上，硬纤维瘤的发病与8号染色体三体，20号染色体三体及5q的缺失有关。8号染色体三体的病人其硬纤维瘤更具侵袭性，更易复发。国内有学者报道，在复发性硬纤维瘤患者中，8号染色体三体阳性率（62.5%）显著高于原发患者（8.3%）。在分子水平上，家族性腺瘤性息肉病（FAP）和散发硬纤维瘤的主要细胞学缺陷都是细胞质中β-联蛋白的聚集。在正常细胞中，APC蛋白的重要功能之一是和糖原合成酶激酶 3β以及axin一起降解Wnt信号通路中的β-联蛋白。在FAP患者中，APC蛋白的突变使β-联蛋白不能被降解，从而导致其积聚。而在散发硬纤维瘤患者中，β-联蛋白本身因发生体细胞突变，从而使其能抵抗APC蛋白的降解，最终同样导致β-联蛋白水平的升高。然后，积聚的β-联蛋白移位进细胞核并和转录因子的T细胞因子家族一起激活靶基因从而导致不可控的细胞生长和肿瘤形成。此外，β-联蛋白-T细胞因子复合物可导致PPAR-δ的表达，其与PPAR-δ配体的结合同样可激活靶基因，从而导致细胞增殖和肿瘤形成。非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗硬纤维瘤的原理就是抑制PPAR-δ配体的形成和阻止PPAR-δ配体结合DNA。二、诊断、检查和治疗前评估硬纤维瘤的临床表现多为缓慢生长的质硬、固定的肿物,有时可伴有疼痛，若肿瘤位于关节附近，可能会引起患肢的活动受限。其发病部位多样，腹外硬纤维瘤常见于肩胛带、腹壁、下肢、骨盆带、躯干、上肢、头颈、胸壁、乳房等处。若是生长于腹腔内的硬纤维瘤，可能引起肠梗阻、输尿管梗阻或疼痛。影像学检查，特别是MRI对软组织分辨良好，有助于确定肿瘤的范围。朱莉莉等将硬纤维瘤的MRI诊断要点归纳如下:1、沿肌纤维生长的椭圆形及分叶状软组织肿块 ,累及多块肌肉；2、肿瘤通常较大 ,边界不清；3、瘤内无囊变坏死,瘤周无水肿；4、T1WI多为等信号或低信号,T2WI以高信号为主 ,信号不均匀，内可见条片状T1WI、T2WI均为低信号的纤维组织带；5、增强后肿瘤不同程度强化,而条片状的纤维组织不强化；6、肿块邻近结构大多为受压改变,多无受侵表现。硬纤维瘤在临床上常常被误诊为纤维肉瘤、纤维瘤、纤维组织增生、神经鞘瘤、神经纤维瘤、骨骼肌瘤等。硬纤维瘤的确诊必须依靠病理。在大体观上，肿瘤质硬，切开时有砂砾感，切面灰白、有光泽，粗糙的条带状结构类似瘢痕组织。复发的硬纤维瘤有时很难与手术所致的瘢痕组织区分。镜下病变边界欠清，浸润周围组织，常侵及横纹肌。病变由均匀一致的纤细、梭形细胞组成，细胞之间为丰富的胶原，缺乏细胞连接。细胞和胶原纤维常呈蔓延分布，束状排列不及纤维肉瘤清晰。玻璃样或瘢痕疙瘩样胶原纤维或广泛透明变性可掩盖病变的基本形态。常见轻微出血和局灶淋巴细胞聚集。少数病例有钙化、软骨或骨化生，但不是肿瘤的主要特征。免疫组化显示梭形细胞表达波形蛋白、平滑肌肌动蛋白和肌肉特异性肌动蛋白，符合纤维母细胞/肌纤维母细胞分化。少数病例结蛋白阳性。几乎所有的硬纤维瘤均有β-联蛋白或APC基因体突变，导致β-联蛋白核内堆积，呈现β-联蛋白弥漫核阳性。所有硬纤维瘤病人治疗前均应接受MRI或CT的影像学评估。目的是评估能否在保留肢体功能及完整外观的情况下对肿瘤达到根治切除。在评估硬纤维瘤患者是否可以手术时，要以硬纤维瘤是良性肿瘤为前提，谨慎权衡根治手术带给患者的获益和造成的损伤，按照安全切缘至少3cm的标准，制定不可手术切除的标准为：1、根治手术会造成皮肤、肌肉等软组织的大块缺损，导致肢体外观的巨大改变及功能的丧失或需进行补片修补、皮瓣修复等重大重建手术。2、根治手术势必累及主要的血管、神经。3、肿瘤累及骨骼，在保留骨骼的前提下无法达到安全切缘。4、通过向患者交待病情，患者经过权衡利弊，拒绝尝试手术。5、截肢手术不予考虑，除非肿瘤已造成肢体畸形，预计截肢安装假肢后功能优于现状。三、治疗原则硬纤维瘤是一种易复发, 不转移, 罕见恶变的良性肿瘤。由于其较低的发病率, 目前缺少前瞻性的随机对照研究, 有限的治疗经验主要来自回顾性研究甚至病例报道, 所以目前没有达成共识的治疗策略。但大部分的学者认为手术应为一线治疗, 且初次手术十分重要, 应在保肢的前提下争取达到阴性切缘。术后辅助治疗主要以放疗为主, 但对于年轻甚至儿童患者, 放疗疗效尚不确切, 且有一定危险性, 是否应对阳性切缘和多次复发患者进行辅助化疗少见文献报道。对于不可手术患者可考虑放疗或药物治疗, 药物治疗包括NSAIDs、激素治疗、干扰素治疗、抗肿瘤药物化疗、靶向治疗等。1、手术治疗手术切除已经作为硬纤维瘤的首选治疗而被广泛接受，外科治疗的目的是在保留肢体良好的形态和功能的前提下达到阴性切缘。有文献报道切缘阴性者较阳性者复发率低。Zeng WG等报道233例DT患者接受手术治疗，其中62例（26.6%）复发，5年和10年的无复发生存率（RFS）是74.2%和70.7%，肿瘤大于5cm，肿瘤位于腹壁外，切缘阳性是复发危险因素。还有文献指出切缘阴性是唯一能降低复发率的独立因素。尽管如此，硬纤维瘤是良性肿瘤，罕见转移，很少致命，同时考虑到肿瘤大小、部位及侵袭性生长方式对切缘的影响，要慎重评估阴性切缘所需代价并权衡利弊。为追求根治性切除而盲目扩大手术指征，造成肢体形态与功能的重大损失是不可取的。反之，即使切缘阳性，仍然有再次手术或采取放疗、化疗等辅助治疗的机会。另外，截肢需要极为少见，只有肿瘤侵犯主要的神经血管、导致肢体功能丧失或严重疼痛才能考虑截肢。尤其需要注意，即使截肢，仍可能无法完全达到镜下切缘阴性，可因残端再发肿瘤而致手术失败。Gronchi A等人发现初治者比复发者术后的无病生存率高。Huang K等报道入组214例DT患者的研究，发现单因素分析中，入院情况（入院时是原发还是复发），肿瘤部位，肿瘤大小及切缘是否阴性显著影响EFS。多因素分析中，肿瘤大小，入院情况是独立影响因素。这说明对硬纤维瘤患者初次的正确诊断和治疗十分重要，将影响后续病程及治疗效果。由于缺少足够的切除边缘，相对于根治性切除，非计划性手术更易造成镜下切缘阳性（R1切除），导致更高的复发风险。复发后的肿瘤，较之初发时常表现出更强的侵袭性，如生长加速，侵犯范围更广等，再次设计根治性手术时，经常会造成大块的组织缺损或主要血管神经的损伤，也因需皮瓣转移等更复杂修复手段而加大手术难度。对于并无转移风险的硬纤维瘤而言，这种过多牺牲正常肢体形态与功能的激进治疗方式，经常难以为患者所接受。尽管更多人认为切缘情况在硬纤维瘤的外科治疗结局中具有决定性意义，有趣的是，也有一些作者基于自身的临床资料进行研究后，得出了完全相反的结论。Woltsche N等及Soto-Miranda等的研究均发现，切缘是否阴性并不影响手术治疗的局部控制情况。这似乎提示硬纤维瘤具有不同寻常的生物学行为，对根治性切除手术的有效性也提出了进一步的质疑,同时再次突出了化疗等辅助治疗手段的必要性。2、放疗放疗是硬纤维瘤的二线治疗。术后切缘阳性及肿瘤不可切除的患者可考虑接受辅助放疗。Kriz J等报道52例DT患者接受放疗，其中37例接受术后放疗，15例不可手术患者单纯接受放疗，术后放疗剂量是50-60 Gy，单纯放疗剂量是55-65 Gy，局部控制率为79%。但硬纤维瘤病人中很多是年轻人或者儿童。放疗对儿童及年轻患者会造成如肢体挛缩、生长障碍、病理性骨折、放射后肉瘤等迟发的并发症。而且Rutenberg 等发现放疗对硬纤维瘤的局部控制率在不同年龄存在差异: 18-30岁患者的局部控制率达63%，而在<18岁患者仅为20%。因此，对于年轻或未成年的硬纤维瘤患者，不适合选择放疗。Woltsche N等研究也发现，硬纤维瘤的ER、PR、Ki-67、c-kit、PDGFR、β联蛋白，生长抑素等免疫组化指标在儿童、青少年及成人患者上表现有所不同。这提示了硬纤维瘤在不同年龄阶段可能存在的组织学差异及不同的生物学特性。而最近Shin SH等的一项研究对术后辅助放疗的意义也提出了质疑，该研究入组119例接受手术的DT患者，平均随访82个月，5年及10年无复发生存率75%和72%。平均复发时间间隔是30个月。研究发现辅助放疗可以推迟肿瘤的复发，但是似乎对总复发率没有影响。3、NCCN推荐的药物治疗药物治疗是硬纤维瘤的三线治疗。Crago AM等认为对于巨大硬纤维瘤位于肢体的年轻患者，系统性治疗是合适的选择。美国国立综合癌症网络( National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 推荐的治疗药物包括: 舒林酸或者其他 NSAIDs, 包括塞来昔布; 他莫昔芬、 托瑞米芬; 甲氨喋呤和长春碱类; 小剂量干扰素; 多柔比星为基础的药物包括脂质体多柔比星; 伊马替尼、索拉菲尼等靶向药。Skapek等报道59例<19岁的不可手术或放疗的硬纤维瘤患者，每日口服他莫昔芬及舒林酸，持续一年，除非肿瘤进展或出现不可耐受的毒副反应。结果仅有10例完成全部治疗，仅5例达到完全缓解（CR）及部分缓解（PR）。其中40%女性患者出现卵巢囊肿，大多数无症状。未见威胁生命的严重毒副反应。作者认为他莫昔芬及舒林酸应用于硬纤维瘤患者虽然毒副反应小，但效果不佳。Hamada S等报道31例腹外DT患者使用美洛昔康治疗，1例CR，7例PR，12例SD，11例PD；发现β联蛋白高表达与预后不良（SD/PD）显著相关。Penel等报道40例不可手术的硬纤维瘤患者接受伊马替尼治疗 (400 mg/天，持续一年) 。3、6、12个月时的无进展生存率分别是91%,，80% ，67%，2年的无进展生存率是55%. 副反应有皮疹、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、肌痛、无力等。Gounder MM等回顾了26例DT患者接受索拉非尼治疗的数据，用法是每日口服400mg，并根据毒性进行剂量调整。中位治疗时间为6月（2-29月），6例患者PR，17例患者SD，1例PD死亡。作者认为索拉非尼对于硬纤维瘤的疗效值得进一步设计随机对照试验以研究。Nishida Y等报道了对于COX-2抑制剂美洛昔康抵抗的15例患者接受了MTX+VBL（长春碱）隔一周一次的化疗，6例PR，1例PD。Yoon GW等报道11例原发不可手术及复发的DT患者接受了口服甲氨蝶呤的治疗，剂量为每周10mg，11例均有缓解。Garbay等报道62例复发及/或不可手术切除DT患者接受化疗。其中44 例（71%）患者接受联合化疗，18例（29%）患者接受单药化疗。完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病情稳定（SD）、疾病进展（PD）分别是 1例 (1.6%)，12例 (19.4%)， 37例 (59.6%) ，12例 (19.4%)。化疗总有效率（CR+PR+SD）为80.6%.中位随访71.3月，中位PFS为40.8月。在所有化疗病人中，13例（21%）患者接受蒽环类药物为基础的化疗。27例患者接受甲氨蝶呤联合长春碱化疗；7例患者接受甲氨蝶呤化疗，6例患者接受长春瑞滨化疗。研究发现蒽环类药物为基础的化疗反应率较单药化疗更高（54% ：12%），但是化疗副反应也更大。Yamamoto H等的研究认为腹腔内硬纤维瘤可能威胁生命，达卡巴嗪（DTIC）+多柔比星（DOX）化疗是最有效的方案，但是需要长期的化疗才能使肿瘤缩小。为了减少副反应，使用了小剂量的DTIC+DOX化疗（每周期 DOX 50 mg/m2+ DTIC 600-700 mg/m2）治疗3例病人，共化疗10-11次。化疗结束后辅以舒林酸及他莫昔芬，2例CR，1例PR。李舒等报道71例硬纤维瘤患者使用小剂量甲氨蝶呤联合长春瑞滨化疗，总有效率达87.3%（1 CR, 24 PR, 37 SD, 9 PD），2年无进展生存率达 79.9%4、新的药物治疗尝试Jo JC等报道了舒尼替尼治疗硬纤维瘤的安全性和有效性，19例患者入组研究，一个治疗周期是4周，每天口服舒尼替尼37.5mg。治疗周期为1-47个周期，中位治疗周期6周期，5例PR，8例SD，2年PFS为74.7%。主要的副反应是中性粒细胞减少，腹泻和手足综合征。但是对于肠系膜DT，出现了出血、穿孔和肠漏的严重副反应。作者认为舒尼替尼有潜在的抗肿瘤活性，可用于治疗非肠系膜的DT。Martin-Liberal J等首次报道了2例进展期DT患者接受pazopanib治疗，获得了症状的改善及影像学上肿瘤的缩小，临床获益超过一年。Kasper等报道对于伊马替尼治疗失败的8例DT患者使用尼罗替尼（nilotinib）每天800mg治疗，接受尼罗替尼治疗患者治疗3月后的进展控制率为88%，直到治疗终点，未发生新的疾病进展。作者认为在伊马替尼治疗失败后，尼罗替尼有潜在的控制肿瘤进展的作用。van Broekhoven DL等报道以肿瘤坏死因子a和马法兰为基础的隔离肢体灌注化疗（TM-ILP）治疗肢体DT。25例患者接受了28次TM-ILP治疗，中位随访84个月，1例患者经过2次TM-ILP治疗后达到CR，16例患者经过17次治疗后达到PR，7例患者经过8次治疗后达到SD（其中一例患者第一次治疗后SD，第二次治疗后PD）。参考文献（略） 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

【据《Case Rep Oncol.》2013年3月报道】题：巨大硬纤维瘤对多柔比星-达卡巴嗪化疗的戏剧性的延迟反应：病例报告及文献复习（作者Audrey Monneur等）    2010年5月，一位21岁的男性因难治的呕吐、腹痛、烧心、便秘及腹部膨隆就诊。血液化验提示炎症综合征。肝脏、肾脏及胰腺功能经检查都正常。腹部CT扫描提示腹内有一个最大径为25cm的不均质实性肿块。肿块紧邻胃，但是其边界不清。患者的既往病史包括哮喘，没有腺瘤性息肉病病史。体格检查发现腹部有一个质硬的巨大肿块。HCG, β-HCG, α-FP 及 LDH等化验指标都正常。内镜超声引导下活检病理经French Sarcoma Network会诊确定为硬纤维瘤。 北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒    因为肿瘤的体积及生长位置无法行手术治疗。因此采用了联合他莫西芬（60mg/d）及NSAID药物（赛来昔布200mg/d）的一线系统性药物治疗。经过3个月的治疗，CT扫描提示肿瘤进展，大小达到了25*13.2*32.2cm，几乎占据了整个腹腔。    于是从2010年9月开始了基于化疗的二线治疗。化疗方案为多柔比星20mg /m2 每天+达卡巴嗪300 mg/m2 每天，连用3天，21天一个周期。同时予以粒细胞刺激因子对症支持。患者对化疗可以耐受，并且患者的消化系症状很快缓解。经过3周期的化疗后，CT扫描显示肿瘤体积缩小到(24.5 × 10.6 × 24cm)。于是化疗继续进行。6周期化疗后，CT扫描显示肿瘤进一步缩小到 (22.9 × 9.5 × 21.7 cm,与基线比较，肿瘤体积缩小了 56%。于是化疗终止，开始随访。随访期间，患者没有任何消化系的症状及体征。CT扫描显示，肿瘤仍在持续缩小。2011年12月（末次化疗结束后12个月）的CT扫描显示肿瘤大小为9.5 × 6.7 × 7.3 cm。2013年2月最后一次随访时（末次化疗后25个月）肿瘤大小为4.9 × 3.8 × 3.0 cm。与化疗开始时相比肿瘤体积缩小了95%，与化疗结束时相比肿瘤体积缩小了90%。    作者认为：对于进展期硬纤维瘤，化疗是最后的办法。但是最佳的化疗方案仍然有待研究。相对于以蒽环类为基础的化疗，每周一次的甲氨蝶呤联合长春瑞滨化疗方案不仅适于年轻患者，而且毒性更小。    作者报道的病例为证明多柔比星联合达卡巴嗪方案治疗威胁生命及功能的硬纤维瘤的有效性提供了进一步的证据。但是在治疗前应该向患者交待该方案的长期副反应。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

目前疫情期间，门诊时间不固定，请欲找我就诊患者提前和我联系确定门诊时间。6月门诊时间为每周一下午。1、我所在医院是北京肿瘤医院，又称北京大学肿瘤医院，位于海淀区阜成路52号。乘车路线请自行百度。最近的地铁站是西钓鱼台。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒2、我的门诊地点是门诊二楼，挂号后可请护士分诊，扫描二 维码后注意留心系统叫号。若无号，可到诊室找我加号。请尽量门诊时间找我就诊，若其他时间到院，可到内科楼八楼骨科医生办公室找我，但不一定在。3、初诊患者需要携带病理切片（向手术医院病理科借，需要染色片和10张白片）、所有化验检查报告和X线、CT、MRI片子。来京就诊不易，病人及家属也不清楚哪些资料有用，所以请尽量将能携带的资料都带上，以免影响看病和来回奔波。因我科肿瘤均为少见肿瘤，且不同医院水平参差不齐，所有来我院就诊病人均需会诊病理切片，治疗均以我院病理报告为准。此外，不同医院的CT和核磁水平同样参差不齐，必要时需重做影像学检查。4、北京大医院检查均需预约，故治疗前约需1-2周完善检查，请合理安排时间。5、硬纤维瘤、侵袭性纤维瘤、韧带样纤维瘤病、纤维瘤病患者就诊前请详细阅读我的文章里有“硬纤维瘤”关键词的文章。6、肉瘤患者请阅读“软组织肉瘤诊治中的常见问题”的文章。7、网站咨询不能代替门诊，若想找我出治疗方案，请务必到门诊找我当面交流。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

硬纤维瘤药物治疗方案综述（2017）北京大学肿瘤医院 骨与软组织肿瘤科 李舒北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒药物治疗是硬纤维瘤的三线治疗。Crago AM等认为对于巨大硬纤维瘤位于肢体的年轻患者，系统性治疗是合适的选择。美国国立综合癌症网络( National Comprehensive Cancer Network, NCCN) [18]推荐的治疗药物包括: 亚磺酰茚乙酸或者其他 NSAIDs, 包括塞来昔布; 他莫昔芬、 托瑞米芬; 甲氨喋呤和长春花碱; 小剂量干扰素; 多柔比星为基础的药物; 甲磺酸伊马替尼等。Skapek等报道59例<19岁的不可手术或放疗的硬纤维瘤患者，每日口服他莫昔芬及舒林酸，持续一年，除非肿瘤进展或出现不可耐受的毒副反应。结果仅有10例完成全部治疗，仅5例达到完全缓解（CR）及部分缓解（PR）。其中40%女性患者出现卵巢囊肿，大多数无症状。未见威胁生命的严重毒副反应。作者认为他莫昔芬及舒林酸应用于硬纤维瘤患者虽然毒副反应小，但效果不佳。Hamada S等报道31例腹外DT患者使用美洛昔康治疗，1例CR，7例PR，12例SD，11例PD；发现β联蛋白高表达与预后不良（SD/PD）显著相关。Penel等报道40例不可手术的硬纤维瘤患者接受伊马替尼治疗 (400 mg/天，持续一年) 。3、6、12个月时的无进展生存率分别是91%,，80% ，67%，2年的无进展生存率是55%. 副反应有皮疹、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、肌痛、无力等。Nishida Y等进一步报道了对于COX-2抑制剂美洛昔康抵抗的15例患者接受了MTX（甲氨蝶呤）+VBL（长春碱）隔一周一次的化疗，6例PR，1例PD；CTNNB1突变情况并不影响疗效。Yoon GW等[23]报道11例原发不可手术及复发的DT患者接受了口服MTX的治疗，剂量为每周10mg，11例均有缓解。Garbay等报道44 例硬纤维瘤患者接受联合化疗，18例患者接受单药化疗。其中13例患者接受蒽环类药物为基础的化疗。27例患者接受甲氨蝶呤联合长春瑞滨化疗。完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病情稳定（SD）、疾病进展（PD）分别是 1例 (1.6%)，12例 (19.4%)， 37例 (59.6%) ，12例 (19.4%)。蒽环类药物为基础的化疗反应率较单药化疗更高（54% ：12%）。化疗总有效率（CR+PR+SD）为80.6%.Yamamoto H等的研究认为腹腔内硬纤维瘤可能威胁生命，DTIC（达卡巴嗪）+DOX（多柔比星）化疗是最有效的方案，但是需要长期的化疗才能使肿瘤缩小。为了减少副反应，使用了小剂量的DTIC+DOX化疗（每周期 DOX 50 mg/m2+ DTIC 600-700 mg/m2）治疗3例病人，共化疗10-11次。化疗结束后辅以舒林酸及他莫昔芬，2例CR，1例PR。Jo JC等报道了DT药物治疗的新尝试，他们研究了舒尼替尼治疗DT的安全性和有效性，19例患者入组研究，一个治疗周期是4周，每天口服舒尼替尼37.5mg。治疗周期为1-47个周期，中位治疗周期6周期，5例PR，8例SD，2年PFS为74.7%。主要的副反应是中性粒细胞减少，腹泻和手足综合征。但是对于肠系膜DT，出现了出血、穿孔和肠漏的严重副反应。作者认为舒尼替尼有潜在的抗肿瘤活性，可用于治疗非肠系膜的DT。Martin-Liberal J等首次报道了2例进展期DT患者接受pazopanib治疗，获得了症状的改善及影像学上肿瘤的缩小，临床获益超过一年。van Broekhoven DL等报道以肿瘤坏死因子a和马法兰为基础的隔离肢体灌注化疗（TM-ILP）治疗肢体DT。25例患者接受了28次TM-ILP治疗，中位随访84个月，1例患者经过2次TM-ILP治疗后达到CR，16例患者经过17次治疗后达到PR，7例患者经过8次治疗后达到SD（其中一例患者第一次治疗后SD，第二次治疗后PD）。              Kasper等报道38例不可手术韧带样型纤维瘤病患者使用每日伊马替尼800mg治疗，计划治疗周期超过2年。治疗六月后进展控制率为65%。 之后9, 12, 15, 18, 21和 24 个月的进展控制率分别为 65%, 59%, 53%, 53%, 50% ，45%，7例患者达到PR。伊马替尼副反应为轻度到中度。      Kasper等报道对于伊马替尼治疗失败的8例韧带样型纤维瘤病患者使用尼洛替尼（nilotinib）每天800mg治疗，接受尼洛替尼治疗患者治疗3月后的进展控制率为88%，直到治疗终点，未发生新的疾病进展。作者认为 在伊马替尼治疗失败后，尼罗替尼有潜在的控制肿瘤进展的作用。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

疾病概述    良性软组织肿瘤临床较常见，常见的有脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、血管球瘤、平滑肌瘤、横纹肌瘤、腱鞘巨细胞瘤、纤维性间皮瘤，神经鞘瘤、间叶瘤等。良性软组织肿瘤往往病程较长，肿瘤生长缓慢。表浅肿瘤较易发现，而深部良性肿瘤早期难以发现，发现时往往较大。良性软组织肿瘤可发生于全身各个部位。其中脂肪瘤多见皮下脂肪组织，也可见于肌间；纤维瘤多见于皮下浅筋膜处；血管瘤多见于面部、上肢及躯干皮肤；淋巴管瘤多见于颈部及腋窝处；血管球瘤多位于指（趾）甲下；良性神经鞘瘤多发于四肢。有些良性肿瘤可为多发性，如神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。多发的良性软组织肿瘤有时可为某些综合征的表现之一，如Maffuci's综合征表现为Ollier病同时合并软组织（偶尔内脏）的多发性血管瘤。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒诊断标准    良性软组织肿瘤临床诊断不难，但确诊必须依靠病理诊断。良性软组织肿瘤一般表现为四肢或躯干位于皮下或肌间的无痛性肿块，病人一般没有不适主诉，但肿瘤压迫神经时可有疼痛及麻木感。边界清楚、活动度好、质软无压痛、局部皮温不高、表面无曲张静脉的肿瘤大部分为良性。表浅的小肿物一般不需影像学或超声检查。对于位置较深，触诊不满意的肿瘤可行B超检查定位并判断有无血供。对于体积较大、与血管神经关系密切、怀疑有恶性可能的肿瘤，应尽量行MRI检查，并应该在治疗前进行病理活检以确诊。诊疗原则    良性软组织肿瘤的治疗以手术为主。术中需将肿瘤完整切除，对于与重要血管、神经关系密切的肿瘤（如坐骨神经的神经纤维瘤）,不能为了追求完整切除肿瘤而损伤肢体功能。一些交界性的肿瘤（如腱鞘巨细胞瘤、硬纤维瘤）手术后容易复发，可以根据情况考虑进行术后放疗。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

化疗刚开始的一个月内，每周复查1次血常规；异常时（常见为白细胞低于正常）：予“重组人粒细胞刺激因子注射液”对症处理；之后根据情况可酌情减少查血频度，一般为一月两次。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒化疗刚开始的一个月内，每周复查1次肝肾功能，异常时（常见为肝功能异常，转氨酶升高），予暂停化疗并保肝降酶治疗；之后根据情况可酌情减少查血频度，一般为一月两次。用药方案：长春瑞滨每周静滴一次或口服一粒；口服甲氨喋呤片具体用法遵医嘱；静滴长春瑞滨必须为经中心静脉（输液港、CVC或PICC）输入。服用甲氨蝶呤期间出现口腔溃疡的处理方法：亚叶酸钙3mg+250ml氯化钠（0.9%）含漱或特尔立1支配生理盐水250ml漱口；或咨询当地医院口腔科，针对溃疡进行对症处理。建议治疗期间口服保肝药物（2-3种）；饮食：清淡、高蛋白质、高纤维素以新鲜蔬菜水果为主；若服药期间副反应较大（例如肝功能升高、白细胞减低、口腔溃疡等），或出现发热、感冒、咳嗽、憋气等任何不适症状，立即停用化疗药物，于当地医院就诊对症治疗，再与我联系，调整后继药物治疗方案。本化疗方案需持续一年，化疗期间每3月复查MRI。胸片至少每3月复查一次。本化疗最长不超过一年半，若因各种原因需使用甲氨喋呤超过一年以上，超期用药期间需每月复查胸片，防止出现间质性肺炎。但需注意的是，根据个体差异不同，间质性肺炎也可能在用药初期或中期出现，故化疗期间出现呼吸困难、憋气、咳嗽等症状，需及时去综合医院呼吸科就诊，并告知医生用药史。化疗期间会免疫力降低，注意预防感染性疾病。对于未成年患者，化疗有潜在的影响生育的风险。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

 1.硬纤维瘤与纤维瘤是一回事吗？       提及硬纤维瘤，大家都感到很陌生。尤其对于纤维瘤、硬纤维瘤、纤维肉瘤三者之间的关系，很多人容易混淆，甚至认为就是一种疾病，只是不同的名称而已。事实上，这三种病虽然仅一字之差，却有天壤之别。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科李舒       虽然纤维瘤、硬纤维瘤、纤维肉瘤都是因为组织细胞过度增生导致的疾病，但是它们的恶性程度完全不同。其中，纤维肉瘤是三种疾病中恶性程度最高的，医学上所说的“肉瘤”，其实和癌一样，都是恶性肿瘤。而硬纤维瘤和纤维瘤则都是良性肿瘤，但硬纤维瘤比纤维瘤更偏恶性。因为纤维瘤只是一种单纯的良性肿瘤，手术切除后基本就没什么要担忧的了；而硬纤维瘤患者，手术后还需要继续关注复发问题。       值得注意的是，以前有人认为硬纤维瘤是一种低度恶性的肿瘤，这种说法其实是错误的。因为硬纤维瘤不会发生转移。因此，硬纤维瘤是良性肿瘤，或者可以理解成一种介于良性与恶性之间的肿瘤，即交界性肿瘤。       那么，硬纤维瘤会恶变成纤维肉瘤吗？不可否认，的确存在这种可能。但硬纤维瘤发生恶变的几率非常低，不到1%。一般而言，反复手术刺激肿瘤或有过放疗等行为，可能会让硬纤维瘤发生恶变，导致纤维肉瘤的发生。       总体而言，纤维肉瘤与纤维瘤、硬纤维瘤之间有一条明显的“好坏”分界线。只是纤维瘤远离这条分界线，而硬纤维瘤更接近这条分界线，如果反复刺激硬纤维瘤，就有可能让它跨入纤维肉瘤的阵营中。2.硬纤维瘤会致命吗？       硬纤维瘤，又称侵袭性纤维瘤病、韧带样纤维瘤病、纤维瘤病，它是一种罕见病，据统计，每年在百万人口中可发生2-4个新病例。那么，这2-4个新病例的发生与哪些因素有关呢？事实上，目前硬纤维瘤的病因并没有完全弄清楚，考虑可能与以下因素相关：1.外伤：在临床中可以看到，某些硬纤维瘤患者在发病之前，发病部位有受过外伤的病史。2.雌激素水平升高：硬纤维瘤好发于女性。有的女性在绝经以后，雌激素大幅减低时，身体上的硬纤维瘤可自然消退，提示硬纤维瘤的发生可能和雌激素水平升高有关。3.家族性腺瘤性息肉病（FAP）：有文献报道，患有家族性腺瘤性息肉病的患者，发生硬纤维瘤的几率比普通人更高。因为家族性腺瘤性息肉病的致病基因——APC基因，与硬纤维瘤的致病基因有关联。此外，值得注意的是，硬纤维瘤平均发病年龄在30岁左右，但它的发病年龄跨度非常大，从刚刚出生的婴儿，到70-80岁的老年人都可能会发病。该病可发生于全身多个部位，好发部位依次为肩胛带、腹壁、下肢、骨盆带、躯干、上肢、头颈、胸壁、乳房。硬纤维瘤是一种缓慢生长的肿瘤，摸起来很硬，但很少会疼。而当患者不治疗或者治疗不当时，肿瘤会越长越大，进而侵犯其他正常组织，造成影响。至于硬纤维瘤会给患者带来哪些危害，则主要与肿瘤生长的部位相关。需要再次明确的是，硬纤维瘤是一种良性肿瘤，本身并不会致命。但如果肿瘤长在盆腔或腹腔里，当肿物非常大时，可能会因压迫周围的脏器而威胁生命。比如可能会压迫相邻的输尿管，进而导致输尿管梗阻，严重时甚至可引起肾功能衰竭；或者压迫肠管可能引起肠梗阻等疾病。目前观察发现，儿童患者中，肿瘤发生在臀部的比例较高，这类硬纤维瘤可引起髋关节活动受限。对于处于生长发育期的儿童而言，一侧下肢长时间受到压迫可影响其正常发育，进而造成双侧下肢不等长，即一条腿长一条腿短。 总而言之，肿瘤长大后压在哪儿，哪儿就会“倒霉”。那么，如何才能早期发现这个“捣乱分子”呢？MRI检查是首选。因为硬纤维瘤是一种软组织肿瘤，相比CT、B超等检查，MRI对软组织看得更清楚。但肿瘤的最终“解释权”还是在于病理诊断，尤其初次接受治疗的患者，一定要在手术前获取病理结果。此外，由于硬纤维瘤比较罕见，诊断相对复杂，很多医生对于该病缺乏认识，患者身上长了一个包块，有的医生很难想到是硬纤维瘤。因此，如果患者发现身上长了比较硬，且推不动的肿块，建议到专科医院找专家就诊。3.硬纤维瘤不做手术行不行？对于已经确诊为硬纤维瘤的患者，最关心的就是如何治疗。既然硬纤维瘤属于良性肿瘤，那么不开刀能不能治好？放疗行不行？今天我们就来聊聊硬纤维瘤的治疗方法。首先需要明确，手术是硬纤维瘤最主要的治疗方式。对于初次诊断为硬纤维瘤的患者，如果能够进行完整的、根治性的、广泛的切除手术，同时手术不会对身体造成太大的损伤（如损伤肢体功能等），这种情况下首选手术治疗。因为硬纤维瘤不会危及生命，因此和一般恶性肿瘤不同，不需要牺牲肢体功能来做根治性切除手术。当肿瘤不可切除或者切除后会导致严重的功能障碍时，可以考虑放疗。此外，当肿瘤切除后，如果周围仍然有病灶残余，这时也需要放疗。但值得注意的是，放疗对患者年龄有一定的限制。一般认为，30岁以下的硬纤维瘤患者，放疗的效果并不理想，30岁以上的患者疗效相对比较好。之所以不建议年轻患者或儿童患者放疗，主要是考虑放疗对此类人群可能会造成迟发的并发症，主要有以下三种：1.肢体挛缩：放疗会导致肌肉萎缩、关节变形，进而造成肢体功能障碍。2.生长发育障碍：处于生长发育期的硬纤维瘤患儿，选择放疗可能导致发育异常。例如，硬纤维瘤长在孩子腿上，做完手术后接受放疗，之后这条腿很可能就不再生长，时间长了，两条腿就会不等长；3.诱发恶变：硬纤维瘤是一种良性肿瘤，但如果放疗后刺激了肿瘤细胞，患者可能在10年以后长出恶性肿瘤，如纤维肉瘤。因此，对于年轻的硬纤维瘤患者，选择放疗时要十分谨慎。那么，既不能手术也不能放疗的患者，该怎么办呢？此时可考虑药物治疗。目前最常见的药物治疗有三种：化疗、抗雌激素治疗以及靶向治疗。文献报道，化疗的有效率最高，其次是靶向治疗，抗雌激素治疗效果最差。如果患者对药物不敏感，或者用药后出现耐药，还有一部分患者不愿意接受药物治疗，此时可以进行保守治疗。但硬纤维瘤的保守治疗，并不是做做针灸、理疗、按摩等。相反，这些措施会在一定程度上会刺激肿瘤，甚至造成肿瘤恶变。因此，建议硬纤维瘤患者千万别尝试。那么，硬纤维瘤的保守治疗是什么？其实就是“等待观察”肿瘤的生长情况。因为硬纤维瘤是一种良性肿瘤，不会致命，如果肿瘤生长缓慢或处于停滞期，则不需太过担忧。但如果肿瘤仍快速生长，患者就需要了解治疗的利弊，与医生商量治疗方案。一般而言，位于腹腔和盆腔中的硬纤维瘤，生长方式更类似于恶性肿瘤，需要及时治疗；位于四肢躯干的硬纤维瘤，通过观察发现肿瘤生长速度不快，如果患者不愿意接受治疗，可以继续观察肿瘤生长速度和大小。4．手术治疗硬纤维瘤 能切干净吗？ 治疗硬纤维瘤，手术是首选的方式。那么，什么时候做手术最好？手术能够将肿瘤切除干净吗？手术后因为肿瘤压迫导致的功能损伤，还能恢复吗？……这些都是患者十分关心的问题。事实上，目前没有确切的最佳手术时间，手术时间与年龄无关，主要与肿瘤大小相关，肿瘤越小手术越好做。因为硬纤维瘤进行手术切除时，为了预防肿瘤复发，不仅要切除肿瘤，还要切除肿瘤周围的一些组织，即进行扩大切除。而硬纤维瘤的扩大切除范围，比一些低度恶性肿瘤的还要大，可达到3-125px。而扩大切除范围越大，伤口愈合越困难，甚至有时因为要切除的范围太大，可能影响正常的组织功能而不宜手术。因此，当确诊为硬纤维瘤时，需在肿瘤还没长大时尽早手术。至于手术是否能将肿瘤完全切除干净这个问题，我们需要先理解什么是“切缘阴性”。一般在手术后会将切下来的标本，在显微镜下进行观察，看标本的边缘是否还有肿瘤残留，并进行分级：R0切除：对于硬纤维瘤来说，就是在显微镜下看到肿瘤切除非常干净，没有残留；R1切除：在显微镜下可以观察到残留的肿瘤，但肉眼看不到；R2切除：不仅在显微镜下能够观察到残留的肿瘤，肉眼也可以看到残留物。其中，R0切除，即“切缘阴性”；R1级和R2切除，就是所谓的“切缘阳性”。手术达到“切缘阴性”是医生与患者都期待的结果。然而，为了达到“切缘阴性”，需要进行较大范围的扩大切除，可能需要牺牲肢体正常的功能和外观，反而得不偿失。此外，当肿瘤侵犯神经，使得神经受损后，如果手术为了达到根治切除的目的，则必须扩大切除范围，这样神经就需要被切掉。当神经被切除时，肢体功能不仅不能恢复，甚至还有恶化的可能。此时，在手术前就需要仔细权衡，要知道，即便神经受压了，但起码还有神经，肢体还是存在一定功能的。所以手术时往往选择不完全切除，保留神经。但这样一来，肿瘤又存在很大的复发风险。5．硬纤维瘤术后复发，该怎么办？硬纤维瘤最让人头疼的问题就是手术后十分容易复发。一般认为，如果硬纤维瘤术后5年都没有复发，说明患者基本已经痊愈。然而，据文献报道，硬纤维瘤5年内复发率高达50%左右，而且在术后2年内最容易出现复发。预防硬纤维瘤复发，目前唯一有效的方法就是进行术后放疗。然而这种方式仅能够延缓肿瘤复发的“步伐”，并不能降低肿瘤的复发率，即术后100人当中可能有50人会复发，进行放疗后，还是有50人复发，只是他们的复发时间推迟了。而药物是否能预防硬纤维瘤复发，目前没有数据证实。至于怀孕会诱导硬纤维瘤复发的观点，目前仍然存在争议。因此，对于未婚女性而言，如果婚后想要生孩子，一般是可以的；但对于二胎，则建议尽量不生，毕竟怀孕导致硬纤维瘤复发的风险，有可能存在。而当硬纤维瘤已经出现复发，该怎么办呢？此时与初次治疗的思路一样，即能够手术的就手术，不能手术的考虑放疗或化疗（具体内容请参考《硬纤维瘤能够保守治疗吗？》）。值得注意的是，初次手术后复发，进行第二次手术时，切除干净的可能性更小。因为第二次手术需要切除的范围更大，而这种再次扩大切除可能会导致各种并发症。此外，硬纤维瘤再次手术后的复发率远远高于初次手术的复发率，而且复发时间会越来越短。甚至有些患者反复复发、切除达到十几次。那么，为了避免反复手术，其他的治疗方法如海扶刀、氩氦刀等可用吗？因为没有试验数据支持，这些方法对于治疗硬纤维瘤的效果是不确定的。因此，不建议患者轻易尝试。TIPS：硬纤维瘤复发后，原本在髋部的肿瘤长到大腿上了，此时，很多人认为这是肿瘤出现了复发转移。事实上，硬纤维瘤是一种良性肿瘤，并不会出现转移。如果原本长在髋部的硬纤维瘤，手术切除后又出现在大腿，后来长到腘窝，最后到小腿，这种现象是肿瘤沿血管神经束蔓延，与转移并不是一回事。6．硬纤维瘤如何做化疗？治疗硬纤维瘤，化疗是三线治疗方案，即患者在不能手术切除，也不适合放疗的情况下，才会考虑化疗。常用的化疗方案为：长春瑞滨每周静脉滴注一次；甲氨喋呤片每周口服5天，休息2天或连续口服，化疗持续一年。静脉滴注长春瑞滨的当天为开始口服甲氨喋呤的第一天。化疗过程中如何复查？目前，推荐的硬纤维瘤化疗治疗时间是6-18个月，北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科一般建议持续化疗1年。在这1年内，由于前半年肿瘤基本处于稳定状态，化疗半年后肿瘤才开始缩小。因此，常规建议患者化疗半年后复查MRI，查看肿瘤情况。等到化疗满1年，再复查一次MRI，此后每半年复查一次。除了查看肿瘤状态，化疗期间还需要严密观察肝损伤情况。一般而言，化疗刚开始的1-2个月内，每周需抽一次血，检查肝肾功能及血常规；等到保肝药剂量与甲氨蝶呤剂量调整到平衡状态后，即能维持转氨酶在基本正常的水平时，此后可每2周复查一次肝功能。硬纤维瘤化疗的患者还需要监测白细胞，在化疗刚开始的1个月内，每周复查1次血常规；之后根据情况，可酌情减少查血频率。化疗相关注意事项有哪些？1.对于在北京肿瘤医院就诊的外地患者，如果选择进行化疗，并不需要长期在北京。硬纤维瘤患者在北京肿瘤医院做1-2次化疗后，如果确定没有急性的副反应，可以将化疗方案带走，回到当地医院治疗，但需要与主诊医生长期保持联系，方便监测化疗效果；2.静脉滴注长春瑞滨时，并不是像普通的输液一样进行扎针，而是要“走特殊通道”，即需要进行中心静脉置管。这种中心静脉置管有两种方式可选：锁骨下或颈内静脉置管（CVC）和外周静脉置管（PICC）。其中，如果进行外周静脉置管，这种管道埋在体内的时间不超过半年；锁骨下静脉置管则不超过三个月，到期需到医院进行更换；3.化疗期间，尽量不要吃一些可能含有雌激素的食物，包括蜂蜜等。一些不知道成分的保健品也建议尽量不要食用。除此之外，并不需要特殊忌口；4.化疗期间以及化疗结束后，运动时需要避免受到外伤。因为如果外伤波及肿瘤，就可能会刺激到肿瘤，进而使得肿瘤复发，后果严重。除此之外，在不刺激肿瘤的前提下，如跑步、骑车等运动都可进行。7．硬纤维瘤化疗，常见副作用如何处理？说到化疗，就不得不提及它的副作用。对于化疗，不少人的第一印象就是严重的脱发、呕吐等。然而，治疗硬纤维瘤的化疗方案是一种小剂量化疗，相对而言，其副作用也比较小。那么，对于硬纤维瘤患者而言，使用化疗会有哪些副作用呢？该如何处理这些副反应呢？化疗常见副作用如何处理1.肝功能损伤:硬纤维瘤患者进行化疗时，最常见的副反应就是肝功能损伤，主要表现为抽血化验时，谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高。这种转氨酶升高一般出现在化疗初期，医生会根据转氨酶升高的情况调整化疗剂量及保肝药剂量。当转氨酶升高至约80U/L（正常值为0-40U/L）时，医生会建议患者暂停化疗或者增加保肝药的剂量，直至转氨酶降至正常水平。对于转氨酶升高的具体处理方法，建议咨询主诊医生；2.口腔溃疡：硬纤维瘤患者进行化疗时，口腔溃疡也是十分常见的。出现口腔溃疡后，如果症状并不严重，可以不必处理；如果症状偏重，建议可使用溃疡贴、溃疡散等。另外，将3mg亚叶酸钙注入250ml生理盐水中直接漱口，也对治疗口腔溃疡有效；3.恶心、呕吐：一般而言，硬纤维瘤化疗时，只在初期会有恶心、呕吐等症状，而且这种症状较为少见，程度较轻；4.骨髓抑制：硬纤维瘤化疗时，骨髓抑制的现象较为少见。而且这种小剂量化疗对于骨髓抑制的程度比较低，患者不必过度担忧儿童患者化疗后会导致白血病。骨髓抑制最常见的表现是抽血化验时，白细胞降低。而在硬纤维瘤化疗过程中，白细胞降低程度有限，除非是白细胞降低非常严重，否则一般不需要打升白针（升白针主要是刺激骨髓造血细胞，加速生成白细胞）。化疗会影响患儿的生长发育吗？除了化疗常见的副作用外，不少患儿家长担忧，化疗是否会对儿童的生长发育造成影响？因为硬纤维瘤的化疗是一种小剂量化疗，副反应是可逆的，不会对生长发育造成严重影响。而且化疗方案中使用的甲氨蝶呤，常用于白血病患儿，治疗白血病时使用的剂量远远大于硬纤维瘤的治疗剂量，而这些白血病患儿治愈后也没有出现生长发育异常。另外，由于化疗要使用激素，很多家长也会担心激素的副作用，这也是没有必要的。硬纤维瘤化疗使用激素的目的有两个：一是预防药物过敏；二是为了止吐。如果患者在化疗初期使用1-2次激素后，没有任何副反应，以后的化疗中基本就可以停用激素。换言之，硬纤维瘤化疗并非长期使用激素，因此，不必过度担心副反应。除此之外，有些患者在化疗过程中反映，肿瘤生长处有肿胀、疼痛感，是否化疗出问题了？其实，出现疼痛、肿胀感，恰恰说明肿瘤对于化疗有反应，即化疗起效了。因为化疗过程中，肿瘤出现肿胀之后，继而就会开始坏死，进而缩小。因此，这些感觉在化疗过程中是十分正常的，而如果患者仍然担心，建议咨询主诊医生。                                                                北京大学肿瘤医院 骨与软组织肿瘤科 李舒 博士 主治医师当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器