冼美燕

      Alport综合征是一种遗传性胶原病，为编码IV型胶原蛋白α-3链、α-4链和α-5链的基因COL4An(n=3、4、5)突变导致的基底膜病变。最常累及肾脏，其次累及眼和耳。由于上述突变导致器官胶原结构异常，进而表现为遗传性肾小球疾病，包括血尿、蛋白尿及肾功能进行性下降，常伴有感音神经性听力损失和眼部异常。病因和流行病学      由于缺乏大样本流行病学数据，发病率尚不清楚。美国报告的Alport综合征的基因频率为1/10000~1/5000。男性和女性的发病率及病情轻重与突变基因类型有关。X连锁遗传者男女均可发病，但男性发病率高于女性，且病情较女性重。      Alport综合征病理机制的分子基础是编码IV型胶原蛋白的基因发生突变，使其α-3链、α-4链或α-5链结构和功能异常，进而导致肾小球、眼及内耳基底膜的IV型胶原结构和功能损害而致病。常见的遗传方式依次为X连锁遗传(80%~85%)、常染色体隐性遗传(15%)和常染色体显性遗传(5%)。表现为X连锁遗传者几乎均为COL4A5基因突变。该基因位于X染色体q22片段，编码IV型胶原蛋白α5链(α5[IV])。常染色体隐性遗传及显性遗传者为COL4A3或COL4A4基因突变，该基因位于2号染色体，编码IV型胶原蛋白α3及α4链。      突变基因和突变类型的不同决定其临床表现的差异。COL4A5基因缺失及严重的剪接错误会导致严重的肾脏损伤和早期听力损失；错义突变可能会造成青少年型听力损失、成人型伴或不伴有听力损失。COL4A5基因5’末端及邻近COL4A6基因5’末端缺失则可能出现食管和生殖器平滑肌瘤。COL4A3或COL4A4基因(染色体2)突变的纯合子或杂合子会表现为常染色体隐性的Alport综合征，杂合子突变则表现为良性家族性血尿的疾病(如家族性薄基底膜病TBMD)。临床表现        Alport综合征可于儿童期早期起病。典型的临床表现包括肾脏、眼部改变及听力受损。肾脏表现为血尿、蛋白尿和肾功能进行性恶化，其中血尿常为持续性镜下血尿，可在运动后或发热时出现肉眼血尿，更常见于青少年型。听力改变为感音神经性听力损失，并随病程逐渐加重，但需注意进展为ESRD的X染色体连锁遗传患者不一定会出现明显听力下降，因此不能将听力下降视为Alport综合征固有特征，否则容易造成漏诊。眼部异常表现为近视、青年环和白内障，但缺乏特异性。三种具有诊断意义的眼部改变包括:前圆锥形晶状体、后多形性角膜萎缩和视网膜斑(视网膜中心凹区域周围的白色或黄色颗粒)。我国男性患者听力受损发生率高于国外报道(68%比55%)，女性则低于国外报道(7%比45%)，眼异常发生率与国外报道相近。少数患者还可出现平滑肌瘤，可累及呼吸道、胃肠道及女性生殖道;偶有动脉瘤病变、面中部发育异常和精神发育迟滞的报道。      患者常有家族史。常染色体隐性遗传患者或X连锁遗传的男性患者病情进展较快，常于16~35岁进入终末期肾病;而常染色体显性遗传和X连锁遗传的女性患者多病程较为缓慢，肾功能衰竭出现较晚。在同一个患病家系中，所有男性成员发生肾功能衰竭的年龄相似，但不同家系中的男性成员发生肾功能衰竭的年龄可以不同。因此，可根据患病家系发生肾功能衰竭的年龄分为：青少年型(肾衰竭发生在青少年时期)与成人型(肾衰竭发生在成年以后)。其中青少年型肾外表现更为突出，男孩通常在繁衍后代前即死亡,致病基因常为新发突变；而成人型家系中的患者较年长，较少新发突变。辅助检查      1.实验室检查  尿常规检查显示镜下血尿和蛋白尿。肾功能检查提示血肌酐逐渐升高最终达到终末期肾病水平。随肾功能恶化，还会伴发其他化验异常。如血常规检查提示正细胞正色素性贫血，代谢性酸中毒及电解质异常，低血钙、高血磷、血甲状旁腺素水平升高等。      2.电测听  早期表现为高频范围听力下降。随病程进展，听力下降范围逐渐扩大，甚至发展为全听域。双侧耳聋程度可不完全对称。      3.眼科检查  可发现视力下降、白内障，但具有诊断性的三类病变为:前圆锥形晶状体、后多形性角膜萎缩和视网膜斑。4.组织病理改变  ①肾脏活检:特征性改变需电子显微镜下观察到肾小球基底膜(GBM)广泛增厚、变薄以及致密层网篮状纵裂分层。光镜下无特征性的病理变化，但常可见到GBM染色不良、婴儿样肾小球和肾间质泡沫细胞，肾小球可出现局灶节段系膜损伤和毛细血管壁增厚，约30%肾小球可见球囊粘连。免疫荧光学检查也无特异性，有时可见系膜区及沿GBM节段或弥漫性颗粒状C3和IgM沉积，有时为全阴性。②皮肤活检:光镜没有特异性改变。但皮肤和肾脏组织的IV型胶原免疫染色可发现IV型胶原α-3链、α-4链和(或)α-5链缺失或异常分布。      5.基因检查  是诊断本病的金标准。可表现为COL4A3、COL4A4或COL4A5基因缺陷。诊断      Alport综合征诊断依靠临床表现、组织病理、家系分析及基因诊断。慢性肾炎综合征合并慢性肾功能不全的患者，如果有家族史，同时存在高频范围听力下降、前圆锥形晶状体、或后多形性角膜萎缩、或视网膜斑;病理检查发现肾脏GBM出现广泛的增厚、变薄以及致密层纵裂分层的特征性改变，肾脏或皮肤组织IV型胶原免疫染色发现IV型胶原α-3链、α-4链和(或)α-5链缺失或异常分布，则高度提示本病，确诊需要检测COL4A3、COL4A4或COL4A5基因缺陷。治疗      Alport综合征暂无根治疗法。目前治疗以支持和肾脏替代治疗为主。      1.非特异性药物干预  肾素-血管紧张素系统(RAAS)抑制剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂等可以通过抑制RAAS活化、调整球管反馈，降低肾小球高滤过而减少蛋白尿，延缓肾小球硬化和疾病进展。但需要监测血钾和肾功能，警惕高钾血症和肾功能快速进展的副作用。此外，需对症处理肾功能不全所带来的并发症，如肾性高血压、钙磷代谢异常、肾性贫血和电解质、酸碱平衡紊乱。      2.肾脏替代治疗  对于进展到终末期肾病的患者需进行肾脏替代治疗，可选择血液透析、腹膜透析和肾脏移植。肾移植术后需警惕发生抗肾小球基底膜病，尤其是COL4A5基因突变患者更需关注。      3.耳鼻喉科处理  助听器有助于改善下降的听力，但不能完全纠正听力异常;耳鸣通常对任何治疗无效，助听器可通过扩大外周声音而减小耳鸣干扰。      4.眼科处理  视网膜病变通常不会影响视力，不需要治疗;圆锥晶状体或白内障造成的严重视力损害不能通过眼镜或隐形眼镜矫正;晶状体摘除及眼内晶体植入是行之有效的标准治疗。      5.患者管理  包括疾病多学科综合管理。建议在肾脏内科、耳鼻喉科及眼科规律随诊，定期评价患者慢性肾病并发症、听力及视力改变。避免肾毒性药物、耳毒性药物，避免长期暴露于高噪音环境。      6.遗传咨询  患者及基因携带者需要进行遗传咨询，必要时需要进行产前诊断。

血液透析导管是急诊血液透析、内瘘未成熟期间或其他条件限制暂时不能做内瘘的患者的血管通路，也是部分长期透析患者的“生命线”，因此留置血液透析导管者必须做好导管的自我护理。1.养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。①如颈内静脉置管者，避免洗脸洗头时水流至导管皮肤出口；②如需淋浴的患者一定要将留置管和皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋浴后感染；③股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90度，勿过多起床活动，并保持局部清洁，防止大小便污染伤口并加强换药；2.透析期间妥善固定导管，防止导管移位脱落；可使用松紧带等固定导管末端避免摆动，以免穿刺处出血及皮肤出口感染；导管应正确固定，有晃动情形，应重新粘贴固定；活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤；穿脱衣服时要特别注意保护，最好是宽松及前扣式上衣，避免套头式衣服，以免拉扯导管造成松脱或把导管拉出引起出血；3.导管管夹、肝素帽需维持关闭，勿自行开关调整，松脱时可能造成感染，应告知医护人员处理；4.留置导管者在病情允许的情况下，可适当活动或日常家务活动，但不宜剧烈运动，以防导管脱落；随时注意观察皮肤外导管长度，如发现导管部分脱出，不能自行塞入，应立即局部压迫固定，并到医院就诊；5.如发现置管处皮肤发红或有少许渗液，可用碘伏涂擦或按医嘱加强护理；局部出现红肿热痛现象应立即就诊；6.置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，以防感染；7.如非特殊紧急情况，血液透析导管不宜另做它用，如抽血、输液等，以防感染和堵塞。做好透析导管的自我护理，更好地维护其功能，既减轻了患者的思想负担和经济压力，同时对提高患者的生活质量，延长其寿命都具有非常重要的意义。如有下列情形，请至医院求治： 一、导管留置处有红、肿、热、痛之发炎现象。二、导管留置处之缝线脱落。 三、导管末端肝素帽松脱时可能造成感染，需即刻至医院求治。 四、导管留置处敷料渗血，请先压迫出血点，如仍有出血应即刻至医院就诊。五、导管不慎脱落时，先压迫管口止血并即刻至医院求诊

袢利尿剂通常用在非透析依赖的慢性肾脏病（CKD）患者以控制容量和治疗高血压，但是在开始透析后通常会停用。事实上，目前并没有指导性数据支持这一观点。来自美国DaVita临床研究中心的DrScottSibbel等评价了在透析的第一年里，即在透析开始时早期停用袢利尿剂与临床结局之间的关系。 利尿剂除了增加尿量以外，还有其它益处，比如增加还有残肾功能的患者尿电解质的排泄。而更好的容量控制和尿钠排泄对液体超负荷有益，尿钾排泄则允许患者饮食更自由。在终末期肾病（ESKD）患者中，袢利尿剂是最常用也是最有效的。 研究证实在血透开始的第一年里，继续使用袢利尿剂与患者较低的住院率和透析低血压率以及较低的透析间期体重增加有关，但是与死亡率无关。

运动是降低高血压的最好方式之一。规律运动有助于使心脏变得更强大且在泵出血液时更为有效，这可降低动脉中的压力。每周150分钟中等强度运动（走路），或者每周75分钟的强烈运动（跑步），有助于降压和促进心脏健康。每天仅步行半小时就有降压效果，运动更多，降压获益更多。但每个人的情况不一样，需要结合自身的具体情况而定。

尿液是否形成泡沫，是依据尿中成份是否导致尿液的表面张力升高来决定的。正常情况下的泡沫尿：比如尿液较为浓缩，尿液的有机成份增多，当排尿较急，尿液冲击空气导致的泡沫形成，是正常现象，不必担心。有些男性在尿中较多分泌物性腺分泌物也会引起泡沫尿，不是疾病。尿常规检查尿液正常。蛋白尿引起的泡沫尿：这是尿中蛋白含量增多导致尿的表面张力升高，排尿后尿液表面一层细小的泡沫，久不消失。尿常规检查蛋白尿为主。但是这种判断蛋白尿方法较为粗糙，不精确，不应作为治疗效果好坏的判断方法。尿路感染所致泡沫尿：尿中由于感染所产生的有机物增多，也会导致泡沫尿，伴有尿频尿急尿痛，尿常规检查大量白细胞为主。膀胱结肠瘘：少见情况，有气体进入膀胱，排尿时有气体排除。