毕丽娟

原发性痛经好发于青春期少女和未婚或未育的年轻妇女，严重影响了妇女的正常工作和生活质量。我国29个省市调查结果显示痛经发生率33.19%，其中原发性痛经30.06% [1]。笔者有幸跟随上海江湾蔡氏妇科传人黄素英主任学习，并将其治疗原发性痛经的温宫化瘀方加减用于临床实践，取得满意的疗效，现报道如下：上海中医文献馆中医门诊部中医妇科毕丽娟1 材料和方法1.1 临床材料本组43例病例均为门诊病例，其中年龄最小14岁，最大26岁，年龄在13 -15岁22例，16～20岁17例，21～25岁4例。病程最短3个月，最长8年。其中3个月～1年8例，1-3年29例，3年以上6例。其中重度10例，中度14例，轻度19例。1.2诊断标准：根据卫生部1993年颁布的《中药新药治疗痛经的临床研究指导原则》[2]及中医妇科学 [3]，确定原发性痛经的中医、西医诊断标准、中医寒凝血瘀证诊断标准、痛经症状评分标准以及轻重分级标准。1.2.1中医诊断标准妇女凡在经期或行经前后（1周内）出现周期性下腹疼痛为主症，伴有其他不适，以致影响工作及生活者。1.2.2西医诊断标准：指经妇科检查，生殖器官无明显器质性病变者，多发生于月经初潮后2～3年的青春期少女或未生育的年轻妇女。1.2.3寒凝血瘀证诊断标准：经期或经行前后小腹冷痛，得热痛减，月经后期，量少，经血黯而有瘀块，形寒肢冷，舌紫黯，苔白，脉沉紧。1.3痛经症状评分及轻重分级标准：①痛经症状积分标准：经期及其前后小腹疼痛5分（基础分），腹痛难忍1分，腹痛明显0.5分，坐卧不宁1分，休克2分，面色苍白0.5分，冷汗淋漓1分，四肢厥冷1分，需卧床休息1分，影响工作学习1分，用一般止痛措施不缓解1分，用一般止痛措施疼痛暂缓0.5分，伴腰部酸痛0.5分，伴恶心呕吐0.5分，伴肛门坠胀0.5，疼痛在一天内0.5分（每增加1天加0.5分）。②痛经程度标准：重度，痛经症状积分在14分以上者。中度：痛经症状积分在8～13.5分。轻度：痛经症状积分在8分以下。1.4病例纳入标准：①符合原发性痛经西医诊断标准；②符合中医寒凝血瘀证诊断标准；③经行腹痛连续3个月经周期以上；④定期连续复诊3个月以上。1.5病例排除标准:①继发性痛经:经妇科检查证实有盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肿瘤等所致的继发性痛经; ②对本药过敏者； ③合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；④月经周期不规律，影响判断疗效者；⑤未按规定服药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。2治疗方法2.1温宫化瘀方组成：当归10克、川芎10克、白芍10克、熟地黄10克、制香附10克、怀牛膝10克，艾叶3克、桂枝3克、小茴香3克、炒延胡12克、丹参10、生蒲黄10克、五灵脂10克。2.2加减：膜样痛经加花蕊石20克、制没药6克；瘀血较甚加制乳香、没药各6克、苏木10克；腹胀者加乌药12克；腰酸者加川断12克、狗脊12克；寒甚者加紫石英30克、巴戟天lO克、仙灵脾12克；经量偏少者加泽兰叶15克、益母草20克、桃仁10克、红花6克；痛甚呕吐者加淡吴萸3克；腹泻者加怀山药12克、炮姜炭3克；神疲乏力者加党参12克、白术10克、黄芪12克；湿重者加苍术10克、白术10克；伴有乳房胀痛加桔叶核各10克、广郁金10克。2.2服法及疗程：每次月经来潮前3天开始服药，每日1剂，水煎，早、晚分服，连服7天。连续服药三个月经周期为一个疗程。3. 疗效标准及统计学方法3.1疗效标准疗效标准参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗临床研究指导原则》制定。（1）痊愈:服药后症状积分恢复到0分，腹痛及其他症状消失，停药后3个月经周期未复发者；（2）显效：治疗后积分降低至治疗前积分的1/2以下，腹痛明显减轻，其余症状好转，不服止痛药能坚持工作；（3）有效：治疗后积分降低至治疗前的1/2～3/4，腹痛减轻，其余症状好转，服止痛药能坚持工作；（4）无效：痛经症状积分无变化，腹痛及其他症状无改变者。3.2统计学方法使用spss11.5统计软件进行数据处理，采用t检验。4.治疗结果4.1 临床疗效43例患者，痊愈13例（30.2%），显效15例（34.8%），有效11例（25.6%），无效4例（9.3%）。不同病情患者疗效情况见表1，治疗前后症状积分比较见表2。表1不同病情患者疗效情况痛经程度临床治愈显效有效无效总计总有效率轻度65211492.9%中度57611994.7%重度23321080%合计13151144390.7%4.2 治疗前后痛经症状积分情况表2治疗前后症状积分比较治疗前积分治疗后积分积分差值10.87±4.034.45±4.26.42±4.05﹡﹡与治疗前比较，p＜0.015.讨论中医学认为该病发病多由起居不慎、情志不舒或六淫所伤等引起，其病机是冲任胞脉瘀阻，气血运行不畅，“不通则痛”；或冲任胞宫失于濡养，“不荣则痛”。一般将该病分为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏虚等证型。通过临床观察，笔者发现原发性痛经患者在临床上以寒凝者居多，无瘀者绝少，诚如《妇人大全良方》云：“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，其经血虚则受风冷，故月水将行之际，血气动与风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”年轻女性不懂摄生，行经期间，适值胞门开放，冲任空虚，若贪食生冷，或坐卧湿地、冒雨涉水，寒邪留居胞宫、冲任，气血运行不利，瘀阻胞中，即所谓“不通则痛”。由于痛经的主因是寒邪客于胞宫，导致气血阻滞不通，故以温宫化瘀止痛为治疗原则，重在温化，使寒得温则化，瘀得温则通。方中四物汤养血和血 ；桂枝辛温通散；艾叶温中逐寒、调经止痛；小茴香散寒止痛；香附理气调经药；延胡索活血散寒，理气止痛，香附合延胡索理气行血止痛，以通气分之郁；丹参活血化瘀；生蒲黄、五灵脂通利血脉，行瘀止痛；怀牛膝补肝肾，引药下行。诸药合用，有温宫化瘀，行气止痛的作用，可以使寒邪除，瘀血去，经络通，冲任、胞宫气血调和，自无疼痛之虞。虽然原发性痛经分为不同证型，但无论何种证型的痛经，既使无明显寒象，也可适当加入温经通络之品（如桂枝、艾叶等），加强活血化瘀理气的功能，可以更好地达到止痛的效果。原发性痛经一般嘱患者经期前三天开始服药。如果需求孕者，则应根据基础体温的变化，嘱经来时服，以免伤胎耗血。参考文献：1.张惜阴.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:832.2.中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则.北京：人民卫生出版社,1993:263-266.3.马宝璋.中医妇科学[M].第6版.上海：上海科学技术出版,1999.79-83.

慢性盆腔炎是妇科常见疾病，而且又是妇科中的一个难题，患者常因久治不愈而十分痛苦。从精神上、经济上均造成很大的负担，严重地危害着广大妇女的健康。盆腔炎是女性内生殖器（子宫、输卵管、卵巢） 及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，炎症可局限于一个部位，也可以几个部位同时发生，可分为急性和慢性两种。慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底或延误治疗、或患者体质较差，病情迁延所致。但亦可无急性炎症病史，也有时病原体毒力较弱或机体抵抗力强，无明显急性期症状，因此未子治疗，而发展成为慢性过程。慢性盆腔炎包括慢性性输卵管炎与输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿及慢性盆腔结缔组织炎。上海中医文献馆中医门诊部中医妇科毕丽娟本病相当于中医学“带下”、“痛经”、“徵瘕”等范围，有时仅以腹痛为主要症状。中医认为本病发生主要是由于湿热、寒湿、痰湿之邪内侵，不及时或未彻底治疗，湿邪留连，与胞脉气血搏结而成瘀，胞脉、胞络气血阻滞，运行不畅，冲任损伤。主要表现为下腹坠胀疼痛，腰骰疼痛，有时伴有肛门坠胀不适，常在劳累、性交后，排便时及月经前后加重。另外，还可能伴有尿频、白带增多、月经异常、痛经及不孕等症状。本病为慢性疾病，患者长期受到疾病的折磨，精神上刺激很大，故每多抑郁寡欢，郁则气滞愈甚，加重该病缠绵不愈，因此对于慢性盆腔炎的发病原因，我们认为以肝郁气滞为主。故慢性盆腔炎的治疗我采用上海蔡氏妇科的治疗方法：平时以理气化瘀为主，基本方：茯苓12克、桂3克、赤芍10克、丹皮10克、桃仁10克、败酱草20克、红藤20克、川楝子10克、延胡索6克、制香附10克。如气虚者，加四君子汤（党参、白术、茯苓、生甘草）；血虚者，加四物汤（当归、生地熟地、川芎、白芍）；黄带多者，可加椿根皮、鸡冠花；腰酸者，加川断、狗脊；便秘者，加生大黄，或全瓜蒌。经行时宗四物调冲汤加减，基本方：当归10克、生地10克、赤芍10克，川芎6克、制香附10克、淮牛膝10克。如腹痛较甚，汤药少效者，可同时作保留灌肠，方用：败酱草30克、红藤30克、白花蛇舌草20克、制没药6克、延胡索15克，蒲公英30克、黄柏9克、丹皮12克，一周为一疗程。对病人应讲清慢性盆腔炎的有关知识，解除顾虑，增强治疗信心。患者平时应该注意自己预防其发作，急性盆腔炎一定要治疗彻底，另外经常清洁外阴、保持心情愉悦、锻炼身体增强自身抵抗力等。对于　有明显肿块者可行手术切除。毕丽娟 医学博士 主治医师 毕业于上海中医药大学，师从朱南孙、黄素英两位妇科专家，目前主要从事名老中医经验研究及临床工作。擅长治疗月经失调、不孕、乳腺小叶增生、慢性盆腔炎等妇科的常见病、多发病。门诊时间：每周二下午

西医认为子宫肌瘤与雌激素的刺激有关系，一般来讲绝经以后，雌激素下降，子宫肌瘤会逐渐萎缩，但是该患者已虽然已经绝经5年，最近却又检查出了一个小的子宫肌瘤，这有两方面的原因，一是由于子宫肌瘤太小，前一次B超时可能没有发现；第二方面需要询问患者是否最近在服用保健品，因为有一些保健品含有雌激素，会导致子宫肌瘤的产生。如果是服用保健品引起的，建议停止服用保健品。另外建议患者每三个月到半年复查一次，防止子宫肌瘤病变。同时可以用中药进行治疗。上海中医文献馆中医门诊部中医妇科毕丽娟子宫肌瘤属于祖国医学“癥瘕”范畴，一般认为是由于月经期、产后、寒邪乘虚直入胞宫，与血凝结；或因外界精神因素影响，月经期恚怒伤肝，或者忧思伤脾，导致气滞血瘀，久而久之结为症瘕。子宫血液运行不畅，气机阻滞不通，血瘀积聚，以致瘀血阻塞胞宫内或胞络外，凝聚成症瘕。常以气滞血瘀，痰湿内阻等因素结聚而成。临床症状的轻重与肌瘤发生的部位、大小、数目、生长速度有关。一部分人可以毫无症状，仅在体格检查时偶然发现。但许多人是有症状的，如月经量增多，严重者可出现“血崩”，也可出现月经周期缩短，经期延长，甚至淋漓不尽，并导致贫血。当子宫增大，可压迫邻近脏器导致不同程度的临床症状，如压迫膀胱，可出现尿频尿急，压迫尿道可致排尿困难，压迫输尿管可致同侧肾盂积水，压迫直肠可出现排便困难。子宫肌瘤如果在6cm以内，而且患者不想进行手术切除的，可以服用中药进行治疗。中医对于子宫肌瘤的治疗原则，主要是活血化瘀，消坚散结。

      基础体温的测量可以帮助你知道排卵期，因此可以指导你同房的时间、安全期避孕的时间，月经推迟的患者可以通过体温的测量知道月经何时能来。    首先我们来说的是基础体温测量法。正常育龄妇女的基础体温与月经周期一样，呈周期性变化。这种体温变化与排卵有关。在正常情况下，妇女在排卵前的基础体温较低，排卵后升高。这是因为，当卵巢排卵后形成的黄体以及分泌较多的孕激素刺激了下丘脑的体温调节中枢，导致基础体温升高，并一直持续到下次月经来潮前才开始下降。排卵后孕激素分泌增加，可使基础体温升高。因此当体温由低升高后(升高0.3摄氏度以上)表示排卵已经完成。上海中医文献馆中医门诊部中医妇科毕丽娟　　测量过程中要注意的是：  每日早晨睡醒后不要讲话，不活动，不起床，立刻测量口腔(或肛门、腋下)体温3分钟以上。每日在体温记录表上记录，便于观察。在体温记录表上体温由低到高的那日上做上一记号，即排卵日，排卵日及此后连续的3天为易受孕期。最好使用专门用于基础体温测量的体温计，可以使测得的结果更准确。如遇有感冒、发热、腹泻、失眠、饮酒、使用电热毯等情况，往往容易影响基础体温，应在表格的下面加以说明。　　为了提高测量基础体温的正确性，应在每晚临睡前把体温计上的水银柱甩到35摄氏度以下，并把它放在床头柜上或枕头边，以便使用时随手可取，尽量减少活动。如果起床拿体温计，就会使基础体温升高，使这一天的体温数值失去意义。对于上中班或夜班的妇女，把测量基础体温的时间放在每次睡觉4～6小时初醒的时候。　　　　基础体温一般需要连续测量3个以上月经周期才能说明问题。　　 把每天测量到的基础体温记录在一张体温记录单上，并连成曲线，就可以看出月经前半期体温较低，月经后半期体温上升，这种前低后高的体温曲线称为双相型体温曲线，表示卵巢有排卵，而且排卵一般发生在体温上升前或由低向高上升的过程中。有人认为体温上升前的最低点是排卵日，但多数不存在，仅有20%左右的妇女有此表现。　　观察自己的图表后，找到“易孕期”—在基础体温升高3天内，从第4天起直到下次月经来潮前即为“排卵后    一般来说，基础体温测量法更多是用于想怀孕的女性，而不是想避孕的女性。因为基础体温只能提示：我的排卵已经发生，因此我能确定排卵后的安全期。但是这种方法不能“预告”排卵何时发生，所以不能确定排卵前的安全期，换言之，在没有确定这个月何时排卵之前的同房还是有受孕的机会。　　在多数情况下，基础体温测量法对判断排卵后安全期十分可靠，但有时也会遇到体温曲线不规则，因此不能确定排卵的准确时间，这种情况就不能利用安全期避孕了。因为有些女性荷尔蒙的平衡情况没有很明显地呈高低温起伏现象。如果荷尔蒙的平衡情况不好，即使在月经期间，有性行为也可能会造成怀孕。虽曾提到月经的第5天开始为危险期，但也只限于成熟女性。　　使用“基础体温测量法”警示　　这种方法不能“预告”排卵何时发生，所以不能确定排卵前的安全期，在没有确定这个月何时排卵之前的同房还是有受孕的机会。　　此类方法较适宜不会因身体状况影响而能明显的呈高低温期的女性采用。

女子婚后，夫妇同居二年以上，性生活正常，男方生殖功能正常，未避孕而不受孕者，称为“原发性不孕”。如婚后曾经孕育过，夫妇同居，男方仍然很健康，未避孕而二年以上不再受孕者，称为“继发性不孕”。据统计，生殖功能正常，而未避孕的育龄夫妇，60%在婚后6个月内怀孕，80%-85%甚至达到90%在婚后1年内怀孕。所以现代国内外认为：婚后1年以上未怀孕者，即应被怀疑有生殖功能障碍而定为“不孕症”。上海中医文献馆中医门诊部中医妇科毕丽娟产生不孕的原因较多，据调查不孕的原因女性占三分之一，男性占三分之一，剩余的三分之一有男女双方的原因或原因不明的情况。具体来说，女性因素较复杂，常因患有子宫内膜异位症、输卵管阻塞、不通畅、多囊卵巢综合征、功能性子宫出血症、高泌乳素血症、甲状腺、肾上腺皮质功能失调，卵巢早衰、月经失调、等病而导致不孕。此外由于夫妇免疫功能失调亦可导致不孕。妇科检查常见子宫偏小、子宫肌瘤、卵巢增大、卵巢发育不良、子宫内膜异位症、输卵管造影可见输卵管阻塞，或通而不畅、基础体温测定常呈单相型、抗精子抗体测定呈阳性。 中医医家对女性不孕症与月经关系的阐述很多，如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，提出肾气充盛、冲任功能正常，月经才能如期而至，是受孕的基础；《丹溪心法》指出“肥盛妇人，经水不调”可引起不孕；《景岳全书·妇人规》指出“经调而子嗣”等观点，均认为女性不孕症与月经关系密切，故形成“妇人无子，皆由经水不调”之说。月经失调，有先期、后期、先后不定期，过多过少、崩漏、经闭、痛经等。月经之所以不调者，中医认为由内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致。种子之法，即在于调经之中”。但必须肾气旺盛，任脉通，冲脉充盈，月事才得以如期来潮，从而具备孕育的功能。 临床上可根据各种致病原因，分别治疗，为孕育创造条件。有些病例，经事调准，随即怀孕。如子宫内膜异位症，部分患者常经来过多如注，或腹部剧痛，用化瘀活血调经法，症状好转后，遂即受孕。因该症多宿瘀内结，在盆腔内引起生殖器官粘连和输卵管阻塞，以致运卵通道不畅或不易受精，累及卵巢则引起卵巢功能失调，故一般不受孕的发病率较高，用活血化瘀法，能使上述情况改善，对受孕很有帮助。虽然对不孕症的辨治，应该以调经为主，但尤须辨证与辨病相结合，分期与分型相结合。即依靠现代医学、妇科检查所得的病理体征，按照女子月经周期，即经期、经后期、排卵期、黄体期的生理特点，采用周期治疗。 在不孕症的治疗时必须注意的几个问题： 1、重视心情的怡养情志方面，对不孕症来说，有一定影响。不少病例，因婚后多年未育，或自身年龄较大，加以家庭环境及周围舆论压力、焦急、忧虑等因素，这样势必导致肝郁气滞，引起阴阳失去平衡，气血不调，脏腑经脉功能失常，甚且络道受阻，对治疗带来不利因素。反观某些不育者螟蛉子女后，未经治疗，不久即孕育。此由心情舒畅，忧急缓解，气血调和，脏腑经脉功能恢复正常，络道畅通，为受孕创造有利条件。2、交接合时，节制性欲 交接合时，至为重要，还须有所节制。从现代医学来看，测量基础体温，可以得知每个人的准确排卵期，在此期间合房，是受孕的最好机会。但须注意应有节制，如求子心切或性欲旺盛，纵欲无度，则反而导致不良后果。 3、察经血，慎审“一月堕胎” 有些求医者自称不孕，实则并非，相反是有生育能力，而且是曾多次受孕，屡孕屡堕的习惯性流产患者，即所谓“一月堕胎”。测量基础体温，有很大帮助，如平素不够典型，近期明显双相，即须加以注意。有些妇女，未及经期，即在二十四五天左右，突然下红，色淡或棕褐色，数量不多，不能即视为已近月经周期而贸然活血调经，这种现象与往常经来情况不同，应考虑是否早期漏红，务须多方观察，以防误治。现代作血HCG检验，可帮助早期妊娠的诊断。