徐庄剑

我院于2012年12月举办了首届特纳综合征诊治科普月后，收到了大量的来信、来电咨询，还有一些全国各地的患儿及家长专程来院咨询，获得了广泛好评，科普月的系列科普文章使患儿及家属有机会系统地和深入地学习特纳综合征的基础知识和相关进展，拓展和更新了特纳综合征患儿、家长及基层医生的视野。许多读者希望能每年举办这样的科普月活动，并根据读者的层次和需求适当增加学术性相对较强的内容和易于解读和应用的临床案例，因此，我院今年在2013年12月再次举办院特纳综合征科普月，此次科普月的特色是以讲述特纳综合征孩子诊疗故事的形式，将科普内容融入到系列科普故事连载中，使相关知识的可读性和实用性更强，在科普月的初期还将刊载学术性相对较强的与临床诊疗密切相关的新进展，以供患儿、家长和基层医生参考。欢迎积极参与第二届江南大学附属医院特纳综合征科普月。江南大学附属医院儿科徐庄剑

无锡市第四人民医院儿科徐庄剑：何时乳房增大？父母身高？前一年生长多少cm？现在的骨龄?建议：点击此处参考我的文章 《家长在健康网站咨询时应注意的技巧和事项》,请补充相关资料。江南大学附属医院儿科徐庄剑 无锡市第四人民医院儿科徐庄剑：根据您女儿的情况，如果观察乳房发育的年龄比较准确、且初次阴道出血确实为初潮的话（排除外伤等因素），您女儿乳房发育的年龄和初潮的年龄可能均偏早，但根据您女儿的身高、骨龄（如果计算准确的话）和年龄的关系以及遗传身高等情况，您女儿目前的身高和未来的身高都应属于或将在正常范围。因此，目前没有使用药物治疗的医学指征。药物治疗是有其利和弊的，应慎重权衡。但可通过非药物措施改善预测身高，详见我的文章 《改善孩子终身高只能用药吗？》。 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我女儿2000年3月28日出生，2011年2月23日月经初潮 ，现在身高148CM,我们现在应该用什么方法治疗能让她长高些？以后孩子的身高还能高长多少？ 患者：我想知道这种情况我们怎样治疗，怎样才能让她长得更高些 患者：大夫您好，因为上网不是很方便，所以现在才回复您的信息，她乳房发育的挺早的，7岁半的时候乳房就有点小硬块，但是到现在也并不太大，去年长高了四五厘米左右，现在的骨龄应该是12岁。我是她的母亲，我的身高不高，只有1.5米，她父亲是1.72米，我很担心她长不高。 谢谢您在百忙之中回答我的问题，我们也是万分焦急~~

经口食入环节：尽可能到信誉较好的场所（如大型连锁超市等）购买品牌过硬 的放心食品或绿色食品。 1.某些滋补进食品：人参蜂王浆和成人型蛋白粉等不宜服用，蜂蜜和牛初乳不宜多服等； 2. 某些雌激素含量较高的动物类食品，不宜多食籽虾、老母鸡和奶油等；江南大学附属医院儿科徐庄剑 3. 生长过快动植物食品：少吃的某些人工养殖并生长过快的畜禽、豆科植物及卷心菜、芹菜等植物； 4. 成人功能性饮料：避免饮用； 5. 油炸食品等：尽量少食； 6. 某些反季节瓜果蔬菜：尽可能食用当季绿色瓜果蔬菜； 7.某些塑料包装食品：慎食； 8. 含有雌激素的药物等：妥善保管，如避孕药等，防止被误食。 9.某些抗真菌药物：慎用。 皮肤吸收环节 1. 成人型化妆护肤用品：不用； 2. 环境污染物：如被化工废弃物、农药、洗涤剂、消毒剂污染的水体等，避免接触。 气道吸入环节 1. 室内：厨房油烟、拟除虫菊酯（右旋烯丙菊酯、炔丙菊酯、氯氟醚菊酯等）、甲醛等有机溶剂、香烟气味、劣质清香剂和防蛀剂等，避免或减少吸入； 2. 道路：汽车尾气、尘埃等：避免； 3. 其他空间：工业废气、含农药雾尘、垃圾焚烧气体等，避免。

您一定为孩子或自己患特纳综合征而烦恼或迷茫吧，有些家长或患者往往走向两种极端，一种极端是消极悲观，认为自己的孩子或自己（患者）的人生没有意义，另一种极端是认为特纳综合征仅有生殖系统异常或同时有生长障碍，并不知道还有其他诸多问题，往往因漏诊或漏诊影响了生存质量和寿命。实际上，随着现代科技的进步，特纳综合征经科学合理的医学管理或治疗后可享有与正常人基本相同的生活质量，甚至可以有做母亲的权利和欢乐。江南大学附属医院儿科徐庄剑 特纳综合征（Turner综合征）又称先天性卵巢发育不全综合征，是临床上较常见的染色体疾病之一，其卵巢被条索状纤维组织所取代，是人类唯一能生存的单体综合征。在活产新生女婴中的发病率约为1/2500～1/4000，因丢失一个性染色体的全部或部分（包括其短臂的顶端）而出现众多临床问题，除有生长障碍和生殖系统异常以外，还可有心血管异常、自身免疫性疾病、碳水化合物代谢异常、骨量获得异常、淋巴性水肿、发育延迟和学习障碍等，不仅在儿童期，而且是终身需要医学关注和治疗。 您的孩子或自己（患者）要获得与正常人基本相同的生活质量，甚至享有做母亲的权利和欢乐，就必须赴有条件的医疗机构正规、科学和合理地关注和治疗众多的临床问题，有关特纳综合征各种临床特征出现频率及病因、特纳综合征患者的医学管理分别详见表1和表2(表中“√”表示在诊断时需关注的医学问题或检查)，通过科学的医学管理，可定期评估和及时发现相关临床问题，以利其防治和干预。 欢迎咨询相关问题。 祝愿您的孩子或您（患者）像正常人一样生活、学习和工作！

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患者： 患儿女7岁8月，一月前发现双侧乳房发育，未治疗 下面是检查结果：E2:5.00pg/ml 参考值：6.0-27.0 ; PRL:226.6uIu/ml 参考值：98-652 ; LH:0.100mIu/ml 参考值：1.0-45.0; FSH:0.696mI/ml 参考值：1.7-60.0; T:0.025ng/ml TSH:5.73uIu/ml 参考值：0.27-4.2； T4:83.52ng/ml 参考值：51-141； T3:1.69ng/ml参考值：0.8-2.0 放射学检查结果：左手掌骨，指骨，左侧尺桡骨远端骨骼未闭合，豌豆骨未完全发育 检查提示：骨龄与实际年龄相符彩超检查：盆腔内似可见宫体回声，大小约2.0cm*1.3cm*0.5cm,回声均匀。左侧卵巢显示欠清；右侧卵巢大小为1.5cm*0.8cm. 1.是否是性早熟？还需要做其它方面的检查吗？ 2如果是性早熟现在需要治疗吗？您能否给一些治疗方面的建议？谢谢江南大学附属医院儿科徐庄剑 无锡市第四人民医院儿科徐庄剑： 您孩子的促甲状腺素（TSH）偏高，而甲状腺素（T4）反而偏低，如排除检验误差，应警惕有甲状腺功能减低（代偿期）可能，应做相关指标的复查予以确认，并做相关抗体检测以明确是否为桥本氏病等自身免疫性疾病所致。同时还应做甲状腺B超观察甲状腺形态及其有无结节等。甲状腺功能减低所致的促甲状腺素水平增高有可能导致性早熟。由于您所给的资料不全，且网上咨询不能代替就诊，故建议还是赴有小儿内分泌专科的医院就诊，以免延误诊断和治疗。

在3岁前，有部分女孩可有轻度的乳房增大等性发育的表现，此表现通常为生理现象，也称之为“小青春期”。但是，若乳房进行性增大，持续时间较长，还伴有其他性征和骨龄的明显超前等表现，应当警惕是否为性早熟。因此，你可定期到有小儿内分泌专科的医院就诊，动态观察乳头、乳房大小，乳晕色素沉着和其他性征情况，必要时进行盆腔B超、骨龄测定和性激素测定等，如乳头、乳房大小，乳晕色素沉着和其他性征无明显进展或有消退趋势，年龄在3岁以下，且无食源性或接触源性雌性激素进入体内的任何原因，则“小青春期”可能性大，无需任何治疗，只需密切观察。否则，应予重视或进行进一步检查。江南大学附属医院儿科徐庄剑 至于乳房肿块属于增生的乳腺组织，还是囊肿或炎症组织等，可先观察乳房，如无红、肿、热、痛，则排除炎症可能性，是否为囊肿，B超检查应该可以鉴别。

3、小幔丽如何生长激素治疗？不良反应如何？ 小幔丽母亲如约按时来到了我的办公室，此次到来之前，她已在网上搜索和学习了许多有关特纳综合征的科普知识，因此交流非常充分，两个小时很快过去了。因涉及内容体量较大，现也只能将交流的内容概括如下： 1、特纳综合征女童rhGH治疗方案：江南大学附属医院儿科徐庄剑 （1）治疗前的全面评估 像所有其他需要rhGH治疗的孩子一样，特纳综合征女童应进行有针对性地系统评估，如详细的体格检查、重要的家族史、既往史和个人史的采集、生化检查（如肝肾功能、电解质和免疫学功能等）、影像学检查（如骨龄片，腹盆部B超，心超，心脏、主动脉和头颅核磁共振等）和内分泌检测（如糖耐量试验、胰岛素释放试验、生长激素试验、促性腺激素释放激素激发试验、甲状腺功能、皮质醇水平检测和胰岛素样生长因子1和胰岛素样生长因子结合蛋白3等），还应当请耳鼻咽喉、眼科、外科和心理医师关注和评估听力、视力、髋关节脱位、脊柱畸形、发育不良痣、发育延迟和学习障碍等。如果有阴蒂肥大或其他男性化特征，则应探测是否存在少量的含Y染色体的细胞。 （2）rhGH用法 常用剂量为0.375 ~ 0.400 mg·kg-1·wk-1，分割成每日睡前皮下给予。如果监测(一般间隔3 ~ 4个月)显示生长不佳，则要考虑依从性差或与特纳综合征有关的新的问题。如特纳患儿生长激素治疗反应与某些基因有关，LHX4 基因对生长激素呈高反应性，而PTPN1基因对其呈低反应性[24]。特纳综合征患儿已获得满意身高或骨龄≥14岁、生长速率＜2cm·年-1，可考虑停药。 2、rhGH治疗不良反应 应充分知晓与rhGH治疗有关的风险。在特纳综合征患儿，rhGH治疗可能加剧上颌和下颌后缩畸形。rhGH治疗局部不良反应：注射部位红肿，常与过敏或产品纯度有关，但也可因无菌操作不到位导致局部感染有关；注射部位萎缩，常与反复注射同一部位有关。rhGH治疗全身不良反应：又分为与促进生长有关的副作用和促进潜在疾病发展或其他方面的异常。与促进生长有关的不良反应：a：血糖异常，可有高血糖或低血糖，通过密切监测可避免不良后果；b：骨骼异常，可有关节酸痛，股骨头滑脱，甚至骨折，可通过补充维生素；D、钙剂和合理运动纠正或避免；c：甲状腺功能减低，可通过密切观察和甲状腺替代疗法予以纠正。促进潜在疾病发展或其他方面的异常：a：加剧原有糖耐量异常或胰岛素抵抗或诱发糖尿病，可通过密切监测和相应的治疗予以控制；b：可使原有的脊柱畸形加重，使用前应检查有无脊柱畸形，有脊柱畸形者不宜使用；c：可使原有的肿瘤或潜在的肿瘤增大；d：有学者提出可能有致基因突变的危险；e：可有假性颅内高压的表现：如头痛和呕吐等；f：可能有加重严重心、肾功能衰竭者病情的可能性；g：其他：如体液潴留和腹痛？ 因此，在rhGH治疗过程中应定期复诊，监测上述不良反应。只要治疗前评估到位，治疗中监测到位，在绝大部分情况下，其不良反应是可以防控的。 通过比较充分的交流后，小幔丽母亲的对rhGH治疗有了进一步的认识，决定对小幔丽采用rhGH治疗。但我仍然再三叮嘱，在最终决定前，回去后再消化消化有关知识。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 您好！ 我的女儿今年快3岁了，早在半年前就发现她的左乳房较大，前几天在任丘市华北石油总医院B超检查后，医生说是乳腺发育，找了很多医生，部分说没有什么，可以不用治疗；部分说是囊肿；部分说要持续观察。我现在不明白如何处理，很想去北京儿童医院看看！ 您看应该怎么处理好啊？谢谢！ 您看应该怎么处理好啊？谢谢！ 江南大学附属医院儿科徐庄剑无锡市第四人民医院儿科徐庄剑： 答： 在3岁前，有部分女孩可有轻度的乳房增大等性发育的表现，此表现通常为生理现象，也称之为“小青春期”。但是，若乳房进行性增大，持续时间较长，还伴有其他性征和骨龄的明显超前等表现，应当警惕是否为性早熟。因此，你可定期到有小儿内分泌专科的医院就诊，动态观察乳头、乳房大小，乳晕色素沉着和其他性征情况，必要时进行盆腔B超、骨龄测定、性激素测定和电解质检查等，如乳头、乳房大小，乳晕色素沉着和其他性征无明显进展或有消退趋势，年龄在3岁以下，且无食源性或接触源性雌性激素进入体内的任何原因，则“小青春期”可能性大，无需任何治疗，只需密切观察。否则，应予重视或进行进一步检查。 至于乳房肿块属于增生的乳腺组织，还是囊肿或炎症组织等，可先观察乳房，如无红、肿、热、痛，则排除炎症可能性，是否为囊肿，B超检查应该可以鉴别。

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无论是儿童阶段，还是成人阶段，特纳综合征都应当去看心脏科医生。特纳综合征又称先天性卵巢发育不全。人类的染色体有23对46条，其中有一对是性染色体，男孩的性染色体是X染色体和Y染色体，女孩的两条性染色体都是X染色体。若女孩仅有一条X染色体,或者X染色体的一部分（包括其短臂的顶端部分）丢失，就可出现特纳综合征。因为X染色体含有许多基因(约1000个)，因此丢失后可出现许多问题甚或严重问题，99%特纳综合征胎儿宫内流产，只有1%的胎儿可成活并出生。心血管疾病就是其严重问题之一。流行病学研究表明特纳综合征比正常人群死亡率高3倍，其中循环系统疾病占死亡率的41%（11%是缺血性心脏病，11%脑血管疾病，8%是主动脉瘤，8%是先天性心脏病）。特纳综合征中青年死亡率比正常人群增加4~5倍，其主要是由于先天性心脏病并发症和早产儿冠状动脉疾病所致。其心脏异常也往往成为辅助妊娠的禁忌症。江南大学附属医院儿科徐庄剑 特纳综合征孩子和成人易患哪些循环系统疾病呢？ 先天性心脏病：特纳综合征约有75%的胎儿和25–45%活产女孩有先天性心脏病。最常见的异常是二叶主动脉瓣（16%）和主动脉缩窄（11%）；然而，也可见结构性缺陷，如部分反常肺静脉回流和房、室间隔缺损。在诊断特纳综合征时，就应考虑每个病人都做影像学检查，在幼年女孩，如果能有清楚的心脏解剖图像的话，那么经胸超声心动图就够了。否则，或者有其他指征时，建议心脏核磁共振检查，必要时需使用镇静剂。青少年和成年人应做磁共振。在宫内已做过影像学检查的女孩生后应复查。 主动脉夹层：一种致命的事件，发生在1–2%的特纳综合征人群，其前期病变通常为主动脉根部和/或升主动脉扩张。夹层发生相对较早，年龄中位数为35岁。磁共振可以探测到而超声心动图不能够看到的异常的主动脉弓细长、右锁骨下动脉畸形和部分性异位肺静脉回流综合征。因此，推荐每5–10年的纵向影像学检查评估主动脉直径的变化，即使在那些首次心脏检查正常的患者也应如此。应鼓励患者携带一个医学警示卡，并且在有胸痛急剧发作时要求做主动脉夹层评估。 心脏传导或复极化障碍：包括QT间期延长，已被描述和归因于植物神经功能障碍。因此，心电图应该连同影像学一起做。 高血压：心血管事件的一个主要危险因素是高血压，这影响到特纳综合征中25%青少年和40–60%成人。雌二醇的缺乏会影响与糖代谢平衡有关的条件，很早就有研究报道特纳综合征患者体内糖代谢平衡发生变化并出现糖尿病或糖耐量减低。糖耐量减低在患有特纳综合征的女孩和成年女性中均被发现，而且，特纳综合征患者中2型糖尿病的发生率比正常人群高4倍(相对危险度：4.4)。患有特纳综合征的女性极易合并某些特定的特异性自身免疫性疾病，包括1型糖尿病。这些因素都与内皮细胞功能障碍、胰岛素产生减低、脂肪代谢异常、加重的向心性肥胖以及早期出现动脉粥样硬化有关。因此，在每次就诊时都应该测量血压，为了更准确的诊断高血压及评估疗效，必要时应行动态血压监测。

无锡市第四人民医院儿科徐庄剑： 性早熟是一类由多种病因引起的以性征发育提前出现为特点的疾病，饮食因素有可能成为致病的原因或因素之一，因为饮食不当有可能摄入过量的雌性激素或促进体内的雌性激素分泌。因此，合理饮食或安全饮食在预防和治疗女孩性早熟过程中应该予以重视。一般情况下，合理饮食或安全饮食包括以下几个方面：江南大学附属医院儿科徐庄剑 1. 一般不宜进食滋补品，如人参蜂王浆等； 2. 不宜大量食用雌激素含量较高的动物类食品，如籽虾、老母鸡和奶油等； 3. 少吃生长过快的某些人工养殖的或培育的动植物食品； 4. 不饮用成人功能性饮料； 5. 少食高热卡如油炸食品和巧克力等饮食，防止肥胖； 6. 尽可能食用绿色瓜果蔬菜，少食某些反季节瓜果蔬菜； 7. 尽可能到信誉较好的场所（如大型连锁超市等）购买放心食品或绿色食品； 8. 妥善保管含有雌激素的药物，如避孕药，防止被误食

无锡市第四人民医院儿科徐庄剑： 非药物途径的生理和心理治疗方法在骨骺闭合前也可改善孩子终身高，具体方法如下： (1) 睡眠充足：每日保证8小时以上有质量的睡眠，因为生长激素主要在睡眠时分泌； (2) 运动合理：鼓励做些牵拉类的和刺激骨骺类的运动，不宜做过多的耐力训练和负荷训练类的运动。牵拉类的运动包括单杠和吊环等运动，如每日做单杠或吊环运动10分钟左右。刺激骨骺类的运动包括短跑、跳绳和跳高等，如在做充分准备活动后，每日坚持2个1分钟的跳绳运动，并保持每分钟跳绳成绩逐月提高，尤其是在成绩提高时要有激励措施(包括精神和物质)。 (3) 饮食合理：饮食既要保证营养，又不导致肥胖，还要注意饮食安全(避免过量激素通过饮食食入)；江南大学附属医院儿科徐庄剑 (4) 情绪愉快：因为精神压抑可影响生长激素的分泌。

患者： 我女儿9岁，体重41.5公斤，身高1.32米，一个月前因脖子仰视时能看到一个包块，在安徽省力儿童医院打B超、测甲功五项、做心电图、血常规后，判定为甲减，彩超描述为“左侧甲状腺大小为3.2X1.7X1.0CM,右侧大小为3.9X1.9X1.6CM”，首次甲功五项的结果为：TOTT3 2.41(1.34~2.73);FREET3 5.22(3.8~6);TOTT4 54.04↓(73.38~157.4);FT4 7.32↓(7.86~14.41);TSH 8.89↑(0.34~5.6); 服用如下药物一个月：优甲乐半片/早餐前1次/1日；复合维生素B 1片/3次/1日；五维赖氨酸口服液1瓶/3次/1日. 一个月后复查甲功五项的结果为：TOTT3 3.11↑(1.34~2.73);FREET3 7.98↑(3.8~6);TOTT4 119 (73.38~157.4);FT4 14.34(7.86~14.41);TSH 0.03↓(0.34~5.6); 医生说优甲乐用量多了，让改成一日1/4片剂量，并且晚上睡前服用。 我女儿的甲减病情严重吗，目前TSH从之前的8.89超高变成只有0.03了，医生这样调节是否恰当，服药期间我女儿脱发明显增多，还喊过两次腿酸痛，是否是优甲乐药物过量的副作用啊。优甲乐对内脏好像是有些副作用吧，很担心，毕竟女儿还这么小，有没有中药可以治好这个病，她也需要长期甚至终生服优甲乐吗，我女儿的情况是否可能和遗传有关系，因为我老公婚前得过甲亢（治愈了），4年前又得了糖尿病。江南大学附属医院儿科徐庄剑无锡市第四人民医院儿科徐庄剑：1、根据您女儿的病情，可诊断甲状腺功能减低。2、是何原因所致？仅凭目前资料尚难断定。学习成绩如何？与甲状腺有关的抗体如何？还是否有其他与免疫异常有关的内分泌疾病（如孩子父亲4年前患了糖尿病，该病有时可由免疫异常所致）或其他疾病？您应提供相关其他资料和进一步检查。建议点击此处参考我的文章 《家长在健康网站咨询时应注意的技巧和事项》。3、甲状腺功能减低服用优甲乐是对的，初始剂量也是合适的。但是每个人的剂量个体差异较大，还与病因和病情程度等有一定关系。TOTT3 3.11↑(1.34~2.73);FREET3 7.98↑(3.8~6);看上去是高了一点，TOTT4 119 (73.38~157.4)，FT4 14.34(7.86~14.41)，正常的。但不知是否是成人的正常参考值，青春期儿童的正常值应比成年人高。TSH 0.03↓(0.34~5.6)，是低了。但只要其他指标都基本正常，还应结合临床（如有无清晨心动过速等）或复查指标。目前已改为1/4片了，也别急，一月后复查再定，切忌过度频繁改动剂量。4、一般剂量优甲乐短期应用是安全的，即使有短期轻度甲亢也比甲低要好。5、甲状腺疾病可有遗传倾向，如与免疫有关，还可并发糖尿病等，孩子父亲可能就是这种情况。 不知道我是否讲清楚了没有？衷心祝您女儿早日康复！

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特纳综合征的医学展望主要与生殖问题相关。因为特纳综合征的女性仅有一条X染色体,或者X染色体的一部分丢失，导致先天性卵巢发育不全。在母亲妊娠中期的时侯特纳综合征胎儿可有数百万个生殖细胞，其后迅速减少，在出生时只留下少数卵泡于纤维条索中，由此导致性腺功能不足，不孕发生于绝大部分成年女性。江南大学附属医院儿科徐庄剑 不能自然怀孕的特纳综合征的成年女性，目前有可能通过辅助生育技术获得做母亲的机会。 对于不孕的特纳综合征成年女性，用捐献的卵子在试管内授精并胚胎移植已成为主要的生育选择。 若特纳综合征是嵌合型（即一部分细胞的染色体为正常的23对46条，一部分细胞的染色体仅有45条，少了一条X染色体，也即46XX/45XO型。正常细胞比例越高，性腺功能不足的表现越轻），则有可能采用自己的卵子怀孕。在取卵时，可做卵巢活检直接评估细胞核型。成功受孕决定于取自性腺的被证实为正常核型的卵母细胞。将卵巢组织冷库冻存、从其组织中采集不成熟的卵母细胞、在试管内使其成熟、并使成熟卵母细胞玻璃化的方法，在嵌合型特纳综合征年轻妇女的各种生育能力保存方式中，是最具有前途的方法。 若特纳综合征嵌合型(46XX/45XO)并有正常卵泡刺激素水平，可能保留了足够的卵巢功能，可尝试传统的辅助生育技术。 特纳综合征成年女性绝大部分子存在宫发育不良，即“小子宫”，其原因是性腺功能不足。实施辅助生育技术的前提必需先治疗宫发育不良。最理想的治疗方法是在正常儿童青春期开始年龄进行雌激素替代治疗，治疗目标是使第二性征达到同年龄女孩水平。