郭强

有一种疾病，被称为“不死的癌症”。它专盯青壮年群体，男女发病比例约为3:1，影响他们的骨骼大梁（脊柱及髋关节）。有时候还很狡猾，这个疾病还会盯上眼睛，引起眼睛出现病变，转移患者和医生的注意力，容易出现疾病的误诊和漏诊。很多我们认识的人都被它盯上过，比如周杰伦、演员张嘉译等。这个“不死的癌症”就是臭名昭著的强直性脊柱炎。看到这个疾病名称，特别是“脊柱”两个字，绝大多数人可能会理解成颈椎病或者腰病。但其实强直性脊柱炎和颈椎病、腰椎间盘突出等这些疾病完全不同。今天就好好科普一下，年轻朋友们要引起警惕了。强直性脊柱炎为什么被称为“不死的癌症”？颈椎病或者腰病，则是椎间盘或者椎体出现了病变而引起的，而强直性脊柱炎属慢性炎症性全身性疾病，也就是说和全身的免疫系统密切相关，是一种免疫系统方面的疾病，所以和颈椎病及腰病完全不同。由于强直性脊柱炎还具有家族聚集性，患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）患病发病率可达31.3%。因此具有家属聚集性的年轻人，他的免疫力相对比较强，容易使机体出现免疫反应，因而容易出现强直性脊柱炎。强直性脊柱炎一旦确诊，则需进行正规治疗，虽然无法痊愈，但可以将病情控制在早期阶段。如任由强直性脊柱炎发展至晚期，将会出现严重的并发症，虽然不至于瘫痪，却也叫人“生不如死”。强直性脊柱炎有哪些症状？强直性脊柱炎最常见的症状为腰背部或者骶髂部疼痛，有些还伴有晨僵，半夜痛醒，翻身困难，活动后症状减轻。重症患者可能会出现发热、贫血或其他器官损伤的症状，而如果反复发作可能导致视力障碍。强直性脊柱炎的髋关节受累者表现为髋部疼痛，站立、行走或者持重时疼痛加重。随病情的进展，髋部可呈屈曲挛缩，臀部、大腿或者小腿逐渐萎缩。因此，当出现腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，很有可能是强直性脊柱炎，但是这些症状不足以诊断疾病，需要辅助检查进一步确诊，常用以下几种方法：X线检查、CT检查、骶髂关节MRI、化验检查。晚期症状包括：1、脊柱严重强直，严重的脊柱畸形；2、关节严重畸形，这些晚期症状将使患者的脊柱或（和）髋关节功能丧失而致残，最终严重影响患者的生活质量。遗憾的是，强直性脊柱炎没有有效的预防方法，如果出现上文提到的症状，请尽快到免疫风湿科做详细检查。如何治疗及预防？强直性脊柱炎一旦确诊，需进行综合治疗，包括康复锻炼治疗、理疗、健康宣教、药物治疗，甚至需要手术治疗。1、康复锻炼治疗首先要保持正确的立、坐、卧姿，建议睡硬板床，使用低枕，不要参加剧烈运动。针对强直性脊柱炎受累的部位，对其进行针对性的锻炼，包括脊柱、胸廓、髋关节等部位，比如：可以在早晨醒来时进行床上伸展运动，面朝天仰卧，先将双臂上伸过头，然后向脚趾方向伸展，伸展后放松；再伸展双脚，可反复多次进行，这样可以锻炼脊柱。也可以进行膝胸运动，也是面朝天仰卧，弯曲膝关节，慢慢向胸部方向靠近，最后双手抱膝拉向胸前。另一膝同样做上述运动。双膝各重复2~3次，再做双手抱单膝运动2~3次，最后做双手抱双膝运动2~3次直至僵硬消失为止，这样可以有效锻炼髋关节。2、健康教育知己知彼，方可百战不殆，对于强直性脊柱炎也是如此。通过各种渠道，如病友会交流，网络科普文章、各种网络科普段视频等，可以更多地了解这个疾病，包括各种治疗方法，有助于指导患者正确、规律、持续地进行锻炼和康复训练，并能提高治疗疾病的信心。3、药物治疗药物治疗的作用在于控制症状、减轻炎症反应、避免出现晚期并发症。包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、激素类药物，以及抗肿瘤坏死因子α拮抗剂等，需要指出的是，这些药物的使用必须要在专业医师的指导之下进行，并根据患者的个体情况选择最佳的治疗药物。4、手术治疗这是针对晚期症状而不得已采取的终极治疗手段，对于脊柱严重强直患者，可行脊柱矫形手术，关节严重畸形者采取关节置换术。本文来源：科普中国责任编辑：卡带

此片图文帮助大家更清晰的了解什么是类风湿关节炎，帮助患友们对疾病有一个初步的了解，具体病情请微医电话咨询

这一篇为类风湿关节炎康复小知识，希望患友们平时注意自己的饮食习惯，进行适宜的康复运动，具体病情请电话咨询

向大家用图片介绍类风湿关节炎的治疗小知识，希望对患友们有所帮助，具体病情可微医电话咨询。

经过漫长的等待，美国风湿病学会（ACR）新版类风湿关节炎（RA）治疗指南终于在近日正式发表了。 美国风湿病学会年会(ACR/ARHPAnnualMeeting)是世界上最大、最负盛名的的风湿病学会议，每年都有来自全球100多个国家的16000余名医生代表参会。 今天先来了解新版指南中的基本原则和RA初始治疗的相关建议。有关治疗未达标时的用药调整、达标后药物的减停以及特殊人群的治疗，且听下回分解。 1. 指南总涵盖    新版ACR RA指南共总结了44条建议（7条“强烈建议”和37条“有条件建议”）。“强烈建议”和“有条件建议”都要求获得70%以上的专家组投票支持。 这些建议有关：①改善病情抗风湿药物（DMARDs）的应用，包括传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物类DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）；②糖皮质激素的应用；③DMARDs在某些高危人群中的应用（如肝病、心衰、淋巴增生性疾病，既往严重感染和非结核分支杆菌性肺病）。有关疫苗接种和非药物干预的内容将在未来的指南更新中覆盖。 2. 重点啦｜RA治疗基本原则   和2015版指南不同，此次的治疗建议不再区分早期或晚期RA病程，这是因为在进行治疗决策时，当前的疾病活动度、既往治疗史以及共病，在多数情况下比病程更重要。和其他学会的RA指南一样，ACR指南也强调，应根据患者的价值观、治疗目标、倾向和共病等，通过共同决策来开展个体化的治疗。 2. 重中之重｜DMARD初治患者的初始治疗在疾病的初期进行积极合理的治疗，是非常非常非常关键的，指南对此也给出了建议，大家也可以对比一下自己的治疗方案，是否符合指南推荐！ 知己知彼 百战不殆！希望大家能够继续增进对疾病和权威治疗指南的了解，我们下期再见！下期将涉及大家最关心的治疗疗效不佳情况下的调整策略！敬请期待！！

1.风湿病患者为什么要补钙？ 很多风湿免疫病都会累及骨骼系统，引起骨质沉积和钙磷代谢异常，即疾病本身即是骨质疏松的高危因素。 另外，许多风湿免疫病患者的治疗方案中都含有糖皮质激素。糖皮质骨质疏松症（GIOP）是临床应用糖皮质激素常见的不良反应之一，也是继发性骨质疏松症最常见的原因。有调查显示，我国接受糖皮质激素治疗的风湿疾病患者出现骨量减少和骨质疏松的发生率高达50%以上。 临床常用的糖皮质激素有泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等，糖皮质激素导致的骨丢失呈剂量和时间依赖性，大致分为两个阶段，在开始接受治疗的第一年内，骨密度丢失较快，速度约为6%~12%，此后骨密度下降速度约为每年3%。因此风湿免疫病患者使用糖皮质激素的同时合理补钙，预防骨质疏松极为重要。 2. 如何选择合适的钙剂呢？——钙剂的种类我国有多达200多种的钙制剂，钙剂的主要成分一般是钙盐，这些钙剂分为片剂、胶囊、冲剂、针剂等剂型，种类繁多，但并不是价格越贵就越好，我们应选用配方合理、钙元素含量高、吸收率高、安全性好的钙剂，并结合自身疾病情况合理应用。 不同钙剂元素钙含量高低不同，具体比较详见表。选择钙片时不能只看包装上钙化合物的含量，我们需要了解每片钙剂中钙元素的含量（例如每片钙尔奇D含碳酸钙1.5克，其钙元素含量为1.5克ⅹ40%=600毫克）。 3. 钙片的用量与时间  根据《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》推荐，建议使用糖皮质激素的患者每日摄入钙元素1000~1200mg，维生素D总量（包括食物来源）600~800IU，并维持25羟维生素D水平≥20μg/L，与普通维生素D比，活性维生素D可能更适于老年人、肾功能不全及l-羟化酶缺乏者，并具有免疫调节和抗跌倒作用（增加肌力和平衡能力）。活性维生素D包括1，25双羟维生素D3（骨化三醇）和l-羟基维生素D（阿法骨化醇），前者无需经肝脏和肾脏羟化酶羟化即有活性，推荐剂量为0.25~0.5μg/d，后者经25-羟化酶羟化为1，25双羟维生素D3后具有生物活性，推荐剂量为0.5~1.0μg/d。 口服钙制剂以清晨和临睡前各服用一次为佳，人体的血钙水平在后半夜及清晨是最低的，此时补钙有助于钙剂的吸收和利用。分次服用较单次服用吸收率高。如果每日服用3次以上，最合适的时间是饭后1.0～1.5小时服用，以减少食物对钙剂吸收的影响。对于含钙量高的制剂如钙尔奇D，则每晚睡前服用为宜。钙和其他矿物质应分开补充，在临睡前服用，或午餐和晚餐之间服用更容易被吸收。 总之：钙与人的生命健康密不可分，使用钙剂应该先选用相对分子质量低、易溶解、含元素钙高及使用方便的剂型；与此同时不要忘记，应用钙剂须给予适量的维生素D。     同时还应重视膳食补钙，平时多食用牛奶及豆制品、吃高钙食物和新鲜蔬菜来补充钙质。钙剂要按照医嘱或说明书服用，才能达到每天补充的建议量。     过度盲目补充钙剂会造成不良反应和危害，只有正确认识和合理应用钙剂，才能更好地发挥其效用，达到保健和治疗的目的。

新型冠状病毒疯狂肆虐了整个2020，不堪回首。虽然近期我国仍有零星病例，但是随着疫苗的成功研发，似乎迎来了终结这一场大瘟疫的希望。2020年12月31日，国务院联防联控机制发布，国药集团中国生物新冠灭活疫苗已获得国家药监局批准附条件上市。新冠疫苗全民免费时代即将到来。那么，广大风湿病患者很关注的一个问题是：我能不能打新冠疫苗？ 1. 风湿病患者接种疫苗的总体原则 针对风湿免疫病这一特殊人群，包括：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征等等，欧洲风湿病联盟在2019年已经给出了疫苗接种的推荐意见1。总体原则是：病情稳定的时候可以接种疫苗；正在使用全身糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的患者可以接种灭活疫苗；谨慎考虑使用减毒活疫苗；接种时机最好在免疫抑制剂治疗前，特别是B细胞清除治疗前（如：使用利妥昔单抗）。简单来说，风湿病患者接种疫苗的关键是：病情稳定、灭活疫苗。在病情稳定的前提下，是否是灭活疫苗就成为了大家能否接种的决定性因素。 2. 什么是灭活疫苗？新冠疫苗是灭活疫苗吗？灭活疫苗，顾名思义，这种疫苗已经失去病原体活性，不会对人体致病。它的产生，是将完整的全病毒，通过体外多代的培养，然后挑出最菜的没有复制能力的菜鸟病毒，将其注射入人体，刺激机体产生相应的免疫应答，中和抗体的是其中最主要的部分，也是我们常用于评价疫苗效价的指标。 灭活疫苗是传统的疫苗制备方式，临床应用已久，我们熟悉的麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗就是灭活疫苗的典范。目前我国研发的三种新冠疫苗都属于这一类，原则上广大风湿病病友，只要病情稳定，可以正常接种。 国内新冠灭活疫苗与国外的mRNA疫苗相比，技术更为成熟，但是花费的成本很高，包括细胞培养的全套设备试剂，生产环境应保证P3安全级别以防活病毒外溢等。设备、防护等投入巨大，无法快速扩大化生产，这些都是现代疫苗研发需要考虑的问题。我国选择了研发灭活疫苗，足以体现国家在攻克新冠病毒方面是下了血本的。 3. 正确看待新冠疫苗接种知情同意书传染病与疫苗是一场时间与力量的博弈，不同于常规疫苗上市前的漫长临床试验过程，目前我国新冠疫苗属于特殊时期的紧急获批上市。现有数据显示灭活新冠疫苗安全有效，接种后疫苗保护率达到79.34%，产生的抗体有效保护时间达到6个月。但是，临床试验数据仍然在持续完善，这一点需要我们客观审视。 总的来说，作为一种灭活疫苗，风湿病患者不是新冠疫苗接种的绝对禁忌症。但是任何疫苗都无法保证100%的防护作用，任何事情也都存在一定比例的风险。我们认为，如果您处于高风险地区，有条件的话可以进行新冠疫苗接种；如果您处于低风险地区，接种单位不愿意给您接种，我们也不需要强求。当人群接种率扩大，新冠肺炎病例数减少，广大风湿病患者感染新冠的风险也是比较低的。戴好口罩、勤洗手，注意社交距离、少去人多空气不通畅的地方，做好个人防护也是很重要的。

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性系统性炎性疾病，主要累及骶髂关节和脊柱附着点，以软骨关节和滑膜关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位的纤维化和骨性强直为主要病变特点，并可伴发外周关节及关节外的表现。        AS在我国患病率初步调查为0.3%左右。近年来，该病的女性患者逐渐增多，对女性患者，特别是育龄期女性在妊娠前后及妊娠过程中免疫变化，以及药物治疗等都对母亲及胎儿都有一定影响。让我们一起来了解一下AS与妊娠间的相互间的影响有哪些方面。AS的遗传特点        从患病母亲那里表达AS的男性后代几乎是女性后代的两倍。2003年，Brophy等人研究发现，患有AS的母亲，有较高的后代二级亲属患病率，此外，母亲疾病与后代的炎症性肠病风险相关，而父亲疾病的后代患银屑病风险更高。        总之，虽然性别差异表明男性更容易遗传，但是尚未明确该疾病的确切触发因素和男性的整体敏感度较高有关。这些差异可能是由于性染色体上的遗传因素引起的，这将导致遗传这种疾病儿童的性别比例有所差异。        AS母亲的子女比AS父亲的子女患病风险更高。原因可能是具有AS的母亲可通过胎盘的环境诱导疾病因子。这样的子宫效应可能会增加通常不会发展为AS的儿童的患病风险。也有可能是受细胞质或线粒体DNA的影响，这种影响可能解释了女性后代的疾病发展。AS对生育的影响        自身免疫和全身性风湿病参与了育龄妇女不孕症的发病机制，降低的生育率与疾病活动、自身抗体、盆腔器官受累、激素失调、性功能障碍和药物治疗等方面有病因关联。        自身免疫不仅增加了流产风险，而且降低了女性繁殖力和不孕症治疗成功率。然而，怀孕对自身免疫性疾病的改善或恶化均有影响。        一项与强直性脊柱炎国际联合会合作，向美国，加拿大和11个欧洲国家的国家和区域AS社会女性成员进行了一项包括临床资料和过去和近期妊娠细节的问卷调查中，完成了939份问卷调查表，结果显示剖腹产率较高，大多数新生儿健康，平均出生体质量为3339g，结果显示出AS对生育率、妊娠结局及新生儿均没有不利影响。        怀孕期间病情的改善与周围性关节炎及女性胎儿有关。妊娠过程中疾病活动是产后发作的预兆，而AS女性患者的生育力显示与普通人群相似。妊娠对AS的影响        有研究结果显示，在怀孕期间，许多自身免疫性疾病可能会得到缓解，而在产后早期会再次复发。对于AS的患者，在妊娠晚期及产后6个月内常会有病情加重的现象。        Ostensen等在1989年的一项研究中发现AS患者怀孕期间疾病活动基本上没有改变，但在产后约有50%的患者往往会加重，产后发作与受孕期间的活动性疾病有关。        关于AS和怀孕的最新数据来自Jakobsson等和Timur等进行的两项不同的回顾性病例对照研究，前者包括20例AS孕妇和40例对照，并回顾性分析了以往怀孕记录，AS活动过程等临床特征，结果显示除了AS组中平均产妇年龄显著升高和女性胎儿患病率更高，病例和对照组之间并没有其他显著差异。        对于强直性脊柱炎患者，在妊娠晚期及产后6个月内常会有病情加重的现象，这可能与某些抗炎的细胞因子在产后降低有关。故而对于有反复妊娠史的妇女，妊娠是否可能诱发或加重其潜在的免疫紊乱，进而导致疾病的发生值得进一步研究。 转载自“强直性脊柱炎病友联盟”

        若出现疑似银屑病关节炎症状，建议及时就医。寻找正确的治疗方案。

             近20多年来，随着新药研发上市及治疗策略改善，类风湿性关节炎（RA）患者功能障碍不断减少，RA已从过去医患眼中的“高致残疾病”，变成了一种经治疗可控的慢性病。“达标治疗”无疑是现今RA领域的“热词”。        达标治疗，即以病情缓解为治疗目标，采取各种积极有效的治疗，在一定时间内迅速将炎症或病情活动度降至较低水平或达到临床缓解。虽然达标治疗的方向明确，但达标策略下治疗的具体目标应该是什么？传统的疗效评价体系是否能如实反映患者所获得的治疗效果？是需要探讨的。        日前，上海交通大学医学院附属仁济医院郭强教授在第二届PIIC上发表题为《认识PRO——理论推崇抑或现实之选》的报告。在报告中，郭强教授指出，患者报告的结局指标（PRO）作为研究疾病活动和评价治疗效果的独特指标，已逐渐被医学界重视并提倡。PRO直接采自患者本人而不加修饰，真实地反映了患者的感受，在RA临床治疗评价中发挥的作用越来越重要。达标治疗需要医患共同参与，医生应当从治疗患者的专家，转变为支持患者做出最佳决策的推动者。 一，PRO，一切从患者出发          早在1977年，美国纽约州罗彻斯特大学精神和内科教授恩格尔（Engel）提出用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式[1]。这一模式提倡医生不仅要关注患者的疾病状况，还应关注患者的心理状态与社会活动的参与度。        以往，基于医生主观判断+辅助检查的疗效评价体系存在着明显的缺陷：它们无法评估患者的心理、社会参与度等指标。此外，单纯从临床医生角度出发评估疗效，往往会高估治疗的有效性，低估问题的严重性。在这样的背景下，PRO应运而生，取代传统模式广泛应用于终点疗效评价。         PRO是直接来自于患者对自身健康状况、功能状态以及治疗感受的报告，不包括医护人员及其他任何人员的解释。PRO数据通过一系列标准化的问卷收集而来，问卷的内容包括症状、功能（活动限制）、健康形态/健康相关生命质量（HRQL）与患者期望等。          目前，各疾病领域的治疗评估均已纳入PRO，在心血管、慢性疼痛等慢性病领域，PRO的应用尤其广泛。早年PRO量表多关注患者的症状缓解与生命质量，现在PRO量表采集的信息已经涵盖了健康相关的方方面面，包括患者的治疗经验、态度，对疾病的态度/感觉等。 二，PRO在RA达标治疗中发挥重要作用         目前，在RA领域，最炙手可热的词汇无疑是“达标治疗”。但遗憾的是，并非所有RA患者经治疗后均能实现治疗目标。2012年，欧洲抗风湿病学联盟（EULAR）指南将PRO纳入RA病情缓解标准，满足以下2条中的1条视为临床缓解[2]：         多项研究显示，尽管由于治疗策略的改善，多数RA患者的临床预后有所改善，但对于这些人来说未满足的需求仍然存在。在所有的需求中，疼痛始终是RA患者最关注的PRO。       除疼痛外，其他影响RA患者健康的PRO还包括器官功能、PtGA、晨僵、生活质量等等。值得注意的是，目前还有一些对患者重要的健康领域未被充分认识，或低估其重要性，如疲劳、抑郁、睡眠障碍、工作能力丧失、幸福感等。         2018年，中华中医药学会风湿病分会发布《中国类风湿关节炎PRO量表专家共识》[4]，该量表不仅包括疼痛、生活质量等患者尤为关心的问题，也涵盖了疲劳、焦虑、抑郁这三大常为医患所忽视的体验。郭强教授认为，通过这一量表所收集的大数据可帮助国际学界了解中国患者人群特征与中国在RA治疗方面取得的进展，更有助于中医的国际化推广。 三，达标治疗需要医患共同参与         英国国家医疗服务体系（NHS）2006年发表的《我们的健康，我们的医疗，我们的话语权（Our Health, Our Care, Our Say）》中认为，直接来自患者的感受和意愿是疗效评价的最重要环节[5]，这在慢性病中尤为重要——当患者与疾病共存时，来自患者的感受与意愿应成为评估疗效的重要指标。          早在2010年，第一版EULAR指南就提到，RA治疗目标及方案应由患者和风湿免疫科医生共同决策[6]。它明确指出：“RA患者的治疗应以最优的疗效为目标，并且治疗方案应该由患者和风湿免疫科医生共同决策。”         一项纳入美国、欧洲、亚洲等16个国家1805例患者与1736例医生的调查结果显示，在RA治疗目的上，医生与患者存在一定的差异。         总体来说，医生和患者均认为是缓解疼痛优先治疗目标，但与医生相比，患者认为“进一步减少关节损伤和疲劳”的重要性相对较高。反之，在预防残疾、RA缓解和工作能力恢复这几个方面，医生比患者重视程度更高[7]。在多个指标中，究竟应优先达成哪一个？郭强教授认为，这应由医生和患者通过充分地讨论与沟通来达成共识。         一项为期1年的多中心、前瞻性、非干预性的韩国研究中，纳入了325例早期RA患者，分为目标治疗组和常规治疗组。结果显示，目标治疗组患者达到患者或低疾病活动度（LDA）的比例明显高于常规治疗组[8]。         目前，达标治疗仍是现行最有效的RA治疗策略。而医患共同决策是RA达标治疗的指导原则[9]。在疗效、安全性、方便性与经济性等多个方面，都应由医患双方共同权衡，从而制定出更合理、更具个性化的治疗策略。

我们人体肠道中含有超过100万亿个细菌，这些细菌有助于人体消化食物，产生维生素以预防食物中细菌所诱发的疾病，同时刺激免疫系统。随着研究深入，科学家发现肠道微生物在许多慢性疾病和症状中，如炎症、肥胖等也起了关键作用。现在，越来越多的研究表明，肠道细菌通过影响它们寄主的信号通路可能引发类风湿关节炎。 近日，来自梅奥诊所的研究人员通过研究表示，肠道细菌还可以帮助我们预测个体对风湿性关节炎的易感性，相关研究刊登在了国际杂志Genome Medicine和Arthritis and Rheumatology上，这两篇研究报告中，研究人员阐明了肠道微生物菌群和个体患类风湿性关节炎的关联。 目前有150多万美国人都患有类风湿性关节炎，风湿性关节炎是一种引发个体关节疼痛隆起的机体障碍，科学家们并不是非常清楚引发类风湿性关节炎的具体过程和机制，研究者Taneja及其同事就通过研究发现肠道细菌或许是引发类风湿性关节炎的原因，研究结果表明，测试肠道中的特殊菌群或可帮助临床医生预测并且抑制患者发生风湿性关节炎。 研究者说道，我们非常激动，因为后期我们或许就有可能开发出治疗类风湿性关节炎的新型个体化疗法了；刊登在Genome Medicine杂志上的研究报告中，研究者以类风湿性关节炎患者为研究组，以健康个体为对照；研究者旨在寻找一种生物标志物可以预测个体对类风湿性关节炎的易感性，生物标志物是一种可以揭示疾病进展的特殊物质，研究者指出，高水平的特定罕见细菌谱系或可引发肠道菌群的失衡，而研究者在类风湿性关节炎患者机体中常常能够发现其机体肠道菌群的失衡表现。 Taneja说道，利用基因组测序技术，我们就能够在健康个体中确定正常状况下罕见且水平较低的一些肠道菌群，然而这些特殊菌群在类风湿性关节炎患者机体中却含量丰富。 1.    预测且有效抑制风湿性关节炎的应用 研究者指出，我们首先会对小鼠进行深入研究，最终对人类进行临床试验，肠道微生物群落和代谢特定可以帮助我们建立一种预测的轮廓，这就为阐明类风湿性关节炎的发病机制以及制定新型的解决思路提供帮助。 基于对小鼠的研究，科学家们发现肠道微生物柯林斯菌属(Collinsella)细菌和小鼠关节炎表现直接相关，而且这些细菌的存在就可以帮助开发诊断关节炎患者的方法，在患者发病早期阶段降低肠道菌群的平衡也会引发风湿性关节炎的发生。研究者认为他们后期还需要进行更加深入的研究来开发新型抑制性疗法。 2.    开发副作用较小的高效疗法 此前，来自纽约大学的研究人员刊登在eLife杂志上的一篇研究中，他们发现，人体肠道细菌--普氏菌(Prevotella copri)可能介导类风湿关节炎的发生。文章中，研究人员使用先进的DNA分析技术，通过比较类风湿关节炎患者和健康者粪便样本中的肠道细菌，结果发现，类风湿关节炎初诊患者所携带的P.copri数量，比健康者或病人与慢性、接受治疗的类风湿关节炎患者多。此外，过多P.copri也与肠道有益细菌减少相关。

强直性脊柱炎虽是一种慢性进行性全身性关节炎症性疾病，虽然需长期用药，但不影响患者的生育能力，不影响妊娠结局。通常认为强直性脊柱炎患者腰痛症状在孕中期会加重，在孕晚期腰痛缓解，但在产后6～12周内病情可能加重。本文旨在给予患者正确的孕前咨询、孕中、分娩及哺乳指导。AS患者怀孕时腰痛会加重吗？已有的报道中关于妊娠对AS的影响并不一致。有人认为，80％的AS患者在孕期病情出现变化，通常腰痛症状在孕中期会加重，在孕晚期腰痛症状出现缓解，但在产后6～12周内病情可能加重。0stensen等报道的9例妊娠合并AS患者中，7例在孕中期疼痛症状加重，但在孕晚期疼痛症状缓解，8例在产后12周再次加重。本研究中的10例妊娠合并AS患者，3例在孕中期腰痛症状加重，未用药物治疗，至孕晚期好转；1例因病情活动在孕晚期使用药物治疗；3例在产后疼痛症状加重；6例在妊娠及产后均保持AS病情稳定。AS疾病本身会影响妊娠的结局吗？虽然缺乏足够的随机对照性研究试验，但目前国内外研究结果认为，AS本身对妊娠结局无显著影响。AS患者该如何备孕？AS虽是一种慢性进行性全身性关节炎症性疾病，但不影响患者的生育能力。AS患者应进行孕前咨询，请风湿免疫科大夫对患者的一般清况、AS是否活动及所用药物的安全性进行评估；对已发生严重关节或脊柱畸形及生活不能自理者，承受妊娠及分娩将十分困难，应充分说明妊娠风险劝其慎重考虑。虽然AS本身对妊娠结局并无显著影响，但治疗所使用的抗风湿药物会对胎儿产生不利影响，如柳氮磺吡啶会影响精子及卵母细胞质量，甲氨蝶呤及非甾体抗炎药对胎儿有致畸作用。因此，建议妊娠前停用上述药物3个月以上。对孕期AS病情活动者可使用泼尼松治疗，多项研究报导认为此药对胎儿没有不良影响。AS患者在孕期应该注意什么？在病情活动时该怎么治疗？孕期应由产科及风湿免疫科大夫对AS患者进行定期监测及病情评估。注意观察及询问患者的临床症状，对孕早期病情活动者，应密切监测，如药物治疗症状仍未好转，则建议其终止妊娠；对孕中期AS病情活动者可予以泼尼松治疗，以最低有效剂量为宜，该药对胎儿不良影响较小。对AS导致严重关节或脊柱畸形及生活不能自理者，妊娠有一定风险，孕期对AS临床症状应密切观察，若孕早期AS病情活动，药物治疗症状无好转，则建议终止妊娠。应慎用或者不用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及非甾体抗炎药等影响妊娠结局的药物。为什么在妊娠期评估AS患者病情活动度比较困难？在孕期评估妊娠合并AS患者的病情是否活动比较困难，因为红细胞沉降率、C反应蛋白等指标及疼痛等临床症状在孕期特异性不明显，需动态观察。而在孕期根据腰椎疼痛程度来评估AS是否活动相对困难，因为无法明确区分腰痛是因孕期腰部负荷增加所致的生理性疼痛，还是因AS活动所致。AS患者备孕、怀孕期间及哺乳期能用生物制剂吗？目前，美国药品与食品监督管理局(FDA)把依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等TNF-α拮抗剂均归类为B类药物。目前国际上对此介绍比较全面的BRS（英国风湿病协会）推荐孕期用药指南推荐。在女性备孕及在怀孕的早期，英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗均被推荐。依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗可用于妊娠全程，而依那西普则建议在怀孕16周后停用。在哺乳期，英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗均被推荐。男性备孕期，英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗均被推荐。而利妥昔单抗、妥珠单抗、阿那白滞素、阿巴西普、贝利木单抗在指南中均不推荐于围产期使用。除了以上提到的生物制剂之外，其他生物制剂没有足够的循证医学依据支持，用药安全性依据不足。国际上多项研究证明，妊娠患者接受TNF-α拮抗剂后，其正常分娩率、流产率与普通妇女基本一致，但分娩低体质量儿、早产儿的概率较普通妇女稍高。虽然有个别报道孕妇使用TNF-a拮抗剂后分娩畸胎的案例，但其因果关系尚未明确。因此，TNF-α拮抗剂不应成为妊娠期抗风湿治疗的禁用药物。当必须进行治疗而其他药物对母婴有更大危害时，可在知情同意的情况下可酌情选择TNF-α拮抗剂。但应同时密切监测胎儿发育情况。AS患者该选择哪一种分娩方式？国内外多项研究认为，妊娠合并AS本身不是剖宫产指征，分娩方式主要取决于产科指征。国内外文献报道中也指出分娩方式的选择并不影响AS的病情及妊娠结局。高娟的研究中对20例AS合并妊娠分娩的患者中，其中 经阴道自然分娩为8例，剖宫产为12例， 均无不良妊娠结局发生。协和医院周倩的对10例AS合并妊娠分娩观察中，1例患者足月自然阴道分娩，9例因产科因素行剖宫产，均无不良妊娠结局发生。需引起注意的是，由于本病的病理特征性改变是韧带附着端病，起病始为附着点炎，逐渐发展致韧带钙化，因此在疾病中晚期可致双侧骶髂关节-耻骨联合-骶尾联合发生融合及韧带钙化，分娩时骨产道不能打开，影响产程，可成为骨产道异常的因素之一。因此，娄玉钤等人的研究认为，若未孕女性患者骶髂关节炎已达3级或相关韧带钙化，应向病人及家属交待清楚，若分娩时产程受阻，应立即行剖宫产，以保母婴平安，防止产伤，提高生命质量。女性AS晚期患者的骨盆列为骨产道异常的因素之一，提醒妇产科医师在临床中注意。虽然临床所见有些女性虽有AS而分娩正常者，有可能是因为患者病变较轻，未影响骨产道，或者虽已有骨产道异常，但骨盆先天发育好，入出口较大，而胎儿不大，不影响分娩。AS患者产后病情观察及其治疗要注意什么？根据文献报道，妊娠合并AS患者产后6周～6月可能有一个病情加速恶化的过程，这可能与妊娠3月至产后6周血中可溶性肿瘤坏死因子较非妊娠期增高，而后迅速下降有密切关系。因此，产后也应密切观察，对产后病情加重者应予以药物治疗，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。产后因AS病情活动接受以上药物治疗的AS患者，建议停止哺乳。总之，AS患者应在孕前及孕期全面评估病情，在病情平稳情况下方可妊娠，产科及风湿免疫科医师则应在孕期及产后密切监测及随访，以获得良好的妊娠结局及预后。 引文：1.女性强直性脊柱炎难产分娩3例分析.娄玉钤,孟庆良,王维莉.山西医药杂志,2000,29(3):252-253.2.妊娠合并强直性脊柱炎10例临床分析.周倩,边旭明,刘俊涛.中华妇产科杂志,2012,47(1):45-47.3.肿瘤坏死因子TNF-a拮抗剂对妊娠哺乳影响的研究进展.侯睿宏,张莉芸.中国药物与临床,2009,9(5):414-415.4.妊娠合并强直性脊柱炎的临床分析.高娟.中华妇幼临床医学杂志,2012,8(5):547-547.来源：强直性脊柱炎在线

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一种自身免疫性疾病,以慢性滑膜炎为主要病理改变,临床表现为关节疼痛肿胀、关节损伤和活动受限,最终会导致关节破坏和残疾。以抗瓜氨酸化抗体(Citrullinated peptide antigens, ACPA)是否阳性来划分,RA 可以被划分为ACPA+和ACPA-两大类。ACPA+的RA 患者与特定的HLA Ⅱ类等位基因相关。多项全基因组关联分析( Genome-wide association studies,GWAS) 已经确认遗传变异在不同群体中均与RA发病相关联。但是,这些突变只能解释不到20% 的ACPA+的RA易感性, 对于ACPA- RA 贡献率更低。环境诱发因素中吸烟是已知最重要的环境风险因素,在RA发病中至关重要。但是对于免疫力、生活方式、遗传和环境因素之间的相互作用如何在RA发病中发挥作用尚无很好解释。表观遗传因素可能成为链接遗传学和基因表达的重要媒介,用于解释RA 发病原因。1. 表观遗传因素与基因表达“表观遗传学”一词最初是用来描述有基因活性但没有遗传密码改变的遗传变化。目前这一术语更多情况是指不涉及核苷酸序列变化的染色质相关调节机制,无论这样的特征是否能够严格遗传。翻译后组蛋白修饰,例如乙酰化、甲基化或磷酸化等标记被表观写入蛋白添加到组蛋白侧链或该DNA(DNA甲基化)的胞嘧啶残基。这些表观遗传标记介导转录、DNA复制和重组、DNA损伤反应和染色质重塑等基本过程,可以被“识别蛋白”所识别。表观遗传“擦除蛋白”可以移除这些表观遗传标记。对这一基本过程的了解有助于理解遗传学中表观遗传修饰的基本方式。除了翻译后组蛋白修饰和DNA甲基化,非编码RNA也可以影响基因表达水平。mRNA 是短链非编码RNA,能够发挥影响稳定、阻碍翻译等作用,但是其他非编码RNA在RA 中的作用尚未确认。长链非编码RNA是指长度大于200个核苷酸的、可以通过影响mRNA稳定性调节基因表达水平的RNA序列。它们能够改变转录效率并充当mRNA前体。进一步讲,长链非编码RNA可以通过引导染色质修饰复合物和其他核蛋白到特定基因组座位发挥作用以控制特定基因的表观遗传学状态。有研究者发现一种长非编码RNA的变异型在RA患者外周血单核细胞( Peripheral blood mononuclear cell,PBMC)中,正常人群中并未发现该RNA,但其作用仍在研究中。近期研究报道, 编码LOC100506036的长非编码RNA可以调节SMPD1和NFAT1进而调节RA的炎症状态。2. DNA甲基化DNA甲基化是通过DNA转甲基酶(DNA methyl transferases,DNMT)实现的,导致5-甲基胞嘧啶(5-methylcytosine,5-mC)形成。大量研究集中于5-mC位于富含CpG 的区域,该区域称为CpG岛。这些岛位于转录起始位点附近的启动子区域,这一区域的甲基化会阻止转录的发生,与长时间基因沉默包括X染色体失活等有关 。一种发生改变的DNA甲基化特征在RA患者和骨性关节炎患者滑膜成纤维细胞中和RA患者PBMC中均有发现,主要表现为RA患者滑膜组织5-mC下降。低甲基化基因组主要与细胞迁移相关,包括黏着斑形成、细胞黏附、跨内皮迁移和细胞外基质相互作用等。有研究显示,聚胺调节因子1绑定蛋白( PMFBP1)和精素/ 精胺N1乙酰基转移酶(Spermidine/spermine N1-acetyltransferase,SSAT1)的升高在RA滑膜成纤维细胞(RASF)中促进了分解代谢和聚胺再利用。研究者推测DNA甲基化过程中甲基化供体S腺蛋氨酸(S-adenosyl methionine,SAM)的大量消耗是导致RASF中总体DNA低甲基化的重要原因。有研究发现一种新的方法可以抑制RA关节破坏,该方法通过一种SSAT-1抑制剂乙酰甘氨酸重氮氨苯脒抑制聚胺循环途径发挥作用,可以单独应用或与SAM/L-甲硫氨酸联用。动物研究表明,SSAT-1抑制剂降低RASF黏附和基质金属蛋白酶表达,这可能是针对RASF的首个治疗靶点。包括DNA甲基化的全面改变,不同RA细胞型特定基因的启动子表现为低甲基化或高甲基化状态。细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4启动子单CpG位点的甲基化在RA患者调节性T淋巴细胞(regulatory T cells,Treg)中表现为活化T细胞2核因子转录因子损伤,导致CTLA-4水平下降。随后,Treg不能活化色氨酸降解酶吲哚胺2,3-二氧化酶从而不能激活免疫调节的犬尿氨酸途径。这些因素共同交织导致表观遗传学改变影响整个RA细胞的功能。3. 组蛋白乙酰化组蛋白乙酰化和去乙酰化是由活性相反的两个酶家族完成,即组蛋白乙酰化酶(Histone acetylases,HAT) 和组蛋白去乙酰化酶(Histone deacetylase,HDAC)。HDAC通过从赖氨酸残基移除带负电荷的乙酰基来发挥其表观遗传学作用,导致染色质压缩和影响转录因子靠近。人类基因组包括18个基因编码的HDAC,根据结构和功能的相似性被分为4个群组。Ⅰ类HDAC(HDAC 1,2,3,8)广泛表达于核心部位,Ⅱ类HDAC(HDAC 4-7,9)表达局限,能够穿梭于细胞核与细胞质之间。Sirtuins(SIRT 1-7)是Ⅲ类HDAC,需要NADt参与酶活性。HDAC11是Ⅳ类HDAC的唯一成员。除了饮食因素对HDAC活性的影响,抗TNF治疗在RA中表现为PBMC核提取物HAT/HDAC比例升高,而利妥昔单抗对HAT和HDAC核活性有促进作用。吸烟导致RA关节局部基因表达水平增加的作用与SIRT6介导有关。Engler等发现SIRT6在吸烟者滑膜组织中增加,且与吸烟RA患者疾病持续时间有关,而在非吸烟RA中没有发现这一现象。RASF中SIRT6的上调暴露于香烟提取物或TNF作为抗调节机制参与MMP1产生。这些发现与先前报道的SIRT6在RASF体外研究和CIA小鼠模型体内实验抗炎抗破坏作用相一致。与之相反,SIRT1表达水平在滑膜组织和滑膜细胞中高表达提示其有促炎和抗凋亡作用。SIRT1 和SIRT6相互矛盾的作用提示对HDAC家族的研究应该更有针对性,各成员之间的功能可能完全相反。多种HDAC阻滞剂已经被部分体外和体内研究证实有效,但是多项研究表明这些HDAC抑制剂是染色质依赖的非表观遗传学效应被阻滞。越来越多有潜力的HDAC抑制剂正在逐渐被发现。Ahmed等发现拉格唑拉(Largazole,LAR),一种海洋衍生(Marine-derived)Ⅰ类HDAC抑制剂,能够抑制RASF中TNF诱导的细胞间黏附分子1(Intracellular adhesion molecule-1,ICAM-1)和血管黏附分子1(Vascular adhesion molecule-1,VCAM-1)过表达。LAR可以调节HDAC1、HDAC5及HDAC6水平,HDAC6在LAR诱导的ICAM-1和VCAM-1变化中发挥作用。这些结果表明,对HDAC酶确切作用的研究对RA发病及针对HDAC抑制剂的研究有重要价值。国内学者通过探讨去乙酰化酶抑制剂VPA改变巨噬细胞的组蛋白修饰,发现其可以影响巨噬细胞极化的过程,为治疗自身免疫性疾病提供了新的思路。4. 表观遗传学介导遗传风险研究人员试图将表观遗传机制与遗传易感基因位点联合探索, 寻找RA的发病原因 。Liu等对ACPA+患者白细胞基因组甲基化和单核苷酸多态性(Single nucleotide polymorphism,SNP)进行分析,发现MHC区域9簇差异甲基化特征和一个在同一染色体上非MHC区域,可能介导RA遗传风险。此外,在一个跨族群GWAS数据荟萃分析,对非MHC风险位点富集染色质区域进行评估,找到部分风险因素。用来标记启动子和增强子激活和增强的组蛋白3赖氨酸4三甲基化( Histone 3 lysine4 trimethylation,H3K4me3),已被证明是具有表型细胞特异的组蛋白标记。RA的风险基因的候选基因与免疫相关细胞生物学中H3K4me3峰重叠,特别是在Treg中 。5. 其他类型翻译后组蛋白修饰除外乙酰化在RA中研究较多之外,其他转录后组蛋白修饰的研究较少。最近,关于组蛋白磷酸化方面的研究开始出现,研究人员通过筛查84个已知染色质修饰酶,发现极光激酶A(Aurora kinase A,AURKA)和B(Aurora kinase B,AURKB)在蛋白聚糖诱导的关节炎(Proteoglyan-induced arthritis,PGIA)小鼠以及RA患者PBMC单核细胞中过表达。B细胞AURKA与AURKB水平的升高是基于PGIA小鼠相关磷酸化组蛋白3水平升高的。用泛极光酶抑制剂可以增加B细胞凋亡和减少关节炎小鼠炎症反应物。6. 靶向表观识别蛋白近年来大量研究致力于布罗莫结构域和额外末端( Bromodomain and extraterminal, BET)家族(BRD2、BRD3、BRD4、BRDT)的抑制剂。BET蛋白是赖氨酸残基(Kac)e-N-乙酰化的识别蛋白,位于组蛋白尾部,是一种与开放染色质结构和转录激活有关的修饰结构。多项临床研究已经开始,BET抑制剂Ⅰ-BET762用于治疗睾丸核蛋白(Nuclearprotein in tests,NUT)中线癌;OTX015用于治疗恶性血液病;CPI-0610用于治疗淋巴瘤,提示该类抑制剂有巨大临床潜力。由于BET抑制剂潜在的抗炎作用, 已经有人关注其用于自身免疫病的可能。Mahdi等探讨了BET蛋白在RA中与基因型、吸烟、自身免疫对瓜氨酸化α-烯醇酶之间的关系。有3个在BRD2的SNP座位与RA阳性瓜氨酸化α-烯醇酶肽1和环瓜氨酸肽有关,独立于HLADRB1共享等位基因表位。另外一个表观识别蛋白BRD1(BRPF2)基因座位SNP在RA进展期发挥保护关节作用。治疗剂量的BET抑制剂JQ1被证明在两个自身免疫老鼠模型中是有效的,一种是CIA小鼠,一种是实验性自身免疫性脑脊髓炎老鼠(Encephalomyelitis,EAE)。BET抑制剂可以抑制Th17细胞的激活与分化。在Toll 样受体配体存在的情况下,抑制剂Ⅰ-BET151可以广泛抑制RASF多种炎症介质和基质降解酶。Ⅰ-BET151可以降低RASF的增殖比率和朝向PBMC移动的趋向性。BET蛋白在不同炎症和自身免疫情况下的独特作用机制仍需继续研究。除了靶向Bromodomain蛋白之外,其他表观标记识别蛋白包括甲基赖氨酸绑定位点识别蛋白可能发挥潜在的治疗作用,需要进一步研究证实。7. 结论关于表观遗传相关因子的研究在RA中逐步得到重视。进一步解释参与RA发病的不同细胞中不同类型的表观遗传学改变有助于理解表观遗传学在RA中的作用,并有助于寻找新的治疗靶点。现有研究已经取得部分可喜的成果,可以预见,表观遗传学在RA治疗中将占有重要的地位。来源：中国免疫学杂志. . 2017; 33（4）: 634-637作者：赵智明  蔡 辉

强直性脊柱炎（AS）是一种使人衰弱的慢性风湿病。其产生的疼痛，疲劳及活动能力的降低严重影响患者生活质量和工作相关活动。常规的治疗，如非甾体类抗炎药和传统的抗风湿口服药物，疗效并不让人满意。但使用肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）治疗的患者，有高达60％患者大大降低红细胞沉降速率、C反应蛋白，延缓了影像学进展，并改善疼痛和疾病活动评分。研究目的尽管TNFi治疗AS效果明显，但TNFi对疼痛和疲劳各自的影响尚不清楚。本研究的目的是观察TNFi治疗对AS患者多种症状缓解的不同影响，重点是疼痛和疲劳。 研究方法如果疲劳与AS患者的疼痛相关，那么预期使用TNFi治疗时，疲劳会随疼痛减轻而相应地改善。以往的研究表明，AS患者使用TNFi治疗后，无论疼痛缓解的程度如何，疲劳并未见明显改善。因为脑部产生疼痛和疲劳部位不同，我们假设TNFi治疗对疼痛和疲劳的缓解程度不同。为了验证这个假设，我们进行了2项研究：（1）对AS患者进行回顾性研究以确定TNFI治疗对疼痛和疲劳的疗效；（2）AS患者的一项前瞻性脑成像研究，以确定与TNFi相关的大脑变化，特别是与TNFi治疗后疼痛和疲劳变化相关的脑影响。 研究结果1）对129例使用TNFi治疗AS患者（治疗时间均超过10周）的回顾性研究表明：有60％的患者减轻了疼痛，但总共只有35％的患者疲劳减轻，只有20％的患者在疼痛和疲劳方面均有改善，因此，TNFi对疼痛的治疗要优于疲劳。治疗后，大部分AS患者仍然感到相当程度的疲劳，而疲劳程度可能与患者生活质量有直接关系。2）14例患者的前瞻性研究表明：基于3T磁共振的脑皮质厚度成像，总的来说：TNFi可能与运动前区和后顶叶显著的皮质变薄相关。减少疼痛强度与次级躯体感觉的皮质萎缩，减少痛苦与不愉快的运动区皮质也是萎缩的。同时，疲劳减轻与胰岛皮质的下壁顶沟也是变薄的。这表明TNFi治疗产生了涉及感觉，运动，情感和认知功能的脑区变化。 研究结论本研究明确了TNFi对疲劳的有限作用，表现出疼痛和疲劳缓解所使用的不同的脑机制，并提出了在TNFi患者中制定更好的策略应对疲劳，这对于临床药物的开发及药物选择有一定的作用。 参考文献[1]. Wu, Q., R.D. Inman and K.D. Davis, Tumor necrosis factor inhibitor therapy in ankylosing spondylitis: differential effects on pain and fatigue and brain correlates. Pain, 2015. 156(2): p. 297-304.原  文AbstractAnkylosing spondylitis is associated with back pain and fatigue and impacts mobility but can be treated with tumor necrosis factor inhibitors (TNFi). The differential effects of TNFi treatment on multiple symptoms and the brain is not well delineated. Thus, we conducted a 2-part study. In study 1, we conducted a retrospective chart review in 129 ankylosing spondylitis patients to assess TNFi effects on pain, fatigue, motor function, mobility, and quality of life (QoL). After at least 10 weeks of TNFi treatment, patients had clinically significant improvements (>30%) in pain (including neuropathic pain), most disease and QoL factors, and normalized sensory detection thresholds. However, residual fatigue (mean = 5.3) was prominent. Although 60% of patients had significant relief of pain, only 22% of patients had significant relief of both pain and fatigue. Therefore, the preferential TNFi treatment effect on pain compared with fatigue could contribute to suboptimal effects on QoL.Part 2 was a prospective study in 14 patients to identify TNFi treatment effects on pain, fatigue, sensory and psychological factors, and brain cortical thickness based on 3T magnetic resonance imaging. Centrally, TNFi was associated with statistically significant cortical thinning of motor, premotor, and posterior parietal regions. Pain intensity reduction was associated with cortical thinning of the secondary somatosensory cortex, and pain unpleasantness reduction was associated with the cortical thinning of motor areas. In contrast, fatigue reduction correlated with cortical thinning of the insula, primary sensory cortex/inferior parietal sulcus, and superior temporal polysensory areas. This indicates that TNFi treatment produces changes in brain areas implicated in sensory, motor, affective, and cognitive functions.翻译：李天旺  江佳伟 广东省第二人民医院风湿免疫科来源：强直性脊柱炎在线

每年的10月10日是精神卫生日。近年来随着人们生活水平的提高和社会工作等压力的加大，抑郁变成了一个很常见的话题。而对于风湿病人来讲，抑郁也要格外当心... 为何类风湿关节炎患者要当心抑郁？ 类风湿关节炎是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性疾病，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程。据资料显示中国类风湿关节炎患病率为0.2%-0.4%，患者总数大概有500万。 类风湿关节炎是一种不可小觑的疾病，它不仅引起慢性疼痛严重危害患者身心健康；并随着病程发展患者的关节逐渐畸形(见图)，甚至会出现终身残疾，严重影响患者生活质量及社会功能；且病情还会反复迁延，不易治愈，导致患者经济负担加重。 值得注意的是关节疼痛、害怕残疾或已残疾，经济负担加重，社会功能下降等因素相互作用和影响，不可避免的会给患者带来精神压力，造成抑郁。一项研究显示16.8%的类风湿关节炎患者有严重的抑郁症，HADS（医院焦虑抑郁量表）测得34.2%的类风湿关节炎患者伴有抑郁，PHQ-9（患者健康问卷抑郁量表）测得类风湿关节炎患者伴抑郁发生率达38.8%；2另外一项调查发现，类风湿关节炎患者抑郁发生率（27.5%）竟是健康受试者（11.7%）的2倍之多。3因此，类风湿关节炎患者要警惕抑郁！ 类风湿关节炎患者抑郁带来哪些危害？ 类风湿关节炎患者易出现抑郁；而抑郁情绪直接影响患者生理和病理过程，加重患者病情。疾病状态与抑郁情绪相互作用，形成恶性循环。  另外，已发表的文献表明抑郁增加类风湿关节炎患者心血管疾病如心肌梗死风险；增加患者自杀率；降低患者收入；导致更高的失业率，更低的社会生产能力等。4-9除此之外，类风湿关节炎伴抑郁患者死亡率升高，DENNIS C等纳入1290例类风湿关节炎患者，平均随访4.9年后发现抑郁类风湿关节炎患者的死亡率是非抑郁类风湿关节炎患者的2倍。  类风湿关节炎患者出现抑郁怎么办？ 类风湿关节炎影响患者心理健康导致抑郁，如不及时合理治疗后果不堪设想。目前临床上常用于治疗风湿病的药物有糖皮质激素、非甾体抗炎药（NSAIDs）、生物制剂等。大量的临床研究证实，生物制剂治疗风湿病疗效佳、起效快，持久改善患者的症状和体征，有效抑制疾病进展，改善患者的躯体功能、生活质量及工作生产力，且安全性良好。另外，近些年的研究显示生物制剂可改善类风湿关节炎患者的抑郁状态。 结语 类风湿关节炎产生一系列的危害使患者易发生抑郁情绪，而抑郁情绪会使疾病产生的危害进一步加重，严重影响疾病恢复。因此，对于类风湿关节炎患者除了要高度重视患者的心理健康外，更重要的是积极治疗类风湿关节炎，以缓解其症状，预防残疾，提高患者生活质量和社会功能，防止类风湿患关节炎患者发生抑郁。

自古以来，人们就认识到人的心理活动与躯体疾病之间存在着密切的关系。一般认为，慢性精神压力，常常引起内分泌失调，还能抑制机体的免疫系统，从而易引起各种疾病。                                                                                                   那么精神压力与类风湿关节炎之间存在着怎样的关系呢？有机构就此进行了研究。 精神压力、易于紧张、机体的免疫系统以及下丘脑-垂体-肾上腺素轴的活动被认为可以影响慢性疾病，如类风湿关节炎的疾病波动。本研究的目的在于探索日常压力、焦虑以及易于紧张等因素是否与机体的免疫系统及丘脑-垂体-肾上腺素轴的活动一样可以预测类风湿关节炎短期的疾病活动和症状的波动。 研究连续半年监测了80位类风湿关节炎患者的日常压力、焦虑情绪、下丘脑-垂体-肾上腺素轴的活动、免疫系统指标（包括IL-1β,IL-6, IL-8, IFN-γ,TNF-α）、临床和自我疾病活动度的评估（包括DAS-28评分和类风湿关节炎疾病活动指数）以及乏力、疼痛的表现。 结果显示，日常压力的增加预示着接下来的月份中疲劳感增加；焦虑的增加预示着接下来的月份中疾病活动度的增加以及肿胀、疼痛关节数目的增多。除此之外，一些特异性的细胞因子如IL-1β和 IFN-γ可以预示1个月后的疲劳感。总之，以上存在的关系在药物治疗、病程时间及人口统计值中保持相对不变的关系。目前还没有证据表明免疫系统和丘脑-垂体-肾上腺素轴的活动可以作为压力与疾病的关系的调剂者。 因此，日常压力、焦虑情绪、易于紧张可以预示类风湿关节炎短期的疾病活动度以及疲劳、疼痛表现。某些特异的细胞因子可以预测短期疲劳表现的波动。这些压力相关的变量和免疫系统一起可能对疾病活动度或者系统症状的表现等方面产生多方面的影响。

类风湿关节炎，如果光从病名来讲，好像是单纯类似风湿的关节炎症。然而，类风湿关节炎除了侵犯关节外，还侵犯人体的多个器官和组织。类风湿关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。具体包括以下四方面：第一，类风湿关节炎以关节炎为主要临床表现，但不仅限于关节炎症。第二，类风湿关节炎是系统性的，可以侵犯人体的任何一个系统。人体共有八大系统，包括：运动系统、神经系统、内分泌系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统和生殖系统。这些系统协调配合，是人体各种复杂的生命活动能够正常进行。第三，类风湿关节炎的异质性是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。第四，类风湿关节炎是一种自身免疫疾病，也就是“自家人不认自家人”，身体内产生了针对自身组织细胞的抗体，从而引起自身组织细胞的破坏和损伤。从病理改变的角度来看，类风湿关节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可影响关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。关节炎泛指发生在人体关节及其周围组织的炎性疾病。而类风湿关节炎的“炎”并非是指一般的炎症。因为一般炎症是由病原体引起的，有明确的致病微生物，病原体包括细菌、病毒、微生物等病原微生物。但到目前为止，类风湿关节炎的致病原因还没有完全了解，并没有明确的致病微生物，所以单纯靠抗生素并不能治愈。另外，强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、痛风性关节炎等也与类风湿关节炎一样不是由明确病原微生物感染引起的。虽然名字中都有“炎”但是病因却不是微生物引起的炎症，而只是说它们的临床表现或者病理同微生物引起的炎症一样。

引言拔火罐或者刮痧等治疗方法，就是在皮肤上施加压力，使得皮肤中的血管破裂，形成出血。然后在局部形成组织细胞的坏死，从而模拟细菌或者病毒对我们人体的攻击情况，细胞坏死后活化机体免疫系统，提高身体免疫能力。那么是不是不管什么人，都可以进行拔火罐这种治疗呢？想必大家都知道“拔火罐”这种中医传统的治疗方式，也有很多朋友尝试过“拔火罐”，中医治疗师啪啪啪在身上吸上几个罐子，最后留下几个红红的斑印。有朋友和我说他感冒后全身乏力，咳嗽、鼻塞，拔火罐治疗后全身舒坦了不少。但是，是不是不管什么人，都可以进行拔火罐这种治疗呢？前段时间有一位病人，她就是一个典型的不适合拔火罐的患者。这是一位女性患者，48岁；眼眶周围红肿、全身多关节肿痛1月余。她听朋友说，拔火罐可以治疗关节痛，于是就去拔火罐了。但是，拔火罐3天后，全身关节疼痛显著加重，早上起来关节僵硬，使她不能忍受，于是到医院住院治疗。入院后检查一看，类风湿因子包括IgM及IgG都是阳性的，抗CCP抗体也是阳性，而血沉及C反应蛋白均明显升高。同时，抗核抗体阳性，Ro-52抗体阳性。根据这些情况，诊断类风湿关节炎，有重叠综合症可能。经过正规的生物制剂和消炎药联合治疗，病情好转出院，现在门诊随访，病情稳定。该患者在拔火罐治疗后，病情加重。那病情加重的原因是什么呢？拔火罐的原理，其实说来也很简单：首先，用火将空罐子里面的空气加热，热的空气很快排出去了；然后迅速将罐子扣在身体某些部位上；由于罐子里面空气几乎排尽，扣在皮肤上的罐子内形成负压，皮肤被负压吸引，造成皮肤局部的出血。有些人认为，拔火罐后所遗留在皮肤上的“一块块紫色”的东西是 “毒”，将这些“毒”拔出来了，身体里面的病就好了。其实，这些“紫色”的东西，就是因为拔火罐时，对皮肤造成的压力过大，使得皮肤里面的血管破了，血液流出来了，也就是“出血”所致。其实刮痧的道理也是一样的。大家当然平时也不免磕磕碰碰，那时局部也会出血，就会产生一样的出血点，或者斑块，只是图案没有火罐那么圆了。那么为何拔火罐或者刮痧可以治疗某些疾病呢？拔火罐或者刮痧等治疗方法，就是在皮肤上施加压力（火罐的负压、刮痧是手指的压力），使得皮肤中的血管破裂，形成出血。然后在局部形成组织细胞的坏死，从而模拟细菌或者病毒对我们人体的攻击情况，细胞坏死后活化机体免疫系统，提高身体免疫能力。因此在机体病毒感染导致感冒时，提高免疫能力，能够促进疾病的恢复。但是，风湿免疫病患者（如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮等），本身就是机体免疫系统就已经过度活化了，正是因为体内产生了攻击自身组织的抗体（如自身抗体谱，类风湿因子，抗CCP抗体等），而且这些抗体攻击我们的关节或者器官形成了关节炎和其它病症。此时，如果再进行拔火罐治疗，无疑“火上浇油”，进一步活化免疫系统，加重自身抗体对机体组织的攻击，从而加重了病情。因此，风湿免疫疾病患者是不适合进行“拔火罐”治疗的。希望各位患者朋友，要明白“拔火罐”适合什么疾病，不适合什么疾病，然后再选择治疗方式，切莫病急乱投医，反而加重病情就得不偿失了。

据了解，强直性脊柱炎是青壮年比较常见的自身免疫性系统疾病，我国有80% 的强直性脊柱炎患者并不能及时意识到自身病情的变化，依旧按照之前的治疗方式进行治疗，以至于病情不断恶化到中晚期。那么，应该如何自我判断病情加重指标呢？主要有以下几点：疼痛症状加重这是强直性脊柱炎病情加重最为明显的信号之一。经临床数据统计，很多强直性脊柱炎患者近期关节疼痛加重，夜间睡觉翻身困难。有些患者突然出现关节僵直、活动受限等症状较之前更加严重。尤其是夜间睡觉期间，关节会出现僵直，一夜之间甚至会被痛醒两至三次。晨僵超1小时晨僵是反映强直性脊柱炎严重程度的一个很好的指标。很多强直性脊柱炎患者，早晨起床时会出现“晨僵”。在强直性脊柱炎治疗和恢复过程中，病人计算每天晨僵的时间，是观察病情的变化的一个重要指标。晨僵时间越长，说明病情越重。如果患者早起后，在运动状态下，需要经过一小时以上的时间才能让症状得到缓解，那么，患者这时候就需要注意了，这是病情加重的一个重要信号。吃药打针效果变得不明显随着病情不断的发展，不少患者可能会出现这样的情况：之前采用吃各种止痛药，打生物制剂治疗的时候，效果还挺明显，关节疼痛的感觉很快就消失了，受限等症状也减轻了，可过了一段时间之后，用药效果开始逐渐减弱，有些患者甚至症状更加严重了。这时候患者就需要警惕：这是体内的无菌性炎症正在不断侵蚀和破坏体内的关节组织，致使病情恶化。一旦确诊，必须规范化和综合性治疗，避免和减少致残发生。及时知晓自身病情是否加重，对于患者及时调整治疗方案，避免病情恶化是非常重要的。

       类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病。好发于中年女性。就目前的科学认识和医学水平，类风湿关节炎无法治愈，但是可以控制所有症状达到缓解状态，患者需要终生接受药物治疗。对已育龄的女性患者必然就有了一些忧虑：是不是可以怀孕？如果怀孕、哺乳期间，是否可以用药？怎样才能保证安全？ 01 避免意外受孕        类风湿关节炎患者在怀孕前应详细咨询风湿科医生妊娠相关的注意事项，在其指导之下进行有计划的妊娠，应尽量避免意外受孕。在病情达到显著缓解时才可以考虑受孕。目前控制类风湿关节炎的最有效的治疗方法是生物制剂。在妊娠期间，一定要遵循医嘱，切记不可随意调整药物。 02 处理好意外受孕        如果在用药期间意外怀孕，不要惊慌。尽快去咨询风湿科主诊大夫，将近期所有使用的药物情况告知医生。医生会根据所有使用的药物情况来判断是否可以继续妊娠。现代的科学技术（绒毛活检/羊水穿刺检查等）也可以评估胎儿染色体是否异常以及胎儿畸形的可能性。 03 特殊时期药物选择        传统的化学药物均有一定的致畸作用或者安全性证据不够好，需要谨慎并在妊娠前停用。例如甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤等。相比而言，大分子的生物制剂可以应用到妊娠期，比如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等。        对于非甾体抗炎止痛药，妊娠前3个月及妊娠后期必须严格限制使用，妊娠中期必要时可以使用。哺乳期间最好使用半衰期短的药物，妊娠期间禁止使用细胞毒药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺等，金制剂、青酶胺、雷公藤等也最好不用。        哺乳期间安全有效的药物有非甾体类抗炎，如常见的西乐葆、芬必得、乐松都是这类药物。        总之，类风湿关节炎患者想要安全哺育，应该严格在医生的指导下，根据具体的情况，定制合理的个体化治疗方案，安全有效的度过妊娠期、围产期和哺乳期。