冯广东

分享几个色素痣切除即刻案例 术后应用减张器，祛疤药物，联合光电治疗

2012年，美国的Johnson及其同事研发一种新型微波发射技术，并经美国FDA批准用于微波治疗腋窝多汗。自此，miradry微波治疗腋窝多汗腋臭技术终于放飞自我。1.什么是微波微波属于电磁波，其频率300MHZ到300GHZ,波长在1mm到1m之间。微波频率比一般的无线电波频率高，通常也称为“超高频电磁波”。微波作为一种电磁波也具有波粒二象性。微波的基本性质通常呈现为穿透、反射、吸收三个特性。对于玻璃、塑料和瓷器，微波几乎是穿越而不被吸收。对于水和食物等就会吸收微波而使自身发热（微波炉）。微波设备将高频电流转换为电磁信号，作用生物组织后会让组织内水分子运动增加，我们知道热的本质就是分子运动的狂飙，同时分子运动时彼此之间会产生摩擦，而摩擦也会产生热。2.微波如何实现选择性摧毁汗腺汗腺（小汗腺和大汗腺）在真皮深层和脂肪浅层。如何能够既不让表皮受损，也不能让深层组织受伤？我们学物理的时候知道不同的材料导电性能（电阻不一样）。那么生物组织内也是如此，对于电磁波，不同的组织成分表现出不同的兴奋性。如图所示，脂肪的阻抗远远高于皮肤，微波产生的电磁信号经皮肤到脂肪层时会被反射回相当一部分，反射回来的与发射出的产生干涉这样在真皮-皮肤交界处产生干涉（叠加）。在真皮深层产生较高热量，但是由于整个皮肤组织（真皮+表皮）比较薄，产生的热传导到表皮可能会烫伤皮肤。那怎么办呢？加一个冷却装置，让表皮温度适中在一个可控范围内，这样就不用担心烫伤导致瘢痕形成了。如图表面的温度只有核心区域的30%。这套特殊设置把热压在真皮深层及脂肪浅层。那么问题来了，如果治疗区特别瘦，脂肪层很薄，微波产生的热会不会突破脂肪层对深层结构产生影响。毕竟腋窝深处血管神经密集。不过，学者们迅速找到症结所在及其解决方法—肿胀麻醉。即在脂肪层进行大容积低浓度的麻药溶液注射。这样，即使脂肪较薄，传递下来的热也会被水吸收。3.微波会对汗腺的作用微波作用于机体产生热量，这个热量可以达到60-70℃，所持续的时间足有破坏汗腺，这也就是为什么治疗完当天就感觉汗液就分泌少了或者感到完全缓解。那么一次治疗到底能少出多少汗呢？不同的机构结果差别很大，这与最初采取的参数不一致有关。现在治疗方案及操作流程逐渐达到共识。一次治疗，随访1年出汗平均减少82%。注意是平均不是绝对值，可能比这个数值好也可能比这个数值差。治疗次数一般需要1次，特别严重的需要2到3次，具体看多汗症的严重程度和个人的治疗反应。总之，Miradry是目前所有无创治疗多汗中最令人满意的结果了。不但疗效好，疗效维持时间也长。4.被微波破坏的汗腺最终是什么结局？被处理汗腺组织层次，形成一个变性区域，这使得皮肤和脂肪层之间形成出现一个相对薄弱层，这个薄弱层会被吸收处理掉代替以没有（少）汗腺的组织，这个过程2-3周。因此，微波治疗腋窝多汗虽然不需要开刀、不影响日常生活。但是，在2-3周内还是不要进行上肢的猛烈活动，比如举铁、练瑜伽等。否则运动产生的剪切力，会使得这个潜在薄弱区分开，引起血清肿甚至脂肪液化等问题。度过这段时间有些人治疗区皮肤摸上去还有一些硬结感，这是因为代替汗腺的组织主要为胶原组织。这种胶原，刚开始合成的比较多，站位比较混乱，通过纪律委员会自我调整，排排坐，逐渐有序。（六）微波治疗腋臭Q&A哪些人适合做微波治疗腋窝多汗？（1）18岁以上患者家族史明确多汗及其引起的异味明显给患者造成压力者，可以适度放宽年龄到14岁对于不满18岁出汗及其引起味道不甚严重者，建议观察，一般青春期雄性激素水平相对较高引起的多汗及味道可能会随着青春期结束而缓解。（2）原发性腋窝多汗哪些人不适合微波治疗腋窝多汗？（1） 电子设备植入物，如起搏器（2） 吸氧患者（3） 既往手术史（本人认为此项为相对禁忌症，需要评估皮下脂肪厚度）（4） 免疫力低下或者服用免疫抑制及细胞毒性药物（5） 怀孕（6） 皮下脂肪过少（7） 腋窝极度凹陷治疗前需要做什么准备？（1） 提前1天以上刮除毛发（2） 提前1天停止使用止汗剂（3） 手术当日洗浴，着能充分暴露腋窝的背心或者吊带，外套宽松治疗后注意事项？（1）24-48小时内可以冷敷（2）手术当日，麻醉恢复后可能有不同程度疼痛，可以通过冷敷缓解，不能忍受者可以口服镇痛药（3）术后3周内不要进行上肢的猛烈运动（4）根据主治医生医嘱决定是否预防性应用抗菌素（5）可正常饮食，建议一周禁辣。（6）24小时后可淋浴治疗过程（1） 一般根据腋毛范围及碘淀粉试验阳性分布区域，确定治疗的范围（2） 消毒，注射局麻药，这个无菌操作的过程特具有仪式感，很多人比较紧张，看着一管管的麻药（一百毫升左右）注射到腋窝，心情较为复杂。这个过程大概四五十分钟。（3） 拓印治疗标记纸，再次消毒，然后进行治疗了。不得不佩服老外，把治疗标准化到这种境地，医生的操作显得有点机械boring，真想呼唤AI出现。这个过程大概1个小时，很多人躺在床上有点累，心大能睡着的人毕竟很少，虽然治疗过程不痛。（4） 治疗结束后，即刻给予冰袋冷敷。治疗疼不疼？Miradry微波治疗需要局部麻醉（就是把麻药注射到腋窝区皮下区域），第一针注射刺入皮肤的时候略疼，在推注麻药的时候有些人会感觉轻微胀痛。注射完麻药后治疗过程就不痛了。治疗结束后麻药药效过后会有疼痛感，一般不需要口服镇痛药，多数人通过冷敷可以忍受，这个时间一般持续半天。第二天则不会有疼痛的感觉。治疗后皮肤颜色有什么异常？治疗过程中有些人的皮肤会产生瘀斑或者出痧的感觉。这是因为治疗时，治疗手具接触皮肤产生负压，然后再发射微波，这个负压过程会让皮肤里的毛细血管破裂（出痧）。出痧是否产生及产生程度，每个人都不一样。产生了也不用紧张，一般一周内就会吸收。当然注射麻药过程中，可能出现皮下淤青（类似于抽血化验），这个过程也会一周吸收。治疗后腋窝会肿胀么？由于腋窝整个区域都做了处理，所以治疗当天腋窝会比较肿胀，严重的胸部外侧上臂内侧都有肿，这个一般第二天会开始消退，一般三天就会恢复。（转载自八大处）       个人擅长：色素痣等皮肤肿物切除后精细美容缝合，瘦脸瘦腿除皱等注射微整治疗，腋臭综合治疗，瘢痕综合治疗，白癜风表皮移植术，毛发移植术等。

什么是肉毒素？“肉毒素”是“肉毒杆菌毒素”的俗称，它是由肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种神经毒素。可分为A、B、C1、C2、D、E、F、G八种类型。美容使用的是A型肉毒素。作用机理：通过阻断神经与肌肉的信号传递，间接达到改善动态纹、改善形体轮廓的作用。肉毒素注射安全吗？美容注射的A型肉毒毒素以100U左右为宜。多数情况不超过200u，故属于微量水平，肉毒素注射在正确适宜剂量下是非常安全的。警惕假药！！！ 肉毒素的制备并不复杂，难的是其提纯工艺，假药的提纯工艺根本不合格。一瓶标记100U的假药中，其实际肉毒素含量的区间跨度很大，也许仅有20U，也可能是1000U甚至更高。如果注射了含量偏低的假药，最多无效或出现过敏症状；如果注射了含量偏高的假药，可能就会危及生命健康。所以要微整美容请选择正规医疗美容机构。肉毒素可以做哪些美容项目？如果您想面颈部除皱：如额纹，眉间纹，鼻背横纹，鱼尾纹，鼻小柱横纹，面颊部皱褶，口周放射纹，颈阔肌纹等如果您想改善咬肌肥大，改善面部轮廓如果您想瘦肩，改善肩部轮廓形态如果您想瘦腿，改善小腿形态如果您想改善露龈笑，下颌缘提升等如果您手足经常出汗、腋下有异味（狐臭）等可来无锡二院皮肤外科就诊，春节前预约肉毒素治疗可享受半价优惠。

 最近皮肤外科门诊碰到很多咨询腋臭的患者，关于其发病及治疗进展在此作简单介绍。      有学者统计腋臭在中国发病率在4-6%，多在青春发育期发病，患者常常有家族遗传，臭味轻重不等。剧烈活动、食辛辣、刺激、油腻等食物加重，擦洗腋窝后不能完全消除臭味，随着人进入中老年后，腋臭的气味在不同程度上可以减弱甚至消失。 一：病因研究      研究表明，其主要与顶泌汗腺分泌功能的异常有关。 腋 臭 是 腋 窝 的 顶 浆分 泌 腺 分 泌 的 E-3- 甲 基 -2- 己 烯 （E-3-methyl-2 hexenoic acid, E-3M2H）复合物被分布在腋窝处的细菌分解成 E-3M2H 物质所释放的特殊气味。       腋臭患者多数有明显的遗传性，大量研究发现 ABCC11 基因与腋臭的发病相关。 二 腋臭严重程度分级方法 0 级：在任何情况下，都无法闻到臭味。 1 级:剧烈活动后，仅自己才能闻到轻微臭味。  2 级:轻微活动后，可闻及较强烈臭味，但仅在30cm内闻到。  3 级:休息状态下，可闻及强烈的臭味，超 30cm 外也可以闻到。  三   腋臭目前治疗方案. 1   外用药物：通过保持腋窝处清洁及臭味吸收剂减少臭味；采用一些香精改善不良气味；采用各种抑菌剂或杀菌剂来抑制细菌滋生，防止臭味的产生；用具有收敛作用的药物来抑制汗液分泌。       该方法成本低廉、患者痛苦小，治疗简便快捷，易于操作，避免了手术带来的并发症及后遗症；主要适用于多汗或者气味轻的患者，对于中、重度患者效果不佳，长期使用导致皮炎等问题。 2  药物注射治疗之A 型肉毒毒素：其机制是选择性地作用于周围神经末梢，抑制突触间隙乙酰胆碱的释放，从而抑制汗腺的分泌，达到治疗腋臭的效果。该方法简单易行，手术时间较短，通常可获得较好的治疗效果。但一般一年需一次治疗。  3   微创手术治疗  微创修剪联合搔刮术式       该术式主要是分离皮瓣后，在直视或盲视下剪除真皮层面，显露毛囊、周围腺体、导管及皮下脂肪组织，对于修剪尚不彻底的皮瓣，用掻刮匙以适当力度反复交错搔刮，以达到汗腺尽可能完全清除的目的； 此外我科还开展 微创螺旋刀旋切术加搔刮术 微创负压抽吸联合修剪术  微创负压抽吸加搔刮术 内镜下大汗腺清除术 4  手术注意事项：术后需要制动，避免肩关节活动。 手术并发症：可能会出现血肿、局部坏死、瘢痕挛缩等。 5  光电仪器治疗 黄金微针：适于轻中度腋臭，有一定复发率。 微波治疗：恢复快，并发症少，可能需1-3次治疗，但价格昂贵。 四  手术条件 ： 18岁以上患者，无手术禁忌症。 对于不满18岁出汗及其引起味道不甚严重者，建议观察，特别影响生活的，可以选择非手术治疗。 腋下多汗、手足多汗症影响生活时可以选择肉毒素治疗。            

皮肤外科门诊上，很多病人咨询我术后会不会留下很难看的疤痕。一般来讲，普通缝合方法可能会留下蜈蚣腿样疤痕，而美容精细缝合可以避免这种针线疤痕产生。关于美容缝合，针对患者常见问题，结合个人经验，总结十点，详见如下。一.为什么我手术后缝完，伤口鼓鼓的不平整？        这个问题我都会提前告知每个患者，通过内缝合达到外翻性隆起是美容缝合的第一道防线,通过鼓起来的组织外翻卸掉一部分张力,后期会慢慢拉平,目的尽量使疤痕不被拉宽.相对于平面缝合，减张作用更强。二.为什么我四肢躯干外缝线也用这么细,不怕裂开吗? 答：我们会通过内缝线把张力放在切口两侧,外缝线只起对合表皮作用,用细线是为了更好地对合表皮,所以伤口不会开。三.什么是LBD减张缝合法？什么是章氏减张缝合法？答：跟心型缝合一样，LBD和章氏缝合法可以最大限度减轻切口张力的新型缝合方法。对于张力大的长切口，特别是分次切除，尤为适用。冯医生会根据切口部位，长度选择不同缝合方式。 四.为什么建议术后1周内拆线？四肢部位也是1周内？答：拆线时间小于一周，会避免针线疤痕的形成，四肢部位充分减张后也建议拆线小于一周。（前提内缝合一定要过关，要不然伤口会被拉开）五.为什么换药可以不用酒精碘伏？答：美容手术一般是清洁伤口，最主要的是保持伤口清洁，清洁后外涂修复药膏更有利于伤口愈合。 六.术后可不可以不拆线换药？答：对于此特殊要求的患者，可以在内缝合满意地情况下，选用生物胶水，但要看伤口情况正确选用。 七.术后预防瘢痕仅应用祛疤药物就可以了吗？    要想获得最佳美容效果，除去最重要的精细缝合外，涂祛疤药物仅仅是疤痕早期干预的一部分，术后早期瘢痕管理也很重要，比如术后外减张。八：术后疤痕要等半年后再处理吗？这种观点是错误的，目前主流建议术后应早期应用多种手段，尽早干预、缩短疤痕不成熟期、更快获得外观和症状的改善，预防、控制或者减缓增生和挛缩。      特别是有瘢痕疙瘩病史、高瘢痕增生风险的患者应早期联合多重抗增生手段（放射、注射、压力、光电等）以获得最佳抑制增生的效力。九.早期疤痕管理有哪些方法外用药物：外用硅酮凝胶、积雪苷、洋葱提取物注射药物：激素、5-FU、肉毒素外用器械：减张器、压力治疗光电治疗：放射，激光仪器十 .术后要忌口吗？术后应适当忌口，忌辛辣刺激，忌烟酒，此外注意伤口防晒。

      最近门诊很多脚底长痣的人来咨询要不要手术切除，有时候一下午十几个足底痣患者前来咨询，越来越多人担心痣会恶变。 一般来讲痣恶变发病率低，没有必要过于担心，只要做好早发现早治疗，健康就不受影响。 什么是皮肤恶性黑素瘤       恶性黑素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。虽其发病率低，但其恶性度高，转移发生早，死亡率高，因此早期诊断、早期治疗很重要。        恶性黑素瘤大多发生于成人，巨大性先天性色素痣继发癌变的病例可见于儿童。脚底黑斑不一定是痣        引起脚底黑斑除了痣，其它常见原因有：色素沉着、淤血、黑癣、黑色素瘤等，如果脚底一直有黑斑，没有任何变化，没有疼痛或不适，黑痣可能性大；如果脚部有真菌感染等病变，局部出现色素沉着时会引起黑色斑；如果脚底有黑斑短时间快速扩大，摩擦后表面容易破溃出血，考虑可能是恶性黑素瘤；脚部出现黑斑时，平时要注意观察是否有增长迅速，碰触易出血及疼痛/等情况出现，如果出现这种情况需要及时到医院就诊。举个例子       下图患者为一老年女性，发现足底黑斑数年，无痛痒，未予重视。此后皮损迅速增大，并出现色素不均，边界不规则、不清晰，伴有破溃出血。一看就是典型的恶性黑素瘤。 综上所述，脚底痣，因为在磨擦部位，相对其它部位恶变率稍高，有条件建议预防性切除。如果有迅速变大，颜色，形态改变要及时医院就诊，若无明显变化，可观察，择期手术。

何为表皮囊肿？       表皮囊肿是最常见的皮肤囊肿，常被误诊为“皮脂腺囊肿”，,错误地认为有囊壁的囊肿所含的水合性白色角蛋白性内容物来源于皮脂腺。由于容易引起混淆，"皮脂腺囊肿"的术语最好避免使用。       表皮囊肿可发生皮肤的任何部位，但以头面部和躯干部更为常见。皮损为界限清楚的真皮结节，临床常见一中央孔，代表了该囊肿所起源的毛囊。囊肿从数毫米;至数厘米大小。微小表浅的表皮囊肿被视为粟丘疹。       起源于毛囊漏斗部(因此别名为漏斗囊肿。它们可以是原发性的，也可起源于破坏的毛囊结构或外伤植入性上皮(别名为表皮“包涵”囊肿)。极少数可以恶变。       多发性表皮囊肿可见了于寻常痤疮病史的个体中，也可见Gardner综台症，家族性腺样息肉病或痣样基底细胞癌综合征的个体中。       患者常常因为囊肿破裂，留出“豆腐渣样物质”，发炎疼痛而就诊。病理学        组织学检查显示允满层化角质的囊腔，以含颗粒层的复层鳞状上皮为囊壁,可见具有急性和慢性肉芽增生炎症的囊肿周围炎性反应，这是既住曾发生囊肿破裂的证据。在Gardner综合征的患者中，一些囊肿显示由毛母质瘤样影细胞形成的柱状突起伸入到囊腔内。治疗     以通过单纯切除或通过手术切开挤出囊内容物和囊壁而完成。如果未能去除完整的囊壁，囊肿可复发。发炎的囊肿可能需要切开引流，有时则需抗生素结合激素腔内注射治疗。       注：警惕各种瘘管，在近腔口部位，反复破溃不愈合，要行相关检查，排除瘘管可能。确诊后到相应科室就诊。 冯医生面部表皮囊肿手术案例分享（审核照片需几天）

德国进口生物胶水，用于术后伤口覆盖，免去换药拆线时间，术后也可碰水，越来越受患者的喜爱注意：在足底摩擦部位，头皮，嘴角等活动部位不适合用生物胶水，切口较大，表皮需通过外缝合进一步完美对合的部位也不适用。例如下图

影响疤痕的主要因素1、皮肤张力。这是瘢痕增生最重要的影响因素，垂直于伤口的张力越大，术后瘢痕增生越明显，瘢痕越粗，反之张力越小，瘢痕越细。2、皮肤对合。皮肤分为表皮、真皮，缝合后各层对合越精确，术后瘢痕越美观。3、术中对皮肤组织的钳夹、灼烧，术后换药不当、脂肪液化、感染，伤口延迟愈合、表皮坏死都会造成显眼的瘢痕愈合。4、瘢痕体质。传统缝合方法的缺点传统缝合方法缝线较粗,容易留下"蜈蚣脚"样疤痕,伤口张力大,术后疤痕较宽.美容缝合的优点 表皮对合良好,充分减张.术后没有蜈蚣脚样疤痕. 缝合即刻会有外翻隆起,后期疤痕尽量不被拉宽. 术后拆线时间短,也可结合生物胶水粘和避免拆线换药,可碰水.若缝线缝合,术后换药也很重要. 保持伤口清洁,无任何血痂. 适当忌吃辛辣酒等刺激性食物 清洁伤口尽量不用酒精碘酒消毒,生理盐水清洁后,外涂抗生素软膏即可. 减张缝合后,伤口拆线不要超过一周.术后预防疤痕措施也很重要  1.长期外用祛疤药膏半年以上  2.术后借助减张胶带、减张器、弹力带等方法固定伤口  3.必要时借助激光、激素封闭减轻远期疤痕。

什么是“痣”？痣（nevue)，是表皮、真皮内黑素细胞增多引起的皮肤表现。它分为皮内痣、交界痣和混合痣。祛痣方法主要有激光、手术切除治疗。激光价格便宜，创伤相对小，越来越受患者喜爱。但有些痣不能激光，需要手术切除治疗。   一、凡是怀疑有恶变可能的痣，不建议做激光治疗。因为如果黑痣是恶性的，那么激光的刺激就会促进癌细胞发生转移和扩散，得不偿失。对怀疑恶变或激光取不干净的，最好手术切除加病理化验。哪些痣容易恶变呢？ 1、位于足底和手掌等磨擦部位的痣相对容易恶变，应首选手术切除。 2、先天性巨痣，相对易恶变，且体积过大，需手术切除。 注：上图为两处先天性巨痣切除术前术后即刻3、其它部位色素痣如果出现边缘不规则、色素不均匀，突然增大发炎，溃破，出血或痣旁出现卫星状小痣，也要考虑发生恶变的可能，也建议采取手术并在术后把切下来的痣送去做病理检查。二、出于美观考虑，痣直径偏大，激光后美容效果不佳的痣需要手术切除治疗。                                  注：上图为面部色素痣切除术术前术后三、注意：如果40岁以后出现新发的黑色“痣”样损害，有可能是皮肤癌，而不是痣，需要提高警惕，需要手术治疗。 综上：只有专业皮肤科医生判断是良性的情况下才能用激光“点”痣，如果痣的良、恶性尚不明确，需要切除后做病理检查。