尹俊

国家医保局、财政部联合发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》。《通知》明确，跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受跨省异地就医直接结算服务。《通知》指出，2025年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。2023年1月1日起，跨省异地就医直接结算正式实施！哪些人群适用？怎么备案？怎么结算？一起看看！01具体适用于哪些人群呢？跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省、自治区、直辖市以外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。02如何办理跨省异地就医备案呢？扫描下方葵花码，国务院客户端小程序【跨省异地就医备案】来帮你！第一步：扫码进入小程序，点击【开始备案】点击【开始备案】进入“异地备案”页面，参保人可以在该页面查询统筹区开通情况、定点医药机构（住院、门诊、门诊特慢病）开通情况等。第二步：点击【异地就医备案申请】，选择备案类型参保人根据实际情况，选择参保地、就医地、参保险种、备案类型。第三步：阅读备案告知书，提交备案材料核对备案信息，选择申请备案开始时间，填写联系人信息，根据备案人员的不同类别，上传相应的备案证明材料，例如居民身份证、转诊转院证明材料、居住证、工作合同等。小提示：按照《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，异地急诊人员视同已备案，无需额外提交备案材料。异地就医备案允许补办。参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算。跨省异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效；跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。第四步：查看备案进度回到首页，点击【进度查询】可以一键查询备案状态。03备案成功后，就可选定点，持证就医选定点：根据需求，选好异地联网定点医疗机构/零售药店。指南在这里→医保定点医院、定点药店，一键查询→持码卡就医：参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。电子社保卡/医保电子凭证同样有效，扫码可用！跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。关注国务院客户端服务号在对话框发送关键词“异地就医”“社保”，也可快速获取相关服务！

体检查出肺结节怎么办？快来听听这5 句大实话！尹俊教授工作室 2022-11-30 23:06 Posted on 上海The following article is from 丁香医生 Author 丁香医生上丁香医生App，看健康攻略、查健康百科、问三甲医生、约HPV疫苗、选靠谱医美，一起发现健康生活。  编辑越来越多的人，体检发现了肺结节……发现之后，大多数人第一反应是恐慌，恨不得看完网上所有的文章，越看越心惊，越看越心里不确定：「怎么突然长了结节？」「多大概率是肺癌？」「我到底应该怎么办？」编辑这个问题没有简单的答案，肺结节的判断是一个复杂的问题，每个人的情况也不一样。为了更专业地解答大家的疑问，复旦大学附属中山医院胸外科尹俊教授受「丁香医生」的邀请进行肺结节相关的疾病科普。尹俊医生在多年的临床诊疗过程中，处理了大量的肺结节、肺癌案例，总结出了 5 句大家一定要知道的大实话。希望下面这些详细的解释，能抚平一些焦虑，帮你和家人更了解肺结节，做出更适合自己的决定。01 查出肺结节的人越来越多，是因为做检查的人变多了，检查技术也进步了。或许每个人身边都有几个朋友体检查出了肺结节。数据显示，我国肺结节的检出率已经上升至 22%～51%，具体的数值，因不同的研究而不一样[1]。有些地方用了更好的技术，肺结节的发现率更高。一些医院在薄层 CT 检查中融入了人工智能技术，胸部 CT 检查的患者中 60% 以上能发现肺结节，相当于超过一半的人中都有肺结节。更重要的原因是，越来越多的人去做检查了。我们的健康意识越来越好，越来越多的人按时去体检了，薄层 CT 越来越便宜了，不到 300 元，预约后一周内即可完成[2]。更多的人去做检查，也就有更多的人发现了体内存在的肺结节，就像正是因为发明了时钟，才有了时间。但「肺结节」不等于疾病，它只是描述肺内部的一种情况，就像给肺照了一张相，至于这张照片表明了什么样的肺部问题，还要医生来判断。02 体检发现的肺结节，恶性概率低于 5%。超过 95% 以上体检发现的肺结节是良性的结节，不需要手术干预[3]：➊ 肺部陈旧的疤痕：很难消失，但没关系，只是岁月留在你肺部的痕迹，对你的健康没有影响；➋ 小的良性肺结节：不需要动手术切除，甚至连药都不用吃，只需要定期复查就行；➌ 还有一些可能不是肺的结节，而是淋巴或者胸膜组织的增大等，这些也都是良性的，对身体没有伤害。有一部分人的检查报告单上提示有「恶性可能」，也不一定等于肺癌。例如，很多人闻之色变的磨玻璃肺结节，虽然恶性风险高，但也有良性的可能。结节直径大于 8 mm，提示恶性风险高，也不意味着一定要手术切除。结节风险的高低，除了大小，还有形态、质地，特别是结节的动态变化情况。总之，体检发现的结节，恶性率并不高。肺结节良恶性判断，即便对于医生来说，也是一个很难的选择题，不要断章取义、自己吓自己，听医生的最靠谱。03 如果你不属于高危人群，恶性风险又低了一些。据 2021 版的《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》建议，高危人群是指年龄大于 40 岁的，且具有以下任一危险因素的人：➊ 吸烟每天一包持续 20 年或每天 2 包持续 10 年，其中包括戒烟时间不足 15 年者；➋ 长期被动吸烟者；➌ 有职业暴露史（石棉、铍、铀、氢等接触者）者；➍ 家族中有恶性肿瘤或者肺癌患者；➎ 有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。在肺结节的检出率上，普通人群和高危人群其实差不多[1]，只是高危人群检出肺结节的恶性概率更高一些[2]。编辑如果你不属于上面讲的某种情况，那恶性风险又低了一些。04 随访对判断良恶性很重要，一定要按时去。有的结节无法确定判断良恶性，这时医生会建议你去随访，很重要，一定要按时去！随访一段时间后的结节变化情况，是判断良恶性很重要的参考指标。体检发现的肺结节，只是一个影像学的诊断，不是 100% 的疾病诊断。很多结节，特别是很小的结节，影像学的特征是模棱两可、似是而非的，需要在系统的随访中，观察这个肺结节的影像学变化，结合患者是否有高危因素，来做出最后的判断：究竟是不是需要手术？比如，同样是有恶性风险的磨玻璃结节，在系统随访一段时间后会发现，有的会扩大、有的保持不变，有的结节明显缩小。很显然，他们的诊断也会不同。随访很关键，一定要按时去！05 推荐高危人群去做检查，能降低肺癌死亡率。肺癌早期以肺结节形式存在，无任何感觉，如果有人患有肺癌，很容易被忽略而错过治愈的机会。体检能打破这个局面，早发现，早治疗。如果你和家人是上面讲到的肺癌高危人群，那建议至少每年做一次 CT 检查，根据医生的建议进行后续的安排。如果你不是高危人群，那不必特意去做 CT 检查。如果已经在常规体检做 X 线检查时发现了肺部问题，那就听医生的话，按时随访。特别提醒，长期接触厨房油烟、二手烟、粉尘、燃气及其他有挥发性物质的人，也要注意定期筛查。有研究显示，如果高危人群能大规模推广薄层 CT，中国的肺癌死亡率将在 2026 年后开始稳步下降，然后趋于平缓[6]。编辑图片来源：参考文献[6]在这个过程中，我们都是受益者。不可否认，体检发现的肺结节越来越多，一些地方的确存在过度诊疗的行为。因为很难凭影像报告 100% 精准诊断，因为学界对肺结节的认识还在不断加深，也因为肺结节本身存在很大的不确定性。这时候的诊断和治疗，不是冰冷的科学和简单的答案，而是需要医生和患者共同做出的一个决定。这就需要更多的人正确了解和认识肺结节，和医生更多沟通和对话，做出最好的决策。这个决策，每个人可能都不一样。希望把这篇内容转发给身边的人或朋友圈，让更多人消除焦虑，以客观理性的态度看待肺结节。参考文献[1] 杨丽，钱桂生. 肺结节临床精准诊断的新理念[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2022,15(01):1-5[2] 吴斌，马骏，史宏灿. 肺结节良恶性早期诊断的研究进展. [J]. 国际外科学杂志,2020,47(7):484-488.[3] 何慧,杜芳,周长武,李郑.不同成分肺结节的临床特征、病理类型分析[J].中国医师杂志,2020,22(8):1225-1229.[4] https://jtd.amegroups.com/article/view/22066/html[5] 刘士远.重视肺结节临床处理中的过度诊疗问题 [J].中华放射学杂志,2021,55(11):1113-11[6] https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0220610[7]www.dxy.com.肺结节一定要切吗？潜在人群超 1 亿，专家：可能存在过度诊疗辑

食问实答｜如何选择食管癌的治疗方法？怎么进行干预？Original 尹俊 尹俊教授工作室 2022-12-20 21:00 Posted on 上海收录于合集＃食问实答3个编辑01食管癌的治疗 编辑内镜下切除治疗相比于传统外科学手术，该方法有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。手术切除        根治性手术创伤大，并发症多，且对患者术后生活质量会造成一定的影响。非手术治疗     非手术治疗就是放疗，是利用放射线杀灭局部肿瘤细胞，大致可分为术前新辅助放疗、术后辅助放疗、姑息性放疗。化疗是使用化学药物杀灭肿瘤细胞达到治疗效果，其分类与放疗基本相同，但相比于放疗，化疗是一个全身性的治疗，除了能够减瘤还有控制播散的目的。还有分子靶向治疗，但是这并非常规治疗，且只对具有相应突变位点的肿瘤有效，长期使用还可能会产生耐药。免疫治疗       目前，免疫治疗有望在未来成为治疗转移性食管癌的主要治疗方式，对于晚期无法根治食管癌患者，一般采用对症支持治疗与姑息治疗。02食管癌的预防 编辑病因学预防：针对性地避免上述危险因素。发病学预防：高危人群应定期进行食管癌筛查，尽早发现食管癌前病变或食管癌，做到早诊早治，以尽量小的代价根治食管癌。编辑

国际肺癌日｜从肺癌的早筛早诊做起，向“肺癌”SAY NO！ 2022-11-17 19:22 Posted on 上海11·17国际肺癌日肺癌的早筛早诊每年的11月份是“全球肺癌关注月”，而11月17日这一天，又是“国际肺癌日”。肺癌的防治尤为重要，让我们一起由浅入深，跟随胸外科尹俊教授一同认识肺癌、了解肺癌。Q1肺癌的发生覆盖男女老少，以中老年人群为主，这类人群的具体发病情况、进行诊治情况、预后情况如何？造成肺癌成为死亡率第一的原因是什么？根据国际癌症研究机构（IARC）2020发布的最近数据，在中国最常见的癌症为肺癌，其发病率和死亡率均位居首位[1]。2020年，我国肺癌新发数82万例，其中男性病例数54万，是男性发病率最高的癌种，女性新增病例数28万，仅次于乳腺癌位居第二；我国癌症相关死亡数约300万，其中肺癌患者死亡人数就超过70万，占据了总量的四分之一，排名首位[2]。值得注意的是，新发肺癌的中老年患者比例呈明显增加趋势。我国国家癌症登记处的数据显示，从2005年至2014年的10年间，年龄大于60岁患者比例从41.2%增加至56.2%，且老年人口的肺癌发病率是总人口的6倍多。在我国，肺癌死亡率也与患者年龄密切相关，在年龄小于44岁的人群中处于较低水平，45岁以上迅速上升，在80岁左右达到顶峰[3]。Q2肺癌早中晚期的治疗情况是怎样的？比如早期肺癌治愈率、生存率，中期及晚期？肺癌的发病隐匿，在早期大多患者并无明显症状，而相比之下，晚期肺癌由于肿瘤较大且可能已出现扩散转移，治疗复杂，难度也更大，这导致肺癌的死亡率居高不下。研究报道，非小细胞肺癌（NSCLC）的总体五年生存率为10%~15%，这主要是因为局部晚期（III期）或远处转移（IV期）的患者就占据了大约70%。美国权威的癌症统计数据库SEER分析显示，随着临床分期的增加，生存率逐渐降低，I、II、IIIA和IIIB期的五年生存率分别为68%、45%、26%和17%，而IV期肺癌患者的五年生存率仅为5.8%[4]。Q3早中期肺癌尚有良好的治疗手段及效果，但多数就诊人群，一部分是因为不留意症状而发现晚，一部分是就医依从性不强。那么，如何早期发现肺癌呢？有哪些症状可做提示？相比之下，早期肺癌尚有良好的治疗手段及效果。因此，早期发现肺癌就显得尤为重要。一般来说，出现以下情况尤其是肺癌高危人群要引起警惕：高危人群1阵发性或持续性的刺激性干咳，使用普通止咳药难以起效；2咯血或痰中带血；3胸痛、胸闷气急；4声音嘶哑5非感冒引起的发热，使用抗炎退烧药物效果不佳。以上几种症状可能是肺癌的早期症状，如果出现了上述症状，就要高度警惕是否罹患肺癌的可能性，及时地去正规的医院做检查[5]。Q4针对这些人群，应该如何进行定期筛查？大多数的早期肺癌并没有特异性的症状。因此对于肺癌防治，重在早筛，特别对于一些肺癌高风险人群，一定要注重早期筛查。最新版《中国肺癌筛查与早诊早治指南》推荐，建议在50-74岁的人群中开展肺癌筛查[6]。推荐意见指出，建议进行肺癌筛查的肺癌高风险人群应符合以下条件之一：1吸烟：吸烟包年数≥ 30包年（每天吸烟的包数×吸烟年数），包括曾经吸烟包年数≥30包年，但戒烟不足15年；2被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；3患有 COPD（慢性阻塞性肺疾病）；4有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年；5有父母、子女及兄弟姐妹等家属确诊肺癌。针对此类高危人群，在全球发表的肺癌筛查指南或共识中，均推荐采用低剂量CT（LDCT），而不建议采用传统的胸部X线检查进行肺癌筛查。LDCT对于早期肺癌的筛查具有重大意义，能显著增加早期肺癌的检出率，同时降低肺癌相关死亡率。一项荟萃分析结果显示，与未筛查人群相比，LDCT筛查的早期肺癌（I期肺癌）检出率提高了4.73倍，而肺癌相关死亡率则降低了24.0%。在国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）的基础上[7]，结合中国肺癌筛查的实际经验，专家推荐：1如果年度筛查没有检出新的结节或原有的结节没有增长，建议下一年度筛查；2如果检出了新的或者增长的非实性结节（任何大小），或者新出现的/增长的最大实性或者部分实性结节的实性成分<3.0 mm，建议下年度筛查；3如果新发现的或者增长的实性结节或者部分实性结节的实性成分介于3.0-6.0 mm之间，推荐在6个月后复查CT。如果结节呈现恶性增长，建议活检；4如果新发现的或者增长的实性结节或者部分实性结节的实性成分≥6.0mm，建议1个月后复查CT行（如有必要可先抗炎治疗）：复查时如果非钙化结节呈现恶性增长，建议活检；5如果出现新的支气管腔内实性结节，建议1个月内复查CT。Q5谈到肺癌的预防，肺癌疫苗研究可谓是热点话题，注射肺癌疫苗对于预防的效果如何？您怎么看？随着肿瘤基因组学发展，生物免疫疗法正成为继手术、放射治疗和药物治疗后的新兴治疗手段。肿瘤疫苗大致分为四类：全细胞疫苗、肿瘤相关蛋白或多肽疫苗、病毒载体疫苗和核酸疫苗（DNA或RNA疫苗）。早在2008年，古巴就已经研发上市了全球第一支肺癌疫苗——CIMAvax-EGF[8]。肺癌细胞需要一种名叫表皮生长因子（EGF）的物质来促进其生长，而古巴肺癌疫苗本质上由人源化的EGF与另一种重组载体蛋白组成，能激活人体免疫系统产生EGF抗体，从而清除血液中的EGF。肺癌细胞没有了EGF则无法生存。2016年的III期临床研究显示，晚期肺癌一线化疗结束后使用古巴疫苗进行维持治疗，疫苗组的中位生存时间为12.43个月，而对照组的为9.43个月[9]。然而，这个治疗性疫苗目前仅适用于小部分患者，且只拥有约3个月的生存获益，并没有显示出与传统的放化疗和免疫治疗相比更大的优势。2018年9月，世界肺癌大会上，CIMAvax-EGF临床试验的初步结果表明，在肿瘤中PD-L1表达低且无法单独对nivolumab产生良好反应的患者中，疫苗联合疗法疗效喜人。目前二期临床试验正在顺利进行中(NCT02955290)。如果试验顺利，这款疫苗将在2023年在美国上市。一旦获得FDA批准，相信这款治疗型的疫苗将在全球迅速推广。DCVAC/LuCa是针对非小细胞肺癌患者的树突状细胞疫苗。SLU01研究显示，DCVAC/LuCa联合卡铂及紫杉醇相比于单纯化疗显著延长了IV期非小细胞肺癌患者生存（OS 15.5 vs. 11.8月，p=0.0179, 降低死亡风险46%），而且安全可靠。在2022年最新的新型树突细胞疫苗DCVAC/LuCa联合标准卡铂/培美曲塞治疗晚期非鳞状细胞非小细胞肺癌的II期临床研究中，患者1年生存率为72.73%，2 年生存率为 52.57%。尽管截止数据发表时，中位总生存期还未成熟，但中位无进展生存期为8.0个月，客观缓解率达到了31.82%。2020年4月1日，法国南特的OSE Immunotherapeutics公司宣布新型抗癌疫苗Tedopi在针对HLA-A2阳性、PD-1/PD-L1治疗失败的非小细胞肺癌患者的Ⅲ期临床试验Atalante 1研究取得了阳性结果，入组的所有患者在免疫检查点抑制剂（PD-1）耐药或失败后，二线或三线使用Tedopi疫苗，一年的总生存率达到46%，远超预设的25%。Tedopi让晚期NSCLC患者中位总生存期达到17.3个月，一年生存率显著提升，并且为免疫检查点抑制剂治疗失败后的晚期NSCLC患者带来了新的希望。FDA已授予Tedopi HLA-A2阳性NSCLC孤儿药地位。此外，三种肺癌疫苗如tecemotide，TG4010和belagenpumatucel-L也正在临床研究过程中。癌症疫苗的历史经历了许多失败，但癌症疫苗的研发一直是医学研究领域激烈探索的热点。无论如何，肿瘤疫苗为肺癌的治疗提供了创新的思路和角度，随着更多肺癌疫苗的问世以及临床研究的开展，相信不久的将来，肺癌将转变为一种可防可控的慢性病。参考文献1. World Health Organization. Latest Global Cancer Data: Cancer Burden Rises to 19.3 Million New Cases and 10.0 Million Cancer Deaths in 2020. Available at: https://www.iarc.who.int/fr/news-events/latest-global-cancer-data-cancer-burden-rises-to-19-3-million-new-cases-and-10-0-million-cancer-deaths-in-2020.2. Pineros M, Laversanne M, Barrios E, Cancela MC, de Vries E, Pardo C, Bray F: An updated profile of the cancer burden, patterns and trends in Latin America and the Caribbean. Lancet Reg Health Am 2022, 13:None.3. Shi JF, Wang L, Wu N, Li JL, Hui ZG, Liu SM, Yang BY, Gao SG, Ren JS, Huang HY et al: Clinical characteristics and medical service utilization of lung cancer in China, 2005-2014: Overall design and results from a multicenter retrospective epidemiologic survey. Lung cancer 2019, 128:91-100.4. Ganti AK, Klein AB, Cotarla I, Seal B, Chou E: Update of Incidence, Prevalence, Survival, and Initial Treatment in Patients With Non-Small Cell Lung Cancer in the US. JAMA Oncol 2021, 7(12):1824-1832.5. Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, Taylor WF, Miller WE, Muhm JR, Bernatz PE, Payne WS, Pairolero PC, Bergstralh EJ: Screening for lung cancer. A critique of the Mayo Lung Project. Cancer 1991, 67(4 Suppl):1155-1164.6. 赫捷,李霓,陈万青,吴宁,沈洪兵,江宇,李江,王飞,田金徽,中国肺癌筛查与早诊早治指南制定顾问组,中国肺癌筛查与早诊早治指南制定专家组,中国肺癌筛查与早诊早治指南制定工作组.中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021,北京)[J].中国综合临床,2021,37(03):193-207.7. Henschke CI, Yip R, Ma T, Aguayo SM, Zulueta J, Yankelevitz DF, Writing Committee for the IEI: CT screening for lung cancer: comparison of three baseline screening protocols. European radiology 2019, 29(10):5217-5226.8. Rodriguez PC, Rodriguez G, Gonzalez G, Lage A: Clinical development and perspectives of CIMAvax EGF, Cuban vaccine for non-small-cell lung cancer therapy. MEDICC Rev 2010, 12(1):17-23.9. Rodriguez PC, Popa X, Martinez O, Mendoza S, Santiesteban E, Crespo T, Amador RM, Fleytas R, Acosta SC, Otero Y et al: A Phase III Clinical Trial of the Epidermal Growth Factor Vaccine CIMAvax-EGF as Switch Maintenance Therapy in Advanced Non-Small Cell Lung Cancer Patients. Clinical cancer research: an official journal of the American Association for Cancer Research 2016, 22(15):3782-3790.

专访中山胸外尹俊｜“求学千里行，医海万丈深，成为医生就是选择步履不停”Original DoctorsPro 医水滴  2022-11-04 20:00 Posted on 上海收录于合集#医研所9个早上6:50到达医院，7:30开始查房，8:15左右走进手术室，然后就是漫长的手术室日常。中间几台手术轮转，一直到晚上11:30结束走出手术室，收拾回家，凌晨1点左右休息，这就是采访前复旦大学附属中山医院胸外科尹俊教授刚刚过去的一天。经过5年的寒窗苦读，以满分“summa cum laude”在欧洲最大的德国柏林洪堡大学Charité医科大学获得医学博士，又进入加拿大多伦多大学外科系进行3年博士后培训。多次获得欧洲微循环SERVIER大奖、国家优秀留学生奖等，在海外求学的8年，锻炼了尹俊的意志，也让他形成了客观、低调、坚持、友善的风格。2013年，尹俊放弃国外优异工作机会与舒适的生活回到祖国怀抱，如今已逾9年，求学问是的多年思考转化成现实中能够真正帮助患者的能力，尹俊正在“成为自己”的道路稳步趋进。当被问到为什么想成为医生时，尹俊引用了北宋名相范仲淹的一句话“不为良相，便为良医”。在物欲横流，暗潮涌动的时代，依旧有人选择单一却艰难的一条路，而他的经历与故事，无不在践行和证明着他的选择。专家介绍尹俊 教授复旦大学附属中山医院胸外科食管癌诊疗中心副主任复旦大学研究员 (正高级)、博士研究生导师欧洲微循环学会SERVIER奖国际食管疾病学会 委员世界肺癌协会 委员中国临床肿瘤学会 委员国际食管疾病学会中国分会 青年委员中国抗癌协会食管癌专业委员会 青年委员欧洲微循环学会 SERVIER 奖 (世界范围每两年评选一次，每次一人)首届“人民好医生·金山茶花计划”优秀典范奖01初见中山：与理想碰撞满怀每一个学医者的心中一定都有一个圣地与殿堂般的存在，正如卢浮宫之于艺术工作者，也如维也纳金色大厅之于音乐家。而医者心中的殿堂，必然有复旦大学附属中山医院的一席之地。这个有着悠久历史与光辉传承的医学圣殿，自求学起，就深深扎进尹俊的心中。作为最早由中国人自己创建和管理的大型综合性医院之一的中山医院创建于1937年，建院以来共有11名一级教授曾在这里工作过。一代代中山人传承着他们敢为人先，砥砺奋进的先进精神，埋头苦干，倾心钻研，培养出了一大批医学家。“读书期间中山医院就是我们的‘心之所向’，现在想想能我够在学生时候就向往的全国首屈一指的医学殿堂工作，还是很感慨的。”与“心中圣地”第一次接触源于进阶提升的诉求。2016年，尹俊进入中山医院胸外科短暂进修学习。这不仅让他的理想与现实重叠，更埋下了一段更深的缘分。“这短暂的学习让我觉得中山医院不愧是‘中国顶级’。就我所在的胸外科而言，医生专业能力极强，整体诊疗方法顶尖且先进，而且科室学术氛围浓厚，同事相处工作环境都很好，对待病人也非常真诚，这些都给我留下了很深的印象。”中山胸外这片优渥的医学土壤由此种下了一颗向往的种子。中山医院是很多病人最后的希望。如果有人病情严重辗转求医找到这里，中山医院总是敞开接纳。“很多病人到上海，在无助、绝望的情况下找到中山医院已经是最后机会，拒绝那就意味着彻底给他们关上了生门。中山医院永远都是诚恳接纳、认真救治每一个病人，没有任何区别对待，这让每个中山人都自然肩负神圣的使命感。”环境种下的种子由使命感催生发芽，再经由先贤与前辈的薪火相传，终成中山胸外的中流砥柱。2018年，复旦大学附属中山医院向尹俊发出邀请，引进这位青年才俊加入中山胸外。于是理想照进现实，尹俊走进了他学生时代遥望钦慕的地方。“中山医院能够成为医学殿堂，胸外的水平和氛围这么好，我觉得‘传承’是渊源之一。中山医院老一辈的院士、专家站位很高，他们有着那个年代的家国情怀和精神使命，一心为了病人，从不为利益折腰。胸外科王群主任这一代承继这些良好传统，接着是谭黎杰主任，每一代人都在将这种精神向后传递。”｜尹俊门诊窗外一角使命为核心的传承在凝聚“中山精神”之外，还为青年医生带来了一个极为宝贵的机会。薪火不息，需要源源不断持薪者的矢志不渝，这也为青年医生提供了更多实践与成长的空间。“这也是我选择回国发展的一个重要原因。”02回国发展：选择更难的那条路随着经济的高速发展和时代跃迁，国内外医疗水平差距逐渐缩小趋于接近。对于医者，国内外的医疗环境有着不同的困境与优势。“对国内医生来说，由于地域广博、人口众多，我们有海量的临床诊疗实操机会，一个年轻医生的成长和发展是非常迅速的，这在国外很难得。从医患角度来说，我们国家在传统文化背景下的医患关系相对紧张，同时年轻医生挑战权威的氛围不像国外那么充分。”回国之前，尹俊已经在加拿大定居，也有了多伦多大学优渥的工作机会，然而内心对医生“仁心仁术”的追求始终在生生不息地燃烧跳动。“相对于持续为医学带来价值的研究，我更青睐临床实践的过程为更多病人带来非常实际的、及时有效的诊疗。每天能看到有病人在我的帮助下重获健康和更好的生活品质，我也感觉无比幸福。”做这个选择时，尹俊也心有忧虑。国内患者对医生的信赖程度没那么高，这样的环境对医生专业之外的沟通能力也产生巨大挑战，真的能行吗？经过家乡医学前辈的邀请和深思熟虑之下，他最终毅然选择了这条“难走的路”。“疫情后这几年其实国内社会对医生的尊重是在上升的，而且深入其中你也会发现，我们的医患关系没有宣传的那么紧张，至少从我的感受来说是这样。”关于患者管理，尹俊的原则就是相互尊重与信任。有些病人从很远的地方赶到大医院看病，这中间的心酸与艰难旁人难以窥见，但他们也常遭遇等了几天见到专家看病不到3分钟就匆忙结束的困境。这样的困境在尹俊的门诊是不存在的。“病人来找我是信任我，他带着问题来，心理状态本来就比较紧张难过，所以每个病人我都会仔细询问，尽量在我能力和时间范围内给他们最好的方案。”于是门诊时间延迟变成了他的常态。｜工作中的尹俊多年从业生涯，尹俊极少碰到难缠或蛮横的病人，有极个别态度相对激进情绪波动大的，尹俊也会尽量耐着性子去分析病情和治疗方法。随着自身诊疗水平的提升，这样的问题也会随之减少。“当医生的能力强到一定程度，医患关系可以得到很大程度改善，因为你解决了病人最核心的问题。”难走的路，在一步一步坚定向前的过程中也慢慢踏成康庄大道。在人生路上，尹俊总是选择了那条“更难走的路”。学生时他选择了国外求学8年，在异国他乡孜孜追求医学这门庞博的学问；方向上他选择了临床实践，每天做完手术夜里踏着星光回家；转折处他选择回到国内，放弃唾手可得的国外精英生活另辟道路再度出发。他说，“我喜欢有挑战的人生。”03成为医者：失去时间管理权理想的壮大需要无数的契机与力量推动，但它的诞生往往只在于一个不起眼的小事情。就像尹俊选择成为医生，起初也只是因为儿时对于医生治病救人、扶助病弱懵懂的仰慕。“医生很神奇，他们治病救人的过程让人看了很振奋，我也想成为这样的人。”然而知道与做到之间还有着千沟万壑，神圣崇高的职业背后需要付出常人难以企及的辛苦与努力。选择医生，就是选择吃苦与寂寞，选择了伴星月同行。渴望在这个行业年少成名或收益颇丰是不现实的，压力会伴随你变化成长的每时每刻。“劝人学医，天打雷劈”这虽是一句戏言，却切切实实道出了医学这条路的艰辛。好在对于尹俊来说，越多的挑战与辛苦越让他感觉到价值。“如果你想过一种很轻松没有挑战的生活，那最好不要做医生，与其他职业相比，医生确实背负更多压力与责任，需要付出更多时间，但是相对也会带来更大的价值体验。”常常半夜做完手术回家的经历并不让尹俊感到痛苦或煎熬，反而是一种享受。当一场高难度手术结束，患者病情得到很好解决，他会收获莫大的成就感。谈起如何在重压之下多年如一日地保持状态，尹俊云淡风轻，“我只想着做好每一天的工作，而且如果你enjoy的话，就不需要刻意去坚持。”｜工作中的尹俊有人说医生是“时间管理大师”，每天门诊、查房、手术之外还能有自己的业余生活。在尹俊看来，这是对医生的一种误解。做医生是没什么所谓‘自己的时间’的，每天睁眼就是工作，下班基本就是半夜，通宵也是常事。医生也不用平衡家庭和工作，因为根本没有时间给家庭。“丰富有余才需考虑分配，全力投入只能专一。很多医学专家基本上就是把自己的人生奉献给了医院。”在这样的奉献精神之下，稳定的心态更为可贵。中山胸外科主任谭黎杰是这方面的翘楚，也是尹俊学习与欣赏的对象。科室主任的压力必然是巨大的，但重压之下他依然保持着从容与淡泊的气度。“我非常佩服谭主任应对工作的态度和气场，他对名利和收益看得很淡，同时专业能力卓越，无欲则刚。”面对波诡云谲充满变数的人生，有人选择做守城之主，过上安安稳稳的生活；有人随波漂流，和未知惊喜拥抱满怀；有人翻山越岭走走停停，希望找到属于自己的路；也有人不走坦途踏险径，永远在面对挑战的道路上勇猛向前。成为医生就失去了“时间管理权”，意味着挑战丛生远离安稳，也意味着丧失了一部分的自我和人生。与此同时，另一部分的自我和人生在不断滋长生发，终于融合。“我希望有更多的人选择学医，也希望他们的选择更加慎重。”机遇、选择、不断挑战自我，在人生万花筒般的道途中，尹俊走向了少有人走的那条路，而因内心坚定不移的信念与中山医院源源不断的精神传承，他在这条路上用每一个脚步丈量出了理想中的自己。致敬医生。

Q：目前的研究中，与免疫治疗联合应用的主流化疗方案有哪些？免疫联合新辅助化疗为患者带来了哪些临床获益？尹：在食管癌领域，免疫治疗相关研究通常先从晚期患者入手，逐步向局晚期患者推进。因此近期发表的针对晚期食管癌的五大一线III期多中心前瞻性临床研究会给我们带来很多启示。例如，KEYNOTE-590研究中使用了帕博利珠单抗联合5-FU和顺铂（FP）方案，CheckMate-648研究使用了纳武利尤单抗联合FP方案，ESCORT-1st研究使用了卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂（TP）方案，ORIENT-15则是信迪利单抗联合TP或FP方案，JUPITER-06研究使用的特瑞普利单抗联合TP方案。 因此，目前总体来看，FP方案是最常用的化疗方案，但是在中国食管鳞癌人群中，TP方案也是常用且有效的化疗方案，这些化疗方案联合PD-1/PD-L1抗体，显著延长了晚期食管癌患者的生存时间。因此，2022年CSCO食管癌诊疗指南中，针对晚期不可切除的HER-2阴性食管鳞癌及食管腺癌患者，推荐使用“帕博利珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶类”或“卡瑞利珠单抗+顺铂+紫杉醇”的治疗方案，同时对于鳞癌患者，也推荐了“纳武利尤单抗+顺铂+氟尿嘧啶类”的方案。对于拒绝化疗或存在禁忌症且PD-L1CPS≥1的患者，推荐“纳武利尤单抗+伊匹木单抗”的方案，其他还包括“特瑞普利单抗+顺铂+紫杉醇（鳞癌）”和“信迪利单抗+顺铂+紫杉醇或5-FU”等方案的推荐。 近年来，免疫新辅助治疗的相关研究在食管癌中正如火如荼地开展，这些研究中的联合用药方案也值得我们关注。例如NICE-1研究（卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂）、NIC-ESCC2019研究（卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂），NCT04177797研究（特瑞普利单抗+紫杉醇+卡铂），PALACE-1研究（帕博利珠单抗+紫杉醇+卡铂及放疗），PERFECT研究（阿替利珠单抗+紫杉醇+卡铂及放疗）、Keystone-001研究（帕博利珠单抗+紫杉醇+顺铂）、TD-NICE研究（替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂）、KEEP-G03研究（信迪利单抗+紫杉醇脂质体+顺铂+S-1）。从目前已经发表的数据来看，比较常用的化疗方案是紫杉醇与铂类的联合用药，在很多研究中，白蛋白紫杉醇也获得了应用。初步研究结果提示，免疫治疗与化疗的联合对比单纯化疗可以有效提高患者的病理完全缓解率（pCR），且同时并未造成严重的治疗相关不良事件，有望延长可切除局部晚期食管癌患者的生存，成为未来食管癌新辅助治疗的重要组成部分。当然，目前食管癌的新辅助免疫治疗还处于探索过程中，需要长期生存数据来进一步验证药物的最佳用药时机及用药方式。

接受“医脉通”采访记录Q：目前的研究中，与免疫治疗联合应用的主流化疗方案有哪些？免疫联合新辅助化疗为患者带来了哪些临床获益？尹：在食管癌领域，免疫治疗相关研究通常先从晚期患者入手，逐步向局晚期患者推进。因此近期发表的针对晚期食管癌的五大一线III期多中心前瞻性临床研究会给我们带来很多启示。例如，KEYNOTE-590研究中使用了帕博利珠单抗联合5-FU和顺铂（FP）方案，CheckMate-648研究使用了纳武利尤单抗联合FP方案，ESCORT-1st研究使用了卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂（TP）方案，ORIENT-15则是信迪利单抗联合TP或FP方案，JUPITER-06研究使用的特瑞普利单抗联合TP方案。因此，目前总体来看，FP方案是最常用的化疗方案，但是在中国食管鳞癌人群中，TP方案也是常用且有效的化疗方案，这些化疗方案联合PD-1/PD-L1抗体，显著延长了晚期食管癌患者的生存时间。因此，2022年CSCO食管癌诊疗指南中，针对晚期不可切除的HER-2阴性食管鳞癌及食管腺癌患者，推荐使用“帕博利珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶类”或“卡瑞利珠单抗+顺铂+紫杉醇”的治疗方案，同时对于鳞癌患者，也推荐了“纳武利尤单抗+顺铂+氟尿嘧啶类”的方案。对于拒绝化疗或存在禁忌症且PD-L1CPS≥1的患者，推荐“纳武利尤单抗+伊匹木单抗”的方案，其他还包括“特瑞普利单抗+顺铂+紫杉醇（鳞癌）”和“信迪利单抗+顺铂+紫杉醇或5-FU”等方案的推荐。近年来，免疫新辅助治疗的相关研究在食管癌中正如火如荼地开展，这些研究中的联合用药方案也值得我们关注。例如NICE-1研究（卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂）、NIC-ESCC2019研究（卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂），NCT04177797研究（特瑞普利单抗+紫杉醇+卡铂），PALACE-1研究（帕博利珠单抗+紫杉醇+卡铂及放疗），PERFECT研究（阿替利珠单抗+紫杉醇+卡铂及放疗）、Keystone-001研究（帕博利珠单抗+紫杉醇+顺铂）、TD-NICE研究（替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂）、KEEP-G03研究（信迪利单抗+紫杉醇脂质体+顺铂+S-1）。从目前已经发表的数据来看，比较常用的化疗方案是紫杉醇与铂类的联合用药，在很多研究中，白蛋白紫杉醇也获得了应用。初步研究结果提示，免疫治疗与化疗的联合对比单纯化疗可以有效提高患者的病理完全缓解率（pCR），且同时并未造成严重的治疗相关不良事件，有望延长可切除局部晚期食管癌患者的生存，成为未来食管癌新辅助治疗的重要组成部分。当然，目前食管癌的新辅助免疫治疗还处于探索过程中，需要长期生存数据来进一步验证药物的最佳用药时机及用药方式。Q：随着免疫联合治疗的广泛应用，您认为除了免疫联合化疗之外，还有哪些值得探索的联合用药策略？尹：对于可切除的局部晚期食管癌患者，首先，免疫联合放化疗可能会成为一个很有希望的治疗策略，在原来的标准新辅助放化疗治疗方案基础上加入免疫治疗，已经在PERFECT研究以及PALACE-1研究中被证明是可行的，且安全性也处于可控范围内。尽管在食管腺癌中，小样本的PERFECT研究尚未显示免疫治疗能够在新辅助放化疗的基础上进一步改善患者的生存获益，但对于食管鳞癌，PALACE-1研究提示，免疫联合治疗相较于标准治疗可以提高患者的pCR率。但这一结论尚不成熟，需要更多数据的支撑和验证。此外，值得注意的是不同免疫药物的联合使用策略。例如，在晚期食管癌的一线治疗中，CheckMate-648研究发现纳武利尤单抗联合伊匹木单抗相较于单纯化疗，可显著改善患者OS获益，因此在未来，这一策略可能在新辅助治疗中也会有所尝试。此外，在免疫治疗的靶点选择上，除PD-1/PD-L1之外，TIGIT、TROP2、Claudin18.2和LAG-3等靶点也是目前的研究热点。例如，Relatlimab是针对LAG-3的特异性抗体，研究显示，纳武利尤单抗联合Relatlimab相较于纳武利尤单抗单药，可显著提高黑色素瘤患者的无进展生存期（PFS），并降低死亡风险。但是正在进行中的另一项研究的初步结果提示，对于可手术的II/III期食管/胃食管结合部肿瘤患者，纳武利尤单抗+Relatlimab+同步放化疗对比纳武利尤单抗+同步放化疗未显示出显著的临床获益，反而增加了免疫相关毒性。类似的，针对TIGIT靶点的Tiragolumab联合阿替利珠单抗对比阿替利珠单抗单药，在根治性放化疗后未进展的不可切除晚期食管鳞癌患者中的疗效对照研究SKYSCRAPER-07正在进行中，探索仑伐替尼联合帕博利珠单抗及化疗在晚期食管鳞癌一线治疗中疗效的LEAP-14研究也正在开展，这些研究都对未来的免疫联合治疗提供了新的方向和思路。Q：免疫治疗疗效预测标志物得到了越来越多的关注，可否分享一下您对这一探索热点的看法？尹：针对PD-1抗体，目前最常用的预测标志物仍然是PD-L1的表达，例如联合阳性评分（CPS）还是肿瘤细胞阳性比例分数（TPS）等指标。绝大多数研究提示，PD-L1表达水平高的患者群，其免疫治疗获益也相对较佳，但也有研究提示，这一获益并未显示出统计学差异。这可能与化疗的联用相关，但具体原因仍需进一步的评估。此外，也有研究结果显示肿瘤突变负荷（TMB）与免疫治疗的疗效存在一定的相关性，但这一结论存在较大争议，目前尚未得到认可与验证。总之，目前临床中尚无得到公认的免疫治疗疗效预测生物标志物，以此为目标开展临床研究是一项意义重大的工作。首先，这有助于临床医生筛选免疫治疗的最佳患者群，最大限度地发挥免疫治疗的效果；其次，这也有助于更精准地识别不适合进行免疫治疗的患者，在避免免疫治疗所引起毒副作用的同时，从卫生经济学的角度给予患者更优的治疗选择。目前我们食管癌的免疫治疗还处于发展过程中，我想在未来，这一方向的探索值得我们着重关注。

接受CCMTV采访Q：请您谈谈免疫联合化疗的新辅助治疗方案对于局部晚期食管癌的临床实践有何意义？尹：自从2012年荷兰CROSS研究以及2018年我国的NEOCRTEC5010研究发表以来，新辅助治疗成为局部晚期食管癌的常规临床治疗措施，而放化疗是我国和欧美各国首选的方案。日本因为JCOG9907研究的结果，将化疗作为首选的新辅助方案。从近期JCOG1109研究以及我们中山医院自己的CMISG1701研究来看，放化疗和化疗并未对患者长期生存带来明显差异。然而，从CROSS研究和5010研究的长期随访来看，仍然有较高比例的接受了新辅助放化疗人群出现远处转移，这也成为影响食管癌患者长期生存的重要掣肘。因此，研究的方向聚焦于如何进一步加强对于远处转移的控制。日本学者通过在原来CF化疗方案基础上加用多西他赛来达到这一目标，即JCOG1109研究。而在免疫药物问世以后，特别是在晚期食管癌研究中，已经证实免疫药物联合化疗疗效好于化疗以后，免疫治疗也成为局部晚期食管癌治疗的研究热点。目前免疫治疗在食管癌治疗中的应用研究如火如荼，虽然大多数是Ⅱ期研究，存在着样本量较小、生存随访时间较短、缺乏对照等不足之处，但已经初步证实免疫治疗，特别是免疫联合化疗安全性和有效性，和新辅助化疗相比，能显著提高病理完全缓解（pCR）率和主要病理反应（MPR）率，显示了其在局部晚期食管癌新辅助治疗中的应用价值，当然是否能转化为生存获益尚有待进一步研究。我们注意到，在目前的这些Ⅱ期研究中，根据药物方案、剂量、给药方式、给药时机的不同，呈现出一些治疗效果的差异和治疗相关不良事件的区别。例如pCR、MPR在不同的方案下有明显区别，而3级以上的不良事件发生率也不尽相同。虽然这些研究成果尚未最终转化为生存的差异，但已经能够体现出。因此，如何选择最优化的免疫联合化疗/放化疗的治疗方案，对于局部晚期可切除食管癌的治疗具有重要意义。Q：中国一直是食管癌发病大国，您认为在中国人群中，食管癌免疫联合化疗策略应如何选择化疗方案？尹：我们注意到，目前进行中的针对我国食管鳞癌患者的Ⅱ期研究中，大多数使用了紫杉醇联合铂类，或者白蛋白紫杉醇联合铂类化疗方案。尽管日本的多数研究都是在5-FU和顺铂方案，但在我国目前使用并不广泛。因此目前的证据还是主要支持紫杉醇或者白蛋白紫杉醇联合铂类的化疗方案。此外，日本的食管癌也是鳞癌为主，在FRONTiER研究的C队列和D队列局部晚期食管鳞癌患者，不论既往是否给予纳武利尤单抗诱导，接受新辅助多西他赛、顺铂和5-FU联合纳武利尤单抗治疗后进行手术的耐受性良好，并显示出极有前景的疗效。

食管位于后纵隔，上连口咽下连胃腔，顾名思义是输送食物的通道。食管癌，是指起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是发病率最高的恶性肿瘤之一，其分布具有明显的地区性。亚洲、东南非与南美洲等地都是食管癌高发地区，而国内又以河北河南福建等地发病率高。而相比于欧美以食管腺癌为主，国内90%的食管癌为鳞状细胞癌。食管癌不仅给病人带来了病痛，还带来了沉重的经济负担，是影响我国百姓健康的重大疾病之一。食管癌具体病因尚不明确，但部分相关危险因素已经得到验证，其中包括：①饮食因素，腌制熏制等食品污染后生成的亚硝胺，食物霉变生成的真菌毒素等都是食管癌的诱发因素；②食管刺激，胃食管反流、贲门失迟缓症或长期进食过烫食物对食管造成慢性刺激，也容易诱发食管上皮慢性增生，进而有发展成食管癌的风险；③维生素C、B2、A，硒、锌、铁、钼等微量元素以及动物蛋白的缺乏也是危险因素之一；④食管癌的发病有一定的家族聚集性，其分子基础可能是家族性生活习惯以及一些原癌基因或抑癌基因如p53，Rb基因等突变的遗传；⑤长期的吸烟饮酒也是食管癌的危险因素，而且二者对于促进肿瘤的发生发展可能起到协同作用。基于已知的危险因素，食管癌的高位人群主要是：年龄超过40岁且有以下列特征之一①来自食管癌高发地区②有上消化道症状③有食管癌家族史④患有食管癌前疾病或癌前病变⑤有吸烟、中度饮酒或头颈部呼吸道鳞癌史等食管癌高危因素。其中食管癌前疾病主要包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、贲门失弛缓症、食管息肉、食管溃疡、返流性食管炎和食管良性狭窄等食管病变，而癌前病变则指轻中重度三种程度的不典型增生。而这些高危人群也是食管癌筛查的主要对象筛查：①内镜筛查并结合病理活检是发现并诊断食管癌最主要的筛查方式，最常用的是普通白光内镜，但受操作者经验影响较大，仅能大致发现可疑病灶，精确性不足，需要化学染色或电子染色作为补充，进一步提高检查率，而与病理活检结合，能够对病变组织的性质进行明确，以制定后续治疗与随访方案，这也是诊断的金标准。②钡餐造影则是另一筛查方法，虽然诊断效能低于内镜，但胜在方便快捷，经济实惠且痛苦小，可用于部分不愿或暂时不适合内镜筛查的可疑患者。进一步检查：①胸部CT，是食管癌常用检查，可用于对局部食管癌进行临床分期，评估手术可能性及并规划手术入路，还可通过增强CT对病与大血管位置进行测量②MRI，胜在无辐射，且对食管这类软组织分辨率高，但使用较少③PET-CT可以检测全身情况，对局部与全身淋巴结转移进行评估，且敏感度高于CT④超声，其中体表超声可对浅表淋巴结、肝肾等脏器进行观察，而超声内镜则可在内镜观察的基础上进一步明确病变深度与食管周淋巴结情况，提高临床分期准确性食管癌的临床表现：早期食管癌一般无特征性临床表现，多在胃镜常规体检中被发现，而当症状出现时，往往已步入晚期。①进食不适：吞咽异物感、哽咽感，可有胸骨后疼痛，通常是最开始出现的症状，随着疾病的发展，可能持续性出现、吞咽困难甚至出现食管穿孔；②消瘦，表现为短期内体重明显的下降，是继发于吞咽困难与慢性消耗性疾病所致的；③可伴有头疼、恶心或其他神经系统症状，若发生远处转移可出现肝脏肿大、骨痛以及皮下结节等体征。由于食管癌早期无特殊症状，即使是进展期也不具有明显特异症状，若无常规筛查，因临床症状而发现者多为晚期，因此上述高危人群应定期行胃镜检查以便于早诊断、早治疗。治疗1）内镜下切除治疗，该方法主要是通过内镜将病灶连同所在浅层组织一同切除，主要指内镜下黏膜切除术（EMR）与内镜黏膜下剥离术（ESD）。相比于传统外科学手术，该方法创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。在临床评估肿瘤局限于食管黏膜浅层，发生淋巴结转移可能性较低后可采用该手术，术后将对切除的组织进行病理检查，进一步评估转移复发可能性，若是转移或复发风险较高，需结合患者意见看是否进行根治性手术。2）手术切除，手术有多种方式选择，暂无评估各术式间优劣的决定性证据，但各术式大致流程都是进行食管的游离，连同病灶将整条食管切除，同时进行淋巴结清扫，最后再构建食管替代器官，通常是将胃制成管状胃拉至胸腔以重建消化道，部分患者也可选择结肠或空肠。手术最大优势是基本能完成肿瘤的根治性切除，给出明确的病理分期，为后续治疗提供指导，但这种根治性手术创伤大，并发症多，且对患者术后生活质量会造成一定的影响。手术从最起初的开胸手术到胸腹腔镜结合的手术，也减少了一定并发症的发生，加快了患者术后恢复速度。3）非手术治疗①放疗，是利用放射线杀灭局部肿瘤细胞，大致可分为：（1）术前新辅助放疗，在术前进行放疗，杀灭部分肿瘤细胞达到减瘤效果，以期望能把不可手术病灶缩小至可手术或降低手术难度（2）术后辅助放疗，肿瘤术后病理达局部进展期或以上，可通过术后治疗，降低复发可能性（3）姑息性放疗，由于食管癌仅放疗一般很难达到根治效果，临床不建议患者仅行非手术治疗，但如果患者心肺功能等条件不佳，可能难以耐受手术，可以先行放疗等非手术治疗以提高患者生活质量，并观察是否有手术可能性②化疗，使用化学药物杀灭肿瘤细胞达到治疗效果，其分类与放疗基本相同，大致分为术前新辅助化疗、术后辅助化疗和姑息性化疗，但相比于放疗，化疗是一个全身性的治疗，除了能够减瘤还有控制播散的目的；另外放化疗在临床上经常协同进行以提高治疗效果，且其疗效不同患者因人而异，差别可能很大，新辅助放化疗术后病理中有些患者肿瘤残余可能仅5%甚至未发现残余病灶，但是有些患者肿瘤残余可达90%甚至未见病灶明显缩小③分子靶向治疗，目前用于食管癌的主要是EGFR-TKI类药物，对于部分肿瘤通常能发挥显著疗效，而且也陆续有新药被研发出来或批准用于食管癌治疗，但是这并非常规治疗，且只对具有相应突变位点的肿瘤有效，因此使用需要手术或内镜活检获得其病理信息，而且长期使用可能会产生耐药④免疫治疗，主要指PD-1免疫检查点抑制剂治疗，许多相关临床研究正在展开，有望在未来成为转移性食管癌二线治疗的有效选择⑤对症支持治疗与姑息治疗，主要用于晚期无法根治食管癌患者，通过营养支持、阵痛等方式以延长患者生存期，提高终末期生存质量，部分患者可选择减瘤手术，对于梗阻的患者可内镜下扩张、置入支架、鼻胃管或鼻肠管营养以及胃造瘘等方式予以支持。但值得注意的是，无论是放化疗亦或是靶向或免疫治疗，虽然可用于不耐受手术的患者，但都有诸如消化道症状等不良反应，具体使用也应取决于患者能否耐受这些不良反应。食管癌的预防可大致分为两部分①病因学预防，即尽量主要是针对性地避免上述危险因素（1）亚硝胺主要在腌制食物中，因此尽量少吃或不吃腌制或霉变食物（2）饮食要均衡，多吃新鲜蔬菜水果及肉类，注意多样性的搭配以保证微量元素的摄入（3）尽量做到不吸烟不饮酒，不吃过热过烫的食物。②发病学预防，即高危人群应定期进行食管癌筛查，尽早发现食管癌前病变或食管癌，做到早诊早治，以尽量小的代价根治食管癌。

食管位于后纵隔，上连口咽下连胃腔，顾名思义是输送食物的通道。食管癌，是指起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是发病率最高的恶性肿瘤之一，其分布具有明显的地区性。亚洲、东南非与南美洲等地都是食管癌高发地区，而国内又以河北河南福建等地发病率高。而相比于欧美以食管腺癌为主，国内90%的食管癌为鳞状细胞癌。食管癌不仅给病人带来了病痛，还带来了沉重的经济负担，是影响我国百姓健康的重大疾病之一。食管癌具体病因尚不明确，但部分相关危险因素已经得到验证，其中包括：①饮食因素，腌制熏制等食品污染后生成的亚硝胺，食物霉变生成的真菌毒素等都是食管癌的诱发因素；②食管刺激，胃食管反流、贲门失迟缓症或长期进食过烫食物对食管造成慢性刺激，也容易诱发食管上皮慢性增生，进而有发展成食管癌的风险；③维生素C、B2、A，硒、锌、铁、钼等微量元素以及动物蛋白的缺乏也是危险因素之一；④食管癌的发病有一定的家族聚集性，其分子基础可能是家族性生活习惯以及一些原癌基因或抑癌基因如p53，Rb基因等突变的遗传；⑤长期的吸烟饮酒也是食管癌的危险因素，而且二者对于促进肿瘤的发生发展可能起到协同作用。基于已知的危险因素，食管癌的高位人群主要是：年龄超过40岁且有以下列特征之一①来自食管癌高发地区②有上消化道症状③有食管癌家族史④患有食管癌前疾病或癌前病变⑤有吸烟、中度饮酒或头颈部呼吸道鳞癌史等食管癌高危因素。其中食管癌前疾病主要包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、贲门失弛缓症、食管息肉、食管溃疡、返流性食管炎和食管良性狭窄等食管病变，而癌前病变则指轻中重度三种程度的不典型增生。而这些高危人群也是食管癌筛查的主要对象筛查：①内镜筛查并结合病理活检是发现并诊断食管癌最主要的筛查方式，最常用的是普通白光内镜，但受操作者经验影响较大，仅能大致发现可疑病灶，精确性不足，需要化学染色或电子染色作为补充，进一步提高检查率，而与病理活检结合，能够对病变组织的性质进行明确，以制定后续治疗与随访方案，这也是诊断的金标准。②钡餐造影则是另一筛查方法，虽然诊断效能低于内镜，但胜在方便快捷，经济实惠且痛苦小，可用于部分不愿或暂时不适合内镜筛查的可疑患者。进一步检查：①胸部CT，是食管癌常用检查，可用于对局部食管癌进行临床分期，评估手术可能性及并规划手术入路，还可通过增强CT对病与大血管位置进行测量②MRI，胜在无辐射，且对食管这类软组织分辨率高，但使用较少③PET-CT可以检测全身情况，对局部与全身淋巴结转移进行评估，且敏感度高于CT④超声，其中体表超声可对浅表淋巴结、肝肾等脏器进行观察，而超声内镜则可在内镜观察的基础上进一步明确病变深度与食管周淋巴结情况，提高临床分期准确性食管癌的临床表现：早期食管癌一般无特征性临床表现，多在胃镜常规体检中被发现，而当症状出现时，往往已步入晚期。①进食不适：吞咽异物感、哽咽感，可有胸骨后疼痛，通常是最开始出现的症状，随着疾病的发展，可能持续性出现、吞咽困难甚至出现食管穿孔；②消瘦，表现为短期内体重明显的下降，是继发于吞咽困难与慢性消耗性疾病所致的；③可伴有头疼、恶心或其他神经系统症状，若发生远处转移可出现肝脏肿大、骨痛以及皮下结节等体征。由于食管癌早期无特殊症状，即使是进展期也不具有明显特异症状，若无常规筛查，因临床症状而发现者多为晚期，因此上述高危人群应定期行胃镜检查以便于早诊断、早治疗。治疗1）内镜下切除治疗，该方法主要是通过内镜将病灶连同所在浅层组织一同切除，主要指内镜下黏膜切除术（EMR）与内镜黏膜下剥离术（ESD）。相比于传统外科学手术，该方法创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。在临床评估肿瘤局限于食管黏膜浅层，发生淋巴结转移可能性较低后可采用该手术，术后将对切除的组织进行病理检查，进一步评估转移复发可能性，若是转移或复发风险较高，需结合患者意见看是否进行根治性手术。2）手术切除，手术有多种方式选择，暂无评估各术式间优劣的决定性证据，但各术式大致流程都是进行食管的游离，连同病灶将整条食管切除，同时进行淋巴结清扫，最后再构建食管替代器官，通常是将胃制成管状胃拉至胸腔以重建消化道，部分患者也可选择结肠或空肠。手术最大优势是基本能完成肿瘤的根治性切除，给出明确的病理分期，为后续治疗提供指导，但这种根治性手术创伤大，并发症多，且对患者术后生活质量会造成一定的影响。手术从最起初的开胸手术到胸腹腔镜结合的手术，也减少了一定并发症的发生，加快了患者术后恢复速度。3）非手术治疗①放疗，是利用放射线杀灭局部肿瘤细胞，大致可分为：（1）术前新辅助放疗，在术前进行放疗，杀灭部分肿瘤细胞达到减瘤效果，以期望能把不可手术病灶缩小至可手术或降低手术难度（2）术后辅助放疗，肿瘤术后病理达局部进展期或以上，可通过术后治疗，降低复发可能性（3）姑息性放疗，由于食管癌仅放疗一般很难达到根治效果，临床不建议患者仅行非手术治疗，但如果患者心肺功能等条件不佳，可能难以耐受手术，可以先行放疗等非手术治疗以提高患者生活质量，并观察是否有手术可能性②化疗，使用化学药物杀灭肿瘤细胞达到治疗效果，其分类与放疗基本相同，大致分为术前新辅助化疗、术后辅助化疗和姑息性化疗，但相比于放疗，化疗是一个全身性的治疗，除了能够减瘤还有控制播散的目的；另外放化疗在临床上经常协同进行以提高治疗效果，且其疗效不同患者因人而异，差别可能很大，新辅助放化疗术后病理中有些患者肿瘤残余可能仅5%甚至未发现残余病灶，但是有些患者肿瘤残余可达90%甚至未见病灶明显缩小③分子靶向治疗，目前用于食管癌的主要是EGFR-TKI类药物，对于部分肿瘤通常能发挥显著疗效，而且也陆续有新药被研发出来或批准用于食管癌治疗，但是这并非常规治疗，且只对具有相应突变位点的肿瘤有效，因此使用需要手术或内镜活检获得其病理信息，而且长期使用可能会产生耐药④免疫治疗，主要指PD-1免疫检查点抑制剂治疗，许多相关临床研究正在展开，有望在未来成为转移性食管癌二线治疗的有效选择⑤对症支持治疗与姑息治疗，主要用于晚期无法根治食管癌患者，通过营养支持、阵痛等方式以延长患者生存期，提高终末期生存质量，部分患者可选择减瘤手术，对于梗阻的患者可内镜下扩张、置入支架、鼻胃管或鼻肠管营养以及胃造瘘等方式予以支持。但值得注意的是，无论是放化疗亦或是靶向或免疫治疗，虽然可用于不耐受手术的患者，但都有诸如消化道症状等不良反应，具体使用也应取决于患者能否耐受这些不良反应。食管癌的预防可大致分为两部分①病因学预防，即尽量主要是针对性地避免上述危险因素（1）亚硝胺主要在腌制食物中，因此尽量少吃或不吃腌制或霉变食物（2）饮食要均衡，多吃新鲜蔬菜水果及肉类，注意多样性的搭配以保证微量元素的摄入（3）尽量做到不吸烟不饮酒，不吃过热过烫的食物。②发病学预防，即高危人群应定期进行食管癌筛查，尽早发现食管癌前病变或食管癌，做到早诊早治，以尽量小的代价根治食管癌。

【概述】肺癌的发病率与死亡率位于肿瘤前列，但是早期发现并进行治疗，其生存率往往能显著提升。随着医学影像技术的发展，早期肺癌往往以肺小结节的形式出现，而这也导致肺小结节经常会引起患者的焦虑，在这里就对其进行简要的介绍。肺癌的危险因素主要有：①长期吸烟史②石棉等职业暴露③合并慢性阻塞性肺部疾病或肺结核病史等④既往恶性肿瘤病史或有肺癌家族史。这类人群发现的肺部小结节有发展为小细胞肺癌的风险，往往需要更加密切的随访。肺结节主要指直径≤3cm的局灶性、类圆形密度增高影，可分为实性结节与亚实性结节，后者可进一步分为部分实性结节与磨玻璃结节。肺结节除了可能是早期的恶性肿瘤外，也可能是炎症、结核或真菌等感染以及良性肿瘤等情况。事实上，首次发现的肺结节大多数都是炎症、结核以及部分良性肿瘤，真正是恶性肿瘤并需要干预的很少。因此为了判断更适合更应该手术的人群，医生往往需要结合结节影像学特征与患者病史资料对结节处理给出随访或者手术治疗等处理建议。肺小结节的主要影像学技术主要指胸片和CT。但是相比于胸片，CT能够更清楚、无死角地显示肺小结节并进行三维重建，更好地对小结节各种性质进行评估，尤其是在肋骨、心脏以及食管后方的小结节。PET-CT与动态增强CT对于早期肺癌的识别，实性结节的鉴别也有一定的帮助。而肺结节最终明确诊断还是需要病理结果，如果不愿意使用手术或者不适合手术，也有经皮穿刺和支气管内镜活检，但对诊断作用有限，应经医生充分评估并结合患者意愿。【病史资料】病史是医生诊断肺结节最重要的参考资料，与历史影像学资料进行比较对于结节良恶性的判断帮助极大，因此定期体检以提供做比较的资料是很重要的。通常，结节生长速度过快或生长相当缓慢可以考虑是良性的，前者表现为数年长期随访结节无明显变化，后者表现为倍增时间<15天，间隔3个月或不到的两次影像学结节发生较明显的改变。此外吸烟、伴肺气肿的患者由于有小细胞癌的风险，有可能在数月内结节发生迅速生长，错过手术治疗的最佳时机，因此往往需要更加密切的随访。【影像学特征】更多时候，医生还是利用现有的影像学特征包括大小、密度、边界等信息，结合自身经验对肺结节的风险作出评估并制定后续的处理。一、大小：在其他特征相近时，结节越大，其发展为恶性肿瘤的风险越大，恶性结节发生转移的风险也越大。通常将结节直径界限值为8mm，再根据相对风险制定策略。1）小于8mm的结节短期内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，往往随访为主。根据大小分为不到4mm，4~6mm，6~8mm三种水平。处理手段分为四档①非强制随访②每年CT随访③半年至1年定期随访④3~6个月定期复查。而无上述危险因素根据大小分别对应①~③三档随访，有危险因素则分别上升一级，对应②~④三档。2）大于8mm的结节则需要根据风险选择继续随访或进行手术。【总结】对于小于4mm的结节可以完全不用紧张，4~8mm的结节最好去医院请医生做进一步评估诊断，而8mm以上的结节需要多加注意，并可能要做进一步检查。二、边界：包括分界是否清楚，是否有毛刺征或分叶征。毛刺征与分叶征都是恶性结节的主要特征，毛刺征主要是结节内部发生上皮-间充质转化，结节收缩引起纤维条索，分叶征则是结节内部生长速度不均匀，部分区域生长较快导致的。但值得注意的是，对于不同结节，边界是否清晰所代表的的意义并不相同。边界清楚考虑良性，这种只适用于部分实性结节，而对于CT筛查发现更多的磨玻璃结节而言，反而是边界清楚需要考虑肺癌，边界不清考虑炎症。三、密度：主要以CT值来评估，CT值可以理解成对于结节内物质性质及含量的评估。对于CT值特别低的磨玻璃或者CT值特别高的实性结节，通常可以选择随访而无需干预，前者表明结节内部可能细胞含量较低，生长缓慢或处于特别早期亦或是炎症，而后者则是良性纤维化病灶的可能性更大一些。但是两者均无法彻底排除癌变或未来癌变的可能性，因此仍需要定期随访。结节内部密度是否均匀则是另一特点，对于磨玻璃结节而言，带有实性成分的结节是炎症的可能性比纯磨玻璃结节的概率要高，但是并不能对此掉以轻心，因为前者一旦是恶性，其恶性程度往往也会高于后者，表明其实性成分可能是细胞快速生长引起的CT值升高，也可能是结节生长速度过快所引起空泡征所表现的混杂性结节。因此对于这类结节，定期复查才是关键。四、周围结构：主要有胸膜牵拉征与血管穿行。1）胸膜牵拉征的机理与毛刺征大体相同，都是结节内部转化引起收缩力产生纤维条索导致胸膜向结节牵引增厚。但部分陈旧性肺部结节也可能会有胸膜牵拉，因此还是需要结合临床随访资料。2）血管穿行不单单指血管穿过结节，还需要发生相应改变。肿瘤组织为了保证自身血供，会有新生血管生成，而在小结节阶段，新生血管并不明显，因此仅表现为血管走形弯曲增粗，这些血管除了提供养分外，早期肿瘤还可能有细胞脱落并沿着血管播散，因此在确诊后最好尽快手术。某些炎症恰好发生在血管区域，也可能看起来像结节内部有血管穿行，但这些血管形态正常，可以继续随访观察结节是否会消失。【治疗方式】手术治疗主要是先在腔镜下将肿瘤连带所在非组织完整切除，进行术中冰冻病理诊断，如果是良性就结束手术，如果是恶性就做扩大切除并且清扫淋巴结。肺小结节如果是原位癌，其手术后治愈率达100%，而即便是微浸润癌，手术治疗也能达到95%以上的根治率，但一旦肿瘤发生浸润，则复发率就会高很多。因此一定要在正规医院及时就诊，定期随访，避免漏诊或误诊。

【概述】肺癌的发病率与死亡率位于肿瘤前列，但是早期发现并进行治疗，其生存率往往能显著提升。随着医学影像技术的发展，早期肺癌往往以肺小结节的形式出现，而这也导致肺小结节经常会引起患者的焦虑，在这里就对其进行简要的介绍。肺癌的危险因素主要有：①长期吸烟史②石棉等职业暴露③合并慢性阻塞性肺部疾病或肺结核病史等④既往恶性肿瘤病史或有肺癌家族史。这类人群发现的肺部小结节有发展为小细胞肺癌的风险，往往需要更加密切的随访。肺结节主要指直径≤3cm的局灶性、类圆形密度增高影，可分为实性结节与亚实性结节，后者可进一步分为部分实性结节与磨玻璃结节。肺结节除了可能是早期的恶性肿瘤外，也可能是炎症、结核或真菌等感染以及良性肿瘤等情况。事实上，首次发现的肺结节大多数都是炎症、结核以及部分良性肿瘤，真正是恶性肿瘤并需要干预的很少。因此为了判断更适合更应该手术的人群，医生往往需要结合结节影像学特征与患者病史资料对结节处理给出随访或者手术治疗等处理建议。肺小结节的主要影像学技术主要指胸片和CT。但是相比于胸片，CT能够更清楚、无死角地显示肺小结节并进行三维重建，更好地对小结节各种性质进行评估，尤其是在肋骨、心脏以及食管后方的小结节。PET-CT与动态增强CT对于早期肺癌的识别，实性结节的鉴别也有一定的帮助。而肺结节最终明确诊断还是需要病理结果，如果不愿意使用手术或者不适合手术，也有经皮穿刺和支气管内镜活检，但对诊断作用有限，应经医生充分评估并结合患者意愿。【病史资料】病史是医生诊断肺结节最重要的参考资料，与历史影像学资料进行比较对于结节良恶性的判断帮助极大，因此定期体检以提供做比较的资料是很重要的。通常，结节生长速度过快或生长相当缓慢可以考虑是良性的，前者表现为数年长期随访结节无明显变化，后者表现为倍增时间<15天，间隔3个月或不到的两次影像学结节发生较明显的改变。此外吸烟、伴肺气肿的患者由于有小细胞癌的风险，有可能在数月内结节发生迅速生长，错过手术治疗的最佳时机，因此往往需要更加密切的随访。【影像学特征】更多时候，医生还是利用现有的影像学特征包括大小、密度、边界等信息，结合自身经验对肺结节的风险作出评估并制定后续的处理。一、大小：在其他特征相近时，结节越大，其发展为恶性肿瘤的风险越大，恶性结节发生转移的风险也越大。通常将结节直径界限值为8mm，再根据相对风险制定策略。1）小于8mm的结节短期内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，往往随访为主。根据大小分为不到4mm，4~6mm，6~8mm三种水平。处理手段分为四档①非强制随访②每年CT随访③半年至1年定期随访④3~6个月定期复查。而无上述危险因素根据大小分别对应①~③三档随访，有危险因素则分别上升一级，对应②~④三档。2）大于8mm的结节则需要根据风险选择继续随访或进行手术。【总结】对于小于4mm的结节可以完全不用紧张，4~8mm的结节最好去医院请医生做进一步评估诊断，而8mm以上的结节需要多加注意，并可能要做进一步检查。二、边界：包括分界是否清楚，是否有毛刺征或分叶征。毛刺征与分叶征都是恶性结节的主要特征，毛刺征主要是结节内部发生上皮-间充质转化，结节收缩引起纤维条索，分叶征则是结节内部生长速度不均匀，部分区域生长较快导致的。但值得注意的是，对于不同结节，边界是否清晰所代表的的意义并不相同。边界清楚考虑良性，这种只适用于部分实性结节，而对于CT筛查发现更多的磨玻璃结节而言，反而是边界清楚需要考虑肺癌，边界不清考虑炎症。三、密度：主要以CT值来评估，CT值可以理解成对于结节内物质性质及含量的评估。对于CT值特别低的磨玻璃或者CT值特别高的实性结节，通常可以选择随访而无需干预，前者表明结节内部可能细胞含量较低，生长缓慢或处于特别早期亦或是炎症，而后者则是良性纤维化病灶的可能性更大一些。但是两者均无法彻底排除癌变或未来癌变的可能性，因此仍需要定期随访。结节内部密度是否均匀则是另一特点，对于磨玻璃结节而言，带有实性成分的结节是炎症的可能性比纯磨玻璃结节的概率要高，但是并不能对此掉以轻心，因为前者一旦是恶性，其恶性程度往往也会高于后者，表明其实性成分可能是细胞快速生长引起的CT值升高，也可能是结节生长速度过快所引起空泡征所表现的混杂性结节。因此对于这类结节，定期复查才是关键。四、周围结构：主要有胸膜牵拉征与血管穿行。1）胸膜牵拉征的机理与毛刺征大体相同，都是结节内部转化引起收缩力产生纤维条索导致胸膜向结节牵引增厚。但部分陈旧性肺部结节也可能会有胸膜牵拉，因此还是需要结合临床随访资料。2）血管穿行不单单指血管穿过结节，还需要发生相应改变。肿瘤组织为了保证自身血供，会有新生血管生成，而在小结节阶段，新生血管并不明显，因此仅表现为血管走形弯曲增粗，这些血管除了提供养分外，早期肿瘤还可能有细胞脱落并沿着血管播散，因此在确诊后最好尽快手术。某些炎症恰好发生在血管区域，也可能看起来像结节内部有血管穿行，但这些血管形态正常，可以继续随访观察结节是否会消失。【治疗方式】手术治疗主要是先在腔镜下将肿瘤连带所在非组织完整切除，进行术中冰冻病理诊断，如果是良性就结束手术，如果是恶性就做扩大切除并且清扫淋巴结。肺小结节如果是原位癌，其手术后治愈率达100%，而即便是微浸润癌，手术治疗也能达到95%以上的根治率，但一旦肿瘤发生浸润，则复发率就会高很多。因此一定要在正规医院及时就诊，定期随访，避免漏诊或误诊。