赵毓

医学科普常识之鼻科篇过敏性鼻炎一.:什么是过敏性鼻炎?过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，是由于吸入外界过敏性抗原而引起的以鼻痒打喷嚏、流清涕等为主要症状的一种疾病，属于鼻腔粘膜的变应性疾病，并可引起多种并发症。二.病理过敏原使机体释放组织胺，组织胺是可以引起一系列过敏症状的最主要物质。当过敏者与过敏物质接触后，体内会产生免疫球蛋白(IgE)。IgE形成后就吸附在嗜碱性细胞表面，使机体致敏。三病史有变态反应家族史者易患此病。过敏性体质与基因有关，常为遗传所致。四.症状·眼睛发红、发痒及流泪;·鼻痒，鼻涕多，多为清水涕，感染时为脓涕;·鼻腔不通气，耳闷;·打喷嚏(通常是突然和剧烈的);·眼眶下黑眼圈(经常揉眼所致);·经口呼吸;·嗅觉下降或者消失;·头昏、头痛;·儿童经常揉鼻子。五.诊断依据1、具有典型的过敏症的病史(包括过敏性疾病家族史、婴幼儿湿疹或哮喘病史)和典型的临床症状。2过敏性鼻炎症状主要表现为鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕、鼻塞等症状，这些症状可自行或经治疗后消失。过敏性鼻炎患者往往伴有过敏性结膜炎的症状如眼痒、流泪等。六.检查方法鼻镜下检查:可见鼻粘膜苍白、淡白、灰白或淡紫色。鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。如合并感染，则粘膜充血。双侧下鼻甲暗红分泌物呈粘脓性或脓性。病史长症状反复发作者，可见中鼻息肉样变或下鼻甲肥大。鼻腔分泌物涂片检查在变态反应发作期间，鼻分泌物中可见嗜酸性白细胞增多，也可查见较多嗜酸性白细胞或肥大细胞。七.病因与遗传有关吸入变应原食入变应原接触变应原菌性抗原药剂性抗原八危害过敏性鼻炎分为轻度和中重度两种程度。常年性过敏性鼻炎一年四季都有症状。季节性过敏性鼻炎症状更加严重，每年固定季节发作，让患者苦不堪言。九.并发症支气管哮喘变应性鼻窦炎分泌性中耳炎过敏性咽喉炎鼻息肉鼻出血嗅觉障碍失眠憋气窒息记忆力减退影响孩子的智力导致周围器官病变十.治疗方法药物治疗脱敏疗法激光药物治疗，中医中药治疗，手术治疗十一.复发原因鼻腔内炎症治愈困难耐药性抵抗力、免疫力低下外源因素的诱发十二过敏性鼻炎日常怎么护理呢?1.避免接触过敏原;2.忌食寒凉生冷等刺激性食物;3.戒烟及避免吸二手烟，尽量避免出入空气污浊的地方;4可以经常进行温冷交替浴、足浴，冷盐水鼻腔冲洗和迎香穴按摩;尽量避免抽烟、酗酒等不良生活习惯，增强家庭保健体制。5采用正确擦鼻方法，不宜过多使用血管收缩性滴鼻剂。6注意劳逸结合，防止受凉，加强锻炼，保持良好的精神状态。7.控制室内霉菌和霉变的发生。8.彻底杀灭蟑螂等害虫。9.远离宠物。10.经常按摩头部，尤其是鼻子。11.保持口腔、鼻腔清洁。12.喝酸奶可缓解过敏鼻炎。盐水洗鼻法:洗鼻须选用食用高级非碘盐或生理盐水。通常建议使用接近体温约37℃的温盐水减少对鼻粘膜的刺激。生理盐水的调配法为1000cc的温开水中添加9克的食用高级非碘盐，中和性盐水则为1000cc的温开水中添加6克的食用高级非碘盐和3克的烘培用小苏打。十三饮食禁忌1过敏性鼻炎患者禁绝以下寒凉生冷食物*冷饮:过冷食物会降低免疫力，并造成呼吸道过敏。*刺激性食物:辣椒、芥末等，容易刺激呼吸道黏膜。*特殊处理或加工精制的食物。*人工色素添加的食品。避免食用一切能引起过敏性鼻炎发作的食物，慎食鱼虾蟹类食物。*避免香草醛、苯甲醛、按油醇等食物添加物。2.过敏性鼻炎患者多吃以下食物*多吃含维生素C及维生素A的食物:菠菜、大白菜、小白菜、白萝卜等。*生姜、蒜、韭菜、香菜等暖性食物。*糯米、山药、大枣莲子、意仁、红糖和桂圆等。多吃水果。地址:济南市天桥区无影山中路11号

鼻出血鼻出血的定义:鼻出血(epistaxis;nosebleed)是临床常见症状之一，可单纯由鼻腔、鼻窦疾病引起，也可由某些全身性疾病所致但以前者为多见。可单侧出血，亦可双侧出血。可表现为间歇性反复出血，亦可呈持续性出血。鼻出血的病因及发病机制:可分为局部和全身两类局部病因 外伤擤鼻喷嚏 炎症 鼻中隔俯曲压性损伤 可分为局部和全身两类。 (一)局部病因 1外伤:鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或 黏膜，鼻或鼻窦手术及经鼻插管等损伤血管或黏膜未及时发现或未妥 善处理、挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物等损伤黏膜血管。严 重的鼻和鼻窦外伤可合并颅前窝底或颅中窝底骨折，若损伤筛前动 脉，般出血较剧，若损伤颈内动脉，则危及生命。2炎症:各种鼻腔，鼻窦的非特异性或特异性感染均可因黏膜病变损 伤血管而出血。3肿瘤赢胶、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂出血经息流出。早期多表现为鼻涕带血、倒吸血涕或反复少量出血，晚期破坏大血管可致大出血， 血管性良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤出血一般较剧。 4.其他: (1)鼻中隔疾病:鼻中隔偏曲、鼻中隔糜烂、溃疡或穿孔是出血之常见原因之一; (2)鼻腔异物:常见于儿童，多为一侧鼻腔出血或血涕。 (二)全身病因:凡可引起动脉压或静脉压增高，凝血功能障碍或血 管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。 1、急性发热性传染病:流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒 和传染性肝炎等。多因高热、鼻黏膜剧烈充血、肿胀或发干，致毛细 血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前段，量较少。 2、心血管疾病:高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等。出血多因 动脉压升高所致。出血前常有预兆，如头昏、头痛、鼻内血液冲击感 等。鼻腔出血为一侧性，来自动脉，来势凶猛，多位于鼻腔后段(多 为下鼻道内)，若位于鼻腔前段。可见搏动。 3、血液病: (1)凝血机制异常的疾病、如血友病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋 白血症(如多发性骨髓瘤)结缔组织疾病和大量应用抗凝药物者等; (2)血小板量或质异常的疾病、如血小板减少性紫癜、白血病、再 生障碍性贫血等。出血是因毛细血管受损和血液成分改变所致。常伴 身体其他部位的出血。鼻腔出血为双侧性、持续性渗血，并可反复发 生。 4、营养障碍或维生素缺乏:维生素CK、P或钙缺乏。维生素C、P 缺乏会降低毛细血管脆性和通透性:维生素K与凝血酶原形成有关: 钙为凝血过程中必不可少的物质。 5、肝、肾等慢性疾病和风湿热等:肝功能损害常致凝血障碍，尿毒 症易致小血管损伤.风湿热儿童常有鼻出血。 6中毒:磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统长期服用水杨 酸类药物可致血内凝血酶原减少。 7、遗传性出血性毛细血管扩张症:常有家族史。 8内分泌失凋:主要见于女性，青春发育期的月经期可发生鼻出血 和先兆性鼻出血，经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血。可能 与毛细血管脆性增加有关 三、鼻出血的临床表现 鼻出血由于原因不同其表现各异，多数鼻出血为单侧，亦可为双侧:可间歇反复出血，亦可呈持续性出血。出血量多少不一，轻者涕中带 血、数滴或数毫升，重者可达几十毫升甚至数百毫升以上，导致失血 性休克。反复出血可引发贫血。少数少量出血可自止或自行压迫后停 止。出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区，有时可见喷射性 或搏动性小动脉出血，少年儿童、青年人鼻出血多发生于此区。中老 年人的鼻出血，常常与高血压和动脉硬化有关，出血部位多见于鼻腔 后部，位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动 脉。此部位出血一般较为凶猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，从 口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多发生于一侧鼻腔，而全身疾病引 起者，可能两侧鼻腔交替或同时出血。 四、鼻出血的诊断 1详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯 血和呕血。 2.确定出血部位，结合前鼻镜、鼻内镜及/或CT、MRI检查，判断出 现部位。 3血常规检查，对于出血量较大及怀疑为血液病的患者必不可少。对 应用抗凝药物及怀疑凝血功能异常的患者，需要检查出凝血功能。 4估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要 时尚须与相关科室会诊。根据每次出血情况及发作次数患者的血压、 脉搏一般情况及实验室检查来综合判断出血量。失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状;失血量达500ml~1000ml 时可出现出汗、血压下降、脉速而无力;若收缩压低于80mmHg，则 提示血容量已损失约1/4。 5排查全身性疾患。 五、鼻出血的鉴别诊断 1.咯血 为喉、气管、支气管及肺部出血后，血液经口腔咯出，常见于肺结核、 支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既 往病史、体征及辅助检查鉴别。 2.呕血 呕血是上消化道出血的主要表现之一，当大量呕血时，血液可从口腔 及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他症状，全身查体可有阳性体 征，可予以鉴别。 六、鼻出血的治疗 鼻出血属于急诊。大量出血者常情绪紧张和恐惧，故应予以安慰，使 之镇静。首先了解是哪一侧鼻腔出血或首先出血然后仔细检查息腔 进而选择适宜的止血方法达到止血目的。 1一般处理:患者取坐位或半卧位，嘱患者尽最勿将血液咽下以免 刺激胃部引起取吐，必要时给予镇静剂。休克者，应取平卧低头 位，按休克急救。 2鼻局部处理:明确出血部位和止血。多数情况下是在鼻中隔前下部 (易出血区)，且一般出血量较少。嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼(压 迫鼻中隔前下部)1015分钟，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈 以促使血管收缩减少出血。如出血较剧，可先用01%肾上腺素的棉 片置入鼻腔达到暂时止血，以便寻找出血部位。亦可在鼻内镜下用吸 引器边吸血液、边寻找出血部位。常采用的止血方法有如下两类。1烧灼法:适用于反复小量出血、且明确出血点者。其原理是:破坏 出血点组织，使血管封闭或凝血而达到止血的目的。烧灼法有多种方法:传统的方法是应用化学药物或电灼。常用的化学药物是30%~50% 硝酸银或30%三氯醋酸，也有用铬酸珠(川加热的探针插入装有铬酸 的小瓶内，迅速取出自然冷却，铬酸即在探针头端凝成小珠)。烧灼 范围越小越好，应避免烧灼过深，烧灼部位涂以软膏。电灼因灼力较 强，易造成黏膜溃疡或软骨坏死，若烧灼不当，反致出血加剧，现已 少用。近年来，临床常采用YAG激光、射频或微波烧灼。烧灼前先用 浸有1%丁卡因和01%肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血部位及其 附近黏膜然后对出血部位进行烧灼，此类设备使用时较易控制，烧 灼温和，损伤小。借助鼻内镜进行上述止血方法，可提高寻找出血部 位和止血的准确性和效果，对小病变如毛细血管瘤等可一并处理。注 意对鼻中隔出血无论采取何种方法烧灼都应避免同时烧灼鼻中隔两 侧埘称部和烧灼时间过长，以免引起鼻中隔穿孔。 2填寒法:适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。一般有 下列4种方法可供选择。 1.鼻腔可吸收性材料填塞:较适用于渗血面较大(如血液病)的鼻出 血。可吸收性材料有淀粉海绵、明胶海绵或纤维蛋白绵等，也可在材 料上(如明胶海绵)蔬上凝血酶粉，三七粉或云南白药。填寒时仍须 加以压力，必要时可辅以小块凡士林油纱条以加大压力。此法之优点 是填塞物可被组织吸收，可避免因取出填塞物时造成鼻黏膜损伤而再 出血。 2.鼻腔纱条填塞:是较常用的有效止血方法。适用于出血较剧、且出 血部位尚不明确、或外伤致鼻黏膜较大撕裂的出血以及其他止血方法 无效者。 材料:凡士林油纱条，抗生素油膏纱条，碘仿纱条。 方法:将纱条一端双春约10cm，将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧然 后将双叠的纱条分开，短端平贴鼻腔上部，长端平贴鼻腔底。形成一 向外开放的“口袋”。然后将长纱条末端填入“门袋”深处，白上而 下从后向前进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。剪去前鼻孔多余纱条: 填塞妥后如仍有血液自后鼻孔流入咽部则须撒出纱条重新填塞或改 用后鼻孔填塞法。凡士林油纱条填塞时间一般1~2天，如必须延长填 塞时间，需辅以抗生素抗感染，一般不宜超过3~5天否则有可能引起 局部压迫性坏死和感染。抗生素油膏纱条和碘仿纱条填寒则可适当增 加留置时间。 3后鼻孔填塞法:鼻腔纱条填塞未能奏效者，可采用此法。 方法和步骤: 1先用凡士林油纱条做成与患者后鼻孔大小相似的锥形纱球(或做成 较后鼻孔略大的枕形纱球)，纱球尖端系粗丝线两根，纱球底部系一 根; 2用小号导尿管头端于出血侧前鼻孔插入鼻腔直至口咽部，用长弯血 管钳将导尿管头端牵出口外，导尿管尾端仍留在前鼻孔外; 3.将纱球尖端丝线缚于导尿管头端(注意须缚牢); 4回抽导尿管尾端，将纱球引入口腔，用手指或器械将纱球越过软腭 纳入鼻咽腔同时稍用力牵拉导尿管引出之纱球尖端丝线，使纱球紧 塞后鼻孔; 5鼻腔随即用凡士林油纱条填塞; 6将拉出的纱球尖端丝线缚于一小纱布卷固定于前鼻孔; 7.纱球底部之丝线白口腔引出松松固定于口角旁。 注意无菌操作，填塞留置期间应给予抗生素，填塞时间一般不超过3 天，最多不超过5~6天。 取出方法: 8.先撤除鼻腔内填塞; 9牵引留置口腔的纱球底部丝线，并借助血管钳，将纱球迅速经口取 出。 4鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫:用指套或气囊缚在小号导尿管头 端，置于鼻腔或鼻咽部，囊内充气或充水以达到压迫出血部位的目的。 此方法可代替后鼻孔填塞。近年，国内已有生产与鼻腔解剖相适应的 鼻腔和后鼻孔止血气囊和水囊，使此方法变得更为方便，且患者痛苦 小。 3血管结扎法:对严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者 可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉;中鼻甲下缘平面以上出血者，则应 结扎筛前动脉:鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉。目前临床较少采 用。 4血管栓塞法:对严重出血者可采用此法。应用数字减影血管造影 (digitalsubtraetionangiography)和超选择栓塞 (superselectiveembolization，SSE)技术，找到出血动脉并栓塞 之。此法准确、快速、安全可靠但费用较高有偏瘫、失语和一过性 失明等风险。 3全身治疗:如前所述，引起鼻出血的原因是多种多样的，目出出咖 的程度亦有不同。因此，鼻出血的治疗及处理不仅仅是鼻腔止血。对 由于鼻腔、鼻窦有复杂病变或因全身疾病引起的鼻出血以及出血量较 大者(即使是鼻腔的简单病变，如鼻中隔前下方的易出血区或鼻腔后 部的鼻-鼻咽静脉从出血)应视病情采取必要的全身治疗。 1.镇静剂:患者安静有助于减少出血，对反复出血者尤为重要。 2.止血剂:常用立止血卡巴克络(安络血)、抗血纤溶芳酸(PAMBA)、 酚磺乙胺(止血敏)、6-氨基乙酸(EACA)、凝血酶等。可口服、肌肉 注射或静脉给药。 3.维生素:维生素C、K、P。 4严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克。鼻腔填 塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高，故对老年者应注意心、肺、 脑功能，必要时给予吸氧。 5有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。 4.其他治疗: 1.鼻中隔前下部反复出血者，可局部注射硬化剂或无水乙醇，或行鼻 中隔黏膜划痕，也可施行鼻中隔黏骨膜下剥离术。 2.遗传性出血性毛细血管扩张症者，可应用面部转移仝层皮瓣行鼻中 隔植皮成形术。 3因全身性疾病引起者应请相应专科诊治。 平时应注意预防鼻出血的发生，措施包括: 七、鼻出血的预防 1保持房间的安静、清洁，温度要适宜。室内保持空气清新，适当开 窗通风换气，温度宜保持在18℃~20℃。因空气过于干燥可诱发鼻 腔出血，所以空气湿度应≥60%。 2.老人平日活动时动作要慢，勿用力擤鼻，对症止咳。 3饮食要进一些易消化软食，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激饮食，并保 持大便通畅，便秘者可给予缓泻剂。 4老年性鼻出血患者多伴有高血压、冠心病、支气管炎等，应定期防 治原发病，必须针对病因进行相应的治疗，尤其是高血压病患者，必 须尽快将血压控制到正常或接近正常的水平，观察病情变化，并及时 到医院就诊。 5对于儿童鼻出血患者应纠正患儿挖鼻、揉鼻、好奇放置异物等易导 致黏膜损伤的不良习惯。 咨询电话:81656598    81656379地址：济南市天桥区无影山中路11号

什么是耳石症？“耳石症”，医学术语称“良性阵发性位置性眩晕”。在人体中内耳有一器官，叫耳石器，主要功能是感觉直线加速度的刺激，引起位置的感觉而调节体 位运动。耳石器内有囊斑，囊斑表面有一层耳石膜，有很多碳酸钙的结晶，称为耳石，就像一块布上镶缀很多钻石一样，用于调节耳石膜的运动。当一些因素导致耳石脱落下来，它就会沙尘一样漂浮在半规管之中，当其漂浮在某一特定的位置时，一旦出现体 位的改变这些耳石就可能引起眩晕，这种眩晕持续时间约小于1分钟，但天旋地转，当头部固定后好转，这就是“耳石症”。最多见的床上坐起，静卧，床上左右翻身，屈身或仰视出现眩晕。该病多见于中老年患者。可能与下列原因有关：1老年性退行性变，迷路发生老化或退行性变时，椭圆囊囊斑发生变性，耳石脱落入半规管。2内耳供血不足，因动脉硬化，高血压，糖尿病等因素导致内耳供血不足。椭圆囊囊斑上的耳石因营养障碍而变薄，耳石脱落并沉积于半规管。3头部外伤或耳部手术，可出现耳石脱落进入半规管。4耳部疾病：中耳乳突感染性疾病，前庭神经炎，病毒性迷路炎，梅尼埃病缓解期，外淋巴漏，突发性耳聋等均可导致耳石脱落。5  骨质疏松等疾病耳石症复位后指南复位后24小时内采取高枕卧位（头抬高30度）或健侧（非病变侧）卧位睡眠；避免头部剧烈活动（如跳绳、仰卧起坐、颈部按摩等）；保证充足睡眠，避免情绪波动；患者复位后有走路不稳感，甚至仍有轻微的眩晕，无需紧张；患者应在复位后一周复诊；大多数患者在复位治疗1～2次后痊愈。部分患者可能复发，继续复位治疗即可。

自2006年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会和《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委会发布《良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断依据和疗效评估》（以下简称2006版指南）指南以来，国内广大临床工作者逐渐对这种临床最为常见的外周性前庭疾病有了基本的认识，进而表现出巨大的热情和更多的关注。从全国范围看，诊疗水平有了较大幅度提升，相关的临床研究和诊断设备研发在逐渐开展；随着人民健康意识的提高和医学知识的普及，“耳石症”已经成为与眩晕相关的最“流行”的疾病。虽然我们对BPPV的诊疗水平有所提高，但在临床工作中仍存在一些困惑和争议，也存在对这种常见疾病的泛化和浅识现象；为此，修订一部更符合临床工作的实用指南非常必要。因此2017年，以2006版指南为基础，参考2015年Barany学会前庭疾病分会委员会的《良性阵发性位置性眩晕诊断指南》，结合循证医学证据水平分级为依据的方法，以推荐强度为标准的新版指南《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》（以下简称2017版指南）发布了。与国际接轨同步修订指南，规范专业术语和诊断流程10年来，尤其是近3年以来，有关BPPV研究的中文论著有明显增加趋势，可见临床医生对此病的关注度越来越高。但在检出率增高的同时带来的问题却是临床诊断的准确性和治疗的有效性上存在差异，因此，强调对BPPV的规范性诊治极为重要。首先，2015年Barany学会的《良性阵发性位置性眩晕诊断指南》主要涉及BPPV的临床诊断，包括位置试验的检查操作、各型BPPV的诊断标准，而且特别注重一些细节以及临床注意事项的描述；其诊断标准既包括与体位变化相关的位置性眩晕或头晕的持续时间，也包括位置诱发试验时出现的特征性眼震，更为重要的是该指南强调在做出BPPV诊断时，必须要排除其他疾病的鉴别诊断要点；基于此，才可将BPPV分为两大类和八个亚型，继而给出治疗方向。因此，针对这种临床最为常见的眩晕疾病给出非常明确的诊断流程和层次非常重要。由于眩晕患者的自我感觉不一致、就医习惯不尽相同、对疾病的认识水平存在差异，因此患者的就诊路径比较分散，张祎曾于2010年的研究中指出，BPPV患者的首诊科室分布于神经内科、耳鼻喉科、骨科、综合内科、普外科、心内科以及中医科、眼科和社区医院等，从发病到获得确诊的时间约为1-3个月，以耳鼻喉科为首诊科室的患者只占40%。因此，2017版BPPV指南首先从规范定义入手进行修订，以便促使相关学科的临床医师能从最基本的病史采集开始规范临床的医疗行为和诊断程序。从定义不难看出，BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性、易复发的特点。通过修改，强化了临床医生在病史问诊中必须遵循的实质性内容和特定性的位置改变内涵。同年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO）也发表了BPPV临床应用指南（升级版）（以下简称2017版美国指南）。该指南是在2008年美国指南的基础上，结合8年内的2项临床实践指南和20个系统评价以及27个随机对照试验进行的修订，强调该指南适用于所有临床医生（有可能诊断和管理患者的医生）。改版的目的是为了提高BPPV诊断的效率和准确率，以减少BPPV的复发并减少未明确诊断的不良事件出现，降低诊断费用；同时也是为了最大限度地减少不必要的复诊，最大限度地提高患者的生活质量等等。2017版美国指南对有争议的临床问题进行了具体分析并强调循证依据，对一些不明确的论题暂不做讨论；同时针对确诊BPPV疾病给出了明确的处置流程图，是一份适用于18岁以上患者的临床应用指南，具有很强的临床可操作性。同时针对在鉴别诊断中可能运用到的其他检查技术给予了明确的描述，例如，对何时选择影像学检查、前庭功能检查等给予了明确指导；特别指出对于治疗失败者要进行仔细的前庭功能评估、认真的鉴别诊断和其他必要的深入检查。Kim等曾于2014年指出，因位置变化可引起头晕加重的疾病很多，例如：脑卒中、前庭神经炎、前庭性偏头痛、梅尼埃病等临床常见疾病，因此在鉴别诊断中一定要强调听力学检查，其意义在于排除（或伴发的）其他耳科疾病，如：梅尼埃病等。听力学检查中最基本的当属纯音测听，因其特有的定量与定性特点，可为位置性眩晕的鉴别诊断提供重要的信息，在眩晕疾病诊断与鉴别诊断中属十分重要的实验室检查项目。因此，只有对诊疗环节中的每一个细节都引起足够的重视，既要了解疾病的相似点，也要了解不同特点；既要熟练掌握各种疾病的诊断标准，也要掌握听力学的相关知识，才能甄别现象与本质的差异，达到确诊的目的，防止误判发生。加强诊断规范意味着遵循指南完成合乎规范的医疗行为，因此，从接诊开始，塑造良好的临床思维习惯无疑是十分重要的。我们在临床诊断时不仅要依赖典型的临床症状及特殊的体位检查，也要结合潜伏期短及有疲劳性的前庭性眼震特点；要注重确定发病的侧别、部位和诱因；由此，才可做到符合规范的准确诊断，才能给出合理的治疗方案。总之，2017版BPPV诊断及治疗指南较2006年版指南更具整体性，是与国际接轨的指南；是一份源于实践、具备临床可操作性的指南。注重位置性眩晕的鉴别诊断是临床思维习惯养成的关键，借助其他实验室检查技术，综合考量方能做出明确的诊断；同时，基于患者个体条件，规划合理的治疗方案才是最终落脚点。基于指南，注重BPPV患者躯体疾病的治疗和生活质量的改善由于BPPV患者可能存在前庭功能障碍，导致其平衡感觉信息输入不足以及前庭脊髓输出信息异常等存在。不同学者对良性阵发性位置性眩晕对平衡能力的影响持不同观点。Girolamo等认为后半规管BPPV患者的平衡功能降低，而水平半规管BPPV不影响姿势稳定性；而Celebisoy等则认为水平半规管BPPV患者的静态平衡功能基本正常，但动态平衡功能降低；刘波等发现：后半规管BPPV患者的姿势稳定性在视觉和／或本体觉受到干扰时低于正常人。因此，当患者在视觉和本体觉受干扰时，平衡能力变差，在眩晕发作间期会有姿势不稳或站立、行走受限等，故BPPV患者要注意避免跌倒损伤的发生。近年，我们在关注从恐怖性姿势性眩晕（PPV）到持续性姿势、知觉性头晕（PPPD）概念的演变，由于其发生的诱因多样，可能发生在重病初愈时，也可能发生在极度紧张或器质性前庭损伤之后，因此针对复位后出现的短暂身体不适、不稳感和自主神经症状，必须给予准确的功能评价和耐心的解释工作；更为重要的是，为避免BPPV患者复位后出现可能的PPPD问题，特别是为避免老年人罹患耳石症后继发的PPPD和跌倒损伤，更需要首诊医生准确评价并对患者进行耐心详尽的诊疗指导与解释，减轻对复发等不可预知问题的焦虑。所以，首诊医师做出正确而恰当的系统性诊治计划和随访计划是相当重要的。基于以上原因，2017版美国指南邀请了一位患者参加修订方案的讨论，更注重患者教育及共同决策和公众评论，提出耳石复位术后的体位保持，等等；同时更强调关注患者的综合管理，尽量消除不良事件。在治疗中要进行“患者偏好”分析，要考虑包括不良反应、治疗成本、治疗时间和频次，宗教信仰，个人欲望等综合因素；更强调随访和患者教育的重要性，强调医师应该具备的临床能力的综合考量。希望通过不懈的努力，对良性阵发性位置性眩晕能有一个全面的、立体的和恰当的认识，减少临床工作中的漏诊和误诊，使患者能得到规范的治疗，获得良好的预后，回归正常的生活状态。回想2012年6月在广西南宁召开的第八次全国听力学及嗓音言语医学暨第五次全国人工听觉技术学术会议上，曾经围绕着“规范BPPV诊断与治疗，避免误诊与漏诊”主题进行了圆桌讨论。与会人员达成的共识是明确的：对于疑似BPPV患者、反复发作的患者或手法复位治疗效果不佳的患者要防止误诊，充分发挥其他检查的作用，进行综合性分析和诊断。2018年7月在内蒙呼和浩特第十一次全国听力学及嗓音言语医学暨第八次全国人工听觉技术学术会议上，再次围绕“前庭相关疾病与典型病例讨论”的主题，强调加强BPPV规范化诊治的意义以及临床医师需要关注和解释的重点和要点问题。总之，我们已经认识到前庭疾病对前庭功能所产生的影响，而诊断本身不能提供患者的功能转归信息。因此，对于临床常见的BPPV，接诊医师决不能简单地以BPPV对待所有位置性眩晕；相反要对BPPV这个诊断明确、治疗手段简单而有效的外周性眩晕疾病给与足够的重视，时刻铭记鉴别诊断的重要性。同时，要密切关注因其可能导致的功能损害和动态平衡能力下降，避免继发出现的跌倒损伤；更要密切关注疾病对日常活动的其他负面影响，关注患者对未来未知事件发生的恐惧心理。特别是对老年患者，在复位后更要给出正确的康复指导和日常生活方式的建议，做到医病也医心。转自刘博的眩晕论坛。