朱小军

软组织肉瘤经常会侵犯周围重要脏器，重要血管、神经，甚至侵犯骨骼，切除血管外膜、神经鞘膜、骨膜在所难免，有时需要切除一段血管、神经或骨骼，在此重点谈谈人工血管置换术后的处理：围手术期可以给予低分子肝素钙、低分子右旋糖酐抗凝治疗，抗生素预防感染治疗，出院后可给予拜瑞妥抗凝治疗，1-3月后可改服阿司匹林抗板治疗，原则上需要终身口服抗凝或抗板药物，没有必要同时服用两种或以上药物治疗，定期复查，1年通畅率在90%以上，仅供参考。

软组织肉瘤的治疗，首次外科手术是非常重要，好多医生觉得软组织肿瘤手术简单，医生门槛和要求低，见到软组织肿瘤就进行随便的手术切除，术后病理结果恶性就不知所措，有的甚至不进行病理检查，其实软组织肿瘤的手术对医生综合能力以及术中灵活应变能力要求非常高。骨与软组织肿瘤科医生是掌握了脊柱、关节、显微、创伤骨科技术的肿瘤外科医生，如果没有强大的修复重建技术做支撑，就不可能有肿瘤的广泛切除，术后复发是必然的，在我这里有好多病人是复发2次以上的才来就诊的，甚至有的病人复发7次，有的病人是多次术后复发，医生没有办法才推荐过来的，惨不忍睹，希望各位医生及病人提高警惕，增强肿瘤意识，给病人带来不必要的损失。

软骨肉瘤如果发生在其好发部位，好发年龄，典型的临床、影像学表现，是不难诊断的。但是如果它们发生在长管状骨的髓腔内，许多医生常常与骨梗死鉴别困难，闲暇之余，在此浅谈一些鉴别诊断要点，仅供参考：骨梗死和软骨肉瘤在X线片、CT上不好鉴别，两者表现没有差异，而在MRI上，骨梗死表现为脂肪和骨的高低混杂的信号，压脂像表现为低信号，增强扫描后不强化，而软骨肉瘤表现为软骨和骨的高低混杂信号，压脂像表现为高信号，增强扫描后强化明显。

肿瘤发生脊柱转移，往往意味着肿瘤的晚期，治疗目的为提高生活质量，延长生存期。关于脊柱转移瘤的治疗，要根据患者的症状、原发灶情况、脊髓、神经受压情况、脊柱稳定性，进行相应的分层分级，选择相应的治疗手段，尽可能的以最小的创伤使患者获取最大的获益，主要的治疗手段有放疗、化疗、微创手术、分离手术、en-bloc手术、姑息治疗，以及各种治疗方案的综合治疗。

2002年以前，骨巨细胞瘤的治疗以肿瘤刮除植骨为主，2002年以后以肿瘤刮除骨水泥填充为主，但是骨巨细胞瘤的复发率一直在15%~30%左右，直到2013年地诺单抗的出现，再次改变了骨巨细胞瘤的治疗模式，地诺单抗主要用于无法手术或者手术带来难以接受的并发症，或者临近关节面无法保留关节者，或者肿瘤复发的患者，可以降低分期，减少手术并发症，但是目前的资料显示，地诺单抗具体使用几次？使用多长时间？目前没有统一的数据，推荐术前使用2-4次为佳，术后6-12次，国外有长期使用的案例，当然远期的数据需要进一步观察。

目前软组织肉瘤的治疗以手术加辅助放疗为标准，但是软组织肉瘤术后要不要辅助放疗？要具体情况具体分析，第一，对于高度恶性肿瘤、大于5cm肿瘤、位置深在等肿瘤建议术后辅助放疗。第二，对于肿瘤临近重要血管神经、切缘阳性、或者无法达到手术要求的切除(切缘较近），术后附以放疗降低局部复发率。第三，对于年龄大于50岁的高度恶性肿瘤，建议术后放疗。 本人认为，对于年龄小于50岁，能达到广泛切除的患者，不论恶性程度高低，不论肿瘤大小，其局部复发率还是在10%左右或更低，还是不建议放疗，没有必要为了10%的获益而冒90%的风险，所以，手术还是第一位的。 最后，要不要术后辅助放疗，还是具体问题具体分析，制定个体化的治疗方案为佳。

软组织肉瘤的化疗长期一来一直处于争论的热点话题，具体要不要化疗不能一概而论，有些软组织肉瘤化疗可以治愈，有些化疗敏感，有些化疗不敏感或无效，要具体问题具体分析，比如尤文氏肉瘤，横纹肌肉瘤，滑膜肉瘤，粘液性或圆细胞型脂肪肉瘤肯定是需要化疗的。去分化脂肪肉瘤，腺泡状软组织肉瘤，骨外粘液软骨肉瘤，透明细胞肉瘤是不需要化疗，其余的软组织肉瘤要具体情况具体分析。

自从暑假开始，来门诊就诊的骨软骨瘤的小孩特别多，关于骨软骨瘤的治疗，有以下几点，手术指证：短期内迅速增大，疑有恶变者；肿块巨大，压迫神经.血管产生疼痛症状或者影响临近关节活动者；肿块表面滑囊反复感染者；肿块较大，影响美容外观者；如果没有以上症状的小孩，尚处于生长发育期，建议观察随诊，定期复查即可，家长可不必过分担心。

当然靶向药物还有阿帕替尼，安罗替尼都可以使用，我们的临床实验显示安罗替尼效果显著。

最近有好多腺泡状软组织肉瘤的患者，在此科普一下治疗：腺泡状软组织肉瘤是一种高度恶性肿瘤。好发于青少年，以四肢深部肌肉多见，尤以大腿多见。临床表现为无痛性逐渐增大的肿块，血供丰富。诊断依靠临床表现和影像学检查，最终确诊需要穿刺活检病理诊断。手术以广泛切除为首先治疗，术中出血较多，需要注意，放.化疗无效。50%的病人就诊时已经发生肺和脑转移，所以需要复查胸部CT和颅脑MRI，对于没有转移的患者，术后定期复查即可，出现转移的患者需要靶向药物治疗，推荐舒尼替尼。