尹玉竹

在你的一生中，经历过最幸福的时刻是？有的人或许会觉得是，遇到真爱的时候；也有的人觉得步入教堂的时候；但是，当了妈才领悟过来，最幸福的时刻是母子平安！近日，何女士，在爱博恩剖宫产诞下一名男宝宝。虽然何女士已经是生过一胎的妈妈了，但是二宝好像忍不住要提前出来跟爸爸妈妈玩一样，来得这么突然。刚好妊娠34周时突然见红，我院尹主任采取了紧急剖宫产术，现母子平安，已经出院。何女士经历了这一场有惊无险后，发来一封感谢信。尹主任有着丰富的围产医学经验，擅长产前诊断、妊娠合并糖尿病、妊娠合并肝病、早产等高危妊娠的诊断与处理及剖宫产术。在从医20余年期间，精湛的医术和高尚的医德得到了众多妈妈的好评。 尹玉竹 主任医师 ★★★★★ 中山大学附属第三医院产科副主任 中山三院·爱博恩国际妇产中心副院长 广东省医学会围产医学分会青年委员 广东省优生优育协会遗传咨询专业委员会委员毕业于中山医科大学围产医学专业，从事妇产科临床、教学及科研工作20余年。曾在美国Kansas大学医学中心进修母胎医学。主持及参与省市级课题数十项，发表医学论文三十多篇，其中被SCI收录7篇。主编和参编妇产科医学专著六本。主研围产医学，妊娠合并乙肝母婴传播阻断、产前诊断、高危妊娠的发病及与处理。 每一位患者的信任，就是中山三院·爱博恩国际妇产中心的动力。爱博恩也将一如既往地提供优质的品质服务，为妈妈保驾护航，守护每一位妈妈的幸福时刻。

       根据我国《妇幼卫生年报》发布的结果，2014年我国剖宫产率为35%，与2010年的46.2%相比有了明显下降，但这个比例还是偏高。对于顺产，很多妈妈都会问：胎位不正怎么顺产？双胞胎可以顺产吗？一胎剖二胎可以顺吗？乙肝妈妈可以顺产吗？今天，围绕顺产相关问题，作出了相应的回答，希望孕妈妈对顺产有进一步的了解。 Q1：孕晚期发现胎位不正，有什么办法纠正吗？        30周前发现胎位不正，一般不做处理，因为此时胎位是会随着孕产期的变化而变化的。30周后发现胎位不正，如无脐带绕颈、前置胎盘、先兆早产以及其他禁忌症，则可采取膝胸卧位尝试矫正，一天2次，一次15分钟。由于宝宝头重脚轻，希望透过妈咪的膝胸卧位的姿势，藉由重力的作用让宝宝的头部往下垂。        孕妈咪先将裤带解开，双膝与肩同宽跪于地板上（铺设瑜伽垫），在膝盖处放置毛巾或软垫、头处放置枕头，会让动作较为舒适；将胸与肩膀紧贴于地面，头部可侧向外，两手贴于床面、双膝弯曲、大腿与地面垂直，臀部、大腿至小腿尽量呈90度，此姿势维持5-10分钟，适应后再逐渐拉长到15分钟，早、晚各做一次，若能使头低、臀部高的差距拉大，效果更佳。特别要注意的是执行前应排尿，并且要考量自身体能状况，若感到不适，应立刻停止，与医师讨论；开始执行的期间应按时产检，确认胎儿是否有改变胎位。        36周后发现胎位不正，在无子宫畸形/肌瘤、阴道出血、胎膜早破、羊水过少等禁忌症情况下，可尝试外倒转术，成功率60%-80%，尤其是经产妇，成功率相对较高。外倒转术是以外力转动胎儿的位置，需要由有经验的医生用专业手法推动孕妈妈的肚子，调整胎位，并且在B超实时监控下实施。 Q2：科技辅助手段让现在双胞胎出生率越来越高，双胞胎可以顺产吗？        如果是双胞胎，孕周在34周以上或胎儿体重在2000克以上，胎位是决定分娩的主要因素。双头位可以顺产，若第一个孩子是头位，第二个孩子是臀位也可以尝试顺产，但有一定的风险，尤其是胎儿超过3kg的会比较困难。        此处，还应注意以下几个方面：        1、别让体重失控。通常双胞胎孕妈咪整个孕期需要增重15.8-20.4千克，仅比怀一个胎儿多大概4.5千克。因此，怀双胞胎不代表孕妈咪要加倍吃。但怀孕初期要多补充叶酸，怀孕中后期多补充钙、铁等营养素。        2、积极预防孕期并发症。双胞胎孕妈咪的血容量比单胎妊娠明显增多，铁需求量大，往往早期即容易出现贫血。除饮食补铁外，还应补充铁剂。每次产检都应注意血压、尿蛋白、贫血等问题。        3、根据情况增加产检次数。怀双胞胎属于高危妊娠，除了遵照基本的产检时间做检查外，医师会依孕期的状况增加产检及超声波的检查次数。        4、提前做好分娩准备。由于胎儿较多，导致子宫过渡膨大，易引起子宫收缩而发生流产和早产。多数孕期顺利的双胞胎妈咪，会在35-38周间生产，有些会更早分娩。进入怀孕28周左右，双胞胎妈咪就要多休息、尽量采取左侧卧位。   Q3：第一胎剖宫产，第二胎能顺产吗？        由于我过多年推行的独生子女政策，很多孕妈妈认为自己只会有一次生产经历，就直接选择了剖宫产。然而随着二胎政策的开放，很多妈妈考虑生第二个宝宝，并希望尝试顺产。        剖宫产后阴道分娩（Vaginal Birth after Cesarean，简称VBAC），与剖宫产相比，顺产的女性需要输血的可能性较低，产后发生感染的风险更小，分娩后康复的速度更快，从而缩短了住院时间。因为没有因手术产生的各种疼痛和不适，顺产女性能够更快地恢复正常的生活和工作。对宝宝而言，新生儿有呼吸问题的风险也相对较低。剖宫产后阴道分娩的女性再次怀孕生产时，顺产的可能性更大，从而避免了多次剖宫产可能出现的风险。        除了主观因素，在权衡选择前，产妇的生产史是重要的考量因素之一。进行过剖宫产手术的女性，前次子宫刀口属于低位横切（在子宫下方由左向右的切割）的产妇进行阴道试产时发生子宫破裂的几率最低，低位横切口也是目前剖宫产常用的切口。高位竖切刀口（子宫上部由上而下的切割）的产妇进行阴道试产时发生子宫破裂的可能性最高，因此不推荐进行阴道试产。除此之外，距离最近一次剖宫产的时间少于18个月也会增加生产史子宫破裂的可能性。其他影响VBAC的因素还包括产妇年龄和BMI值、胎儿体重，等待自然分娩超过妊娠40周的产妇VBAC成功率也会降低。还有最重要一点，生产医院是否有满足紧急剖宫产的条件和设备。 Q4：乙肝妈妈可以顺产、母乳喂养吗？        既往认为剖宫产可减少母婴传播，然而近期研究表明，只要新生儿接受规范的联合免疫，剖宫产与顺产相比所出生的婴儿传染乙肝风险是一样的。若孕妈妈没有其他顺产禁忌症，应该优先选择阴道分娩。        联合免疫就是对新生儿同时注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，这样做母婴传播阻断保护率高达93%-97%，阻断的成功率还是很高的。相反，如果不对新生儿及时进行联合免疫接种，80%以上的乙肝E抗原（HBeAg）（大三阳）的母亲所分娩的新生儿将会传染上乙肝。        另外，需要注意的是，如果母亲没有乙肝病毒感染，但家里有其他的慢性乙肝感染者时，要注意不要和婴儿有唾液、血液等的接触。        WHO报告显示，无论母亲是大三阳还是小三阳，只要新生儿在出生后12小时内接受乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗的注射，就能获得很高的保护率，被传染上乙肝的可能性很小，因此提倡母乳喂养。不需要查验乳汁中的乙肝病毒含量，但应当养成哺乳前洗手、清洁乳头等良好的卫生习惯。

       近年来，国内剖宫产率居高不下，加上二胎政策开放，部分高龄产妇有既往剖宫产史或子宫其他手术史，致使瘢痕子宫；再次妊娠时，就会有前置胎盘，甚至胎盘植入的风险。 Q：剖宫产术中突发大出血，为什么选择用纱布进行填塞止血？        剖宫产术中大出血是产科严重的并发症，病情危急，如果处理不当可造成严重后果甚至危及产妇的生命，所以必须迅速采取有效的止血方法。        处理产后出血时，根据患者的表现和病因，首先使用大剂量宫缩剂加强宫缩，并结合手法按摩子宫等保守治疗方法，当使用这些方法无效时，吸选择宫腔纱条填塞法。这个方法通过快速的往创口上压迫纱条和填塞子宫，局部压迫止血，尤其对控制“前置胎盘”剖宫产术中的出血有很好的效果。这个方法既简便，又能迅速止血，降低因产后出血而切除子宫的几率，尽可能地为患者保留了生育机能。        在使用纱布填塞止血的时候，需要用纱条自宫底由上向下有序地填紧、填满整个宫腔以防止隐匿性出血，然后缝合子宫切口关闭子宫。一般术后24小时待子宫下段收缩，血管闭合、血流减少后，再从阴道将纱条取出。然而手术中把填满了纱条的子宫缝起来是有一定难度的，前面几针还可以看到宫腔，避开纱条进行缝合，到最后几针，也就是关闭切口的最后几针，看不到里面的纱布，都是盲针，缝少了担心切口愈合不好和止不住血；缝多一点，又可能缝住里面的纱布，也就是事件中出现的情况。但在大出血这种危急的情况下，医生会首先考虑止血，用最简单快速的方法止血，保住子宫和挽救生命，万一缝到了纱布以后还可以慢慢采用其他方法取出。        采用宫腔填塞进行止血的时，除了可以选择纱条，还可以选择宫腔填塞球囊（Cook 球囊）进行宫腔的压迫和填塞。采用球囊填塞就可避免缝合时缝住纱布的问题，但Cook球囊价格较贵，有些地方还没有开展。 Q：瘢痕子宫和前置胎盘是什么？        瘢痕子宫，就是人们常说的疤痕子宫，主要是指曾经进行过剖宫产手术或子宫肌瘤剔除术后的子宫，尤以剖宫产术后为多见。剖宫产分娩时，需要在子宫下段切口，子宫前壁会有疤痕形成，对再次妊娠的孕期、分娩及产后都有影响。再次妊娠可能发生前置胎盘、子宫破裂和产后出血等。如再次妊娠时孕囊刚好种植在子宫瘢痕处，就是瘢痕妊娠，如早期没有发现，到了中晚孕期就会发展为胎盘植入，常导致严重的产后出血。        前置胎盘，则是妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，多见于经产妇，尤其是多产妇。临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型：完全性前置胎盘或中央性前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖；部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口。前置胎盘是妊娠晚期严重的产科并发症，还有一种特殊类型的前置胎盘叫凶险性前置胎盘，是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕处，常伴有胎盘植入。这种情况分娩时往往会发生致命性的产后出血，产妇的子宫切除率和死亡率都会大大增加。合并前置胎盘的时候，孕妈妈要严密进行产前检查，减少运动，一旦出现阴道流血，及时去医院就医。 Q：瘢痕子宫合并前置胎盘剖宫产手术风险有哪些？        瘢痕子宫合并前置胎盘对于产妇来说是非常危险的。因瘢痕子宫伴随再次妊娠时前置胎盘发生率增加，可出现产前出血，且是无痛性出血，有时出血量可以非常大，严重的出血可危及母亲和胎儿的健康，更严重的甚至会进行子宫切除。同时对于胎儿也是有影响的，可发生胎儿窘迫、新生儿窒息等，造成很高的危险性。        如果是瘢痕子宫合并前置胎盘，根据前置胎盘的类型，建议孕34-37周适时终止妊娠，以减少大出血意外情况的发生。