鲍一

      肾癌预后相对较好，并且目前也没有发现明确的基因突变作为药物治疗靶点，对于晚期肾癌进行药物治疗前进行基因检测是否能给病人带来获益仍存在争议，因此现阶段对于散发性局限性肾癌基因检测不作为常规推荐项目。       但是有如下情况下则建议进行基因检测：一种是需要明确是否为遗传性肾癌，针对的是有肾癌家族史、发病年纪轻（≤45岁）、双侧肾癌或多发病灶肾癌的患者，或者特殊病理类型的肾癌；还有一种是针对晚期肾癌药物治疗的：转移性肾透明细胞癌在一线药物治疗耐药后进行二线或多线治疗前进行基因检测有可能对选择二线治疗方案有所帮助；转移性非透明细胞癌推荐的治疗方案相对单一，靶向治疗药物反应率较低，进行基因检测有可能发现特定的基因突变，从而提供更有效的治疗方案。

药物去势是一种内分泌治疗方法，常用来治疗前列腺癌。前列腺癌细胞的生长需要雄激素的参与，通过药物来降低体内雄性激素的水平，以达到抑制肿瘤生长的目的。 促黄体激素释放激素类激动剂（LHRH）：人工合成的LHRH有很强的受体亲和力，且难以被酌降解，其作用效力约为人体自身激素的 100倍。通过负反馈作用于下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素，从而降低脑垂体分泌黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），进而抑制睾酮的产生。在采用 GnRH激动剂治疗1周后，其受体会出现下调，在应用3-4周后，血清睾酮降至去势水平。这类药物通常每28天皮下注射一次，如戈舍瑞林、亮丙瑞林等。目前也常有3个月剂型，可以3个月注射一次药物，达到持续去势的目的。 促黄体激素释放激素拮抗剂 (LHRH antagonist ) :如地加瑞克，能够通过与 LHRH 受体 迅速结合，降低LH、FSH的释放，继而抑制睾酮水平。研究显示，多数患者应用地加瑞克可以在3天内将睾酮降至去势水平。 这里有个比较有意思的话题，就是LHRH通过刺激LH、FSH促进睾酮的产生，那为什么它的激动剂和拮抗剂都能起到抑制睾酮产生的作用呢？这个要从人体性激素分泌调控的原理说起。 人体内天然LHRH的半衰期只有2-4分钟，每隔1-2小时呈现一次脉冲式分泌。这种脉冲式的分泌在促进其下游的LH、FSH释放非常重要。如果持续性的外源给予LHRH，在经过短暂的兴奋后，其受体的数量和敏感性会降低，促性腺激素细胞功能就会被抑制。 这里就可以看出这两类药物的优缺点： 由于LHRH激动剂不是直接抑制睾酮的产生，在开始应用 LHRH 激动剂治疗时， LHRH 激动剂 与受体结合能够引起 LH、FSH 的释放，进而引起睾酮水平的突然上升，导致 PSA突然升高，我们称为PSA闪烁现象 (PSA flare )，这种现象可能会刺激前列腺癌的生长，并引起骨痛、 膀胱梗阻或其他前列腺癌相关症状加重。为了减少这种睾酮水平突然上升的现象发生，在应用 LHRH激动剂的前，需要应用抗雄激素药物（如比卡鲁胺）1~2周。使用之后继续联用1-2周 由于 LHRH 拮抗剂不会在治疗初始阶段刺激睾酮分泌，因此能够避免睾酮水平突然升高导致的疾病加重现象，但是LHRH 拮抗剂发生皮肤注射反应的比例较高，并且目前只有一个月剂型，使用起来不太方便。

   1、最常见的原因就是泌尿系统的炎症，也就是尿道炎和膀胱炎出现了。 除了尿频，往往还伴有尿急、尿痛。当出现这种情况时应该到医院做尿常规的检测，主要看有没有白细胞升高、亚硝酸炎阳性等情况，要对症的予以处理。如果反复出现感染，需要完善泌尿系超声、尿培养排除尿路病变、明确感染细菌、选择合适的抗生素。       治疗上要抗感染治疗、并且大量饮水。抗感染以喹诺酮类的和头孢类的抗生素为主，如果是反复发作的尿路感染要根据尿培养结果选用合适的抗生素。另外也要大量饮水，把细菌及时从尿液中冲走，对于恢复也有很大的帮助。除此之外，还要注意足够的休息，提高免疫力         2、还有些女性尿常规检测、泌尿系超声检查都没有问题，但是还有尿频的症状。这种情况常常发生在中老年妇女身上，具体的原因尚不清楚，可能和更年期后体内激素变化、膀胱相关神经功能紊乱有关。这种情况的治疗以提高生活质量为主，在行为治疗的基础上适当使用药物。

上海长征医院泌尿外科王军凯教授专家门诊连续迎来了几位年近90的耄耋老年“天团”，相同点是他们都饱受着尿频、排尿费力、尿潴留等一系列前列腺增生疾病症状的困扰，其中有这么一位来自嘉兴的徐老爷子，八十六岁高龄的他导尿管已经插了两个多月了，不仅极不方便还经常出现疼痛、尿血等，二十多年前，徐老先生就已经出现了前列腺增生的症状，平时小解的风格一般是这样的： 尿不尽，尿不远，WC欲去又盘桓，仰卧起坐夜难眠      “前列腺”号称男人的“自留地”，作为男性生殖道重要的附属腺体，在维持男性正常性功能和生育功能中发挥不可或缺作用的同时，却也随着男人的衰老，带来一系列的健康问题。前列腺的体积随着年龄的增长逐渐增大，过度增大的前列腺会导致尿频、排尿不畅、尿潴留等症状，甚至引起一系列并发症，严重影像老年男性的生活质量甚至健康。 在患病早期，徐老先生选择吃药控制，这一吃就是20年，但是随着时间的推移，，效果越来越差，起夜的次数越来越多，排尿的越发费力，直到今年9月老先生又一次因为急性尿潴留，插上了导尿管，反复几次尝试都拔不掉，年近90的他实在无法忍受病痛的折磨，终于下定决心手术，不幸的是去了多家医院都吃了“闭门羹”，都以年龄太大、风险太高为由，委婉地拒绝了他的手术意愿，失落的老先生几乎放弃，想着未来的日子天天要挂着个尿袋子，不禁悲从中来，好在也已年过花甲的儿子没有放弃。 最终，通过朋友介绍了解到了我院泌尿外科王军凯教授，抱着试一试的心态，徐老先生预约了王教授的专家门诊，值得庆幸的是，这一次的努力没有白费，王教授详细了解徐老先生的病情后，仔细评估了他的身体状况，了解到老爷子身板硬朗，生活完全自理，有高血压但规律用药控制良好，平常几个老伙计打打麻将不亦乐乎，于是心里有了谱：努力一把，不让老人家再次失望而归，麻醉师根据患者高龄制定了“专属计划”，护理团队进行围手术期护理的密切配合，一系列的慎重评估，经过积极认真的术前准备，成功为患者施行了经尿道前列腺钬激光剜除术。 钬激光剜除术示意图 让患者和家属欣喜的是，仅用了40分钟，就将患者的前列腺剜除干净，术中几乎没有出血。更意外的是术后的第一天患者就下床活动，第二天就拔除了尿管，出院回家。并且术后徐老先生的排尿十分通畅，用他自己的话讲：感觉回到了年轻时候。出院时的他与其儿子不禁竖起了大拇指。  （王军凯教授手术现场） 那么，究竟是一种什么神奇的手术，能够精准而微创地解决这位高龄、高风险的老人家的“前列腺难题”，又能不增加出血、血栓形成等常见的围术期并发症呢？ 最早，前列腺增生采用单极电灼环状切割刀片作为切除手段，这种方法存在止血效果不佳、容易发生水中毒等缺点。之后双极电凝功能的电切环的应用则一定程度上改进了上述缺点。而经尿道前列腺激光剜除术，则采用性能更为优异的激光作为组织切割和止血的工具，同时，在操作方法上，则如同剥桔子一般，完全循着前列腺外科包膜这一无血管层面前进，这种解剖性切除的方法，注定了其具有切的快、切的干净、出血少等优势，目前已经逐步成为前列腺增生的标准术式。 11月份，王军凯教授团队连续为三位超过85岁高龄的老年患者实施了经尿道前列腺钬激光剜除术，都取得了满意的治疗效果。希望通过我们的努力，让老伙计们不再受困于前列腺，雄风再起，迎风尿三丈！

     如果能打算要手术，一般情况下不需要。因为CT、磁共振对于肾脏肿瘤良恶性诊断的准确性相当高，没有必要进行穿刺活检。而穿刺活检还有可能造成肾包膜下出血、肾周血肿、肿瘤种植转移等并发症。       有少数情况可以进行肿瘤穿刺活检：对于转移性肾癌、局部侵犯的肾癌，无法进行手术的病人，可以穿刺取活检，明确病理之后进行药物治疗。还有两种情况在必要的情况下可以考虑进行穿刺活检：1.准备进行冷冻或者微波消融手术之前，通过穿刺明确病理；2.小的肾脏占位暂时不打算手术，想要继续观察的。

肾盂癌复发率相对较高，术后一定要定期复查。进行肾盂癌根治术后2年是肿瘤复发的高危时期，建议每3个月复查一次，复查内容包括血常规、肝肾功能、尿常规、腹部超声、膀胱镜、尿脱落细胞学检查等。每半年复查一次CTU。2年以后每年复查一次。当然，根据病理结果不同以及全身状态不同，可以酌情调整检查时间和检查项目。

疫情期间，就医不易，有时候导尿管到了该拔的时间了，能不能在家自己拔了呢？ 首先，在家拔尿管肯定是不建议的，有条件的话一定要到医院。 其次，如果实在因为疫情困在家里，也可以暂时不要拔，导尿管多放一两周，也不会有多大的问题，注意多喝水防止感染就好。 最后，如果觉得插着尿管痛不欲生，非要除之而后快，也可以找家庭医生上门服务。 最最后，如果非要自己拔尿管，一定要认清导尿管的结构。导尿管的头端有一个水囊，里面一般有10-20ml水，起到防止导尿管滑脱的作用，一定要把里面的水抽出再拔，否则容易造成尿道损伤、出血、疼痛等。并且拔的时候动作要轻柔，不要用暴力。

      根据官方报告，我们使用的测试试剂的敏感度85%，特异度97%。意思是进行一次测试，一个阳性患者，有85%的可能性被检测出来，有15%可能被漏掉，即假阴性；一个阴性患者，有97%的可能性得出阴性结果，有3%可能出现假阳性结果。       那么，假设一个人检测出来是阳性，有多大可能性是假阳性呢？根据不同地区感染率不同，假阳性会有较大差别。        以上海为例，假设上海现有人口2000万，现有感染者20万，感染率为1%。所有人进行一次抗原检测，其中阳性20万，会得出17万阳性，3万阴性（假阴性）；阴性1980万，会得出1920.6万阴性，59.4万阳性（假阳性）。可以看出，一共有17+59.4=76.4万阳性，其中假阳性约77.7%。区域内感染比例越低，对于一次检测来说，出现假阳性的可能性越大。因此，如果抗原检测阳性，也不一定就是感染，做好隔离，等待核酸检测结果就可以啦。        同样的算法，也可以算出假阴性0.16%。但是这个只是试剂的理论数值。因为新冠病毒十分狡猾，感染早期往往不容易被检出。因此，抗原阴性也不一能觉得万事大吉噢。

因为肾盂癌生长的位置在肾癌的中心位置，而且处于尿液汇集的交通要道，一般而言很难只把肿瘤切掉而保留肾脏。另外，肾盂癌恶性程度相对较高，切除整个肾脏也是为了确保治疗效果。 而切除整条输尿管和部分膀胱的原因是肾盂癌是源自尿路上皮，和输尿管、膀胱是相同组织学类型，容易出现种植转移。将这部分组织切除也是为了防止在术区出现复发，二次手术难度就大了。 当然，如果只有一个肾脏，或者肾功能很差得了肾盂癌，又不愿意接受透析，也可以考虑保肾的手术治疗。但是这种方式肿瘤复发的风险更大，需要慎重选择噢。

肾癌术后7-9天左右拆线为宜，如果不方便到医院，推迟几天也没关系。如果切口较大，可以根据情况推迟几天。但是过久不拆线，对伤口愈合没有好处。

肾囊肿是一种非常常见的疾病，多数是在体检中做超声的时候被查出来。如果体检发现了囊肿，正确的做法是什么呢？ 第一次发现的话建议去看一下医生，评估一下是否需要做个增强CT确定一下分型。肾囊肿多数情况下是个良性病变，可以不用手术。比如囊肿内部有分隔、钙化、边界不清等，这种情况有恶变的可能。对于囊肿专门有个BOSNIAK分型，专门用来评估肾囊肿恶性的可能性。BOSNIAK分型有I到IV级，如果是I型或者II型，恶性的可能性不大。如果是IIF型则有可能是恶性，需要密切随访。如果是III-IV型，则恶性的可能性比较大。 大部分肾囊肿都是I型和II型，每年做个B超就可以了，无需担心，多数不需要治疗。如果囊肿特别大压迫到了肾盂造成肾积水可能需要手术治疗。现在推荐腹腔镜下肾囊肿去顶减压手术，这种手术是把肾囊肿的皮去掉，效果确切，复发率低。还有一种方式是肾囊肿穿刺，向囊肿腔内注射无水酒精。这种方法优点是不需要全身麻醉，缺点是复发率较高。需要说明的是，肾囊肿一般不会引起患侧的腰痛，因此手术并不能解决腰痛的问题。 对于IIF型囊肿需要密切随访，定期复查增强CT或磁共振，条件充许的也可以选择手术治疗。对于III型和IV型肾囊肿，则建议要引起重视，评估一下，有条件的尽可能手术治疗。

手术之后是否需要继续药物治疗，要根据病情确定。1.如果肿瘤较小，全身没有发现转移，手术效果好，肿瘤完全切除。术后不需要使用任何抗肿瘤药物。2.如果肿瘤很大，侵犯了肾脏周围组织，或者有静脉癌栓，肿瘤也进行了完全切除，全身其他部位没有转移，是否需要用药还没有定论，可以根据自身情况结合医生建议综合考虑。3.如果肿瘤出现了转移，并且把肿瘤原发灶和转移灶都进行了切除，这种情况下根据自身情况，可以选择药物治疗。4.如果肿瘤出现了转移，切除了原发灶，转移灶没有切除，这种情况下术后需要药物治疗。肾癌的药物治疗目前是以靶向药物为主，一线药物有培唑帕尼和舒尼替尼，二线药物有索拉非尼、阿昔替尼、依维莫司等。另外有多种PD-1/PD-L1抗体免疫治疗药物处于临床试验阶段，如替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗、帕博利珠单抗等。具体的药物治疗方案，可根据自身情况结合医生建议综合考虑。

近年来，肾部分切除术已经成为直径小于4cm的肾癌的标准术式。肾部分切除术可以保留患侧肾脏大部分功能，也受到了很多患者的欢迎。但是，任何事物都有其两面性，肾部分切远期来说对患者生活质量有很大的好处，但是在围手术期却比肾癌根治性切除术有更多的风险。 1.出血：肾部分切除术后最大的风险就是出血，肾癌组织被切掉之后，剩余的肾脏被缝合起来，创面很容易出血。因此，我们要求术后绝对卧床以减少肾脏的活动，避免创面损伤而出血。一般要求绝对卧床3天左右，在恢复活动之后依然有出血的风险。有些患者甚至有术后3个月出现出血。 2.血栓：为了避免肾脏创面出血，术后会要求患者绝对卧床3天左右，如果有出血可能还会使用一些促进凝血的药物。这都是血栓生成的高危因素，加上患者高龄、肥胖等其他基础条件，很容易形成深静脉血栓，极端的情况下肢深静脉形成的血栓会随着静脉循环到达肺部造成肺栓塞，导致死亡。 那么在接受肾部分切除手术时需要注意什么呢？ 1.做好思想准备，术后躺在床上3天左右，整体躯干不要移动，术侧腰部不要受到外力。四肢可以床上活动，患侧下肢活动也要小心。整个过程会比较难受，腰痛、腰酸、腹胀等情况都有可能出现，术后不要急于恢复饮食。有痰要努力咳出，避免坠积性肺炎。 2.术后起床活动时要小心，动作幅度小，避免剧烈活动，避免腰部受力，避免弯腰。注意看小便是否有血，引流量是否增加。术后1个月以内注意静养，3个月以内注意不要剧烈运动。