邓文学

一个活生生的人从你眼前跳下，倒在地上，鲜血从他的身上向外蔓延开来。”护士小林说起当年的那个场景，声音充满了难以抑制的阴霾，微微带着恐惧的颤抖。那是今年一次医院内巴林特小组的活动。听得出来，那是她内心中，一个没有痊愈的伤疤，一处仍在流血的旧伤。(以下是护士小林口述）2012年，肿瘤科有一位男病人王全（化名），40多岁，喉癌四年，反复放化疗。王全在生病期间只有一个年迈的母亲照顾他，家里人丁非常单薄。后来我们知道，他的妻子与他离异多年，唯一的儿子在残障学校上学。他不能正常工作以后，家庭的生活来源就只剩下了母亲微薄的退休金。喉癌的进展中，王全长期承受喉咙刺痛的折磨，需要吗啡针缓解疼痛。他性子很孤僻，不愿与人多言语，表情也是呆呆的，就连他穿着的那件赭色的夹克也是那种洗褪了色，穿毛了边的陈旧颜色。不知道是用了吗啡之后的困倦，还是疾病带给他的痛苦。事件发生前一天主治医师邀请外科会诊，王全的病情又进展了。肿瘤影响到了气道的通畅。为了延长生命，外科会诊意见是给患者做气管切开置管。气管切开后，他就不能再讲话了，能不能继续经口进食，也需要等手术后再判断和观察。王全毅然决然地签字放弃了气管切开手术。我想他内心是明白的，如果不做这个手术，他的生命就在一种偶然中等待了，一口黏痰就可能堵住气道，要了他的性命。那是后半夜4点左右，王全又因为喉咙痛而失眠，那不是第一次了，同往常一样他在走廊里来回走动，我就看着他弯着腰、低着头来来回回地走。寂静的走廊里，夹克衫的拉链发出“噗哒、噗哒”单调的撞击声。王全的母亲也醒了，不放心地频频张望。这母子二人中，有一股沉闷而紧张的情绪绷着。我看了一眼披着衣服到护士站来的老太太，跟她说：“煮点吃的吧”。她点点头，一声不吭就去开水房准备点心。我低头做事，再次抬头时眼角的余光忽然发现王全不见了，医生办公室门很异常地被锁死了，心一阵急促的跳动，即刻拿了医生办公室钥匙，打开了医生办公室的门。开门的瞬间就看见王全的身影站到了窗户台上，我本能地大喊：“别跳。”王全没有回头，我看见他的身影纵身一跳，消失在窗外的黑暗中。跑到窗前一看，他倒在地上，浓浊的鲜血从他的身上缓慢地向外蔓延开来。担心、害怕、恐惧，各种心情涌上心头，发不出声音。呆立片刻之后，我立即联系总值班、值班护士长，科室护士长以及主治医师。王全被送到由急诊室救治，但伤势过重，一点抢救的机会都没有了。王全的母亲蒙着脸，坐在病区里放声大哭。她没有去看王全，歇斯底里地嚎啕着，声音把整个病区的病人都吓醒了。我甚至不敢走过去安慰她。值班护士长来安慰患者母亲的时候，王全的母亲一边哭一边说：“都是你们没看好我的儿子，没有及时叫人来救，医生也没有治好我儿子，都是你们的错。”一瞬间我好委屈，伤心加上委屈，心跳的极快，不仅仅是害怕，恐惧，自责，也是委屈，难过。我觉得已经尽了我最大的努力了。即使如此我还强忍着情绪上的不适，继续我夜班的职责。之后几个月的夜班我都没办法安心的上班，五味杂陈、寝食难安，夜里一闭眼就会出现王全在暗夜中坠落的那个场景。那个场景，像一个挥之不去的噩梦，纠缠着我，萦绕在我的脑海。★☆★☆★☆★护士小林在叙述整个事件的时候，不止一次用纸巾印干眼角流出的泪。时间显然没有治愈她内心的这一处旧伤。“我不止一次地想问，为什么没有安乐死的立法？”小林提问让所有人都心情沉重。王全确实只剩下一段痛苦而短暂的生命了，如果他可以体面的去选择死亡，也许就不必要做得那样惨烈。体面地、合法地、主动选择死亡，这在现实条件下，还是一个奢望。黄院长说：“我真的很心疼。”是的，医务人员有时候承受了一些本不该承受的情绪和指责。王全的母亲，在那一刻的绝望和痛苦是常人无法体会的。那个在黑暗中坠落的人，是他半生挚爱的儿子。鲜血淋漓的惨痛和绝望中，她把自身的痛苦转嫁成了对医务人员指责和怪罪。愿承受了多年自责的小林慢慢度过自身的心理煎熬，也慢慢理解那位母亲内心的惨痛和绝望。以一种“精英”的境界，理解这个复杂而无奈的世界上，无论如何，我们都要尽力做到最好。巴林特小组活动结束的时候，我们用特瑞萨修女的一段话送给尚未脱离痛苦的小林：“人们经常是不讲道理、没有逻辑的和以自我为中心的，不管怎样，你要原谅他们。即使把你最好的东西给了这个世界，也许这些东西永远都不够，不管怎样，把你最好的东西给这个世界。”

医院里所有对患者进行的治疗，医生都会提前对患者及家属进行治疗说明及风险告知，这是非常重要的一项工作，不仅使他们对治疗的进程有清晰的了解，更让患者及家属对可能出现的不良现象有一个心理预估，一旦家属认为不合适，医生可以立即停止操作。可是，偏偏有人把医生的风险告知，理解成推！卸！责！任！那天，心内科副主任石小燕医生在巡视病房时，发现CCU病房的李老先生情况不太好，重症肺炎，呼吸衰竭，需要进行心脏插管，连接呼吸机辅助呼吸，这样老人家的生命才得以维持。于是，石医生向患者的儿媳妇王女士进行了气管插管的风险告知，并表示是否插管由王女士决定。犹豫不决的王女士给丈夫打了电话：“喂，老公，咱爸的情况不太好，医生说需要进行气管插管，要签字，可是管子插上后，人死了医生可不管。”说完话，即便是听筒播放，石医生还是感受到了电话那头的暴怒，可以想象，如果是面对面的话，绝对是一场不可收拾的医闹！石医生当即拿过电话，报上了自己的身份，然后又将老人的情况和插管的风险再次详细地讲了一遍，这才安抚了暴怒的李先生，最终决定进行气管插管。挂了电话，石医生说：“你传递的话，是我说的吗？！”王女士先是一愣，后说了句：“我就是简明扼要地传一下话。”然后签了字便走了。这件事情，让石医生心里很不是滋味。治疗前的签字，是为了让患者对治疗有知情同意权，明白可能出现的风险及后果，如果患者知道风险的前提下仍然同意治疗，那就继续治疗。而自己也是在很努力地把医学术语转化为患者家属能够理解的话语去讲述，并未有言语不合的情况出现。双方明显是合作关系，怎么在患者家属的交流中，就变了味道呢？有哪个医生愿意治疗不顺利？所有为了治疗而做出的努力，付出的汗水，不都是为了患者能早日康复吗？即便心有不满，可面对身体虚弱的老人家，石医生和同事们，还是尽己所能去治疗，希望他能转危为安，与家人共享天伦之乐。临床工作中，每次遭到患者家属这样的恶意揣测，医生的心，便如扔进了冰窖中一般，彻骨的寒，让人差点丧失治病救人的动力。生而为医，并没有为自己加班加点，苦点累点而感到难过，心里回荡的，是挽救生命的自豪感，是战胜死神的成就感。治疗的风险，是每位患者及家属到医院都会遇到的问题，它就像“是药三分毒”一样，是必须面对的。不管你接受也好，不接受也罢，它就在那里。医生所履行的告知义务，就是把这些风险让患者知道，并决定要不要继续治疗。所以，请各位在面对医生告知风险的时候，尽力去理解他们说的内容，即便是不理解，也不要恶意揣测其含义。无论患者病情如何，医生都会尽最大的努力去治疗，“竭尽全力”，对医生来说，并不是一句空话。愿人人健康，愿医者，被温柔以待。国际妇女节2018.03.088MARCHHAPPYWOMEN'sDAY斯特林数字化手术纱布---通过RFID技术实现数字化识别，专业为防遗留而诞生。数字化手术纱布监测仪---全术程RFID纱布自动计数，更能提供独立探测防遗留双重功能。扫描二维码了解我们斯特林与您一起守护患者健康与安全免责声明：本平台所发布咨询，如非特别注明，均来源于互联网，本网转载出于向广大医护工作人员传递更多信息、促进学术交流、学习之目的，并不意味着本网赞同其观点或证实其内容的真实性，请广大医护工作人员认真鉴别。如转载稿涉及版权等问题，请立即联系管理员，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权利。对使用本平台信息和服务所引起的后果，本平台不负任何责任。

                                                                  大家都知道，咱们中国人热情、好客、爱热闹，逢年过节啦，喝一点喝一点；家逢喜事啦，喝一点喝一点；好友团聚啦，喝一点喝一点...自古以来“酒”就是助兴良品，高兴的时候难免要喝上几杯。但是您知道吗，著名科技期刊Nature发布重大成果，坐实饮酒伤身：酒精会破坏干细胞DNA，诱发突变！来自英国剑桥的KetanPatel教授与他的课题组发现了饮酒伤身背后的新机理。“敲除小鼠的ALDH2基因，使酒精代谢产生的乙醛，无法被进一步代谢成醋酸。结果是，乙醛让DNA变得不稳定。研究人员又敲除了负责DNA修复的FANCD2基因，结果小鼠DNA更不稳定。在受损DNA的影响下，造血干细胞的活性出现了显著降低；这些异常会被传递到无数源自这些造血干细胞的血细胞中。全球5.4亿人自带ALDH2突变，而亚洲人在这5.4亿人中占了不少。他们无法顺利清除乙醛，症状之一就是“喝酒脸红”。——这些人更容易在酒精代谢产物乙醛的影响下，出现DNA损伤，导致血液疾病，甚至是癌症。各种复杂深奥的研究机理今日我们不表，我们来说一说，饮酒，会惹出哪几种癌症呢？看到了这，相信您深刻认识到了饮酒的危害，希望您为了健康能做不到不喝酒！下面还有5个生活习惯，也容易招惹癌症，要时时谨记呀！参考文献：https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/diet-physical-activity/alcohol-use-and-cancer.htmlJuanI.Garaycoechea,GerryP.Crossan,FrédéricLangevin,LeeMulderrig,SandraLouzada,FentangYang,GuillaumeGuilbaud,NaomiPark,SophieRoerink,SerenaNik-Zainal,MichaelR.Stratton,KetanJ.Patel.Alcoholandendogenousaldehydesdamagechromosomesandmutatestemcells.Nature,2018;DOI:10.1038/nature25154转自：天津医科大学肿瘤医院综合整理自：果壳网、奇点网、健康头条、健康时报公众号关注消化界，海量专业知识等你！        阅读原文

医患双方应该是站在同一战壕的战友，而不是相互提防的敌人。 简约动态针分割线 今天用不上凌晨三点这样的桥段，妻子远赴外地参加会议，多巴胺独自在家带孩子，所以时间有限，长话短说。 前一段时间夜班，黎明时分，我正趴在办公桌上进行着浅睡眠。 120救护车又在预料之中打断了我难得的假寐，只见一位五十多岁的男性患者被推进了抢救室。 原来在凌晨四点半左右，患者突发左侧肢体麻木乏力、头晕、言语不清、不能行走。 于是，慌忙拨打了120，并在不到凌晨五点钟的时候送进急诊室。 送进医院的时候，患者头晕、左侧肢体乏力、言语不清的症状已经明显缓解，仅有左侧肢体的麻木感。 中年男性，有烟酒不良嗜好、有长期轻微高血压病史（患者自我描述），突发头晕、左侧肢体乏力麻木，肌力下降、言语不清要考虑什么？ 首先需要考虑的当然是急性脑卒中，当然急性短暂性脑缺血同样也要考虑在内。 快速查体、询问病史后，急性脑卒中依旧不能完全排除。 这个时候最重要的便是完善头颅CT排除出血性疾病，如有必要完善其它辅助检查，争取在最快的时间内为患者明确诊断。 因为如果真的是急性缺血性脑卒中的话，治疗越早，预后越好。如果因为人为因素错过了最佳溶栓时间的话，便不仅是天灾，更加是人祸了！ 我和护士不仅很着急，而且已经将他纳入了急性脑卒中的绿色抢救通道。 但是，患者和陪同患者前来的人却显得不慌不忙起来。 “医生，我这还需要检查吗？”患者询问道。 “肯定需要检查呀，要赶快做头颅CT，先把脑出血排出了再说。”这个时候我还没有意识到自己会被怼到咽口无言、遍体鳞伤、一地鸡毛...... “可是我现在觉得自己脑袋根本没有毛病？” “肯定有毛病，不然怎么会出现这些症状呢？只不过是轻重的问题罢了，先做头颅CT，排出出血性疾病。” 我一边对患者说着，一遍手写着头颅CT申请单。 这个时候一位和患者年龄相仿的女性说道：“现在的医生怎么了，不做检查就不会看病了吗？以前我们看病，大夫只需要搭个脉就知道是什么病了！”。 “对不起，我没有这个本事，那是著名中医才有的本事，一般中医估计都不行！”其实，我说的算客气的，估计曾经给她搭脉看病的只能算是江湖术士，无论是中医还是西医，只要是真正的医生都不会，也不敢这么草率！ 虽然我没有时间同她纠缠这种无厘头的话，但是该做的解释还是需要的：“不对症怎么看病？事关脑袋的问题，不确定怎么治疗？你总不希望医生连猜带蒙给你治病吗？”。 这个时候等在一边准备收钱的120医生对家属说：“麻烦您把120的费用结一下？”。 听见这句话后，躺在病床上的患者仰起头来：“你们还收钱？医院太黑了吧？”。 这个“黑锅”我们可不背，护士赶紧解释道：“120是急救中心的，跟医院没有关系。” “总共178元！” “什么？这么贵？比抢劫还要贵呀！”家属开始了无限循环的抱怨模式。 抱怨归抱怨，不过他最终还是交了应交的费用。 同120急救医生相比，我就没有那么幸运了，因为我被更直接更伤自尊的怼了。 既然患者不愿意做检查，反复解释又无效，我只能充分尊重患者的意见了。 紧接着患者又说：“医生，你给我用的是什么药？”。 其实我还没有给患者用任何药，只是在患者被推进抢救室后第一时间用生理盐水打开了静脉通路。 打开静脉通路的好处在于，一旦患者病情变化可以方便用药。 但是患者却不这么认为：“大夫，你不知道用什么药，也不能只给我灌水呀！”。 我滴妈妈呀，这句话是我第一次听见，差点让我一口老血澎涌而出！ 正在埋头写着护理记录单的护士妹妹没有听见这句话，还在耐心的解释着：“医生没有确诊不会轻易给你用药的......”。 这个时候我还能说什么，很明显患者不仅对自己的病情毫无了解，而且对医生完全不信任。 问题就是这个问题，事情就是这个事情，该做的解释已经做了，该说明的东西也说明了，我总不能强压着患者去做检查做治疗吧？ “你这种情况有可能会再次发生，甚至可能会加重的，乘着现在病情不重明确一下不好吗？”我的言下之意是不要自己耽误了自己，到时候连哭都找不到地方！ 但是，患者家属却又怼了我一句：“这种病还用看吗？一眼就看出来是血管不通了，吃点清理血管的药就可以了！”。 血管不通是什么概念？ 很多人都将脑梗塞形容为血管不通，甚至每年都会如信徒一般虔诚的定期输液。 他们都知道脑梗塞会言语不清、口角歪斜、肢体偏瘫，却从来不知道言语不清、口角歪斜、肢体偏瘫这些症状不一定代表着脑梗塞。 听见这家的话我还是不死心，试图用最通俗最直接的话来沟通：“就算是血管不通，也有轻重的区别，也有位置的不同吧？”。 “有经验的医生就能看得出来。我们那里XX就是这样！”家属很笃定的说。 “那你为什么不去找XX看病？”我始终还是没有说出这句话来。 如果说开始的时候我还在为患者的病情感到担心的话，那么此刻我还要为自己感到担心。 因为一开始我担心患者因为对自己的病情不了解，而耽误了最佳的治疗时间，比如如果真的是急性缺血性脑卒中的话，错过了最佳溶栓的时间该怎么办？ 而后来，让我担心的是：万一患者在被耽误之后病情恶化，他们完全会说：“你是医生你懂这些，我们又不懂！”。 患者完全不听解释：“我感觉自己脑袋没有任何问题，根本不需要抢救。” 家属也符合道：“我们去药店看吧，买点药就好了。” 这句话让我惊掉下巴：身在医院，却要去药店看病？ “要不你等到天亮去神经内科门诊再看看吧？”我婉转的提出了建议。 “这种病不需要看，我们那里XX搭脉，吃点药，理疗几天就好了。” 看到这里，你或许会这样认为：这个病人一定是因为没有钱才会这样！ 事实上，你错了，这位患者并不缺钱，反而比较有钱，仅他手臂的手表便值五位数。 在凌晨五点多钟的急诊室，我感到一股冰冷的寒风袭来。 在患者和家属的眼中：一个训练有素的急诊医生还不如一位装神弄鬼的江湖术士兵；一家全国排名一百强的三甲医院尚且不如街角旮旯里的药店。 话已至此，已经没有必要继续下去了。 我不仅喊不醒一个装睡的人，同样也喊不醒一个不信任我的人。 既然拒绝诊治，要求离开，那只好签字了。 患者没有拒绝签字，家属却嘲讽起来：“现在的医院要么只会给病人灌水，要么只会让病人做检查，要么只会让病人签字！”。 这一次我没有搭理她，更没有反驳她。 拔了针之后，家属扶着患者离开了急诊。 我和护士站在身后，看着有点坡行的患者，心中不由的升起一股复杂的感情。 “怒其不争，哀其不幸”或许只有这四个字才能形容吧。 虽然患者可能只是短暂性脑缺血发作，但是万一存在其它问题呢？ 比如急性缺血性脑卒中、急性出血性脑卒中、急性脑栓塞....... 可惜的是患者进入抢救室后仅仅只让做了末梢血糖检查和血压测量，不用说头颅CT，就算是心电图也拒绝了！ 我们明明一心为患者着想，一心想让患者早日诊断明确，早日康复，却被怼到哑口无言、遍体鳞伤、一地鸡毛！ 就这样，患者在被120送进急诊抢救室不到20分钟后又自行离开了！ 四目相对，我和护士甚至都有一种蒙圈的感觉：刚才我们到底经历了什么？ 这个故事让我想起了多年来多次出现的一个噩梦： 湍急的河水中有一个人正在挣扎溺亡着，眼看着便要被夺走性命。 河岸之上站满了围观的人群，他们要么冷眼旁观着，要么振臂高呼着，要么视而不见着.....  只有我不顾一切的跳了下去，试图去挽救着溺水的人。 就在我费尽力气抓住他的时候，戏剧性的一幕出现了：这个溺亡的人不仅拒绝了我的施救，反而试图拖着我一同走向绝路......  就在我被河水呛咳连连之时，河岸上的喝彩声却又更加的高涨了起来！ 几天后，我再次遇见那位120急救医生。 他向我吐槽道：“一家子不知道是怎么想的？所有人都只是围观，没有一个人愿意帮忙将病人抬下楼的！”。 在得知这个病人拒绝了所有检查诊治，自行离院后，120医生意味深长的拍了我的肩膀：“兄弟，好自为之吧！”。 其实我也好奇，这个患者到底是去了那家神通广大的药店看病去了？ 我也时分好奇，到底是什么样的奇人异士，能够搭搭脉便可以诊治人间疾病？ 最后，多巴胺想说的是： 1、如果出现口角歪斜、言语不清、肢体麻木乏力偏瘫，一定要及时到医院来，因为这完全可能是急性脑卒中发出的求救信号！ 2、不是所有脑出血病人都会一开始便昏迷不醒，也不是所有脑梗塞病人都不会昏迷死亡！ 3、现阶段我们依旧严重缺乏基础医学常识，而这也是劳动人民对美好生活向往的障碍之一，也是无法实现全民健康的障碍之一。推广基础医学科普非常重要，事关全民的健康，更加事关全面的小康。应该有官方层面的立法普及，如果只靠自媒体的话，必定要走许多弯路，效果也要大打折扣。 4、医学虽然是一门经验性科学，但更加是一门容不得半点马虎的科学。爱心泛滥绝不是医德，没有原则更加在可能会给患者和自己带来更大的被动和麻烦！ 5、希望你第一时间康复的永远是医者，不仅是仁心使然，更加是责任使然。医患双方应该是站在同一战壕的战友，而不是相互提防的敌人。 6、我还想对那些江湖术士说：人在做，天在看！昧着良心早晚要遭报应！

用药交代是患者实现安全用药、正确用药的重要一环，用简洁的语言文字将患者所配药品的用法、用量、禁忌及注意事项等内容作明确交代，确保患者用药安全有效。切记：贴签不能替代用药交代!!    抗组胺药    有嗜睡的副作用，服药后不能驾车、从事高空作业或进行其他精细与危险性操作。在配发药时需向患者交代，另外西米替丁餐后服比餐前服效果更佳，一般提倡睡前服用H2受体阻断药（抑制夜间胃酸分泌，减少胃酸对溃疡面的刺激，有利于溃疡的愈合。      磺胺类药（复方磺胺甲啞唑）    因磺胺类药主要经肾排泄，易形成结晶使尿路刺激和阻塞。大量饮水可以冲走尿结晶，要交待患者多喝水并碱化尿液，较少结晶对尿道的损害。    抗痛风药（别嘌醇、苯溴马隆）  应用排尿酸药治疗痛风时应多饮水，使每日尿量达2000ml以上，同时应碱化尿液，防止尿酸在排出过程中在尿道形成结石。      降糖药物    格列美脲：早餐前或第一次主餐前即刻给药；格列齐特：餐前半小时；格列吡嗪：餐前半小时；瑞格列奈：主餐前0-30分钟内服，多在餐前15分钟；二甲双胍：进餐时服用，如有胃部不适可以改为饭后服药；阿卡波糖：用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用；吡格列酮：服药与进食无关，空腹或餐后服药均可；罗格列酮：服药与进食无关，空腹或餐后服药均可；    消化科药物    奥美拉唑镁：必须整片吞服，不可嚼碎，应避免与口服咪唑类抗真菌药物如伊曲康唑、氟康唑同时服用。可与睡前服用。磷酸铝凝胶：胃炎、胃溃疡饭前半小时服用，十二指肠溃疡应该于饭后3小时或疼痛时服用。铝碳酸镁咀嚼片：饭后1-2小时、睡前或胃部不适时服用，且需要交待嚼碎服用。碳酸氢钠：应于餐后l-2小时及睡前服用，口服本品后l-2小时内不宜服用任何药物。蒙脱石散:食管炎患者饭后服用；其他患者宜于两餐间服用，急性腹泻时立即服用。消旋卡多曲:口服每日三次,连续服用不得超过7天。复方消化酶：饭后用药。不宜与酸性药物同服，与阿卡波糖合用，后者疗效降低。双歧三联活菌：饭后半小时用温水送服，婴儿服用可剥开胶囊倒出药粉，温水送服。酪酸梭菌活菌：饭后半小时用温水送服,避免与抗菌药同服，如必须服用时，需交待与其错开2小时服用。    肝胆疾病辅助用药    复方甘草酸苷：饭后服用，高龄患者需慎重给药，因低钾血症发生率高，应注意。复方阿嗪米特：饭后服用，肝功能障碍、急性肝炎、胆道阻塞患者禁用，避免与碱性药物同服。阿德福韦酯/拉米夫定：饭前或饭后服用均可，建议病人不能自行停药，并需在治疗中进行定期监测。    微量元素类    铁剂钙剂：十维铁咀嚼片、维D钙咀嚼片在饭后服用吸收好，交待饭后1-2小时嚼碎服用，另外铁剂与茶中的鞣质结合会使铁剂药效降低，服用该药期间不能喝茶。叶酸片：缺铁性贫血需要补充叶酸，但是叶酸分两种，一种大剂量用于贫血患者，还有一种用于妊娠期。如果不遵医嘱用小剂量的叶酸就会降低疗效而耽误佳治疗时间。维生素E胶囊：脑血管硬化及脑供血不足的男患者如果光看药品说明书上写的用于治疗习惯性流产而拒绝服用，那么对于患者的治疗来说是极为不利的。    心脑血管类  地高辛片：有的药物治疗剂量和中毒剂量很接近，更应按医生的嘱咐执行。如用于治疗心功能衰竭的地高辛，有的患者不坚持正规治疗，症状虽然好转，但疗程不够，自认为疾病已治。氯化钾缓释片：氯化钾由于刺激性较大，如不按医嘱合理用药，会损害胃黏膜影响正常饮食或造成高钾血症。普罗帕酮片：严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。胺碘酮片：本品半衰期长，故停药后换用其他抗心律失常药时应注意相互作用，经常注意心率及血压的变化，如心率小于60次／min者停用。非洛地平缓释片：饭前空腹服用，因本品的生物利用度受饮食影响。美托洛尔：食物可增加口服本品的血浆浓度达空腹时的一倍。卡维地洛：和食物一起服用，与食物一起服用时，其吸收减慢，但对生物利用度没有明显影响，且可减少引起体位性低血压的危险性卡托普利：胃中食物可使本品吸收减少30%～40%，故宜在餐前1小时服药。非诺贝特：与食物同服可使非诺贝特的吸收增加。为减少胃部不适，可与饮食同服。吉非罗齐：早餐及晚餐前30分钟服用洛伐他汀/辛伐他汀/阿托伐他汀钙：每晚一次顿服。螺内酯：上午10点服用，应于餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。呋塞米：上午10点服用，避免夜间排尿数增多。硝酸甘油片：应舌下含服，避免首过效应。蚓激酶：必须饭前服用，有出血倾向者慎用。    解热镇痛类    双氯芬酸钠：饭后服用，本品可能诱导或加重老年人胃肠道出血、溃疡和穿孔。服用利尿剂或有细胞外液丢失的老年患者慎用。复方对乙酰氨基酚：孕妇哺乳期禁用，另外对肝脏损害比较大，此类解热镇痛药退热时要交代清楚“必要时服用”，不要让有些患者急于退热在短时间内多次重复用药，引起大汗淋漓甚至虚脱。要告知患者，当体温超过38.5℃时口服，若持续发热，可间隔4～6小时重复用药1次。酮洛芬：可饭后服用。与食物、奶类同服时吸收减慢，但吸收仍较完全，可避免对胃肠道刺激。    呼吸科用药    复方甘草合剂：含甘草流浸膏，高血压患者要慎用，甘草易导致水钠潴留，会使血压升高。糖尿病患者应禁用，因为甘草有升血糖的作用，所以严格遵照医嘱很重要。盐酸氨溴索：饭后服用，交待避免同服强力镇咳药，以免稀释痰液堵塞气道。茶碱缓释片：晚上服用时应该在8-9点，由于哮喘往往在凌晨发作或在凌晨加重，服药时间好选在晚上8-9点。    神经系统类    卡马西平片：大剂量时可引起房室传导阻滞，因此应遵医嘱控制剂量。奋乃静片：长期大量服药可引起迟发性运动障碍，用量和疗程应严格遵医嘱。帕罗西汀片：停药应逐渐减量，不可骤停。早晨服用较好。氟桂利嗪胶囊：严格控制药物剂量，当应用维持剂量达不到治疗效果或长期应用出现锥体外系症状时，应当减量或停服药。交待睡前服用。    抗生素类  甲硝唑、头孢菌素等抗菌药可与乙醇发生双硫仑样反应，造成乙醇在体内蓄积而发生中毒，要交待用药期间戒酒或不喝含酒精的饮料。头孢呋辛酯：本品应于餐后服用，以增加吸收，提高血药浓度，并减少胃肠道反应。头孢氨苄：本品宜空腹服食，但胃肠道对头孢氨苄反应大者应于饭后1小时左右服。阿莫西林克拉维酸钾：可空腹或餐后服药，分散片则可以把药片与水中溶解后服用。青霉素V钾片：食物可减少本品的吸收，可空腹服用。盐酸多西环素：进食对本品吸收的影响小，餐后服药可减少胃肠道反应。罗红霉素：进食可使生物利用度下降约一半。可空腹服用。克拉霉素：食物可稍延缓吸收，但不影响生物利用度，可空腹服用。诺氟沙星：18岁以下禁用，空腹服用，并同时饮水250ml。左氧氟沙星：饭后服用，使用喹诺酮类药物应避免日光，防止发生光敏反应。司帕沙星：浓度依赖型药物，在每日限定剂量内一次服用较好。异烟肼：夜间顿服效果较好。伊曲康唑：餐后立即服用本品，生物利用度高。氟康唑：由于半衰期大于24h，所以一定要严格遵照医嘱合理服用，不然容易引起药物蓄积而中毒。    抗病毒药物(阿昔洛韦)  为了减轻阿昔洛韦对肾功能的损伤，用药期间需要多喝水。  骨质疏松类药物  阿仑膦酸钠片：早餐前至少30分钟空腹用200ml温开水送服。用药后至少30分钟方可进食。    肾上腺皮质激素类  强的松片：上午6-8点服用，在分泌高峰期一次用药效果较好，饭后服用避免胃肠道反应。    感冒药    复方伪麻黄碱缓释胶囊：应每12小时服给药一次，24小时内不应超过2粒。虽然盐酸伪麻黄碱为拟肾上腺素药，具有收缩上呼吸道毛细血管作用，但是对于有心脏病、高血压等疾病的患者在选用该药时候一定不能自行判断用药，必须在医生/药师指导下使用，降低出现危险的可能性。

┃以癫痫就诊，入院前拇指不自主抖动患者男性，34岁，因“右手拇指不自主抖动3天，突发抽搐伴呕吐2天”入院。患者3天前无明显诱因出现右手拇指持续不自主抖动，牵连食指抖动，余手指无异常，无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无其他身体部位不自主抖动，未予诊治。2天前患者来我院就诊，挂号大厅排队时，突然出现全身肢体抽搐，双上肢屈曲，牙关紧闭，伴意识障碍、小便失禁，舌咬伤，伴恶心、呕吐一次，量大，非喷射性，呕吐物为胃内容物，口唇紫绀，遂呼叫院内SOS出诊，指尖血氧饱和度70%，予气管插管，转至抢救室。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病史，否认癫痫病史，否认结核病史。无药物过敏史，诉桃毛过敏。无吸毒史，吸烟史10年，5-7支/天，无饮酒史。体格检查：体温37℃（腋温），心率138次/分，呼吸25次/分，血压161/104mmHg发育正常，营养良好，镇静状态，查体欠合作。双瞳孔等大同圆，直径3mm。全身皮温不高，右前壁及胸前区两处纹身，后背、双下肢散在红色斑丘疹，全身浅表淋巴结无肿大。心、肺、腹部查体无异常。四肢频繁屈曲。颈软无抵抗，脑膜刺激征包括Kernig征、Brudzinski征均阴性，四肢肌力及张力正常，病理征阴性（-）。实验室及辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.93×109/L，中性粒细胞百分比78.4%，红细胞计数4.49×1012/L；血红蛋白141g/L，血小板计数261×109/L。2.生化功能检查肝肾功能、电解质正常，除磷酸肌酸（CK）升高外均正常，血糖6.2mmol/L。3.头颅CT、MRI未见明显异常。4.其他：胸片提示双肺纹理增强，心电图窦性心动过速。左：头颅；右：CT胸片5.血RPR滴度1：64阳性。6.脑脊液检查：压力：260mmH2O(80-180mmH2O)；外观：无色透明；蛋白定性：蛋白阳性；细胞数：细胞数40个/mm3，白细胞数2-3个/mm3（正常白细胞数小于10个/mm3）；生化：蛋白定量0.369g/l(0.05-0.45g/l)；氯：131mmol/l(110-130mmol/l)；糖：4.10mmol/l(2.24-4.2mmol/l)，同步血糖：6.1mmol/L。入院诊断：①抽搐原因待查，自身免疫性脑炎？梅毒性脑炎？病毒性脑炎？②梅毒；┃诊治中出现体温升高，能追究出什么？根据患者症状体征及化验检查不能除外自身免疫性脑炎、梅毒性脑炎和病毒性脑炎，故予以下综合治疗措施：呼吸机辅助呼吸治疗（保护气道）；镇静镇痛；头孢曲松钠2.0gQ12H；更昔洛韦400mgQD(首日400mgQ12H)；甲泼尼龙琥珀酸钠500mgQD激素冲击疗法；甘露醇降颅压等对症治疗。治疗效果显著，患者症状好转，入院第二天脱离呼吸机拔除气管插管。但患者在接受头孢曲松后出现一过性体温升高（39℃），这是为什么呢？患者应用头孢曲松有发热的反应反过来证实诊断为中枢神经梅毒。此现象称为赫氏反应(Jarisch-Herxheimerreaction),中文直译全称为“赫克斯海默尔反应”。赫克斯海默尔反应由奥地利皮肤病学家JarischAdolfHerxheimer、KarlHerxheimer两兄弟在应用汞、砒霜及铋治疗梅毒过程中发现，患者表现为高热、大汗、盗汗、恶心及呕吐症状，皮肤病变扩大、恶化等，随着治疗进程的继续上述反应消失、缓解，表现为一过性、暂时性“恶化”，此反应因发现者而命名。┃医生功力的考验：追问病史在医生的追问下，患者讲出他在一年前有冶游史。半年前因急性胃肠炎在北京某家三甲医院住院，期间发现梅毒抗体阳性，未予诊治。两个月前无明显诱因双下肢及背部出现红色斑丘疹，伴瘙痒，无脱屑、渗出，自行口服氯雷他定、卤米松软膏外涂治疗，症状略缓解。一周前北京某家医院皮肤科就诊，梅毒RPR滴度1:16阳性，患者未开始治疗。经反复追问有硬下疳的病史，未诊治已经自愈。此时，脑脊液特殊检查回报显示：新型隐球菌涂片及染色阴性、（脑脊液）浓缩查结核杆菌均阴性、（脑脊液）普通细菌涂片及染色阴性：副肿瘤综合征：Amphiphysin、CV2、PNMA2(Ma2/Ta)、Ri、Yo、Hu均阴性；抗水通道蛋白抗体（AQP4.Ab）、抗水通道蛋白抗体（NMO-IgG）阴性；自身免疫性脑炎抗体：谷氨酰受体抗体（Anti-NMDAR）阳性、电压门控性钾离子通道（VDKC）、接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）、富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）、γ氨基丁酸B受体（GABAB）均阴性；弓形虫抗体、风疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体EB病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体、抗麻疹病毒抗体IgM均阴性。协和医院检查脑脊液病理未见肿瘤细胞。梅毒甲苯胺红不加热血清试验阳性反应（1:4）（北京地坛医院）和梅毒血清特异性抗体测定（明胶颗粒凝集法）阳性反应（北京地坛医院）。┃治疗方案必然要调整患者脑脊液梅毒抗体阳性强烈提示神经梅毒，诊断明确后停用更昔洛韦抗病毒治疗，停用甲强龙500mgQD冲击治疗，仅保留头孢曲松2.0QD静脉点滴治疗。两周后患者转往地坛医院神经内科继续苄星青霉素治疗。随访追踪。最终诊断：神经梅毒三期┃引发的思考1.患者青年男性，以癫痫症状就诊，首先考虑中枢神经系统疾病，头颅影像学检查排除急性脑血管病，考虑为中枢神经系统感染还是非感染，结合实验室检查血脑脊液梅毒抗体均阳性，想到神经梅毒这一诊断。2.梅毒是人类独有的疾病，显性和隐性梅毒患者是传染源。性接触是主要的传播途径。一期梅毒临床为硬下疳；二期梅毒临床特点以二期梅毒疹为特征，可伴有全身症状；三期梅毒临床特点是可累及重要器官。心血管梅毒主要侵犯主动脉弓部位，可发生主动脉瓣闭锁不全,引起梅毒性心脏病；神经梅毒发生率约10%，按照“2015年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南”，神经梅毒的诊断：①血清学检查阳性；②神经系统症状及体征；③脑脊液检查异常（脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液VDRL阳性），脑脊液VDRL诊断神经梅毒的特异度高，但灵敏度低。如果患者有神经系统症状及体征，脑脊液VDRL阳性，在排除血液污染后，可诊断神经梅毒。3.患者虽然病史简单，诊断上走了一些弯路。在临床上没有明确方向时，抗感染、抗病毒和激素冲击疗法都应用了，后期脑脊液梅毒抗体阳性，诊断明确后及时修正治疗，减少附加损害。4.患者自身免疫抗体谷氨酰受体抗体（Anti-NMDAR）阳性，这一抗体与癫痫密切相关。梅毒患者脑积液中不应该出现，待半年后腰穿随访观察。

让医生休息好，也是在帮助医生救治病人。爱护医生，归根到底是爱护病人，爱护自己当外科医生多年，心性平和了很多，棱角圆润了许多，但有一件事，我始终一如既往的反感，就是在午休时间有家属找，在半夜三更接电话。休息睡眠，是连续高强度工作学习间的暂停，是精神放松，身体充电，元气恢复的黄金机会。不管在哪个行业，都是必须的；对医疗工作者来说，更是至关重要。医护人员是健康的守护天使，理应是最懂得呵护身体、照顾健康的人，现在却成了身体健康情况最糟糕，猝死频发的高危人群。高强度的工作，高压力的环境，无休止的加班，连续的值班熬夜，休息睡眠的缺乏是导致医护人员健康状况恶化，诱发医生猝死的罪魁祸首。该吃的时候吃，该睡的时候睡。这是自然界休养生息，生物繁殖延续的自然规律。违拗生物体内部的节律，强行逆转生物时钟，就是和自己的健康作对，就是在作践身体，摧残生命。该吃的时候没法吃，该睡的时候没法睡，连轴转的高强度工作，任是铁人也招架不住，各种疾病潜伏，各种隐患积聚势成必然。可悲的是，这，却是临床一线医护人员的无可躲避的工作现状！雪上加霜的是，很多家属只图自己方便，喜欢在中午休息的时候找医生了解病情，说这个时候医生在休息，找医生最容易；在夜深人静的时候，因为头痛脑热的芝麻小事打电话咨询，说医生的电话从来不关机，打电话不会没人接。医生中午休息是为了下午和晚上更好的手术和工作，不是方便你来了解病情；医生电话24小时不关机是因为必须保持随时在线的状态，在紧急的时刻可以确保联系得到人，不是方便你鸡毛蒜皮事情的咨询。医护人员的工作是守护健康，治病救人。治病救人，讲究的是头脑清晰，思路敏捷，行动高效。如果是抢救病人，更是在与时间赛跑，在与死神决斗，来不得一丝一毫的松懈，容不得一厘一毫的误差。充足的睡眠、充分的休息、充沛的精力是保证医务人员准确高效的救治工作的前提。无法想象，医生在连续熬夜，眼皮打架，头脑混沌，精疲力竭的情况下还能正确思考，判断病情，下达医嘱，手术操作。很多外科医生可能都有类似的体会。在做连台手术的时候，越是到后头，操作越迟钝，准确性越差，经常思想开小差，还会犯一些低级的自己都无法想象的错误。因此在安排手术的时候，许多医生都倾向于把复杂、重要、高难度的手术排在前面，就是希望在自己头脑清醒，体力充沛的时候先啃硬骨头，减少出错的几率，保证手术的安全。我自己的习惯也是，一般来说，一天的大手术安排不超过两台，优先安排高年龄、高风险、高难度的手术。如果一段时间做手术的病人太多，需要赶手术，我宁愿第二天做接台，安排在其他医生后面，也不愿集中在某一天，连续作战。多台连台手术，医生的精力跟不上，麻醉医生、器械护士、巡回护士的精力也跟不上。一旦手术稍有意外，大家的反应都要慢半拍，情绪上也容易出现急躁和波动，不利于手术进程的顺利推进。曾经有一次连台手术做到近深夜12点，感觉助手的配合始终达不到自己想要的效果，器械护士的反应跟自己也不在一个频道上，需要什么没什么，想要什么不给什么。我自己的脑袋也感觉像灌了铅一样，越来越沉，越来越慢，有时还会出现双手停顿下来等待思路跟上的反常情况。对一个成熟的外科医生来说，手术前对整个手术步骤，关键节点都应成竹在胸；手术中，走一步看三步，在手上操作的时候，下一步该做什么，会碰到什么，有什么风险，该如何应对也是了然于胸。当头脑跟不上双手，凭着本能反应进行操作的时候，是很危险的。疲劳手术犹如疲劳驾驶，在头脑放空的电光火石间，就可能酿成无法挽回的严重后果。有些家属非常通情达理，当我们跟他们解释为什么要推迟手术时，他们很支持，很理解，明白这实际上医生对病人负责，为病人安全考虑的表现；但有些家属就不那么的明晓事理，甚者还有些胡搅蛮缠，认为医生推迟手术是拖延病情，是故意刁难。实际上，给医生充分的自主权，就是在争取患者康复的机会。让医生充分的休息，精力焕发的轻装上阵，就是在做手术成功的铺垫。别再埋怨医生态度不好，对待家属没有好声气。任谁在休息时被人打扰都不会有好脸色。别再抱怨医生不够交情，连电话号码都舍不得给。医生的电话是救命的电话，不是闲聊的工具，更不是你免费咨询的渠道。千万，别在休息时间打扰医生。让医生休息好，就是在帮医生，也是在帮助医生救治病人。熬夜形同于慢性自杀，打扰医生的休息形同于犯罪。爱护医生，归根到底是爱护病人，爱护自己！-END-