陈真云

本周做了一個腹盆腔巨大腫物（輸卵管腫瘤）的患者，疾病並不特殊，手術並不複雜，但該患者為15岁的“智障”小姑娘，合并多器官畸形(左侧重复肾、右肾缺如、多发副脾，先天性心脏病、房间隔缺损、二尖瓣及三尖瓣关闭不全、动脉导管未闭术后等），出生4天就和病魔做斗争，经过多次手术的挑战（心脏、扁桃体、气管切开、脐疝等手术）！今天再次手术，手术整个过程顺利，无任何障碍！感谢麻醉科、手术室团队的保驾护航！谢谢🙏🙏

美国癌症协会(ACS)日前发布未来10年肿瘤一级抗击计划，称为“2030癌症预防和死亡率下降蓝图”，相关文章在全球影响因子最高期刊CA杂志上发表！文章指出，大部分癌症可以预防，很多危险因素是可控的。美国癌症协会：死亡率下降三大要素！癌症首先是预防，吸烟与否极大地影响了以肺癌为首的多种癌症，因此降低癌症死亡率靠戒烟。其次是筛查，筛查的出现，极大地影响了结肠癌和宫颈癌的预后。虽然乳腺癌和前列腺癌筛查还有不同程度的争议，但还是有贡献的。手术术式的改进和并发症的减少使得手术死亡率降低，放疗方法的进步降低了患者死亡率，同时针对血液系统和淋巴系统肿瘤的系统治疗进步也降低了死亡率。预防癌症的“十大铁律”！1远离11种病原体目前，共11种病原体被国际癌症研究机构（IARC）认定有致癌性，包括：1种细菌：幽门螺杆菌；7种病毒：乙肝病毒、丙肝病毒、人乳头状瘤病毒（HPV）、EB病毒、人类免疫缺陷病毒等；3种寄生虫：泰国肝吸虫、华支睾吸虫（肝吸虫）、埃及血吸虫。对于一般生活中常见的感染，我们建议：①宫颈癌——HPV途径：性传播途径、密切接触、间接接触(感染者的衣物、生活用品、用具等)、医源性感染、母婴传播。预防：接种HPV疫苗、注意个人卫生、注意性生活卫生。有过性行为的女性，最好每年做一次筛查。提醒：感染HPV早期无明显症状，引起宫颈病变后，可能出现性生活接触性出血、白带增多有异味、经期延长、月经量增多等，要及时就医。②胃癌——幽门螺旋杆菌途径：口腔唾液、粪便经手、食物接触口。预防：餐前要洗手，尽量不要喂送食物，尤其不要口口喂养幼儿。可以分餐制或用公筷，且餐具经常消毒。提醒：如果出现口臭、泛酸、胃痛等症状，应做胃镜和幽门螺杆菌感染筛查。③肝癌——乙肝和丙肝病毒、肝吸虫途径：血液传播、母婴传播、性传播、生吃淡水鱼虾等。预防：接种乙肝丙肝疫苗；在献血或输血时去正规医疗机构；做好婚检孕检；少吃生的淡水鱼虾。提醒：慢性乙肝、丙肝患者可能出现乏力、食欲不振、消化不良等症状，切不可轻视。④鼻咽癌——EB病毒途径：唾液传播。预防：接种EB疫苗，注意避免口对口传播和喷嚏飞沫传播。2防晒，减少皮肤癌风险阳光照射是导致皮肤癌的最大风险因素。几乎86%的黑素瘤皮肤癌和90%的非黑素瘤皮肤癌(包括基底细胞癌和鳞状细胞癌)与太阳紫外线辐射有关。降低你患皮肤癌风险的最有效方法是减少你的阳光照射。晒太阳是补充维生素D的好方式，但我们拒绝暴晒！建议：避免正午太阳直射；适当使用防晒霜；戴宽沿遮阳帽和太阳镜；穿防晒衣；3减少不必要的医疗放射IARC认为，所有的电离辐射都有致癌性。2006年数据显示，48%的电离辐射来自于医疗设备（如CT），包括诊断和治疗过程中暴露。医用电离辐射与多种癌症相关，CT风险最大。一名40岁的男士和女士接受单次CT冠脉造影后，其终生患癌风险大约分别为1/600和1/270，但头部CT的风险要小得多（分别为1/11080和1/8100）。不过，老年人接受这些检查时风险偏低。4减少室内建筑材料放射氡污染、甲醛污染、苯污染等都会对身体健康造成影响。其中，氡污染已经被世界卫生组织确认为仅次于烟草的第二大致肺癌物质。据美国国家研究委会估计，美国3%-4%的肺癌死亡可通过减少室内氡暴露来预防。氡：一种有放射性的气体，广泛存在于自然界中。建筑材料是室内氡的最主要来源，如矿渣砖和装修使用的天然石材以及瓷砖和洁具等陶瓷产品。甲醛：主要来源于装饰装修和家具所使用的人造板，如复合地板、大芯板、密度板以及装修使用的白乳胶和布艺制品等。苯：主要来自溶剂型木器漆、油漆、溶剂型胶合剂和清洁剂等。建议：装修新家入住前，建议请专业检测机构进行一次室内环境检测，根据检测结果决定能不能入住，如果污染不是很严重，最好通风6个月左右再入住。家中多通风，可以降低室内氡、甲醛等浓度。世界卫生组织建议，居住室内氡浓度应<2.7pCi/L。而美国环境保护机构建议，室内氡浓度≥4.0pCi/L就超标。5戒烟是头等大事！控烟是防癌的“头等大事”！1991年以来，美国癌症死亡率降低了26%，其中一半以上归因于吸烟率的下降。建议：戒烟对任何年龄阶段的人都有益；吸烟导致人均寿命缩短十年以上；如果40岁以前戒烟，可以夺回9年寿命。6限酒，任何饮酒都有害1987年，IARC首次将酒精归为致癌物。过量饮酒可造成身体多方面不良影响，至少与7种癌症有关（英国科学月刊《成瘾》）。美国癌症协会建议，每日饮酒量女性不能超过1份，男性不能超过2份。而《中国居民膳食指南》（2016）建议，男性一天饮用酒精量不超过25克，女性不超过15克，否则即为饮酒过量。25克酒精量是什么概念？大概换算下，记住：白酒：每次不要超过1两；啤酒：每次不要超过一瓶；红酒：每次限制在一红酒杯左右。证据表明，即便少量饮酒也会增加某些癌症发生风险，包括乳腺癌。因此，为了预防癌症，不建议饮酒。7控制体重肥胖不仅会增加患心脏病、糖尿病、骨质和关节疾病的风险，还会增加患癌症的风险。超过20种不同类型的癌症与肥胖有关，其中最显著的是直肠癌、子宫内膜癌和食管腺癌。详细：各种癌症与肥胖的关系图片来源：梅斯医学8健康饮食培根、火腿、香肠、热狗都被世界卫生组织列为第一组致癌物。食用加工过的肉类会增加18%的结肠直肠癌风险。红肉也会缩短人的寿命，增加患结肠癌的风险，特别是当肉被烤或烧烤的时候。虽然红肉的致癌风险远不及吸烟的风险高，但减少红肉的摄入量，并限制食用加工肉类只会降低你患癌症的风险。每天吃各种各样的食物——水果、蔬菜、谷物、蛋白质和乳制品——每天都要摄入大量的食物。还意味着观察你摄入的油脂、脂肪、钠和糖。越能避免发胖，就越好。在你的一生中，保持你健康的身高体重，可以降低你患心脏病、糖尿病和癌症的风险。从今天开始健康饮食吧！9运动、运动、运动体育锻炼不仅有助于减肥或保持体形，而且对癌症也有预防作用。运动似乎降低了激素水平，改善了我们的免疫系统功能，降低了胰岛素和胰岛素样生长因子的水平，也降低了身体脂肪。研究表明，每天至少进行30-60分钟的中等到高强度体育锻炼的人患癌症的风险会降低，尤其是乳腺癌和结肠癌的风险。此外，其他几种癌症的发病率也有所下降，包括前列腺癌、肺癌和子宫内膜癌。为了预防癌症，美国运动指南建议：成年人每周至少应进行150分钟中等强度有氧运动（如快走）；或75分钟高强度运动（如慢跑）；或等量的两种运动组合。10进行癌症筛查对于大多数癌症来说，如果能及早发现并治疗，生存几率就会更大。要定期进行以下癌症筛查：乳腺癌筛查、宫颈癌筛查、结肠直肠癌筛查、丙型肝炎病毒筛查、艾滋病毒筛查、肺癌筛查、肥胖等。

例1患者44岁，因宫颈癌伴发皮肌炎（dermatomyositis,DM）放疗后9个月于2006年2月20日入院。患者无明显原因出现面部、颈部、躯体红斑水肿伴瘙痒、破溃并渐出现肌无力、肌肉酸痛、吞咽困难，在当地医院诊断为DM，给予强的松、维生素C等治疗无明显好转，治疗过程中出现阴道不规则流血，行宫颈活检，病理为宫颈中分化鳞状细胞癌。行全盆腔体外放疗肿瘤剂量（DT）20Gy，四野DT30Gy，后装放疗A点27Gy。放疗后9个月出现阴道不规则流血转来我院。患者既往身体健康，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病、肿瘤史及自身免疫系统疾病史。查体：面部及躯体部皮肤水肿、潮红，肝区压痛明显。妇科检查：外阴及尿道口无异常；阴道穹隆消失，前壁上1/3受侵；宫颈4cm×4cm大小，菜花状，质脆；子宫如孕2个月大小；双侧宫旁结节状增厚达盆壁，弹性差。B超示肝右叶实质内实性低回声团块6.2cm×5.1cm，边界清，欠规则，子宫体积略大，宫体中下段见一大小5.7cm×5.2cm实性略高回声不均质团块。实验室检查：天冬氨酸转氨酶（AST）38.7U/L、肌酸磷酸激酶（CK）5U/L、乳酸脱氢酶（LDH）334U/L、羟丁酸脱氢酶（HBDH）316U/L。诊断：宫颈癌放疗后宫体受侵；肝转移；DM。行肝脏介入治疗2次，介入动脉用药总量：平阳霉素48mg、顺铂160mg、5氟尿嘧啶3g；给予足叶乙甙0.4g、平阳霉素72mg、卡铂0.3g静脉化疗3个周期。后装放疗A点32Gy。治疗过程中DM症状渐消失。治疗结束行妇科检查：阴道穹隆消失，黏膜光滑扩张性好；宫颈2.5cm×2.5cm大小，略粗糙；子宫如孕40d大小；双侧宫旁呈纤维化增厚达盆壁，弹性差。B超示宫颈不大，回声欠均质，子宫体积仍大，形态正常；肝右叶实质内实性低回声团块未见明显缩小。实验室检查：AST24.5U/L、CK4U/L、LDH148U/L、HBDH153U/L。3个月后死于宫颈癌肝转移。例2患者58岁，查体发现宫颈肿物4d于2006年7月18日入院。患者2个月前因染发出现头皮瘙痒并红斑水肿，逐渐出现面部、颈部、躯体、上肢红斑水肿伴瘙痒、破溃；并渐出现肌无力、肌肉酸痛、吞咽困难，给予地塞米松、维生素C、青霉素静脉滴注并口服扑尔敏，症状无明显改善。查体行妇科检查：外阴及尿道口无异常；阴道穹隆消失，前壁上1/3受侵；宫颈5cm×4cm，菜花状，质脆；左侧宫旁结节状增厚近盆壁，略有弹性，右侧宫旁条索状增厚，弹性好；子宫大小正常，活动欠佳。行宫颈活检病理为宫颈中分化鳞状细胞癌。患者既往身体健康，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病、肿瘤史及自身免疫系统疾病史。实验室检查：AST109U/L、CK1564U/L、LDH483U/L、HBDH477U/L。肌电图报告为肌源性损害。肌活检病理学检查：束周萎缩为主，伴Ⅱ型肌纤维萎缩。诊断：宫颈鳞癌Ⅱb期，DM。给予后装放疗A点48Gy，体外全盆腔放疗DT27Gy，四野DT21Gy；口服强的松60mg/日；静脉滴注甲氨蝶呤15mg/周、顺铂40mg/周。治疗3周行实验室检查：AST84.7U/L、CK679U/L、LDH450U/L、HBDH465U/L。红斑水肿、肌无力、肌肉酸痛、吞咽困难等症状明显缓解。治疗6周行实验室检查：AST29.5U/L、CK30U/L、LDH258U/L、HBDH223U/L。红斑水肿、肌无力、肌肉酸痛、吞咽困难等症状消失。治疗近结束时出现腰部疼痛，核素骨扫描考虑第3腰椎、右侧股骨颈转移。妇科检查：阴道黏膜光滑，扩张性好；宫颈2cm×2cm大小，光滑；子宫大小正常，活动好；右侧宫旁软弹性好，左侧宫旁呈纤维化略增厚。实验室检查：AST27.7U/L、CK32U/L、LDH294U/L、HBDH286U/L。现仍在治疗宫颈癌骨转移中。讨论1916年，Stertz首次报告DM合并胃癌后，有关DM伴发恶性肿瘤的报道逐渐增多。DM伴发恶性肿瘤的发病率在5～52%不等。目前认为DM伴发肿瘤年龄一般大于40岁，且年龄越大伴发肿瘤的可能性越大[1]。本2例患者年龄均大于40岁。DM伴发恶性肿瘤其病因不明，自身免疫被认为是主要的原因[2]。一般认为是肿瘤抗原载体有与皮肤及肌肉的共同抗原决定族，以致免疫作用对这些组织起反应；另一方面由免疫活性细胞株克隆产生的自身抗体，引起皮肤与肌肉的损害。Burnouf等[3]认为皮肤坏死与伴发肿瘤密切相关，肌酶升高也与肿瘤有关。本2例患者肌酶升高与宫颈癌的发生有明显的关系，在治疗过程中随着肌酶的降低，皮肤病变及宫颈癌局部症状明显消退。出现恶性红斑型的DM患者常提示癌肿，恶性红斑对于DM伴发恶性肿瘤的诊断具有特征性，并且恶性红斑提示预后不良[4]。本2例患者，均有恶性红斑。1例在治疗结束3个月死于宫颈癌肝转移，1例在治疗近结束时出现宫颈癌骨转移。DM的发生发展、转归与恶性肿瘤有一定的相关性。肿瘤治疗（放疗、化疗、手术）后，临床观察DM均随着肿瘤的控制而好转。Hu等[5]总结了45例DM伴发鼻咽癌的病人，发现在服用泼尼松的同时结合放疗，不仅疗效好，而且不会加速肿瘤的转移。本报道2例患者经足量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗后，皮肤与肌肉症状改善不理想，但经放、化疗等相应治疗后皮肤肌肉症状及宫颈局部病变消失。合并DM的肿瘤患者预后较差。Yasuda[6]等报道1例肝神经内分泌癌伴发DM患者治疗5月死亡。Choi[7]等报道1例输尿管癌伴发DM患者，虽然经过积极手术治疗，但该患者8月后死于间质性肺炎。本2例患者，1例在治疗过程中DM症状消失，但治疗后3个月死于宫颈癌肝转移，1例在治疗近结束时DM症状消失但出现宫颈癌骨转移。DM伴发宫颈癌的文献甚少，从上述2例病例来看DM症状先于宫颈癌症状，因此对确诊为DM的患者，应高度重视伴发恶性肿瘤的可能，争取做到早期发现、早期诊断、早期治疗。

例1患者44岁，因宫颈癌伴发皮肌炎（dermatomyositis,DM）放疗后9个月于2006年2月20日入院。患者无明显原因出现面部、颈部、躯体红斑水肿伴瘙痒、破溃并渐出现肌无力、肌肉酸痛、吞咽困难，在当地医院诊断为DM，给予强的松、维生素C等治疗无明显好转，治疗过程中出现阴道不规则流血，行宫颈活检，病理为宫颈中分化鳞状细胞癌。行全盆腔体外放疗肿瘤剂量（DT）20Gy，四野DT30Gy，后装放疗A点27Gy。放疗后9个月出现阴道不规则流血转来我院。患者既往身体健康，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病、肿瘤史及自身免疫系统疾病史。查体：面部及躯体部皮肤水肿、潮红，肝区压痛明显。妇科检查：外阴及尿道口无异常；阴道穹隆消失，前壁上1/3受侵；宫颈4cm×4cm大小，菜花状，质脆；子宫如孕2个月大小；双侧宫旁结节状增厚达盆壁，弹性差。B超示肝右叶实质内实性低回声团块6.2cm×5.1cm，边界清，欠规则，子宫体积略大，宫体中下段见一大小5.7cm×5.2cm实性略高回声不均质团块。实验室检查：天冬氨酸转氨酶（AST）38.7U/L、肌酸磷酸激酶（CK）5U/L、乳酸脱氢酶（LDH）334U/L、羟丁酸脱氢酶（HBDH）316U/L。诊断：宫颈癌放疗后宫体受侵；肝转移；DM。行肝脏介入治疗2次，介入动脉用药总量：平阳霉素48mg、顺铂160mg、5氟尿嘧啶3g；给予足叶乙甙0.4g、平阳霉素72mg、卡铂0.3g静脉化疗3个周期。后装放疗A点32Gy。治疗过程中DM症状渐消失。治疗结束行妇科检查：阴道穹隆消失，黏膜光滑扩张性好；宫颈2.5cm×2.5cm大小，略粗糙；子宫如孕40d大小；双侧宫旁呈纤维化增厚达盆壁，弹性差。B超示宫颈不大，回声欠均质，子宫体积仍大，形态正常；肝右叶实质内实性低回声团块未见明显缩小。实验室检查：AST24.5U/L、CK4U/L、LDH148U/L、HBDH153U/L。3个月后死于宫颈癌肝转移。例2患者58岁，查体发现宫颈肿物4d于2006年7月18日入院。患者2个月前因染发出现头皮瘙痒并红斑水肿，逐渐出现面部、颈部、躯体、上肢红斑水肿伴瘙痒、破溃；并渐出现肌无力、肌肉酸痛、吞咽困难，给予地塞米松、维生素C、青霉素静脉滴注并口服扑尔敏，症状无明显改善。查体行妇科检查：外阴及尿道口无异常；阴道穹隆消失，前壁上1/3受侵；宫颈5cm×4cm，菜花状，质脆；左侧宫旁结节状增厚近盆壁，略有弹性，右侧宫旁条索状增厚，弹性好；子宫大小正常，活动欠佳。行宫颈活检病理为宫颈中分化鳞状细胞癌。患者既往身体健康，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病、肿瘤史及自身免疫系统疾病史。实验室检查：AST109U/L、CK1564U/L、LDH483U/L、HBDH477U/L。肌电图报告为肌源性损害。肌活检病理学检查：束周萎缩为主，伴Ⅱ型肌纤维萎缩。诊断：宫颈鳞癌Ⅱb期，DM。给予后装放疗A点48Gy，体外全盆腔放疗DT27Gy，四野DT21Gy；口服强的松60mg/日；静脉滴注甲氨蝶呤15mg/周、顺铂40mg/周。治疗3周行实验室检查：AST84.7U/L、CK679U/L、LDH450U/L、HBDH465U/L。红斑水肿、肌无力、肌肉酸痛、吞咽困难等症状明显缓解。治疗6周行实验室检查：AST29.5U/L、CK30U/L、LDH258U/L、HBDH223U/L。红斑水肿、肌无力、肌肉酸痛、吞咽困难等症状消失。治疗近结束时出现腰部疼痛，核素骨扫描考虑第3腰椎、右侧股骨颈转移。妇科检查：阴道黏膜光滑，扩张性好；宫颈2cm×2cm大小，光滑；子宫大小正常，活动好；右侧宫旁软弹性好，左侧宫旁呈纤维化略增厚。实验室检查：AST27.7U/L、CK32U/L、LDH294U/L、HBDH286U/L。现仍在治疗宫颈癌骨转移中。讨论1916年，Stertz首次报告DM合并胃癌后，有关DM伴发恶性肿瘤的报道逐渐增多。DM伴发恶性肿瘤的发病率在5～52%不等。目前认为DM伴发肿瘤年龄一般大于40岁，且年龄越大伴发肿瘤的可能性越大[1]。本2例患者年龄均大于40岁。DM伴发恶性肿瘤其病因不明，自身免疫被认为是主要的原因[2]。一般认为是肿瘤抗原载体有与皮肤及肌肉的共同抗原决定族，以致免疫作用对这些组织起反应；另一方面由免疫活性细胞株克隆产生的自身抗体，引起皮肤与肌肉的损害。Burnouf等[3]认为皮肤坏死与伴发肿瘤密切相关，肌酶升高也与肿瘤有关。本2例患者肌酶升高与宫颈癌的发生有明显的关系，在治疗过程中随着肌酶的降低，皮肤病变及宫颈癌局部症状明显消退。出现恶性红斑型的DM患者常提示癌肿，恶性红斑对于DM伴发恶性肿瘤的诊断具有特征性，并且恶性红斑提示预后不良[4]。本2例患者，均有恶性红斑。1例在治疗结束3个月死于宫颈癌肝转移，1例在治疗近结束时出现宫颈癌骨转移。DM的发生发展、转归与恶性肿瘤有一定的相关性。肿瘤治疗（放疗、化疗、手术）后，临床观察DM均随着肿瘤的控制而好转。Hu等[5]总结了45例DM伴发鼻咽癌的病人，发现在服用泼尼松的同时结合放疗，不仅疗效好，而且不会加速肿瘤的转移。本报道2例患者经足量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗后，皮肤与肌肉症状改善不理想，但经放、化疗等相应治疗后皮肤肌肉症状及宫颈局部病变消失。合并DM的肿瘤患者预后较差。Yasuda[6]等报道1例肝神经内分泌癌伴发DM患者治疗5月死亡。Choi[7]等报道1例输尿管癌伴发DM患者，虽然经过积极手术治疗，但该患者8月后死于间质性肺炎。本2例患者，1例在治疗过程中DM症状消失，但治疗后3个月死于宫颈癌肝转移，1例在治疗近结束时DM症状消失但出现宫颈癌骨转移。DM伴发宫颈癌的文献甚少，从上述2例病例来看DM症状先于宫颈癌症状，因此对确诊为DM的患者，应高度重视伴发恶性肿瘤的可能，争取做到早期发现、早期诊断、早期治疗。

SMART对宫颈癌术后腹膜后转移淋巴结可获得理想的剂量分布，靶区无需缩野可获得根治性剂量，缩短了治疗时间，能有效减少患者的周围正常组织受量,提高靶区的适形度和平均剂量，邻近危险器官得到保护，临床近期疗效满意。

目的探讨调强适形放射治疗（IMRT）在妇科恶性肿瘤患者术后治疗中的效果及价值。方法32例子宫颈癌、子宫内膜癌术后患者(KPS≥70)在放疗前均行1～3个周期的化疗，而后给予全程IMRT。其中17例为术后、化疗后预防性照射，15例为术后、放疗和（或）化疗后腹膜后淋巴结转移和（或）盆壁复发的放疗。结果32例患者均完成全程放射治疗，预防性照射的计划靶区（PTV）中位剂量为56.8Gy；腹膜后淋巴结转移、盆壁复发的PTV中位剂量为60.6Gy，90%的等剂量曲线可以覆盖99%以上的肉眼肿瘤靶区（GTV）体积。小肠、膀胱、直肠、肾脏、脊髓的中位剂量分别为21.3Gy、37.8Gy、35.3Gy、8.5Gy和22.1Gy。14例患者出现Ⅰ～Ⅱ级消化道反应，其中Ⅱ级反应者3例，Ⅰ级反应者11例；5例出现Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制；12例出现Ⅰ级皮肤反应。1年生存率为100%。预防性照射的2、3年生存率均为100%；腹膜后淋巴结转移和（或）盆壁复发患者的2、3年生存分别为5/7、3/6。结论IMRT对妇科恶性肿瘤术后患者的预防性照射和复发患者的放疗均可获得理想的剂量分布，邻近危险器官得到保护，临床近期疗效满意。