杨廷彦

ASIA，全称American Spinal Injury Association，美国脊髓损伤协会。ASIA，脊髓损伤国际标准神经学分类，即对脊髓损伤患者的神经平面进行评定。评定分成感觉、运动两大块，左右两侧分开评，并规定神经平面为运动/感觉平面中的最低平面，如运动颈5，感觉颈6，那么神经平面颈5。浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科李建华四川省八一康复中心脊髓损伤康复科杨廷彦AIS A-完全性损伤，骶部（S4-5）无任何感觉或运动；AIS B-（感觉）不完全性损伤，神经平面以下有感觉无运动，并且包括骶部（S4-5）。AIS C-不完全性损伤，神经平面以下有运动功能，并且神经平面以下一半以上关键肌肌力小于3级。AIS D-不完全性损伤，神经平面以下有运动功能，并且神经平面以下至少一半关键肌肌力大于等于3级。AIS E-正常。所有感觉、运动都正常。（一般在后续检查中出现，若脊髓损伤一开始评估就到E级，那么不适用于用AIS评）

  14岁以下儿童脊髓损伤比较少见，只占全部脊髓损伤病人的5%。 发病原因主要是交通事故、高空坠落、脊髓脊膜膨出、脊髓血管畸形以及运动损伤等。而在脊髓损伤康复科接诊过程中，不难遇到儿童的脊髓损伤患者，最小的年龄仅2岁。四川省八一康复中心脊髓损伤康复科杨廷彦   儿童脊髓损伤的康复与成人有什么不同呢？   在工作中，最常遇到的脊髓损伤患儿并发症为脊柱侧弯和髋关节脱位。儿童正处于身体生长发育的快速时期，而脊髓损伤所导致的腰背肌无力，患儿不能正常站立所致的髋关节正常应力缺失，是造成以上问题的主要原因。而以上并发症又会导致久病的儿童丧失正常直立和行走的机会。   所以预防身体发育畸形是儿童脊髓损伤康复的重要组成内容 。儿童脊髓损伤患者其康复治疗除进行一般的脊髓损伤康复治疗之外，应特别注意身体发育畸形的预防。在日常生活中应注意保持良好的坐姿和卧姿，必要时使用胸腰部的矫形支具，以预防脊柱畸形的发生；每天应保证一定的站立时间，促使髋臼的正常发育，预防髋关节脱位或半脱位的发生，双下肢运动功能丧失的患儿应尽早配备双下肢支具以完成每日的站立及行走。  以下是一个脊髓炎患儿1岁发病时和5年后就诊时的脊柱对比图片，可以很清楚的看到6岁的孩子脊柱已经侧弯到很严重的程度，这样的情况确实很让人痛心！

  这是来就诊的患者和家属最常提到的一个疑问，如何预判患者今后能达到的功能康复目标，首先要确诊患者神经损伤的平面和程度（注意我们这里指的神经损伤平面并不是脊柱骨折的椎体节段）。具体方法国际上统一使用《脊髓损伤国际标准神经学分类》（American Spinal Injury Association，简称ASIA），百度上有很多文章说明，这里就不再重复。确定好损伤的平面和程度，就可以初步的预判患者能康复到什么程度。四川省八一康复中心脊髓损伤康复科杨廷彦  如果是一位完全性损伤患者，也就是AISA分级为A，根据损伤平面，患者应该能达到以下程度的功能康复：  颈4：能用吹气、或口棒、或用頜控制ECU( 环境控制系统 )，能使用电动轮椅，能指导他人协助自己完成日常生活动作。  颈5: 能用吹气、或口棒、或用頜控制ECU( 环境控制系统 )，能使用电动轮椅，生活需大量帮助。  颈6：能用手驱动手轮圈改装过的轮椅（圈上有凸出的手柄或增大摩擦力的面料），日常生活需中等量的帮助。  颈7:能驱动轮椅，利用滑板能完成转移动作，日常生活需小量帮助。  颈8-胸2：能使用普通轮椅完成各种转移动作，日常生活无特殊原因基本自理。  胸3-胸12：在轮椅上能独立生活，并能进行治疗性步行。  腰1-腰2: 在轮椅上能独立生活，并能进行家庭功能性步行。  腰3以下：在轮椅上能独立生活，并能进行社区功能性步行。  不完全性损伤患者即AIS分级为B、C、D、E，表明其脊髓仍有部分细胞完好，预后将比完全性损伤患者更好，特别是D和E级的患者，如果能得到正规有效的康复治疗，他们的康复效果将非常理想。而康复训练过程中，由于神经功能的进一步修复，不完全性损伤的级别不断改善的病例也很常见。  需要说明的是，脊髓损伤严重程度最主要的影响因素是损伤的轻重和急性期治疗的时间。而因为早期脊髓损伤常合并脊髓休克等情况，预后的判断也不能一锤定音，需要在康复过程中多次评估及修正。

据统计，我国目前有脊髓损伤患者约30万人，其中男女比：6:1，发病年龄大都在30岁以下，每年以20000左右的人数在增加，随着康复水平的进步，脊髓损伤患者的寿命已经和正常人相差不大，运动功能，生活自理能力也都得到了明显的进步，然而脊髓损伤后性与生殖功能障碍的却很少提及，脊髓损伤性与生殖功能的康复在国内可以说几乎是空白，就算是在欧美等发达国家，进行脊髓损伤性与生殖功能的康复也就20年左右。实际上：按照WHO和我国相关法律：享受性生活的权力和当父母的权力是每个人的基本权力，就算是脊髓损伤后的伤残者也不例外。四川省八一康复中心脊柱脊髓损伤康复科王其红四川省八一康复中心脊髓损伤康复科杨廷彦一、目前我国脊髓损伤性与生殖功能障碍存在着以下的现状：医务人员对相关的知识严重缺乏，不能够给患者提供正确的指导；患者不愿提起和就医，本人和陪伴常年过着无性生活，部分家庭因此破裂；脊髓损伤患者未婚率高、离婚率高、未生育高（尤其对于有传统意识的独生子女家庭，未生育小孩显得尤为重要）；对脊髓损伤后性与生殖功能的障碍的认知存在严重的误区；很多人认为伤后就不可能过上性生活，也没有能力拥有自己的小孩等所以开展脊髓损伤性与生殖功能的康复非常重要。1990年小谷收集文献统计结论，总数：2930例可勃起：1802例  (62%)；能射精：445例 (15%);能性交：730人 ( 25%)；生小孩：55例（2%）。随着现代医学的进步，脊髓损伤后过上比较正常的性生活已经不是禁忌，拥有自己的小孩也不是梦想。性包括三个层次，性欲、性行为、性爱。正常性功能包括：1、与异性的解除；2性欲，3、勃起；4、性交；5、射精；6、快感；7、授精；女性还包括：妊娠、分娩等。二、脊髓损伤男性性功能障碍主要包括：造精障碍：精少、弱、畸形多等;勃起障碍精神性勃起、反射性勃起障碍;性交障碍：无勃起及持续程度;射精障碍：早泄、迟泄；逆行射精；无射精；阴道内射精障碍。 1、造精障碍：脊髓损伤后男性依然能够制造正常的精子，但因脊髓损伤的相关原因导致精少、弱、畸形多等;原因：感染、阴囊湿热、久坐、精液长期不排等处理：1、控制尿路感染，管理好大小便，适当合理使用抗生素；2、阴囊温度要合适；3、定期行人工射精； 4、服用药物：维生素、番茄红素 八味地黄丸，补中益气汤等； 5、避免久坐，加强运动和训练；2、勃起障碍：勃起障碍可能是影响脊髓损伤患者性功能和重建自行最严重的障碍。实际上，脊髓损伤后很多患者都可以出现勃起，T10-S1之间损伤者，精神性勃起和反应性勃起均存在；只要S2-4中枢保存，阴茎受刺激即能反射性勃起。处理：一线治疗方法： 西地那非（可使64%以前无任何勃起和78%以前有勃起的SCI患者得到改善）真空负压吸引装置：有效率 85.6%（推荐使用，无创，成本低，方便，半永久使用，）二线疗法：尿道内给药：比法尔外用乳膏（含前列腺E1 1mg)阴茎内海绵体注射：罂粟碱+酚妥拉明+前列腺E1或单单独使用：前列腺E1 三线疗法：阴茎假体植入手术。3、性交障碍：主要为无勃起、持续程度不够、姿势障碍等处理：对方主导，采用合适的体位和姿势；借助药物和外部装置；处理勃起问题；4、射精障碍：随着时间的推移，造精功能有恶化的倾向，精液性状不好的原因之一是精液不排泄而停滞，伤后因尽早诱发人工射精。方法：震动器法；可反复使用，取经成功率较低；药物刺激法：腰椎穿刺，注入新斯的明， 1-3小时可诱发射精，取精成功率高，有创、部分有药物副作用； 电刺激法：肛门插入刺激电极，10-15分 钟产生射精；取经成功率高；三、脊髓损伤后女性性功能障碍：女性是激素依赖型的，主要存在的就是感觉障碍，同样可以分泌液体润滑阴道和享受性高潮， 除感觉外影响不大。四、男性生殖功能障碍： 男性脊髓损伤患者受伤后仍能制造精子，只要有勃起和射精的能力，则致女性怀孕的可能性就很高。问题在于：精子如何遇见卵子，并结合成受精卵。主要影响因素：形成精子的精囊作用差；尿路感染致炎症堵塞输精管；勃起不全致性交障碍；精液进入子宫障碍；精液遇见卵子障碍。处理：计划生育，一一解决，处理同性功能障碍。五、女性生殖功能障碍：尽管脊髓损伤后几个月内没有月经，但仍会续排卵和妊娠，对女性的生殖功能影响不大。注意：    1、考虑清楚如何照顾自己及胎儿，婴儿    2、一定要管理好自己的大小便，控制感染。    3、T6以上易诱发自主神经反射亢进，可服用药物治疗。    4、尽量避免叩击、敲打膀胱，后期建议保留尿管    5、不乱用药物，乱作检查。六、结语：只要夫妻双方有耐心，配合专科医师的指导，拥有满意的性生活和拥有自己的孩子不会只是一个梦。”

1、脊髓损伤肢体康复和心理康复；                 2、神经源性膀胱的处理；3、神经源性直肠的处理；4、压疮的预防和处理；四川省八一康复中心脊柱脊髓损伤康复科张远东四川省八一康复中心脊髓损伤康复科杨廷彦5、静脉血栓的预防及处理；6、高位脊髓损伤患者的呼吸功能训练;7、神经病理性疼痛的处理;8、痉挛的处理;9、植物神经过反射的处理；10、体位性低血压的处理；11、脊髓损伤后骨质疏松预防和处理；12、步态的评估和治疗；13、轮椅适配及训练；14、各种辅助器具的适配和训练；15、针灸等传统康复治疗；16、电疗、磁疗、热疗、水疗等现代康复理疗；17、其他临床病症的处理。

                一、脊髓损伤（SCI）定义四川省八一康复中心脊髓损伤康复科杨廷彦是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。二、临床表现1、四肢瘫：指颈段脊髓受损，不包括臂丛或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、二便障碍。 2、截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内损伤。上肢功能正常，而损伤节段不同，躯干及下肢不同程度瘫痪，二便障碍。三、常见并发症：1、压疮：关键是预防，采取措施：1)、定时变换体位、一般卧位每2小时翻身1次；2)、减轻骨突出部位受压，尤其是在坐位时特别注意臀部的减压；3）、选择良好的坐垫和床垫；4)、改善全身的营养状况；5)、注意皮肤的护理，保持皮肤卫生；6)、向患者及家属进行预防压疮的教育。7)、过度肥胖者要减肥、控制体重；8)、局部保温、按摩；最易发生部位：瘫痪区域、骨突部；好发部位：骶尾部、大粗隆部、坐骨结节部、跟骨部、肩胛部、棘突部、后头部；T4以上损伤：坐骨后部；卧床期间：骶尾部；乘坐轮椅：坐骨结节。压疮的危害：低蛋白血症及贫血、感染、波及骨组织时可致病理性骨折、髋关节的深压疮侵蚀血管可引起大出血、癌变。2、尿路并发症泌尿系感染、尿路结石、痉挛性萎缩性膀胱、膀胱输尿管逆流现象（UVR）、尿道瘘、尿道憩室。泌尿系统管理措施：1）、尽早停止留置尿管，实行间歇（清洁）导尿；2）、根据尿流动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿及低压排尿；3）、定期检查泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学；4)、培养良好的个人卫生习惯，注意保持会阴部清洁；5）、可以口服预防结石的药物如排石通淋颗粒和碱化尿液；6)、对长期无症状性菌尿无需用抗生素，以避免导致多种耐药菌的繁殖和感染风险。 3、痉挛治疗措施：1）、发现并去除促使痉挛恶化的因素，如避免引起肌紧张的体位、控制感染、稳定情绪、保持环境温度；2）、物理疗法：维持或扩大或改善关节活动度（ROM）训练、站立(电动起立床或站立架)训练、冷疗、水疗、交替电刺激；3）、药物：巴氯芬芬 (baclofen)、地西泮（安定）、硝苯呋海因 (dantrolene) 丹曲林 、松得乐 (tizanidine) 替托尼定 、妙纳 (myonol) ；4）、局部神经阻滞：肉毒毒素注射、乙醇、酚注射；5）、脊髓后根切断术。4、异位骨化定义： 是指软组织内有骨形成。多见于髋、膝、肘肩关节，发生机制不清。发生时间：早的在伤后3-4周，晚的3年半后，多在伤后1.5-2.5个月。症状：多为局部炎症，有肿胀、发红，不全瘫者诉局部疼痛。 诊断：临床表现：大关节周围红肿及热感→肿胀消退→关节附近→可触及硬性包块→影响ROM →坐位、转乘及更衣等动作不便→易导致压疮。生化检查：ALP升高。影像学检查：伤后1.5-2.5个月以后，X线片上能观察到。可用X片进行观察病变经过。CT有利于早期诊断； 99mTC骨扫描是骨化进展的重要参考依据。       5、下肢深静脉血栓诊断：下肢肿胀及水肿迅速，抬高下肢仍不能消失，尤其一侧出现时要特别注意。有时伴有发绀，局部炎症及发热，血流加速、白细胞增多。临床检查：测肢体周径及皮温；B超：快速准确 ；静脉造影：最准确。同位素造影。伤后48小时开始行预防治疗：1）机械预防：静脉泵、正气压治疗、弹力袜等；2）药物预防：肝素、维生素K拮抗剂等。6、直立性低血压（体位性低血压） 表现：血压下降、头晕、恶心、冷汗。原因：下肢血管调节机制障碍：自主神经失能、血管扩张、肌肉张力降低、静脉顺应性增加；血容量降低。    治疗：血管适应性训练、增加血容量、增加肌肉压力：弹力袜、腹围；营养补充。7、骨质疏松：诊断金标准：双能X线骨密度检查。治疗以早期的干预措施：被动的站立训练，功能性电刺激，脉冲电磁场。       8、截瘫神经痛（疼痛）：综合措施：药物治疗+物理疗法（肌电生物反馈或高频电）+行为心理治疗。     9、植物神经过反射：最严重的并发症，在T6以上节段损伤较常见。主要诱因 ：膀胱充盈/感染、直肠扩张（检查时）、性交 、压疮、损伤平面以上的疼痛、泌尿/生殖系统疼痛、导尿管、尿路感染、附睾炎、阴茎/睾丸压力、其他伤害性刺激。临床表现：急性/全身性/突发性/反射性、交感神经过度兴奋、面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，血压升高（比平常高40mmHg），心动过缓或过速、搏动性头痛、恶心、出汗、心动过缓、高血压合并症（CVA，意识障碍，视力障碍，昏迷，癫痫，高血压脑病）。治疗的重要性：脊髓损伤患者的急症、纠正诱因可立即缓解症状。治疗： 床上体位（抬高床位或坐起）。鉴定诱因：宽衣和放松其它身体穿戴物件、检查膀胱、检查直肠、排便、内脏器官检查。降压：坐、检测血压/心率、缓解2小时后解除；收缩压> 150mm Hg可用钙离子拮抗剂、血管扩张剂维持 ：静脉抗高血压药、床边监护。10、呼吸系统并发症 早期死亡主要原因，以通气障碍、肺不张、肺炎多见。1）、肺部感染原因：呼吸道局部防御及免疫功能减低；呼吸道痰液积聚；医院内感染。防治：加强翻身、拍背，鼓励咳嗽排痰，清除气道内分泌物（体位引流排痰）；抗菌素的使用与一般肺部感染相同。2）、肺不张原因：肺部炎症；气道分泌物潴留。治疗：吸痰，雾化；祛痰及解除支气管痉挛的药物；全身应用抗生素以及纠正水电解质失衡。保守无效则应用纤支镜解除肺不张----即肺灌洗。11、消化系统并发症1）、便秘防治：养成定时排便习惯；排便反射训练，让病人坐位排便，增加腹压，给以适当刺激或手指刺激，如按压肛门部及下腹部；增加粗纤维的食物；必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等。2）、消化性溃疡和麻痹性肠梗阻。