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孙建

擅长乳腺癌的早期诊断,保乳手术、前哨淋巴结活检、改良根治和标准根治等各种外科治疗,化疗内分泌、免疫、靶向等综合治疗。良性肿块的微创旋切切除和活检。以及乳头溢液、乳腺结节、乳腺钙化、乳腺病小叶增生的诊治。不建议整形美容患者,或急慢性乳腺炎患者预约。

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乳腺良性肿瘤中的另类--乳头状瘤

乳房良性肿瘤很常见,其中最为大家所熟知的是纤维腺瘤,其它的还包括腺纤维瘤、良性分叶状肿瘤、乳头状瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和错构瘤等少见的肿瘤。乳头状瘤是良性肿瘤里的“少数民族”,但行为上却比较特立独行,需要引起足够的重视。 导管内乳头状瘤简介 乳头状瘤都生长乳腺导管内,来源于导管的上皮,故称为导管内乳头状瘤。带蒂并有很多绒毛,血管丰富且壁薄、质脆,极易出血。乳腺导管内乳头状瘤的目前病因不明,国外文献报道乳腺导管内乳头状瘤发病率为1~5%。 该病可以分为孤立(单发)导管内乳头状瘤和多发导管内乳头状瘤(多发导管内乳头状瘤病)。前者是起源于乳腺大导管上皮的良性肿瘤,一般位于乳头后方及乳晕周围。绝经前期40岁~50岁妇女比较多见,约占乳头状瘤总数的3/4。后者多发生在乳腺中、小导管内,甚至终末导管以及小叶单位,肿瘤距乳头导管开口较远,发病年龄较前者年轻,约占乳头状瘤总数的1/4。2012年WHO乳腺肿瘤组织学分类中将这两种情况同归于导管内乳头状增生性病变,分别称为中央型乳头状瘤(central/solitary papilloma)和外周型乳头状瘤(peripheral/multiple papillomas)。 导管内乳头状瘤具有明显区别于其它良性肿瘤的一些特点,阐述如下: 另类之一:乳头溢血的症状比较突出 一般良性肿瘤仅仅表现为可触及的或仅超声等影像学可见的肿块。但中央型乳头状瘤的突出症状是无痛性乳头溢液,溢液呈血性、清水样或黄色浆液性。血性以鲜红色为主,也可以是暗红或淡红色。可呈间歇性,很多时候需挤压才有液体溢出,可长时期仅有此现象而无其他症状,病史多为偶尔发现衣服血迹而就医。仅不到30%中央型患者触诊时可在乳晕下或乳晕边缘触到条索状小肿块,边界常较清,质地柔软,一般体积较小,直径仅数毫米。有时轻按可从乳头排出血性溢液,溢液出后,肿块缩小或消失;偶可因肿瘤堵塞乳管而出现疼痛,一旦积血排出,疼痛也可消失,这种情况可反复出现。 一般认为自发、单孔、血性(或浆液性/水性)乳头溢液是病理性溢液,主要由乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、癌症、炎症及感染等原因引起。良性或不典型乳头状瘤是病理性乳头溢液最常见的原因,约占50%以上;其次为乳腺导管扩张症约33%。恶性肿瘤占5~12%,其中相当部分是乳头状瘤恶变后的乳头状癌。如果非要套用影像学的BI-RADS分级系统,乳头溢血癌的危险度,相当于BI-RADS4a-b级。有学者对419例乳头溢液病人进行研究,得出单孔、自发、血性溢液与乳腺导管内乳头状病变存在显著相关性。 外周型乳头状瘤距乳头导管开口较远,乳头溢液表现较少,仅约占10~20% 。主要表现为乳腺周围区域扪及边界不清肿块,触诊时容易漏诊,超声等影像检查也很容易当做是严重的小叶增生团块,或误以为是乳腺癌。 另类之二:癌变风险比较高   除了分叶状肿瘤,其它的乳腺良性肿瘤极少恶变,纤维腺瘤的癌变率在0.1%以下,一般无需顾虑。但良性乳头状瘤的癌变风险比较高,笼统来说,中央型乳头状瘤的癌变风险是1.93~14.84%(也有报道6~8%的,基本一致),而外周型乳头状瘤的癌变率可高达10~30%。外周型乳头状瘤切片化验(病理活检)分为轻中重三度,其中轻度:乳腺导管上皮细胞增生形成简单分支乳头状结构,被覆乳头的腺上皮细胞1~2层。重度:复杂分支的乳头连接成密集的网状或腺样结构,乳头拥挤,被覆腺上皮6层以上或形成实性细胞区。轻中重三度其癌变风险逐步增加。 两种类型乳头状瘤按恶变过程也都可以分为良性、不典型性或恶性三种类型或阶段,不典型则癌变的风险分别增加5~7倍 。Makita等随访1998-2008年624例患乳头溢液行乳管镜检查的病人,中位随访时间5.5年,导管内非典型增生病变的病例中,有50%最终进展为乳腺癌,明显高于乳管镜检查提示为乳腺导管内乳头状瘤(8.9%)的病人。伴有异型增生的外周型导管乳头状瘤病,与乳腺导管和小叶重度不典型增生,一样被认为乳腺的癌前病变。 另有全乳腺大切片病理学研究发现:乳腺癌癌旁病变中伴发导管上皮非典型增生者占48%,伴发乳头状瘤病者占21.5%,且可见二者与癌灶的移行关系。这从另一方面说明乳头状瘤,尤其是外周型和乳腺癌的密切关系。 另类之三:诊断困难 乳头状瘤是如此的“危险分子”,必然引起了乳腺专科的重视,想方设法要在其变坏之前把它“揪出来”。可是,这也是个“狡猾分子”,诊断起来并不容易。 1,瘤体过小,影像学手段几乎无效: 首先是由于瘤体小。如果任凭其发展,乳头状瘤当然可以发展到很大,发生癌变时,直径可超过3 cm,甚至达到8 cm的也有报道。 说它小,是因为中央型首先以溢血的形式表现出来的时候通常还很小。外周型在小导管或终末导管也长不大的,但可以数量很多,范围很广。小到可以用芝麻绿豆形容,甚至小的象针尖。B超磁共振很容易漏诊,乳管造影摄片价值不大近乎淘汰,更别提钼靶了。 如果肿块发展到能够被超声等影像学手段探及甚至触诊扪及才被发现,那倒是不小了,但以乳头状瘤容易恶变的坏脾气,此时有可能已经是不典型增生了,也不能排除癌变。 2,乳管镜检查的局限性: 影像学检查几乎无用,好在中央型乳头状瘤溢血溢液机会比较多(需要排除外伤因素导致的出血,如撞击或暴力挤压乳房),很多人推崇乳管镜检查。内镜技术的发展能做出那么细的内镜自然是一大进步,我在10多年前给患者做过很多了乳管镜,颇发现些问题: A,乳管镜太细了,其图像分辨率实在差强人意,区分瘤体和慢性炎症的管内絮状物并不容易。Waaijer等对12项研究(共1994例病人)Meta分析显示,乳管镜检查对乳腺导管内病变的敏感度为88-97%,特异度为44-49%,敏感性高但特异性很低,就是说很容易谎报军情。 B,乳管镜必须能够插入乳头才行,前面说过,乳头溢液很多情况下是间歇性的,如果患者躺在检查床上那一刻病变乳管不出血了,医生只能是束手无策望乳兴叹。 C,乳腺象个由很多瓣拼成的桔子,每一瓣代表一个腺叶,腺叶象一棵空心的树,树根是溢血的乳头孔,树干树枝向外向外伸展。乳管镜从树干插入后要把整棵空心树看遍实在太难了:大中小各级树枝不断分叉,会让观察个树枝极易漏掉一些树杈,所谓“歧路亡羊”就是这个意思,当初我设计了严格的编号系统解决这个问题。乳管镜身并不长且总有一定粗度,小树枝已经很细很靠外,有的患者乳管镜够不到或插不进去了。 D,有时候乳管镜检查随访发现乳头状瘤,但冲洗导致镜检后长时间不再溢液,无法手术了,只能干瞪眼等再次溢液。更不用说,乳管镜身硬质很容易损坏、患者要忍受接近半小时的乳管扩张和牵拉的痛苦了。 这并不是说乳管镜毫无价值,而是不要迷信乳管镜检查,清楚知道其适应症和缺陷。 3,外周型的早期诊断尤其困难: 这种诊断困难对于外周型更明显,既影像学不可见,有乳头溢液发生率很低。几乎没有任何提示其存在的线索和检查方法,外周型的乳头状瘤早期诊断基本上是不可能的,是一大难题。所以多是意外发现的,如在乳腺结节肿块活检时,意外发现是外周型乳头状瘤的。或乳头溢血做病变导管活检,病理提示不是中央型,在标本的外周部分发现外周型乳头状瘤。 前文提及乳腺癌癌旁病变中发现外周型乳头状瘤并不少见,其癌灶可能就是未能早期发现的外周型乳头状瘤癌变所致。外周型乳头状瘤也可以理解成是乳腺癌的发生起源方式之一。 另类之四:治疗活检困难 治疗活检困难的主要原因还是肿块太小导致的:对于大多数的病例溢液溢血时还没有发展到可见的肿块,把溢液的整个空心树系统挖出来就是必然的也是无奈的选择了。病变导管切除术一般是用去针尖的细注射器针头,经溢液乳孔插入注进少许美兰注射液,然后依染色所示的乳管分布范围和方向,作腺叶的楔形切除,切除病变蓝染乳管及其四周乳腺少量组织。这并不容易: 1,少量溢液的间歇性让手术时机难以把握: 乳头溢液很多情况下是间歇性的,如果患者躺在手术台上那一刻病变乳管不溢血了,医生只能和乳管镜检查时一样是束手无策的。所以我会建议需要活检的患者一定不要再挤乳头,留点溢液给手术医生术中定位吧,即便如此,也不敢保证手术台上一定挤得出液体。 2,需要将整个病变腺叶切除,创伤大: 溢液多见于中央型患者,但不排除外周型患者,术前无法知道病灶在腺叶这颗空心树的确切位置,那最安全的做法就是把整棵树挖出来。创伤大耗时多,如果局麻患者还要忍受一定的痛苦。 有的术者认为溢血是中央型乳头状瘤,只挖靠中央的部分,但中央型乳头状瘤可以是多个瘤体,少量外周型瘤体也可以溢液,而且外周型和中央型可以混合发生的。国内学者在14倒重度乳头状瘤病中,8例(57.1%)伴发大导管乳头状瘤;乳头状瘤病癌变22例中,6例(27.3%)伴发大导管乳头状瘤;重度乳头状瘤病伴发的8例大导管乳头状瘤中,7例为多发。外周型癌变风险更大已见前述。所以建议切除整个病变腺叶。 有学者摸索用麻醉科的软管注入染料和定位,或直接把乳管镜搬到手术室,根据术中乳管镜尖端的透亮点作为病灶在乳腺的精确定位,都处于摸索阶段,乳管镜本身的诸多局限以及其消毒无菌的困难是很大的障碍。 3,精准活检活检取材困难: 也正因为切得范围大,瘤体有如此小,病理科的同仁们看到乳头溢血病变导管标本也是很发怵的。大多数情况下,他们同样无法精确定位那么小的病灶,只能是不辞辛劳的多点取材做检查。 如何面对这一难题? 说了乳头状瘤那么大危险和那么多困难,但乳头状瘤是乳腺专科无法回避的重要疾病,还得想方设法去解决这一棘手问题,我们也正在不断的思考和研究。 好在乳头溢血溢液是乳头状瘤的主要线索,作为广大女性群体,需要做的是能够经常检查乳头是否有溢血溢液,一旦有就不要再挤,及时就诊。对于有些颜色的溢液是否是血性的较难判断,我科的乳头溢液专病门诊已经解决了这一难题,欢迎有这方面困惑的女性朋友咨询就诊。但这首先要意识到乳腺的症状不仅仅是疼痛和肿块,树立“乳头出水”也常见和重要的乳腺症状的观念。 要坚持定期常规的乳腺B超影像检查,相当部分的外周型乳头状瘤只能是等到出现B超等影像上的小病灶才能得到提示,如果小病灶作为普通的肿块活检/随访,发现是外周型乳头状瘤,一般还不至于已经癌变。 仍然要坚持钼靶检查及早发现乳腺钙化,乳头溢血溢液者都伴有不同程度的导管扩张,外周型乳头状瘤虽然分泌的微量液体不易溢出,也可以有轻微的导管扩张,此时乳腺钙化的发生率比较高。钼靶最擅长的就是发现钙化,有时候乳头状瘤癌变后尚未形成B超磁共振可见的肿块,就已经形成钼靶可见的恶性征象的钙化了,有些外周型乳头状瘤发现于恶性可疑的钙化灶活检标本。 对于曾经活检出示乳头状瘤的患者,一定要密切检查是否出现结节、钙化和乳头是否有溢液,一旦出现迹象,更要积极活检。

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乳腺B超报告的“结节状”是结节吗?

       B超检查是乳腺最基本的检查手段之一。B超上发现乳腺结节在乳腺门诊很常见,仅次于乳腺增生,这是一个让很多女性苦恼的问题,接下来要面对是否手术和如何手术的抉择。B超报告结论如果没有乳腺结节自然是个好消息,但还是有不少女性会主动去逐字逐句研读B超报告的描述部分,常常会找到“结节样”增厚、“结节状”增生、“类似结节”这样的字样,会很紧张地以为自己乳腺里有结节,也对B超的结论部分没有乳腺结节的诊断感到困惑。我在门诊无数次的面对患者这方面的咨询,觉得有必要详细讲解一下。 乳腺增生图像是乳腺B超检查的“背景图”:       乳腺增生是成年女性乳腺发育完成后,在体内周期性的激素雌/孕刺激下,增生过度与复旧不全的改变,导致乳腺结构增厚扭曲,继而纤维化囊性化等表现。这种改变往往遍布整个乳腺,乳腺增生不是论个计数的病灶,可以认为是乳腺的“材质”。       对于成年女性,乳腺增生是非常普遍的,夸张点甚至可说是“生理现象”,这种情况大部分是轻度的乳腺增生。但严重的乳腺增生依然是疾病,是“病理现象”,占小叶增生患者的小部分。这和近视眼有点类似:中学生大学生里,或多或少有点近视眼,对于一两百度的近视在大多数人的心目中已经不算是问题了。但如果近视五百度一千度的,依然算是疾病。       鉴于上述两个特性,可以认为成年女性的乳腺增生是默认般的存在,遍布整个乳腺的乳腺增生的超声图像是乳腺B超检查图的“背景”。乳腺B超检查的目的基本上也不是为了了解是否有乳腺增生,而是为了在乳腺增生这种背景上,探查是否有其它疾病的征象如各种结节(肿块、团块)。“结节状改变”是小叶增生严重部分的声像图       乳腺增生不仅不同患者之间有轻重程度上的差别,同一患者的左右乳之间、同一乳腺的不同部分(象限)之间、乃至同一部位的内部,也都可以有增生程度上的具体差别,表现为轻度/重度乳腺增生部分相互夹杂。即便是总体上属轻度乳腺增生的患者,一般也在某些局部夹杂这重度乳腺增生成分,只是这部分的占比较低。       反映在B超图像上,轻度的乳腺增生一般表现为“腺体结构紊乱,回声欠均匀”;重度的乳腺增生常描述为“部分呈结节状改变”,或“多发黑色或深灰色斑块样的不均匀混合回声”(又称为豹纹征),等等。两者以的不同比例混杂存在。也就是说,作为乳腺B超检查背景的乳腺增生图像,并不是象给文档设置的底纹那样均匀,会有不同程度的散在或局部聚集的结节状改变或豹纹征。如前所述,成年女性普遍存在乳腺增生,也就都有这种B超图像上的结节状或豹纹征。所以,结节状和豹纹征这类的字眼基本上出现在每份详细完整的乳腺B超报告上。       为什么乳腺增生的严重部分会呈现结节状改变或豹纹征?乳腺增生是乳腺增生过度与复旧不全的改变,导致乳腺结构增厚扭曲,继而纤维化囊性化等表现。超声图像上,纤维化成分为不同程度的低回声(不同程度的深灰色),囊性成分为无回声(黑色),一般乳腺组织为较低回声(浅灰色)。严重的乳腺增生,局部的增厚纤维化扭曲等更严重,再加上腺体内copper韧带的分割等因素,就可能出现局部低回声的斑块。如果斑块的周缘较为完整,界限明显,就有点象纤维腺瘤等结节的声像图。 豹纹征的每一个豹纹都是一个低回声的黑斑,其中有些黑斑的形态和边界和结节相似,就可以理解是“结节状改变”。相信B超医生对结节判读       到底这些“结节状改变”改变是不是结节?是抓到了重点还只是背景?我建议还是相信B超医生的判读能力吧。一个规范的专业的乳腺B超医生,会对某个怀疑是结节的东西多角度观察,力求观察其全貌以判断其到底是不是结节,可以获得别人在读文字描述部分远远得不到的详细超声信息。比如在这个立体的结节图像的某处发现与周边轻度乳腺增生声像图相延续的证据,就可以判断为“结节状改变”;再比如结节图像内部的低回声的灰度显著低于周边乳腺增生的灰(颜色深得多),则倾向于判断为结节。当然,B超医生的判断标准远远不止于此,不同B超医生都有各自的临床经验。可以说,判断所见图像是结节还是“结节状改变”是乳腺B超医生的基本功和主要任务之一。       对于一些复杂的低回声病灶是否是结节的判读准确度,和判断结节的恶性风险的可靠度一样,是乳腺B超医生的两个核心技能,也是评价B超医生的技术水平的主要依据。有的B超医生很敬业,对于疑难的结节,会主动和术后的病理对照,认真总结经验,不断提高自己的判读准确度。遇到这样的B超医生是患者之福。       当然,何技术都是有局限的,特别疑难的病灶必要时还需要结合磁共振甚至活检来诊断的。 “牛头山”不是牛头       患者看到结节状改变常常会以为乳腺内有结节。对于这部分认真的患者,我也认真地咬文嚼字一回:“结节状改变”不是结节!结节状改变的意思是类似结节,或有点儿象结节。但B超医生加了这个“状”字,就意味着在其心目中,这不是结节,否则直接写“结节”岂不更省事?自然也不会在结论部分给出结节的诊断。医生这么写反映了中文的简约之美,但对读者的咬文嚼字能力要求高了。我会和患者打比方,牛头山(其实是“牛头状山”的进一步简约)是不是牛头堆成的山?或就是个牛头摆在那?另外,如果翻译成英文“nodule-like changes”或“nodule-shape changes”,估计把它当做nodule的人也会减少。       所以,我建议患者不要过多对超声描述部分的咬文嚼字,不具备医学知识会越看越糊涂。直接看B超报告的结论部分就行了,那就是B超医生的专业判读的结论。或听临床医生的意见就行了。

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病理报告上的钙化和钼靶钙化的区别

       临床上常有患者对病理报告上的钙化感到疑惑,担心是否有问题。如果这是因钼靶看到钙化做钙化灶活检术的患者,一般不大会有这种担心。多是因B超发现的结节等其他原因的切除手术,术后意外发现标本中有钙化,因此担心。知道钙化需要重视是好事,说明很多女性对于乳腺疾病是有点科普常识的。       乳腺的钙化很常见,基本上是草酸钙或磷酸钙盐沉积。成因复杂,通常与乳房组织的异常代谢有关,也和乳腺细胞的坏死凋亡及分泌有关。大家不必要掌握。重点是钙化的象征意义,一般细小密集不规则的钙化是癌的可能性大,粗大单个或弥散的钙化常常是良性。钼靶是检查钙化最常见的工具,也是目前最好的工具。这些是在乳腺科普里常见的内容,下面说些不常见的知识。一、钼靶检查钙化不是万能的       钼靶看钙化是B超、钼靶、磁共振,乳腺影像三大件里最敏感的,这点毫无疑问。但钼靶看钙化的敏感度还是有极限的。临床上常见对着同一张片子上几个很小的半明半暗的亮点,不同的临床医生观点不一致,有的认为是钙化,有的则反对。放射科医生可以在读片软件上看更大的图,且对比度和亮度可调节,这方面好多了,但依然会有类似的判断分歧。于是就可能有术前B超发现肿块手术,术前钼靶并没有发现其内有钙化,但术后病理报告发现钙化这种情况发生。       还有一种情况是,钙化区域位于钼靶检查的盲区,如乳腺内侧近胸骨边缘且深达胸肌表面,钼靶检查时夹不到该区域,尤其是对于小乳房的女性。但该区域由于B超显示结节而手术,最后病理显示有钙化。       一般来说,40岁以上女性才体检或门诊检查钼靶。年纪轻的女性之所以不推荐钼靶检查,是由于钼靶对年轻的致密乳房检查效果不好还伤害比较大,不是因为这些患者乳房不会产生钙化(虽然钙化的发生率确实低于年龄大的女性)。如果这类女性术前没做过钼靶,术后病理发现有钙化,就更加不奇怪了。 二、“危险”的钙化指的不是钙化本身       钙化是草酸钙或磷酸钙盐沉积,自身是无机物,绝不可能是癌或纤维腺瘤等乳腺疾病。钼靶上钙化的意义在于:不同形态的钙化,往往意味着其“出生环境”—所处的乳腺组织—可能有癌或纤维腺瘤等病变。       病理检查的目的不是分析钙化灶的化学成分到底是草酸钙(往往是良性乳腺病变形成的)还是磷酸钙(多见于乳腺癌),然后推测其周乳腺组织的病变。而是直接显微镜下看其周乳腺组织里到底是什么病变,同时顺带看到了钙化灶。因此病理取材时就是结合标本钼靶摄片提示病变的最可疑部位,但更主要依赖自己的触摸寻找可疑处,以及多点取材的方法来制作乳腺组织的切片。因此:不管病理报告上的钙化,是术前钼靶所见的意料之中的钙化,还是术前未检钼靶或钼靶没检出的意料之外的钙化,只要其所处的乳腺组织的病变不是乳腺癌就可放心。哪怕术前钼靶所示的钙化的BI-RADS分类(分级)很高,达到4c(癌的风险50-95%)或5级(癌的风险大于95%),只要手术正规病理规范,最终的病例报告是良性的就是良性(癌的风险0%),恶性就是恶性(癌的风险100%)。       有些患者对于乳房“谈钙色变”,主要就是以为钙化可能意味着乳腺癌。这大概是不规范的科普,或对科普不完整的理解导致的。需要搞明白一点:BI-RADS分类的“I”是影像检查的意思,其对于影像上的病变给出的级别意味着癌的风险的大小。影像诊断不是最终诊断,这样的危险度级别需要病理诊断来做最终裁决。但病理上的钙化,由于已经有其周边组织的病理诊断,因此不再有危险度的提示价值,甚至可以说毫无意义。病理钙化由于不再是“I”所看到的影像上的钙化,就不能套用BI-RADS分类系统,非要生搬硬套就显得滑稽可笑了。三、钼靶有钙化病理无钙化的情况       罕见情况下,钼靶显示的钙化在术后病理报告时没看到。这有两种可能。1、钼靶所显示的钙化本来就似有似无,可能是一些过于敏感的放射科医生把一些乳腺组织的纤维化部分当成了钙化,还可能是钼靶的图像对比度和亮度没调节好产生的假象。2、钼靶所显示的小钙化确实存在,但标本在病理科取材主要依赖触摸寻找可疑处,以及多点取材的方法来制作切片。病理取材的目的不是刻意取出钙化,而是取出病变可疑的部位,一般来说二者是吻合的,但也可能偶尔的情况下,恰巧钙化点没取到。这好比小狗跑到马路中央,一辆车疾驰而过却安然无恙,狗从左右轮的中间逃生了,只能说是巧了。

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如何理解乳腺癌的分类、分期、分级和分型

       很多女性知道乳腺癌是种很可怕的疾病,但一般来说对乳腺癌的认知基本上也就是这三个字。如果很不幸自己或自己的亲人患了乳腺癌,只知道这三个字就不够了,需要对乳腺癌有更深入具体点的认识。好比听说别人买辆车听过就算了,自己决定买车的话,就得品牌、型号、颜色等等都考虑了。索性就以汽车打比方,来理解乳腺癌的分类、分期、分级和分型。这四个指标基本上构成一个具体乳腺癌患者的详细信息设想我们在马路上看到一辆行驶的汽车,我们想知道哪些信息?基本上就是:什么车?开多快?开多远了?知道这三方面就基本了解这辆车的情况。我们就以这些信息来比喻乳腺癌的四个指标。 什么车---分类       乳腺癌有很多类型:如导管癌、小叶癌、粘液癌、髓样癌、炎性乳癌、微乳头癌等等。其中导管癌最常见,小叶癌叶不算少,这类似马路上最多见的是轿车和SUV。知道乳腺癌的类型不是仅仅知道名字,对判断预后及指导治疗也是有意义的。有的类型如粘液癌或髓样癌恶性程度低,长得慢转移能力也不强,算是比较“老实”的,好比是跑不快的小面包车或三轮车。也有的类型是比较“厉害”的,长得快转移也早,如炎性乳癌或微乳头癌。这和那种大排量跑车或难驾驭的土方车等让人敬而远之的车相似。 开多远---分期       亲戚朋友患乳腺癌查出来就是晚期的消息常常会让人很同情唏嘘,紧接着就会问是晚期了吗?癌症的早晚是最容易被广大女性理解的指标。乳腺癌的发展一般是在乳腺内部萌芽后发展壮大、然后向腋窝淋巴结转移,继而或同时向肺骨肝脑等远处部位转移。死于乳腺癌更具体点的原因一般都是由于远处转移导致局部大出血或功能衰竭。这个历程好比是一辆车从起点出发开向悬崖,被发现是车刚刚出发还是已靠近悬崖当然是非常重要的信息。 开多快---分级和分型       在平时观察人的时候,大家都会不自觉的给人相相面。一般会把贼眉鼠眼、凶神恶煞、脸色阴沉的当成坏人,且越是这样的人就越坏。虽然说肯定会有例外,相貌端正慈眉善目的也可以是坏人,但总体上来说相由心生,这种外表的是坏人的可能性比较大。类似地,乳腺癌的分级是显微镜下观察癌细胞与正常乳腺细胞的外观差别的程度。对于那些细胞个头较大细胞核样子怪怪的,并且排列得东倒西歪的,连个腺体的样子都没有的肿块。是判定是否为癌的重要依据,且越是这样往往意味着恶性程度越高(恶性程度最主要最本质的体现在增殖的速度和转移的能力),这可以用车的速度来比喻。       类似相面,乳腺癌的分级肯定也有看走眼的时候,为了更准确的了解乳腺癌的“车速”,我们就不能局限在癌细胞的外表,而是要深入观察其内在基因或蛋白的特征,于是就出现了乳腺癌的分子分型:癌细胞经过特殊处理后,可以观察ER、PR、HER2、Ki67四个指标在其内的含量,据此可以把乳腺癌分型为四大家族(luminal A型、luminal B型、HER-2阳性型、三阴性型)。不同分型的车速不同,简单点说,后两个家族的癌细胞的车速就明显比前两个家族的要快。       分级和分型是目前常规的观察“车速”的方法,但还可以精益求精,把癌块取一部分做多基因检测,能更好的反映车速。目前主流的多基因检测方法有70基因mammaprint和21基因的Oncotype,经过大量临床病例的分析验证和改进,都具有比较好的准确性,可惜价格太贵。目前主要用于那些根据现有指标分析认为属于开行较近车速较慢的,纠结于是否需要化疗的病例。  开多远和开多快的区别       一辆车的“开多远”和“开多快”有区别吗?当然有,甚至可以认为是两个不太相关的特征。“开得远”的车速可以很快也可以很慢,一辆慢腾腾的车给它足够的时间也可以开得很远。“开得快”的车可以已经开得很远也可以很近,速度再快,时间足够短依然跑不远。这个道理其实不复杂,但依然有些人会想当然的认为:发展快的分级高/分型差的乳腺癌就自然分期比较晚,已经比较晚期的乳腺癌必定是那种发展比较快恶性程度比较高的类型。这些错误的观念需要纠正。 开多远和开多快的联系     “开多远”和“开多快” 有联系吗?当然也有,“开得远”意味着剩下的生命之路已经不长了,终点隐约可见。但如果接下来的车速很慢,那么所剩生命的时间也可以很长。如果“开得不远”但同时“开得很快”,预后也未必乐观。“开多远”和“开多快”似乎有共同点,这个共同点就是它们共同决定患者的生存预后,以及与其密切相关的复发风险。剩余行驶时间=剩余路程÷车速,这是基本常识。换句话说,评判一个乳腺癌患者的复发风险和生存预期得综合考虑“开多远”和“开多快”两方面因素。具体如何综合,临床上有很多这方面的评估工具和模型,如St gallon乳腺癌的复发风险评估标准、Adjuvent Online!临床风险评估模型,STEPP评分,等等。依据评估的结果决定后续用哪些治疗方法,以及具体的治疗方案。 知道了之后怎么办?        道了一辆车开多远和开多快的情况后,我们就要设法阻止其掉下悬崖,或延缓其掉下悬崖的时间。如果不是广泛转移的晚期患者,尽量争取根治性手术,根治手术相当于一下子把车大幅度倒回去了很远,这对于阻止其掉下悬崖当然是非常关键的。需要强调的是,手术一定要规范彻底,那种手术不规范不彻底,局部残留肿瘤负荷较大的患者,相当于车倒回去的不够多,自然对后果是很不利的。       手术后不少患者还是有或多或少的残留肿瘤负荷(包括术区和远处转移及微转移的病灶),否则就是真的彻底根治了。接下来想方设法把这辆车再倒回去一点,至少也是使劲踩刹车尽量降低车速,这就是放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗的任务。       分子分型不仅是评估“开多快”的重要依据,其特定的指标也是后续选择治疗手段的关键依据。如ER阳性才能做内分泌治疗、HER2阳性才能做靶向治疗、等等。和根治手术类似,这些治疗要根据现有的知识一定要“用足”。不要一味的追求患者“舒适”,用起来畏手畏脚,让车到达终点的时间缩短了,那就是本末倒置,得不偿失了。       本文主要讲的是认识乳腺癌的四个指标,至于如何指导治疗,不是重点,这里只做以上的简述。

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乳头状瘤的两种手术方式

       乳头状瘤的主要手术方式是病变导管切除术,除此以外还有肿块切除术。病变导管切除术       可以把乳腺比喻为桔子,每瓣是一个腺叶。每个腺叶再可以比喻为一棵空心树,树根就是乳头孔,向外周依次为树干---大树枝---小树枝---树叶。乳头状瘤就是长在这棵空心树内部的小结节。术前无法知道病灶在腺叶这颗空心树的确切位置,那最安全的做法就是把整棵树挖出来。       该手术一般是用平头的细注射器针头,经溢液乳孔插入注进少许美兰将整棵空心树染蓝色,然后沿着乳晕做弧形切口,将整棵蓝染的空心树刨出来,即所谓的腺叶切除。手术创伤大耗时多,如果局麻患者还要忍受一定的痛苦。优点是手术较为彻底,残留乳头状瘤的风险小。       这种手术的前提条件是患者躺在手术台上的那一刻,乳头孔可以挤出哪怕一丁点溢液,提示乳孔位置。如无溢液无法手术。适用于四种表现的A(有溢血无结节)和B(有溢血有结节)两种情况。肿块切除术       肿块切除术一般是B超可见肿块,在B超引导下将肿块微创切除,手术方式与普通的肿块微创手术相同。偶尔情况下如肿块比较大可以触及,也可以传统切除手术。手术创伤比较小,但彻底性较差。这主要是由于一般单瘤体的中央型乳头状瘤有时也可以是多个瘤体,外周型一般都是多瘤体,而且外周型和中央型可以混合发生。B超可见其中较大瘤体,不能排除其邻近还有B超看不到的小瘤体。但确为单瘤体的乳头状瘤,微创切除的残留风险与普通肿块没有差别,这与良性叶状肿瘤有很大的不同。       这种手术的前提条件B超可见到肿块。适用于四种表现的C(无溢血结节周围液性暗区)和D(无溢血结节周围无暗区)。其中对于D 的情况是属于意外发现的乳头状瘤。虽然已切除的乳头状瘤周围有残留B超不可见的小乳头状瘤可能,考虑到中央型乳头状瘤多发比较少见,恶变风险不超过10%。再次扩大手术的切除范围也无法确定,所以多选择密切随访B超或磁共振,如有术区结节出现及时再次手术。两种手术方式的转换或联合       由于病变导管切除术比肿块切除术要彻底,因此对于乳头状瘤尽量争取做病变导管切除术,而该手术前提条件要有溢液。前文《乳头状瘤的四种临床表现》说过,C(无溢液结节周围液性暗区)如果用力挤压乳头克服下游的阻塞,出现溢液就会变成B(有溢液有结节)。因此,对于C要想方设法尝试是否可以挤出溢液,由于种种情况下挤出的溢液量也非常少,很难再次挤出。最好在手术台上做尝试,一旦溢液出现,即行病变导管切除术。       对于B(有溢液有结节)的手术,一般来说,病变导管切除的范围包括了乳房结节的位置,无需再做肿块切除术。还有种特殊情况:如果病变导管染色的位置和术前B超所示的结节位置不在一个方向,则两种手术要同时施行。如果术前发现溢液乳孔在乳头的偏下方向,结节在乳房的内侧,容易发现这种差异,术前告知患者。但术中才发现病变导管与结节位置不一致的情况也不少见,这多见于溢液孔位于乳头中央区,术前无法确定病变导管的确切位置。偶尔有时溢液孔偏于乳头的一侧,注射美兰后发现导管并不在这个方向。也需要术前告知患者有这种可能性。

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乳头状瘤的四种临床表现

       乳头状瘤是乳腺良性肿瘤中比较特殊的一种,长在导管内。中央型乳头状瘤一般长在靠乳头的大导管内,癌变率是3~8%;而外周型乳头状瘤的癌变率可高达10%~30%,远高于纤维腺瘤的千分之一的癌变风险。最近咨询我乳头状瘤问题的患者越来越多,有必要专门谈一谈。有溢血的乳头状瘤的两种表现       乳头状瘤的乳头溢血的症状比较突出,这种情况在中央型乳头状瘤尤其常见。此时如果做B超或增强磁共振,有时可以看到结节,更多的时候看不到。原因是乳头状瘤质脆容易破损出血,当其出血时可能瘤体还很小,如果直径小于2mm时很难被这些影像检查看得到。只有瘤体比较大,才可能在影像上看到边界较轻形态较规则的结节。没有溢血的乳头状瘤的两种表现       还有不少乳头状瘤没有溢血,尤其是外周型乳头状瘤。此时B超或磁共振检查如看到结节的周围有液性暗区(B超图上纯黑色)和扩张的导管壁或囊壁结构,基本可以认为是乳头状瘤。需要注意的是,如果扩张导管内的炎性絮状物比较致密,且碰巧形状也比较规则,在影像上容易误以为是乳头状瘤。       而当瘤周液体较少时,影像上会看不见液性暗区,此时的表现就是普通的结节,与纤维腺瘤等结节无法区分,常常是手术后病理报告意外发现是乳头状瘤。近来患者咨询比较多的就是这种情况。液体较少的原因除了生成减少外(如近期乳头状瘤没有破损出血),更多时候是由于液体流出或被挤出(详见《囊肿、导管扩张和乳头溢液的联系和区别》)。建议患者做B超前不要挤压乳头,把液体留在导管内。四种表现之间的关系       总结一下四种表现分别是:A,有溢血无结节。B,有溢血有结节。C,无溢血结节周围液性暗区。D,无溢血结节周围无暗区。四者间的演变关系是:A如果听任其发展,结节逐渐长大,就会变成B。B如果乳孔某种原因堵塞,检查时未见溢液,就会变成C。C如果液体有意挤出或无觉察下溢出消失,就会变成D。反之:如果D由于瘤体某次破溃出血或乳管内其他原因液体增多就可能变成C。C如果用力挤压乳头克服下游的阻塞,出现溢液就会变成B。特殊的第五种表现E       那么有既无溢液也无影像上结节可见的乳头状瘤吗?肯定有。乳头状瘤不是一蹴而就形成的,在最初萌芽时肯定经历这种阶段的。但此时患者不会因溢液就诊,就算体检B超也无法发现结节。已经超出一般意义上的门诊和体检的范畴了,属于临床前阶段。如果非要算是一种表现,此处姑且称之为E。其意义在于:如果A把溢液挤光了,就变成了E。此时来门诊告诉医生曾经有过溢液,医生也只能望乳兴叹了,告知患者溢液了再次就诊。       再次提醒:发现乳头溢液后,就诊前一定不要挤出液体。溢液是极其宝贵的,其不仅可以用于化验了解性质和成分,而且是发现具体溢液孔的唯一线索!而确定溢液孔是乳管造影、镜检、冲洗和手术的前提!乳头不是洒水壶嘴,壶空了每个孔依然洞开,乳头没有了溢液乳孔就自然闭合了。       如果胸罩或内衣上有溢液痕迹,可以带来门诊让医生查看,必要时医生可以当回“法医”来对溢痕做进一步检查的。“一次是贼,永远是贼”       临床上还有种常见情况,患者很困惑,咨询的也比较多。如果某一次B超看到结节周边见到液性暗区,而之后复查时B超检查未见到该结节周围的液性暗区,到底是该相信哪一次的结果??如果见到液性暗区的B超报告是有经验的乳腺专科医院的B超医生给出的,就可以认为该结节是乳头状瘤的可能性很大!未见到暗区的B超报告不是做错了,而是是由于检查时恰好是液体少的时候。       如果你见到某人一次很确切是在偷窃,虽然他以后在你看到的时候都不再偷窃,你依然会一直怀疑其人品的。“一次是贼,永远是贼”。上述情况道理上与此类似。

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解读乳腺BI-RADS系列之五---“盲区”

五、BI-RADS分级的“盲区”       B超钼靶磁共振三个影像检查是目前乳腺的主要辅助检查手段,一旦决定检查乳房就自然而然想到这些技术。但这些技术不是万能的,也有些盲区的。此时的BI-RADS分级自然也进入盲区。       这主要是由于:影像检查要看到病灶,病灶总得有一定的体量,并且要有“形状”。如果某个结节或钙化的尺寸和范围在2mm以内,目前的B超钼靶磁共振基本上是看不见的。此时检查很有可能就是给个“乳腺增生 BI-RADS 2级”的结论。再如非外伤后囊肿内出血或扩张导管内积血,积血如果未形成血块,在这些影像上与普通的囊肿和导管扩张没有区别,一般也就是BI-RADS 2级的结果。其实这种非外伤后出血情况和乳头溢血的临床意义相似,是需要重视的。       另一种盲区是指检查技术空间上的盲区。这方面钼靶最严重,对于较小的乳房,内侧边缘、深部近基底部、腺体尾部和腋窝几乎都查不到。有时候为了尽可能不查漏这些部位,放射科医生只好用力多夹乳腺,使得钼靶象“刑具”一样恶名昭著,不少患者很抗拒做钼靶。其次是磁共振对腋窝的检查也很不足,只能看到靠乳腺的部分。B超在这方面倒是面面俱到,几乎没有盲区。结语:       B超钼靶磁共振BI-RADS 分级系统对于医生在诊治乳腺疾病时非常重要,需要充分了解其优缺点。患者对于在这方面有所认识有利于理解医生的决策,也有利于避免盲目紧张或过度自信。这是本文的目的。

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解读乳腺BI-RADS系列之四---B超钼靶磁共振的矛盾

四、B超钼靶磁共振的矛盾       前面提到不同B超检查的结论之间可能不一致,钼靶和钼靶之间,磁共振和磁共振之间也是如此。B超、钼靶和磁共振三者之间不一致的情况更为常见。这除了三者均为主观检查外,更重要的原因是三者成像原理不一样,导致其各自擅长的检查项目也不一样。       B超和磁增强共振是断层图,擅长看小结节;钼靶是两维平面图,检查钙化极为敏感,看双乳是否对称以及局部是否结构扭曲也还不错,由于厚度维度上的像素叠加,看小结节效果就很差了,假阴性假阳性高到可以认为这样的检查没有价值。现在的钼靶TOMO摄影是借用以前普通放射的断层摄影技术,该技术是CT扫描的雏形,在CT出现后基本被淘汰了。由于钼靶的软X线无法做成CT那样的断层扫描仪,只好把这老古董技术又捡回来,TOMO摄影检查结节稍有点断层扫描的效果,聊胜于无吧,这方面依然不能和B超/磁共振相提并论。磁共振由于其造影增强技术,比传统B超检查小结节的特异性稍高,检查质量很高的B超报告可以媲美质量一般的磁共振报告,二者都可以看到直径仅有2mm的小病灶。这些知识散见与我的前期科普文章《彩超和钼靶有何不同?哪一个检查更好?》、《磁共振在乳腺检查中的价值》、等等。       如某患者乳内有5mm左右的小结节,边界稍欠淸、形态尚规则、不伴有钙化、血供较为丰富。B超钼靶磁共振检查后所给的BI-RADS 分级结论分别是3级、2级和4a级,一点都用不着奇怪。至于如何综合判断,也是要考验乳腺医生临床经验的。

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解读乳腺BI-RADS系列之三---分级的主观性

三、BI-RADS分级的主观性       B超钼靶磁共振都是由检查医生或读片医生根据影像特点,结合自己的临床经验,做出的主观判断,具有很大的主观性。在目前各医院检查设备都不算差的情况下,决定影像检查报告质量的不是机器,而是医生的读片经验。至少在近年来比较时髦的影像组学及人工智能读片技术成熟之前,会维持这种情况。       这样的主观性体现在:同一患者由不同的影像医生(包括不同医院的医生,以及同一医院的不同医生)检查后得出的BI-RADS 分级结果不一致,甚至同一患者短时间内由同一医生检查得出的结论也可能不一致。几年前我在另一篇科普文章《B超检查的乳腺结节(肿块)会自动消失或转移吗?》里论述过B超这方面的现象。其实这种现象在B超、钼靶和磁共振都普遍存在。不仅患者困惑,也给一些医生带来决策上的干扰。       面对患者的困惑,我门诊有时间的话会打如下的比方:体育比赛时,如果是客观指标的比赛,一般只需一位裁判就行了。比如跳高裁判,运动员过杆就是成功,裁判只要看高度标尺读数就行了;不过就是失败了,没什么模糊的余地。这种裁判工作比较容易。这类似临床上的血常规等检测指标,机器读数是多少就多少。       如果是主观指标的表演性质的比赛,如跳水、花样游泳或艺术体操,打多少分具有比较大的主观性,所以需要很多裁判打分,去掉最低分和最高分后,计算剩余分值的平均值。影像BI-RADS 分级与这些主观评价的比赛裁判打分有些类似,但做不到请多位B超医生分别给出分级结果然后取平均值。务实可行的做法是到较大的有乳腺专科的医院做B超等影像检查,得出的结论可靠性高些。但临床上确有些患者比较执着,短时间做过2家甚至更多家三级医院的B超检查,手持多份结论不一的B超报告一脸茫然的放在医生面前,这是就需要乳腺专科医生综合各报告给出判断了。至于如何综合,轮到考验乳腺医生的临床经验了。       钼靶有辐射伤害,磁共振需要注射造影剂且价格昂贵,短时间内几乎不可能反复检查。这样的“考验”较为罕见,但也不是没有。

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解读乳腺BI-RADS系列之二---与肿瘤分期分级的关系

二、与肿瘤分期分级的关系       总是有一些BI-RADS 4a级乃至5级病变活检最终证实为癌,曾有5级病变证实为癌的患者陷入极度恐惧,认为5级的癌一定比4a级的癌要严重,长得快转移得厉害,自己肯定活不长了。这里是把BI-RADS 分级,和乳腺癌的恶性分级,以及分期混淆了。BI-RADS 分级(一般2-5级)意味着是癌的可能性的大小;乳腺癌分级(低中高)指乳腺癌的恶性程度,这主要表现为癌细胞增殖和转移的能力较强;乳腺癌分期(早中晚)则指的是乳腺癌被发现时的发展广度,是仅仅有小肿块的早期癌,还是肿块较大已经淋巴结转移甚至全身转移的晚期癌。       BI-RADS 分级高确诊的癌可能是低级别的早期癌,也可以是低级别的晚期癌;可以是高级别的早期癌,也不除外是高级别的晚期癌。可见三者几乎没有必然关联。如果非要说联系,只能说高级别和/或晚期癌的影像学上恶性征象更加典型,如边界不清、形态不规则、毛刺和血供丰富等,更容易打上BI-RADS 4c或5级。

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解读乳腺BI-RADS系列之一---目前风险与未来风险的区别

       世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布了2020年全球最新癌症负担数据:2020年全球乳腺癌新发病例数成为全球第一大癌症,B超、钼靶和磁共振是早期发现乳腺癌的主要手段。BI-RADS分类(分级)是 Breast Imaging Reporting and Data System(乳腺影像报告和数据系统)的英文缩写,是目前这三项影像诊断一致采用的分级评价标准。不同的类别(级别)意味着不同的乳腺癌风险(参照我的另一篇文章《钼靶、超声及磁共振报告中BI-RADS分级的含义》)。简单来说,BI-RADS级别越高,癌的风险越大,越需要活检。BI-RADS分类(分级)系统在乳腺科的临床上是手术或穿刺活检与否的主要依据,应用极其普遍,是乳腺科医生每天都要反复面对的基本信息,也越来越为广大患者熟知。       但在多年的临床工作中,发现很多患者,还有一些医务人员,对BI-RADS分级系统有些认知上的误区。现较系统的分析澄清如下。限于单篇文章的篇幅,决定采用系列文章的方式。一、目前风险与未来风险的区别       BI-RADS系统是依据病灶的形态、内部回声、边界、血供情况等综合特征,得出的乳腺癌风险等级。显然这一风险等级是指现时的风险,并不意味着接下来的乳腺癌风险永远如此,也许下一年的检查发现新的病变,风险等级随之改变。所以如果发现病灶基本良性没有活检,按医生要求定期复查是必要的;健康女性的体检每年要做是必要的。要用发展的动态的眼光看待问题。       未来风险的另一种含义是指:BI-RADS是指的是根据目前病变的影像特征判断的恶性风险。但有些乳腺癌高危人群,如BRCA1/2突变者,70岁之前乳腺癌的风险几乎达到50%,如果某一次影像检查显示BI-RADS 2级,确实当时癌的风险是0,但其由基因决定的将来癌变风险依然高达50%,显著高于普通人群的10万分之几十的概率。       再比如,如果B超发现结节位于导管内,具有典型的良性影响特征如边界清晰形态光滑等,虽然目前判定为BI-RADS 3级没问题,但考虑到这种病变基本上是导管内乳头状瘤,其自然病程中癌变风险达到3-8%,未来风险显著高于导管外的结节。已有些B超医生直接把肿块周边见导管结构作为恶性征象,直接判定为BI-RADS 4a级,目的就是提醒临床医生活检。可以说这些医生在给出BI-RADS级别时不仅考虑了影像特征,也考虑了病变的未来风险了。       临床上还可以看到部分患者走上了另一个极端:比如B超报告显示多发BI-RADS 3级小结节,医生告之随访观察,定期复查B超即可。但患者坚持要把每个结节都切除掉,理由是现在已经是3级,将来肯定会甚至很快会变4级或5级的。这是对级别的一个误解,认为从低级走向高级是必然趋势。其实相当多的结节“终其一生”都是3级。所以目前多主张使用BI-RADS“分类”代替“分级”。患者一般不会认为3类必然发展为4类的。但“分级”一词使用太过广泛也太久,这种改变短时间没很难做到。

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乳腺癌成为全世界发病率第一位癌症

全球乳腺癌发病率与死亡率:       最近,世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布了2020年全球最新癌症负担数据:2020年全球新发癌症病例1929万例。其中一个最明显的变化是乳腺癌新发病例数的快速增长达226万,首次正式取代肺癌(220万)成为全球第一大癌症,占所有新增癌症患者的11.7%。       2020年全球女性新发癌症923万例,占总数的48%。其中乳腺癌新发226万例,远超女性其他癌症类型(结直肠癌87万、肺癌77万、宫颈癌60万、甲状腺癌45万、子宫内膜癌42万、胃癌37万、卵巢癌31万),乳腺癌发病率相当于排名2-4的总和,约等于妇科宫颈癌/卵巢癌/内膜癌总和的2倍。       2020年全球癌症死亡病例996万例,其中肺癌死亡180万例,远超其他癌症类型,位居癌症死亡人数第一。乳腺癌的死亡人数是68万,不仅远小于肺癌,也小于肠癌肝癌和胃癌,只列第五位。       但在女性癌症死亡人数443万例中,乳腺癌以68万例依然排名第一。其余的排名:肺癌61万,结直肠癌42万,宫颈癌34万,胃癌27万,肝癌25万,胰腺癌22万,卵巢癌21万,食管癌1                                                                                                   发病人数                                                                                                  死亡人数                                                                                                                                                                      中国乳腺癌发病率与死亡率:       2020年中国新发癌症病例457万例,位居全球第一。其中乳腺癌42万在全球发病绝对数高居第一,但在中国发病率则在肺癌、结直肠癌、胃癌之后,位居第四。       2020年中国女性新发癌症病例数209万,占总数的46%。癌症例数依次是:乳腺癌42万例,位居第一,依然远超女性其他癌症类型(肺癌28万、结直肠癌24万、甲状腺癌17万、胃癌15万、宫颈癌11万、肝癌11万、食管癌10万、子宫内膜癌8万、卵巢癌6万),乳腺癌发病率约等于妇科宫颈癌/卵巢癌/内膜癌总和的1.7倍。       2020年中国癌症死亡病例300万例,位居全球第一。死亡病例数前十的癌症分别是:肺癌71万,肝癌39万,胃癌37万,食管癌30万,结直肠癌29万,胰腺癌12万, 12万,神经系统癌症7万,白血病6万,宫颈癌6万。乳腺癌位列第七,预后较好的特点与全球数据一致。       其中女性癌症死亡病例数118万,占总数的39%。肺癌24万,结直肠癌12万,胃癌12万,乳腺癌12万(位列第四),肝癌10万,食管癌9万,宫颈癌6万,胰腺癌5万,卵巢癌4万,神经系统癌症3万。乳腺癌位列第四,与全球女性癌症死亡人数中乳腺癌排名第一相比,预后要好。这主要和中国女性的乳腺癌筛查意识不断增强有关系,发现时是早期甚至原位癌的比例较高,因此治疗效果也相对别的癌症好得多。                                                                                          发病人数                                                                                        死亡人数                                                                                                                                               积极做好乳腺癌预防:       2020年中国乳腺癌年度新发癌症42万例,死亡12万例。比前2年的数据新发30.4万例和7.0万例又有明显增加。这主要是乳腺癌风险因素的不断变化导致的:比如饮食例高脂肪高蛋白摄入增加,超重和肥胖;推迟生育、生育哺乳次数减少;心理压力增大及缺乏运动;等等。这在包括中国在内的,经历社会和经济转型的国家中最为明显。广大女性需要尽量避免这些不利因素,争取降低乳腺癌的发病率。这就是癌症的一级预防。        同时广大女性也要有体检筛查意识,以及自检的基本技能和习惯,争取在其早期阶段发现与治疗,这样才能提高生存率降低死亡率。在癌症疗效没有根本性突破之前,这一点尤其重要。这就是癌症的二级预防。       至于癌症的三级级预防,是指对现患肿瘤患者采取一系列措施,通过现有的医疗技术和手段对患者治疗消除肿瘤,防止复发转移;进行诊治后康复,减少其并发症,提高生存质量。对晚期病人施行姑息治疗和临终关怀。其实已经不是普通意义上的预防了,希望广大女性尽量避免。

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B超显示乳腺肿块不规则或有血流是癌吗?

       乳腺B超是乳腺检查和体检的最基本手段之一,显示乳房内有结节很常见。相当多的女性也通过各种途径,具备了一些判断结节是好是坏的基本知识。比如肿块不规则是不好的,肿块有血供是坏的。门诊常有患者拿着B超报告来复诊,很紧张指着B超报告里的这些字眼,说自己可能得乳腺癌了。在这里我谈谈B超上乳腺肿块良恶性的鉴别问题。      乳腺癌的B超影像上的特征包括:形态不规则、内部回声不均匀、边界不清晰、血供丰富、等等。如果某个肿块上述特征统统具备,这个肿块是乳腺癌的可能性很大(但也不是百分百)。反之:如果另一个肿块形态规则、内部回声均匀、边界清晰、未见供血血管、等等,则基本上是良性病变(同样不是百分百)。但如果某个肿块形态不规则、内部回声均匀、边界清晰、血供可见但算不上丰富。恶性程度高吗?       讨论这个问题就必须提BI-RADS分类(分级),这组字母是 Breast Imaging Reporting and Data System(乳腺影像报告和数据系统)的英文缩写,是目前乳腺超声诊断普遍应用的分级评价标准,不同的类别意味着不同的乳腺癌风险(可以参照我的另一篇文章《钼靶、超声及磁共振报告中BI-RADS分级的含义》)。简单来说,BI-RADS类别越高,癌的风险越大,类别评定的依据就是综合形态、内部回声、边界、血供情况等特征。并不是依据单一的指标就可以一锤定音决定某个结节是否是癌的。       打个比方:学校对于学生的成绩好坏,是把学生的语文、数学、物理等学科的所有成绩汇总后得到总分,按总分来排名次的。如果一个孩子每门成绩都优异,自然名列前茅;如果门门都不及格,那就是妥妥的差生了。但对于那些偏科的学生,语文60分,但物理化学等成绩都很好,最终名次一般也不差。每个结节相当于一个学生,形态、内部回声、边界、血供相当于各门功课,BI-RADS类别是B超医生给出的总成绩的名次。       还要说明的是,各个指标还有个量化的问题。比如结节血供问题,结节一定有血供,否则不会生存和生长。但血供很弱的时候不容易被B超医生发现,B超的灵敏度也没到那么极致;B超看到有血供一般是良性病变正常的滋养血管;但看到血供丰富则癌的风险增大。不止一次有患者指着报告上的“有血流”认为自己“不好了”,大可不必如此。同样,报告描述的“形态不规则”,不规则程度也可不一样,这对于级别的最终判定影响是很大的。这些好比上述的那个孩子语文如果只有10分,就算物理化学等成绩都很好,最终名次也不一定高了。       上述的那个“形态不规则、内部回声均匀、边界清晰、血供可见但算不上丰富”的肿块,仅仅“形态”一门“成绩不好”,但别的指标都不错,总成绩应该不差的。那张B超报告的BI-RADS分类是3类,癌的风险很小。我直接告诉患者,不要自己看B超报告的描述部分,逐字逐句的“抠字眼”,搞得自己很紧张很困惑,直接看报告的结论部分,相信B超医生的判断比你专业。对于某个结节形态不规则就很恐惧,就好比看到孩子一门成绩不好,就立刻认为这孩子一定是总成绩很差的差生,太武断了。       其实,我们医生一般也是选择相信B超医生的报告的。对于很多纯文字的B超报告,一般只有“结节不规则”这五个字,不提不规则的程度;即便是有照片的报告,临床医生也只能就B超医生提供的一两幅图,看看不规则的具体情况,不可能动态观察其立体形态的全貌。但B超医生不但看得到形态全貌的具体情况,也掌握这个结节其它特征的最详细信息;再加上专业的经验,所以就相信他们的给出的BI-RADS类别吧。       前面说的这些情况,在钼靶磁共振报告的结论中也是如此,直接看下面的结论和BI-RADS类别吧。对于少数不写BI-RADS类别的报告,建议最好是到有乳腺专科的较大医院重新做一个,或者找临床医生来判读。       最终说明一点,B超等影像报告的BI-RADS类别给出的是癌的危险度,即便是5类,癌的风险大于95%,也不是说一定是癌,最终诊断是病变活检的病理诊断。有些另类的结节B超上看起来怎么都象恶性的,但最终病理证实为良性。就象社会上有些一看就象“坏人”,最终发现其实是个好人,这种人虽然少见但不是没有。说的俗一点,B超钼靶磁共振这些工具,隔着皮肤终究是“猜测”,确诊还是得“取点肉”去切片化验。所以,对于BI-RADS类别只有3或4a甚至4b,需要重视,但一般无需特别紧张。

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说说手摸到但B超发现不了的乳房肿块

门诊经常会遇到这样的患者:自己扪及乳房肿块,后经医生触诊认为没有肿块,考虑是小叶增生,患者不相信,最终B超证实没有肿块,患者放心而去。但有时候医生也扪及肿块,B超检查是阴性结果。这时候不仅患者,而且部分医生也会惊诧了。曾有患者怀疑自己是否出现“幻觉”了。今天就说说如何应对这种情况。 可以考虑再次检查B超: B超是一个很主观的检查,高度依赖B超医生个人的经验。对B超机器性能的要求是次要的,何况现在的乳腺B超机器一般都不会太差。所以如果对检查结果有怀疑,建议再次到有乳腺专科的大医院做B超检查,看结果是否一致。而且选择月经干净不久,乳房最松软的时候检查,更加准确。如果B超还是阴性结果,可以考虑如下选择。 如触诊考虑是良性肿块可选择密切复查: 成年女性几乎都有轻重程度不同的小叶增生,较严重的小叶增生常常会呈现团块状改变,有时甚至是小结节状改变,还可以在某个局部“一枝独秀”,触摸起来很象是肿块。很多情况下,这种团块状或结节状的肿块在月经干净不久,乳房最松软的时候,肿块可能也变软变小甚至不明显,这时可以基本认为肿块就是小叶增生的严重部分,B超图像上和别的部位小叶增生差异不大,所以B超医生不认为是肿块。这种情况不能完全依靠自检的手法触摸,还是去医院看门诊为好。也有些肿块变软变小得不明显,但只要无明显增大变硬变粗糙,也可以密切观察。不论怎样都建议3月左右时再次B超复查,大多数B超还是未见肿块,但个别患者可能B超真的就发现肿块了。 如触诊怀疑是恶性肿块可选择磁共振检查甚至活检: B超下良恶性肿块一般是低回声的,容易发现。临床上确实有少见的肿块,在B超上和周边组织等回声因而不易发现。这时候可以选择增强磁共振检查,一般可以使其“现原形”。钼靶擅长看钙化等,对于肿块的检查能力远逊于B超和磁共振,一般不作为选项。但如果患者40岁以上,一般还是建议每年检查一次钼靶,有时候可能看到双侧不对称或局部结构扭曲。临床上如果种种原因,不检查磁共振,患者愿意接受穿刺活检的,也可以直接穿刺。如果活检是小叶增生可以继续随访,如果是良恶性肿瘤则按照规范做进一步的处理。 总结: 可见,这种情况多为严重的小叶增生,或少见的等密度的乳腺良恶性肿瘤。只要足够重视,通过随访检查,最终是可以明确诊断的。抛之脑后是不可取的,但盲目慌张也是不必要的。

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B超钼靶检查“没事”是否可保一年平安?

      40岁以上女性,如果没有特别的高危因素(如乳腺癌遗传家族史、胸部放疗、不典型增生病变活检史等),一般每年体检一次就够了。体检除了医生触诊外,一般B超钼靶是最基本的两个重头戏。对于由于乳腺胀痛等症状门诊就诊的这个年龄的患者,一般也会检查这两项。如果B超钼靶检查都只显示不被“当回事”的小叶增生,未见其它病变,那么是否可以认为乳腺就肯定 “没事”了呢?是否直到明年体检可保一年平安了?这一年就可以对乳房“撒手不管”吗?      这句话有合理的成分:B超钼靶是检查原理不一样,检查优缺点也不一样的两项基本影像检查。B超是断层图像,在看小的结节类病灶非常敏感,容易有假阳性,而假阳性很少。钼靶检查对钙化极其敏感,观察是否局部结构扭曲,两侧是否对称这样的整体观能力也很强。二者基本上正好是优势互补,双剑合璧联合检查确实可以涵盖乳腺几乎所有的常见病变。      但需要注意以下问题:      1,这些检查是正规医院做的正规检查,检查质量可靠。      2,依然有些病变在二者上都不显现:如一些罕见的等密度结节状小病灶,钼靶自然是“睁眼瞎”,B超腋窝很难发现,这时候增强磁共振检查可能会发现病灶。      3,当乳腺病变能被B超钼靶发现,肿块直径至少已经达到2mm以上,再小影像上很难检查到。偶尔有的患者第二年体检时发现乳腺癌块已经很大,会怀疑上一年检查误诊了。除了误诊(正规医院这方面的风险会很小),更大的可能就是当初该病变太小,但属于发展迅速的乳腺癌(不是所有乳腺癌的生长速度都很慢的),1年来长到比较大的。这就说明在年度乳腺检查的间期,学会自我检查也还是有必要的。      4,尤其值得重视的是乳头溢液和导管内病变,这种病变比较常见,其中最受关注的是引起乳头溢血的乳管内乳头状瘤/癌。乳管内乳头状瘤/癌质脆易出血,顺乳管从乳头孔流出表现为乳头溢血。往往出血时瘤体还很小,此时B超钼靶检查常常一无所获。等到瘤体比较大被B超磁共振发现时,也许已经恶变为乳头状癌了,毕竟乳头状瘤有百分之几的恶变风险。因此乳管内乳头状瘤/癌越早发现越好,不能等B超磁共振发现,发现溢血就要引起重视及时就诊。很多情况下溢血量比较少,需要主动挤压乳头才会发现;如果溢血量少且混合于清水样的乳头溢液,可以表现为淡血性溢液,需要化验才能明确是否有血性成分,肉眼不易鉴别。谨慎起见,自我检查时主动挤压乳头,发现任何颜色溢液都就及时就诊。      综上所述这句话可以改为:B超钼靶检查 “没事”,并且平时自我检查时未挤出乳头溢血/未扪及肿块,基本上是否可保一年平安。

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乳腺B超报告上低回声和无回声有啥不同?

       乳腺B超报告上发现结节或管状结构非常常见,一般会注明低回声还是无回声。很多患者困惑,这两者有啥区别。 1、无回声多为液体       一般来说,无回声是液体的特征。无回声结节是囊肿(也有的B超医生喜欢写为囊性结节),囊内是“一包水”。无回声管状结构常常是导管扩张,导管不会平白无故的主动扩张,都是有东西把它撑开的,一般来说就是无回声的“水”。2、低回声是实质性病变也可以是液体       那么低回声呢?一般是实质性的肿块,比如纤维腺瘤、乳腺炎、乳腺癌等等。但也可以是“水”,只是这种水不是无回声的比较“清澈”的水(清澈的水不一定是清水。也可以是有颜色的杂质少的水),而是粘稠浑浊的,甚至半固体那样的“脏水”。       B超的成像原理决定其很难区实质性病变和稠厚的液体的。可以尝试加压B超探头,如果是稠厚液体,可能看到内部光点的移位或流动;采用多普勒功能观察血流,稠厚液体内部一般没有血流信号。但这两种技巧并非总是奏效,如果不出现也不能绝对排除是稠厚液体的可能。3、特殊情况之一:无回声区内的低回声       这种情况很有可能是囊肿或扩张导管内部的乳头状瘤,因为这种瘤体一般长在导管内或囊内,乳头状瘤周常有液体相伴,且自身也可能出血形成血性渗液。这种瘤体由于有百分之几的癌变风险,是良性肿瘤中颇受重视的病变,一般要手术活检。但也要想到两种例外情况:乳头状瘤周边的液体也可以从乳头孔流出,低回声结节周边看不到液性无回声图像,导致无法与普通的乳腺内结节区别。乳管内如果有慢性炎症较为肮脏,有很多絮状物,这些絮状物有时也可以聚集成团,B超上很象乳头状瘤的。4、特殊情况之二:低回声区内的无回声       这种情况多见于乳腺癌较大,中央区缺血坏死液化,常常无回声区是边界不规则的。急性乳腺炎或慢性乳腺急性形发作后,炎性病灶中央区化脓后的情况和此很相似,但多有明显的红肿热痛等严重表现,一般不难区别。也可以是厚壁囊肿,囊壁实在太厚了,囊内的无回声区面积比较小。这种厚壁囊肿要引起重视,需要活检。5、需要排除B超机的假象干扰       有时由于B超机的参数调节不当,如对比度过于强烈、增益太低,会把一些低回声病灶误以为是无回声的,这种情况下图像上无回声区域会相当普遍。还有的由于B超聚焦点不当,以及B超回声容易出现伪影,也要注意鉴别。有经验的B超医生一般不会犯这些低级错误的。6、为什么区分低回声和无回声很重要?       这主要是由于实质性病灶和液性病灶的癌的风险不一样,比如同样是BI-RADS 3类的低回声实质性新结节和无回声的囊肿。一般来说,前者手术活检或密切随访B超都可以。后者一般选择半年一次B超随访就行了。前者孕前建议切除,后者则不必要手术。

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浅议乳腺癌手术越做越小的趋势

      近年来,乳腺癌的手术有越做越小的趋势,忍不住想谈一谈。手术方式越来越小的演变历史:      1894年,halsted提出了乳腺癌标准根治术(halsted术式),范围包括:乳腺+胸大小肌+腋窝所有淋巴结。该术式依据当时认知的乳腺癌扩散途径的理论,显著降低了乳腺癌局部复发率,具有划时代的里程碑意义。      为了进一步提高晚期患者的疗效,在此思路下出现了扩大根治术,在前者手术范围外,加做胸骨旁肋骨开窗,取出胸腔内的内乳淋巴结。后来发现该术式并不能改善患者的生存期,很快就彻底淘汰了,年轻医生基本都没见过。这也是乳腺癌手术范围逐步缩小潮流中唯一的逆流激起的浪花,只是昙花一现,没有改变总体上手术越来越小的趋势。       随后出现的改良根治术,就是对于术前检查显示乳腺癌没有胸肌侵犯的患者,保留胸大肌±胸小肌,取得了与Halsted根治术相似的10年生存率。乳腺癌改良根治术凭借其功能及美容等方面的优越性,成为新的主流术式。       大约50年前,Fisher提出了他的著名理论:乳腺癌是一种全身性疾病,在很早期肿瘤细胞便可通过血液循环扩散至全身,原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率。这促使研究者们开始日益重视全身性的系统治疗,手术范围则日趋缩小。       保乳手术就是在这一理论的影响下,也随着放疗在乳腺癌的普及应运而生:对于具备肿块较小距离乳头较远等条件的乳腺癌,保乳手术(局部扩大切除)+放疗的治疗方案。长达 20 年的随访证实其与乳房切除手术生存效果。随后出现了前哨淋巴结活检手术,即对于腋下淋巴结临床阴性患者,只切除最初接受转移乳房淋巴引流的腋窝淋巴结,如该淋巴结无转移,无需进一步腋窝清扫手术,对患者的生存指标没有影响。更有甚者,目前还研究对于部分肿块较小、前哨淋巴结1-2个阳性转移的患者,也不做腋窝淋巴结清扫,依靠腋窝放疗来杀灭可能的非前哨淋巴结转移,目前10年随访未见生存指标方面的差异。不难发现,放疗似乎成了手术越做越小的“坚强后盾”。由于乳腺癌发现得越来越早期,这两大新术式现在越来越取代改良根治术成为主流术式,且常联合使用。      目前还有些手术方面的临床试验还在延续这一趋势,把手术和腋窝淋巴结清扫范围越做越小或豁免。为了缩小手术范围,不仅选择病例的要求越来越严格,适合的患者越来越少;而且除了依赖放疗外,还把化疗等全身治疗也加进来弥补其不足,以实现其对患者生存指标影响不明显的目标。这些“非劣效”研究目前还没有获得普遍认可,但这类研究论文及大会报道已不时可见。难怪有本专业的外科医生调侃,以后乳腺癌不要手术了,只要穿刺证实后,让放疗科和肿瘤内科去治疗吧。既定的手术方式越做越小:      前面说的是乳腺肿瘤领域总体上的术式的缩小趋势。对于临床工作中已经确定了具体手术方式的特定乳腺癌患者,手术越做越小的趋势也开始显现。比如个别的改良根治术,皮瓣剥离的比较厚;腋窝第二站的胸小肌后淋巴结清扫难度和风险较大,就清扫的不彻底;胸大小肌间淋巴结不清扫。等等。手术因此较快,颇受一些以手术时间长短作为评判医生手术技能优劣唯一依据的医务人员欢迎,“外行看热闹”。手术小并发症相应较少,也受患者欢迎。究其原因,除了个别由于手术不熟练、解剖不清楚、因手术太多需要赶时间外等原因外,减小患者手术创伤、现在放疗和内科治疗很强大可以弥补手术范围不够是常见的明面上的理由。这可以部分看做是宏观上乳腺癌术式缩小的思路在具体手术操作时的微观体现。手术越做越小趋势的个人思考:1,临床生存期指标底层的细胞机制      目前,包括较早期乳腺癌手术范围在内的临床研究,一般以生存预后(一般为OS、DFS、PFS等)的观测指标做为主要疗效观测指标,认为只要生存指标与原先术式的患者统计上差别不显著,就可以得出手术范围缩小不会导致疗效变差的结论,不大关心生存期指标底层的细胞机制。我们不妨在这一水平上分析问题:      根据Gompertzian模型理论,体内肿瘤细胞负荷量少时,处于增殖期肿瘤细胞多,肿瘤细胞呈指数生长,倍增时间短。但如果手术变小导致残留负荷量大,则倍增时间长。癌细胞这个固有特性决定了:除非是真正意义上的绝不残留的彻底根治(手术记录上所谓的"根治术",多是一种美好的愿望),否则残留肿瘤负荷多或少的患者,其肿瘤复发的时间进度,相差得不如残留负荷的差距那么大,但差距会存在。      在此基础上的后续放疗和全身药物治疗是可以继续杀灭癌细胞减少残留肿瘤负荷。但根据Goldie-Coldman理论,初始残留癌细胞负荷越大,接触药物后产生耐药干细胞的概率越大,出现继发耐药的机会多、时间早。在用药方案完成后(目前最长用药疗程一般是10年)的随访阶段,“野火烧不尽,春风吹又生”,这些耐药细胞终于会增殖,导致肿瘤复发和转移;原发耐药的患者甚至在用药期间就会复发。一般来说,相同术后治疗方案的前提下,残留负荷大的患者,复发转移依然比手术彻底的患者要早。而且复发后的后续药物治疗再次耐药的风险也高于手术彻底的患者。有句玩笑话:一切不以杀灭干细胞为目标的抗肿瘤方法最终都是耍流氓。癌细胞可以耐药耐放疗,但不会耐手术刀。2,这方面临床研究的生存指标的不足之处      当用药结束后,劫后余生的残留肿瘤细胞持续缓慢增殖,至病灶能被B超磁共振等影像检查到,宏观上被诊断为复发时,通常是一个比较长的过程。已有研究表明,局部复发不论早晚,都会增加远处转移风险。且局部复发距远处转移的时间间隔基本相同,提示局部复发是远处转移来的策源地。毋庸多言,远处转移是乳腺癌患者死亡的主要原因。可见,微观的肿瘤残留负荷量,和宏观的复发时间及生存期之间虽非直接成正比的线性关系,但可肯定为正相关。       对于肿瘤残留负荷比较小的早期癌患者,也许5年或10年内的生存指标和残留负荷量大的患者差别不显著,但这种差别不会不存在或趋势相反,只是要更长时间才能看到差别。目前乳腺癌临床研究的生存预后指标的观察年限一般5年左右,就写文章公布结果了;如果能观察到10年期已经算是长的,结果被很多人认为确凿无疑了;观察到20年的已属凤毛麟角。      我们可以从反面做个极端的假设:如果用超短的3月期作为生存指标,晚期乳腺癌不做任何治疗,“疗效”也和规范治疗的早期乳腺癌一样好,因为都没有死亡发生。可见生存指标期限对于肿瘤临床研究的重要性。      还可以打个比方:为了研究食物对体力的影响,对挨饿一天的人分别给1个馒头或1碗粥做早餐,中午就可以发现吃馒头的人体力好些。如果用不饿的人做这样的试验,中午甚至晚上也看不出体力的差别,这时候如果急着报告结果,就会得出1个馒头和1碗粥对体力的影响没有差别的结论。但只要持续观察下去,总会看到结果的,可能要到第二天才看出差别。而且可以合理推测,还是吃馒头的人体力好些。      世界卫生组织WHO的理想是把癌症变成慢性疾病。高血压糖尿病这些慢性疾病在药物控制下可以几十年存活,基本不影响自然寿命。但癌症患者十几二十年后的命运,好像还没有被某些研究者考虑过。      另外,凡事要有个度,如果得寸进尺地对残留肿瘤负荷玩极限切香肠游戏,手术做得实在太小或不规范,残留负荷足够大的话,虽然加上不少术后治疗,可能不要10年就会影响生存指标了。比如近年来有个著名研究,检测较早期乳腺癌患者的复发转移危险度,发现危险度低的患者只要使用内分泌治疗,化疗与否的5年DMFS(5年无远处转移生存期)没有区别,这一重大成果很快影响了临床决策,很多人因此不化疗。但后来8年多的观察结果显示,其中部分不化疗的患者生存指标差于化疗者。虽然这是化疗方面研究的例子,但其中的道理是一样的。3,肿瘤治疗更需要优效研究:      可以说,目前有关手术范围缩小的“非劣效”研究,导致放疗和综合治疗进步产生的疗效红利,很大程度上被手术范围日益缩小的危害给抵消了。目前乳腺癌的疗效总体上似乎不断进步,但这主要是由于早筛查和早治疗,使得早期和中期患者的比例上升的缘故。晚期患者,疗效并没有根本性提高。早期患者,由于前述的非劣效的定位,效果自然提高的也不明显。      我们不能一味地打着减轻患者创伤和并发症,提高患者生存质量的旗号,即所谓“最小有效治疗”,不做规范的手术范围。“最大可耐受治疗”固然有问题,“最小有效治疗”的目标如果只是定位在“非劣效”,那什么时候提高患者的疗效呢?Fisher理论本来这对当时只重局部扩大手术的趋势具有当头棒喝的作用,具有改变治疗思路的里程碑式的重要意义。但目前似乎有点矫枉过正,走向更看重全身治疗的另一极端的趋势。      化疗由于毒副作用比较大,也在这种思潮下步手术的后尘,越来越被遗弃,很多研究在部分患者争取“豁免”化疗。似乎只有副作用比较小的内分泌治疗、各种靶向治疗免疫治疗才是值得推荐的(讽刺的是,除了内分泌治疗可以独挡一面外,靶向治疗免疫治疗很多都需要加用化疗药物才会显现出有统计意义的效果;还有个别靶向药物本质上属于化疗药,副作用也不少)。手术和化疗越做越小似乎成了某种“政治正确”。      肿瘤治疗生存指标更需要优效研究。前述馒头和稀粥的比喻,如果让一个不饿的人吃到有点撑,也许他能够维持的更久,撑到第三天。“响鼓还要重锤”,声音才能传的更远,不仅比“破鼓用重锤”远,也比“响鼓用小锤”远。局部手术治疗和全身治疗都要重视,“两手抓,两手都要硬”。有位业内专家,手术很彻底的同时系统治疗也很规范到位,然而个别学生不太愿意用他的患者资料做临床研究,给出的理由是“他的病人老也不死”,不容易看到生存指标的结果。我认为“病人老也不死”才是对一个肿瘤外科医生最大的褒奖和赞美。4,结语:      这是科普文章,不会像写学术文章那么用词严谨考究;癌细胞的生物学行为也远远没有被阐明,从专业角度看这篇文章会发现瑕疵不少。写这篇文章的初衷一是对目前乳腺癌领域治疗思路做一些个人思考,二是希望患者在面对手术方式和综合治疗方案选择时,不要一味地以为所接受的各种治疗越小越少就越好,痛苦最小的不一定就是最适合的。      乳腺癌手术真的有不需要做很大的那一天吗?现在抗生素治疗细菌性乳腺炎强有力,手术在急性炎症中的作用只是明确诊断和切开排脓减轻感染负荷,剩下的活抗生素可以搞定。如果将来抗肿瘤药物治疗乳腺癌,就像抗生素治疗乳腺炎那样高效,那一天才真的到来,也许要下个世纪吧。

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什么是活检?活检和手术是什么关系?

很多患者听到医生说乳房有问题要活检,不知道是什么意思,也常把活检和手术混为一谈。在这里介绍活检的相关知识。活检的全称是“活体组织检查”,说的通俗点就是取到点肉(活体组织)制成切片,送去显微镜下观看(俗称“切片化验”)。很多时候我们常使用“取材”、“取标本”等不太专业生僻的词语。取材的方式乳腺取活组织的手段或途径有多种:1,以前主要就是手术,包括传统切开手术和微创手术,因此就有了好多人把手术和活检等同起来的误解。不论哪一种手术方式,都有把病灶完全切除(切除活检)和只切除部分组织(切取活检)两种情况。2,目前各种穿刺取组织做活检的方式越来越多,穿刺在皮肤上只有针孔,比微创手术的小切口创伤更小。穿刺取材不可能把病灶完全取净,只能类似切取活检。分为较粗的空芯针穿刺和细针穿刺两种。3,比较少见的活检方式还有乳头溢液和创面渗液的涂片检查,以及术中组织的印片检查等,较少使用。取材的标本量切除活检和切取活检(包括空芯针穿刺活检)的标本,在显微镜下不仅可以看细胞的外部形态及内部结构,还可以看到细胞之间以及细胞和基质之间的排列关系,后者对于诊断也很重要,称为组织病理学诊断。那种细针穿刺、涂片和印片标本的镜检,只能看到细胞的外部形态及内部结构,称为细胞病理学诊断,诊断效果较前者差得多。如果细胞病理学提示乳腺癌,目前主流的观点是不能作为后续根治性手术的依据的,还是要设法取得组织病理诊断。组织病理诊断中切除活检和切取活检的区别,打个比方,切除活检类似于整个班级的学生都参加考试,后者是抽样部分学生考试。前者能反映每一个孩子的成绩,后者是用部分孩子成绩代表全班的孩子,但有时候成绩特别差的孩子反映不了,存在抽样误差的可能。类似的,切取活检(包括空芯针穿刺活检),由于病灶内部的病变异质性(类似班级内孩子成绩参差不齐),有时候只是局部病灶癌变,组织切取或穿刺可能没取到,存在漏诊和低估的风险。尽量在病灶最有代表性的部位分散取材,取的标本量大些,可以减少这种风险。偶尔情况下,如果切取活检病理报告与医生判断差异很大,要果断改为切除活检。镜检的种类切片化验是民间对组织病理诊断的常用称呼。切片有冰冻切片和石蜡切片两种,分别是把组织冻成冰块和埋在石蜡里(可以近似理解为蜡烛的材质),然后才可以切很薄的片。切片要染色才可以显微镜下观察,否则白白的什么也看不见,一般是传统的HE染色(知道名字即可),有些复杂的病变单独这种染色还不够,还要用特殊染料,甚至特殊的抗体染色。这时候患者去取病理报告时,往往被告知报告延迟,要补交费用,心中难免忐忑不安。但病理诊断作为最终诊断,对于接下来的治疗有方向性的指导意义,一旦报告是癌,对患者和家庭一般来说都是天塌下来的消息。所以病理科同仁们责任重大,宁愿延迟报告,也不会轻率报告。这点要广大患者理解。手术与活检的关系手术的目的可以是只为了诊断,如只取巨大晚期病灶的一部分(切取活检)用于明确诊断。可以是只为了治疗,如对穿刺活检已经证实的乳腺癌做根治性手术。也可以是诊断和治疗的目的兼而有之,如乳腺小肿块微创或传统手术切除,病理证实为良性的同时,肿块已经完全切除(切除活检),达到治疗的目的;如乳腺癌做保乳手术+前哨淋巴结活检,在证实扩大切除肿块切缘无癌累及、前哨淋巴结无癌转移后即治疗完成。这种情况下容易把活检和手术当成一回事,其实是对同一个操作的不同描述,分别是侧重其诊断价值和治疗价值。

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乳腺囊肿、导管扩张和乳头溢液的联系和区别

       囊肿、导管扩张和乳头溢液都是乳腺的常见病变。囊肿、导管扩张是B超报告上的“常客”;乳头溢液不能为B超所见,是医生触诊检查时的常见症状。为什么要把这三个病变放在一起讨论?三者有个共同点:液体。囊肿内是液体,扩张的导管也是液体把它撑开的,乳头溢液是液体从乳头孔内流出。而且三者的出现常常是“结伴而行”。因此,有必要分析三者的关系。囊肿是怎样炼成的       囊肿来自乳腺小叶的腺泡,成因复杂,到目前没有研究清楚。我翻阅了不少资料,简述如下:1,支持因素的削弱:乳腺的退化从35岁甚至更早就开始了,退化时如果腺体小叶内的特殊间质组织消失太早,残留的腺泡会成为微小囊肿,这是起始因素。2,内部液体的增加:小叶内含有柱状的顶浆分泌细胞分泌液体,以及小导管腺泡内的脱落细胞或大分子物质崩解后有渗透“吸水”作用。如果液体的生成作用如果超过囊壁的重吸收能力,导致微小囊肿进行性扩大,并融合形成大囊肿,直至整个小叶受累。柱状的顶浆分泌细胞将来如果持续分泌,会形成Ⅰ型囊肿,囊液成分类似细胞内液,也含有更高的雌激素、雄激素和表皮生长因子EGF等刺激细胞生长的物质。目前越来越多的学者支持Ⅰ型囊肿轻微增加乳腺癌风险,尤其是顶浆分泌细胞组成乳头状结构时。柱状的顶浆分泌细胞如果转化为扁平细胞或脱落死亡,则形成Ⅱ型囊肿,囊液成分类似细胞外液,TGF-β含量较高。此型不增加癌变风险。另外,绝经前的患者月经周期末由于雌孕激素出现腺泡扩张,可使得囊肿增大更加严重。3,下游流出通道阻塞:上皮细胞或碎片造成的内部阻塞,终末导管扭曲或成角、或导管周围纤维组织压迫导致引流终末导管的堵塞。导管扩张的扩张史       导管扩张的病变部位在导管,成因同样复杂,也没有彻底研究清楚。也大致分3个部分的原因:1,支持因素的削弱:轻度导管扩张是乳腺退化的一种表现;孕激素等激素有松弛乳管作用;更主要的是自身免疫因素或细菌炎症引起导管壁弹性破坏。2,内部液体的增加:导管内的脱落细胞或大分子物质崩解后有渗透“吸水”作用。导管内病变的出血或分泌作用。不充分的淋巴引流,导致内容物吸收障碍。3,下游流出通道阻塞:乳头内陷、上皮鳞屑引起的导管阻塞,鳞状上皮化生可能属于先天性异常,导致分泌物滞留。乳头溢液的“源头活水”       顾名思义,乳头溢液就是非哺乳期从乳头孔流出液体,原因多样:1,垂体瘤等各种原因导致的泌乳素水平增高,刺激乳腺分泌乳汁。2,月经初潮或绝经时,由于内分泌的改变出现的少量溢液,本质上还是腺体的分泌。3,乳管壁的充血(妊娠晚期)、溃疡(导管扩张症的炎症侵袭)或瘤体(乳头状瘤/癌)的出血。4,管壁病变的渗出,等等。下游导管通畅上述液体就可能从乳头孔流出。囊肿和导管扩张的相似度比较高       可见,囊肿和导管扩张比较相似。1,说白了就是水生成多了,下游阻塞无法流出而又支持能力差,只能被撑开了。但部位不一致,囊肿源自上游的腺泡,而导管扩张源自下游的导管,特别是靠近乳头的较大导管。2,初起阶段也都可以是看作是乳腺退化的变现,因此常常在特别擅长观察液性成分的B超上同时出现。3,其管内/囊内细胞在早期可以增生,甚至长成乳头状,轻度增加乳腺癌风险。4,有的管内/囊内细胞后期变得扁平,甚至完全萎缩脱落。5,二者在管壁/囊壁的支持因素进一步削弱后,也都可以内容物渗漏至外周,刺激组织导致化学性炎症,表现为突发的局部红肿疼痛的肿块,如果没有继发细菌感染,可以自行1-2周后消散。长期慢性渗漏,导致管壁/囊壁增厚硬化,甚至继发钙化。6,有的导管扩张可以出现局部特别扩张呈囊性改变。但仔细B超观察,有可能看到囊性改变两端的变细的导管,与囊肿还是有区别的。顺带说一句,导管内乳头状瘤因常有血性溢液一般归为乳头溢液的范畴,典型的乳头状瘤直径只有2-3mm,但较大的乳头状瘤有使所在导管的局部形成囊袋样的倾向,也可为B超发现。液体的去处:潴留和流出?       前面说过,乳头溢液除了有“源头活水”,还要求下游通畅,溢液才能流出。囊肿和导管扩张的成因之一就是下游不通。一旦下游通畅了,二者就变成乳头溢液了。囊壁/扩张导管壁有类似气球/自行车内胎的弹性回缩特性,一旦液体流出后就在B超上消失不见了。这好比堰塞湖挖出下游的阻塞物后,水下泻堰塞湖随之消失。       导管扩张和乳头溢液之间的转变很常见。我在乳头溢液专病门诊常可见到患者B超检查有中央区导管扩张,触诊挤压乳头加负压吸引后如果出现乳头溢液,患者再做B超时导管扩张可以变轻或消失。反之,乳头溢液患者如果不刻意去挤压乳头,液体会留在导管里,形成轻度导管扩张,此时如果B超或磁共振观察发现小结节位于扩张的导管内,有利于导管内乳头状瘤的诊断。在结节周边看到有液性暗区围绕提示位于导管内,是B超或磁共振区别导管内结节和管外结节的主要甚至唯一依据。至于从溢液乳孔注水夹闭乳头后再做B超或磁共振检查,即所谓的乳管造影检查,实际上就是人为的制造导管扩张了。       囊肿也可以伴有乳头溢液,但由于囊肿形成在最上游的腺泡,距离最下游的乳头孔遥远,所以不常见。有学者在这种病例经导管内注射造影剂发现导管与囊肿确实相通,经化验溢液具有囊内液的成分特点。还有报道,大囊肿在经皮肤插入注射器针头抽吸液体时,由于减少囊壁对下游导管的压迫,诱发囊液经乳头流出。乳头溢液的独特之处       乳头溢液从乳头孔溢出,在病情的演变上就多了一个细菌逆流而上的因素,这可以只是带菌状态,细菌还可以顺溢液流出。但如果流出不畅,且内容物适合细菌繁殖,可以导致细菌感染;如果管壁已经由于其它因素削弱或破损,细菌还可以进入管周引起管周炎,即所谓的导管扩张症/导管周围乳腺炎综合征,这有个更通俗的名字:浆细胞性乳腺炎。       溢液乳头孔的存在同样有利于经乳头孔进入后的一系列检查和治疗,如超声/磁共振的乳管造影、乳管镜检查、乳管冲洗、病变导管切除活检术、等等。       三种疾病都有液体生成,液体成分的检测具有重要意义。乳头溢液可以直接取液,做隐血、生化、细胞和细菌检查,最为方便。囊肿较大者,如果觉得有疑问,同样可以经皮穿刺抽液检查,如果是血性成分,提示乳腺癌风险需要手术活检。轻度导管扩张取液就难了,一般无法做这方面的检测。但如果是导管扩张症/导管周围乳腺炎综合征,挤压乳头基本都有溢液,可以参照乳头溢液处理。

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乳房疼痛和乳腺肿瘤(结节)的关系上的认知误区

       乳房疼痛是乳房最常见的症状,乳腺癌是乳房最严重的疾病,乳房良性肿瘤是乳腺手术最多的病种,这三种症状/疾病在同一患者身上同时出现很常见。有不少患者对疼痛和良恶性肿瘤的关系存在认识上的误区,比如门诊不时有患者很困惑的问医生:自己乳房疼痛,为什么还会得乳腺癌,“他们说”乳腺癌不疼的!其实疼痛和良恶性肿瘤没有必然的关联,下面逐一讲解:疼痛和乳腺癌的关系       之所以先讲解这一个,因为 “民间”流传甚广的一个观点:疼的不会是乳腺癌。究其原因,可能是最初有某些“他们”(不排除来自某些医生)认为,因为乳腺癌肿块是不疼的,所以疼痛的肿块就不是乳腺癌,再进一步引申为乳房疼痛就不会有乳腺癌。然后辗转相告,以致谬种流传。表面上看,这种观点的前半句问题不大,“乳腺癌肿块是不疼的”和“疼痛的肿块就不是乳腺癌”是逻辑学上是原命题和逆否命题的关系,是等价的。但其中的逻辑推理错误在于:1,乳腺癌肿块一般是不疼的,不是绝对不会疼痛,乳腺癌如果发展至侵犯皮肤的晚期阶段,或内部出血短时间突然增大等等,也会疼痛的。2,疼痛的肿块可以是良性病变和乳腺癌混合存在的,比如肉芽肿性乳腺炎、快速增长的良性肿瘤或结节状小叶增生严重部位并发乳腺癌或继发癌变。3,更大的问题来自后半句,“疼痛的肿块就不是乳腺癌”推广至“乳房疼痛就不会有乳腺癌”。乳房疼痛是最常见的症状,一般是小叶增生活动阶段的外在表现;众所周知,乳腺癌在最早期阶段一般是无法触及的,此时B超钼靶等影像检查可以先于触诊发现乳腺癌。小叶增生是成年女性极为常见的疾病,可以说几乎所有的乳腺癌患者都同时存在小叶增生(至于严重的小叶增生是否增加乳腺癌的风险,有争议。我个人认为增加风险,只是这里说的严重,是指病理上的严重,不是指临床上触及的结节感严重和疼痛严重),因而都可能疼痛的。如果因为自己乳腺有疼痛,就以为自己目前肯定没有乳腺癌,不参加单位体检,更不来医院门诊,把自己耽误了后悔莫及。然而,这样的不幸病例还真的存在。       与此相关的还有一种错误观点:因为“乳腺癌肿块是不疼的”,所以“不疼痛的肿块就是乳腺癌”,这是把逆命题直接等价于原命题,是典型的逻辑错误。临床上也见到患者摸到个肿块压上去不疼就赶紧来门诊,最后被证实是纤维腺瘤。好在这种观点流传不广,而且一场虚惊总比延误病情要好。正确的观点是:乳腺癌和乳腺是否疼痛没有必然的关联,既不正相关,也不负相关。       乳腺癌患者还有一种疼痛也引起很多患者甚至医生困惑:绝经前乳腺癌患者如果雌激素受体ER阳性,常需要服用三苯氧胺这一类ER拮抗剂(更准确的说法是选择性雌激素受体调节剂SERM)约5-10年,但有部分患者在服三苯氧胺期间还是出现乳房疼痛,有时还很明显。问题来了:这个药在国内也是小叶增生疼痛顽固时的“终极大杀器”,那怎么还会服药期间出现乳房疼痛呢??这其实要从小叶增生的疼痛机理说起。月经周期相关的体内雌孕激素对乳腺增生组织的刺激作用是小叶增生表现为疼痛的主要原因。三苯氧胺确实拮抗了雌激素的效应,但乳腺增生的是良性乳腺细胞,其ER含量远低于 ER阳性乳腺癌细胞,所以三苯氧胺对其拮抗作用远不如对乳腺癌细胞的疗效。而且,孕激素导致组织充血水肿等效应并没有被拮抗。另外,除了雌孕激素的刺激因素外,炎性介质等其他因素也参与小叶增生的疼痛机制,国外有必要时使用非甾体类抗炎止痛药物治疗小叶增生顽固疼痛的治疗方案。 疼痛和乳腺良性肿瘤的关系       患者一般不会在诊断乳腺良性肿瘤时,纠结于乳腺疼痛与否对诊断的提示作用,但有些患者会想当然地认为乳房如果有疼痛,也应该是肿块的部位,毕竟肿块似乎是自己乳腺内最“严重”的病变部位了。常有患者对于乳房的疼痛部位和肿块位置不一致感到困惑。其实良性结节(主要是纤维腺瘤)一般自身是不会疼痛的,但乳腺增生是遍布整个乳腺的,良性结节“镶嵌”在乳腺增生组织内。理论上任何部位的乳腺增生组织都可能由于前述的机理进入活动状态出现疼痛,一般外上象限腺体组织厚,相应的乳腺增生组织也较多,疼痛的机会也最多。全乳的乳腺增生组织广泛而严重疼痛的严重活动状态很少见。我通过长期临床观察发现,结节的部位和增生疼痛的部位没有必然的关联,如果在同一部位出现,可以理解为巧合而已,真正引起痛感的依然是该部位的乳腺增生。       在良性结节活检手术后有也存在类似的认识误区。最常见的是结节已经切除了,为什么乳房还会疼痛?尤其是肿块周边的乳腺竟然也还会疼痛。原因就是良性结节切除后,毗邻部位的乳腺增生组织并没有消失,其产生的疼痛依然可能存在,这与良性结节切除与否没有关系。尤其是某些患者认为手术了“伤元气”了,回家后天天大吃大喝,当成“坐月子”那样伺候着,会促进小叶增生从静止期进入活动阶段,表现为疼痛。我曾经碰到患者术后1周很紧张来门诊找我,说刀口发炎了,太疼痛了。经检查发现切口完全正常,就是这种“大补”导致的肿块邻近的小叶增生的疼痛。       良性肿瘤有一种情况下可以疼痛,肿瘤生长实在太大太快,导致表面皮肤绷紧发亮疼痛,可见于妊娠期纤维腺瘤。所以强调备孕时最好把乳腺内结节切除。

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