蒋中秋

舌体剥苔案舌尖属心，舌边属脾，舌根属肾，舌两旁属肝胆，舌体中央属脾胃。以舌红剥苔为表现的舌炎，病机以阴虚胃热为特征，玉女煎治之。女，62岁，门诊号ZZJ1677213，初诊日期：2014年7月29日。舌红，舌体灼热伴疼痛感2年，伴有剥脱苔、口干，舌体遇冷物则舒，口涎较多，大便正常。检查：舌质偏红，舌体中央有2cm*2cm剥脱苔，剥苔中央舌体充血明显，脉弦，证属阴虚胃热。治以清热养阴和胃，玉女煎加味。熟地10g  生石膏30g（先下）知母10g  怀牛膝10g  麦冬10g炙甘草6g  炒白术10g    炒麦芽10g  7剂，每日一剂，水煎服。二诊（2014年8月5日）自述药后三剂，舌体灼热及舌体疼痛感减轻，剥脱苔面积缩小，服药1周后苔已恢复，舌体表面有薄白苔，口涎减少，大便偏干，脉弦，药已奏效，舌苔恢复，原方加瓜蒌仁10g，七剂善后。按：玉女煎出于《景岳全书》，功用清胃热，滋肾阴，主治少阴不足，阳明有余之证，本方配伍特点是清热与滋阴共进，虚实兼治，以治实为主。使胃热得清，肾水得补，本案以舌红剥苔为特点，剥苔舌体充血，舌体遇冷则舒，为胃热上炎之征，舌体疼痛、不喜吞咽，则口涎增多，肾阴不足，则舌红少苔，故玉女煎为基本方，加炒白术、炒麦芽和胃气，助苔生。诸药共奏清热养阴和胃之功。古人常有“二术不入喉门”之说，是特指苍术、白术性燥，易耗伤阴津，但临床需健脾化湿之时，也可使用。

长时间服用抗生素咽痛不愈案发表于2017.06.05521人已读女，57岁，门诊号：Z03328316，初诊日期2013年8月27日。咽部异物感时轻时重3年，自觉咽喉部有痰，不易咯出，频频清嗓，无咽痛，受凉后加重，长期服用消炎药无效，咽干不欲凉饮，进食正常，二便调。检查：咽峡慢性充血，扁桃体I°，间接喉镜下未见异常，舌淡，苔薄白，脉弦。临床诊断：慢性咽炎（喉痹），证属客寒咽痛，治以辛温散寒、疏风化痰利咽，半夏散及汤加味：桂枝10g            法半夏10g      炙甘草6g        薄荷后下6g      僵蚕10g          牛蒡子10g      防风10g        大贝10g        连翘10g            赤芍10g        瓜蒌皮10g      射干6g        玄参10g            天竺黄10g7剂，日一剂，水煎服。二诊：2013年9月3日。自述药后不适感减少七成，具体表现为清嗓消失，咽部基本无痰，咽异物感明显减轻，但咽干无明显缓解，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方酌加健脾益气之品，上方加党参10g，继服7剂。三诊：2013年9月10日。药后咽部异物感消失，清嗓消失，痰明显减少，咽干缓解，检查咽部不充血，舌淡红，苔薄白。治疗以健脾生津为主，参苓白术散合增液汤出入以善后：白扁豆10g      陈皮6g        党参10g          茯苓10g炒白术10g      炙甘草3g      炒薏苡仁10g      桔梗6g山药10g        玄参10g      生地黄10g7剂，日一剂，水煎服。按：《医贯·卷之四》：“世人但知热咽痛而不知有寒咽痛。”《景岳全书》中也提出“阳虚喉痹”，故知喉痹为病，非仅热症。而凡医太多以清热解毒治之。《伤寒论》指出：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”文中喉痹症状论述极少，但程扶生说：“此言客寒咽痛治法也。少阴病其人但咽痛，而无燥渴心烦，咽疮不眠诸热证，则为寒邪所客，痰涎壅塞而痛可知，故以半夏之辛温涤痰、桂枝之辛热散寒、甘草之甘平缓痛。”本喉痹患者的咽部痰阻异物感为主要不适症状，但受凉遇寒则易加重且长期服用抗生素（抗生素属寒性，久服伤温），咽痛不甚，咽干不欲凉饮，舌质淡，均非热证。治疗首予疏邪散寒，选方半夏散及汤加味疏风化痰之品。二诊时咽部不适感大减，原方加党参健脾益气，以疏邪与扶正相结合。三诊时咽部异物感消失，痰明显减少，咽干缓解，外邪已去，脾为生痰之源，治疗以扶正健脾为主，故以参苓白术散合增液汤出入以善后。

临床上经常见到声带白斑患者经过3-6月中药治疗，声嘶明显改善，声带白斑缩小或消失的病例。也经常见到声带息肉患者经过中药治疗，声带息肉缩小或消失的病例。那么就会问：“是不是所有的声带白斑、声带息肉均可通过中药治愈呢？”“哪些声带息肉、声带白斑非手术不可呢？”“你用中药治疗声带白斑、声带息肉有哪些经验呢？”声带白斑或称喉白斑病，指喉粘膜上皮增生和过度角化所发生的白色斑片样表现。粘膜白斑在组织病理上可称为上皮的过度角化，亦可为重度不典型增生，国外有人统计癌变率为16%，故被认为系癌前病变。正因为恐癌，故常行声带白斑剥皮术，但术后常复发，故不少患者常寻求中医治疗。声带息肉亦一样，由大声讲话、发声不当、嗜食烟酒等引起。临床发现一些基地比较广、水肿样息肉，喉粘膜慢性肿胀患者，中药往往效果明显。探求之路：中药治疗声带白斑、声带息肉往往也凝聚着几代中医前辈的经验。我从1987年大学毕业后分配至江苏省中医院耳鼻喉科跟随国医大师干祖望教授临证学习。干祖望提出了“声带传肝”理论，提出了活血化瘀为主，化痰散结为辅的治疗大法。用加减三甲散来治疗声带小结息肉。在参加第3批全国优秀中医临床人才研修时，跟随江苏省首批国医名师、国家级名中医许芝银教授跟师学习。发现许教授治疗甲状腺腺瘤、甲状腺结节采用温化痰饮、活血化瘀配合全身辨证的方法，能使甲状腺腺瘤、甲状腺结节缩小甚至消失。当时我跟许教授提出：既然甲状腺肿块能消，声带息肉白斑也属于肿块，不也可移花接木同样治疗。因此，根据干、许二位教授的经验，再结合自己的心得，在声带白斑、声带息肉的中医治疗上积累了点滴经验。治疗心得：1.      声带白斑中药治疗后需每月复查一次喉镜，如果白斑不扩大或缩小即为有效。其实患者也可根据自己观察，服中药后声嘶好转，喉镜检查一般也会有好转迹象。反之声带白斑经药物治疗后每月扩大则需手术切除，防治癌变，术后再继服中药，以防复发。2.      声带息肉的广基型水肿样息肉中药效果较好，轻者水肿样息肉可消；重者可使水肿样息肉程度减退，水肿范围缩小，为手术摘除息肉创造条件。而蒂状息肉则手术为佳。3.      长期服用中药，一般脾胃功能不佳者可出现胃胀不适等症，患者需及时告知医生，及时调整用药。

膏方，亦称膏滋。是根据中医的理论，按照病人的疾病、体质、脏腑的功能及气血阴阳失调的情况，辨证论治而开据膏方。它集治病、防病、养生于一体；辨证施治、纠偏调养、量人裁衣于一章的具体体现。开膏方方法：辨证论治即开膏方一定要根据中医的理论，理法方药、辩证施治的原则，按照患者的疾病、体质、脏腑功能及气血阴阳失调的情况，在辨证论治的前提下“量人裁衣”而开据膏方。如，胖人多痰湿，当以化痰利湿；瘦人多阴火，当以滋阴降火；虚寒性体质者，当以温阳；火盛之体当以清火等。“虚则补之，实则泻之”。不能认为膏方就是补，将所有的滋补药都垒在一起即是膏方。一味的补，往往适得其反，而真正的膏方应该具有治病、防病、养生等多重功效。根据病人情况不一样，各有侧重点，这不仅仅是一个单纯的“补”字。膏方目的一：重在治病即重点是治疗疾病的膏方。如许多慢性病，久服中药，天天煎煮，太麻烦，且难服用。通过开据膏方，制成膏剂，既方便也易服。另一方面，在一个患者身上既有呼吸系统的慢性病，又有消化系统的慢性病，也有鼻炎，甚至于还有妇科病，膏方都可一并兼顾。此类偏重治病的膏方，四季都可服用，一般要求药物的剂量要大些，每日服的次数要多些，宜一日2~3次。膏方目的二：重在防病：就是膏方的重点是预防疾病。如易感冒、易腹泻、体质较差的患者。通过膏方的调治，使人体的脏腑功能趋于强健，气血津液充实，体质增强了，免疫功能提高了，当然就会少得病，或者说不得病。这类膏方宜冬季服用，其剂量应适中，不宜过大，服法宜每日1~2次。膏方目的三：重在养生：即强身健体、延年益寿、抗衰养颜。实际上就是通过治病、防病、调整人体脏腑功能、平衡气血阴阳等，而达到强身健体、延年益寿的目的。此类以养生为主的膏方，宜冬天（交冬数九）服用为主，即所谓“冬令进补”。药用剂量宜小，每日服1次即可。耳鼻喉膏方适宜病种主要有三类：一为小儿易感儿，受凉则鼻流脓涕，汗多，或者可诱发过敏性鼻炎、哮喘。二为耳鸣患者，耳鸣大都为心肾不交，脾肾亏虚而且常伴有头晕，焦虑，失眠，需长期服药。三而过敏性鼻炎，大多怕冷乏力，体质较弱，肺肾阳虚多见。上三类患者，可以先服开路方，在开路方有效基础上进行膏方调理。

许多病人渴望中医治疗，迫切需寻找到对自己疾病有专长治疗的中医，但大医院中，专家众多，常常搞得一头雾水。网络时代，医院官网及互联网医疗平台均有医生的详细介绍，了解中医的成长历程，可以少走弯路，为更好治疗提供帮助，那么，中医高手一般有哪些特征呢？中医高手一般来讲，可以从以下几方面来辨别：一、执业类别为中医，职称可以从主任中医师、副主任中医师辨别，提示医生本科阶段进行过系统的中医学习。大凡高手，大多以中医为终生职业，虽然也有少数西医开中药处方也很好，但毕竟凤毛麟角。二、患者口碑：身边有亲戚、朋友到医生就诊经历，有就诊朋友的推荐，尤其是医生同事的推荐。医生病人的诊病经历及感悟都能正确提示医生的诊疗水平。三、中医高手治病时大多纯中药治疗，很少中西药混用，除非该疾病为急重症。四、中医高手一般有多次拜师经历，跟随过名老中医抄方侍诊，中医需要传承，传承过程是中医水平提高的重要过程。五、全国中医优秀临床人才。国家中医优才需要在获得正高职称后参加全国中医选拔性考试方可录取，再进行三年系统培训，拜三名以上名医为师，考试合格方可结业。目前全国共培养三批，共计900人，各省市也有各级优秀中医药人才。六、国家名老中医师承教育项目名老中医学术继承人，需从事本专业10年以上、主治以上职称、师徒双方自愿方可进行。第一批全国名老中医共有500名指导老师，每名老师带徒不超过2人，目前全国已进行了5批师承教育。各省也有省级名老中医师承培养人。  以上内容仅为一家之言，患者可以从以上信息中仔细研究，希望为找到满意医生提供点点帮助。

经常在门诊，家长常常问医生：“为何我家小孩鼻炎一会儿好，一会儿不好呢”“为什么鼻炎总是要复发呢”“我家小孩得的是哪种鼻炎呢，有没有鼻窦炎啊”“为什么鼻炎不容易根治”。儿童不会正确描述症状，比如小孩鼻子有一吸一吸的动作，这是鼻子不通的表现，也就是鼻塞，小孩有挤眉溜眼，鼻部抽动的动作，这是眼睛痒，鼻子痒的表现，而且小孩不会擤鼻涕，鼻腔一吸一吸，鼻涕出不来，儿童鼻炎有哪些呢？儿童鼻炎最常见的有二种：一种为单纯性鼻炎，一种为过敏性鼻炎。单纯性鼻炎的变现为鼻子有一吸一收的动作，这是鼻子不适的变现，鼻腔有粘涕或粘白涕，而且小孩不会擤鼻涕，叫小孩擤鼻涕，患儿则吸鼻涕，以致鼻涕不能外出。而且涕从鼻腔后端下流，咽喉部痰附着，以致频频清嗓。而嗅觉是否正常，患儿常不能自述，需要家长或医生询问方能得知。过敏性鼻炎主要是吸入致敏原而引起的速发型变态反应。最常见的致敏物为螨、尘土、动物脱屑、禽毛等。不少儿童可能无法详细的描述过敏性鼻炎的症状，但因为鼻痒、鼻塞不适，儿童常要作出“鬼脸”，有时要用手掌将鼻尖向上揉搓止痒，并出现“缩涕”动作。久而久之鼻背皮肤会出现一道横纹。挖鼻、鼻涕刺激易出现鼻孔和邻近皮肤潮红。另外，有的儿童因鼻塞引起面部静脉回流受阻，使眼睑下方皮肤色素沉着，会形成黑眼圈。  过敏性鼻炎轻度鼻痒者，总觉得鼻内好像有只蚂蚁在行走，忍不住要用水揉搓鼻部，重者则难以忍受，还会伴有眼、耳、咽喉、硬腭等多处发痒，常常连着打数个甚至数十个喷嚏，大量清水样鼻涕会自动流出，有时会出现嗅觉减退、头痛、流泪的症状，严重者还有荨麻疹、哮喘症状。儿童鼻炎治疗的难处在于单纯性鼻炎与过敏性鼻炎常常并发，其特点是儿童平时表现的过敏性鼻炎症状，但一受凉则出现鼻塞、流脓涕、头痛等急性鼻炎症状。而临床不仔细鉴别，常易混淆，故需医生有丰富的临床经验。家长有时会发现，小孩除了鼻炎外，好像听力有下降表现，呼唤小孩时会发现小孩表现会迟钝，到医院一检查，小孩鼓膜是内陷的，听力测试可见下降，而且声阻抗检查会出现“B”型曲线，医师会诊断为“分泌性中耳炎”。小孩除了鼻炎还有分泌性中耳炎，治疗就必须兼顾了，有时医生会开“内舒拿”“欧龙马”外喷、内服。有的家长会说，小孩鼻炎吃些药症状就会减轻，但过几天症状又加重。为何？这时候医生也会纳闷，明明药是有效地，为什么过几天会无效呢？细究之下，会发现患者常有汗出吹风的变现，有骑摩托不戴头盔的，有运动后出汗不穿衣吹风受凉的，有上幼儿园后鼻炎又复发的。因此，预防汗出后吹风对预防鼻炎发生、巩固鼻炎治疗效果十分重要。  正确的擤鼻涕方法是，用手指压住一侧鼻孔，用另一侧将鼻涕向外轻轻地擤出，然后用相同方法在轻轻地擤另一侧，也可将卫生纸放在鼻孔下，两手轻放愈鼻两侧，稍用力将鼻涕擤出。擤鼻涕之后的卫生纸，最好马上放入马桶用水冲走，不然就要丢入在密闭垃圾桶内，以免细菌散布在空气不流通的房间，增加其他人传染感冒的风险。如果鼻塞严重，不可强擤，以免鼻涕进入咽鼓管，发生急性中耳炎。有些人将鼻涕使劲抽吸到口腔，又咽下，来个“出鼻转内销”，这更不对了，一方面不能辨别鼻涕的颜色、性状，漏掉一些疾病的信号，而且可导致胃肠道疾病。按摩迎香穴以左右手的中指或示指点按“迎香”穴（在鼻翼旁的鼻唇沟凹陷处）若干次。因为在“迎香”穴位有面部动、静脉及框下动、静脉的分支，是面部神经及眼眶下神经的吻合处。按摩此穴即有助于改善局部血液循环，防治鼻病，还能防治面部神经麻痹症。按摩印堂穴时用拇指和小指、中指的指腹点按“印堂”穴（在两眉中间）12次，也可用于两手中指，一左一右交替按摩“印堂”穴。此法可增强鼻粘膜上皮细胞的增生能力，并能刺激嗅觉细胞，使嗅觉灵敏。还能预防感冒和呼吸道疾病。

  门诊常有耳鸣病人来就诊，就诊前常说：“蒋主任，我们单位同事患有耳鸣，经你中药治疗后症状消失了，故介绍到你这里来开中药治疗。”虽然此事经常发生，但我仍然认为没有具有治愈耳鸣的本领，但时间一久，连抄方的研究生也常问：“蒋老师，你治疗耳鸣，一定有什么独特的方法。”我一想，也许真有些方法，但十人十方，每个病人治疗开方均不一样。那他们有什么规律吗？耳鸣患者就医的特点特别期待某种神药能够彻底根治这种疾病。由于人脑对声信号有记忆存储现象（慢性耳鸣的中枢化趋势），因此，病程越长的耳鸣，用药物抑制或者消除耳呜的可能性越小。病人也纠结，耳鸣未消除，是否是治疗无效果。目前确实没有原发性耳鸣的治愈方法，尽管有相反观点，但是确实没有证据证明哪项治疗方法能够对抑制耳鸣产生预期疗效。我们能够帮助患者减轻耳鸣带来的负面影响，如睡眠障碍，注意力不集中，听力困难，紧张。患者需被告知尽管耳鸣不能被治愈，但他们可以尝试控制自己对耳鸣的反应，因此提高生活质量。医生需对耳鸣患者表现的关注和恐惧具有同情心。中医所做的，就是通过辨证，整体中药调理，阴阳平衡了，希望耳鸣能缓解。  古人说：授人以鱼不如授人以渔，掌握了方法也就掌握了规律。  首先，每年病房收住突发性耳聋耳鸣病人超过200例，这些病人均配合中药治疗，而从1990年开设耳鼻喉病房以来，积累患者人数达数千例，这些病人的症状、体征、舌脉均不相同，悉心体会，认真观察其不同，是辨证正确的关键。其次，勤求古训，耳为肾窍，大多数医生只知道补肾治耳鸣，但不知道有心肾相交理论，从阳入阴理论，不知道正确使用益气聪明汤、黄连阿胶汤、交泰丸等古方，不知道从经典中厥阴病欲解时治疗后半夜耳鸣，不知道耳鸣与失眠、焦虑常常相伴，不知道耳鸣有心烦易怒、口苦、入睡困难的同时常伴有恶寒、下肢怕冷，大便稀，次数多等脾肾阳虚症状，未婚青年自慰过度导致耳鸣常常羞于告诉医生，而这些常是考验医生的真本事。  但是仅靠药物是不能治愈耳鸣的，经常有耳鸣病人吃了几天中药后就来咨询医生：“医生，吃了几天药，耳鸣怎么还是那样啊，一点减轻也没有”。把吃药当作神丹，其焦虑，追求速效之心态可见一斑，君不见耳鸣病因有1000种以上，确诊耳鸣也无法做到，而且工作压力，绩效考核时时折磨大脑，老板也被各种现金流影响至寝食难安，因此对病人的心理安慰，对耳鸣的正确认识，对耳鸣的适应，耐受耳鸣也是治愈的理念，情绪的调畅，家人的关怀，家庭的和谐常常对耳鸣的治疗也关系重大。  最后祝所有的耳鸣患者早日摆脱疾病的困苦。