袁耀宗

       据有关调查资料显示，近年来胃食管反流病（GERD）的发病率日渐增多。GERD为慢性病，病情易反复，治疗效果差，反酸、烧灼感和反流严重影响着患者的健康状况和生活质量。GERD 患者生活质量均较健康人群明显下降，甚至在某些方面比一些慢性器质性疾病如糖尿病、高血压等患者更差。因此，GERD成为近年来消化疾病学研究的热点。       GERD 类型间转化有待研究       GERD 系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。GERD 可分为非糜烂性反流病（NERD）、糜烂性食管炎（EE）和Barrett 食管（BE）三种类型。NERD 指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见BE和食管黏膜破损。EE 指内镜下可见食管远端黏膜破损。BE指食管远端的鳞状上皮被柱状上皮所取代。国内外资料显示GERD 发病的危险因素包括年龄、性别、吸烟、体重指数（BMI）增加、过度饮酒、阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物等。        袁教授表示，目前有学者认为GERD 的三种类型相对独立，相互之间不转化或很少转化，但也有学者认为三种类型间会发生转化，如70% ～80% 的EE 患者不会发生转化，但有部分患者会转化为BE。在GERD 的三种疾病形式中，NERD 最为常见，EE 可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血，BE 不是很常见，但多年的研究发现食管腺癌的发生与BE 之间关系密切。        GERD 仍以抑酸治疗为主        GERD 治疗的主要目为缓解症状，提高患者生活质量，治愈食管炎，同时减少BE、食管狭窄和腺癌等并发症。到目前为止尚无有效的药物根治GERD。        GERD 产生的主要原因是下食管括约肌功能障碍，导致出现反流的症状，引起反流物增加，使食管pH 值降低。同时，胃酸刺激食管黏膜产生不适症状，并在诱发GERD 症状中起关键作用。目前治疗的策略是减少反流物，同时提高pH。因此，抑酸治疗是GERD 治疗的主要手段。其中质子泵抑制剂（PPI）治疗GERD 已在世界各国得到认可，其主要作用是在减少胃酸分泌的同时提高胃液pH 值。       “治疗后少部分患者不会复发，但大部分患者会出现复发，复发的原因因人而异。由于GERD 为良性疾病，复发并不可怕，但应强调给予患者正规治疗的同时对患者进行健康教育，从而减少复发的概率。”袁教授说。        欧美食管腺癌发病率上升与BE 密切相关        BE 与食管腺癌的发生率密切相关，是食管腺癌的一种主要癌前病变。在西方国家，食管腺癌的发病率正呈快速上升趋势，令人担忧。袁教授表示，20 世纪70 年代以来，食管腺癌的发病率在西方上升了几十倍，美国一年有超过一万多人发病。虽然调查显示，东方国家BE 总体发病率低于西方，但东方国家饮食的西方化及对BE 认识的增加可能使BE 的发病率开始上升。由于我国人口基数大，患病者可能会更多。如果GERD 发病率继续增加，可能导致BE 和食管腺癌等的发生率迅速增加。因此，提高对GERD 的认识和诊断率是食管腺癌早期防治的重要环节。        NERD 应给予内镜检查综合治疗        NERD 主要症状表现为烧心，此外可合并或不合并反流症状。我国是食管癌、胃癌的高发国家，内镜检查已广泛开展，对于拟诊患者，特别是症状频、程度重、伴有报警征象、或有肿瘤家族史，或患者很希望内镜检查时，一般先进行内镜检查。内镜检查对于NERD 的诊断价值在于排除EE 或BE，以及其他上消化道疾病如消化性溃疡或胃癌。随着内镜技术的发展，高清晰度放大内镜、染色内镜、共聚焦激光显微内镜及窄带内镜等被广泛用于NERD 的辅助诊断。如果排除可能引起烧心的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜病变时，即可诊断为NERD。        PPI 对NERD 的治疗反应不如RE，但PPI 仍是NERD的主要治疗药物。另外，如果有心理因素参与，应该给予抗抑郁或抗焦虑的药物帮助治疗；如有黏膜屏障障碍应给予黏膜保护剂；如有内脏敏感性增加，需对其进行药物调节。

       王女士经常被胃部不适所困扰，有时咽部还会有异物感。起初，她以为是自己工作劳累，饮食不规律所致，并没把这些不适放在心上。但随着天气转冷，王女士常常觉得有烧心的感觉，饭后消化不良，胃里的食物会出现反流。王女士找出家里的胃药，可吃了好几天，症状还是没有改善，渐渐地，睡眠质量也受到影响。忧心忡忡的她走进医院，经过消化科医生的仔细询问，她才知道自己得的病叫做胃食管反流病。        胃食管反流病是一种由于胃内容物反流而引起的不适症状和并发症，它的主要症状就是反流、烧心(胸骨后区域的一种烧灼感)。该病轻则会导致患者生活质量的下降，重则会并发返流性食道炎、食管狭窄、吞咽障碍、食管腺癌等疾病。        目前，胃食管反流病正呈现出发病率高、认知率低、就诊率低、治疗率低，即“一高三低”的特点。        四方面影响生活        调查显示：胃食管反流病会通过多种方式影响人们的日常生活：        睡不着：高达80％的胃食管反流病患者有烧心引起的睡眠困难。        吃不香：超过三分之二的患者认为该疾病从实质上影响了他们的饮食习惯。为了避免进食可能会引起烧心的食物，在一定程度上限制了他们的食物选择范围。        做不好：大约有三分之一的患者认为，胃食管反流病影响了他们的工作效率。        玩不好：胃食管反流病也影响人们的社交活动和兴趣爱好。        年轻患者很少主动就诊        胃食管反流病和高血压、糖尿病一样是一种高发的慢性病。调查显示：我国胃食管反流病的患病率约为5.77%，北京、上海、西安等大城市的患病率则高达16.98%。然而和高血压、糖尿病患者较高的就诊意识所不同，有半数患者并不知道这是一种什么病。        上海交通大学附属瑞金医院消化科副主任袁耀宗教授告诉记者，前来就诊的多为中老年患者，而该病的另一高危人群———中青年人的就诊率却令人堪忧。        随着饮食方式的改变以及日益加重的工作压力，中青年人已成为胃食管反流病“侵袭”的重点对象，工作节奏加快、不规律的饮食、强大的精神压力等都可能成为诱发该病的因素。然而这些为事业而忙碌的人，每当出现症状时总是忍着不看病，或到药店自行购买胃药，只有不到两成的上班族患者会主动到医院就诊。        袁耀宗教授呼吁：中青年人出现烧心、反流等症状时，千万别为了工作而耽误病情，要尽快到医院的胃食管反流专病门诊或消化科就诊。自己乱吃药可能会引发相关并发症，如食管炎、出血，有些患者甚至会出现哮喘、喉痉挛、窒息等危及生命的紧急情况。如果长期得不到正确的治疗，可能会发展为食管狭窄，甚至诱发食管腺癌。        患者容易走错门诊        多数胃食管反流病患者会表现出烧心、反流、胸痛等不适，但也有不少患者则表现为反流性哮喘、反流性咳嗽、声音嘶哑、咽部异物感、失眠等症状。这是因为胃酸反流至食管后可能会继续向上，进入肺部，引起反流性哮喘，到喉咙口则会引起咽部异物感、声音嘶哑及反复咳嗽。调查发现：将近30%的患者并未出现常见的烧心、反流症状，而仅表现为咽部异物感。        正是由于胃食管反流病的症状复杂多样，导致患者走错门诊的事情时有发生。袁耀宗教授说，在门诊中总是会接到不少从呼吸科、心内科等科室转过来的病人。因此，他建议患者如果出现不明原因的失眠、顽固性慢性咳嗽、成年后出现哮喘（非过敏体质）和胸骨后不适，在其他科室久治不愈的，就应当警惕胃食管反流病。        别被胃镜报告“欺骗”        有些人患病多年都无法查出胃食管反流病。这些患者虽然有明显的症状，但通过胃镜检查却显示一切正常，因而忽视了治疗。        袁耀宗教授说，这是因为有60%到70%的胃食管反流病在内镜检查中并不会表现为食管黏膜糜烂。因此，胃镜报告显示正常并不意味着万事大吉，患者就诊时应该将自己的症状详细地告诉医生，医生会通过胃食管反流病问卷并结合患者的实际症状来进行诊断。一旦确诊，可以对症服用常见的质子泵抑制剂，绝大部分患者在8周后都能有所好转。

一位女性冬春时节开始咳嗽，吃了形形色色的止咳化痰药，反反复复，咳嗽就是难“除根”。有一位医生建议她去看看消化科，最后确诊为“胃食管反流病”。她大惑不解的是，胃酸会跟咳嗽有关系？有什么样的关系？        我的案头放着一封读者来信。这位女性读者冬春时节开始咳嗽，吃了形形色色的止咳化痰药，反反复复，咳嗽就是难“除根”。有一位医生建议她去看看消化科，最后确诊为“胃食管反流病”。她大惑不解的是，胃酸会跟咳嗽有关系？有什么样的关系？ 带着一堆问号，记者叩门请教着名消化病专家袁耀宗教授，请他谈谈“胃酸与胃病”的相关话题。 记者：胃酸反流怎么会引起“慢性咳嗽”？        袁教授：你说的这位女读者的表现，是比较典型的胃食管反流病“食管外症状”之一。 胃食管反流病，在二十多年前我国并不常见，随着人们饮食结构的变化，其发病率不断增加。它的典型症状是反酸、胸骨和剑突后有烧灼感或烧心感。 目前，胃食管反流病比较常见，大多数病人会到消化科门诊来看。但有的病人表现为咽喉部干痒、咽喉部不适等，而去耳鼻喉科就诊；另一部分病人会表现为慢性咳嗽，甚至是哮喘，他们会到呼吸科看。这两种病人，往往在相关科室检查都无异常发现，长期治疗效果不明显。实际上，病因都是胃酸反流到咽喉部所致。因为胃酸没有反流到舌头，人们感觉不到酸。抑酸治疗可取得明显的效果。 国际国内都有很多的研究证实，除感染等因素外，胃食管反流病是引起慢性咳嗽的第三大原因。 记者：曾有报道，我国胃病发病率、发病人数均居世界首位，有近30%的人患有各种胃病。那么，导致胃病的主要因素有哪些呢？        袁教授：胃病，不管是在中国，还是在世界上其他国家，都是一个非常常见的疾病。胃病的发病与我们的饮食卫生和生活习惯有一定的关系： 一、是饮食卫生习惯。吃的食物不干净，或是饮食加工处理不卫生，过度饮酒，尤其是含酒精量比较高的烈性酒，过食高脂肪、高蛋白食物，对胃都有很大的损伤。正常人胃的消化吸收功能是有限度的，暴饮暴食，过食油腻或是刺激性食物，再加上作息无规律，是引起胃病最常见的原因。 二、是幽门螺杆菌（Hp）感染。由于我国的卫生条件所限，人群中幽门螺杆菌感染率约为40%60%。在慢性胃炎病人中约为75%，胃溃疡病人中为80%以上，十二指肠球溃疡的病人中为95%以上。 三、是药物因素。随着我国老年社会的到来，老年人群患关节疾病，需要用非甾体消炎药；心血管疾病患病率增加，需要长期服用阿司匹林类药物，都增加了患胃病的概率。非甾体消炎药物引起的胃病，一方面是药物直接的刺激作用，另一方面是服用药物后降低了胃黏膜的屏障功能，产生相关的不适症状。 其他因素，还包括吸烟、体重增加和缺少运动等流行因素。 记者：常见的酸相关性疾病有哪几种？        袁教授：临床上，不同原因造成的胃疾病，往往与酸有一定的关系。 胃食管反流病这是典型的酸相关性疾病。病人可有反酸，也可能有呕吐、恶心、嗳气、烧灼感等不适症状。 慢性胃炎或者叫功能性消化不良。它与胃酸的关系没有明确。一部分与动力有关，一部分与幽门螺杆菌感染有关系，但其中还有一部分人与胃酸相关。这部分病人胃动力检查正常、无幽门螺杆菌感染现象，但就是有上腹部隐痛不适，或是食欲不振等症状，用抑制胃酸分泌的药物治疗，消化功能不良的症状可以得到明显的改善。 消化性溃疡包括两个不同部位的疾病，即胃溃疡和十二指肠球部溃疡。从发病机制来讲，现在认为这两个病主要与幽门螺杆菌感染有关，有一部分是胃排空减慢，造成病人胃内食物在胃窦刺激，使胃黏膜的屏障保护功能下降而致病。 胃溃疡长期不愈，易造成恶变。 记者：紧张、焦虑、恐惧为什么会引起“胃绞痛”？        袁教授：从心身疾病的角度讲，胃病与人们的精神生活有着非常密切的关系。整个胃肠道系统、胃酸分泌都受到中枢神经系统的控制。美国20世纪着名的生理学家坎农，就曾经分析了不同情绪状态对胃肠功能的影响，认为“胃肠道是最能表现情绪的器官之一”。 每年高考前、中考前，或年终考核前，我们消化科门诊因上腹部不适隐痛，甚至是“胃绞痛”来就诊的病人就会相应增多，严重的甚至会发生应激性溃疡（又称为急性胃黏膜病变），胃镜检查可见病人整个胃黏膜发生充血、糜烂。 生活中遇到重大的应激事件，如亲人亡故、车祸外伤、骨折、中风后、手术后等，都易产生应激性溃疡。 记者：怎么知道胃酸高低是否正常？可以做哪些检查？        袁教授：诊断酸相关性疾病，病人的症状非常重要。对绝大部分人来说，根据其主诉症状医生就可以确诊了。其次是胃镜检查，不仅可以取活组织检查，甄别各种类型胃病，甚至胃癌，还可以进行止血等各种治疗。 对病情较为复杂，或是经过抗幽门螺杆菌、抑酸等治疗效果不明显的，还可以根据病人的情况选择24或48小时食管pH值检测、24小时胃pH值检测等，以明确诊断。 记者：怎样才能拥有一个健康的胃，我们应该怎么做？        袁教授：增强胃的保健意识， 增强防癌意识，无病早防，有病早看早治、正规治疗，对每个人的健康都非常必要！ 近几年，我们发现上海各大医院的消化科病人都有较大幅度的增加，瑞金医院消化科门诊量年增长约10%。试想，如果一个人上腹部不适、隐痛、反酸烧心，反反复复，虽不至于产生严重的后果，但肯定影响学习和工作效率。“脾为后天之本”，“脾胃虚弱”，这些是传统中医的认识，现代医学同样认为胃肠健康对人体健康非常重要，胃肠的健康是基础。

第一节：肠易激综合征的症状与诊断            主持人：各位网友大家好，欢迎收看新华网健康访谈。今天我们非常荣幸的邀请到上海瑞金医院消化内科袁耀宗教授接受我们的访问。袁教授，您好。        袁教授：您好。        主持人：今天我们的话题是由非常常见的腹泻引出的。腹泻对于老百姓来说是一个经常会遇到的小毛病，很多人通常是去药店买一些抗生素，或者一些止泻药来进行治疗，那么这样的处理方法是否正确呢？        袁教授：对一般的老百姓来说，偶然由于吃坏的食物引起的腹泻，偶然吃一些抗生素来止泻，我想也是正确的。但是实际上在大多数腹泻的患者当中，他的原因是有很多的，其中有一部分的腹泻就是功能性的腹泻。而功能性的腹泻其中一部分就是肠易激综合征，对这部分反复发作的慢性腹泻，我们不建议用抗生素，因为这是一个慢性病，反复使用抗生素将对患者带来一些不利的影响。        主持人：刚才袁教授也提到了功能性胃肠病和肠易激综合征这两个非常专业的术语。那么您 给我们来讲解一下，您提到的功能性胃肠病和一般的胃肠病有什么区别呢？        袁教授：所谓的功能性胃肠病从我们专业术语来讲，这些患者有很多症状，比如说腹痛、腹胀、腹泻、恶心等等。但是患者到医院就诊的时候，医院给他做了很多检查，而这些检查都是针对患者不舒服的症状而行的检查，结果检查都是正常的。但是患者还是有很多的不舒服，那么我们医生就说，你的检查是正常，但是你所患的疾病是功能性的疾病。        因为和我们常见的其他的胃肠疾病不一致，比如说消化性溃疡，急性腹泻或者还有其他的疾病，我们医生做相关的观察都会发现一些异常。比如说胃溃疡，我们做胃镜就会发现胃里面有溃疡。因此和常见的胃肠病相比较，功能性的胃肠病检查正常，但是患者有症状。而有病变的疾病，我们专业术语说刺激性的胃肠病，病人有症状，同时检查有异常，那么这两者之间是不同的表现。        主持人：那么这种症状主要是指一些什么症状呢？        袁教授：就要取决于患者当时所患的疾病，比如说我们常见的胃溃疡，这些病人经常吃饭之 后就胃疼，而且又返酸，甚至有一些病人会影响他的食欲，那么胃镜一检查就发现有问题，这些病人我们现在有很多很好的药，一般的治疗四个星期到八个星期，病人的溃疡就会愈合了。        而刚才所讲的功能性胃肠病，病人症状持续时间很长，我们做了很多检查，没有发现问题，但是治疗效果有的时候反而不好。但是最关键的，我们希望广大网友关注，这些功能性的胃肠病即使迁延不愈，病情反复发作，但是它不会影响你的生命，仅仅是影响你的生活质量，或者影响你的工作效率，但是不会致命。        主持人：那么您刚才也提到了肠易激综合征，这是一个非常专业的术语，您是否能给我们解释一下什么是肠易激综合征，还有出现什么样的症状的时候，可以考虑是得了这样的疾病了呢？        袁教授：好的。肠易激综合征实际上是我们功能性胃肠病当中最常见的一个肠道的功能性疾病。它的主要表现是腹痛，或者腹部不适，同时伴有排便习惯的改变和大便性状的改变。所谓排便习惯的改变，一部分的患者表现为大便次数增多，每天大便三、五次，同时大便性状的改变表现为大便稀、烂，这是一种表现类别。        另外一部分病人大便频率的改变表现为便秘，也就是说可能一个星期两三次，或者 一两次大便。每次排便的时候很困难，同时解出来的大便性状比较硬，硬块样的，或者是团状的，这部分病人也是常见的IBS（肠易激综合征）的一种表现。        因此从我们临床医生所诊断的肠易激综合征，主要是根据患者有腹痛、腹部不适、伴有大便性状、频率的改变，而我们给他做相应的检查之后又没有发现异常，这个时候我们就诊断是肠易激综合征。        主持人：那么在您接触的一些病人当中，来就诊的病人当中，他们的腹部不适和大便的改变会有非常明显和以往的不同吗？        袁教授：这些患者一般病程比较长，尽管他主诉很多，他说有很多不舒服，但是从我们医生的角度来看，这个患者很健康，但是确实是很不舒服。只不过从我们医生的角度来看，他营养状况良好，我们体格检查没有发现异常。实际上这个肠易激综合征对患者的生活质量影响还是比较显著的，因此从我们医生角度，凡是肠易激综合征患者来就诊的话，我们都会给他进行一些健康教育，告诉他这是一个什么性质的疾病，同时我们会给他一些针对性的处理意见。        主持人：那么像肠易激综合征也分为不同的类型。那么您在这里可以和我们讲解一下，它有哪一些分类？各种类型分别有什么显著的特点？        袁教授：好的。刚才已经讲过，肠易激综合征的病人都有腹部疼痛，或者腹部不适，而这个程度差异很大，这是第一。第二个，这些病人都有排便习惯，或者排便频率的改变。那么从我们专业的术语来说，比如说肠易激综合征腹泻型的，那么这些病人不仅有腹部不适，或者腹部疼痛，同时伴有大便次数增多，大便稀，我们诊断是腹泻型的。        一部分病人表现为便秘型的，便秘型的就是排便困难，排便费力，大便干结，每个星期大便的次数比较少，这是便秘型的。        但是实际上在临床上，还碰到有一些患者会说，医生我这几天大便解不出，过了几天我就拉稀，有的病人说，我刚刚开始解大便的时候，是干的，随后我解出来的大便是稀的。那么从我们医生的角度，就要进行仔细的病史询问。有的病人从我们的专业术语来说，是混合型或者是交替型。        因此肠易激综合征讲简单一些，是一个不影响病人生命的，常见的功能性疾病。从我们的研究的角度，还有很多问题没有解决。所以这里面，因为我们今天是进行科普讲座，只有把最常见的一些主要的情况和我们各位网友沟通一下。如果你肠易激综合征反复不好，或者是发生一些其他的情况，还是应该及时到医院去就诊。        主持人：您刚才的讲解让我们对于它的症状，包括它的分类已经非常清晰了。那么从医学的角度上来说，我们怎么能够非常明确的通过仪器的检查，来确诊这个病人是否真正已经患了这个疾病，有什么样的检查可以确诊呢？        袁教授：好的。对大多数的肠易激综合征患者，我们主要是根据他的病史，我们医生的体格检查就可以做出一个初步的判断，然后根据患者的不同年龄，不同的病史长短，我们会给他做一些相应的检查，而这些检查仅仅是辅助检查。        但是当我们碰到一个老年人以前没有肠易激综合征表现的，最近出现腹泻、腹痛，那么我们要提高警惕了，因为现在我们国内结肠肿瘤的发病率在增加，因此我们会对这些老年人，或者突发的肠易激综合征患者，做一些肠镜检查，或者抽一些血，但是这些检查对诊断肠易激综合征仅仅是提供辅助的条件，所以最关键的是医生根据患者的病史、体格检查就可以做出诊断了。        主持人：体格检查主要包括什么？        袁教授：体格检查我们医生根据患者一般的情况，比如说有没有贫血，有没有消瘦，腹部检查的时候有没有压痛，有没有肿块，这些检查我们医生一般都会做，做完了之后我们就根据病史、体格检查来做出综合的判断，然后下一个诊断。        当然一部分病人在诊断之后，给他治疗的过程当中，我们还进行一些随访，因为少数病人会有变化。漏了一个功能性的疾病，包括肠易激综合征对病人没有多大的伤害，但是如果我们临床上漏了一个消化道肿瘤，那么这个对病人造成不可挽救的损失，因此我们对一部分的病人还是要进行完整的随访。        主持人：现在有没有一些医院在诊断的时候，做进行一些不太必要的检查呢？        袁教授：不必要的检查取决于两个方面，有一部分患者很紧张，他要求医生给他做很多的检查，这是一个方面。另外一部分医生不放心，医生过度紧张，他认为这个患者可能有什么疾病，我给他排除肿瘤，做很多检查也有的。我觉得从我们医生的角度要提高对肠易激综合征的认识水平，从患者的角度要相信决大多数的医生对这个疾病还是比较熟悉的，所以我们希望尽量少做检查，能够做出正确的诊断。            主持人：那么您觉得肠镜是通常会使用到的检查吗？        袁教授：结肠镜是我们最常用的检查。对年龄比较大的患者，四五十岁以上的患者新近出现的腹痛或者腹泻，而这个腹泻又持续了几个星期，我想给他做一个肠镜还是合情合理的。因为肠镜检查还是对诊断早期肿瘤有很大的帮助，而且它的费用在我们国内也是比较低廉的。那么对于一些十几岁、二十来岁的最近刚刚出现这些症状，而全身情况又比较好的，那我们可以暂时不做肠镜，给他一些治疗，观察几个月，然后再决定做还是不做肠镜检查。           主持人：这个主要取决于病人的年龄和症状？        袁教授：对。    第二节：肠易激综合征的高发人群与治疗方法            主持人：那么现在患肠易激综合征病人多吗？        袁教授：现在患肠易激综合征我认为是越来越多，原因是多方面的。一个是我们国家健康状况发生了改变，医疗条件好了，我们很多患者以前有一些小毛小病不来看病的，现在医疗条件好了，都来看病了。第二，现在我们工作的压力加大，生活习惯的改变，确实有一部分病人的发病率在增加。肠易激综合征在我们国内、国外都做过流行学的调查，这个疾病在我们人群当中还是非常常见的功能性的疾病。           主持人：像便秘或者腹泻的病人当中，确诊为是肠易激综合征的人多吗？发病率高吗？        袁教授：高。因为刚才已经讲过了，肠易激综合征的患者都有便秘或者腹泻，其中少部分病人是其他的一些器质性疾病，比如说肿瘤、溃疡性结肠炎等等。大多数的便秘和腹泻，就是功能性的胃肠病，其中一部分有腹部疼痛、腹部不适的就是肠易激综合征。因此对一些有慢性便秘或者慢性腹泻的患者而言，其中大多数都是肠易激综合征。            主持人：那么有这样的一个说法，现在在都市生活当中，特别是一些中青年的脑力劳动者，就是我们现在所谓的白领、小资的人群。患这个病的人数会非常高，甚至高于农村的中青年的人群。女性比男性更多，有这样的情况，有这样的数据说明吗？        袁教授：有两方面的问题。一方面就是现在的白领是否比农村的人高，那么我想应该城市里面工作节奏比较快的，工作压力比较大的人，患肠易激综合征的人确实是比较多。但是现在农村的情况也发生了一些改变，尽管是生活在农村，但是他的工作节奏，生活压力也蛮大的，所以在农村的发病率也是在增加，这是一个方面。第二个问题就是女性多于男性，那么对于肠易激综合征而言，女性的便秘型的肠易激综合征肯定显著高于男性的肠易激综合征。            主持人：为什么呢？        袁教授：这里面的原因很多很多，但是这个现象绝对是正确的，绝对是存在的。也就是说女性的患者，IBS的便秘型的和男性相比较大概是高几倍。我们已经做过好几个流行病学和临床研究，在大多数的情况下，便秘型的IBS女性大概占85%，男性占15%。如果是来了解腹泻性的IBS，男女比例大概各50%。因此看你了解哪一类型的IBS，如果了解便秘型的IBS，那么女性肯定有显著的增加。           主持人：您刚才提到达到了85%？那么这个比例明显的高于男性。有没有具体的明显的数据来支持，来说明这个原因是什么样的原因导致的？        袁教授：这个原因，可能有的人认为是女性激素的关系，可能有的人认为女性在小的时候由于刚刚开始排便还不太懂的时候，经常受到父母的训斥就造成了长期的紧张，她就认为排便可能要受到父母的训斥，所以她就一直不排便，长此以往就造成了便秘的习惯，当然这个没有得到非常肯定的证据支持。但是现在确实发现女性的便秘患者是要明显的多于男性。因此原因就像刚才所说的因素，小的时候的改变，还有女性分娩、怀孕、生理的改变等等，都可能和发生便秘型IBS多见有一定的关系。            主持人：那么如果患者真正确诊为肠易激综合征，现在的治疗方法主要有哪一些？        袁教授：诊断肠易激综合征之后，我们治疗方法还是很多的，但是最关键的一点就是要对患者进行健康教育，让所有的肠易激综合征患者知道他所患的是一个什么性质的疾病。因为我们大家都知道当我生了一个疾病，而医生检查又没有发现问题，而我这个疼痛治疗之后反复发作，我想这个人的心情肯定会不好，所以我们要对患者教育，说这个疾病是一个慢性的功能性的疾病，即使经过了治疗，他还会反复，但是他不会影响你的生命，因此你不要太紧张。        在这个基础上，我们针对这个病人的症状发生是否和饮食生活习惯有关系，再给他一些指导。有的患者说和家里人、同学一起聚餐，大家都吃得很好，菜也很新鲜，但是我就拉肚子。有的人也会说，我发生了什么事情就会拉肚子，因此从生活上我们要给他一定的指导。再次我们就要给他一些药物的治疗，药物的治疗也是因人而异，个体化的治疗。因为IBS的表现还是很多，有的病人我们根据他的症状的轻重采取不同的药物。            主持人：您刚才也提到了两种类型，一种是腹泻型，一种是便秘型的，那么这两种不同类型的治疗有什么样的代表药物可以选择呢？        袁教授：我们先说便秘型的，因为便秘型的对患者的生活质量影响比较大。那么对于便秘型的，我们在健康教育过程当中，我们先希望他注意他的生活方式。我们有一些年轻女性很不喜欢吃蔬菜，工作忙没有时间喝水，再加上工作一直是坐在办公室，对这些患者我们希望他们可以多饮水，多走路，多吃蔬菜。在这些生活方式改变的同时，我们可以给他用一些缓泻剂，也就是说这些药对他排便有一定的帮助，但是又不是刺激性的泻药。因为刺激性的泻药起效比较快，但是长期用刺激性泻药会对患者的肠神经功能造成混乱，所以我们用一些缓泻剂，也就是说这些药起效比较慢，但是相对温和、安全。        同时我们对有一些病人，如果一个药不行的话，我们再用一些微生态的制剂，微生态的制剂对一部分肠易激综合征的患者，通过调节肠道菌群，有助于他的排便。有一些病人说这些药我都用过，效果不好怎么办？那么我们可以用一些调节肠道功能的药，那么这方面的药国内也有很多。            主持人：比方说有一些什么？        袁教授：比方说得舒特，舒丽启能等等，这些药都可以选择一种、几种药物加在一起，对大多数的患者都可以症状改善。           主持人：得舒特是一种解痉药，是吗？        袁教授：对，它是一种选择性的肠道钙离子拮抗剂，具有解痉作用，对这些便秘型的患者也是有一定的帮助的。        主持人：它的显著的作用在哪里呢？        袁教授：显著的作用它仅仅是作用于肠道，而对其他的心脏、其他的器官没有作用，因此它的安全性比较好，所以在国外已经用了几十年，在我们中国也用了十六七年了，所以我们现在经常用的药。        </span

功能性消化不良是消化系统最常见的功能性疾病，其源于胃十二指肠区域的一种或者一组消化不良症状，并且缺乏能解释这些症状的器质性或者代谢性疾病。主要症状：包括餐后饱胀、上腹胀气、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气、恶心、呕吐等。许多人都有这样的体会，经常出现上腹部不适或者吃一点东西就觉得饱，有些还伴有嗳气，多次到医院看病，做了一些检查如腹部超声、胃镜、血化验等等，都被告知没有异常。人们通常都会感到困惑：我这么难受，为什么就是查不出原因呢？其实，令这些“健康人”烦恼的疾病，正是功能性消化不良。什么原因引起功能性消化不良？功能性消化不良发病原因较为复杂，主要与胃动力下降、胃/十二指肠内脏神经过于敏感以及精神心理障碍等因素有关。所以当工作压力大、情绪波动、睡眠不佳、休息不好、烟酒刺激时更容易发病。而且，功能性消化不良患者常伴有紧张、焦虑、抑郁、疑病等表现。随着都市生活工作节奏加快，目前国内外人群中功能性消化不良患者也越来越多。感觉腹胀、早饱、嗳气是功能性消化不良吗？腹胀、早饱、嗳气等是消化不良的症状，由于功能性消化不良是最常见的一种功能性胃肠病，因此这些症状比较多见于功能性消化不良。功能性消化不良患者有时腹胀、早饱、嗳气等症状很严重，或反复发作，但一般不会出现消瘦、贫血等症状。但是值得注意的是，一些器质性疾病如胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊及胰腺疾病等也可以存在以上症状。因此，医生在明确功能性消化不良的诊断时，会建议患者做一些检查如胃镜、B超等用于帮助诊断。如果各项相关检查都没有问题，而且餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感(这4种症状至少一种)至少已存在数月，最近3个月内发作频繁，那么就可以说是得了功能性消化不良了。功能性消化不良怎么治？促动力药和抑酸药是治疗功能性消化不良的主要药物。由于功能性消化不良常伴有胃动力下降，如果患者餐后出现症状，且以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状的患者，则可首先使用促动力药。对餐前有症状，餐后缓解或与进食无关且主要表现为上腹痛的患者，可使用抑酸药。临床实践中，有部分患者症状表现很复杂，有些患者空腹和餐后均有症状(往往少量进食可减轻症状，继续进餐症状加重)，对这些患者可联合使用抑酸药和促动力药。对一些治疗效果不佳的患者可给予小剂量抗抑郁治疗(如黛力新)或心理干预治疗。有幽门螺杆菌感染的患者根除幽门螺杆菌治疗可能有效。促动力药和抑酸药都有些什么药物，有副作用吗？促动力药是一些能增强胃肠运动的药物，除了应用多年的吗叮啉等之外，目前较新的促动力药主要有伊托必利。抑酸药是一些能够抑制胃酸分泌的药物，主要由叫“替丁”和“拉唑”的药物组成，比如法莫替丁、奥美拉唑等。通常来说，“拉唑”比“替丁”的抑酸作用更强大些，对改善患者的腹痛等症状有较满意的疗效。功能性消化不良是消化系统最常见的功能性疾病，其源于胃十二指肠区域的一种或者一组消化不良症状，并且缺乏能解释这些症状的器质性或者代谢性疾病。主要症状：包括餐后饱胀、上腹胀气、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气、恶心、呕吐等。许多人都有这样的体会，经常出现上腹部不适或者吃一点东西就觉得饱，有些还伴有嗳气，多次到医院看病，做了一些检查如腹部超声、胃镜、血化验等等，都被告知没有异常。人们通常都会感到困惑：我这么难受，为什么就是查不出原因呢？其实，令这些“健康人”烦恼的疾病，正是功能性消化不良。什么原因引起功能性消化不良？功能性消化不良发病原因较为复杂，主要与胃动力下降、胃/十二指肠内脏神经过于敏感以及精神心理障碍等因素有关。所以当工作压力大、情绪波动、睡眠不佳、休息不好、烟酒刺激时更容易发病。而且，功能性消化不良患者常伴有紧张、焦虑、抑郁、疑病等表现。随着都市生活工作节奏加快，目前国内外人群中功能性消化不良患者也越来越多。感觉腹胀、早饱、嗳气是功能性消化不良吗？腹胀、早饱、嗳气等是消化不良的症状，由于功能性消化不良是最常见的一种功能性胃肠病，因此这些症状比较多见于功能性消化不良。功能性消化不良患者有时腹胀、早饱、嗳气等症状很严重，或反复发作，但一般不会出现消瘦、贫血等症状。但是值得注意的是，一些器质性疾病如胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊及胰腺疾病等也可以存在以上症状。因此，医生在明确功能性消化不良的诊断时，会建议患者做一些检查如胃镜、B超等用于帮助诊断。如果各项相关检查都没有问题，而且餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感(这4种症状至少一种)至少已存在数月，最近3个月内发作频繁，那么就可以说是得了功能性消化不良了。功能性消化不良怎么治？促动力药和抑酸药是治疗功能性消化不良的主要药物。由于功能性消化不良常伴有胃动力下降，如果患者餐后出现症状，且以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状的患者，则可首先使用促动力药。对餐前有症状，餐后缓解或与进食无关且主要表现为上腹痛的患者，可使用抑酸药。临床实践中，有部分患者症状表现很复杂，有些患者空腹和餐后均有症状(往往少量进食可减轻症状，继续进餐症状加重)，对这些患者可联合使用抑酸药和促动力药。对一些治疗效果不佳的患者可给予小剂量抗抑郁治疗(如黛力新)或心理干预治疗。有幽门螺杆菌感染的患者根除幽门螺杆菌治疗可能有效。促动力药和抑酸药都有些什么药物，有副作用吗？促动力药是一些能增强胃肠运动的药物，除了应用多年的吗叮啉等之外，目前较新的促动力药主要有伊托必利。抑酸药是一些能够抑制胃酸分泌的药物，主要由叫“替丁”和“拉唑”的药物组成，比如法莫替丁、奥美拉唑等。通常来说，“拉唑”比“替丁”的抑酸作用更强大些，对改善患者的腹痛等症状有较满意的疗效。功能性消化不良要治疗多久？目前没有统一的标准，通常疗程为2~6周。要由医生根据不同的患者制订个体化治疗方案。另外，纠正不良的生活习惯也很重要，否则治疗效果会大打折扣。要让治疗更有效，就需要做到以下几点：1.正确认识功能性消化不良是一常见的胃肠道功能性疾病，虽然反复发作或迁延不愈，影响生活质量，但不影响生命；2.平时要保持良好的睡眠和情绪稳定，戒烟酒；3.少食用易引起腹胀的食品如汽水、可乐等，减少胃肠道内的气体；4.减少不宜消化食物、刺激性食物摄入如大量脂肪、蛋白质、甜点、豆制品、薯类；5.少食多餐，避免暴饮暴食。 要治疗多久？目前没有统一的标准，通常疗程为2~6周。要由医生根据不同的患者制订个体化治疗方案。另外，纠正不良的生活习惯也很重要，否则治疗效果会大打折扣。要让治疗更有效，就需要做到以下几点：1.正确认识功能性消化不良是一常见的胃肠道功能性疾病，虽然反复发作或迁延不愈，影响生活质量，但不影响生命；2.平时要保持良好的睡眠和情绪稳定，戒烟酒；3.少食用易引起腹胀的食品如汽水、可乐等，减少胃肠道内的气体；4.减少不宜消化食物、刺激性食物摄入如大量脂肪、蛋白质、甜点、豆制品、薯类；5.少食多餐，避免暴饮暴食。

      质子泵抑制剂（PPI）为苯并咪唑类衍生物，主要用于治疗酸相关性疾病，它通过特异性地作用于胃黏膜表面的壁细胞，降低壁细胞中H+-K+-ATP 酶（即“质子泵”）活性，从而高效而快速地抑制胃酸分泌。然而，由于过度使用引发的一系列不良反应，日渐成为亟待解决的问题。 治疗消化系统相关疾病 一线地位毋庸置疑        PPI 的问世为消化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式进步。它起源于上世纪80 年代，1988 年在瑞士上市。该类药具有高选择性，可阻断胃酸形成的最终步骤，所以无论是对基础胃酸分泌还是对各种形式的应激性胃酸分泌，都可有效抑制。其抑酸作用彻底，作用强而持久，对消化性溃疡等酸相关性疾病治疗的疗程短，疗效好。        近年来，新型PPI 在国内陆续上市，主要有雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等。与原有PPI 相比，新药抑制胃酸分泌的作用更强、更快、更持久，现已广泛应用于治疗胃及十二指肠溃疡、胃- 食管反流病、上消化道出血、卓- 艾综合征等，并已成为治疗胃酸异常分泌及相关疾病的一线药物。 两大严重不良反应 不可小视        尽管如此，PPI 所带来的一些不良反应也不容忽视。常见的不良反应有胃肠道症状、肝肾毒性、神经系统症状、内分泌紊乱、皮肤过敏、视觉障碍等。以下对两种PPI 所导致的严重不良反应进行介绍。 胃肠道癌变趋势        胃酸与胃泌素存在着明显的负反馈关系，当胃内酸度降低时，可以促进G 细胞分泌胃泌素，胃泌素控制着胃肠道干细胞的分化，还对肠嗜铬样细胞、壁细胞以及胰腺、结肠内一些类型的上皮细胞具有促生长作用。它一方面直接刺激壁细胞分泌胃酸，另一方面刺激分布于胃肠道黏膜中的肠嗜铬样细胞释放组胺。任何抑酸剂或疾病导致的低或无胃酸状态均会引起血清胃泌素浓度的反应性升高。        有研究发现，长期应用PPI患者的胃泌素水平可较未服用PPI 者升高2~6 倍，进而会增加胃息肉以及结直肠癌发生的风险。 其他细菌相关感染        肺部感染  人类的免疫系统主要分为特异性免疫和非特异性免疫两个方面。由于胃酸的存在使得胃内环境不适合绝大多数病原微生物生存，从而为整个消化道提供了重要的非特异性保护屏障。        PPI 作为一类强效抑酸剂，可以显著降低胃内氢离子的浓度，提高胃内的pH 值，造成胃内酸性环境的明显改变并破坏这一保护机制，从而增加感染的风险。pH 升高造成胃内细菌过度生长，带菌的胃液反流会继发性地造成咽部细菌定植，同时喉部和肺内腺体表面的H+-K+-ATP 酶被PPI 抑制， 降低呼吸道局部的非特异性免疫力，最终增加肺部感染风险。        难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻  难辨梭状芽孢杆菌（CD）是一种广泛存在于自然界的革兰阳性粗大杆菌。由该菌感染所引起的腹泻，即难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻（CDAD），是一种主要发生于结肠黏膜的急性渗出性坏死性炎症，因其可在受累的结肠黏膜表面形成一层伪膜，故又称为“伪膜性肠炎”。主要表现为突发性腹泻、腹痛和发热，严重时出现水电解质紊乱、低蛋白血症、中毒性休克甚至危及生命。近年来，CDAD 的发病率在全球范围内有日益增高的趋势。目前认为，发生CDAD 的危险因素主要包括：抗生素的使用、老龄化、长期住院、免疫抑制、严重的基础疾病等。        近年来，许多相关的国内外医学文献也表明PPI 的使用与难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻存在一定的相关性。波士顿的Novack 教授在2004~2008 年间对101 796 例患者进行了一项前瞻性研究，将这些患者分为非抑酸组、H2 受体拮抗剂组、合理使用PPI 组以及过量使用PPI组。结果发现，非抑酸组的难辨梭状芽孢杆菌感染率为0.3%，H2 受体拮抗剂组的感染率为0.6%，合理使用PPI 组的感染率为0.9%， 而过量使用PPI 组的感染率高达1.4%（图1）。校正对患者的年龄、合并疾病、抗生素的使用等情况后，这种剂量-效应关系仍然存在。由此进一步表明，抑酸剂的使用程度与频率和难辨梭状芽孢杆菌感染的风险呈正相关。        2012 年2 月， 美国食品药物监督管理局（FDA）发布声明称，PPI 的使用可能会增加难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻的风险，并建议如果服用PPI 的患者存在腹泻并且无好转，应考虑诊断为CDAD。PPI 的使用可能成为CDAD 的一大危险因素，这一警示无疑给临床用药带来了新的问题与挑战。因此，如何规范和合理应用PPI 是目前需要密切关注的课题。 风险源起用药不规范        随着城市生活节奏的加快，我国消化系统疾病的发生率呈逐年递增趋势，治疗用药在结构上也有了很大改变。据统计，PPI 在医院消化系统用药约占75.5％的份额，已基本接近西方发达国家的水平。由此可见，PPI 在消化系统疾病用药中占据了重要地位，并有逐年扩大的趋势。        曾有学者在2006~2008 年期间，对国内某三甲医院进行过一项PPI 使用情况的调查分析，通过比较用药频度（DDDs）[DDDs＝ 某药品的年消耗率／ 该药的限定剂量（DDD）] 和日用药金额（DDDc）[DDDc=某药的年销售总金额/ 该药的DDDs] 分析3 年来该院PPI 的使用情况。结果发现，该院2006 年、2007 年、2008 年抗酸药及抗消化性溃疡药年销售金额分别为64.94 万元、100.23 万元、101.76 万元，PPI 年销售金额分别为59.8l 万元、95.72 万元、92.77 万元，分别占抗酸及抗消化性溃疡药年销售金额的92.10％、95.49％、91.17％；外科PPI 年销售金额分别为5.08 万、14.10 万元、19.30万元， 分别占PPI 年销售金额的8.50 ％、14.73％、20.81％。结果表明，PPI 的总体用药频度呈上升趋势，并且在外科领域使用量增长迅速，但这与我国消化性溃疡患病率逐年下降情况并不相符，说明目前普遍存在PPI 过度使用的现象。 超适应证给药        美国医生每年开具约1.134 亿份PPI 处方，有数据表明，其中符合PPI 适应证的不足1 亿份。PPI 使用量之所以如此之大，主要是因为有约1/4 患者自称有消化不良症状，而PPI 可有效缓解这些症状，且短期内一般不会发生严重不良反应。美国旧金山公共卫生部的Katz 教授表示，PPI 引起的不良后果均较少见，但必须在用药前对其风险、病情严重程度以及副作用强度进行权衡。 超疗程用药        迄今为止，全球接受PPI治疗的患者中有25％ ~70％并不具备PPI 的适应证，也不断有研究证实，PPI 被超疗程应用。曼彻斯特皇家医院Soran 博士对138例患者进行的一项为期4 个月的前瞻性研究。结果发现，有64%（88/138）的难辨梭状芽孢杆菌感染者在治疗期间使用过PPI，其中使用PPI 超过4 周者占90%，超过6 个月者占50%，超过12 个月者占35%。而在这些感染者中，符合PPI 使用指征者仅为38.6%。        针对PPI 过度使用的问题，专家认为，严格遵循PPI 的使用指南，减少不必要的PPI使用，应是减少难辨梭状芽孢杆菌感染的策略之一。PPI 一般适用于以下几种情况：（1）胃溃疡和十二指肠溃疡的短期治疗；（2）与抗生素协同治疗根除幽门螺杆菌；（3）伴有严重症状的胃食管反流病；（4）内镜下确诊的食管溃疡或糜烂以及伴有狭窄的食管炎；（5）非静脉曲张性上消化道出血；（6）预防和治疗非甾体抗炎药（NSAID）相关性溃疡；（7）卓- 艾综合征；（8）其他成人消化不良的基础治疗等。

       急性胰腺炎（AP）尤其重症急性胰腺炎（SAP）因死亡率高而受到临床的广泛关注。目前，AP 的治疗方法虽然较多，但尚未有疗效显著的理想方案。因此有必要进一步深入总结个体化治疗下取得的经验教训，继续加强AP 早期脏器功能监测与支持，重视后期并发症处理，强调进行全面、系统、成套、规范的综合治疗方案。本文就近年来AP 的病因、诊断、治疗及预后方面的研究进展和临床实践经验进行总结。 【病因】多因素相关 改善生活方式或有益        AP的病因尚未完全明了，长期研究认为可能与胰胆通道梗阻、暴饮暴食、酒精、微循环障碍、感染因素、手术与外伤、代谢性疾病（高钙血症、高脂血症）等有关。        肥胖 曾有研究报道， 体重指数18.5~22.9 kg/m2 与>25kg/m2 的患者疾病严重性、系统并发症及代谢异常发生率组间有显著差异，说明肥胖与AP 病情发展有密切关系。        年龄  年龄差异在疾病预后中发挥一定作用。实验研究发现：比较4~5 月龄、12~13 月龄和23~25 月龄的 SAP 小鼠，大龄组小鼠死亡率为10%，其余组无死亡。24 h 内，大龄组小鼠胰腺髓过氧化物酶水平及血清白介素-6 显著升高，肺组织和肾组织血栓形成显著增多，血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1升高。由此认为，年龄与AP 的严重性及疾病血栓的发生率升高有关。        吸烟  最近研究发现，吸烟量≥ 20 包/ 年者AP 发病率是非吸烟者的2 倍，同时吸烟持续时间也增加AP 的发病率。戒烟20年后，AP 发病率可降低至与非吸烟人群相当。吸烟与胆石源性AP 的发病率无明显相关。        血糖  目前尚无证据显示AP的发生与糖尿病有关，但糖尿病患者AP 病死率较高，控制血糖水平可延缓疾病进展并改善AP患者预后。其机制可能与糖尿病降低AP 胰腺组织再生胰岛趋化因子3β 表达，增加胰腺组织水肿和细胞坏死率，以及胰岛素消耗致胰腺组织损伤有关。 【诊断】综合评估、影像学和血清学三位一体        临床资料分析显示，AP 发病目前呈多样化、复杂化趋势，因此深入了解疾病病情变化，对临床监控、预防和治疗起重要指导作用。        AP引起促炎症介质的瀑布样级联反应和免疫功能紊乱，再度释放出各种促炎症介质，并造成微循环障碍、氧自由基过度释放，这些因素在AP 继发全身炎症反应综合（SIRS）及多器官功能失调（MODS）的发生发展中都扮演着重要角色。现有研究提示， 无SIRS 患者的AP 死亡率为0.7%， 一过性SIRS 患者为8%， 持续性SIRS 患者为25.4%，因此SIRS 可能是疾病发生发展的独立危险因素。        综合评估系统  Bank 于1983年报道了AP 预后的临床判断指标，其特点是在Ranson 标准基础上注重胰外重要脏器损状况的评估。Glasgrow 或Imrie 评分作为AP 预后判断指标， 与Ranson 评分类似。Knaus 创立了急性生理学和慢性健康评估系统（APACHE-II）， 该评分是由急性生理参数、年龄指数和慢性健康指数相加的总和所得，敏感性较高，但对AP 的判断特异性较差。2008 年首次提出严重程度床边指数（BISAP）评分，简便易行，24 h 内能预测死亡风险，因而得以推广。综合多项指标分析见下图。        影像学诊断  腹部平片计算AP 患者肠道气体容积积分（GVS）显示，轻型急性胰腺炎（MAP） 为0.070，SAP 为0.094， 健康人群为组0.057。相关性分析： 与Ranson 评分，r=0.762； 与APACHE Ⅱ评分，r=0.801；二次胰腺感染患（0.107）高于未感染患者（0.079）。以上数据提示，肠道积气与疾病严重性密切相关，调整肠道功能对疾病预后具有一定意义。        血清学评估指标  测定MAP和SAP 患者的血小板功能、血小板数目、血小板脱颗粒标志物（血小板4 因子、血小板球蛋白），发现血小板计数与C 反应蛋白水平呈负相关，血小板活性与疾病严重性密切相关。血管紧张素2（Ang Ⅱ） 水平在SAP 和MAP 入院后7 d 具有显著差异，该指标的增高提示疾病发生过程中包含血管渗漏综合征、低循环、低血压、肺水肿和肾灌注不足的发生机制。Ang Ⅱ测定判断AP 严重性AUC 曲线下面积为0.81（敏感性90%， 特异性67%）。入院后1 d， 内脏脂肪素与Ranson评分（r=0.52）APACHE Ⅱ评分（r=0.48）、Balthazar/APACHE Ⅱ（r =0.27）、胰腺坏死评分（r=0.43）关联，死亡组与生存组比较差异有显著性。血清抵抗素测定（入院后1 d），与胰腺坏死程度相关性AUC 曲线下面积0.8（敏感性80%，特异性70%），机制涉及抵抗素与细胞核因子-κB 活化、促炎症介质释放和诱导血循环障碍。尿胰蛋白酶原2 测定判断疾病严重性及预后荟萃分析，AUC 曲线下面积0.9673（敏感性82.3% ，特异性93.5%），说明尿胰蛋白酶原2 水平能反映胰腺坏死程度，是早期测定AP的可靠指标之一。 【治疗】实行以全面缓解症状为基础的个体化综合策略        由于SAP 疾病进展涉及全身及局部的促炎症介质及胰酶释放、低容量血症、靶器官损伤、肠道菌群紊乱、胰腺微循环障碍和凝血功能障碍等，临床多采用抑制促炎症介质及胰酶、营养支持、液体复苏、器官保护、病因及支持对症治疗等个体化综合治疗模式。        目前研究发现大多数AP患者在疼痛发作后18 h 入院，疼痛发作同时促炎症介质释放，诱导SIRS 并继发多器官功能障碍综合征MODS， 大部分患者在2~4 d 出现远膈脏器的损害。因此，从入院到可能发生脏器损害的48~72 h 是抗炎治疗的最佳时间窗。临床涉及的抗炎治疗手段包括以下几方面。        常规用药  包括非特异性抗炎症手段，涉及乌司他丁、糖皮质激素等药物。最近研究提示，骨髓来源的间充质干细胞具有治疗AP 的潜能，主要机制：（1）通过向损伤部位迁移并增殖，转化为胰腺干细胞、参与组织再生、修复血管内皮、改善血流；（2）参与减轻炎症反应及淋巴细胞调节；（3）临床研究还发现早期血液滤过能够下调血液中多种促炎症介质水平，提高SAP总体治愈率而改善疾病整体预后，并有效缩短患者住院时间，降低治疗后中转手术治疗率，但在血液滤过中如何有选择地清除有害炎症介质，保留有益炎症介质尚待进一步研究。        活化蛋白C   通常用于弥漫性血管内凝血和血栓性疾病治疗，新近研究发现其具有抗凋亡、抗炎症作用。严重脓毒症全球评估实验论证（PROWESS）发现，重组活化蛋白C（APC）能够降低脓毒血症患者的死亡率。动物模型显示，应用APC 可降低大鼠AP 胰腺细胞核-κB 活性、抑制促炎症介质释放、改善胰腺组织损伤的程度。但也有研究提示，重组APC 或生理盐水治疗SAP 大鼠96 h 后，APC 未明显降低可溶性促炎症介质释放和中性粒细胞和巨噬细胞活性，未能改善实验动物全身炎症反应的程度，并不降低疾病多脏器损伤的发生率。因此，进一步大样本研究还有待进行。        特异性抗炎症手段  包括STAT 活化蛋白抑制剂1、IL-10 基因介入治疗、弹性蛋白酶抑制剂、IL-1β 转换酶抑制剂、肿瘤坏死因子α抗体（英夫利昔）、血小板活化因子受体拮抗剂（来昔帕泛）等。部分药物尚处于动物实验研究阶段，部分虽已临床应用多年却未见显著临床疗效。虽然如此，清除炎症介质、恢复抗炎症和促炎症细胞因子的平衡对AP 无疑是一种应用前景广阔的新型疗法。 【预后】规避胰腺癌不良预后        AP大多预后良好，但近年发现部分AP 与胰腺癌的发生有密切关系。        2012 年进行的中国台湾747 例AP 与5976 例其他疾病对照的流行病学研究发现，21 例患者住院后5 年发生胰腺癌，其中11 例为AP 患者，10 例为对照患者。校正月收入、城市化程度及地域等混淆因素后，AP 患者胰腺癌发生率为对照患者的9 倍， 并且在AP 患者中，出现慢性胰腺炎和不出现慢性胰腺炎患者的胰腺癌发生风险分别为40.23 倍和3.72 倍。研究已证实，相关机制为雨蛙素诱导胰腺上皮细胞向间充质细胞转变，加速胰腺上皮内瘤变的形成。        AP小鼠模型实验还提示，Stat3 信号通路参与炎性损伤后的胰腺细胞发展为胰腺导管细胞腺癌的进程。        关于以AP 为首发症状的胰腺癌报道较少。笔者所在医院初步总结经验，发现年龄在50 岁左右的患者易发生“无明显诱因”的AP，表现为症状、体征减轻，而血、尿淀粉酶持续性升高，难以解释的背部痛伴进行性消瘦，AP 反复发作伴有持续性胰腺肿大，进行性加深的黄疸，出现大量血性腹水等。胰腺癌首发症状为AP的发生机制可能涉及肿瘤引起胰管持续阻塞、高压或肿瘤组织直接激活胰酶。

       一项美国研究表明，约5%的胰腺癌（PaCa）患者被初诊为慢性胰腺炎（CP），其中2/3的患者其癌症诊断被延迟>2个月。对于40岁以上患者，尤其是无重度吸烟及饮酒者，在诊断为CP时应注意排除PaCa的可能。论文10月7日在线发表于《美国胃肠病学杂志》。        研究者回顾性分析了1998～2007年美国退伍军人健康管理局医疗数据，对于曾患有CP及PaCa的患者利用3年的随访清除期进行确定。        结果为，在研究纳入的471992名退伍军人中，917例（0.19%）患有PaCa，2557例（0.54%）曾患有CP，2175例（0.46%）被新诊断为CP。44例患者在诊断为CP后≤2年内被诊断为PaCa，占PaCa患者的4.80%。在新诊断为CP后1年内被诊断为PaCa的风险最高[发病率为18.04/1000人·年（py），相对风险（RR）63.43]，第3年时与曾患有CP的患者被诊断为PaCa的风险相似。50岁患者初诊后第1年PaCa发病率为7.33/1000py，而70岁患者则为36.91/1000py。CP初诊与PaCa诊断间的间隔时间≤60天者14例，25例患者为3～12个月，5例患者为13～24个月。        【专家点评】初次诊断的慢性胰腺炎：须警惕隐匿胰腺癌存在        胰腺癌患者早期常无明显症状，当出现明显的消瘦、疼痛、黄疸等典型症状时，癌肿已发展到晚期。因此寻找早期胰腺癌相关征象尤为重要。在临床上，将胰腺癌误诊为慢性胰腺炎的情况常有发生。然而针对该问题的大规模临床研究数据并不多，此文通过对1998年～2007年间471992例退伍军人健康资料数据库分析发现：慢性胰腺炎诊断后2年内发现胰腺癌的患者占总胰腺癌患者的4.8%；新诊断慢性胰腺炎后的第1年内发现胰腺癌风险显著增高，达18.04/1000py，相对危险度为63.43%，这一风险在随后的几年中迅速减低至平均水平；在小于50岁的新诊断慢性胰腺炎患者中，第一年胰腺癌发生率为7.3‰，随着年龄增长这一概率逐渐增加，至70岁后增加至36.91‰；慢性胰腺炎诊断后的3月内、3月～1年，1～2年内发现胰腺癌病例数为14例（31.8%）、25例（56.8%）和5例（11.3%）；有吸烟和酗酒史的慢性胰腺炎的患者发生胰腺癌风险较低。据此，研究者进行了总结：约有5%的胰腺癌患者最初被诊断为慢性胰腺炎，2/3的误诊患者被延误诊断超过2月；在给予慢性胰腺炎诊断之前，尤其是年龄大于40岁、无烟酒嗜好的患者，需先除外胰腺癌的可能。        该论文通过大规模的临床病例研究，对慢性胰腺炎及胰腺癌患者进行流行病学分析，就隐匿胰腺癌误诊为慢性胰腺炎这一临床热点问题给出了确切的临床数据。同时我们也应注意到，该数据为回顾性分析所得，其诊断则通过疾病编码获得，可能存在一定偏倚。如何能在慢性胰腺炎患者中早期发现胰腺癌患者仍是我们当今需要努力的方向。

鉴于近十余年胰腺癌在中国的发病率急剧升高，我们必须加强了解中国糖尿病患者中胰腺癌的发病情况，筛查出有助于诊断糖尿病伴胰腺癌的相关指标，同时尽量缩小筛查跟踪范围。通过开展这些工作，不仅可以使我们进一步了解中国胰腺癌患者与糖尿病的相互关系，还有助于推动我国胰腺癌的早期诊断和早期手术，这对提高胰腺癌患者5年生存率具有重要现实意义。 　　糖尿病与胰腺癌的关系一直备受关注。最近，美国M. D.安德森癌症中心学者对3个大型病例对照研究汇总分析，发现长期患有糖尿病是独立于肥胖和吸烟之外的胰腺癌危险因素。该研究纳入2192例胰腺癌患者和5113例对照，多因素分析显示，糖尿病与胰腺癌风险升高1.8倍相关，但随着糖尿病病程的延长，风险会逐渐下降。该研究发表于2011年2月的《癌症原因和控制》[Cancer Causes Control 2011, 22(2):189]，这无疑为糖尿病与胰腺癌关联再添新证。 　　无独有偶，在2011年1月底召开的美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会上，美国马萨诸塞大学医学院学者报告，新诊断糖尿病有助于鉴别老年胰腺癌的高危人群。该项观察性研究共纳入19801例老年胰腺癌患者，结果显示10种前驱疾病与胰腺癌显著相关，包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、囊肿或假性囊肿、其他胰腺疾病、胆管阻塞、糖尿病、体重减轻、黄疸、腹痛和肝脏肿大，其中糖尿病比例占45％。 　　大部分患者从前驱疾病确诊到胰腺癌确诊的中位时间不足3个月，只有两种疾病例外，腹痛平均在胰腺癌诊断前18个月出现，糖尿病平均在胰腺癌诊断前28个月确诊。糖尿病与胰腺癌的确诊间隔时间之长，足以为胰腺癌提供干预“时间窗”，这部分患者可能早期被确诊，获得更多干预或治愈可能。此外，研究还发现，与早期诊断胰腺癌相比，晚期才出现症状的胰腺癌很少在确诊前有明确的前驱疾病状态。 ■ 编后 　　结肠镜、乳腺影像学检查等项目的全人群筛查为相关部位肿瘤早期诊断作出了很大贡献，但这些肿瘤较常见，故进行全人群筛查很有意义。胰腺癌相对不太常见，以全人群为基础进行筛查可能导致假阳性，目前仅对有遗传性胰腺癌家族史且存在一定基因突变人群进行筛查。上述研究结果为鉴别胰腺癌的警戒标志提供了依据，有助于甄别出能从未来筛查中获益的胰腺癌危险人群，进而促进胰腺癌的早期诊断。 新发糖尿病与胰腺癌的早期诊断 　　在过去二十多年中，国内外有关糖尿病和胰腺癌相互关系的研究取得了令人瞩目的进展。包括2011年国外发表的多项研究均提示：新发的糖尿病患者患胰腺癌的风险要比有3年以上糖尿病病史的患者显著升高。一项基于人群的调查显示，与正常人群相比，新发糖尿病患者在达到糖尿病诊断标准3年内，患胰腺癌的几率提高了8倍。部分胰腺癌患者在接受手术治疗后，糖尿病及葡萄糖不耐受情况都有了好转。因此，糖尿病是胰腺癌早期表现已得到众多研究的证实。 　　笔者单位在6年前即对国人开展了伴或不伴有糖尿病的胰腺癌组织蛋白质组学研究以及胰腺癌手术患者与糖尿病、肥胖、饮酒等因素的回顾性分析研究，发现糖尿病与胰腺癌存在密切联系。因此，目前国内外针对胰腺癌早期诊断的研究已开始聚焦在新发糖尿病方面，甚至有人提出将新发糖尿病列为胰腺癌初次筛查的指标。有研究显示，当胰腺癌患者血糖值达到糖尿病诊断标准时，有将近一半的患者处于可手术状态。但由于糖尿病患者众多，胰腺癌的整体发病率较其他常见肿瘤而言仍然偏低，因此在普通人群中进行胰腺癌的早期筛查从经济学角度来讲并不适宜。同时，也有作者发现，新发糖尿病就诊时发现的胰腺癌多属中晚期，手术预后并不理想。 　　鉴于近十余年胰腺癌在中国的发病率急剧升高，我们必须加强了解中国糖尿病患者中胰腺癌的发病情况，筛查出有助于诊断糖尿病伴胰腺癌的相关指标，同时尽量缩小筛查跟踪范围。通过开展这些工作，不仅可以使我们进一步了解中国胰腺癌患者与糖尿病的相互关系，还有助于推动我国胰腺癌的早期诊断和早期手术，这对提高胰腺癌患者5年生存率具有重要现实意义。

       我的案头放着一封读者来信。这位女性读者冬春时节开始咳嗽，吃了形形色色的止咳化痰药，反反复复，咳嗽就是难“除根”。有一位医生建议她去看看消化科，最后确诊为“胃食管反流病”。她大惑不解的是，胃酸会跟咳嗽有关系？有什么样的关系？        带着一堆问号，记者叩门请教着名消化病专家袁耀宗教授，请他谈谈“胃酸与胃病”的相关话题。        Q：胃酸反流怎么会引起“慢性咳嗽”？        A：你说的这位女读者的表现，是比较典型的胃食管反流病“食管外症状”之一。胃食管反流病，在二十多年前我国并不常见，随着人们饮食结构的变化，其发病率不断增加。它的典型症状是反酸、胸骨和剑突后有烧灼感或烧心感。 　　目前，胃食管反流病比较常见，大多数病人会到消化科门诊来看。但有的病人表现为咽喉部干痒、咽喉部不适等，而去耳鼻喉科就诊；另一部分病人会表现为慢性咳嗽，甚至是哮喘，他们会到呼吸科看。这两种病人，往往在相关科室检查都无异常发现，长期治疗效果不明显。实际上，病因都是胃酸反流到咽喉部所致。因为胃酸没有反流到舌头，人们感觉不到酸。抑酸治疗可取得明显的效果。 　　国际国内都有很多的研究证实，除感染等因素外，胃食管反流病是引起慢性咳嗽的第三大原因。        Q：曾有报道，我国胃病发病率、发病人数均居世界首位，有近30%的人患有各种胃病。那么，导致胃病的主要因素有哪些呢？        A：胃病，不管是在中国，还是在世界上其他国家，都是一个非常常见的疾病。胃病的发病与我们的饮食卫生和生活习惯有一定的关系：        1.饮食卫生习惯。 　　吃的食物不干净，或是饮食加工处理不卫生，过度饮酒，尤其是含酒精量比较高的烈性酒，过食高脂肪、高蛋白食物，对胃都有很大的损伤。正常人胃的消化吸收功能是有限度的，暴饮暴食，过食油腻或是刺激性食物，再加上作息无规律，是引起胃病最常见的原因。 　　2.幽门螺杆菌（Hp）感染。 　　由于我国的卫生条件所限，人群中幽门螺杆菌感染率约为40%60%。在慢性胃炎病人中约为75%，胃溃疡病人中为80%以上，十二指肠球溃疡的病人中为95%以上。 　　3.药物因素。 　　随着我国老年社会的到来，老年人群患关节疾病，需要用非甾体消炎药；心血管疾病患病率增加，需要长期服用阿司匹林类药物，都增加了患胃病的概率。非甾体消炎药物引起的胃病，一方面是药物直接的刺激作用，另一方面是服用药物后降低了胃黏膜的屏障功能，产生相关的不适症状。 　　其他因素，还包括吸烟、体重增加和缺少运动等流行因素。        Q：常见的酸相关性疾病有哪几种？        A：临床上，不同原因造成的胃疾病，往往与酸有一定的关系。 　　胃食管反流病这是典型的酸相关性疾病。病人可有反酸，也可能有呕吐、恶心、嗳气、烧灼感等不适症状。 　　慢性胃炎或者叫功能性消化不良。它与胃酸的关系没有明确。一部分与动力有关，一部分与幽门螺杆菌感染有关系，但其中还有一部分人与胃酸相关。这部分病人胃动力检查正常、无幽门螺杆菌感染现象，但就是有上腹部隐痛不适，或是食欲不振等症状，用抑制胃酸分泌的药物治疗，消化功能不良的症状可以得到明显的改善。 　　消化性溃疡包括两个不同部位的疾病，即胃溃疡和十二指肠球部溃疡。从发病机制来讲，现在认为这两个病主要与幽门螺杆菌感染有关，有一部分是胃排空减慢，造成病人胃内食物在胃窦刺激，使胃黏膜的屏障保护功能下降而致病。胃溃疡长期不愈，易造成恶变。        Q：紧张、焦虑、恐惧为什么会引起“胃绞痛”？        A：从心身疾病的角度讲，胃病与人们的精神生活有着非常密切的关系。整个胃肠道系统、胃酸分泌都受到中枢神经系统的控制。美国20世纪着名的生理学家坎农，就曾经分析了不同情绪状态对胃肠功能的影响，认为“胃肠道是最能表现情绪的器官之一”。 　　每年高考前、中考前，或年终考核前，我们消化科门诊因上腹部不适隐痛，甚至是“胃绞痛”来就诊的病人就会相应增多，严重的甚至会发生应激性溃疡（又称为急性胃黏膜病变），胃镜检查可见病人整个胃黏膜发生充血、糜烂。 　　生活中遇到重大的应激事件，如亲人亡故、车祸外伤、骨折、中风后、手术后等，都易产生应激性溃疡。        Q：怎么知道胃酸高低是否正常？可以做哪些检查？        A：诊断酸相关性疾病，病人的症状非常重要。对绝大部分人来说，根据其主诉症状医生就可以确诊了。其次是胃镜检查，不仅可以取活组织检查，甄别各种类型胃病，甚至胃癌，还可以进行止血等各种治疗。 　　对病情较为复杂，或是经过抗幽门螺杆菌、抑酸等治疗效果不明显的，还可以根据病人的情况选择24或48小时食管pH值检测、24小时胃pH值检测等，以明确诊断。        Q：如果必须长期服用非甾体类消炎药，怎么减少对胃的刺激和损伤？        A：非甾体类消炎药的应用，应以治疗疾病为主，千万不要因为怕副作用而“忍着不吃”，吃药可以大大提高病人的生存质量。 　　以阿司匹林为例，现在肠溶阿司匹林对胃的损伤比过去的剂型已大大减少，这是不容怀疑的。但由于现在吃阿司匹林的人群比过去多得多，即使是千分之一的人发生不良反应，也应该引起足够的重视。另外，国外有报道，其他一些非甾体消炎药物对小肠黏膜亦有损害。 　　我们主张“该吃的时候就吃”，在继续服用非甾体消炎药改善关节症状、预防心血管疾病的同时，可以选择在餐后服药，胃肠反应较重的人可以同时服用胃黏膜保护剂，或联合应用胃黏膜保护剂+质子泵抑制剂。        Q：怎样才能拥有一个健康的胃，我们应该怎么做？        A：增强胃的保健意识， 增强防癌意识，无病早防，有病早看早治、正规治疗，对每个人的健康都非常必要！ 　　近几年，我们发现上海各大医院的消化科病人都有较大幅度的增加，瑞金医院消化科门诊量年增长约10%。试想，如果一个人上腹部不适、隐痛、反酸烧心，反反复复，虽不至于产生严重的后果，但肯定影响学习和工作效率。“脾为后天之本”，“脾胃虚弱”，这些是传统中医的认识，现代医学同样认为胃肠健康对人体健康非常重要，胃肠的健康是基础。 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 【采访札记】 　　做了30年医生，其中24年做消化科医生。 　　耐心细致、认真严谨，是袁教授给记者留下的深刻印象。数周前传去采访提纲，采访前，教授拿出这份提纲跟我说“我们再复习一遍”，然后开始我们的访谈，行云流水有问必答。为了一个数据，他拿出厚厚的书，现场查验确认。 　  “一切为病人着想。”袁教授说。行医多年他一直在实践。