曹欣冬

失眠是患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验，形式有睡眠潜伏期延长、睡眠维持障碍、睡眠质量下降、总睡眠时间缩短、日间残留效应。焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍；包括惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫障碍、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍等。抑郁以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵可有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。综合医院失眠患者和躯体疾病,精神障碍同病现象十分常见。特别是中(重)度失眠与精神障碍的相关性更高。资料分析显示，综合医院失眠患者仅15%与躯体疾病有关， 71%与精神障碍有关， 9%与酒精和药物滥用有关，原发性失眠仅占5. 8%。在精神障碍性失眠中，焦虑障碍(占37. 5% )，心境障碍(占33% )，谵妄(占12. 5% )较为普遍；躯体形式障碍(占6% )较为特殊。与无失眠者比较，失眠患者罹患抑郁障碍和焦虑障碍的风险分别是无失眠者的9.82倍和17.35倍。

1.妊娠前2周    妊娠前2周内服有害药物，可致卵子死亡，但不致畸。妊娠前2周内服三环抗抑郁药(TCAs) ,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林或氟伏沙明，不增加胎儿死亡率。2.妊娠头3个月    2. 1致畸  药物安全性妊娠头3个月内胎儿器官正在形成，此间服药可能引起胎儿器官畸形。大规模研究证明，胎儿暴露TCAs,氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、米氮平、安非他酮、曲唑酮或奈法唑酮不增加重性致畸率。在5-羟色胺(5-HT)回收抑制剂(SRIs)与TCA之间，致畸率也无显著差异。尽管最近资料表明，妊娠妇女服选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs )，胎儿致畸率中度增加，但FDA仍将抗抑郁药归为C类妊娠药物(除帕罗西汀外)。    2. 2流产  抗抑郁药引起的流产率为12.4%，比基础流产率((8.7%)高3.7%，相对危险性为1. 45，不同抗抑郁药之间并无显著差异。3.妊娠7一9个月    3. 1早产  多数研究表明，妊娠妇女服SRI增加早产率。    3. 2减轻出生体质量  早产倾向减轻出生体质量。一项研究发现，妊娠妇女服SSRI、或5-HT和去甲肾上腺素双回收抑制剂(SNRI)的时间长度而不是服用时点能缩短妊娠时间，减轻出生体质量。另一项回顾性调查表明，产前服SSRIs，能增加早产儿的癫痫发作和死亡率。3. 3远期精神发育    早产引起孩子①学习成绩差:出生：体质量<1 500 g者后来智商低，学习成绩差，注意力差，能上高中和高中毕业的少；②性格内向:出生体质量<1 500 g的女性性格多内向；③抑郁症:出生体质量<2 500 g比>2 500 g者的抑郁症状和抑郁症多。3. 4撤药综合征    妊娠后期服SSRIs, 30%的新生儿有撤药综合征，而妊娠早期服SSRIs，仅6%一9%的新生儿有撤药综合征。撤药综合征表现与药理效应相反，主要为过度唤醒症状(一过性极度烦躁不安、激惹、过度哭闹、睡眠困难和心动过速)。当氯硝西伴联合帕罗西汀时，反而加重撤药综合征。3. 5中毒综合征    妊娠7 -9个月服SRIs，中毒表现与药理效应一致，包括锥体外系症状(震颤、痉挛和肌张力增高)、呼吸窘迫、进食时紫绀、黄疽和低血糖。妊娠期服氯米帕明或文拉法辛，偶见新生儿癫痫发作；服TCAs，偶见新生儿麻痹性肠梗阻和尿潴留，都看作是中毒症状。 妊娠用药注意:①安全:可换成对生殖较安全的药物。如果该患者只对生殖安全有限的药物有效，则只能予以维持，以免复燃；②单用:尽可能不联合用药，如既抑郁又失眠，可选一种镇静性TCAs，而不是SSRI、联合曲唑酮或苯二氮卓类药物；③增量:妊娠时血浆体积增加，肝肾功能增强，TCAs血浓度降至妊娠前的65%，故此时应增量而不是减量。同理，SSRI也应增量而不是减量。但在临床上，只要无病情波动，医生不会主动增量。

针灸在改善抑郁症状方面比口服抗抑郁药更有效，副作用比三环类抗抑郁药少。尽管抗抑郁药和替代/协同疗法不断发展，重性抑郁症还没有得到全面认可，治疗结果往往不够理想。一项流行病学研究表明，抑郁症认知和治疗不足与缺乏准确评估工具及病人经济状况密切相关。来自南方医科大学的黄勇教授研究团队采用症状自评量表-90，对针灸/电灸联合抗抑郁药物和单独使用抗抑郁药物的临床疗效进行了比较。研究人员发现，单独服用盐酸帕罗西汀或与针灸/电灸结合对原发性单相抑郁症疗效显著。此外，针灸/电灸起效快，可显著改善强迫症、抑郁和焦虑症症状。

针灸治病具有应用广泛、疗效确定的特点，因此对抑郁症及其伴发的或继发的躯体疾病也可以通过针灸治疗。但是，针灸治病也要以患者的症状结合舌象、脉象等，经过辨证才能决定治疗方法。在一般情况下，中医认为抑郁症与心肝脾肾的功能失调有密切关系。因此在治疗时，首先要对患者这些脏腑的状况进行辨证，再进一步确立治疗方案。依据对抑郁症的治疗和疗效分析，我们总结分析得出两组针灸治疗抑郁症的穴位。穴位：五脏俞加膈俞，即心俞、肺俞、脾俞、肝俞、肾俞及膈俞。应用这组穴位的理由是，抑郁症波及的脏腑是心、肝、脾、肺、肾，并由于抑郁症多是情志不畅导致的气血瘀阻，从而伴有瘀的证候。膈俞是血的会穴，用之有活血化瘀的作用，因而选用五脏俞会达到静心安神、补肾健脾、平肝疏气的作用，而使五脏气机调和，脏腑功能逐渐趋于正常。穴位：神庭、百会、安眠、神门、三阴交，如果患者的情绪不稳或低沉郁闷，可加合谷、太冲穴；如果患者感到腹中有气上下窜动或腹胀，加气海、中脘、内关、璇玑以起到行气宽胸止胀的作用。在治疗中，这两组穴位可以交替使用，患者可以得到平心清脑、安神定志的作用。如果患者同时伴有其他症状，也可以加选其他相应的穴位治疗。抗抑郁剂治疗虽有较好疗效，但尚有不同程度的副反应、过量的危险性和一定的禁忌证。针灸治疗显示出改善症状迅速、没有副作用等独特优势，逐渐为患者所接受。单纯的针灸治疗与单纯的药物治疗效果相近，而使用针灸配合药物治疗，效果明显提高。