徐光宙

对于种植牙齿的患者来说，GBR技术经常在种植手术之前听到医生讲过，那么GBR技术到底是什么东西？对于种植牙又能起到什么作用呢？ GBR技术全称guided bone regeneration, GBR。GBR是在种植体表面植骨的一个手术方式。当我们的种植体植入骨内之后，由于局部骨条件不同，种植体植入之后，如果种植的部位骨量不足，这个部位的种植体就会裸露在外，这种时候就需要在种植体表面植上一层骨粉，同时在骨粉的表面覆盖一层膜，对骨粉加以保护。就像种树一样，挖好了坑，把树根放进去，还需要盖一层土才能起到加固作用。 GBR技术最早来源于牙周手术中的引导组织再生技术，于20世纪80年代正式被引入种植手术中。该技术将生物材料制成的屏障膜置入口腔软、硬组织之间，从而阻止成纤维细胞长入骨缺损区，干扰成骨过程，让骨面处的成骨细胞有足够的时间增殖，重建骨组织。 GBR成败的关键在于生物膜，生物膜具有细胞屏障作用、帐篷作用、支架作用、稳定和保护作用。聚四氟乙烯作为不可吸收膜的代表，早期运用于临床并取得良好疗效，但是不可吸收膜不能长期置于人体内，因此必须二次手术取出，这就存在感染、组织炎症和伤口裂开的风险。而胶原蛋白制成的可吸收膜广泛用于临床，在大范围骨缺损区，若单独使用胶原膜，吸湿后变软，缺乏骨壁的支持，容易发生塌陷及移位，这就意味着它稳定性较差。因此，膜下植骨材料充填及膜的固定至关重要。曾经有两个医学团队做了相关实验：以Jung为首的医学团队对GBR（植入人工牛骨）同期种植的58例患者进行随访12~14年后发现，无论利用吸收膜还是不可吸收膜，应用GBR技术的种植手术成功率都较高，两者之间无显著差异。另一对以Sunmida为首的医学团队将3D技术应用于GBR技术，26例患者在GBR过程中分别使用定制的钛装置和传统钛网，结果显示这也是一种省时、安全的材料，可用于多种骨缺损的骨增量，但是，骨膜及黏膜的延伸是亟待解决的问题。 为了促进植骨区骨再生，含有促进骨再生生长因子的骨基质蛋白、血管内皮细胞生长因子及富血小板纤维蛋白被用于GBR技术中，但它们与生物膜联合应用的长期疗效未定，仍未在临床上广泛使用。GBR可在种植术前、种植同期及种植术后单独应用或与骨移植技术同时应用，与骨移植技术同时应用，是对后者极大的补充和完善。

随着大家对种植牙的认识，许多种植牙患者当听说自己牙齿种植时需要骨增量，需要GBR，都会反问医生，什么是骨增量？种植牙骨增量是怎样操作？由于各种原因造成缺失牙区的牙槽骨缺失或缺损从而使该区域因骨量不足而无法常规种植，在这种情况下必须先做骨增量再种植，或种植手术同期进行骨增量。该技术综合利用多种专项技术及骨替代材料，如GBR骨引导再生术、上颌窦提升技术，块状骨移植，骨环技术以及牵张成骨术等，从而扩大种植技术适用范围。适应症：骨量不足的患者。骨移植技术是最常用的骨增量技术，移植骨来源主要包括自体骨移植、同种异体骨移植、异种骨材料和人工合成骨材料。自体骨移植具有良好的骨诱导性、骨生成以及骨传导性，是目前公认的最佳骨移植材料。异种骨移植材料亦可取得良好的植骨效果，如取自牛骨的Bio-Oss。临床研究表明，Bio-Oss与自体骨（混合Bio-Oss）之间的骨增量效果无显著差异。人工合成骨材料临床上也常使用，包括磷酸三钙（TCP）及羟基磷灰石（HA）等，它们与骨矿物质具有相同的离子成分，具有优良的生物相容性、骨传导性，同时不产生全身毒性或免疫反应。当牙槽嵴伴有严重的水平向、垂直向吸收，或其骨缺损的自身固位形态差时，使用骨替代材料联合引导骨再生技术时因塑形困难、易移位、难以取得良好的支撑作用等，骨增量效果往往不理想。因此，该类患者往往需要进行自体块状骨移植（表面植骨术），才能取得良好的骨增量效果。Nkenke 等对24篇块状骨移植的相关研究进行总结，块状骨移植后植入种植体，随访观察18 个月，其存留率在86.6%~100%；与正常骨量条件相比，其种植体存留率无显著差异。块状自体骨主要来源于颌骨及髂骨。口内颌骨取骨术区最常用的是下颌骨颏部及外斜线部位。Ersanli 等将32 例患者分为颏部取骨及下颌支取骨进行对照研究，经过1 年随访观察，2 组的种植成功率无显著差异，认为颏部及下颌支都是良好的颌骨内取骨供区。Omara 等使用一种新型的块状骨移植方式要环状骨移植，利用环钻于颏部取环形骨块，置于骨缺损处，同期植入种植体。结果显示，移植的环状骨实现了骨愈合且无明显的骨吸收，种植体成功率高。该技术缩短了治疗周期，但长期疗效仍需进一步观察。对于更大缺损的移植，为获取充足的骨量，临床上常选择髂骨。Fretwyrst 等对32 例骨高度小于5 mm 的患者进行髂骨移植，延期植入150 颗种植体，随访观察12~165 个月（平均69 个月），上颌骨和下颌骨种植体成功率分别为96%和92%，10年后平均骨吸收1.8 mm，表明髂骨移植后种植的长期疗效稳定。然而，也有研究表明，髂骨植骨的骨块吸收率高，临床应用仍存在争议。颌骨内取骨因具有减少手术时间尧术后并发症小等优点，在需要同等骨量的情况下，应优先选择。