钟俊青

骨化性肌炎(myositisossificans)是一种以纤维性、软骨或骨性化生为特征的局部反应性病变。    专业的名词解释是这样的。通俗的解释，就是关节周围应该是软组织的地方，长成骨头了。软组织是有弹性的，骨头是硬的没有弹性的，对于关节功能的影响，自然不必多说。更为可怕的是，这种改变几乎不可逆，也就是说，一旦发生，能够控制不继续恶化，就是很好的结果。想要能够好转治愈让骨化消失，现在还没有已知的方法。  矫枉过正地说，与其狠练造成骨化，还不如轻点练只造成关节粘连，关节粘连在已有的范围内还能有些活动，而且也还有机会做关节镜来清理粘连继续再练角度。一旦骨化严重了，连手术都不一定能再做，只有关节彻底僵直这一个后果了。提醒患者注意的是，骨化切除术后的康复要更加注意，不然有手术中新的创伤，再继续狠练刺激局部组织，骨化很可能复发，甚至更严重！    创伤性骨化性肌炎表现是，病人首先出现肘部软组织肿胀，发硬，逐渐严重，皮肤温度增高，严重的时候自己会觉得发烫，同时伴有疼痛，但早期可能夜间不活动的时候并不痛。一般4～6周，X光片可见到骨化影，开始是呈云雾状的钙化，以后逐渐轮廓清楚，长成块状（或者是条状，根据部位及严重程度不同而不同）。如果控制得好，不再继续刺激，炎症慢慢消退，大约8周后能够停止生长，疼痛慢慢消失，但肘关节的活动已经严重受到影响了，甚至关节强直完全不能动了。在骨化尚未成熟，还在继续生长增大时，血清碱性磷酸酶可能升高，这是看骨化是否还在发展的指标之一，已经有骨化的患者在康复期间应该定期检查，根据指标来调整练习和治疗的量，避免把骨化刺激得越来越严重！新生骨化的形成有可能在数周至数月时间不等（本人见过肘部手术后1年骨化还在继续长的），成熟后外周骨化明显致密，和邻近骨之间常能看见明显分界线。    创伤性骨化性肌炎，可以认为是由外伤引起。最常受累的是在骨表面有较广泛附着点的肌肉，如肱肌、股四头肌及股内收肌等部位。青状年患者容易发病，肘部尤其（膝关节周围大概占第二位）。创伤性骨化性肌炎的确切病因至今尚不清楚，但通常与严重创伤，以及康复治疗或者练习中过多刺激，造成反复创伤，炎症不断积累有关。肘关节周围又是骨化性肌炎最好发的部位之一，确切发病机制也还是不清楚，所以没有特别有针对性的治疗，合理练习预防发生才是最可行的对策。从统计的概率来看，肘关节损伤发生骨化性肌炎的几率约为3%，其中85%的骨化性肌炎是由于肘关节脱位，尤其是肘关节骨折合并脱位的发病率会更高，特别是桡骨小头骨折合并肘关节脱位之后的发生率是最高，所以这类患者在康复治疗的时候就要更为谨慎，盲目狠练多练的后果就是骨化！实在是非常可怕的不良后果！    肘关节损伤后本来就有可能发生骨化，是损伤和个人体质的原因，有时候是难以预料和避免的，我们能做的是尽力来避免，但谁也做不到完全杜绝，实在是遗憾的事。我们唯一能做的，就是尽量预防它的发生：    第一：合理正确的康复治疗以及练习是肯定的，不用再说什么，必须得找正规医院的专业人员来操作，不要自己凭感觉和臆想就“埋头苦干”。（对于肘关节来说，正规治疗都还存在百分之几十的可能性发生骨化，更别说盲目练习。）    第二：同时还要注意随时观察组织的情况，出现局部软组织肿胀，逐渐发硬，皮肤温度增高，同时伴有疼痛，就要小心处理了，根据具体情况首先要把治疗和练习的量减少甚至暂时停止，患者自己的主动活动也要尽量减少，同时增加冰敷的次数，配合适当的理疗（绝对不能做有热作用的理疗，否则适得其反，会加重骨化的！）。    第三：定期做血清碱性磷酸酶的检查，指标升高，通常说明可能要发生或者已经开始有骨化性肌炎了。一般是一个月查一次，或者是局部反应不好的时候马上减量并且差血。    第四：定期做X光片的检查，关节周围如果发现云雾状的虚影，就是开始有骨化了。其它的还有核素锝扫描，如果在伤后1周可发现浓集，就是有早期诊断意义了。此外还有B超检查可以比X光检查早2-3周发现骨化，也是很有早期诊断意义的，但是要在所在医院B超诊断的技术水平而定，需要有相关经验的大夫。    肘关节好发骨化的大致机理是，由于受伤时肘部肌肉通常也同时受到损伤，骨折脱位又会造成骨膜掀起、撕裂，肌肉内的血肿就有可能包含碎裂的骨膜或者骨片，它们释出成骨细胞，造成创伤性骨化性肌炎。也有可能是在血肿机化的过程中纤维母细胞演变成成骨细胞，最终形成异位骨化。还有理论认为，由于骨质创伤使得周围骨的成形蛋白转移到肌肉等损伤软组织中，软组织内血管周围的间叶细胞在骨成形蛋白的刺激下演变成成骨细胞，最终变成骨细胞，造成异位骨化。在肘关节损伤后的康复中，勉强进行暴力的被动活动和局部不当的按摩，或者用过重的重量牵拉，希望增加肘关节活动度，就可能引起肘关节反复创伤而发病。然而有些骨化性肌炎局部创伤反应不明确，甚至十分轻微，就已经发病。这在临床上也很常见，通常患者并没有狠练过，甚至都还没有开始康复练习就已经有骨化性肌炎发生了，这就更提醒我们要时刻注意鉴别诊断和预防，不能因为暂时没事就狠练多练，总觉得练得越多就能好得越快，殊不知对于肘关节来说，很可能是练得越狠最后功能越差，骨化严重到一定程度之后，就没什么可行的治疗办法了。    以上主要以肘关节为例子，简单地讲了一下骨化性肌炎的问题。其它部位道理也是一样，损伤严重，体质容易骨化，再加上不正确的过度的康复治疗和练习，就会造成创伤性骨化性肌炎这种严重的并发症，进而造成关节强直，严重的影响功能！    最后还要罗嗦一句的是，自己的体质是否容易发生骨化，事先是没有办法预测出来的，所以每位患者和从事骨科康复的专业人员，都要时刻警惕，千万不要掉以轻心，心存侥幸！

1.什么是康复的定义康复一词原意：是“复原”、“恢复原来的权利、资格、地位、尊严”等。现代康复定义：就是使残疾者最大限度地恢复其身体、精神、社会、职业和经济的能力。世界卫生组织康复专家委员会1981年给康复下了新的定义:康复：指应用各种措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。康复不仅指训练残疾人使其适应周围的环境，而且也指调整残疾人周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。康复的内涵是个很广泛的范畴，康复的各种措施包括医学的、教育的、职业的、社会的、工程的一切手段，分别称为医疗康复、教育康复、职业康复、社会康复、康复工程，从而构成全面康复。2.什么是工伤康复    它是利用现代康复的手段和技术，为工伤残疾人员提供医疗康复、职业康复等服务，最大限度地恢复和提高他们的身体功能和生活自理能力，尽可能恢复或提高伤残职工的职业劳动能力，从而促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位。工伤康复是工伤保险的重要组成部分，是“以人为本”科学发展观的重要体现。建立预防、补偿、康复相结合的工伤保险体系，是我国工伤保险事业发展的方向。3.我国的工伤康复现状我国是一个职业危害比较严重的国家，从我国公布的工伤事故和职业危害的统计数据来看，工伤致残人数在逐年增加，近年来，随着社会经济和工业生产的不断发展，全国因工伤致残或造成身体功能障碍的人员人数呈逐年上升态势。据不完全统计，全国因工伤致残的职工总数目前已超过了100万人。对工伤职工个人而言，由于工伤造成了职工劳动能力的降低或丧失，自身的缺陷和障碍使其在自由的市场竞争中处于不利地位。每件工伤事故的背后，都对一个或连带几个家庭形成灾难，绝大部分工伤职工及其家庭因工伤而致残，因残疾而致贫，是造成贫困人群的主要因素之一。国外的经验和国内的实践表明，90%以上的工伤职工通过工伤康复是可以重返工作岗位的。面对如此庞大的工伤人群，大力发展工伤康复事业是全面建设小康社会的必然要求。    工伤保险是世界上普遍建立的社会保障制度之一，我国于20世纪50年代开始建立工伤保险制度，于90年代进行工伤保险制度的改革，并于1996年出台了《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发[1996]266号)。2004年1月1日开始施行的国家《工伤保险条例》，更明确规定了工伤保险的目标之一是“促进工伤预防和职业康复”,并对“工伤康复治疗”和“假肢、矫形器和康复辅助器具装配”等的费用做出了原则规定。4.工伤康复的内容：    主要包括工伤残疾预防、工伤医疗康复、工伤职业康复、康复辅助器具配置以及工伤康复管理等方面的工作。  天津医院是天津地区最早开展工伤康复的定点医疗结构，如果您是工伤病人，正在恢复期或者正在担心术后如何进行康复锻炼，您可以通过网站与我交流，希望能够给您带来帮助

1、本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2、功能锻炼中存在的疼痛，是不可避免的，但总以患者可耐受为度。3、肌力练习应集中练习目标肌肉。练习次数、时间、符合视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4、除手术肢体训练外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿）应尽可能多地练习，以确保身体素质，促进身体功能整体恢复。5、早期关节活动度练习，每日坚持完成训练，尽可能早期无痛无阻力恢复较大角度，内固定不稳定需保护的具体情况具体分析。6、活动度练习后即刻给予冰敷15-30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷，每日2-3次。7、关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。8、训练方法见附录。康复方案变化依赖骨折类型，骨折程度,外科技术和固定方式整体康复目标:关节活动度:恢复髋、踝、膝全关节正常关节活动度。肌肉力量：促进及提高下肢肌力，恢复下肢站立稳定机制。功能目标：达到正常步态，回复正常生活能力。术前康复：患肢抬高，踝泵，控制水肿。上肢和健侧下肢力量训练（等张肌张训练-抗重力等）。术后康复：康复内容：阶段一：最大保护期（1天-4或6周）禁忌：如果转子下粉碎性骨折，需要内侧皮质重建，髋部内收外展肌肉主动收缩推迟4-6周，避免骨折点有应力。目的：预防术后并发症，恢复下肢肌力，髋关节活动度（0°-80°,90°），恢复患者对患肢的控制，助行器下独立行走1-2天：目的：减轻疼痛，控制肿胀，解除肌痉挛，预防深静脉性血栓及肺部并发症，恢复患者体位转移能力。实现他人帮助上下床进入下一小阶段。1、教育患者：告知患者预期恢复时间，指导患者患肢摆放位于安全位和安全的运动，特别注意禁忌动作。注意预防伤口感染。2、患肢抬高。3、踝泵。4、深呼吸和咳嗽训练。5、冰敷髋部6、轻柔的主动-辅助（active-assisted）髋内收外展7、主动或辅助-主动或被动髋关节活动度训练8、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次最大强度等长肌力收缩训练。9、开始床上活动，卧位-坐位转换10、上肢和健侧肢体肌力训练。11、正确体位摆放。3-7天目的：在助行器等辅助下可以独立行走。达到1、独立上下床；2、在辅助器材下独立行走15米。进入下一阶段1、观察患者功能，增加床上活动，指导患者减少辅助下坐起，尽量达到独立坐起2、根据患者骨折及内固定具体情况，部分负重或无负重下增加离床活动3、鼓励患者独立锻炼，帮着克服困难的动作4、开始站位患肢直腿抬高（前后和外侧）5、如果是稳定骨折，可每天轻柔的Thomas牵伸髋关节6、开始患者在直背椅上坐/站转换，以患者耐受度调整次数7、开始在辅助器材下每天2次步行2-6周目的：恢复部分独立日常活动能力。骨科6周复查骨折愈合良好进入下一阶段。1、继续前面的训练2、指导患者家庭训练，每次20-30分钟，每天2次3、站或步行中，观察患者姿势，纠正姿势4、加强臀大肌力量，训练站和步行的平衡和本体感觉训练阶段二：中等保护期6-8周目的：适当保护骨折点，进一步恢复肌力，日常活动能力。1、教育患者2、逐渐恢复软组织和关节活动性3、增加抗阻肌力训练和提高关节稳定性4、患肢可以部分负重或完全负重。阶段三：最小保护期（8-12周）目的：患者髋、膝、踝关节应达到fullROM,如果未达到，指导患者PROM和牵伸1、指导患者下肢渐进抗阻训练，增加肌力2、如果骨折愈合良好，指导患者脱离助行器特别考虑的事项：如果患者行髋关节置换，禁忌动作同髋关节置换附录:1、患肢抬高：它是一种利用重力帮助血液及组织液回流来减少创伤部位肿胀，缓解疼痛的方法。尽可能地使受伤部位放置在高于心脏水平的地方，利用重力帮助血液回流回心脏。术后肿胀建议做此动作。    2、踝泵：踝关节极度背伸，坚持10秒，放松休息10秒，再极度跖屈，坚持10秒，再放松10秒，依次循环，10个为一组。踝关节的运动，起到象泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流，减轻肿胀。术后可以经常做。3、深呼吸和咳嗽训练。卧位或坐位下，嘱咐患者腹部深呼吸气；坐位咳嗽训练，尽可能的把痰排出，保持呼吸道畅通。4、冰敷髋部：本院有专用冰敷袋。术后3天，每天上下午各冰敷连续4次，每次10分钟。每次功能训练后各冰敷一次，每次15分钟。冰敷主要原理有：1）、收缩受伤处血管，减少出血，从而减少肿胀；2）、缓解疼痛；3）、缓解肌肉痉挛；4）、通过降低代谢率减少细胞组织损伤的风险。4、主动或辅助-主动或被动髋关节活动度训练：如果患者能够主动完成最好，如果患者不能够主动完成，可以在治疗师的帮助下完成或被动完成。要求在患者疼痛可以耐受的范围活动。                          5、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次大强度等长肌力收缩训练：上面三组肌肉在骨折点无痛范围内无动作绷紧，绷紧10秒钟，放松10秒钟，为一组，每次训练10组，                                                                      6、开始床上活动，卧位-坐位转换：麻醉期过后尽早让患者自主或辅助下做起，如果头晕，让其慢慢躺下；反复卧位-坐位-卧位，预防体位性低血压。7、上肢力量锻炼及健侧肌力锻炼：每次用力保持10秒钟，慢慢下来，休息10秒钟，连续10个动作为一组，每次10组            8、正确体位摆放：患肢放于舒适的位子，并且于骨折点无应力影响。9、开始站位患肢直腿抬高:前后左右                          10、Thomas牵伸髋关节:仰卧位下患肢放于床上，健肢膝关节轻轻拉到胸部，预防后背肌僵硬        

临床上股骨近端骨折是髋部常见的骨折，多发生在受伤暴力较大或者老年人，手术治疗是首选[1,16,18]。目前，股骨近端骨折手术的内固定选择较多，如DHS系统、锁定钢板系统、髓内固定系统等。且股骨近端分型较多，如AO分型、Evans分型、也有按照骨折部位分型，如股骨头骨折、股骨颈骨折及股骨转子间骨折。每个部位又有独立的分型，这就造成了在外科治疗髋部骨折的方案多种多样[2,13]，本文为了研究股骨近端骨折安全有效的治疗方法，smith&nephew公司的interTAN髓内钉（倚天钉）与DHS、PFNA进行比较。1DHSDHS的英文全称dynamichipscrew，中文翻译为动力髋螺钉[3]。它最早是在1955年由Schumpelick采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折，并进行了首次的报道。DHS由两部分组成，包括滑动螺钉(slidinghipscrew,SHS)和侧方钢板(lateralplate,LP)[4]。它的出现有别于其他内固定治疗的关键就是滑动加压理论[3,8]。通过滑动加压达到骨折面最大范围的接触,进而减少内固定承受的负荷。应该说DHS的出现，是治疗股骨粗隆间骨折里程碑式的创造。它的滑动加压理论得到了国际骨科界的广泛认同。虽然从首次报道距今已有50余年的历史，但直到今天依然是股骨粗隆间骨折最常选择的内固定材料之一。1.1  优点（1）手术操作简便。主要是由于适应症多为稳定或移位不大的骨折，且DHS普及了几十年，骨科医生操作熟练，所以很多骨科医师把DHS作为转子间骨折的首选。（2）滑动加压。它的滑动螺钉设计代替了传统的固定的钉板，在髋部活动的同时，滑动螺钉会随着骨折部位进行同步的微动[5]，避免应力集中，而过早的断钉。患者可以早期下地活动，减少并发症的发生。1.2  不足  （1）DHS只适用在稳定骨折，AO分型中的A1型骨折是DHS的最佳适应症，对于粉碎骨折和逆转子间骨折，DHS发生断钉和切割的几率大，所以使用DHS内固定要严格掌握适应症，充分分析影像学资料，避免手术失败。（2）手术暴露较大，钉板系统本身需要充分暴露骨折部位，必然增加出血及感染的风险。手术时间相对较长，对于高龄，身体条件差的患者是一种考验。（3）钉板系统的偏心性固定，必然带来骨折部位的剪切力，股骨头传递来的压力的力臂较髓内固定系统长。与随内系统固定装置相比，稳定性差，固定不坚固，容易发生断钉，断板及切出股骨头的风险。（4）术后髋内翻发生率较高。金永明等人统计过DHS发生髋内翻畸形率为6.3%(17/268)[6]2  PFNA  AO学组在Gamma钉基础上设计出来PFN，后在PFN的基础上设计了PFNA，所以PFNA是经过了2代10年的改革和创新[7]。包括主钉、螺旋刀片、尾帽、远端锁钉，它的材质为钛铝镍合金材料所制,与组织相容性好。它既有AO传统坚强固定的理念，又体现了BO的精髓。2.1  优点（1）空心设计，便于操作，减少了操作程序，减少手术时间[8]。（2）螺旋刀片设计[9]。螺旋刀片直接敲入股骨头，不需要扩孔，所以不会造成局部骨质丢失，打击进入骨质，对骨质起填压作用。刀片的表面积宽大，较DHS接触的骨质更广泛，铆合力更佳，但并没有造成更多的骨质丢失，起到了防旋转，防切出，固定坚强的作用，即使在骨质疏松、不稳定性骨折患者也能获得很强的抗切割能力。（3）手术切口小，微创设计[8,11]。符合BO原则。微创带来出血少，手术时间短，，降低感染几率。另外微创设计，对骨折部位的干扰小，减少骨膜的剥离，对血运干扰小，骨折愈合率高。2.2  不足  （1）螺旋刀头设计虽然可以增加表面积，但依然对对股骨头内的骨质影响较大，若取出内固定骨质缺损多，发生再骨折风险较高[10]。  （2）术前牵引对位要求较高，若骨折移位闭合复位困难，转行切开复位，失去了随内固定的优势。  （3）PFNA非扩髓装置，所以在插钉过程中，因髓腔窄而暴力插钉时，容易发生骨折移位而再次复位，增加了手术时间。  （4）费用较高，失去部分患者群。3  INTERTAN髓内钉  INTERTAN髓内钉是smith&nephew公司在2006年7月专门针对股骨近端骨折设计的新一代髓内钉。并有Ruecker[12]首先在JOURNALOFORTHOPAEDIC报道。3.1  优点适应征范围广，基本可用于所有的股骨骨折。如：股骨颈骨折、顺、逆转子间骨折，转子下骨折等。但其最大的优势是使用股骨多段骨折，如：股骨颈骨折合并骨干骨折。对于A2和A3型骨骨折的固定，重建钉具有较接骨板固定牢固，防旋转等优点。（1）联合交锁钉组合，具有高度稳定性，避免了传统重建钉产生的“z—效应”，抗旋转，防切出，压效果明显[13]。（2）近端梯形的横断面为关节假体柄设计原理，增强稳定性和力学优势，较小的近端最大程度的保留了正常骨质及周围软组织[13,15]。（3）远端采用发夹样分叉设计，降低应力集中，避免远端周围骨折，减少疼痛的发生[14]。（4）具有12°前倾角设计，更加符合解剖学特点。（5）预先置入空心稳定螺钉，可以在必要时锁紧，消除术后过多滑动[17]。3.2  不足（1）体位要求相对较高。术前体位的摆放时手术成功及手术时间长短的重要环节。对于肥胖患者不适宜此技术。（2）内固定费用相对较高，丧失了部分患者群。（3）手术操作技术要求较高，特别是入钉点的选择把握，需要反复实践体会。（4）为新型的随内固定，国内外对于其远期疗效仍在探索研究中。4  结论张经纬[19]研究表明髓内固定与髓外固定对于稳定骨折，二者区别不大，但对于不稳定或者粉碎骨折，髓内固定要优于髓外固定。但髓内固定可以减少出血量，减少对骨折周围骨膜的剥离，所以并发症少，骨折愈合率高。那么，结论是不是，股骨近端骨折都要选择髓内固定呢？个人认为，虽然interTAN重建钉是目前股骨转子周围骨折最新的髓内内固定系统，手术适应症广泛，但并不代表它可以代替传统的DHS，PFNA等。股骨近端骨折选择何种治疗方式，是手术还是保守，是髓外系统还是髓内系统，要依据客观的影像学检查，更重要的还应该考虑患者的身体综合情况及社会因素。DHS费用低，手术操作简便，interTAN钉费用高，手术操作相对复杂，所以也要根据内固定自身的特点为患者选择最佳的方案。