武爱文

肿瘤普查当作哪些检查？      肿瘤疾病的高发让肿瘤的预防和治疗成为热门，人们在感伤于名人因肿瘤英年早逝之余也在积极需求更好的早诊措施。于是乎，肿瘤的普查和体检成为当下体检中心和很多医疗结构的重要工作之一。那么，究竟肿瘤的普查有什么问题和误区，又应当做什么检查呢？      很多人把肿瘤的普查等同于血液肿瘤标志物检查，如CEA、CA199、CA72.4、CA125、AFP等。不可否认，上述肿瘤标志物对早期针对会有一定帮助，如AFP对筛查原发性肝细胞癌颇有意义，近1/3的胃肠道肿瘤患者CEA阳性，其它血液肿瘤标志物也会在肿瘤早期有不同程度的升高。但除了AFP外，恶性肿瘤早期出现血液肿瘤标志物升高的比例并不高。也就是讲，血液肿瘤标志物检查正常不代表没有肿瘤。       另外一个问题是，血液肿瘤标志物升高是否代表肯定有肿瘤呢？笔者在门诊经常遇到因此问题而咨询者。肿瘤的诊断必须有影像学和病理学的证据，单纯依靠血液肿瘤标志物升高诊断肿瘤是不够的。我们往往会根据不同血液肿瘤标志物的升高情况选择最可能得出阳性结果的检查手段。多年前曾遇到一例因血液CA153升高发现乳腺癌者，至今仍记忆犹新。像AFP的升高除见于肝癌外，还见于少数胃癌、畸胎瘤、胚胎源性肿瘤、肝炎等。CA199的升高可见于很多消化道肿瘤，多囊胰的病例中也有CA199显著升高者，而非仅见于胰腺癌。一言概之，血液肿瘤标志物的升高仅仅起到提示作用，是一条线索，是一根藤，但顺藤摸到的未必是瓜，可能是叶。      笔者认为，体检中应该更为重视的是主诉，即自我感觉到的不适。常见的提示肿瘤发生的是不明原因的出血、消瘦、炎症、肿块等，任何年龄的人群、在任何部位出现上述情况都应该引起足够重视。目前体检系统中“重仪器、轻问诊和查体”的现象很容易出现漏诊。一般的体检项目中对肿瘤仅仅是血液检查显然远远不够。中国发病和死亡率居前的肿瘤包括肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、结直肠癌、食管癌、子宫颈癌等。就目前中国人群中高发的肿瘤种类而言，血液肿瘤标志物仅AFP有早诊意义，宫颈涂片对早期检查子宫颈癌颇有价值，消化系统肿瘤包括胃癌、食管癌、结直肠癌等通过大便潜血、CEA等检查早期效率很低，通过胸部X线检查发现的肺癌往往已是晚期。实际上，上述肿瘤早期也会表现出一定的不适，如刺激性咳嗽、轻度咯血、进食后哽咽感或胸骨后疼痛不适、上腹部不适、便血等。早期的症状结合影像和血液检查有助于提高检出率。受检者的心态是求阴性，如为阴性则如释重负，但如为假阴性则会贻误病情；检查者应抱求阳性心态，减少漏诊。体检过程中也应该询问家族病史，以便发现遗传性或高危患者。      需要提醒的一点是，体检结果只能作为参考。不少单位设计了不同的体检套餐，豪华者包括诸如PET-CT、生物芯片在内的新手段。肿瘤的种类很多，目前所涉及的体检尚不能完全涵盖，体检的手段亦有一定的局限性，敏感性并非百分之百。因此，参加体检千万不能为宣传中的噱头所迷惑，谨慎关注自己的身体变化是最为重要的。       那体检应该做哪些检查呢？首先，应向主检医生介绍自己的顾虑、不适和既往病史，如担心可能会出现什么类型的肿瘤、自己身体微小的变化和不适，会提示医生做针对性的体检。如有多年乙肝病史，那肝脏的针对性检查是很必要的。其次，不拒绝查体，尤其是暴露性查体和肛门指诊，有些发现往往是意外的发现。中国人大肠癌中大多数为直肠癌，多为中低位，是通过肛门指诊可以查到的。血液学检查，包括AFP、CEA等检查结果会对进一步的影像检查有提示作用。再次，有针对性的或间断性的进行影像学检查，如胃镜、肠镜、CT乃至于PET-CT检查。在美国部分地区已经批准通过胸部CT扫描来对肺癌进行普查，虽然会增加人体接受的辐射量，但肺癌的检出效率显著提高。      总之，体检是早期发现肿瘤的重要手段，但也是一个复杂的甄别过程。在这个过程中，受检者的积极参与包括对自身不适的叙述尤为重要，全面的体格检查也是非常关键的，恰当的辅助检查是必要的补充。

作者简介：武爱文，2002年获得北京大学医学博士学位，2010-2011年分别前往美国纪念斯隆-凯特林癌症中心和日本国立癌症中心中央病院参观交流。现任北京大学肿瘤医院副主任医师、副教授，中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员会副主任委员。 胃癌是全球发病率和死亡率均居高的恶性肿瘤，中国胃癌患者占世界胃癌患者总数的半数以上，可谓是“胃癌大国”，且目前仍未见胃癌发病率有下降的趋势。下面围绕目前胃癌规范化及个体化手术的问题，结合《美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南》等常用指南及临床实践，简单谈谈自己的几点思考，与广大同行共勉。检出淋巴结时间≈手术时间病理检查是胃癌规范化手术有机部分 胃癌分期及众多胃癌临床治疗指南均提出要求，胃癌手术淋巴结检出数目应该在15枚以上，以便保证临床分期的确切性。而如果要获取15枚以上的淋巴结，不但外科医生应在手术中清扫必要站别的淋巴结，而且要求病理科医生能检出足够的淋巴结，因此这有待外科与病理科的密切协作，也需要病理科医生的耐心。据悉，早年日本外科医生甚至在手术后花费与手术类似的时间来用于淋巴结的检出。笔者在日本国立癌症中心中央病院交流期间发现，熟练的外科住院医生须花费40分钟来按站别检出30枚以上的淋巴结。而且术中标记淋巴结的具体部位有助于术后淋巴结的分站。 在临床上，笔者也经常遇到外院咨询胃癌根治术后治疗方案者，其中清扫淋巴结数目不能达到基本要求者甚多，因此深感将病理科纳入胃癌规范化手术平台的必要性。消化道重建方式→术后生活质量应重视胃的切除范围和重建方法胃癌复发形式包括局部复发、腹膜转移和血行转移。而足够的胃切除范围是减少术后局部复发的重要手段。 在ACTS-GC研究中，1059例根治术后胃癌患者的局部复发率约为2%。《NCCN胃癌临床实践指南》建议，胃切缘距离肿瘤边缘应在4～5 cm以上。国内早年研究也发现，不同病理类型胃癌的安全手术切缘有所差异。例如，我们建议对弥漫浸润性胃癌行全胃切除。亚临床局部肿瘤残留、腹腔转移和血行转移是目前临床研究的热点。 胃癌患者术后生活质量与其消化道重建方式有直接关系。胃切除术后反流性胃炎、食管炎、胃动力不良等严重影响了患者的消化、吸收功能。而采用不同的消化道重建方式则有助于减少患者术后不适，但这常常被一些外科医师以增加手术风险为由拒绝。笔者认为，在目前外科技术成熟、手术并发症发生率较低的情况下，在进行根治性切除手术的同时，应努力通过外科手段改善患者术后生活质量。我院胃肠外科针对全胃切除术后间置空肠代胃的初步研究也证实，这种处理可改善胃癌患者的生活质量。对术前诊断为Ⅱ型糖尿病者在远端胃大部切除术后尽量采用胃空肠Roux-Y吻合，将有助于控制糖尿病。因此，对于胃癌患者的术后消化道重建，应综合考虑实际情况，慎重作出个体化选择。外科手术≠工业流水线胃癌规范化手术应保证足够手术时间 胃癌手术不同于胃大部切除，往往须显露胃周重要血管，清扫周围脂肪淋巴组织。因此良好的显露、正确的解剖层次和确切结扎，可最大限度地减少出血和手术创伤。除了传统手术刀、剪刀外，近年来电外科器械及结扎束、超声刀的使用使出血进一步减少，手术时间进一步缩短。但是，外科手术尤其是规范性的非急诊手术不应一味强调手术速度，而更应该重视手术的规范性，肿瘤手术尤其如此。在手术过程中不断发现新的临床现象，可提高对疾病的认识水平。手术过程中解剖结构的变异，围手术期治疗后组织的变化以及个体化的发现，都是手术区别于工业流水线的重要特点。标准+规范→个体化胃癌淋巴结清扫及个体化治疗 肿瘤个体化治疗是未来的发展方向，包括手术、药物治疗及预防等。个体化的前提是标准化，在没有标准化治疗、缺乏令人信服证据的情况下，仅依靠经验开展个体化治疗是盲目的，风险也是较大的。 早期胃癌内镜下切除包括黏膜切除和黏膜下层切除，这建立在对早期胃癌转移规律进行过充分研究的基础上，其中超声胃镜的准确分期是必要条件，盲目开展势必延误有效的治疗。同样，胃癌的个体化淋巴结清扫也必须建立在对胃癌个体化转移规律深入认识的基础上。 应该讲，中国胃癌患者具有与西方及其他亚洲国家患者都不同的特点。在日本和韩国，近端胃癌及胃食管交界部癌的发生比例不足10%，而中国不少高发地区这一比例高达30%以上，与欧美近似。而且，我国患者在发病原因和临床特点上也与其他国家和地区有很大区别。因此，胃癌治疗的个体化也体现在不同种族、不同人群的治疗策略的差异上。■个人体悟何为真正的规范化手术？ 在胃癌的治疗中，目前手术仍是最为重要的治疗手段。应该讲，高质量的胃癌手术以清除体内可见病灶是胃癌手术的基础及减少复发和改善疗效的前提。淋巴结转移可较早出现于多数早期、中期胃癌，同时又可通过手术来得以清除，因此对胃癌规范化手术讨论和争议最多的就是淋巴结清扫范围。 历经数十年，亚洲、欧美学者围绕胃癌规范化手术的争议终于几近平息，大家在胃癌淋巴结清扫范围上基本达成了共识。《NCCN胃癌临床实践指南》也明确提出，推荐在有经验的胃癌诊疗中心进行胃癌手术，建议清扫胃周及血管周围的淋巴结（即D2淋巴结清扫）。国内学者早在上个世纪80年代即开始倡导D2淋巴结清扫。但遗憾的是，在国内胃癌治疗专科化水平不高的前提下，胃癌规范化手术的观念虽然广为接受，但手术操作中的“规范化”却存在相当大的“个体化”和“随意化”问题。此现象在各级医院的普通外科、胃肠外科、肿瘤外科以及不同的医生中广泛存在。近年来，胃癌规范化培训项目在全国得到广泛开展，使胃癌规范化手术的概念得到强化，手术演示也使规范操作成为可能。 笔者认为，胃癌规范化手术是一个系统工程，绝非简单的观念问题，因此在进一步的开展过程中还是应注意和强调几点：病理检查是胃癌规范化手术的有机部分；胃癌规范化手术要保证足够的手术时间；重视胃的切除范围和重建方法；积极开展中国胃癌患者的临床研究；目前胃癌规范化手术的推广和普及是提高全国胃癌治疗水平的基础工作；多学科协作尤其是与病理科的密切合作是规范胃癌手术的有机部分；而在规范化手术的基础上，建立和应用全国性胃癌临床数据库，将是未来中国开展个体化手术等治疗的必要工作。