周俊

恶性肿瘤患者在输注化疗药、高渗脱水剂、静脉营养液时，为了保护浅静脉，经常用到外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）或者输液港（PORT）。PORT没有体外导管、美观、洗澡和活动基本不受影响，每月维护一次即可，可留置5年，现在也进了医保，但需要一次小手术置入，操作略复杂。PICC每周维护一次，经济和时间花费均较大，留置使用1年，导管的体外部分需要无菌保护而影响洗浴，一部分患者还会对贴膜过敏，但放置和拔除均较为方便。PORT和PICC可根据各自的需要进行选择。原本是一根从外周到中心静脉（通常是上腔静脉）的操作，都有严格的规范，上腔静脉导管头端位于上腔静脉中下1/3或上腔静脉与右心房交界处，都不容易出现导管血栓。但临床上有时会出现导管放置过长、PICC使用期间维护不当，致使导管的头端没有位于正常的上腔静脉内，而是导管置入过长或者PICC维护期间误送过深，导管头端进入了右心房，随心脏搏动导管在心房内甩动，造成血流动力学改变和右心房及血管内膜受损，时间一长就容易形成右心房导管血栓。随着右心房导管头端血栓增大，如果只采用抗凝溶栓治疗，有血栓脱落造成肺动脉栓塞的风险，也有通过肺动脉和锁骨下静脉置入溶栓导管+静脉滤器的复杂介入治疗。血栓形成的时间越长，附着导管处的血栓内部机化，难以通过药物溶解，就需要行开心手术取出才能化解风险。但无论是治疗还是没有及时治疗，右心房导管头端血栓都给患者带来了巨大的生命危险。2021年8月，有位患者在做治疗前的心脏超声检查时，发现右心房有一个小乒乓球一样的东西随心跳舞动，超声科医师特意询问了病史，患者是直肠癌术后肝转移2年多，年仅38岁，长期化疗+靶向治疗，置入了PICC，这次发现的右心房小球就是导管血栓，再回溯到两个月前的心超，那时没有这个右心房小球。患者获知心脏里面长了一个这么大的血栓，第一反应就是该怎么办？组织了MDT讨论，溶栓？不说能否溶得了，这个小球挂在导管头端，有种 “千钧一发”的担忧，万一脱落那就是致命性的肺动脉栓塞。最后还是心脏外科拍板：开心取栓。约3cm的血栓，内白外红，和导管紧密相连手术很顺利，直视下的导管相关性血栓让你一辈子也不会忘，就是心超的翻版，所以说，外科医师一般本专业的影像也看得好。连同一段导管把血栓切下来，再剖开，内部的颜色是外红内白，泾渭分明，白色的机化血栓很硬，和导管连得紧紧的，密不可分。这样的血栓怎么溶栓都溶不掉。引起导管相关性右心房血栓的罪魁祸首是因为导管置入过长，所以，PICC或者PORT术后一定要拍片确定导管头端位置，以免位置不当造成危害生命的右心房血栓。

泰州52岁的何阿姨性格开朗，经营着几家饭店，生意挺红火，但在2021年11月，一场疾病改变了她的生活。当时，何阿姨无意中触摸到左侧颈部淋巴结肿大，立马到当地最大的公立医院查CT、B超，结果提示占位性病变，直接就做PET-CT，提示乙状结肠癌伴肝、淋巴结、骨多处转移。医师把她女儿叫到一旁，说满肝都是转移瘤，预期生存时间三个月。一下子女儿就蒙了，她不敢相信，也不敢告诉妈妈，更不知如何是好，第一反应就是要去上海看。 求医心切的何阿姨女儿就带着妈妈慕名来到上海两家著名三甲医院，寄希望是预后相对好的淋巴瘤，结果血液科专家做了左侧淋巴结细针穿刺活检，报告见癌细胞，排除了淋巴瘤，但因细胞数过少而不能确定肿瘤来源。再一次受打击。 在另一家医院也是悲观地告知病情，但及时做了肠镜检查，进镜20cm可见肠腔粘膜充血水肿糜烂，见不规则新生物，肠腔狭窄，内窥镜无法通过，钳取组织送病理。因和李进教授是邻居，网上一查原来李进教授正好擅长消化道肿瘤的治疗，遂决定来高博医疗集团上海阿特蒙医院，于是我接待了她们。 腹部核磁共振上的肝脏的确挺吓人的，满肝都是大大小小的乒乓球一样的转移瘤，肝功能也多项指标异常，保肝治疗不见好转，考虑到肝转移瘤的危害大，应尽早抗肿瘤治疗才会有转机。在等待肠镜病理结果的那几天里，我每天和她们充分沟通，明显感觉到她俩的心情慢慢地不那么恐慌，沟通还是和她女儿进行，渐渐地发现她女儿开始能理解我们交流的疾病特点、演变规律、治疗策略、用药方案以及不良反应监测。 老天又一次和她们开了一个玩笑，肠镜病理居然没发现肿瘤细胞！她女儿一下子就炸了，小红书上一阵输出，隔着屏幕都能感觉到她的愤怒。她女儿就是小红书博主“2021陪妈妈抗癌”，这两年的就医历程进行了现场直播，所以，让我能及时了解平时交流不到的信息。 在这里，我觉得有必要为小红书做个推广：博主带妈妈就医的两年中，无论是逆境、是困惑、还是喜悦，小红书的粉丝留言都非常客观、友善、有的还很专业，这帮助了博主当时有足够理智的去面对医患沟通，及时采取了正确的诊疗行为，没有走弯路。 正是好几天的充分沟通，在肠镜阴性报告出来的当天，她女儿就同意立马对肝转移瘤进行穿刺活检，取出的组织条是灰白色的，为了保证满足病理诊断的足够标本，还特意多取了好几条组织。因为没有获得肠癌病理结果和基因检测，但肝转移瘤已经引起了肝功能明显恶化，病情刻不容缓，不能消极地等肝穿刺的病理结果（病理报告1周，基因检测2周）。 无论如何，化疗还是目前pMMR结肠癌治疗的基石，dMMR/MSI-H只占晚期结肠癌的5%，是个小概率。因此，在三位肿瘤专家都一致临床诊断结肠癌伴肝、淋巴结、骨转移的情况下，采用了经典的结肠癌三药化疗方案，但根据肝功能异常的严重程度进行了药物剂量的调整。 治疗6周后，肝转移瘤明显缩小、变少，达到PR 治疗后一周，肝功能指标没有进一步恶化，治疗如期进行。三周后，肝功能指标明显好转，肝穿刺病理都有回报：符合结肠癌肝转移，Her-2（0）、Ki-67（阳性细胞约60%）；基因检测：KRAS、NRAS、BRAF、ERBB2均阴性。于是化疗＋西妥昔单抗，家属要求更进一步，选择了再联合PD-1单抗。疗效确实很好，三个月后，化疗调整为双药方案，半年后再调整为西妥昔单抗+卡培他滨+特瑞普利单抗维持治疗，因此，在整个治疗期间，患者没有明显的不适感，除最开始几个月的脱发之外。 肝转移瘤也快速缩小，三个月后的增强核磁共振几乎看不到明确的肝转移瘤。淋巴结和骨转移瘤也在缩小。因担心肿瘤复燃，一直到了2023年5月，治疗一年半后，PET-MRI未发现原发灶外的肿瘤信号，才针对结肠癌的原发灶进行手术切除，术后病理：乙状结肠中-低分化腺癌，大小1.4cm*0.6cm*0.6cm，黏膜下、肌层、浆膜下见散在巢状腺体伴有异型，脉管（+），上下切缘（-）。术后再治疗半年，复查未见肿瘤复发、转移。目前治疗已两年，停止抗肿瘤治疗，继续骨保护治疗，但密切随访，每2个月检查一次，以防不测。 两年的一起抗癌，我们已经成了无所不谈的朋友了。从起病之初的恐惧、迷茫、无助，一串接诊医师的严肃而又死缓一样的宣判，对于绝大多数家庭来说，是难以客观面对的一场灾难。在此，我建议同行和患者，对于刚刚发现的晚期恶性肿瘤，不管肿瘤有多大、转移的范围有多广、器官功能是否已经恶化，抓住时间尽早抗肿瘤治疗是争取生机的唯一活路。我们有太多的成功案例。 何阿姨的江苏泰州名都宴会中心经营得红红火火 患者治疗的前一年里，即使赶上了千年一遇的新冠疫情，仍然是想尽办法按时治疗。患者和家属的信念和心态值得赞赏，病情期间，何阿姨就张罗着重操旧业，在选址开一家大宴会中心，把她几十年美食的钻研成果分享给大家，疫情过后，她的“名都宴会中心”如期开业，经营得风生水起，专业承接各类婚宴、乔迁宴、升学宴、生日酒、满月酒、商务宴请等活动，各种特色菜肴、贴心服务，朋友圈经常是客满兴隆、热闹非凡。何阿姨很重视创新，宴会中心还成立了歌舞队，引入了玲娜贝尔，一片欢庆祥和的场景。前段时间来上海，特意带来了她创新的肉包、菜包，精选五花肉、纯天然青菜，老师傅纯手工擀制，个头大，馅料多，所用馅料都是店内制作调配，李教授边吃边说“这是全世界最好吃的包子”，确实好吃，我也吃过。

今天与朋友们分享一下这例终末期胃癌治疗两周的历程，无论成败，希望探索一些宝贵的经验。 2023.09.05入院治疗的胃癌弥漫性肝转移患者（生命所托，重于泰山），到今天是第14天，还在艰苦的拉锯战中。 患者体力较治疗前有改善，说话的声音也响一点，食欲好转，一天能吃两小碗，主要还是鸡蛋羹、稀饭、肉末、虾肉等易消化的（不要喷什么鸡蛋鱼虾是发物），一直鼓励多餐，应吃尽吃，以优质蛋白为主饮食。体力和饮食这两个方面的变化，是积极的信号，希望能持续向好。 但患者仍然是卧床，特别是双下肢、腹盆部位肿胀明显，凹陷性水肿，感身重乏力。其原因主要是：1、肝内肿瘤巨大，对下腔静脉压迫引起的下腔静脉狭窄；2、低蛋白血症，血清白蛋白入院时只有26g/L、前白蛋白34mg/L，此后每天补充20g人血白蛋白，也还是没有把血清白蛋白提到30g/L以上；3、体弱卧床，下腔静脉狭窄，可能出现狭窄远段血管血栓。要想好转，关键还是需要肝内肿瘤退缩，再过一两周，静待花开还是花落。 治疗前后的CT，肿瘤内广泛碘油沉积 血象变化：术中虽然很慎重化疗药物的剂量，但第二周还是出现了粒细胞缺乏、白细胞4级减少。血小板入院的时候仅51*109/L，立即启动了升血小板的药物治疗，但术后第4天血小板只有15*109/L，达到CTCAE4级血小板减少的标准，好在积极预防和治疗，目前回升到2级血小板减少的区间。贫血也有加重，血红蛋白最低53g/L，输注红悬后改善。因粒细胞缺乏，患者在第10天出现了发热，查CT发现肺炎、胸腔积液，主要是右侧，与肝肿瘤巨大、膈肌上抬、介入后右侧胸膜反应、低蛋白血症等有关，做了右侧胸腔引流，使用抗生素后好转，体温恢复。 关键的肝功能指标中，总胆红素依然是维持高位，从术前的381μmol/L，术后第5天升高到了470μmol/L，此后一周呈平台状，虽然没有下降，但不再上升已经难能可贵。

晚期胃癌的生存时间很短，即使标准一线化疗联合纳武利尤单抗也仅仅使非HER2阳性患者的中位OS（总生存时间）从11.6个月延长至13.8个月。 2021年ASCO报道的FIGHT研究的II期临床研究结果轰动了全球，采用bemarituzumab(bema单抗)联合mFOLFOX6一线治疗FGFR2b+进展期胃癌和胃食管交界部腺癌，在中位随访时间12.5个月时，Bema组和安慰剂组的中位OS分别是19.2个月vs13.5个月（HR0.6），中位OS改善了5.7个月；IHC2+或3+≥5%的患者中，两组中位OS分别是未达到vs12.5个月（HR 0.52）；IHC2+或3+≥10%的患者中，两组中位OS分别是25.4个月vs11.1个月（HR0.41），OS较单纯化疗组延长了一倍以上。 PFS获益 OS获益 重点：PFS获益转化成了OS获益，而且随着FGFR2b的表达率增高，Bema联合化疗的疗效更好。 如今，Bema联合化疗/安慰剂治疗FGFR2b过表达且既往未接受过治疗的不可切除或转移性晚期胃或胃食管连接部癌的全球多中心Ⅲ期临床终于要在我国启动。 关键的入排标准：1、晚期胃癌或胃食管连接部癌，2、刚诊断此疾病，或者胃或胃食管连接部癌手术切除后出现了肿瘤转移（如手术后做了辅助化疗，则辅助化疗结束6个月后出现肿瘤转移），3、签署预筛选知情同意书之前6个月/180天内的肿瘤病理标本或新鲜标本（胃镜活检、转移瘤穿刺活检、手术切除等）进行中心实验室检测FGFR2b状态（须FGFR2b≥10%2+/3+肿瘤细胞染色），4、没有脑转移，5、器官功能没有严重异常。 如有需求，请尽早联系。

上周一，领导来电说门诊有一个胃癌术后2年、肝转移1年的患者家属代诊，患者今年8月免疫治疗后肿瘤迅速增大，布满了整个肝脏，已经肝功能衰竭，慕名而来，要求想尽一切办法救他老婆，愿意承担一切后果，只希望我们尽力，因为接诊医生都说没有办法。 这肯定又是一场硬仗，在诊疗指南面前，已经没有方案的，并不会都愿意放弃治疗，这就是事实。很快就见到了患者丈夫，话语间都是急切和真诚，反复强调患者已经打算放弃、回老家安顿后事，表达的意愿就是希望我们能放下包袱，尽心尽责从阎王那里抢命。 我仔细看了近期的上腹部核磁共振，真的找不到多少好肝，最要命的是患者术后十个月就出现了肝转移，近一年来一直在化疗、靶向治疗，还做过肝转移瘤的放疗，目前就是一个对药物不敏感、正常肝占比不到20%、肝功能衰竭的终末期胃癌。一年前用过一次PD-1单抗就出现了免疫相关性肝炎，最近这次是三线进展后无奈再启用免疫治疗，只是换了一个品牌，结果出现了“超进展”。我问患者能走路吗？答：扶着能走到卫生间。 没有一个有利于治疗的因素，这样的仗实在没有胜算。但生命诚可贵，尤其是对一个家庭的奢望，或许救不了多久，但至少完成了她丈夫对她所做的一切。再次确认了他“死马当活马医、医生不是神”的承诺，在医务部和领导的见证下，才敢制定治疗方案。 第二天，患者转院到达的时候已经是中午，坐在轮椅上吸着氧气还上气不接下气，这哪能扶着走路，说话都要凑近才能听得清。急查的血液标本，检验科小美女还来电询问是否采集规范，因为血液看上去像胆汁。 肝功能一塌糊涂，凝血指标不忍直视。总胆红素已经近400umol/ml，PT22秒。 因为肝转移瘤是当前危及患者生命的最主要原因，治疗的方案还是采用了针对肝转移瘤的TACE，术中和患者开玩笑说你的肝脏肿得像一个大篮球，姚明都要双手才能拿得稳，手术的难度不大，难的是肝功能能否扛得住、肿瘤是否能退缩、是否会出现溶瘤综合征、是否会出血、会感染。。。。。。 治疗前，肝肿大，肝内弥漫的肿瘤血管及染色 TACE后，肝内肿瘤血管基本被栓塞 不管如何，总归是往前闯才有生机，尽量做好预防、做得周全，希望能圆她丈夫的梦。

患者： 患者女 47岁 2011年8月24号肠镜诊断为结肠癌，9月1号结肠癌根治术，样品病理检查，左半结肠溃疡型中分化腺癌（肿物大小2.5*2.5）侵犯肠周结缔组织，标本两切端未见癌，肠周LN6/17见转移癌，并查见癌结节。术后化疗8次，2012年3月14号CT检查，发现肝脏可以病灶，又多做两次化疗，2012年8月14号，复查CT，发现可疑肝转移。 1. 就目前这份报告结果分析，肝是否确定转移？如果答案是肯定的，转移应该也是刚开始的吧，应该采用何种手段的治疗方式效果会比较好？ 2.肝转移现在是不是才刚开始，手术的效果是不是会比较好。 3.如果不开刀，还有什么其他治疗方法呢？要怎么做好呢？（吃中药，吃西药，食疗） 4. 射频消融，无水酒精这些办法怎么样，效果如何，并发症多嘛？ 5、对于患者来说，饮食、生活上有什么禁忌，哪些方面应该特别注意？目前来讲，最重要的事情是要怎么做才是最好的？ 谢谢同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊：手术的时候，分期至少是ⅢC期，肝内病灶应该考虑为转移瘤，病灶最大径2.1cm，建议放射性粒子植入、射频（如果靠近包膜，则不适合），无水酒精治疗理论上也可以，这些治疗的并发症不多，技术成熟，创伤小。平时的饮食和生活上，无需特殊注意，清淡一些就可以，少吃生冷辛辣的。间断服用中药扶正，提高机体的状态。 患者：周大夫你好，感谢您的关心和热心的解答！ 1.还要再次麻烦您，根据报告是否基本确定为肝转移瘤了？ 2.前几天咨询了当初手术的医生，建议说再过一两个月检查，在确定，说首选手术。我们该如何是好呢？ 3.再过一两个月，病灶变化是否比较大，是否影响粒子植入，射频之类的治疗？ 4.对于病灶是否靠近包膜，是否再做何种检查判断，方可采用射频等，费用如何，效果如何？ 5.就目前这个状况，属于哪个层次，是否有治愈可能，预后生存中位数多少呢？ 如果积极治疗的预后生存中位数大致多久？ 谢谢周大夫！ 上海东方医院肿瘤血液科周俊：影像科报告也有一定的主观性，诊断需要结合CT片，从过程来看，转移可能性大。如果是转移瘤，按照指南，手术是一种不错的选择，但是手术也是一种不能根治的方法，因为血行转移引起的肝转移瘤可能在目前看似正常的组织内多点生存，只不过还没有长到能被检查到而已。手术切一次可以，以后再长，还有多少好肝能切？对于小于3cm的病灶，微创治疗的疗效于手术相仿，但创伤小，所以，我更倾向于放射性粒子植入、射频等方案。治疗后再给予结肠癌术后辅助化疗，至少也要希罗达单药治疗。间断性服用中药（服一周/二周停一周）对延长肿瘤生存时间有益。积极治疗不一定是合理治疗，如果合理治疗，中位生存时间在25月左右。 患者：周大夫你好，万分感谢您的关心和热心的解答！ 1.如果病灶大于3cm了，是否就不能微创治疗了呢？按照目前怀疑的情况，是否值得马上做微创治疗，还是再过一两个月检查后再做决定？再过一两个月是否会影响做微创的效果？ 2.我妈之前已经总共做了10化疗了，但是化疗8次后，还是发现可疑肝转病灶，是不是化疗效果不大呢，那在做化疗有效嘛？ 3.我妈目前身体右腹经常不舒服，肚子也会不舒服，背部酸，右膝盖酸痛乏力，容易气短，易怕冷怕热，这是肝转的情况嘛，要怎么办好呢？ 4.之前咨询外科医i生建议一两个月后再复查，另一个中西医结合的医生先开了一个礼拜药这期间服用， 消癌平 和 乌苯美司片 及中药，这些药有效果嘛？ 5.您能给些建议好嘛，应该怎么做比较合适？还有，如果没有合理治疗，或者没有积极治疗，一般生存中位数会是多少呢（只服用中药调理）？谢谢您！ 上海东方医院肿瘤血液科周俊： 目前病灶小，既然是化疗期间出现的，理论上再化疗也不能根治，对于化疗耐药的细胞即使换药化疗也不容易全部杀灭，因此，建议尽早微创治疗。放射性粒子和射频都可以，看当地的条件。如果病灶大于3cm，首先治疗的过程复杂一些，需要植入的粒子数量增加或者射频的区域要增大；其次，单个病灶治疗的效果也有些不确定，边缘是否有肿瘤细胞残存难以把握。 病情发展到这阶段，根治可能是一个奢望，但我们可以追求带瘤生存，而且尽可能活的有质量。所以，我更倾向于用效果明确的微创来治疗可见的瘤体，见好就收，见坏再治，打打停停的治疗可能比规范的治疗更能体现生命价值。中药治疗我推荐中草药，辨证施治是中医的精华，有望解决一些身体不适，扶正抗瘤。 另外，贝伐单抗联合化疗也是一种选择，不过，投入大，副作用也不小，疗效可能达不到您的预期。 肠癌肝转移治疗特别需要考虑肝功能的情况，因为大多数患者最终是因为肝功能衰竭而离开人世，所以，治疗方案要合理制定，将短期疗效和长期疗程相结合，不可过度治疗，用药需要精简。

目前发现，铁皮石斛有效成分包括：1、石斛活性多糖：很多植物中都含有多糖，但含有活性多糖的却极其少见。经现代科学技术测定，铁皮石斛中含有丰富的石斛活性多糖，其含量在25%及以上。石斛活性多糖具有抗肿瘤、消炎、降血压、降血糖、抑制脂质过氧化、抗衰老、加快体质恢复、提高人体白细胞数量、癌症辅助治疗、提高人体免疫力等功效。人们在直接食用铁皮石斛鲜品或是铁皮枫斗时，为什么会咀嚼之后，口感粘滑、黏牙？就是因为铁皮石斛中含有丰富的石斛活性多糖。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊2、石斛碱：铁皮石斛中还含有石斛碱。据现代药理实验表明，石斛碱对肿瘤细胞具有一定的抑制生长和杀灭作用，具有明显的抗肿瘤活性，通过提高人体免疫力来降低放化疗对人体的毒副作用，还能够降低血糖、抗衰老。3、菲类化合物：铁皮石斛中含有的两种菲类化合物，有抵抗人体肺癌细胞、卵巢癌细胞的作用，还有抵抗前髓细胞白血病的功效。4、氨基酸：据现代医学实验证实，铁皮石斛中含有18种氨基酸，能满足人体对氨基酸的需求，具有抗氧化、抗衰老、降血糖、保肝润肺、软化血管、养胃护胃等保健功效。5、微量元素：铁皮石斛中含有多种微量元素，包括钙、铁、锌、硒、镁、锰、铜、铬、镍等，能够满足人体所需，调节人体新陈代谢，充分补养，有利于人体健康长寿。除此之外，铁皮石斛还具有滋阴润燥、养肝明目、抗辐射、健脾开胃、润肤养颜等功效。现代临床医学，主要将铁皮石斛用在慢性咽炎、消化系统疾病、眼科疾病、血栓性疾病、关节炎、癌症治疗及癌症辅助治疗等，效果十分显著。铁皮石斛外用，还具有明显的消炎止痛、活血化瘀、消除疤痕等功效。石斛活性多糖是铁皮石斛的主要成分，可以说哪些铁皮石斛中含有的活性多糖成分高，哪些就是优质的铁皮石斛。而在铁皮石斛种植的过程中，生长环境是决定铁皮石斛品质的关键因素，从生长周期来看，3-5年生长的铁皮石斛，其体内的活性多糖的含量也最高。

治以健脾解毒、滋补肝肾，我常用的药方是：猫人参30，石见穿30，穿山甲5，炙龟板15，生米仁30，生鸡内金10，生黄芪30，麦冬15，炙甘草6，生山楂12，当归12，丹参15，山茱萸12，生地15，枸杞12，菟丝子12，桑葚子15，覆盆子12，五味子6，生姜6，随证加减。患者平时少食生冷，不要单用野山参，一般的饮食都没问题，起居有时，不过劳累。前两年，每3个月还是需要复查腹部B超，每半年复查肝MRI；两年后改为6个月腹部B超，每年肝MRI；每年胸片或者胸部CT。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊

患者： 2012.7.27患者因右上腹剧烈疼痛，入院急诊，ct：右肝占位，原发性肝癌考虑。患者当前症状：腹部胀痛，无黄疸，腹水无，右侧腹部质地硬。恶心，饮食减少。小便正常 入杭州市省立同德医院进行介入手术治疗，术后半个月，整体状况良好，后出现低血糖症，而且之后一直用50%的葡萄糖微泵50-60ml/h维持，停用一会，即出现低血糖症状，最低时1.8。 目前这种低血糖的症状是什么原因引起的？该怎么办？患者目前的情况生存时间有多少？同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊： 从片子上看（图像模糊），肝内肿瘤较大且多发，介入后没有得到很好地控制，肿瘤的供血动脉可能是来自肠系膜上动脉，需要下次介入时关注，尽最大可能栓塞肿瘤血管，提高疗效。 肝癌出现低血糖的情况不少见，约8%-30%，当然，您这样的程度还是比较少的。可能和以下因素有关：1、肝肿瘤缺乏糖原分解酶，葡萄糖转化为能量的效率低下，因此，每千克肝癌每天要消耗50-200克葡萄糖；2、巨块型肝癌患者正常肝组织减少，该患者介入治疗后正常肝功能减退引起糖原储备量低下，对胰岛素的灭活作用降低；3、肝癌分泌胰岛素样物质，葡萄糖利用率增加。 通过以上分析，我认为该患者需要先支持保肝，待肝功能恢复后再一次介入治疗，栓塞肝内肿瘤血管，控制肝癌病灶，有望控制低血糖。

患者： 女，60周岁，咳嗽月余，2012年7月14号查出右中肺5毫米的小结节，提示是磨玻璃样结节影，CEA 检查7.62，已做胃镜和肠镜，上下腹部增强CT，提示萎缩性胃炎伴肠化。 口服拜复乐和桃金油。8月20号复查CEA 为5.69。上限为5.0 。 预约了一个薄层CT扫描，但是觉得可能间隔有点短，怕薄层CT辐射量过大，是否可以推迟2个月做？这个肺部结节问题大不大？CEA复查下降，但还是偏高一点，怎么办同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊：60岁，咳嗽月余，CT显示右中肺5mm磨玻璃样小结节，CEA略高。病灶的边缘怎样？内部密度多高？等等信息都没有提供。这么小的病灶定性很难，良恶性都有可能，看看血常规，如果嗜酸细胞增高，良性的可能性偏大。即使是恶性，它生长也是需要时间的，间隔不超过3个月查薄层CT应该都是可以的。即便是恶性的，5mm结节手术切除的5年生存率几乎是100%。CEA轻度增高，可能和萎缩性胃炎伴肠化有关，建议每年做一次胃镜。 患者：当时做的CT平扫，病灶边缘信息不清楚，只写右中肺GGO，随访。血常规正常的。我预约的是胸科医院的薄层CT平扫，但是据说这个薄层CT辐射量非常大，由于一个月内做了3次CT，加上这次就是4次了，我怕辐射超标。我想推后2个月去做，不知道是否可行。薄层CT是否可以看出这么小的结节的性质？ 上海东方医院肿瘤血液科周俊：如果一个月内做了3次CT，你可以找影像科大夫看看，是否这个GGO一个月内有变化，如果没有，推后2个月也是可以的，所承担的风险不算大。要是十分担心辐射，可以做GGO局部肺野的薄层CT。现在多数医院胸部CT的层厚在5mm左右，对于内部结构显示的已经比较清楚了。薄层CT层厚1mm，显示的信息当然要多些，但是也不是百分之百的准确。动态观察比薄层CT可能更有价值。如果实在担心，找胸外科医师手术切除，手术风险也不大，对于5mm的恶性肿瘤几乎可以达到治愈的程度。 患者：您好，胸部CT只做了1次是上海中山医院的，其余2次是上腹部和下腹部增强CT。因此对于GGO无法比较变化情况呢。我当时预约的是胸科医院的薄层CT+三维重建，270元，我觉得这个价格怎么和CT平扫价格一样呢？不知道是否是一般的平扫+局部层薄扫描？如果是这样，那么本月25号是否需要去做？推迟是否风险较大？我主要是担心薄层CT的辐射量，这个是不是比增强CT的辐射量要高很多？还是说差不多？ 患者：还有中山医院有局部的薄层扫描么 上海东方医院肿瘤血液科周俊： 收费有严格的标准，整个上海地区都是统一的。随着CT设备的改进，一般来说，现在薄层CT是整个扫描野都采用1mm层厚进行容积扫描。进入人体的辐射剂量有累积效应，我国放射卫生防护基本标准中，公众成员的单个器官或组织年有效剂量当量不超过50mSv。CT剂量当量与扫描的参数有关，多排螺旋CT一次检查一般不超过10mSv。胸科医院是专科医院，中山医院的胸部结节影像诊断水平也很高，他们都可以做薄层CT。具体的您可以咨询一下该院的影像科医师。 肺部5mm膜玻璃样结节首次复查CT的间隔时间为1-3个月。

WHO专家预测，2020年全球人口80亿，肿瘤发病将达到2000万人，死亡将达到1200万人。在我国每年肿瘤新发病例在200万人左右，发生率约为150例/10万人群。肿瘤是一种全身性疾病，长期的实践证明，采用任何单一的治疗方法都常难以取得最佳的效果，所以，临床上需要根据患者机体状况、肿瘤病理特征、临床分期和发展趋向，有计划地、合理地、综合选择运用各种治疗方法的优点，减少不良反应，以期达到最佳的治疗效果，最大限度延长患者生存期、提高生活质量。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 肿瘤介入治疗的特点是创伤小、疗效高、并发症少和住院时间短等优点，已成为肿瘤综合治疗中最典型的代表。肿瘤介入治疗包括血管性介入治疗及非血管性介入治疗。血管性介入治疗就是在大腿根部经皮肤穿刺股动脉，在医学影像设备DSA的引导下利用导管导丝技术，将导管超选择性送入肿瘤的营养血管内，将高浓度的抗癌药物直接灌注到肿瘤组织内，杀死肿瘤细胞。还可以用抗癌药物与栓塞剂有机结合，对肿瘤的营养血管进行化疗栓塞，即可切断肿瘤的营养供应“饿死”肿瘤细胞，又能使药物在肿瘤区缓慢释放，起到局部化疗作用，这就是常说的的经皮动脉化疗栓塞术。介入治疗不仅是不能手术切除肝癌的首选治疗，而且对肺癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肾癌、卵巢癌、宫颈癌、食管癌及头颈部肿瘤也有很好疗效。非血管性介入治疗是指在医学影象设备如CT、B超、MRI的导引下，利用各种器械，通过血管以外的途径，如经人体生理腔道的自然开口或直接经皮穿刺脏器，对许多疾病进行诊断和治疗的技术。如经皮穿刺活检术、食管、气管、胆管、肠管等腔内支架植入术、放射性粒子植入术、经皮穿刺瘤内注药术、经皮多电极射频消融术等。射频消融是利用电子发生器产生中高频率的射频波，并将射频波转化热能，使肿瘤局部温度达到90℃～120℃，从而使局部癌组织细胞发生热变性和凝固坏死。对于小于5cm的肿瘤可完全毁损，达到替代外科手术的作用。射频消融作为近年来快速发展的肿瘤治疗方法，已广泛运用到肝癌、肾癌、肺癌、骨与软组织、乳腺等恶性肿瘤。 　　对于早期肿瘤，例如肝癌、肾癌、肺癌，部分患者介入治疗可达到相当于外科切除的效果。对于肿瘤急症，例如结肠癌出现肠梗阻、肿瘤出血，介入治疗往往能起到立竿见影的疗效，短期内就能解除肠梗阻、止血，对于老年、体力差、伴有其他重要脏器疾病、不能耐受手术的患者，介入治疗是最佳选择。对于中晚期肿瘤，介入治疗不仅能提高患者的生活质量，延长生命，而且为肿瘤的后续治疗创造机会。例如卵巢癌腹腔转移出现大量腹水，介入治疗有望快速杀死肿瘤，消除腹水。目前，介入治疗在恶性肿瘤综合治疗中发挥越来越大的作用。

奥沙利铂的神经毒性主要是出现手足发麻，严重的甚至影响到肢体的运动功能。作为患者，如何减轻这种毒副作用呢？我谈谈自己的一点点临床经验，供大家参考。化疗期间和化疗后很长一段时间尽可能避免接触冷水、金属、凉食冷饮，当然，预防是相对的。反应轻的，大多数随着时间的推移，症状会逐渐减轻。对于反应严重的患者，我们主要是采用益气活血、搜风剔络的方法治疗，常用的中药方：生黄芪60，麦冬12，生白术12，生白芍15，桂枝15，丹参15，当归12，乳香6，没药6，莪术12，连翘15，生鸡内金30，草果12，这是每天的药量，加水浸泡2小时以上，煎30分钟，取药汁。另外用蜈蚣60条，全蝎60克，土鳖虫100克，地龙100克，茯苓200克，三七100克，五灵脂50克，以上是一个月的量，合在一起打粉，分成30天60份，每次一份，加在前面药方煎出来的药汤中，早晚各服用一次。神经毒性治疗起来难度还是蛮大的，多数需要半年以上才有好转，也有些严重的，就很难恢复。用药期间，注意每3个月，查肝功能、肾功能，如有异常，减量或者停药。

在唐代医学经典《道藏》中，铁皮石斛被列为“中华九大仙草之首”，自唐宋以来，一直被列为皇室贡品。铁皮石斛多分布于海拔达千米的山地、半阴湿的岩石上和大型树干上，适宜生长温度为15℃～28℃，空气湿度在80%以上，喜温暖湿润气候和半阴半阳的环境。因生铁皮石斛光合作用的面积小，生长周期缓慢，极难存活，加上过度采挖，野生铁皮石斛濒临灭绝。上世纪八十年代，铁皮石斛被国家列为重点保护的珍惜濒危药用植物。铁皮石斛等少数品种之嫩茎，扭成螺旋状或弹簧状，烘干，称为铁皮枫斗。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊铁皮石斛为多年生附生草本植物，每年春天萌发新芽，长度一般能长到30cm多。冬天开始采收，从霜降到大寒这个阶段，铁皮石斛鲜条里具有药效价值的有效成分越来越多，吃起来汁液稠厚、越来越黏。一直持续到来年的5月。5月开花后，如果还不采收，具有药效价值的有效成分将持续下降，口感也越来越水、越来越淡。“生于自然，贵于品质”。我们的天生元铁皮石斛生长于浙江丽水的高山上，地理、气候、温差、水质、阳光等为铁皮石斛提供了最适宜的生态环境，种植模式上采用了无农药、无公害的有机种植，种源上采用丽水本地野生铁皮石斛优选种源，据权威部门多次检测，其有效成分石斛多糖均超过了60%。好品质的铁皮石斛采用鲜品鲜食的服用方法，能最大限度吸收铁皮石斛的有效成分，而且，单从外观、口感就能分辨出铁皮石斛品质的优劣，消费者可免除上当受骗的风险。

肝癌出现低血糖的情况不少见，约8%-30%。可能和以下因素有关：1、肝肿瘤缺乏糖原分解酶，葡萄糖转化为能量的效率低下，因此，每千克肝癌每天要消耗50-200克葡萄糖；2、巨块型肝癌患者正常肝组织减少，糖原储备量低下，对胰岛素的灭活作用降低；3、肝癌分泌胰岛素样物质，葡萄糖利用率增加。

患者：医生您好！我母亲78岁，近2个多月有间隙便血，近期大便次数间隙增多，其他无反应，8月23日到当地医院做CT全腹平扫+增强，影像诊断：1 乙状结肠占位，考虑结肠癌；2 肝右叶占位，考虑转移瘤可能性大；3 肝左外叶改变，考虑海绵状血管瘤；4 双肾多发结石，左肾囊肿。 老人患有腔隙脑病、高血压、糖尿病，日常服药保持正常。医生建议切除结肠及肝部病灶。考虑手术的损伤、术后恢复、并发症等风险，尚未做任何治疗。被您的医疗理念所吸引，急切希望得到您的指导，您看我母亲的情况应如何治疗？当地医生说，结肠病灶必须切除，否则会肠梗阻，是这样吗？老人这个年纪还要经受手术对精神及身体煎熬，而且还无法得到治愈，真的很痛苦。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤科周俊： 乙状结肠癌肝转移，可以选择手术切除，也可以选择介入治疗，我们的研究结果表明，对于老年晚期结肠癌患者，介入治疗的生存时间不逊于手术，重要的是生活质量方面，介入治疗较优。对于基础疾病较多的老年患者，因为介入治疗的毒副反应轻微，能同时治疗结肠癌和肝转移瘤，所以，我倾向于介入治疗，当然这其中的细节比较重要，缺陷是需要多次治疗。即使有肠梗阻，介入治疗也是一种立竿见影的好方法，在临床上我们都有成功的医疗实践。您母亲肝内转移瘤较大，看起来局限在右肝（图像小，分辨率不够，只能是一个大致印象），如果不愿选择或者基础疾病不能耐受手术，那么介入治疗是一种适合的治疗方案，较静脉化疗有明显的优势。您可以来我院进行诊治。

黄芪15g，麦冬15g，生白术30g，防风15g，大枣8枚。心烦不得眠加柏子仁9g，不怕苦者可用黄连6g、肉桂6g。按照以上比率配制，用中药粉碎机（药店、菜场有）打碎成粉末状，每天3匙放入保温杯，加沸水泡喝。

三七100g，川贝50g，紫河车50g，琥珀50g，五灵脂50g，守宫100g，全蝎50g，蜈蚣50条（去竹签，以免损伤口咽、食管），白芥子50g。以上是一个月量，打粉，灌胶囊，要方便的话也可以直接冲服，每天早晚各一次。另外，配合辩证施治的中药煎剂，扶正抗瘤。服用期间，每3个月检查肝肾功能，偶有过敏、消化道反应，对症处理，严重的停药。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊

铁皮石斛贵为九大仙草之首，野生的极其罕见，现在市场上卖的都是人工种植的。决定铁皮石斛品质的因素有很多：品种、温差、阳光、水质、施肥、年份季节等等，因此，种植环境是决定铁皮石斛品质的关键。目前，浙江和云南是产量最大的省份，云南一年四季如春，铁皮石斛生长快，八个月就能长到50cm以上，就可以收割。形态上长大了，内部的有效成分就稀少了。而浙江产一年四季和早晚的温差大，铁皮石斛长不长，3-5年生的枝条也就是30-40cm，因此，内部的有效成分蓄积得多。我们“天生元”铁皮石斛经权威部门检测，按干燥品算，石斛多糖超过60%，甘露糖达到37%以上，有机、无农药、无化肥。在巨额利润的诱惑下，很多商家以次充好、以假乱真制作铁皮枫斗，重金属、农药、染料、塑胶等严重超标，这样的“铁皮枫斗”根本就不能养生治病，吃了反而致病。新鲜的铁皮石斛没有加工过程，还了铁皮石斛本来面目，可以辨别真伪，较大程度规避买假货、买次品的风险。自古铁皮石斛入药就是用鲜品，以便完好的保留铁皮石斛中的石斛多糖及一些生物活性物质，避免烘干时功效成分的损失，而且，鲜品榨汁、煮汤、生吃时更容易吸收。因此，服用上等品质的有机铁皮石斛，才是真正养生之道。网上的铁皮石斛价格差异很大，买家一定要知道：只有买错，没有卖错！酒有十几元一斤，也有几千元一斤的，要用普通白酒的价格买茅台，除非你是靠权力、关系说话。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊鲜铁皮石斛对下列病症具有疗效：病后伤阴，口渴阴干，阴虚干咳，声音嘶哑，虚火牙痛，眼燥目糊，手足心热，神疲烦倦，腰膝酸软，体弱多病；手术后及肿瘤患者放化疗后出现上述症状者；烟酒过度，夜生活过度，劳累过度等引起的机体不适。 扫描二维码，关注公众号

患者： 患者47岁，直肠癌（Pt3N2M0）手术一年，近期CT检查结果：肝脏大小形态及各叶比例正常，动脉期肝右叶可见一小片状强化灶，直径约6MM,延迟期呈等密度，余肝实质密度均匀，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，胰腺、脾脏、双肾正常,CEA、CA19-9正常。 化疗6次（乐沙定 希罗达），放疗28次 请问如何判断病情？是否为转移灶？该如何治疗？谢谢！同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊：CT平扫和静脉期的信息没提供。如果平扫为等密度，静脉期也为等密度或偏高密度，那么这个不是转移瘤，是部分肝组织的异常灌注现象，没问题。如果平扫低密度，静脉期等密度或偏高密度，血管瘤不排除，可以参照既往的CT，如果既往没有，则要定期随访，不能完全排除转移瘤。 患者：今天请医生看了2011年8月手术前2天的CT,显示该区域有一点状稍高密度灶，但手术后1个月、5个月的CT没有报告，另我的肝肾功能、CEA、CA19-9均正常。请问：1、您上次说的CT平扫和静脉期的信息如何获得，要做什么检查？2、听说检查AFP可诊断肝癌，此说法是否正确？3、从您的经验看，我的此强化灶是良性的可能性大，还是恶性的可能性大。4、下一步我该如何进一步确诊，如何进一步治疗？有些担心，所以有些罗嗦，忘见谅！ 上海东方医院肿瘤血液科周俊：一般来说，上腹部增强CT扫描会做平扫、注药后动脉期、静脉期、平衡期，有的还需要延迟期。所以，您的信息应该都有。约70%原发性肝细胞癌AFP会增高，肝细胞癌的临床诊断需要满足肝炎病史、典型的影像学（CT/MRI）表现和AFP增高三者条件，能够活检当然是诊断的金标准。肝细胞癌的AFP增高，如果不进行有效治疗，是不会降下来的。AFP增高还可以见于慢性肝病、妊娠、生殖细胞肿瘤等。另一种原发性肝癌是肝内胆管细胞癌，AFP不增高，CEA、CA199等可增高。我觉得您这个病灶良性的可能性大，建议B超定期复查。如果B超看不到结节，那异常灌注的可能性大；如果有高或等回声结节，血管瘤可能性大，就做MRI鉴别；如果病灶增大，那么转移瘤就不能排除了。总之，6mm这么小的异常增强，不用紧张，也不要过度治疗。

铁皮石斛花淡黄色，共六瓣，气味甘平，归脾肾经，有以下功效： 理气：气清而不浊，和而不猛，疏畅气机，宣通窒滞而无辛温刚燥之弊，改善调节功能，舒缓胸臆。 安神：神安则不乱，则精不妄耗。减缓压力，恢复身体的应变能力。 益血：气行则行，气滞则血滞，以先天之精，养后天之气血。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊