周俊

患者： 患者女 47岁 2011年8月24号肠镜诊断为结肠癌，9月1号结肠癌根治术，样品病理检查，左半结肠溃疡型中分化腺癌（肿物大小2.5*2.5）侵犯肠周结缔组织，标本两切端未见癌，肠周LN6/17见转移癌，并查见癌结节。术后化疗8次，2012年3月14号CT检查，发现肝脏可以病灶，又多做两次化疗，2012年8月14号，复查CT，发现可疑肝转移。 1. 就目前这份报告结果分析，肝是否确定转移？如果答案是肯定的，转移应该也是刚开始的吧，应该采用何种手段的治疗方式效果会比较好？ 2.肝转移现在是不是才刚开始，手术的效果是不是会比较好。 3.如果不开刀，还有什么其他治疗方法呢？要怎么做好呢？（吃中药，吃西药，食疗） 4. 射频消融，无水酒精这些办法怎么样，效果如何，并发症多嘛？ 5、对于患者来说，饮食、生活上有什么禁忌，哪些方面应该特别注意？目前来讲，最重要的事情是要怎么做才是最好的？ 谢谢同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊：手术的时候，分期至少是ⅢC期，肝内病灶应该考虑为转移瘤，病灶最大径2.1cm，建议放射性粒子植入、射频（如果靠近包膜，则不适合），无水酒精治疗理论上也可以，这些治疗的并发症不多，技术成熟，创伤小。平时的饮食和生活上，无需特殊注意，清淡一些就可以，少吃生冷辛辣的。间断服用中药扶正，提高机体的状态。 患者：周大夫你好，感谢您的关心和热心的解答！ 1.还要再次麻烦您，根据报告是否基本确定为肝转移瘤了？ 2.前几天咨询了当初手术的医生，建议说再过一两个月检查，在确定，说首选手术。我们该如何是好呢？ 3.再过一两个月，病灶变化是否比较大，是否影响粒子植入，射频之类的治疗？ 4.对于病灶是否靠近包膜，是否再做何种检查判断，方可采用射频等，费用如何，效果如何？ 5.就目前这个状况，属于哪个层次，是否有治愈可能，预后生存中位数多少呢？ 如果积极治疗的预后生存中位数大致多久？ 谢谢周大夫！ 上海东方医院肿瘤血液科周俊：影像科报告也有一定的主观性，诊断需要结合CT片，从过程来看，转移可能性大。如果是转移瘤，按照指南，手术是一种不错的选择，但是手术也是一种不能根治的方法，因为血行转移引起的肝转移瘤可能在目前看似正常的组织内多点生存，只不过还没有长到能被检查到而已。手术切一次可以，以后再长，还有多少好肝能切？对于小于3cm的病灶，微创治疗的疗效于手术相仿，但创伤小，所以，我更倾向于放射性粒子植入、射频等方案。治疗后再给予结肠癌术后辅助化疗，至少也要希罗达单药治疗。间断性服用中药（服一周/二周停一周）对延长肿瘤生存时间有益。积极治疗不一定是合理治疗，如果合理治疗，中位生存时间在25月左右。 患者：周大夫你好，万分感谢您的关心和热心的解答！ 1.如果病灶大于3cm了，是否就不能微创治疗了呢？按照目前怀疑的情况，是否值得马上做微创治疗，还是再过一两个月检查后再做决定？再过一两个月是否会影响做微创的效果？ 2.我妈之前已经总共做了10化疗了，但是化疗8次后，还是发现可疑肝转病灶，是不是化疗效果不大呢，那在做化疗有效嘛？ 3.我妈目前身体右腹经常不舒服，肚子也会不舒服，背部酸，右膝盖酸痛乏力，容易气短，易怕冷怕热，这是肝转的情况嘛，要怎么办好呢？ 4.之前咨询外科医i生建议一两个月后再复查，另一个中西医结合的医生先开了一个礼拜药这期间服用， 消癌平 和 乌苯美司片 及中药，这些药有效果嘛？ 5.您能给些建议好嘛，应该怎么做比较合适？还有，如果没有合理治疗，或者没有积极治疗，一般生存中位数会是多少呢（只服用中药调理）？谢谢您！ 上海东方医院肿瘤血液科周俊： 目前病灶小，既然是化疗期间出现的，理论上再化疗也不能根治，对于化疗耐药的细胞即使换药化疗也不容易全部杀灭，因此，建议尽早微创治疗。放射性粒子和射频都可以，看当地的条件。如果病灶大于3cm，首先治疗的过程复杂一些，需要植入的粒子数量增加或者射频的区域要增大；其次，单个病灶治疗的效果也有些不确定，边缘是否有肿瘤细胞残存难以把握。 病情发展到这阶段，根治可能是一个奢望，但我们可以追求带瘤生存，而且尽可能活的有质量。所以，我更倾向于用效果明确的微创来治疗可见的瘤体，见好就收，见坏再治，打打停停的治疗可能比规范的治疗更能体现生命价值。中药治疗我推荐中草药，辨证施治是中医的精华，有望解决一些身体不适，扶正抗瘤。 另外，贝伐单抗联合化疗也是一种选择，不过，投入大，副作用也不小，疗效可能达不到您的预期。 肠癌肝转移治疗特别需要考虑肝功能的情况，因为大多数患者最终是因为肝功能衰竭而离开人世，所以，治疗方案要合理制定，将短期疗效和长期疗程相结合，不可过度治疗，用药需要精简。

目前发现，铁皮石斛有效成分包括：1、石斛活性多糖：很多植物中都含有多糖，但含有活性多糖的却极其少见。经现代科学技术测定，铁皮石斛中含有丰富的石斛活性多糖，其含量在25%及以上。石斛活性多糖具有抗肿瘤、消炎、降血压、降血糖、抑制脂质过氧化、抗衰老、加快体质恢复、提高人体白细胞数量、癌症辅助治疗、提高人体免疫力等功效。人们在直接食用铁皮石斛鲜品或是铁皮枫斗时，为什么会咀嚼之后，口感粘滑、黏牙？就是因为铁皮石斛中含有丰富的石斛活性多糖。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊2、石斛碱：铁皮石斛中还含有石斛碱。据现代药理实验表明，石斛碱对肿瘤细胞具有一定的抑制生长和杀灭作用，具有明显的抗肿瘤活性，通过提高人体免疫力来降低放化疗对人体的毒副作用，还能够降低血糖、抗衰老。3、菲类化合物：铁皮石斛中含有的两种菲类化合物，有抵抗人体肺癌细胞、卵巢癌细胞的作用，还有抵抗前髓细胞白血病的功效。4、氨基酸：据现代医学实验证实，铁皮石斛中含有18种氨基酸，能满足人体对氨基酸的需求，具有抗氧化、抗衰老、降血糖、保肝润肺、软化血管、养胃护胃等保健功效。5、微量元素：铁皮石斛中含有多种微量元素，包括钙、铁、锌、硒、镁、锰、铜、铬、镍等，能够满足人体所需，调节人体新陈代谢，充分补养，有利于人体健康长寿。除此之外，铁皮石斛还具有滋阴润燥、养肝明目、抗辐射、健脾开胃、润肤养颜等功效。现代临床医学，主要将铁皮石斛用在慢性咽炎、消化系统疾病、眼科疾病、血栓性疾病、关节炎、癌症治疗及癌症辅助治疗等，效果十分显著。铁皮石斛外用，还具有明显的消炎止痛、活血化瘀、消除疤痕等功效。石斛活性多糖是铁皮石斛的主要成分，可以说哪些铁皮石斛中含有的活性多糖成分高，哪些就是优质的铁皮石斛。而在铁皮石斛种植的过程中，生长环境是决定铁皮石斛品质的关键因素，从生长周期来看，3-5年生长的铁皮石斛，其体内的活性多糖的含量也最高。

治以健脾解毒、滋补肝肾，我常用的药方是：猫人参30，石见穿30，穿山甲5，炙龟板15，生米仁30，生鸡内金10，生黄芪30，麦冬15，炙甘草6，生山楂12，当归12，丹参15，山茱萸12，生地15，枸杞12，菟丝子12，桑葚子15，覆盆子12，五味子6，生姜6，随证加减。患者平时少食生冷，不要单用野山参，一般的饮食都没问题，起居有时，不过劳累。前两年，每3个月还是需要复查腹部B超，每半年复查肝MRI；两年后改为6个月腹部B超，每年肝MRI；每年胸片或者胸部CT。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊

患者： 2012.7.27患者因右上腹剧烈疼痛，入院急诊，ct：右肝占位，原发性肝癌考虑。患者当前症状：腹部胀痛，无黄疸，腹水无，右侧腹部质地硬。恶心，饮食减少。小便正常 入杭州市省立同德医院进行介入手术治疗，术后半个月，整体状况良好，后出现低血糖症，而且之后一直用50%的葡萄糖微泵50-60ml/h维持，停用一会，即出现低血糖症状，最低时1.8。 目前这种低血糖的症状是什么原因引起的？该怎么办？患者目前的情况生存时间有多少？同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊： 从片子上看（图像模糊），肝内肿瘤较大且多发，介入后没有得到很好地控制，肿瘤的供血动脉可能是来自肠系膜上动脉，需要下次介入时关注，尽最大可能栓塞肿瘤血管，提高疗效。 肝癌出现低血糖的情况不少见，约8%-30%，当然，您这样的程度还是比较少的。可能和以下因素有关：1、肝肿瘤缺乏糖原分解酶，葡萄糖转化为能量的效率低下，因此，每千克肝癌每天要消耗50-200克葡萄糖；2、巨块型肝癌患者正常肝组织减少，该患者介入治疗后正常肝功能减退引起糖原储备量低下，对胰岛素的灭活作用降低；3、肝癌分泌胰岛素样物质，葡萄糖利用率增加。 通过以上分析，我认为该患者需要先支持保肝，待肝功能恢复后再一次介入治疗，栓塞肝内肿瘤血管，控制肝癌病灶，有望控制低血糖。

患者： 女，60周岁，咳嗽月余，2012年7月14号查出右中肺5毫米的小结节，提示是磨玻璃样结节影，CEA 检查7.62，已做胃镜和肠镜，上下腹部增强CT，提示萎缩性胃炎伴肠化。 口服拜复乐和桃金油。8月20号复查CEA 为5.69。上限为5.0 。 预约了一个薄层CT扫描，但是觉得可能间隔有点短，怕薄层CT辐射量过大，是否可以推迟2个月做？这个肺部结节问题大不大？CEA复查下降，但还是偏高一点，怎么办同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊：60岁，咳嗽月余，CT显示右中肺5mm磨玻璃样小结节，CEA略高。病灶的边缘怎样？内部密度多高？等等信息都没有提供。这么小的病灶定性很难，良恶性都有可能，看看血常规，如果嗜酸细胞增高，良性的可能性偏大。即使是恶性，它生长也是需要时间的，间隔不超过3个月查薄层CT应该都是可以的。即便是恶性的，5mm结节手术切除的5年生存率几乎是100%。CEA轻度增高，可能和萎缩性胃炎伴肠化有关，建议每年做一次胃镜。 患者：当时做的CT平扫，病灶边缘信息不清楚，只写右中肺GGO，随访。血常规正常的。我预约的是胸科医院的薄层CT平扫，但是据说这个薄层CT辐射量非常大，由于一个月内做了3次CT，加上这次就是4次了，我怕辐射超标。我想推后2个月去做，不知道是否可行。薄层CT是否可以看出这么小的结节的性质？ 上海东方医院肿瘤血液科周俊：如果一个月内做了3次CT，你可以找影像科大夫看看，是否这个GGO一个月内有变化，如果没有，推后2个月也是可以的，所承担的风险不算大。要是十分担心辐射，可以做GGO局部肺野的薄层CT。现在多数医院胸部CT的层厚在5mm左右，对于内部结构显示的已经比较清楚了。薄层CT层厚1mm，显示的信息当然要多些，但是也不是百分之百的准确。动态观察比薄层CT可能更有价值。如果实在担心，找胸外科医师手术切除，手术风险也不大，对于5mm的恶性肿瘤几乎可以达到治愈的程度。 患者：您好，胸部CT只做了1次是上海中山医院的，其余2次是上腹部和下腹部增强CT。因此对于GGO无法比较变化情况呢。我当时预约的是胸科医院的薄层CT+三维重建，270元，我觉得这个价格怎么和CT平扫价格一样呢？不知道是否是一般的平扫+局部层薄扫描？如果是这样，那么本月25号是否需要去做？推迟是否风险较大？我主要是担心薄层CT的辐射量，这个是不是比增强CT的辐射量要高很多？还是说差不多？ 患者：还有中山医院有局部的薄层扫描么 上海东方医院肿瘤血液科周俊： 收费有严格的标准，整个上海地区都是统一的。随着CT设备的改进，一般来说，现在薄层CT是整个扫描野都采用1mm层厚进行容积扫描。进入人体的辐射剂量有累积效应，我国放射卫生防护基本标准中，公众成员的单个器官或组织年有效剂量当量不超过50mSv。CT剂量当量与扫描的参数有关，多排螺旋CT一次检查一般不超过10mSv。胸科医院是专科医院，中山医院的胸部结节影像诊断水平也很高，他们都可以做薄层CT。具体的您可以咨询一下该院的影像科医师。 肺部5mm膜玻璃样结节首次复查CT的间隔时间为1-3个月。

WHO专家预测，2020年全球人口80亿，肿瘤发病将达到2000万人，死亡将达到1200万人。在我国每年肿瘤新发病例在200万人左右，发生率约为150例/10万人群。肿瘤是一种全身性疾病，长期的实践证明，采用任何单一的治疗方法都常难以取得最佳的效果，所以，临床上需要根据患者机体状况、肿瘤病理特征、临床分期和发展趋向，有计划地、合理地、综合选择运用各种治疗方法的优点，减少不良反应，以期达到最佳的治疗效果，最大限度延长患者生存期、提高生活质量。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 肿瘤介入治疗的特点是创伤小、疗效高、并发症少和住院时间短等优点，已成为肿瘤综合治疗中最典型的代表。肿瘤介入治疗包括血管性介入治疗及非血管性介入治疗。血管性介入治疗就是在大腿根部经皮肤穿刺股动脉，在医学影像设备DSA的引导下利用导管导丝技术，将导管超选择性送入肿瘤的营养血管内，将高浓度的抗癌药物直接灌注到肿瘤组织内，杀死肿瘤细胞。还可以用抗癌药物与栓塞剂有机结合，对肿瘤的营养血管进行化疗栓塞，即可切断肿瘤的营养供应“饿死”肿瘤细胞，又能使药物在肿瘤区缓慢释放，起到局部化疗作用，这就是常说的的经皮动脉化疗栓塞术。介入治疗不仅是不能手术切除肝癌的首选治疗，而且对肺癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肾癌、卵巢癌、宫颈癌、食管癌及头颈部肿瘤也有很好疗效。非血管性介入治疗是指在医学影象设备如CT、B超、MRI的导引下，利用各种器械，通过血管以外的途径，如经人体生理腔道的自然开口或直接经皮穿刺脏器，对许多疾病进行诊断和治疗的技术。如经皮穿刺活检术、食管、气管、胆管、肠管等腔内支架植入术、放射性粒子植入术、经皮穿刺瘤内注药术、经皮多电极射频消融术等。射频消融是利用电子发生器产生中高频率的射频波，并将射频波转化热能，使肿瘤局部温度达到90℃～120℃，从而使局部癌组织细胞发生热变性和凝固坏死。对于小于5cm的肿瘤可完全毁损，达到替代外科手术的作用。射频消融作为近年来快速发展的肿瘤治疗方法，已广泛运用到肝癌、肾癌、肺癌、骨与软组织、乳腺等恶性肿瘤。 　　对于早期肿瘤，例如肝癌、肾癌、肺癌，部分患者介入治疗可达到相当于外科切除的效果。对于肿瘤急症，例如结肠癌出现肠梗阻、肿瘤出血，介入治疗往往能起到立竿见影的疗效，短期内就能解除肠梗阻、止血，对于老年、体力差、伴有其他重要脏器疾病、不能耐受手术的患者，介入治疗是最佳选择。对于中晚期肿瘤，介入治疗不仅能提高患者的生活质量，延长生命，而且为肿瘤的后续治疗创造机会。例如卵巢癌腹腔转移出现大量腹水，介入治疗有望快速杀死肿瘤，消除腹水。目前，介入治疗在恶性肿瘤综合治疗中发挥越来越大的作用。

奥沙利铂的神经毒性主要是出现手足发麻，严重的甚至影响到肢体的运动功能。作为患者，如何减轻这种毒副作用呢？我谈谈自己的一点点临床经验，供大家参考。化疗期间和化疗后很长一段时间尽可能避免接触冷水、金属、凉食冷饮，当然，预防是相对的。反应轻的，大多数随着时间的推移，症状会逐渐减轻。对于反应严重的患者，我们主要是采用益气活血、搜风剔络的方法治疗，常用的中药方：生黄芪60，麦冬12，生白术12，生白芍15，桂枝15，丹参15，当归12，乳香6，没药6，莪术12，连翘15，生鸡内金30，草果12，这是每天的药量，加水浸泡2小时以上，煎30分钟，取药汁。另外用蜈蚣60条，全蝎60克，土鳖虫100克，地龙100克，茯苓200克，三七100克，五灵脂50克，以上是一个月的量，合在一起打粉，分成30天60份，每次一份，加在前面药方煎出来的药汤中，早晚各服用一次。神经毒性治疗起来难度还是蛮大的，多数需要半年以上才有好转，也有些严重的，就很难恢复。用药期间，注意每3个月，查肝功能、肾功能，如有异常，减量或者停药。

肝癌出现低血糖的情况不少见，约8%-30%。可能和以下因素有关：1、肝肿瘤缺乏糖原分解酶，葡萄糖转化为能量的效率低下，因此，每千克肝癌每天要消耗50-200克葡萄糖；2、巨块型肝癌患者正常肝组织减少，糖原储备量低下，对胰岛素的灭活作用降低；3、肝癌分泌胰岛素样物质，葡萄糖利用率增加。

患者：医生您好！我母亲78岁，近2个多月有间隙便血，近期大便次数间隙增多，其他无反应，8月23日到当地医院做CT全腹平扫+增强，影像诊断：1 乙状结肠占位，考虑结肠癌；2 肝右叶占位，考虑转移瘤可能性大；3 肝左外叶改变，考虑海绵状血管瘤；4 双肾多发结石，左肾囊肿。 老人患有腔隙脑病、高血压、糖尿病，日常服药保持正常。医生建议切除结肠及肝部病灶。考虑手术的损伤、术后恢复、并发症等风险，尚未做任何治疗。被您的医疗理念所吸引，急切希望得到您的指导，您看我母亲的情况应如何治疗？当地医生说，结肠病灶必须切除，否则会肠梗阻，是这样吗？老人这个年纪还要经受手术对精神及身体煎熬，而且还无法得到治愈，真的很痛苦。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤科周俊： 乙状结肠癌肝转移，可以选择手术切除，也可以选择介入治疗，我们的研究结果表明，对于老年晚期结肠癌患者，介入治疗的生存时间不逊于手术，重要的是生活质量方面，介入治疗较优。对于基础疾病较多的老年患者，因为介入治疗的毒副反应轻微，能同时治疗结肠癌和肝转移瘤，所以，我倾向于介入治疗，当然这其中的细节比较重要，缺陷是需要多次治疗。即使有肠梗阻，介入治疗也是一种立竿见影的好方法，在临床上我们都有成功的医疗实践。您母亲肝内转移瘤较大，看起来局限在右肝（图像小，分辨率不够，只能是一个大致印象），如果不愿选择或者基础疾病不能耐受手术，那么介入治疗是一种适合的治疗方案，较静脉化疗有明显的优势。您可以来我院进行诊治。

黄芪15g，麦冬15g，生白术30g，防风15g，大枣8枚。心烦不得眠加柏子仁9g，不怕苦者可用黄连6g、肉桂6g。按照以上比率配制，用中药粉碎机（药店、菜场有）打碎成粉末状，每天3匙放入保温杯，加沸水泡喝。

三七100g，川贝50g，紫河车50g，琥珀50g，五灵脂50g，守宫100g，全蝎50g，蜈蚣50条（去竹签，以免损伤口咽、食管），白芥子50g。以上是一个月量，打粉，灌胶囊，要方便的话也可以直接冲服，每天早晚各一次。另外，配合辩证施治的中药煎剂，扶正抗瘤。服用期间，每3个月检查肝肾功能，偶有过敏、消化道反应，对症处理，严重的停药。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊

患者： 患者47岁，直肠癌（Pt3N2M0）手术一年，近期CT检查结果：肝脏大小形态及各叶比例正常，动脉期肝右叶可见一小片状强化灶，直径约6MM,延迟期呈等密度，余肝实质密度均匀，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，胰腺、脾脏、双肾正常,CEA、CA19-9正常。 化疗6次（乐沙定 希罗达），放疗28次 请问如何判断病情？是否为转移灶？该如何治疗？谢谢！同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊：CT平扫和静脉期的信息没提供。如果平扫为等密度，静脉期也为等密度或偏高密度，那么这个不是转移瘤，是部分肝组织的异常灌注现象，没问题。如果平扫低密度，静脉期等密度或偏高密度，血管瘤不排除，可以参照既往的CT，如果既往没有，则要定期随访，不能完全排除转移瘤。 患者：今天请医生看了2011年8月手术前2天的CT,显示该区域有一点状稍高密度灶，但手术后1个月、5个月的CT没有报告，另我的肝肾功能、CEA、CA19-9均正常。请问：1、您上次说的CT平扫和静脉期的信息如何获得，要做什么检查？2、听说检查AFP可诊断肝癌，此说法是否正确？3、从您的经验看，我的此强化灶是良性的可能性大，还是恶性的可能性大。4、下一步我该如何进一步确诊，如何进一步治疗？有些担心，所以有些罗嗦，忘见谅！ 上海东方医院肿瘤血液科周俊：一般来说，上腹部增强CT扫描会做平扫、注药后动脉期、静脉期、平衡期，有的还需要延迟期。所以，您的信息应该都有。约70%原发性肝细胞癌AFP会增高，肝细胞癌的临床诊断需要满足肝炎病史、典型的影像学（CT/MRI）表现和AFP增高三者条件，能够活检当然是诊断的金标准。肝细胞癌的AFP增高，如果不进行有效治疗，是不会降下来的。AFP增高还可以见于慢性肝病、妊娠、生殖细胞肿瘤等。另一种原发性肝癌是肝内胆管细胞癌，AFP不增高，CEA、CA199等可增高。我觉得您这个病灶良性的可能性大，建议B超定期复查。如果B超看不到结节，那异常灌注的可能性大；如果有高或等回声结节，血管瘤可能性大，就做MRI鉴别；如果病灶增大，那么转移瘤就不能排除了。总之，6mm这么小的异常增强，不用紧张，也不要过度治疗。

铁皮石斛花淡黄色，共六瓣，气味甘平，归脾肾经，有以下功效： 理气：气清而不浊，和而不猛，疏畅气机，宣通窒滞而无辛温刚燥之弊，改善调节功能，舒缓胸臆。 安神：神安则不乱，则精不妄耗。减缓压力，恢复身体的应变能力。 益血：气行则行，气滞则血滞，以先天之精，养后天之气血。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊

乳腺癌无腋窝淋巴结转移，是否化疗要根据肿瘤大小和ER、PR、Her-2来决定。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊1、ER、PR阳性，HER-2阴性，肿瘤≤0.5cm，只需要内分泌治疗；肿瘤≥0.6cm，需要21基因RT-PCR复发风险检测，如果复发评分超过30分，需要辅助化疗。2、ER、PR阴性，HER-2阴性，肿瘤≥0.6cm，就需要辅助化疗；肿瘤≤0.5cm则无需化疗。3、ER、PR阳性，HER-2阳性，需要内分泌治疗联合赫赛汀治疗，肿瘤>1cm的需要辅助化疗；肿瘤<1cm则无需化疗。4、ER、PR阴性，HER-2阳性，肿瘤≥0.6cm就需要辅助化疗联合赫赛汀治疗；肿瘤≤0.5cm就只采用赫赛汀治疗。5、如果肿瘤≤0.5cm，淋巴结有微转移，ER、PR阴性，无论HER-2是阳性还是阴性，都需要辅助化疗。术后可以考虑中药扶正抗瘤，治则多为疏肝理气、健脾消痰。

患者： 半个月检查出，医生判定是肝癌最多有三个月寿命，以下是检查报告、超声所见：肝脏左叶长约52mm，厚约还有没72mm，右叶斜径约152mm，肝内见数个实质性回声区，部分边界清，部分边界欠清，较大约77x57mm，内回声欠均匀，余肝内光点增粗，分布欠均匀，肝内血管欠清晰，因气体干扰，门静脉主干可显示部分，显示部分内径约21mm，内隐约可见稍強光团。CDFI:肝内点状彩色血流信号。胆囊形态大小正常，囊壁毛糙、不厚，囊内未见明显强光团，未见异常回声，胆总管及肝内胆管未见扩张。因气体干扰，胰腺显示不清。脾脏厚约50mm，表面光滑，脾实质光点分布均匀，脾静脉内径约10mm。双肾形态大小正常，包膜完整，实质回声均匀，集合系统显示清，双肾内未见強光团及肾盂未见分离。双输尿管未见明显扩张。膀胱充盈，壁不厚，腔内未见异常回声。前列腺大小正常范围，边界清，腺体光点分布均匀。超声提示：1、肝内实质性占位，考虑门静脉栓塞2、脾大并脾门静脉扩张3、胆囊壁毛糙4、前列腺未见占位5、双肾、膀胱未见结石6、双输尿管未见扩张。检验报告：CHE胆碱酯酶5219\TBIL总胆红素36.3\DBIL直接胆红素16.30\IBIL间接胆红素20.00\ALT谷丙转氨酶145.00\AST谷草转氨酶130.00\ AST/AI转氨酶比0.90\GGT谷氨酰转肽酶574.00\ALP碱性磷酸酶360.00\TBA总胆汁酸22.20\TP总蛋白77.3\ALB白蛋白39.5\GLOB球蛋白37.8 A/G白球比1.04\AFP甲胎蛋白579.20\HBSAg乙肝表面抗原 阳性。CT检查所见：肝形态不规整，局部膨隆，肝蜜度不均，肝内呈较大斑块状低蜜度灶，边界不清；脾大，约7个肋单元。腹腔未见积液。诊断印象：肝占位 三十四岁有过肝硬化要不要再进一步检查，有没有再治疗的要必？同济大学附属东方医院肿瘤科周俊上海东方医院肿瘤血液科周俊：有乙肝病史，AFP增高，影像学发现肝内占位，符合原发性肝癌的临床诊断。肝内肿瘤多发，瘤体较大，门静脉可疑癌栓，肝功能有损害，但CHILD 分级为A级，预后不良，建议介入治疗，如果病灶局限在一叶，也可以在TACE后行立体定向放疗，配合中药。患者：是不是已经证实是‘原发性肝癌’？也有医生说有可能是第二种病建议再做一个‘针强’和一个‘纤’什么的？我就是怕再做这两个有伤害‘肝功能’近一步恶化难治疗，减短生命！现在吃一些中药不要让他疼！上海东方医院肿瘤血液科周俊：没有看到CT片，临床诊断标准之一的影像学特征性表现就是说的增强CT和增强MRI，这个增强CT需要做，一是有利于诊断，二是可以进一步观察肿瘤的情况，如范围、大小、内部结构、有无血管、胆管侵犯，淋巴结转移情况等。如果有肝区疼痛，还是早点做介入或者立体定位放疗，有手术机会的也可以选择手术。肿瘤的治疗需要多种方法综合治疗，根据病情来合理安排治疗措施。中药的效果我们要客观对待，不要迷信中药的“特效”，以免延误最佳治疗。增强CT对肝功能的损伤微乎其微，但是对于你的诊治却是十分重要，要抓住主要矛盾，看病不是儿戏。

3月8日，“声音·责任”—2013“两会”医界代表委员座谈会在北京举行。改变医生评价体系的议题成为大家争相讨论的热点。 全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所副所长孙建方认为，现行的医生评价体系的不合理在于：医生职称评审标准仅以科研或强化科研为主要评价指标，只关注发文量，不关注医生的诊治水平和诊治病人量，会误导医生。实际上，很多小医院是没有条件开展实验基础研究。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 “科研和医务人员的评价是一个复杂和多层次的问题，若将其简化成SCI评价，对所有人采用一个评价标准是有失偏颇的。”全国政协委员、中国工程院院士王红阳表示。 王红阳对部分有条件的医生开展临床研究持赞同态度，但她也强调，很多医生是治疗病人的一线临床医生，并不需要去实验室做实验；有些教研人员是讲台上的老师，并不需要每天做SCI。“所有人套用一个标准，这是形而上学的事。” 全国政协委员、中国人民解放军总医院副院长范利也严厉抨击了现行医生评价体系所存在的诸多弊端。她认为，现行评价体系促使医生忙于科研、写文章、晋升职称，导致他们没有时间和精力把心思花在临床、病人身上，进而影响到了医生与患者的沟通，使医生与病人的关系越来越疏远，并且容易引发矛盾。 同时，范利也表示，现行不合理的评价体系极大地打击那些在临床上踏实工作的医生。“因为有些搞科研、文章写得好的医生可以获得高职称、高薪酬和大量经费。但实际上，可能很多科研成果并无法应用于临床。反而导致那些在临床上做得很好的医生、与病人沟通得很好的医生因无暇做科研、写文章而被卡在了门外。” 这种评价体系还会造成另一个极端。范利表示，部分医生因此会千方百计搞研究、发表文章、抓课题，或者剽窃、抄袭文章，甚至出现院士带头造假等现象，导致医学上的不正之风。 王红阳还指出，现行医生评价体系也极易造成资源和经费的巨大浪费。“这个问题呼吁好久，虽说改变需要一段时间，也到了刻不容缓的时候。” 针对如何合理评价卫生技术人员，孙建方认为，应建立分类评价体系，因为各类人才从事的工作性质不一样，不能用一种指标评价所有人。“医生用医疗指标评定，科研人员用科研指标评定，教学人员用教学指标评定。”医生评价涉及卫生部、教育部、科技部和人事部等多个部门，孙建方希望各个机构能尽快落实。 范利则表示，在晋升职称评审中，应以患者口碑、同行评议、临床经验等评价医生，同时，作为“医生之家”的中国医师协会也应有所行动，“发出声音”，起到正确的导向作用。比如：如何评价好医生；如何培养出在临床上踏实工作，为病人解决实际问题的好医生；鼓励医生带着问题去开展临床科研，并将临床科研成果转化于应用于病人的治疗中。 “医生的评审体系应权衡好各个方面，以便培养出更多优秀的医疗人才，调动他们的积极性，使医生真正成为医改的主力军，真正成为保护人类生命的工程师。”范利说。 对此，孙建方建议，中国医师协会建立医师的评价体系，比如开展名医评价等，以口碑，诊疗病人量、诊疗质量来评价医生，通过在全国范围内开展评选活动，换一种评价体系，来引导大家，让全社会尊重临床医学，不以发表文章来评价医生。 据中国医师协会会长张雁灵透露，中国医师协会已计划开展宣扬医生先进典型、模范人物的活动。 来自新浪微博的网友也表达了同样的心声：“希望能够把评审职称和课题、文章分开来，杜绝学术腐败，让临床医生能够安心踏实地为患者服务。”

患者： 周大夫：你好 我的哥哥是癌症患者，一月前发现病情 ，在我们济宁做过介入手术，但是因下腔静脉栓塞和肺动脉栓塞医生说无法治疗，现在医生只做些保守治疗，我想咨询一下周大夫还有没有治疗的办法。 同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊： 您好，所述您哥哥的病情已经很复杂了。我觉得他的肝癌诊断应该是成立的，做过几次介入？肝内肿瘤的情况控制的怎样？下腔静脉栓塞和肺动脉栓塞的栓子是否癌栓？亦或是血栓？还是两个性质同时存在。一般来说大肝癌和靠近肝静脉、下腔静脉的肝癌容易引起肝静脉和下腔静脉癌栓，这个癌栓往往是连续的，可以向右心房延伸，甚至进入右心房，但是要延伸到肺动脉，这个患者可能没那么太平了。而且下腔静脉和肺动脉出现癌栓，则绝大部分已经有肺转移瘤的表现了。恶性肿瘤患者容易出现高凝状态，深静脉和肺动脉血栓的发生率不低。所以，我建议做肝和心脏大血管的MRI检查，看看这个栓子的性质和关系，增强扫描时癌栓会强化而血栓不会。如果肺动脉是血栓，还是要溶栓治疗，不溶栓也要抗凝治疗，以减少栓子的增大和脱落造成的危及生命的风险。如果是癌栓，则建议放疗，同时服用清热解毒的中药。下腔静脉的栓子的治疗原则上和肺动脉栓子相同，相对而言，疗效比较好。如果是癌栓，不建议支架植入。 另外，索拉菲尼也是一种选择，如果考虑到经济，可以用沙利度胺6-8片，睡前服。 谢谢来信！

历代医者和中医典籍对铁皮石斛的药用价值推崇备至，享有“救命仙草”的美誉，被推为中华古代“九大仙草”之首。铁皮石斛因其神奇独特的药用价值和保健功效，博大精深的中医药文化对其推崇备至，历代诸多具有影响的医学专著和典籍均将其收入其中，奉其为“药中之上品”。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊1、秦汉时期我国第一部药学专著《神农本草经》记载铁皮石斛：“味甘，平。主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳赢弱，强阴，久服厚肠胃”。意思是铁皮石斛味甘甜，性平和，主治脾胃受损或功能虚弱，去湿除痹，降气，能够消除风、寒、湿邪等侵袭造成的多种虚弱症状。补益五脏，强健形体，滋阴。长期服用可增强脾胃功能，从而使人身体灵活，免疫力增强，延年益寿。2、五代十国时期《日华子本草》：“治虚损劳弱，壮筋骨，暖水脏，益智，平胃气，逐虚邪”。意思是说铁皮石斛能够治疗虚损和劳累所致的身体虚弱，健壮筋骨，温养肾脏，提高智力，并使虚弱的胃肠功能正常，达到补虚损的目的。3、南朝医药学家陶弘景《名医别录》：“益精，补内绝不足，平胃气，长肌肉，逐皮肤邪热气，脚膝疼、软弱，健阳，补肾积精”。意思是铁皮石斛有益于人体的血液、津液、体液等的积累，补养内脏衰弱和不足，增强人的消化功能，可使人长肌肉而健壮起来，并能够消除皮肤因热邪所致的各种不良症状，去除脚膝的冷痛和酸软症状，同时补充肾阳，使整个肾脏系统得以补养，使气血、精神等充足。4、隋末唐初甄权《药性论》：“益气除热，主治男子腰脚软弱，健阳，补肾积精”。意思是补益精气而消除烦热，主治男子的腰脚酸软，补充肾阳，使整个肾脏系统得以补养，使气血、精神等充足。5、唐代开元年间道家经典《道藏》：“铁皮石斛、天山雪莲、千年人参、百二十年首乌、花甲之茯苓和苁蓉、深山灵芝、海底珍珠、冬虫夏草为九大仙草”。意思是铁皮石斛、天山（新疆天山上所产的）雪莲、生长时间达到一千年的人参、生长时间长达一百二十年的何首乌、生长时间达到六十年的茯苓、沙漠里生长六十年的肉苁蓉、深山里的灵芝、海底珍珠、冬虫夏草为“九大仙草”。6、明代名医贾所学《药品化义》补载：“治肺气多虚，咳嗽不止”意思是铁皮石斛能够治疗肺部严重虚弱导致的咳嗽不止”。7、明代医学家李时珍《本草纲目》：“石斛除痹下气，补五脏虚劳赢瘦，强阴益精，久服，厚肠胃，补内绝不足，平胃气，长肌肉，逐皮肤邪热痱气，脚膝疼冷痹弱，定志除惊，轻身延年，益气除热，治男子腰膝软弱，健阳，逐皮肤风痹，骨中久冷，补肾益力，壮筋骨，暖水休，益智清气，治发热自汗，痈疽排脓内塞。”意思是铁皮石斛去湿除痹，降气，补五脏虚弱，强健形体，滋阴。主治脾胃受损或功能虚弱，长期服用能够使消化系统的肠胃功能得到增强；补养内脏衰弱和功能上的不足。并能够消除皮肤因热邪所致的各种不良反应，去除脚膝的冷痛和酸软症状；消除惊悸，延缓衰老，使人体态轻盈。补益正气、卫气而消除烦热；治疗男子的腰膝软弱，健壮阳气；祛除皮肤因风寒、风热、风湿等带来的多种症状，补益肾脏系统而使精力增强，强健筋骨；温补肾脏，增强人的智力清醒头脑；治疗(因阴虚)导致的虚热出汗状况，以及体内运转不畅所致的疮疡痈疽等。8、明代名医缪希雍《本草经疏》——“主伤中，下气，补五脏虚劳赢瘦，补内绝不足，久服厚肠胃，轻身延年”意思是铁皮石斛中焦脾胃受损，降气，补五脏虚弱和血、精、津等的不足，主治脾胃受损或功能虚弱，长期服用可增强脾胃功能，从而使人身体灵活，免疫力增强，延年益寿。9、明代医学家李中梓《本草通玄》——“甘可悦脾，咸能益肾，故多功于水土二脏”意思是“甘甜的药性有益于脾胃功能的增强，咸的味道能够补益肾脏系统，因此最大的功效在于补益肾脏和脾胃系统。”10、明代医学家倪朱谟《本草汇言》——“培养五脏阴份不足之药”意思是铁皮石斛是培养心、肝、脾、肺、肾五脏阴虚的药物。11、清代名医赵学敏《本草纲目拾遗》：“清胃除虚热，生津、巳劳损，以之代茶，开胃健脾，定惊疗风，能镇涎痰，解暑，甘芳降气，称其为滋阴补益珍品”。意思是铁皮石斛能清除胃部阴虚燥热的状况，促进体内水液的产生；对于五脏虚损和劳累所致的虚弱，用它来代替茶饮用，可打开胃口，增强消化功能，消除惊悸；治疗风寒、风热、风湿等引发的症状，能通过正气的增强来保持神智的正常，解暑，气味芳香，使人感到舒适，因此把它称为滋阴补益的珍品”。12、清代医学家周岩《本草思辨录》：“为肾药，为肺药，为肠胃药”” 意思是说铁皮石斛是肾脏、肺脏和肠胃方面的药物”。13、清代赵学敏《本草再新》：“理胃气，清胃火。除心中烦渴，疗经肾虚热，安神定惊，解盗汗，能散暑”。意思是铁皮石斛可以调理脾胃，清除胃火，增强肠胃功能。祛除心中烦渴，治疗经络和肾脏系统由阴虚造成的虚热，使神智安宁，并解除盗汗症状，解暑散热。近代著名本草学家谢宗万赞铁皮石斛“脂膏丰富，滋阴之力最大”。现代医学研究发现铁皮石斛具有以下九大功效：1.增强免疫功能，2.促进消化，3.护肝利胆，4.抗风湿，5.降低血糖血脂，6.抑制肿瘤，7.保护视力，8.润肤驻颜，9.抗衰老。在如今药补不如食补的健康养生观念下，铁皮石斛这种对身体多补有益而且吸收快的珍稀仙草，无疑比人参、灵芝等进补适量的药材更适合养生，几乎不受体质、人群的限制。作为仙草之首，只要选对了在绿色、原生态的自然条件下生长的铁皮石斛，长期服用无疑是高效便捷的养生之道。

患者： 患者女，67岁，以前乙型肝炎。现发现肝右叶肝S7段占位病变，考虑为结节型肝癌。 1.以前在当地医院治乙型肝炎，。2.CT. 提示；平扫示肝脏形态规则，肝裂及肝前间隙略宽，肝表面较光滑，实质内 s7 段见-类园形低密度影，密度欠均匀，轮扩不清，肝内胆管未见扩张。静脉注入碘海醇后动脉显示肝s7段病变略强化，呈不均匀强化，门脉期病变密度消退呈低密度，期内点状坏死，病灶大小约2.9-3.7cm，门脉主干及左右造影剂充盈良好。胆囊大小形态基本正常，壁不厚，其内未见异常密度影。脾无明显增大，实质密度均匀。胰腺形态规则。扫描范围内左肾小圆点状未强化影，右肾未见异常。腹腔内无游离液体。上腹未见正大淋巴结。 你能给一些有关治疗的建议吗？同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊： 您好，按您所描述的，该患者有乙肝病史，肝CT表现较为典型，但结节型肝癌的临床诊断还应该具有一个条件甲胎蛋白（AFP）增高，>200ng/ml。如果AFP进行性增高，则可以临床诊断为肝癌；如果AFP没有增高，<20ng/ml，也应该高度怀疑肝癌，建议肝MRI检查，如果表现符合肝癌的影像学特征，则临床诊断肝癌也是成立的。鉴于患者病灶，最大径3.7cm，没有脉管、胆管癌栓，无淋巴结转移，CT为单发（实际上是否多发？不能以CT表现作为标准），如果肝功能基本正常，没有其他系统的重大疾病，目前治疗原则是首选手术或者射频治疗。如果病灶靠近肝包膜、膈面，射频治疗就不适宜了。超选择性经肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗小肝癌的效果几乎可以与手术媲美，创伤较手术轻，同时可以发现和治疗术前影像学没有显示的其他病灶，患者已经67岁，所以，个人建议先做TACE治疗，术后1月复查，如果碘油沉积致密，AFP正常，可以每3月定期复查，直到复发再选择TACE或手术。另外，需要检测HBV DNA，如果乙肝病毒复制活跃，应该及时抗病毒治疗。如果要用中药，间或用些疏肝健脾的小方就可以了。 对于她这样的病情，注意避免过度治疗，谢谢您的来信！