高飞

痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，其发病率为70%～87%，对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏临床试验的文献依据;有些甚至对患者有伤害，产生了不好的社会影响，使患者的经济受损。因此对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师，有一套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和新药的研发，痤疮的治疗也需与时俱进，定期更新。 重庆西南医院皮肤科尹锐 1、 痤疮发生的病理生理学因素 痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管阻塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌，而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速升高，睾酮在皮肤中经5-α还原酶的作用转化为二氢睾酮，后者与皮脂腺细胞雄激素受体结合发挥作用。雄激素水平的升高可促进皮脂腺发育，并产生大量皮脂。部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鲨烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成，痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高，亚油酸含量较低，而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少，并促进毛囊上皮的角化。 毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大，这种扩张继发于异常角化的角质细胞。在毛囊漏斗下部，角质形成细胞中板层颗粒减少，代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体，这种角质细胞不易脱落，导致角质层增厚和角质物堆积，使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂腺排出障碍，最终形成角质栓即微粉刺。 大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌，其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌为厌氧菌，皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境，使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖，痤疮丙酸杆菌产生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油，产生游离脂肪酸，后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素。此外，痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，趋化中性粒细胞，活化补体和使白细胞释放各种酶类，诱发或加重炎症。 除上述因素外，部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有关，特别是在一些特殊的痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤疮，免疫反应起着重要的作用。 2、痤疮的分级 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度4级： 1级（轻度）：仅有粉刺； 2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹； 3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱； 4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。 3、痤疮的局部治疗 3.1 局部清洗 用清水洗脸，去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物。但不能过分清洗。忌用挤压、搔抓粉刺。此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。 3.2 外用药物治疗 3.2.1 维A酸类药物 ①0.025%~0.1%维A酸（全反式维A酸）霜或凝胶：此药可以调节表皮角质形成细胞的分化，使粉刺溶解和排出。开始用药5~12d时皮肤有轻微刺激反应，如局部潮红、脱屑，有紧绷或烧灼感，但可逐渐消失。故应从低浓度开始使用，每晚应用1次，避免光照后增加药物刺激性，症状改善后每周外用1次。②13-顺维A酸凝胶：调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每日1次或2次。③第2代维A酸类药：0.1%阿达帕林凝胶，每晚1次，治疗轻、中度痤疮有较好疗效。0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶，隔日晚上使用1次，以减少局部刺激。 3.2.2 过氧苯甲酰 此药为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始使用。含有5%过氧苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效。 3.2.3 抗生素 红霉素、氯霉素或克林霉素（氯洁霉素）用乙醇或丙二醇配制，浓度1%~2%，疗效较好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%克林霉素溶液也同样有效。 3.2.4 壬二酸 此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型痤疮均有效。可配成15%20%的霜剂外用，其不良反应为局部红斑及刺痛。 3.2.5 二硫化硒 2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，用药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明显的部位，约20min后再用清水清洗。 3.2.6 硫磺洗剂 5%~10%硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化，降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。 4 痤疮的抗生素治疗 口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物（包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等）中，只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联，故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外，免疫和非特异性免疫反应也参与了痤疮炎症性损害的过程，因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。 综合以上因素，结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位，应首选四环素类，其次大环内酯类，其他如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶（复方新诺明）和甲硝唑也可酌情使用，但β内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低；第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两者不宜相互替代。对系统性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免使用。 由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，而不是非特异性抗炎作用，故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要，这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺霉素和多西霉素的剂量为100-200mg/d，可以1次或分2次口服，四环素1.0g/d，分2次空腹口服，红霉素1.0g/d，分2次口服。疗程6-12周。 抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括：①避免单独使用治疗痤疮，特别是长期局部外用；②治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持; ③治疗后2-3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意患者的依从性和区别革兰氏阴性菌性毛囊炎；④要保证足够的疗程，并避免间断使用；⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；⑥条件许可的情况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理用药。治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症(如头痛)等。罕见的不良反应有狼疮样综合症，特别是应用米诺霉素时，对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。将米诺霉素每日剂量分次口服，或使用缓释剂型每晚1次服用，可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药，并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用。 5 痤疮的维A酸治疗 口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节，治疗效果虽显著，但考虑到其不良反应，故尽量不作为轻度痤疮的首选治疗。 口服异维A酸的应用指征：①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤疮；③对以下治疗无效的中、重度痤疮：采用联合疗法治疗3个月，包括全身应用四环素类药物者；④伴有严重心理压力的 痤疮患者（毁容恐惧症）；⑤革兰阴性杆菌毛囊炎；⑥频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者；⑦由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者。使用剂量：常用剂量为0.25-0.5mg/(kg.d)，为了减少不良反应，剂量不应超过0.5 mg/(kg.d)。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60mg/kg，为目标，但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg/kg.然而即使1级痤疮完全清除，在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸，则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗法，就是每月的最初7d使用异维A酸0.5mg/(kg.d)，这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。 在某些条件下，如患有严重粉刺的青少年，可以采用连续低剂量的异维A酸进行治疗，在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差，但是异维A酸10-20mg/d，使用4-6个月疗程能够较快清除皮损，然后外用维A酸以维持疗效。不提倡大剂量维A酸疗法，因为疗效提高并不明显，反而可能出现潜在的严重毒性反应。 系统使用维A酸前，对患者的辅导和解说是非常重要的。应向患者说明维A酸能引起很多不良反应，特别是致畸胎作用。患者在治疗前1个月应严格避孕，直至在治疗结束后3个月内也应避孕。如果在治疗过程中怀孕了，必须采取流产处理。少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族中的患者用药要谨慎，一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应立即停药。 异维A酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5%的患者会有光敏感，关节和肌肉疼痛，在夜间行驶时发生严重夜盲，重度脱发，血三酰甘油可能升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查，并在治疗1个月后复查。如果均正常，就不需要进一步的血液检查。长期大剂量应用可引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。应注意异维A酸不能与四环素类药物同时应用，也不能系统应用糖皮质激素，因为异维A酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压升高。维胺酯也可以替代异维A酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反应相对较轻。 6 痤疮的激素治疗 6.1 雌性激素和抗雄性激素类药物的应用 6.1.1 雌性激素 雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用，女性中、重度痤疮患者，如果同时伴有雄激素水平过高，雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发（SAHA）或存在多囊卵巢综合症（PCOS）,应及时采用雌、孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可考虑联合使用避孕药。美国食品药品管理局（FDA）批准避孕药可用于治疗年龄>15岁的女性痤疮患者。 口服雌、孕激素治疗痤疮的作用机制：（1）雌激素：①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多，同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成（SHBG）,降低血清中活性雌激素的浓度，起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG合成量，减少游离睾酮量。③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。(2)孕激素：①为5-α还原酶抑制剂，它可以通过负反馈抑制作用，使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。③醋酸环丙孕酮还可以阻断性激素与其受体结合。（3）雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂分泌和抑制粉刺形成。 口服避孕药 口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂，其种类选择也非常重要。 有的避孕药中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应，可降低SHBG，增加游离睾酮的量，从而加重或引起痤疮。目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环丙酮片（达因-35，Diane35,每片含醋酸环丙酮2mg+炔雌醇35ug）,在月经周期的第1天开始服用1片，连用21d，停药7d，再次月经后重复用药21d,连用2-3个月后有效，疗程3-4个月。对于皮脂溢出特别多的患者，常规使用避孕药治疗效果往往不好，可以在口服达因-35的基础上，在月经周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸环丙氯地孕酮，疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓、出现黄褐斑等。 6.1.2 其他抗激素治疗 安体舒通 安体舒通又称螺内酯，是醛固酮类化合物。作用机制：①竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。②抑制5-α还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为1-2mg/(kg.d)，疗程为3-6个月。不良反应为月经不调（发生概率与剂量呈正相关）、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁忌。不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。 甲氰咪胍（西咪替丁） 有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为200mg，每日3次，疗程4-6周。 6.2 糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。 口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮，因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有关，短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素本身抗炎诱发痤疮。口服仅有于炎症较重的患者，而且是小量，短期使用。 推荐剂量：①暴发性痤疮：泼尼松20-30mg/d，持续4-6周，之后2周内逐渐减量，加用维A酸口服。②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重，给予泼尼松20-30mg/d，持续2-3周，之后6周内逐渐减量;同时停用口服维A酸或减量至0.25 mg/(kg.d)，然后根据病情增加或减少剂量。③泼尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d，每晚服用，抗炎抑制促肾上腺激素清晨的高分泌，抑制肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者，可以在月经前10d开始服用泼尼松5 mg/d至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用，小剂量则有抗雄激素作用。 7 痤疮的中医治疗 中药疗法应分型论治，随症加减。红色丘疱疹性痤疮治疗宜清泄肺胃；脓疮性痤疮治疗宜解毒散结；月经前痤疮治疗宜调理冲任法；对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。 针灸疗法：常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等，平补平泻法，针刺得气后留针30min，每日1次，7次为1疗程。 耳针疗法：以患者双侧耳部肺穴为主穴，配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋王不留行籽，外用胶布固定，每日按摩上穴3次，每次约10min。 饮食疗法：患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠）及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功效。多食含长纤维的食品，保持大便通畅，对防治痤疮有良效。此外，忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含激素成分的软膏和霜剂，每日宜用温热水洗脸2次，不要用碱性强的肥皂，洗时用力擦去面部脂垢，禁用手指挤捏面部丘疹、粉刺、脓疱，以防遗留瘢痕，保证睡眠充足，调整消化系统功能，这些均有助于痤疮的治愈。 8 痤疮的物理治疗 对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。目前，常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法。 8.1 光动力疗法 使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光（630nm）联合疗法以及红光+5-氨基酮戊酸（5-AALA）疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案：每周1-2次，蓝光能量为48J/cm2，红光为126 J/cm2，治疗4-8次为1疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未发现有明显的不良反应。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。 8.2 果酸疗法 果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子质量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良反应也越大。治疗方案：应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸（羟基乙酸）治疗痤疮每2-4周1次，4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率为30%-61%。增加治疗次数可提高疗效。 8.3 激光疗法 1 450nm激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一，也可与药物联合治疗。1 450nm激光是美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。 8.4 其他治疗 ①粉刺挑除 这是目前粉刺治疗的有效方法之一，但必需同时使用药物治疗，从根本上抑制粉刺的产生和发展。②结节和（或）囊肿内糖皮质激素注射 有助于炎症的迅速消除，是治疗较大的结节和囊肿非常有效的方法。③囊肿切开引流 对于大的囊肿，切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法。 9 痤疮的分级治疗 痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类法，还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案的选择基本上是相同的。当然，痤疮的治疗方案并不是一成不变的，应该根据患者的实际情况灵活掌握，充分体现个体化的治疗原则。 1级：一般采用局部治疗。如果仅有粉刺，外用维A酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方法。 2级：通常采用1级痤疮的治疗方法，但对炎症性丘疹和脓疱较多，局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗，如口服抗生素联合外用维A酸类制剂，或联合应用蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理疗法。 3级：此类患者常需要采用联合治疗的方法，其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一，且要保证足够的疗程。最常使用的联合疗法是口服抗生素联合外用维A酸类制剂，也可同时外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有很好的效果。本指南介绍的其他联合治疗方法也可采用，如红蓝光、光动力疗法等，但要注意四环素类和异维A酸药物间的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的产生。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3个月以上者，联合应用过氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要，可防止和减少耐药的产生。 4级：口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法，可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者，也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗，待皮损明显改善后再改用口服异维A酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。 无论哪一级痤疮，待症状改善后予以维持治疗均是非常重要的。 10 痤疮的联合治疗 口服抗生素和外用维A酸可通过各自不同的作用途径产生协同作用，这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时外用维A酸可以缩短抗生素的治疗时间，增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替，从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位，并降低耐药的发生率。 联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法，联合治疗的优势：①抗生素和外用维A酸临床疗效显著优于抗生素单独使用；②对炎症性损害和粉刺起效更快；③过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用，可降低耐药的发生率；④当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰；⑤外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、晚交替用。 11 痤疮的维持治疗 11.1 维持治疗的重要性 系统应用异维A酸和抗生素疗程结束后，在急性期痤疮症状改善的情况下（改善率>90%），应尽可能考虑维持治疗以防复发，因为目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程，而不是治愈痤疮。因此，有必要在治疗后进行维持治疗。在最初的系统治疗完成后，局部使用维A酸是维持治疗的主要方法，当伴有炎症性损害时，可考虑联合应用过氧苯甲酰。 11.2 维持治疗的必要性 ①微粉刺是所有痤疮损害的早期病理过程;②痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的；③避免微粉刺的形成具有预防痤疮的效果；④维A酸的主要作用机制是干预微粉刺的病理过程。 11.3 维持治疗方案 ①局部外用维A酸：局部外用维A酸是维持治疗的主要选择；②维持治疗的时间:6-12个月；③过氧苯甲酰：与局部维A酸联合应用可降低抗生素治疗后的耐药性；④第2线治疗药物的选择：壬二酸和水杨酸

临床和分级 虽然AGA有不同的分级系统，但接受度最高的是修正的Norwood-Hamilton改良分类[表1]（对早期Hamilton分类的修正而来），包括7个大类和4个特定的变异型。已报道对女性患者，主要常见的有3种典型模式： 冠状区弥漫性秃发，但保留前额发际线 头皮中央毛发变薄，秃发面积变宽，且突破前额发际线 毛发变薄并伴有双颞发际线后退 表1：Norwood-Hamilton改良分类 女性雄激素性秃发最常见的分级量表为Ludwig量表（分为3级）和Sinclair量表（分为5级）[表2和表3]。 表2：女性AGA 的Ludwig’s量表 表3：女性AGA 的Sinclair量表 最近，Lee等人提出了一种新的系统的且普遍的分类法，即为基本和特定分类法（BASP）。基本(BA)类型代表前额发际线的形状，特定类型(SP)代表特定部位（前额和顶部）的毛发密度。包括4种基本类型（L、M、C和U）和2种特定类型（F和V）。最终类型是基本类型和特定类型的组合。基础类型依据前额发际线的英文字母形状来分类，除了类型L（指的是正常发线）。 L型-未观察到额颞部发际线后退，成线型。 M型-与中部发际线相比，额颞部后退更明显，类似字母M。 C型-前额发际线的中部后退比额颞部更明显。整个前额发际线中部后退，呈半圆形，类似字母C。 U型-前额发际线后移明显超过顶部，形成马蹄状，类似字母U。 F型-表示包括前额发际线在内的全头顶部位毛发密度的普遍减少。通常前额部更明显。 V型-顶部比额区脱发明显严重。 诊断 病史 恰当的病史可有助于排除其它的脱发原因，如休止期脱发。典型病史为长期脱发并伴有额部、顶骨部或顶部毛发变薄。患者可能主诉瘙痒且头皮有烧灼感。应考虑系统性疾病史和新型药物服用史（尤其是前一年服用）。家族史通常为AGA阳性。饮食是病史的另一个重要方面，可用以排除营养相关的脱发。有关生活方式的询问应涵盖牵拉效果、吸烟和AGA患者的紫外线暴露情况，这些均为恶化因素。对于女性患者，医生应谨慎留意，对任何与内分泌功能障碍相关的脱发予以评估。 常规头皮和毛发检查 AGA的头皮通常是正常的，但检查头皮可找出使AGA恶化的因素，如脂溢性皮炎和光损害。临床检查主要是为了辨别是否为模式性脱发。 拉发试验 “拉发试验”是评估脱发严重程度的一种简单方法。用拇指、食指和中指抓住约60根毛发，然后轻力拉扯。阴性测试（观察到6根或更少/少于10%的毛发）表示为正常脱发，而阳性测试（观察到超过6根或多于10%的毛发）则明确为活动性脱发。应在洗发24小时后进行拉发伸试验之前洗发水应保留24小时。除了活跃期，AGA患者的此项试验通常为阴性，而且也只有受累部位（如额部）。分散的阳性弥漫性的拉发试验阳性提示其他诊断的可能性，如休止期脱发。 毛发镜检查 毛发镜检查是诊断激素性秃发的有效工具。毛发镜检查中AGA的重要特征为头发直径差异性（HDD）>20%（表明向毳毛转化），毛囊周色素沉着/ 毛囊周围的病征（亚洲人最常见的改变）和黄色斑点[图 1]。术语‘anisotrichosis’被用来描述AGA中的HDD。Rakowska等人提出了有助于区分女性AGA与休止期脱发的一些标准。主要标准为：(1)与休止期脱发相比，女性AGA额区的4张图像（70倍放大）中黄色斑点的比率超过4个；(2)女性AGA的额区与枕骨区相比，平均毛发厚度密度更低；(3) 女性AGA额区有超过10%的细发（直径小于0.03mm）。次要标准包括：AGA患者从前额到枕部骨(1)单株毛发毛囊皮脂腺单位元、(2) 毳毛和(3)毛囊周脱失褪色的比率增加。基于毛发检查98%的特异性，符合2个或1个主要标准和2个次要标准就可诊断女性AGA。 图1：毛发镜检查×10显示AGA 中HDD增加，明显向毳毛转化，毛囊周色素沉着和黄色斑点。 毛发图显微像和毛发摄像图 毛发图显微像可用于区分不同类型的脱发，但仅限于在AGA中应用。然而，该过程需要良好的专业技术和经验，从而得到有效且可靠的结果。患者5天不洗发，继而操作者使用橡胶制成的尖镊子拔取粗细不均的60-80根头发，随后立即检查发根。 单元-区域毛发毛显微图像-在划定区域拔取毛发（通常约30mm2）后评估毛囊密度、生长期纤维毛发的比例和毛干直径。 毛发摄像图（PTG）- PTG是一种非创伤性技术，在划定区域拍摄一系列的特写照片，用以评估毛发生长率、毛囊密度和毛干厚度。其变体包括对比度增强的PTG和自动化PTG（Trichoscan）。该技术要求修剪选择区域的毛发。 洗发试验 Rebora等人设计了被称为AGA/TE的洗发试验，即在患者停止洗头和淋浴5天后，依据其冲洗头皮而脱落的毳毛和生长终期毛发）的数量来区分AGA和TE。其结果依据生长终期休止期毛发总数和休止期毳毛百分比。然而，该方法有明显的缺点：即可能出现头发受损而导致重复计算，对卷发患者无用且比较耗时。 实验室检查 一般来说，AGA不需要进行大量的实验室检查，尤其是男性AGA。一些作者建议45岁以上的男性患者在开始服用非那雄胺之前，应检测前列腺特异抗原。对女性患者的实验室检查旨在排除任何潜在的内分泌功能障碍病症，尤其是多囊卵巢综合症。推荐游离雄激素指标测试，脱氢表雄酮（DHEAS）和催乳素测试。若有必要，应考虑进一步的测试，以排除较罕见的疾病（如先天性肾上腺皮质增生症）。由于不同的研究得出相互矛盾的结论，因此尚不清楚测量AGA血清中铁蛋白水平的意义。 头皮活检 通常不建议AGA头皮活检，因为其为创伤性技术。活检取自受累最严重部位的中心。由于AGA患者双颞区的毛发微型化甚至缺如，因此应避免在该区域获取活检样本。使用一个4mm穿孔器，理想上要进行2次活检-一次为横切面，另一次为水平切面。水平切面有助于概观毛囊数量、密度和形态。正常情况下，终末毛发转化为毳毛的比率超过7:1，而AGA中则通常少于3:1。AGA中可见到的其他重要发现包括毛囊柱增多，休止期到生长期比率增加，以及毛囊周淋巴组织细胞轻微浸润，毛囊上部周围伴或不伴轻度纤维化。 全头照相 全头照相对脱发患者的随访和治疗效果评估的十分有用。除了其他方面，此技术需患者合作（其头发干净并且干燥），以及理想的技术员（花时间梳理患者头发，使患者每次就诊时发型一致）。患者应被告知保持相同的发型和发色。多图像拍摄应该覆盖头皮的各个部位。推荐的四种特定视角为顶部、中部、额部和颞部。[图2]良好的全头照相是关于放大倍率、位置和灯光的标准化图像。通过立体成像设备，可实现标准化。全头照相被认为是评估头发生长的最有效的方法，因为全头的毛发可按一种标准化方式来评估。图3描述了AGA的诊断过程[Figure 3]。 图2：AGA患者全头照相（图片由Dr Ashique KT提供） 激素性秃发的诊断过程（Copyright ?2010, JohnWiley and Sons – 经允许使用） 药物治疗 米诺地尔 尚未阐明米诺地尔的确切作用机制尚未阐明。米诺地尔可转换为米诺地尔硫酸盐（药物的活性形式，可开放细胞膜中ATP敏感性钾通道），从而达到血管扩张效果。虽然血管扩张可能为作用机制之一，但米诺地尔对毛囊尚有其它作用机制，包括真皮乳头中血管内皮生长因子（VEGF）mRNA增加，细胞保护前列腺素合成酶-1（一种刺激毛发生长的酶）激活，肝细胞生长因子（HGF）（另一种生长促进因子）表达增加。基于Blumeyer等人的荟萃分析的，其重要建议包括：外用2%和5%米诺地尔溶液，每次用量1 ml，2次/日，此疗法可有效防止病情进展并且改善18岁以上的男性AGA。5%溶液效果更佳；由于尚未证实其他制剂（如泡沫制剂）或更高浓度溶液的效用，因而5%溶液为首选标准配方（含有丙二醇）。理想上是在治疗6个月后评估疗效。对于女性患者，尚没有充足的数据建议女性患者使用5%米诺地尔溶液来代替2%溶液。应告知患者在治疗前8周会有休止期脱发。不同研究显示了联合米诺地尔和维A酸的存在互相矛盾的结果。外用米诺地尔最常见的副作用为多毛症，也可出现刺激性和变应性接触性皮炎。由于5%溶液丙二醇含量更高，因此更常见刺激。

合理使用护肤品不仅能够发挥修复皮肤屏障、缓解炎症等作用，还能减轻皮肤干燥、灼热、瘙痒等症状，减少药物用量、预防皮肤病复发，提高生活质量。鉴于国情及化妆品管理政策，为了更好地规范并指导皮肤科临床医师使用化妆品，中国医师协会皮肤科医师分会皮肤美容事业工作委员会经过长期、充分的酝酿和讨论，就临床使用护肤品达成初步共识。 一、概念 1.我国化妆品的定义：以涂搽、喷洒或者其他类似的方法，散布于人体表面任何部位（皮肤、毛发、指甲、口唇等），以达到清洁、消除不良气味、护肤、美容和修饰目的的日用化学工业品。新的法规将牙膏、漱口水等口腔清洁和保健用品也划入了化妆品的范畴。 2.护肤品的概念：按照上述定义，“护肤品”是用于皮肤及其附属器的化妆品，是化妆品中的主要类别。在本文中，下面涉及的各类化妆品统称为护肤品。 3. 医学护肤品：随着化妆品科学的进步、相关技术的发展，化妆品的功效性既是化妆品行业发展的驱动力，也是消费者使用产品的最大诉求。故早在20世纪70年代初，美国著名皮肤科教授AlbertKligman将兼有化妆品特点和某些功效的产品，用cosmeceutcal来表示，系化妆品“cosmetic”与药品“pharmaceutical”两个字叠加而成。国内学者将“cosmeceuticals”翻译为“药妆”、“功能性化妆品”、“活性化妆品”等。我国大多数皮肤科医师将用于临床的产品更多地称为“医学护肤品”。[5-6]尽管理解和翻译有一定的差别，近20年来，一些有功效的护肤品在临床得到了广泛应用，并积累了丰富的循证医学资料。本共识即是建立在众多临床应用基础上，并强调临床用护肤品应该具有以下的特性： 1)更高的安全性：尽管化妆品在上市前已经有严格的安全性要求，但临床用的护肤品更强调配方精简，原料严格筛选，不含或尽量少含易损伤皮肤或引起皮肤过敏的物质，如色素、香料、防腐剂、刺激性大的表面活性剂等。产品包装更注意防范污染。尽可能对原料、成品等作临床安全性评估。 2) 明确的功效性：依据不同类型皮肤生理特点及皮肤病的发病机制进行研发，其产品成分作用机制明确，经过试验证实，对一些皮肤病起到辅助治疗作用。 3) 临床验证：上市前通过人体试验，验证产品的临床功效和安全性，以保证产品刺激性更小、过敏反应发生率更低等。 二、临床常用护肤品类别 依据产品宣称的功效，可将皮肤科临床使用的护肤品大致归为以下几类： 1．清洁类 临床用清洁产品一般选用性质温和的表面活性剂，对皮肤刺激性小。关注产品的理化性状如pH值。添加了如洋甘菊、马齿苋、天然活泉水、保湿因子等，兼有清洁和舒缓作用，可达到缓解皮肤干燥、紧绷等效果。 2．保湿、皮肤屏障修复类 护肤品通过以下多个途径对皮肤发挥保湿、滋润作用：①吸湿剂原料，包括甘油、丁二醇、乳酸钠、尿素等一些小分子物质，能够从环境中吸收水，使角质层由内而外形成水浓度梯度，补充从角质层散发丢失的水分。②封闭剂原料，如脂肪酸、凡士林，芦荟、牛油果油等，能在皮肤表面形成疏水性的薄层油膜，有加固皮肤屏障的作用。③添加与表皮、真皮成分相同或相似的“仿生”原料，补充皮肤天然成分的不足，增强自身保湿，具有修复皮肤屏障的作用，如天然保湿因子；脂质屏障剂，如青刺果油、神经酰胺；生物大分子，如透明质酸、胶原蛋白等。 3.舒缓类 含有一定抗炎、抗刺激、抗氧化等作用的成分，如芦荟、马齿苋、洋甘菊、甘草提取物、α-红没药醇等，具有较好的辅助抗炎和抗过敏作用。 4. 控油、抗粉刺类 添加元素锌、维生素B族、月见草、丹参酮、榆绣线菊、重楼提取物等具有抑制皮脂腺功能，减少油脂分泌的作用；含有低浓度的水杨酸、果酸、视黄醛等具有一定的溶解角栓、粉刺作用等，使油性皮肤得到改善。 5．美白祛斑类 添加熊果苷、甘草黄酮、氨甲环酸、维生素C、绿茶、滇山茶提取物等活性美白成分，通过抑制酪氨酸酶等机制，达到美白、祛斑、减少色素沉着的作用。 6. 防晒类 添加二氧化钛、二苯甲酮3等防晒剂，通过物理性遮盖、散射光线或化学性吸收紫外线，延缓皮肤光老化，预防光皮肤病的发生。 7．促进创面愈合类 添加芦荟、多肽、氨基酸、透明质酸等成分，促进激光、微创术后创面的愈合。 8. 嫩肤、抗皱类 添加维生素E、绿茶提取物等抗氧化剂，维生素A类似物，或人参、黄芪、灵芝提取物等改善皮肤的新陈代谢，起到嫩肤，延缓皮肤衰老的作用。 9. 遮瑕类 添加不透明的原料如滑石粉、高岭土等矿物粉，起到遮盖瑕疵，美化肤质的作用。 10.其他 添加抑制汗液分泌和抗菌原料的护肤品可用于改善多汗症、腋臭；添加激活毛囊代谢的成分，达到促进毛发生长的作用。随着化妆品科学技术的进展，今后将有更多护肤品应用于临床。 三、护肤品可作为辅助性治疗的常见病种 1. 皮肤屏障受损的皮肤病 主要包括：①干燥性皮肤病：如特应性皮炎、湿疹、皮肤瘙痒症等；②红斑鳞屑性疾病：如银屑病、毛发红糠疹、红皮病等；③面部皮炎：脂溢性皮炎、酒渣鼻（玫瑰痤疮）、口周皮炎、慢性剥脱性唇炎等；④角化异常的皮肤病：如鱼鳞病、毛周角化症、剥脱性角质松解等；⑤药物导致的皮肤干燥脱屑：如维甲酸、过氧化苯甲酰等；⑥生理性皮肤干燥：主要见于老年人或季节气候变化造成的皮肤干燥。 产品选择：舒缓类清洁剂；保湿、皮肤屏障修复类护肤品。 2. 敏感性皮肤 敏感性皮肤可见于①敏感性或不耐受性亚健康皮肤；②劣质化妆品或化妆品使用不当，皮肤屏障破坏；③医源性：激光等微创术后，各种药物治疗造成的皮肤不耐受：如激素依赖性皮炎等。 产品选择：舒缓类清洁剂，舒缓类护肤品、保湿或皮肤屏障修复类护肤。 3. 皮脂溢出性皮肤病 主要包括：痤疮、脂溢性皮炎、酒渣鼻（玫瑰痤疮）等皮肤病。 产品选择：控油类清洁剂，控油、抗粉刺类化妆品、舒缓类或皮肤屏障修复类。 4，色素性皮肤病 色素增加性皮肤病，如黄褐斑、炎症后色素沉着、黑变病等。产品选择：美白祛斑类护肤品.配合保湿类、舒缓类进行基础护理，外涂防晒霜。 色素减退性皮肤病，如白癜风等。在药物治疗的同时，可选用遮瑕类护肤品掩盖皮损。 5. 光皮肤病 包括光敏性皮炎、多形性日光疹、慢性光化性皮炎等；红斑狼疮、皮肌炎等；皮肤光老化。 产品选择：防晒剂。使用保湿剂改善皮肤干燥、脱屑的症状。嫩肤类产品用于延缓光老化。 6. 激光等微创术后皮肤护理 产品选择：舒缓类清洁剂，舒缓类湿敷面膜、保湿类或皮肤屏障保护类产品进行基础护理。促进创面愈合的护肤品加速皮肤修复[29]，急性期后使用防晒产品。 7. 其他 对腋臭和多汗症可使用抑臭止汗类护肤品。某些类型的脱发可使用育发类产品。 四、护肤品应用注意事项 1. 皮肤科医生必须了解护肤品，掌握主要功效原料的基本特性、各种剂型的使用方法。熟悉批准文号和产品全成份标识。拒绝使用夸大功效宣传，或证件不齐的假冒伪劣产品； 2.根据皮肤的分类、皮肤病的性质、患者的年龄等具体情况，合理地选用护肤品； 3. 加强科普教育，做好医患沟通,使之了解护肤品的功效和使用方法，提

雄激素性秃发（AGA）是最常见的皮肤病之一。在过去的几年中，我们对AGA病理生理学的认知有所提高，这为更好的诊断和治疗方案奠定了基础。最近的一项研究详述了干细胞在AGA病理生理学中的作用，并且还确定了该病新的遗传基础。皮肤镜/毛发镜检已成为AGA有用的诊断工具。然而，其主要的治疗方案仍为外用米诺地尔，系统性使用非那雄胺以及毛发移植，而新的治疗方式正在研究中。具体的诊断和治疗建议在循证原则上也得到了发展。本文回顾了近期与AGA有关的理论。在病理生理学方面，着重强调有关AGA分子遗传机制的最新认知。同时，本文强调了基于证据的治疗与诊断方法。 引言 莎士比亚时期，人们对雄激素性秃发（AGA）的发病机制尚不了解，因此并无其他治疗方法， AGA患者只能使用假发进行美化。目前，有关AGA的遗传学，分子基础和病理生理学的理解逐步加深，这也为有效的治疗方式提供了基础。在有遗传倾向的个体中，雄激素引起的脱发被称为雄激素性秃发。由于现今社会注重“美丽”，因此了解和治疗该病变得愈发重要。本文重点回顾了AGA的最新进展，特别是遗传学，病理生理学和治疗。 AGA的心理影响 雄激素性秃发（AGA）一直被认为对患者的心理具有很大的影响。文森特?梵高的名画“永生之门”被认为描绘的是一名深度抑郁患者，部分原因是图中男主人公为秃头。与AGA有关的最重要的心理方面的影响之一与其他人真实或想象的看法有关。各项研究已证实，AGA对患者的生活质量会产生明显的消极影响。由Kranz进行的一项有160名AGA大学生患者参与的研究显示，由AGA造成的心理困扰与患者年龄或秃发阶段无关。AGA对女性患者造成心理困扰的主要原因是无法设计发型，对自己外表不满意，担心持续脱发并且担忧他人关注自己的脱发问题。 引流行病学 男性 雄激素性秃发（AGA）是最常见的脱发类型，其以进行性脱发为特征。 AGA无种族差异，但患病率有所不同。患病率最高的是白种人。据估计，男性白种人在30多岁时的患病率约为30％，40多岁时为40％，50多岁时为50％。在印度，一项1005受试者基于人群的研究表明30-50岁的中年男性AGA的患病率为58％。已证实东方人种患病率较低。Wang等人对中国的研究发现，其总体患病率为21.3％，而在韩国的研究中，总患病率为14.1％。所有研究表明，患病率随着年龄增加而升高。 就该病所表现的最常见的类型/等级（根据Norwood分型）而言，研究显示出不同结果。在印度的一项大型研究中显示，II型为AGA的常见表现；而在另一项研究中，II型和III型为最常见表现。Wang等人在中国的研究表明， IV型是最常见类型，而Paik等人在韩国的研究则显示III型为最常见类型。 女性 女性AGA的流行病学研究数量更少。Norwood的一项研究显示，在1006例白种人患者中，其总患病率约19％。在中国人的研究中，患病率为仅为6.0％，在韩国的研究中，患病率相对较低，为5.6％，由此表明，与男性一样，东方人种的患病率比白种人低。女性AGA发病率也往往随着年龄的增长而升高。专家认为女性AGA并非是与男性对应。女性AGA更贴切的术语是“女性型秃发”或“女性型脱发”。男性和女性型脱发的临床表现差异明显，表明两者为独立疾病，这也基于过量的睾酮水平和女性型脱发之间没有明确联系的研究结果。 发病机制 什么是AGA？ 雄激素性秃发（AGA）以毛囊的逐步微型化为特征，毛发周期动力变更，导致终末毛囊转变为微型毛囊。正常的毛发周期有一个活跃的生长阶段（生长期），可持续2-6年或7年。随后为短暂的衰退阶段（退化期），可持续1-2周，继而为休止阶段（休止期）持续5-6或接近100天。退化期是指退化的过程，即大多数毛囊角质形成细胞凋亡，停止产生色素以及真皮乳头凝缩，最终导致真皮乳头向上运动。在休止期内，毛干成熟变为杵状（毳毛）毛发。梳洗头发导致毛发脱落，随后毛发再次进入生长期。 AGA生长期的持续时间逐渐缩短，而休止期增加。由于生长期的持续时间决定了毛发长度，因而新的生长期内的最长毛发比前期短，导致毛囊小型化，最终表现为秃头。 这一概念如何发展？ 在过去20年中，对毛囊生物学的了解确定了间质衍生的真皮乳头在维持毛发生长中的基本作用，以及多能的上皮组织干细胞在隆起部位引起增殖和分化。其他自分泌因子（旁分泌因子和信号转导通路）也参与了真皮乳头和毛囊干细胞之间的交互干扰。 睾酮和其他较弱的雄激素（如脱氢表雄酮和雄烯二酮）可在许多皮肤组织中代谢。睾酮可以自由穿透细胞膜，并通过5α还原酶（主要为Ⅱ型）在细胞质中转化为二氢睾酮（DHT）。 DHT与雄激素受体（AR）强烈结合，并且此复合物通过AR辅助激活因子易位到细胞核中，导致靶基因转录，最终翻译成可发挥生物活性的物质。 真皮乳头与雄激素影响的毛囊细胞之间的交互干扰是由真皮乳头的多个因子分泌所致。自分泌因子作用于真皮乳头，旁分泌因子作用于毛囊上皮细胞。这些因子包括：生长因子（如胰岛素样生长因子（IGF-1）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮生长因子（VEGF）;以及细胞因子（如转化生长因子β1（TGFβ1）、白细胞介素-1α（IL-1α）和肿瘤坏死因子α（TNFα））。 AGA为何会导致秃顶？ 多项研究已经证实了雄激素的作用，以及真皮乳头和毛囊的相互作用在毛囊微型化中的关键作用。 秃发处的DHT，5α还原酶和雄激素受体的浓度增加。其他参与弱雄激素转化为强雄激素过程的酶是3β羟基类固醇脱氢酶（3βHSD），并且也显示AGA的17β固醇脱氢酶（17βHSD）活性增加。雄激素和雄激素受体浓度越高，其对控制毛囊周期的表达基因作用越大。 秃发患者在真皮乳头和毛囊接合处的信号传导提前终止生长期，而过早进入退化期。退化期是由生长期维持因子表达减少所致，如生长因子—IGF-1、bFGF及VEGF。此外，细胞因子表达增加（TGFβ1、IL -1α和TNFα）而促进细胞凋亡。近来发现，DKK-1通过DHT上调，从而抑制外根鞘细胞，并且引发细胞凋亡。 另一项最新进展研究表明Wnt/β连环蛋白信号通路在所需毛囊再生和毛干生长的DPC诱导属性维持中的关键作用。雄激素和配体激活AR可能对Wnt/β连环蛋白信号通路产生负影响。雄激素通过增加糖原合酶激酶（GSK3β）表达而阻止该通路。 尚不清楚毛囊干细胞相关的确切作用和过程。当KRT15（hi）干细胞存在于秃发头皮处时，毛囊干细胞转换为CD200-rich和CD34阳性祖细胞（两者都需要保持适当的毛囊活性）有缺陷。 患者何时出现秃顶？ 雄激素性秃发（AGA）是一种多基因遗传性疾病，由多个基因和环境因素之间相互作用所致。 参与AGA的基因：由于AGA的高患病率和广泛的表型表达，因此一种多基因遗传模式得以建立。这些基因通过DNA序列变异—单核苷酸多态性，微卫星重复，插入突变，缺失突变和拷贝数变异；或表观遗传修饰，如X染色体失活，DNA基因的启动子区域过度甲基化（基因表达关闭）或低甲基化（基因表达开启），来影响遗传易感性。 两个主要的遗传风险基因位点是X染色体AR/ EDA2R位点和位于20号染色体上的PAX1/ FOX A2位点。近期研究表明HAD C9位于7号染色体上，为一个新的易感位点。 雄激素受体基因：雄激素受体决定细胞对雄激素的敏感性。AR基因调节雄激素对毛囊可用效力。在许多已知的AR基因多态性中，Stu 1多态性与AGA的关联最明显。 尚未证实其他几个相关的基因的作用，包括5α还原酶、芳香酶、雌激素受体α和IGF-2基因。Y染色体的作用需对基因组进一步全面检查来证实。 毛囊炎症和环境因素：已有几项研究提及毛囊炎症的含义。与典型的瘢痕性脱发中的炎症和破坏进程不同，毛囊炎症进程缓慢、隐匿且不易察觉。与丙酸杆菌属、葡萄球菌属，马拉色菌属或蠕形螨属相关的微生物毒素可参与产生炎症反应。 另外，与紫外线产生自由基活性氧和一氧化氮的作用一样，角质形成细胞也可能对来自化妆品和美容剂刺激，污染物和光化学损害的化学应激反应。

你的激素脸还好吗？ 朋友圈的护肤品天天刷屏，很多护肤品都高呼“立即美，立即白，立即嫩”，如果你不屏蔽它，小心有一天会被“洗脑”。万一你真的神志不清相信了买了它，“激素脸”就很有可能找上你! 什么是激素脸? “激素脸”也称“激素依赖性皮炎”，是因为间断或者是长时间的滥用激素药膏或暗含激素的护肤品，引起激素的毒副作用所造成的一种严重皮肤病。它有别于普通的皮肤敏感或是过敏，会严重的破坏皮肤的正常生理结构和功能。 激素脸是怎样形成的? 激素脸是因为长期使用含有激素的护肤品、美容化妆品或是药膏，引起激素的毒副作用而形成的一种严重的皮肤病;而且，不论是外用、口服或是注射(皮内、肌肉、静脉或关节腔)也都是会引起痤疮的。用过激素产品以后，会立即美，立即白，立即嫩，皮肤显得特别好。 激素脸的皮肤表现 1、皮肤感觉：皮肤感觉对含激素的药物或化妆品有依赖上瘾现象，不能停用，也不能使用其他非激素产品。一旦停用就会出现红，肿、丘疹等“激素反跳”现象。 2、皮肤外观：出现血丝、变薄、硬化、色素沉着、肤色发黑、汗毛加重、干燥脱屑、粉刺、皮炎、红脸等症状。 3、皮肤测试：皮肤萎缩变薄、皮肤纹理不清、皮下毛细血管扩张充血、汗毛排列紊乱、色素不均等。 激素脸就是你用药不当造成的，这个时候要做的就是立刻停止用的药或者化妆品，到正规的祛痘机构去做治疗，这才是挽救的正确途径。 激素脸的程度分级 Ⅰ级：主要以粉刺为主，少量丘疹性痤疮、脓疱性痤疮，总皮损小于30个。 Ⅱ级：粉刺和中等数量丘疹性痤疮、脓疱性痤疮，总皮损数31～50个。 Ⅲ.大量丘疹性痤疮、脓疱性痤疮，总皮损数50～100个，结节性痤疮数量小于3个。 Ⅳ级：结节性痤疮、囊肿性痤疮或聚合性痤疮总皮损大于100个，结节性痤疮、囊肿性痤疮大于3个。 如何远离激素脸? 1.避免使用功效性、速效性的护肤品;不盲目跟风，谨慎选择淘宝、微信代购、明星推荐等所谓的“口碑产品”，以免跌入激素产品的陷阱。 2.不要使用激素类药物，防止对药物产生依赖性。虽然激素类药物效果非常明显，一旦停药后，症状不但没有改善，反而会更加严重。治疗期间使用无添加类护肤产品(可选中草药)，注意补充皮肤水分。 得了激素脸怎么办? 如果你的肌肤有激素脸的征兆了，要减少面部刺激。避免使用冷喷、热敷的方法。洗脸时可使用与体温差不多的水，清洁面部时，选择弱酸或者中性洗面奶，避免造成刺激。 如果你已经发展成为激素脸了，一定要及时看医生，保持良好的心态，要有战胜激素脸的决心。 遇到季节交替、气温骤升骤降时，为了避免加重激素脸的症状，应做好防护措施，如夏天注意防晒，冬天戴口罩等。 同时还要注意饮食问题。避免食用刺激性食物，如葱、姜、蒜、浓茶、咖啡、酒类及其他容易引起过敏的食物，如鱼、虾等。

1、如果您要看的病在其他医院就诊过，请提供相关病历及资料，这是非常重要的参考信息，可以为医生提供判断，或者减少重复的检查。 2、女性就诊前请不要化妆或者使用任何遮盖脸色的护肤品，特别是看痤疮、色斑的患者，化妆品遮瑕的同时，也会遮住医生对您病情的判断，很可能会让您洗干净脸再进来看病哦。 3、衣着方面，请尽量穿方便穿、脱，方便暴露皮疹的衣服。设想冬天穿了一层又一层的衣服的时候，或者当您的问题出在脚底，却穿了连裤袜，又或者当您的皮疹长在后背，却穿了紧身连衣裙的时候，脱衣服是多么费劲的事情。 4、医生是帮您解决病患的人，对所有患者不论男女老少均一视同仁，并且非常尊重您的隐私，所以无论您遇到的是男医生还是女医生，都有权利请诊室里无关人员出去，关上门，放心将自己的情况告诉医生以接受详细的诊查，而不必感到害羞或尴尬。 5、皮肤病有一个特点是，许多不同的病可以长出差不多样的皮疹，在医生无法通过询问或者其他简单的方式判断您的病情或者病因的时候，就需要借助检查的手段。除了抽血以外，皮肤科常用的检查手段有:皮损刮片——从刮除表面的皮屑来大致判断您皮损里寄生了什么样的微生物；微生物培养——有些微生物不能通过镜检发现，或者是需要进一步培养确定种类及检测对药物的敏感性；病理活检——一个简单的小手术，局部麻醉后取下约黄豆大小的一小处病变，经过一系列处理使医生能了解皮疹的微观变化，是皮肤病学非常重要的检查手段。另外检测过敏性疾病的方法也有许多，如斑贴实验、点刺、抽血、生物共振检测等等方法，医生会根据您的病情选择适合的方法进行检查。 6、虽然皮肤病长在皮肤的表面，但是有的外用药物就能治好，有的必须通过服药才有治疗效果，更多情况下需要同时内服加外用一块治疗。除了药物外，还有许多其他手段能促进病情痊愈，这也是皮肤病的特点所在，比如各种光疗、脱敏治疗、光动力等物理治疗，药浴、贴敷等中医外治疗法，各种激光、手术、冷冻等方法等等。我们医院有全国最全面最先进的设备和手段，医生根据您的病情需要，提供合适的方法促进您恢复健康。 7、最后请您特别注意的是，尽管科技越来越先进，但是许多病的原因依然说不清道不明，也有许多病是无法“根治”的，医生在第一次接诊的时候会尽力和您说清楚，也会尽力帮助您，您所需要做的是配合医生的嘱咐，齐心协力解决问题。

笔者于2008年至2009年获得国家留学基金委资助，在日本东京医科大学附属病院皮肤科做访问学者1年。现在把所见所闻回顾，把日方可借鉴之处供同行分享。 一、    临床医疗 工作时间为周一到周六,早上9点至下午5点，中午不休息。挂号费约合人民币160元/位。每个患者就诊时间约为15—20分钟，充足的时间是为了保证医师的诊治质量，即详细询问、慎重诊断、详细解释治疗方案和药物用法，争取患者理解和配合，以达到最佳治疗效果。接诊医师详细询问、记录专科病史以及重要基础病，接着详细检查皮疹，必要时拍照供下次诊治时比较用。不论疾病简单或复杂，医师都会预约患者再次复诊以观察疗效，多次复诊后疗效不好的病例，下级医师请上级医师及时指导，或者在科室每周例会讨论。即使是门诊患者，医院也为每位患者建立门诊病历，不需要患者携带，下次复诊时凭医疗卡就可以提取。强调复诊制以及建立门诊病历，极大地方便了患者。 由于要保证就诊质量，每个医师每天最多只能看15—20个患者。而且没有午休时间，接诊期间不能间断，医师必须接诊完当天所有预约的患者才能去吃午饭。 每个诊室均有检查床和围帘，保证了患者的隐私。同时备用相机和做背景的布料，遇到疑难病例和典型病例，可及时照相。每个诊室有显微镜，可就近检查真菌涂片、疥疮、头发、病理阅片等。无纸化办公也基本实现，每个诊室的电脑连接HIS（医院信息系统），打印机可打印处方、选择打印化验室的化验数据等，见图1。 虽然实现了办公现代化，但是医生仍然在诊疗过程非常敬业，对患者非常尊重，和患者的交流更近了。我常常看见医生跪着给患者照相，医生把患肢放在自己身边详细检查，等等。图2显示科室主任把患者的脚放在自己双膝上仔细检查和询问，足见其敬业精神。图2 科室在各方面考虑为诊治提供方便。例如，诊室里陈列各种外用药膏的实物，患者记不住药膏名字时，一看就知道自己用了哪些药膏，这可以帮助医生分析患者病情进展原因、是否有激素依赖性皮炎或者难辨认癣可能。图3. 医学教育是始终保持继续教育的精英教育。科室有每周的例会在周二下班后，6点到8点多，内容包括临床、教学和科研。教学和科研的内容我在下节将谈到，先谈临床内容：回顾上周典型临床病例照片和病史供实习生学习；然后提出疑难病例由年轻医师先发表看法，再由高年资医师、副教授、教授点评；最后提出上周做活检和病理的病例，集体讨论后对该病下诊断。      不论有无例会，下班后日本医师总是很晚回家。惯例是，教授不下班，下级医生就不下班。大家在科里回顾病例，看文献，写文章，做试验，实在无事可做就和同事聊一会儿天，舒缓一下工作疲劳。教授常说，这就是我们的工作方式。      东京地方皮肤科学会每月一次举办病例讨论。由于东京城区较大，为了提高效率和节约时间，东京城区分为东南西北四个分会场，每个科室被固定分配在分会场并定期参加病例报道和讨论。 二．教学     包括实习生的教学和年轻医师的培训。日本医学本科教育为6年制，实习生在皮肤科实习2周。上午跟随教授、副教授见习门诊，学生采集门诊病历，教授考察是否正确使用了术语、是否考虑了鉴别诊断，然后请患者进来对照学生的问诊是否正确，有无遗漏。下午跟随教授查病房，或者由助教或讲师讲解重点章节。 年轻医师培训就严格很多。每周有3个早上要提前1小时到科室参加早课。 1个早上的内容是阅读英文病例报道，该科室采用美国皮肤科协会的网络archderm.jamanetwork.com，定期下载问答专栏的病例，每周指定一位年轻医生为大家翻译和解答。既提高了专业英语，又学习了少见病例。1个早上的内容是观看既往病例幻灯片，教授逐个提问该病的诊断和鉴别诊断，然后给出答案。另外1个早上的内容则是副教授在教学显微镜下带领大家阅读本周制好的病理切片，逐个说出病理描述和诊断，然后由副教授点评。 每周例会内容除了临床部分，还包括年轻医生的学习交流。例会提前商定下次例会由哪几位年轻医生做发表(类似专题研讨或汇报)，每个人把学习成果分享给全科成员，目的是开阔视野，拓展思维。内容很广泛，例如介绍欧美最新版的白癜风诊治指南，少见昆虫所致虫咬性皮炎，写作辅助软件ENDONOTE的最新版本的使用，各肿瘤专科的新型抗癌药物所致药疹特点，有试验任务或者研究生则介绍自己的试验进展并请大家提建议。 对年轻医生的严格既体现在培训上，也体现在考核上。科室实行末位淘汰制，每年排名后几位的年轻医生被轮换到附属病院下面的几个小医院工作，小医院皮肤科的前几名医生则轮换到附属病院皮肤科接受培训。下一年，再重新排名和轮换。末位淘汰制，也是日本医学一直保持先进的一个机制。     当时日本皮肤科著作颇丰的教授是北海道大学的清水宏教授和京都大学的宫地良树教授。以前者为例，在百度里输入“北海道大学皮肤科”可以进入该科室主页，展示有该科室撰写的书籍，日文名为“あたらしい皮膚科学”，包括日文版和英文版，是广受欢迎的本科生教材。“研究绍介”里可以看到清水宏教授发表的文章链接，文章非常多。笔者认为这是日本医学界的传统，把教授归入作者群体以表示对教授的尊重，其实这是全科室成员辛勤工作的成果和体现。 三 科研 该科室保持科研竞争力的策略是“保持”和“跟踪”，一只眼保持自己的既有优势，另一只眼跟踪国际上的趋势。让科室老成员掌握和传承原来的研究领域，不断接受新的方法和设备研究原样本就能出新成果。让科室新成员阅读英文综述以便跟踪新领域，及时了解新方法、新设备、新理念。对于可行性较大的新方法，则派新成员去大学实验室或者合作伙伴的实验室里学习，以便以后在自己的实验室开展。    科室和医院也为科研提供了很好的条件。科室建有局域网连接门诊、病房和医生办公室，可随时随处共享科室的病人资料、临床照片、病理片扫描图等。附属病院的图书馆则购买了多个著名数据库，每个医生可以通过科室局域网登陆图书馆，从而方便阅读和下载较新的文献，包括基础研究论著和临床研究论著，擅长基础的医生和喜欢临床的医生都能随时掌握最新的研究成果。笔者认为，衡量大型综合医院的竞争力，不仅仅在于建有多少大楼、拥有多少大型设备，也在于能够购买多少数据库。如果医生无法获得最新和高质量的文献，很难开展试验和临床观察，很难写出高质量的文章。年门诊量、年手术人数、高质量文章发表数都是大医院综合竞争力的体现。

梓云：高主任您好！欢迎您来到健康生活！ 高飞：梓云好！收听我们“健康生活”的朋友们大家好！我是云南省第一人民医院皮肤科副主任医师高飞。 梓云：欢迎您！高主任。今天高主任要和我们大家说的话题是关于“青少年青春痘的防与治”。您从事皮肤病及临床、教学、科研工作13年，您是这方面的专家，请您从专业的角度跟我们说说什么是“青春痘”？ 高飞：梓云老师您好，各位听众大家好。青春痘医学名称叫痤疮，更严格地说叫做寻常性痤疮......

5α还原酶抑制剂 5-α还原酶将睾酮转化为其活性形式二氢睾酮（DHT）以及毛囊对DHT的遗传易感性也为AGA的致病因素之一。人体内有两种类型的5-α-还原酶。 I型主要存在于肝脏、皮肤和头皮，而II型则主要存在于前列腺、泌尿生殖道和毛囊。 AGA中用于抑制5-α还原酶的两种药物为非那雄胺（一种II型5-α还原酶抑制剂）和度他雄胺（可抑制I型和II型5-α还原酶）。 Blumeyer等人基于荟萃分析的重要建议包括： 推荐口服非那雄胺1 mg/日，可改善或阻止18岁以上轻至中度AGA男性患者病情发展。治疗6个月时应评估疗效，尽管一些患者直到12个月时才会有明显疗效。另一种方法是口服度他雄胺0.5 mg/日，但对其进行与非那雄胺疗效对比的研究并不多。女性服用非那雄胺的相关研究更少。孕妇忌服非那雄胺。已报道的罕见副作用包括男性乳房发育症、性欲减退和性功能障碍。非那雄胺也可降低PSA水平。若45岁后才开始治疗，则应考虑监测PSA水平。由于非那雄胺会使PSA降低，因而需将其数值加倍，以便保证测试结果的准确性。 研究显示该药物对绝经后女性无效。孕妇忌服。外用非那雄胺对AGA无效。人类和动物的研究显示联合2%米诺地尔溶液和非那雄胺1 mg治疗的疗效优于非那雄胺或米诺地尔的单一疗法。毛发移植与非那雄胺的联合疗法也被认为比单独采用毛发移植有效。 激素治疗 激素治疗 激素治疗 激素治疗 研究证实激素治疗（如抗雄激素）对男性AGA的疗效或作用不明显。激素治疗的惟一证据支持是，女性雄激素过多症患者使用醋酸环丙孕酮的临床和生物化学表现。通常建议联合使用醋酸环丙孕酮（25-50 mg/日，1-10天）与口服避孕药（如雌二醇）。阿法雌二醇是一种外用雌性激素，可使脱发速度减慢或逐步稳定。然而研究证实，使用该药物治疗AGA的疗效不确定。 手术 AGA毛发修复手术本质上包括各种类型的毛发移植。头皮减少术目前不常用于治疗AGA。毛发移植的疗效依据供区优势原则-将雄激素不敏感部位毛囊移植到雄激素性秃发受累的区域，但仍然毛囊保持其特性。未受微型化影响的毛囊重新分布于头皮。供区毛发充足的男性和女性患者可选择毛发移植。建议联合毛发移植和口服非那雄胺治疗，疗效最好。 1959年，Norman Orentreich博士首次提及毛发移植。枕后和头皮两侧是毛发保留时间最长的区域。毛发在移植到秃头区域后，仍然保留其生长特性、颜色和纹理。‘受区优势’也被提及，即受区对移植毛发也会产生影响。 ‘安全供区’为枕区的马蹄形（横向）区域。下端至颈项边缘，上至垂直于耳廓前区线。最好在离安全边缘2-2.5 cm处切取。供区毛囊至少为40FUs/cm2。 使用头皮条切取法，毛囊单位提取法或联合两者便可在供区采集毛发。 头皮条切取法，即在毛囊下方切取一个条状头皮，需防止毛囊横断。头皮条长度由毛发密度和所需要的毛囊单位（FU）数量决定。供区止血后，伤口下缘1mm处实施隐形瘢痕缝合，连续缝合以闭合伤口。此法可让毛发生长后遮盖残余瘢痕，使其更易被患者接受。 将头皮条置于成条板上，注入冰冻盐水以分离毛囊。然后使用立体显微镜，将头皮条纵向切成为单个FU头皮条，继而分离为单个毛囊单位。移植物被放置在浸有冰冻乳酸林格氏液的纱布上，始终保持湿润。在4℃环境下，移植物可保持8h左右的冷缺血时间。 毛囊单位提取法是使用打孔器提取FU。手动或机动化打孔器均可使用。钝的打孔器可减少横断。这种‘无缝合技术’需要先进行10个毛囊的测试提到。若4个或以上残缺，那么候选者则被称为FUE阴性，适合使用头皮条切取法。 联合法：在头皮上将头皮条标记出来，然后使用FUE法在头皮条上方和下方采集FU。此法可为大型手术提供更多的移植物。 通过在头皮打孔，同时植入FU；或先开条裂缝，然后植入FU，由此可实现毛囊移植。植发笔（如Choi植发笔）可以提高移植速度。将含有1-4株毛发的毛囊单位置于植发笔上，然后针头插入头皮，活塞按压从而植入移植物。在钻孔时，需注意供区外露毛发的角度以及毛发方向。 现今，毛囊单位移植通常被认为是最佳方法，而使用立体显微镜精确切割则是“金标准”。 术后早期，用盐水喷雾保持植入物湿润，并用潮湿的纱布轻擦移植区域以免结痂。48小时后用洗发水冲洗头皮。术后，除了抗生素和镇痛药之外，还需给予患者6个月量的米诺地尔和非那雄胺1mg。术前建议服用同样的药物。移植前1周应停用米诺地尔。 毛发移植的副作用相对较轻，包括手术部位轻度疼痛，肿胀（可能下移至眼部），移植物上方结痂（约两个月才能缓解）。罕见严重的副作用如出血、瘢痕形成和感染（图4和图5）。 图4：毛发移植前男性型秃发 图5：毛发移植1年后 其他治疗方法 虽然没有证据支持，但多种其他治疗方法已被用来治疗AGA。这些替代药物发挥效用的作用机制包括：通过激活真皮乳头从而诱导生长期毛发再生长（铁质补剂、小米、银杏、芦荟、木槿、维A酸和环孢素），改善毛囊周血管形成（前列腺素类似物如拉坦前列素、亚美尼斯、美索疗法、烟酸苄酯，β-谷甾醇），激素作用如5?-还原酶剂（聚山梨醇酯，绿茶，酮康唑，锯棕榈提取物），抗炎活性（吡硫锌，皮质类固醇）以及改善毛囊营养（补充维生素，微量元素），从而促进毛发再生长。 其他已用于治疗AGA，但缺乏足够证据支持的外用药物包括：卡普氯铵、叔黄酮、腺苷、细胞嘌呤霉素/十五烷和千金藤素。 肉毒杆菌毒素 一项50例男性患者的试点研究表明，头皮周围肌肉内注射150U的肉毒杆菌毒素可使AGA改善(该剂量分散注射于30多个位点)。这是基于肉毒杆菌毒素可放松头皮肌肉，从而减少穿通血管的压力，改善血流量和氧浓度。此疗法可改善AGA是因为低氧环境可促进睾酮转化为DHT，而高氧环境则会使其转化为雌二醇。 激光和射线 使用激光和射线脱毛后，毛发杂乱生长，这一现象激发了医生使用这些设备来治疗各种类型秃发（包括AGA）的兴趣。仍缺乏支持使用这些设备的证据，并且仍需对其安全进行考量。提示波长650-900 nm，输出功率5mW的激光治疗AGA有效。 其他美容方式 常见的改善AGA外观的美容术有接发、假发移植和假发。由于采用合成毛发移植极易产生副作用，因此不推荐这一方法。导致稀疏毛发外观的关键因素之一是纤维直径。已证实局部联合用药咖啡因、烟酰胺、泛醇、二甲聚硅氧烷和丙烯酸酯聚合物（CNDPA）可增加毛发纤维直径，从而改善毛发稀疏患者的美容外观。 建议 考虑到AGA所产生的心理影响，因此对患者进行适当的心理辅导也是治疗的一个重要方面。牢记向患者说明：药物治疗为长期过程，以及合理选择手术治疗。医生需着重强调采用药物治疗时症状改善较慢。对于进行毛发移植的患者，需给予其切实的期望。 展望 有关AGA中干细胞作用的研究很可能开创新的治疗方法。虽然干细胞疗法已被多个研究中心采用，但尚未明确的数据来支持其临床使用。在动物研究中，已发现使用衍生自干细胞且通过生物工程加工的毛囊有效，未来其可能成为治疗AGA的确切方法。未来，毛发移植手术（如机器人毛发采集术）将愈发普遍。各项研究也在关注新的医疗干预（如铜肽）。体外研究已证实使用铜肽治疗，疗效良好，但目前尚未确切的科学证据支持。 结论 雄激素性秃发（AGA）是皮肤科门诊最常见疾病之一。AGA是造成患者心理困扰的因素之一。皮肤科医生了解AGA诊断和治疗进程十分重要。虽然AGA有效的治疗方法有限，但其扩展研究仍在继续，其发病机制的相关信息逐步增加，并且相应地新治疗方案也正在制定中。

中国银屑病治疗专家共识（2014版） 银屑病为免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病，治疗的目的在于控制病情，减缓向全身发展的进程，减轻自觉症状及皮肤损害，尽量避免复发，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。 中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应给予联合、替换或序贯治疗。提出以下治疗原则： ①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法； ②安全：各种治疗方法均以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应； ③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合并合理地制定治疗方案。 一、外用药治疗 皮损 < 体表面积 3% 的限局型银屑病，可单独采取外用药治疗；对于严重、受累面积大者，除外用药外，还可联合物理疗法和系统治疗。糖皮质激素、维生素 D3 衍生物、他扎罗汀联合和序贯疗法常为临床一线治疗。 替换疗法即一种外用药使用一段时间，在其出现不良反应之前换用另一种药；如先用超强效糖皮质激素，炎症改善后再换用低级别的糖皮质激素，可避免快速耐受。注意事项：急性期应使用温和无刺激性的外用药物，稳定期和消退期可应用作用较强的药物，且从低浓度开始；同时加强润肤剂的应用，可减少局部刺激症状和药物用量。 二、物理疗法 窄谱 UVB 主要波长为 311 nm，目前已成为治疗银屑病的主要物理疗法。窄谱 UVB 的有效性与光化学疗法（PUVA）的早期阶段相同，但缓解期较短。窄谱 UVB 可单独使用，亦可与其他外用制剂或内用药联合应用。治疗中重度寻常性银屑病每周照射 3-4 次，有效率可达 80% 左右。 PUVA 主要治疗中重度银屑病，包括泛发性斑块状、红皮病性和脓疱性银屑病。注意：长期应用 PUVA 可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。 三、系统治疗 一线药物包括甲氨蝶呤（MTX）、环孢素、维 A 酸类；二线药物包括硫唑嘌呤、羟基脲、来氟米特、麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素。 1. MTX：主要用于红皮病性、关节病性、急性泛发性脓疱性银屑病及严重影响功能的手掌和足跖、广泛性斑块状银屑病。 可以每周单次或分 3 次口服、肌内注射或静脉滴注。用药 4-12 周临床显效，16 周后 60% 患者 PASI 评分下降 75%。 起始剂量 5-10 mg/ 周；平均剂量 10-15 mg/ 周；随着皮损改善，逐渐减量，每 4 周减 2.5 mg；老年人初始剂量 2.5-5 mg/ 周（不超过 30 mg）；剂量必须根据个体来决定；必须进行血液学监测，每周应用 1 次 MTX，24 h 后服用叶酸 5 mg，之后每日 1 次，在不影响疗效的情况下可降低不良反应。 2. 环孢素： 对银屑病有确切的疗效。主要用于其他传统治疗疗效不佳的患者。 通常短期应用 2-4 个月，间隔一定时期可重复疗程，最长可持续应用 1-2 年。如严格遵照皮肤科的应用剂量（<5 mg·kg-1·d-1），是相对安全的。肾毒性是其主要的不良反应，因此要认真监测。严重银屑病患者在环孢素停止治疗后 2 个月左右可能复发。 3. 维 A 酸类： 阿维 A 治疗斑块状、脓疱性、掌跖性、滴状、红皮病性银屑病有效。 12 周时观察，银屑病皮疹和严重度下降 57%。严重的患者中，70% 经过 1 年的治疗有明显的改善。长期使用安全且有效。阿维 A 首选治疗泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病，单独或与其他治疗联合应用于掌跖脓疱病、泛发性斑块状银屑病。 四、生物制剂 根据作用机制不同，可分为拮抗关键细胞因子和针对 T 细胞或抗原提呈细胞两大类。 目前国内已用于银屑病临床治疗或正在进行临床试验的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子α拮抗剂（依那西普 Etanercept、英夫利西单抗 Infliximab、阿达木单抗 Adalimumab）和白介素 12/23 拮抗剂（Ustekinumab）。 上述各个生物制剂在国外银屑病的临床治疗中，均显示出较好的疗效和安全性。 值得注意的是，生物制剂治疗银屑病临床应用的时间尚短，其长期的疗效及安全性需进一步观察。 五、中医中药 1. 复方中成药： 复方青黛胶囊（丸）、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等主要功效为清热解毒，凉血祛风。用于热毒、血热风盛型寻常性进行期银屑病。 血府逐瘀、活血通脉、润燥止痒等片剂、胶囊、口服液，主要功效为活血化瘀，养血祛风，适用于血瘀风燥型寻常性静止期银屑病。 2. 单方及单体中成药：主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍总甙胶囊、甘草甜素、甘草酸、补骨脂素。使用过程中，需严格监测血尿常规和肝肾功能。 六、心理治疗 通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为，或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，从而达到治疗疾病的目的。 心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练。 七、不同类型银屑病的治疗 1. 斑块状银屑病： 外用糖皮质激素最广泛，且超强效的糖皮质激素疗效最好。维生素 D3 衍生物临床起效比糖皮质激素慢，但不良反应相对较少。可使用序贯疗法，即分别使用糖皮质激素与维生素 D3 衍生物联合使用，或使用复方制剂来提高疗效。 维 A 酸类药物可单独治疗轻度斑块状银屑病。中重度斑块状银屑病患者需要使用系统治疗、光疗、联合其他外用药物治疗。口服阿维 A 对斑块状银屑病有效，通常需与外用药联合，可加快起效时间，提倡从小剂量开始逐渐增加剂量，寻找最佳耐受量。 MTX 是目前治疗斑块状银屑病最经济有效的药物，但长期使用可导致肝脏纤维化及急性骨髓抑制。环孢素治疗斑块状银屑病的特点是起效快，一般用于短期诱导治疗。 2. 滴状银屑病： 积极治疗上呼吸道感染，减少心理压力，避免外伤（同形反应）。可选用弱效或中效糖皮质激素单独或与维生素 D3 衍生物、润肤剂、UVB 联合应用。 他卡西醇刺激性小，可用于治疗急性滴状银屑病。光疗在急性炎症期应慎重使用。由上呼吸道链球菌感染引起者可适当给予抗生素治疗，常用青霉素、头孢类抗生素、红霉素、阿奇霉素等。也可用清热凉血的中成药，如银屑颗粒、复方青黛丸等。 某些严重的急性滴状银屑病或上述治疗方法无效的患者可考虑短期应用 MTX、环孢素、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。 3. 脓疱性银屑病： ①局限性脓疱性银屑病： 无论是掌跖脓疱病还是连续性肢端皮炎均首选外用药物治疗，一线用药包括强效糖皮质激素、维生素 D3 衍生物和维 A 酸类药物。单独、联合或序贯应用。 顽固或频繁复发的病例可用 NB-UVB 或 308 nm 准分子光治疗。重症或顽固病例常需系统用药，首选阿维 A，效果不满意或不能耐受时，可选择 MTX、雷公藤、环孢素、吗替麦考酚酯等； ②泛发性脓疱性银屑病： 大多需要系统治疗。阿维 A、MTX、环孢素是一线药物，可根据患者的病情和个体情况进行选择。国外文献报告生物制剂对各种脓疱性银屑病均有效。 4. 红皮病性银屑病： 房间、衣物清洁消毒。用低刺激或无刺激保护剂，如凡士林外涂；1：8000 高锰酸钾溶液或淀粉泡浴。环孢素和英夫利西单抗治疗红皮病性银屑病起效迅速，阿维 A 和 MTX 起效较慢，均作为目前治疗本病的一线用药。有时可联合用药。 一般不主张系统应用糖皮质激素，若患者中毒症状重、危及生命时，可谨慎采用。 5. 关节病性银屑病（PsA）： 治疗药物包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素及生物制剂。 ①非甾体抗炎药适用于轻度活动性关节炎患者，但对皮损和关节破坏无效； ②抗风湿药起效较慢，虽不具备明显的止痛和抗炎作用，但可控制病情恶化及延缓关节组织的破坏，多用于中重度病例； ③生物制剂具有很好的临床疗效，并能阻止 PsA 影像学发展； ④雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对缓解关节肿痛有效； ⑤白芍总苷多年来治疗类风湿性关节炎，能减轻关节炎症状。 6. 反向型银屑病的治疗： 该型以局部药物治疗为主，必要时可应用光疗，一般不采用系统治疗。弱中效糖皮质激素可短期用于反向银屑病的治疗。每日 2 次，连续用药不应超过 2 周；强效或超强效糖皮质激素易导致上述部位的皮肤萎缩，不主张应用。 钙调神经磷酸酶抑制剂通过阻断多种细胞因子的合成而发挥免疫抑制作用。常用 0.1% 或 0.03% 的他克莫司软膏和 1% 的吡美莫司乳膏。他卡西醇软膏刺激性小，患者耐受性好，可用于反向银屑病皮损的治疗。 八、特殊部位银屑病的治疗 1. 头皮银屑病： 轻度头皮银屑病，嘱患者避免搔抓，局部使用中效糖皮质激素或者维生素 D3 衍生物，或两者配合使用；对于有较厚头皮鳞屑的患者，开始可以选用水杨酸制剂、焦油洗剂或植物油、矿物油封包过夜去掉鳞屑，然后短期间歇使用糖皮质激素制剂，或者使用糖皮质激素与维生素 D3 衍生物的复合制剂。 2. 甲银屑病： 常用超强效糖皮质激素或维生素 D3 衍生物作局部封包治疗。 对甲母质银屑病（如甲凹点和甲纵嵴），仅外用治疗甲皱襞部的皮损就可能治愈甲损害；对于甲床病变（如甲剥离），先剪去甲板或外用高浓度的尿素软膏封包 1 周左右（涂药前用胶布保护甲周皮肤），使甲板软化、脱落，再局部外用糖皮质激素或维生素 D3 衍生物。 他扎罗汀对甲剥离和甲凹点疗效较好，对甲凹点和甲剥离的患者，先外用 1% 甲氧沙林溶液于末端指部，再照射 UVA，每周 2-3 次，有一定疗效。 3. 外阴部银屑病： 应选用弱效、中效或软性激素。钙调磷酸酶抑制剂对黏膜部位的银屑病有效。黏膜部位一般不能耐受维生素 D3 衍生物。避免使用刺激性的制剂如地蒽酚或维 A 酸类。 九、特殊人群银屑病的治疗 1.儿童银屑病： 轻症患儿常规应用润肤剂，外用弱效糖皮质激素治疗可以减少红斑和脱屑，尤其适用于瘙痒症状为主的患儿。 煤焦油是常用治疗儿童银屑病有效的药物，卡泊三醇用于儿童评价良好。窄谱 UVB 治疗儿童银屑病疗效肯定，致癌可能性较小，但应注意 PUVA 治疗不适宜于小儿。 最常用的系统治疗药物包括维 A 酸类、MTX 和环孢素，这些药物一般仅用于脓疱性、红皮病性、关节病性或其他治疗方法无效的患儿，必须进行长期监测。 2. 孕妇银屑病： 在孕前尽量使病情平稳或缓解，有利于平稳渡过孕期。润肤剂、局部糖皮质激素以及地蒽酚被认为对孕妇安全。UVB 是继环孢素后的一种安全的二线治疗。 UVB 的有效性在孕妇中并无单独评估，但是对银屑病患者的随机对照试验表明，其在 65% 的人群中有效。有数据表明，依那西普和英夫利西单抗对胎儿无影响，建议慎重选用。 3. 哺乳期银屑病： 哺乳期妇女的一线治疗局限于润肤剂，适当局部外用糖皮质激素以及地蒽酚。局部治疗应该在哺乳后使用。维 A 酸类、MTX、环孢素、生物治疗以及 PUVA 在哺乳期妇女都是相对禁忌的。最安全的二线治疗是 UVB，如果需要进一步治疗，应该缩短哺乳时间。 4. 老年银屑病： 治疗较为困难，目前有效治疗的数据资料尚缺乏。主要是局部用卡泊三醇借他米松、UVB、倍他米松、依那西普和 MTX 治疗。当其他治疗无效时，需谨慎使用环孢素。

化妆品不良反应包括化妆品接触性皮炎、化妆品光感性皮炎、化妆品痤疮、化妆品皮肤色素异常、化妆品毛发损害、化妆品甲损害等6类。其中，化妆品接触性皮炎占70%～90%;化妆品痤疮发病率占3.5%～10%不等;化妆品皮肤色素异常发病率约为化妆品不良反应的10%～50%。     化妆品不良反应包括化妆品接触性皮炎、化妆品光感性皮炎、化妆品痤疮、化妆品皮肤色素异常、化妆品毛发损害、化妆品甲损害等6类。 　　其中，化妆品接触性皮炎占70%～90%;化妆品痤疮发病率占3.5%～10%不等;化妆品皮肤色素异常发病率约为化妆品不良反应的10%～50%。 　　我们可能都有过使用某种化妆品后，皮肤会出现瘙痒或刺痛的感觉。化妆品接触性皮炎包括刺激性接触性皮炎和过敏性接触性皮炎。 　　专家指出，化妆品引起的不良反应中，有90%都不是过敏，只是皮肤刺激，比如皮肤有刺痛，痒的感觉。只要有不适症状，就应该立即更换品牌。而一旦找到用起来安全而且感觉舒服的化妆品，就不要轻易更换。因为“经常换化妆品，过敏的几率就更大。 　　化妆品中香料最“毒” 　　调查数据：化妆品中常见的过敏原有香料、防腐剂和染发剂。其中香料是引起化妆品过敏的最常见的成分，湿疹患者发生化妆品过敏反应时，30%～45%均为化妆品香料所致。 　　香料是化妆品的灵魂，也是最容易引起不良反应的因素。 　　专家表示，出于保密原则，厂家对所用的香料是绝对不会公开的，所以消费者在购买之前根本无法知道自己是否会对该化妆品采用的香料过敏。 　　化妆品中使用较多的防腐剂甲醛是一种常见的致敏剂，虽然很少有化妆品把甲醛作为防腐剂使用，但化妆品中许多其他防腐剂在使用后，同样可以释放出甲醛。 　　化妆品不良反应主要有四大发病原因： 　　第一，消费者具有过敏体质、选择化妆品不当或使用不当。 　　第二，化妆品卫生质量不合格，如违规添加禁用物质或限用物质超标。 　　第三，标签、说明书夸大宣传误导消费者，尤其是目前电视购物和美容院服务中对所售化妆品存在较多夸大宣传。比如一些美白祛斑产品的广告，演员使用后像去了一层皮一样那么嫩白，洁净，这都是明显地夸大了化妆品使用效果的。 　　第四，美容院对消费者施用化妆品不当，延误就诊和处理不当是造成化妆品皮肤病病情加重的重要因素之一。专家建议：化妆品过敏鉴定只需10元因化妆品引起过敏想要退货之前，需要到卫生部指定的鉴定机构进行鉴定。目前，卫生部一共在北京、上海、广州等十大城市设立了鉴定点。

【指南】中国痤疮治疗指南（2014修订版） 2015-12-12 皮肤科医生 痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，发病率为70% 87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。临床医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至会对患者造成损害。因此，制定一套行之有效的治疗痤疮的指南来规范其治疗是非常必要的。 1.痤疮的病理生理学 痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病，发病机制仍未完全阐明。遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可能与之相关。 2.痤疮的分级 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。为临床使用简单方便，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为3度和4级：轻度（I级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：脓疱；重度(IV级）：结节、囊肿。 3.患者教育 3.1健康教育 ①饮食：限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物,多食蔬菜、水果; ②日常生活：避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌，保持大便通畅; ③心理辅导：痤疮患者,特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，对这类患者还需配合必要的心理辅导。 3.2局部清洁 应选择清水或合适的洁面产品，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮损。 3.3日常护理 部分痤疮患者皮肤屏障受损，且长期口服或外用抗痤疮药物如维A酸，往往会加重皮肤屏障的破坏，导致皮肤敏感。因此，除药物治疗、物理治疗、化学剥脱外，有时也需要配合使用功效性护肤品，以维持和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感，应外用舒敏、控油保湿霜，局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品；如皮肤表现为油腻、毛孔粗大等症状，应主要选用控油保湿凝胶。 4.痤疮的局部治疗 4.1 外用药物 4.1.1 外用维A酸类药物 具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，还具有控制痤疮炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效,和抗炎抗菌药物联合使用可以增加相关药物的皮肤渗透性。外用维A酸类药物是轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。 目前常用的外用维A酸类药物包括第一代维A酸类药物如0.025%～0.1%全反式维A酸霜或凝胶和异维A酸凝胶，第三代维A酸类药物如0.1%阿达帕林凝胶。 阿达帕林在耐受性和安全性上优于全反式维A酸和异维A酸，对非炎症性皮损疗效优于全反式维A酸，可以作为外用维A酸类药物治疗痤疮的一线选择药物。外用维A酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感,但随着使用时间延长可逐渐消失。建议低浓度或小范围使用，每晚1次，避光。 4.1.2 过氧化苯甲酰 为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛的作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，少数敏感皮肤会出现轻度刺激反应，建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试用。过氧化苯甲酰可以减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生,如患者能耐受，可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一，本药可以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素。 4.1.3 外用抗生素 常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素等，用乙醇或丙二醇配制，浓度为1%～2%，疗效较好。1%氯林可霉素磷酸酿溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。近年来发现外用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性，且与其他抗生素无交叉耐药性,也可作为外用抗生素用于痤疮治疗的选择之一。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独使用，建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。 4.1.4 二硫化晒 2.5%二硫化晒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释均匀地涂布于脂溢显著的部位,3～5min后用清水清洗。 4.1.5 其他外用药物 5%～10%硫磺洗剂和5%～10%的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及抗菌作用,可用于痤疮治疗。外用抗菌、抗炎药物用法一般建议点涂于皮损处，而外用维A酸类药物由于具有抗微粉刺作用,建议在皮损处及痤疮好发部位同时应用。疗程通常需8～12周或更长。 4.2化学疗法 果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果。果酸广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强且作用安全。其作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节皮脂腺的分泌，同时刺激真皮胶原合成，黏多糖增加及促进组织修复。 治疗方案:应用浓度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名经基乙酸，来源于甘蔗)治疗痤疮,视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。每2-4周治疗1次，4次为1个疗程，增加治疗次数可提高疗效。对炎性皮损和非炎性皮损均有效。果酸治疗后局部可出现淡红斑、白霜、肿胀、刺痛、烧灼感等，均可在3～5d内恢复，如出现炎症后色素沉着则需3～6个月恢复。治疗间期注意防晒。 4.3 物理治疗 光动力疗法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红素合成途径代谢生成光敏物质原卟啉IX，经红光(630nm)或蓝光(415nm)照射后，产生单态氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合，预防或减少痤疮瘢痕。适应证：Ⅲ级和IV级痤疮，特别是伴有脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的痤疮患者。术后需避光48h,以免产生光毒反应。轻、中度皮损患者可直接使用LED蓝光或红光进行治疗。 激光疗法:多种近红外波长的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治疗痤疮炎症性皮损，根据皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽,4～8个治疗周期，每次间隔2～4周。强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剥脱性点阵激光(2940nm激光、10600nm激光)对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量和低点阵密度多次治疗为宜。 4.4 其他治疗 粉刺清除术:可在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤出粉刺。挤压时，注意无菌操作，并应注意挤压的力度和方向，用力不当,可致皮脂腺囊破裂，导致炎性丘疹发生。 囊肿内注射:对于严重的囊肿型痤疮，在药物治疗的同时，配合醋酸曲安奈德混悬剂+1%利多卡因囊肿内注射可使病情迅速缓解，每1～2周治疗1次。多次注射时需预防局部皮肤萎缩及继发细菌性感染。 5.痤疮的系统治疗 5.1维A酸类药物 适应证: ①结节囊肿型痤疮; ②其他治疗方法效果不好的中、重度痤疮; ③有瘢痕或有形成倾向的痤疮; ④频繁复发的痤疮; ⑤痤疮伴严重皮脂溢出过多；　　 ⑥轻、中度痤疮但患者有快速疗效需求的；　　 ⑦痤疮患者伴有严重心理压力; ⑧痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后使用。 口服剂量:小剂量0.25 mg/(kg d)和1 mg/(kg d) 临床疗效相似，因此推荐从0.25～0.5 mg/(kg d)剂量开始，可增加患者依从性。累积剂量的大小与痤疮复发显著相关，因此推荐累积剂量以60mg/kg为目标，痤疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减少至停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定，通常应≥16周。 异维A酸为维生素A衍生物，最常见的不良反应主要是皮肤黏膜干燥，特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛受累等，通常发生在治疗最初的2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故＜12岁儿童尽量不用。异维A酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月，治疗期间及治疗后3个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外怀孕,则必须采取流产处理。此外，异维A酸导致抑郁或自杀与药物使用关联性尚不明确，因痤疮本身也会导致患者产生自卑、抑郁,建议已经存在抑郁症状或有抑郁症的患者不宜使用。 5.2抗生素类药物 适应证: ①中、重度痤疮患者首选的系统药物治疗; ②重度痤疮患者，特别是炎症较重时早期阶段可先使用抗生素，再序贯使用异维A酸,或异维A酸疗效不明显时可以改用抗生素治疗; ③痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮。　　 药物选择:选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4个条件: ①对痤疮丙酸杆菌敏感; ②兼有非特异性抗炎作用; ③药物分布在毛囊皮脂腺中浓度较高; ④不良反应小。 按照上述条件应首选四环素类如多西环素、米诺环素等，不能使用时可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧苄啶(复方新诺明）也可酌情使用，但β内酰胺类和喹洛酮类抗生素不宜选择。四环素口服吸收差，耐药性高，而新一代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择。口服四环素耐药的患者，通常对多西环素也会产生耐药,但米诺环素对这类患者多数仍有效。克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素，应避免选择用于痤疮的治疗,以减少耐药菌产生的机会。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗生素，避免随意更换。 剂量和疗程:使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素的剂量为100～200mg/d(通常100mg/d)，可以1次或2次口服；四环素1.0 g/d,分2次空腹口服;红霉素1.0g/d，分2次口服。疗程6～8周。 注意事项:抗生素治疗痤疮时应注意避免或减少耐药性的产生，措施包括: ①避免单独使用，特别是长期局部外用; ②治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持; ③治疗后2～3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意患者的依从性; ④要保证足够的疗程，并避免间断使用; ⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全的消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施; ⑥有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性,指导临床合理应用; ⑦联合外用过氧化苯甲酰可减少痤疮丙酸杆菌 耐药性产生; ⑧有条件可联合光疗或其他疗法，减少抗生素的使用。 此外，治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等)。罕见的不良反应有狼疮样综合征，特别是应用米诺环素时。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和＜16岁的儿童，此时可考虑使用大环内酯类抗生素。 将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂型每晚1次,可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时应及时停药，并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物联合其他系统药物治疗时要注意药物的相互作用。 5.3 激素 5.3.1抗雄激素 雄激素在痤疮的发病机制中有着重要作用,但大部分痤疮患者外周血中雄激素水平均正常，因此无需常规进行内分泌检查。对于病史及体格检查提示有高雄激素表现（如青春期前儿童痤疮、性早熟、女性患者出现男性化体征和症状以及有月经稀少、多毛症、雄激素源性脱发、不孕或多囊卵巢）的患者，可进行游离睾酮、DHEAs、黄体生成素和卵泡刺激素等实验室检查以辅助诊断。适应证:痤疮激素治疗包括两个部分:一是抗雄激素治疗,仅针对女性患者， 适应证为: ①伴有髙雄激素表现的痤疮，如皮疹常好发于面部中下1/3，尤其是下颌部位；重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛；　　 ②女性青春期后痤疮；　　 ③经前期明显加重的痤疮；　　 ④常规治疗如系统用抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。 药物选择、剂量、疗程及注意事项: ① 避孕药:是抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素和孕激素构成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤疮治疗。口服避孕药治疗痤疮的作用机制：雌、孕激素可以对抗雄激素的作用，还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕药包括炔雌醇环丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇环丙孕酮每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月经周期的第1天开始每天服用1片，连用21d，停药7d，再次月经后重复用药21d。 口服避孕药的起效时间需要2～3个月，通常疗程＞6个月，一般要求皮损完全控制后再巩固1~2个月再停药，停药过早会增加复发的概率。口服避孕药绝对禁忌证包括妊娠、静脉血栓或心脏病病史、年龄＞35岁且吸烟者。相对禁忌证包括高血压、糖尿病、偏头痛、哺乳期妇女、乳腺癌及肝癌患者。 可能的不良反应有:少量子宫出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、深静脉血栓及出现黄褐斑等，在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血。体重增加与雌激素导致的水钠潴留有关,使用含屈螺酮的避孕药会减少该不良反应发生的概率。 深静脉血栓和心脑血管疾病发生概率与患者年龄、是否吸烟、吸烟量、阳性家族史（即兄弟姐妹或双亲在早年发生过静脉或动脉血栓栓塞）、肥胖、高脂血症、高血压、偏头痛等因素有关，因此对于存在这些因素的患者尽量避免使用。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。 ② 螺内酯:商品名：安体舒通，是醛固酮类化合物，也是抗雄激素治疗常用的药物。作用机制:竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而抑制皮脂腺的功能；抑制5α还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转化。推荐剂量每日1～2mg/kg，疗程为3～6个月。不良反应有月经不调(发生概率与剂量呈正相关）、恶心、嗜睡、疲劳、头昏、头痛和高钾血症。孕妇禁用。男性患者使用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状，故不推荐使用。 5.3.2 糖皮质激素 生理性小剂量糖皮质激素具有抑制肾源性雄激素分泌作用，可用于抗肾上腺源性雄 激素治疗；较大剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此疗程短、较高剂量的糖皮质激素可控制重度痤疮患者的炎症。 推荐使用方法: ①暴发性痤疮:泼尼松20～30mg/d，可分2～3次口服，持续4～6周后逐渐减量，并开始联合或更换为异维A酸；　　 ②聚合性痤疮:泼尼松20～30mg/d，持续2～3周，于6周内逐渐减量至停药；　　 ③生理剂量泼尼松5mg或地塞米松0.75mg,每晚服用，可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经前期痤疮患者，每次月经前7～10d开始服用泼尼松至月经来潮为止。应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生不良反应，包括激素性痤疮或毛囊炎，使病情复杂化。 6.痤疮的中医药治疗 6.1内治法 应根据发病时间长短，皮损形态等不同表现分型论治，随证加减。 肺经风热证:皮损以红色或肤色丘疹、粉刺为主，或有痒痛，小便黄，大便秘结，口干；舌质红，苔薄黄， 脉浮数，相当于痤疮分级中的I、Ⅱ级。应疏风宣肺，清热散结，方药为枇杷清肺饮或泻白散加减，中成药可选栀子金花丸等。 脾胃湿热证：皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛，面部、胸背部皮肤油腻；可伴口臭、口苦，纳呆，便溏或粘滞不爽或便秘，尿黄；舌红苔黄腻,脉滑或弦，相当于痤疮分级中的Ⅱ、Ⅲ级。治法应清热利湿，通腑解毒，方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸等；便溏者可选用中成药香连丸、参苳白术散等。 痰瘀凝结证:皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱，日久不愈；可有纳呆、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩，相当于痤疮分级中的IV级。治法应活血化瘀，化痰散结，方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减，中成药可选丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸、 化瘀散结丸、当归苦参丸等。 冲任不调证:皮损好发于额、眉间或两颊,在月经前增多加重，月经后减少减轻,伴有月经不调，经前心烦易怒,乳房胀痛，平素性情急躁；舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩，相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。治法应调和冲任、理气活血，方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减，中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。 6.2外治及其他疗法 中药湿敷：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热解毒，减轻炎症的作用。 中药面膜:颠倒散(大黄、硫磺等量研细末）,用水或蜂蜜调成稀糊状，涂于皮损处，30min后清水洗净，每晚1次。用于炎性丘瘆、脓疱、结节及囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。 耳穴贴压:取内分泌、皮质下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽贴在穴位上，并嘱患者每天轻压1min左右，每5日更换1次。 耳尖点刺放血:在耳郭上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴,常规消毒后，用三棱针在耳尖穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血6～8滴，每周治疗1～2次。 针灸:主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法： 施平补平泻手法，针刺得气后留针30min，每日1次。 火针：常选背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，热重加大椎，便秘加大肠俞，月经不调加次髎，皮肤常规消毒后，取火针在酒精灯上将针尖烧红后，迅速直刺各穴，每穴点刺3下，隔日1次。 刺络拔罐:取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。每次取背俞穴4～6个，三棱针刺破皮肤，然后在点刺部位拔罐，留罐10～15min，3日1次，10次为1个疗程。 7.痤疮的分级和联合治疗 痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质， 而痤疮不同的严重程度及不同类型的皮损对不同治疗方法的反应也是不同的，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。此外，不同药物的作用机制往往针对痤疮不同发病环节，因此不同治疗方法的联合使用可以产生治疗的协同作用，从而增加疗效。当然，痤疮的治疗方案并不是一成不变的，应该根据患者的实际情况灵活改变，以充分体现个体化的治疗原则。 Ⅰ级治疗: 主要采用局部治疗。首选外用维A酸类药物，必要时可加用过氧化苯甲酰或水杨酸等以提高疗效。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性护肤品也可作为辅助治疗手段。同时可以采用粉刺去除术等物理疗法。 Ⅱ级治疗: 通常在外用维A酸类药物治疗的基础上，联合过氧化苯甲酰或其他外用抗菌药物。为避免局部不良反应，维A酸联合过氧化苯甲酰治疗时，可隔日使用一种药物或两种药物早、晚交替使用。局部治疗效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上蓝光照射、果酸疗法等物理治疗方法。 Ⅲ级治疗: 这类患者常采用联合治疗，其中系统使用抗生素是基础治疗的方法之一,要保证足够的疗程。推荐口服抗生素，外用维A酸类药物、过氧化苯甲酰或其他抗菌药物。对有适应证并有避孕要求的女性患者可选择抗雄激素药物治疗,个别女性患者可考虑口服抗雄激素药物联合抗生素治疗。其他治疗方法(如红、蓝光及光动力疗法等)也可联合应用。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧化苯甲酰。对系统应用抗生素超过2个月者，加用过氧化苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌剂很有必要，可防止和减少耐药性的产生。 Ⅳ级治疗： 口服异维A酸是一线治疗方法。对炎性丘疹和脓疱较多者，也可先采用系统应用抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗，待炎症改善后改用口服异维A酸治疗，目前无循证医学证据支持口服异维A 酸联合抗生素治疗。也可同时使用上述Ⅲ级痤疮治疗方案和本指南中介绍的各种联合治疗的方法。 8.痤疮的维持治疗 维持治疗的意义：由于痤疮的慢性过程和易复发的临床特点，因此无论哪一级痤疮，症状改善后的维持治疗都是很重要的。维持治疗可减轻和预防复发，提高患者的依从性，改善患者生活质量，是一种更为积极和主动的治疗选择，也被认为是痤疮系统和完整治疗的一部分。 方法：循证医学证据表明，外用维A酸是痤疮维持治疗的一线首选药物。外用维A酸可以阻止微粉刺的形成，从而防止粉刺和炎性皮损的发生。目前还没有任何已知的药物在维持治疗的疗效和安全性方面优于外用维A酸。对有轻度炎性皮损需要抗菌药物治疗的，可考虑联合外用过氧化苯甲酰。一些经过临床功效验证的抗粉刺类医学护肤品也可用于辅助维持治疗。 疗程：目前临床试验的疗程多为3～4个月，在预防复发和减轻症状方面取得了明显疗效，停止治疗后症状很快复发，提示更长时间的治疗是有益的，但目前无更长疗程治疗的循证医学资料。 中国痤疮治疗指南专家组.中国痤疮治疗指南2014修订版.临床皮肤科杂志，2015，44（1）52-57

20180328《健康生活》——面部皮炎的常识和误区 （178期）高飞，云南省第一人民医院皮肤科副主任医师。从事皮肤病及临床、教学、科研工作14年，擅长常见皮肤病、面部皮炎（化妆品皮炎、激素依赖性皮炎、光敏性皮炎）、痤疮（面部皮炎）、秃发、皮肤真菌病（足癣、灰指甲、手癣、股癣、汗斑、马拉色菌毛囊炎）、银屑病、荨麻疹、湿疹、神经性皮炎等疾病的治疗。 主持人：高主任您好！欢迎您做客健康生活！ 高飞：大家好，欢迎大家收听健康生活。我是云南省第一人民医院皮肤科副主任医师高飞。 梓云：高主任，您从事皮肤病及临床、教学、科研工作14年，您是这方面的专家，关于“面部皮炎”的问题，请您从专业的角度跟我们说说这方面的话题好嘛？ 高飞：好的，面部皮炎不是一种疾病，而是一组疾病，也不是专业的名称，是为了节目讨论方便所以这样称呼。第一，它包含多种面部皮肤疾病，常见的包括化妆品护肤品皮炎，激素依赖性皮炎，光敏性皮炎，脂溢性皮炎等。其他的一些面部皮炎，由于并不常见就不介绍了。为了听众便于理解，我避免使用专业术语啊。第三，以上面部皮炎的诊治观念和方法，国内专家早就提倡和实践了，我只是做科学普及。 梓云：原来如此，请问面部皮炎有哪些症状呢！ 高飞：面部皮炎最常见的症状有三种，一种是瘙痒，不同程度的瘙痒。第二种是干燥感或者说紧绷感。第三种是觉得皮肤时常有潮热感或者是烧灼感。以上三种最常见。另外，有些人感觉到皮肤没有原来那样光滑，有一点粗糙或者疙疙瘩瘩的感觉。有些人感觉容易脱屑、掉皮等等。 梓云：高主任那您能否简单给我们介绍这几张面部皮炎的常识和误区吗？ 高飞：好的。化妆品以及护肤品皮炎的发生，主要是两方面的原因。一方面是我们女性同胞由于工作需要，不可避免的会使用化妆品，卸妆的时候由于担心化妆品残留在面部，又过度使用洁面产品，长期不恰当的使用可能破坏了皮肤屏障，少数人会出现不耐受，出现各种形式的皮肤症状。第二方面，有少数女性天生皮肤比较敏感，或者被称为敏感肌肤，容易出现皮肤问题。 误区1.只要使用大品牌的化妆品和护肤品，就不会出现问题。其实就像药物过敏一样，总有少数人会发生过敏。如果使用化妆品和护肤品的当时或者一段时间后出现面部不舒服就应该停用，而不是抱着侥幸心理等等看。误区2.为了面部清洁，比如洗面奶之类的洁面产品应该经常用。其实每个人的肤质不一样，洁面产品不要过度使用，过度使用就会造成皮肤屏障功能受损，类似于衣服出现微小的裂缝或漏洞，各种问题随之而来。 梓云：是这样啊，就像我们的常识一样，有的衣服不是穿坏的，而是频繁使用洗衣机洗坏的。请问接下来介绍哪种皮炎呢？ 高飞：下面我介绍激素依赖性皮炎。以前，这种皮炎主要是发生在城郊结合部或者农村，由于这一类女性的缺乏常识，会滥用一些含有激素的药膏，从而造成对激素药膏的依赖，出现各种严重症状。这些年在城市里也不少见，原因是少数没有资质的厂家，不通过正规渠道销售或者网络销售，其产品包括各种面霜、精油、面膜等等，这些产品是含有激素的，但是说明书并没有标明，消费者不知情，长期使用就会出现激素依赖性皮炎。 误区1. 激素依赖性皮炎是性激素引起的。我们提到的激素全称是皮质类固醇激素或者称为糖皮质激素，而不是性激素。误区2.短期外用激素没有关系。不完全正确，外用激素药从强到弱分为7级，有些人即使短期使用也会发生，比如使用7-14天，或者间断地使用。尤其是面部、外阴等薄嫩的皮肤或者婴儿的皮肤，应该慎用皮质激素药膏或者在皮肤科医生指导下使用。误区3.中草药、少数民族医药或者天然植物为原料的护肤产品是安全的，不完全正确。多数厂家还是正规的，合法经营的，厂家把每种成分全部写在说明书上的，便于消费者识别和购买。但是极少数厂家的说明书写的是什么成分什么成分等。问题就在于这个等字。这种劣质产品往往含有激素，隐含在说明书最后面的等字里面，或者即使含有激素也不写在说明书里面。这样给化妆品监管部门带来很大的困难。消费者也不容易识别。 梓云：真是耸人听闻啊！看来以后我们对不合乎常规的产品要擦亮眼睛了，对网络销售的化妆品和护肤品也要慎重。高主任，我们云南紫外线比较强，紫外线过敏或者有人说是光敏性的人比较多，有些人只要外出把自己裹得严严的，只要光过敏之后，皮肤痒痒的很是难受。您能不能给我们介绍一下皮肤光过敏的问题。 高飞：云南地处高原，紫外线强烈，光敏性皮炎的人很多。紫外线过敏容易发生在暴光的部位，比如面部、耳部，颈部，衣领口，手背等曝光部位。 误区：1.偶尔的一次皮肤光过敏就是光敏性皮炎。不完全正确。光敏性皮炎是经常对紫外线过敏。比如春天来了，偶尔吃一些光敏性的蔬菜比如回调才也会光过敏，称为植物日光性皮炎。有些药物比如氧氟沙星类的药物有光敏性，部分病人应用后也会发生光过敏，称为光敏性药疹。这些病跟我们常说的光敏性皮炎还是有区别的。2.具有内科病因的疾病，比如常说的红斑狼疮，少见比如种痘样水疱病、卟啉病，常常发生皮肤光过敏。如果仅仅关注皮肤光过敏，有可能漏诊了这些内科疾病。这种情况应该到医院来就诊。 梓云：原来是这样，看来光敏性皮炎的病因还是复杂的。经常发生皮肤光过敏的朋友，建议还是来医院看看，以免耽误病情。 梓云：高主任，有听众想问问专家：“现在护肤品、药妆、医学护肤品等名词复杂，我们有时候感到迷惑，能否解释一下。” 高飞：护肤品就是市场上各种大小厂家提供的皮肤用品，一般情况下都在工商部门注册，在正规渠道销售并且接受管理监督，没有太多问题。极少数朋友使用后可能出现皮肤瘙痒、干燥、脱皮等不适，建议停用就可以了。十多年前市场上出现药妆这个词，但是这个概念不科学，皮肤科医生一般不使用这个概念。功效性护肤品是比较严谨的称呼，通俗的称呼就是医学护肤品。医学护肤品的特点是：有功效，安全 ，经过实验和临床验证。 梓云：高主任，听友朋友说头顶一直在掉发，现在都有些秃了，到医院医生说是脂溢性脱发，请问脂溢性脱发与脂溢性皮炎有啥区别？怎么治疗呢？ 高飞：以前有脂溢性脱发的说法，但后来医学研究发现脂溢性脱发往往是脱发伴随的结果，而不是原因。打个比方，头油和头发是1:1比例，所以看不到头油。后来由于各种原因，头发逐渐脱落，剩余的头发承载更多的头油，就显得头油多了，似乎头油过度分泌是脱发的原因，其实原因很多也很复杂。 下面介绍脂溢性皮炎。脂溢性皮炎的常见表现是鼻翼两侧容易发红，面部T型区比较油腻额，毛孔粗大，有时候头发也很油腻，衣领容易脏。有时候容易长痘痘，有时候头皮屑比较多。 误区：1. 脂溢性皮炎要彻底清洁。过度清洁和彻底清洁是两种不同含义，过度清洁往往造成皮肤屏障损伤。油性皮肤通过洁面来控油是无法办到的，保湿、舒缓、舒敏是正确的辅助治疗。2脂溢性皮炎需要抗真菌治疗。不完全正确。近年来研究发现，这与一种叫马拉色菌的真菌有关系，因此在治疗上的有的医生会采用抗真菌治疗的方法。是否需要用抗真菌治疗，应该来皮肤科就诊，根据每个患者的具体情况，决定是否需要抗真菌治疗。 梓云：有听众朋友说，我是一名高中生，我的皮肤每年到了春季都会出现过敏长痘痘的现象，看过很多医院，也吃过不少的药都没有用，我这种情况能不能改善一下呢，容易过敏不说还总长痘痘，有什么方法能治疗我的过敏呢？” 高飞：有时长痘痘是皮肤过敏的伴随症状，有时也会同时发生。我的建议是先治疗过敏，等过敏症状消失后再治疗痘痘。如果你实在不能判断是哪种情况，可以咨询皮肤科医生。 梓云：有朋友发来问题：我一到夏天就容易紫外线过敏，从上到下包裹的严严的可还是会痒，请问专家我该怎么治疗? ” 答：这可能有多种原因。第一，对紫外线非常过敏，应该严格防晒。第二，口服药物降低光敏性。第三，到医院检查，看看是否有其他原因。 梓云：有听众朋友问：我皮肤到春天容易过敏，而且我也有过敏性鼻炎，请问专家我在饮食方面需要注意哪些？” 答：皮肤过敏加上光敏性鼻炎，提示你属于过敏体质。春天是容易过敏的季节，建议您管住嘴，少吃导致过敏的食物，主要是鱼虾、海鲜、臭豆腐、野菜等。少饮酒，晚上最好不要喝咖啡、浓茶。当然我个人不主张长期忌口，当春天过了或者身体度过了高敏状态，可以不必忌口。 【健康小贴士】——皮肤过敏怎么办呢？有哪些预防面部皮炎的 小窍门呢？下面请高主任教我们一些生活中的小窍门。 高飞：好的，我给听众朋友一些建议。 第一，就是说在面部呢，我们不要滥用一些清洁用品或者是不要过度使用清洁用品，这会伤害我们天然的皮肤屏障。 第二．我们在使用化妆品护肤品或者天然植物药品时，要详细看说明书如果说明书用语模糊，很可能就有猫腻，应该警惕。 第三，早期面部皮炎并不严重，诊治比较容易。部分人为了方便，自己买药膏或者听好朋友推荐验方，或者到非皮肤专科的小诊所，有时候会误诊误治。病程久了，病因和症状变复杂，这个时候再来皮肤科就诊，给皮肤科医生的诊断和治疗造成很多的困难。建议你还是来专业的皮肤科看，毕竟皮肤科医生经验更丰富一些。 梓云：我们这期节目请专家给我们介绍了：面部皮炎的常见误区，通过高飞主任的介绍让我们增长了很多知识，感谢您的分享！ 高飞：感谢梓云，感谢云南新闻广播的邀请。希望听众朋友能够有个健康的肌肤，远离各种面部皮炎的困扰。

2014-11-05?CMA毛发学组?皮肤美容李远宏教授 雄激素性秃发(androgenetic alopecia，AGA)既往称为脂溢性脱发或早秃，是一种发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病。在男性主要表现为前额发际后移和(或)头顶部毛发进行性减少和变细，也称为男性型秃发(male pattem alopecia)，在女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细．少部分表现为弥漫性头发变稀，发际线不后移。称为女性型秃发(fe～male pattem alopecia)。本病的患病率在不同种族有明显不同，白种人的发生率较高。黑人和黄种人较低。我国最新流行病学调查显示，本病在我国男性的患病率为21．3％，女性患病率为6．0％。本病对患者的心理健康和生活质量有重要影响，如能早期诊断并进行正确治疗，大部分患者可获改善。 1 病因与发病机制 1．1 遗传因素 AGA具有遗传倾向性，国内流行病学调查显示男性AGA患者中有家族遗传史的占53．3％~63．9％，父系明显高于母系。全基因组扫描和定位研究发现了若干易感基因，但尚未发现致病基因。有研究发现脱发区雄激素受体基因呈高表达。此外，5仅一还原酶缺陷者不会发生男性型秃发，提示5号染色体sRD5A1基因和2号染色体SRD5A2基因与AGA相关。AGA和多囊卵巢综合征有相同的染色体10q24．3位置的CYPl7基因变异，说明有一定的基因相关性。 1．2 雄激素 男性阉割者不发生AGA，给予雄激素替代治疗可使基因易感者出现脱发，发生AGA．停用睾酮可以阻止脱发的进一步发展，提示AGA与雄激素有关。男性雄激素主要来自睾丸，主要为睾酮，肾上腺皮质可合成少量脱氢表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由肾上腺皮质合成，卵巢也可少量分泌，女性的雄激素主要是雄烯二酮，可被代谢为睾酮和5仅一二氢睾酮(DHT)，DHT是导致AGA的重要分子。头皮毛囊是雄激素的靶器官之一．全身和局部雄激素代谢的异常改变是AGA发病过程中的重要环节。睾酮和雄烯二酮通过5仅一还原酶催化转化DHT。男性AGA头皮活检标本研究显示，前额头顶部脱发区毛囊Ⅱ型5仅一还原酶活性明显高于枕部非脱发区毛囊。且脱发区头皮睾酮转化为DHT能力明显增加。DHT与毛囊细胞上的雄激素受体结合后发挥生物学作用，可使毛囊微小化，生长期的毛发逐渐变细，毛发生长周期缩短．其结果使原本粗黑的毛发逐渐变成浅色的毳毛，最终由于毛囊萎缩消失，毳毛也脱落，形成前额部、冠状区至头顶部的秃发。而脱发区周围的颞部和枕部头皮因DHT含量不增加，毛发并不脱落或脱落较少。 1．3 其他因素 毛囊及其周围组织存在多种生长因子和细胞因子i转化生长因子(TGF)一B1和TGF—B2，可以引起毛囊周围纤维化．诱导细胞凋亡．而使毛发提前进入退行期及休止期，毛囊萎缩变小，头发生长期缩短。有研究发现AGA患者脱发区毛囊的真皮乳头和毛球部(ARA70)p亚型表达低于非脱发者，推测ARA70的减少可能导致了毛囊生长的迟缓而最终引起毛囊的微型化。有认为女性AGA主要与性激素结合蛋白浓度下降和游离循环睾酮的增高有关。早发性或严重型的女性AGA患者可伴随病理性的高雄激素血症。口服抗雄激素药物(以抑制卵巢雄激素产生)主要干扰睾酮与其受体的相互作用，而口服常规剂量非那雄胺治疗无效。 2 临床表现与分级 AGA是一种非瘢痕性脱发，通常在青春期发病，表现为进行性脱发或头发稀疏。男性AGA早期表现为前额和双侧鬓角发际线后移．或枕顶部进行性脱发，最终使头皮外露。Hamilton—Norwood分级嘲将男性AGA共分为7级12个类型，包括8个经典类型及4个变异型。少数男性患者表现为头顶部头发弥漫陛稀疏，而前额发际线不后退，与女性AGA表现类似。Hamilton—Norwood分级的缺点是过于琐碎，且描述缺少递进，使得该方法难以记忆和使用。Ludwig将女性AGA根据严重程度分为3级同。2007年Lee等提出一种新的通用分级法——基本型和特定型分级(BASP)，该分级根据发际线形态、前额与顶部头发密度分级，包括4种基本型和2种特定型(图1、表1)，两者结合得到患者的最终分级。BAsP对男性和女性同样适用。BASP是一种针对AGA的新型、分步式、系统性、普遍适用的分类方法，不受患者种族或性别的影响。BASP分类法有其优越性，以递进式和全面性为其特征，准确性与一致性较高，容易记忆、临床应用方便实用，因此本指南推荐BASP分类法。 脱发分为4种基本型(L、M、c和u)和2种特定型(V和F)。基本型指前发际线的形状，而特定型则代表特定区域的头发密度(前额和头顶)。脱发严重性判定由基本型和特定型结合确定 图1雄激素性秃发BASP分类法 3 辅助检查 对于早期和不典型的病例，以及药物治疗效果的评判等，需要进行毛发专业中临床技术和专业设备检查，以利于诊断。常用的辅助检查包括全头照相、拉发试验和毛发镜检查等。 3．1 拉发试验(pull test) 患者5 d内不洗发，以拇指和示指拉起一束毛发，大约五六十根，然后用轻力顺毛干向发梢方向滑动。计数拔下的毛发数，超过6根以上为阳性，表明有活动性脱发；少于6根为阴性，可属于正常生理性脱发。AGA患者往往为阴性，而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期可为阳性。 3．2 毛发显微像(trichogram) 使用显微镜检查拔下的毛发的结构和毛根形态，休止期脱发为杵(棒)状发，而生长期毛发的发根不规则，附带少许毛母质和内毛根鞘的组织。根据形态可以判断毛发所处的周期，正常情况下，生长期毛发占70％。90％，退行期占2％以下，休止期约15％。此法主要用于鉴别和排除处于毛囊周期不同时期的脱发疾病，如生长期毛发松动综合征和营养不良性生长期脱发。 3．3 皮肤镜检查(dermoscopy) AGA皮肤镜征象特点是毛发粗细不均，毛干直径的差异>20％．还可见毳毛增多，女性AGA患者与男性患者相似，但毛干直径的差异不如男性患者大，而以毛囊单位中毛发数目减少，即毛发密度减小为主。其他还有洗发试验(wash test)和头皮病理等检查．有助于脱发的鉴别诊断。 3．4 实验室检查 一般来说。AGA诊断并不借助于实验室检查。然而．年轻女陛患者可进行性激素检查和卵巢超声检查，以除外多囊卵巢综合征，有弥漫性脱发时，可进行铁蛋白和甲状腺刺激激素(TSH)等检查，以排除因贫血和甲状腺功能异常导致的脱发。 4 诊断和鉴别诊断 根据脱发的特殊模式和家族史AGA诊断不难。必要时可进行辅助检查和实验室检查。AGA需与下列疾病进行鉴别。 (1)弥漫性斑秃女性的弥漫性斑秃容易与AGA混淆，应注意鉴别。弥漫|生斑秃发病快，拉发试验阳性，可以发现感叹号样发。而AGA发病缓慢，拉发试验阴性。 (2)女性绝经期后前额纤维化性秃发阎常发生于绝经期后的女眭，前额出现发际线后退，类似于男性型脱发，可伴有头皮以外的扁平苔藓皮疹。 (3)营养不良导致的脱发减肥治疗、各种原因导致的缺铁性贫血也可出现弥漫性脱发。 (4)内分泌疾患如甲状腺功能低下或亢进、甲状旁腺或垂体功能低下等。女性更年期后，体内雌激素水平降低，也可以导致患者出现弥漫性脱发。年轻女性如果脱发伴有痤疮、多毛 症、停经或男性化，应考虑有无多囊卵巢综合征可能。 (5)药物性脱发许多药物可以引起脱发，如维A酸类、特比萘芬等。 5 治疗 由于AGA是一个进行性加重的过程，因此应当强调早期治疗的重要性，一般治疗越早。疗效也越好。治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等。一般推荐联合疗法。 5．1 系统用药 5．1．1 非那雄胺用于男性患者。非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一还原酶。抑制睾酮还原为DHT。使血循环和头皮中的DHT浓度降低，从而使萎缩的毛发恢复生长。每日1 mg口服可使头皮和血清中的DHT降低约70％。用法：口服1 mg／d，一般服药3个月后毛发脱落减少．6～9个月头发开始生长。连续服用1—2年达到较好疗效；如需维持疗效，须较长时间的维持治疗。用药1年后有效率达65％。90％，对前额部脱发的有效率低于顶枕部。推荐至少治疗1年或更长，如治疗1年后仍无明显疗效，则建议停药。该药一般耐受良好，不良反应发生率低且较轻。个别患者可出现性欲减退、阳萎及射精减少，多数在服药过程中上述症状逐渐消失．如中止治疗则上述不良反应可在数天或数周后消退。偶见射精异常、乳房触痛和(或)肿大、过敏反应和睾丸疼痛。服用非那雄胺的男性，精液中不含或含微量非那雄胺，与妊娠妇女性接触没有导致男性胎儿畸形的危险。患者口服非那雄胺可缩小前列腺体积，降低血清中前列腺特异抗原，中老年患者在筛查前列腺癌时应将(PSA)数值加倍。近年来，欧美有用较大剂量(2～3 mg/d)非那雄胺治疗女性AGA成功的报道。 5．1．2 螺内酯用于女性患者。可减少肾上腺产生睾酮。同时对DHT和雄激素受体结合有温和的抑制作用。用法为40～200 mg/d，能使部分患者的症状得到一定改善。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。建议疗程至少1年。治疗中需注意查血钾浓度。 5.1.3 环丙孕酮 用于女性患者，特别是并发痤疮和多毛的患者，可用达英-35（含醋酸环丙孕酮2mg，乙炔雌二醇30μg），有较强的抗雄激素作用，月经周期第5~24d服用，每日1片，肝肾功能不全者及未成年人忌用。主要不良反应为性欲降低、体重增加等。 5.2外用药物 米诺地尔是有效的外用促毛发生长药物，能刺激真皮毛乳头细胞表达血管内皮生长因子，扩张头皮血管，改善微循环，促进毛发生长。临床上有2%和5%两种浓度剂量1.0~1.5ml。平均起效时间为12周，用药时间推荐半年至1年以上，男女均可使用，有效率可达50%~85%，以轻中度患者疗效更好。如需维持疗效，须较长时间的维持治疗。常见不良反应为接触性皮炎和多毛。毛发增多约在1年后减轻或消退，停药1~6个月可完全消退。 5.3毛发移植 毛发移植是将先天性对雄激素不敏感部位毛囊（一般为枕部）分离出来，然后移植到秃发部位。移植后的毛囊一般可以保持长久的存活。近年来随着毛发移植技术的不断改进，以毛囊单位分离毛胚的毛发移植技术日趋成熟和标准化。一般术后10~14d拆除供区缝线。移植后脱发只是暂时的。 适应症主要为4级以下的AGA，经过治疗脱发已趋于稳定，枕部毛发较密，有足够可供移植的毛发来源，经过正规药物治疗脱发已经得到控制或稳定，或脱发已有一定改善，但希望通过手术进一步改善者。 毛发移植主要有两种技术：毛囊切取移植技术（FUT）和毛囊抽取移植技术（FUE），可根据患者情况选择。毛发移植的禁忌症包括患严重的内脏疾病、供区毛发质量太差等。注意植发前和植发后均需要继续口服或外用药物以维持秃发区非移植毛发的生长状态。 5.4其他 药物或手术治疗无效的重度AGA患者可使用发片、假发等。

白癜风治疗共识（2009 版） 白癜风治疗目的是控制皮损的发展，促进白斑复色。 一、选择治疗措施时主要考虑因素 1、病期：分为进展期和稳定期。 进展期判定标准参考VIDA 积分：近6 周内出现新皮损或原皮损扩大（+4 分）；近3个月内新皮损或原皮损扩大（+3 分）；近6 个月内出现新皮损或者原皮损扩大（+2 分）；近1 年内出现新皮损或原皮损扩大（+1 分）；至少1 年内稳定（0 分）；至少1 年内稳定且有发色素再生（-1 分）。总分＞ 1 分为进展期，＞4分为快速进展期。 2、白斑面积（占体表面积）： 1 级为轻度，＜1%；2 级为中度，1%~5%；3 级为中重度，6%~50%；4 级为重度，＞50%（手掌面积为体表面积的1%）。 3、型别：分为寻常型和节段型。 寻常型又分为局限型：面积为1级，局限于一个解剖区；散发型：面积为2~3 级，多个解剖区；泛发型：面积为4 级（或＞50%）；肢端型。 4、部位：面部复色效果好，口唇、手足部位复色效果差。 5、年龄：分为成人和儿童白癜风。疗效儿童好于成人。 6、早期疗效好，病程长治疗效果相对较差。 二、治疗原则 （一） 、进展期白癜风 1、寻常型： ①局限型：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调节神经磷酸酶抑制 剂（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度＜0.1%的8-甲氧沙林（8-MOP）；局部光疗可选窄谱中波紫外线（NB—UVB）、308nm 准分子激光及准分子光、高能紫外光等。 ②散发型、泛发型和肢端型：中医中药、免疫调节剂，VIDA积分＞3 分考虑系统用糖皮质激素。光疗及局部外用药参考进展期局限型。 2、节段型：参考进展期局限型治疗。 （二）、稳定期白癜风： 1、寻常型： ①局限型：外用光敏剂（如呋喃香豆素类药物8-MOP 等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或者光化学疗法。 ②散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NB—UVB，PUVA 等；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用药治疗参考稳定期局限型。 2、节段型： 自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。 三、治疗细则 （一）、激素治疗： 1、局部外用激素： 适合于白斑累及面积＜10%的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1~3个月或在专科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。弱效激素效果相对较差，强效激素效果相对较好。 成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3~4个月无复色，则表明对激素治疗疗效差，需更换为其他治疗方法。 2、系统用激素： 主要适用于泛发型进展期白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg/kg/d，连服1~3 个月，无效中止。 见效后每2~4 周递减5mg，至隔日5mg，维持3~6 个月。或复方倍他米松1ml，肌内注射，每20~30 天1 次，可用1~4 次。 （二）光疗及光化学疗法： 1、局部光疗： NB—UVB 每周治疗2~3 次，按说明书要求根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为最小红斑量的70%。下一次的照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间＜24小时，治疗剂量提高10%~20%，直至单次照射剂量达到3.0J/平方厘米（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）。 如果红斑超过72 小时或者出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量降低10%~20%。如果红斑持续24~72 小时，应维持原剂量继续治疗。 308nm单频准分子光、308nm准分子激光：每周治疗2~3 次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量调整可参考NB—UVB。氦氖激光：每一治疗点的能量为3.0J/平方厘米，每周治疗1~2 次。 高能紫外光：根据皮肤类型测定最小红斑量，治疗剂量一般为最小红斑量的2~4 倍，面颈部等皮肤薄嫩部位首次治疗剂量应低于2 倍最小红斑量，以后治疗可根据红斑及复色情况上下调整剂量10%~20%。每周治疗2~3次。 2、全身光疗： 每周治疗2~3 次，初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NB—UVB类同。NB—UVB 比PUVA 治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，光毒性反应少。对NB—UVB 治疗无效的患者，可换用PUVA 治疗。 关于NB—UVB 最大安全累积剂量尚无确切的数据，目前文献中白色人种最长治疗时间为15 个月，治疗次数为133 次，累积剂量为246J/平方厘米。一项治疗指南认为NB—UVB 最少应治疗6 个月，如果效果理想，可以接受长达2 年的治疗。但经过第一年的治疗后，患者应休息3 个月再治疗。 3、局部光化学疗法： 对于局限性白癜风，局部外涂呋喃香豆素类药物（8-MOP、补骨脂酊等）+日晒时一种疗效好，实用性强的治疗选择，可以用于成人和5 岁以上的儿童。 白斑累及体表面积＜10%的患者：每天在白斑处涂以呋喃香豆素类药物，30 分钟以后日晒，每天白斑部位在上午10 点到下午4 点日晒白斑部位15~20 分钟。肤色较白的人开始时每天日晒5~10 分钟，2 周后如果局部没有淡红斑出现，每天日晒时间增加到35~45 分钟。 白斑累及体表面积＜20%的患者：每天在白斑部位涂以呋喃香豆素类药物，涂药后30 分钟局部照射UVA，UVA 开始剂量1~2J/平方厘米，以后每次增加0.25~0.5J/平方厘米。每周治疗2次。出现淡红斑后，剂量不再增加，维持红斑量。 4、口服光化学疗法： 适用于白斑累及体表面积＞20%的患者，对NB—UVB 及外用PUVA 治疗抵抗的患者，年龄＞ 12 岁的患者。 治疗方法： UVA 照射前1.5 小时口服8-MOP0.3~0.4mg/kg，UVA开始剂量1~2J/平方厘米，以后每次增加0.25~0.5J/平方厘米，直至淡红斑出现。UVA 的剂量应始终维持在最小红斑出现量。每周治疗2 次，不能连续2 天治疗。口服8-MOP 后在室内室外均应戴防UVA 眼镜18~24 小时，外出使用防晒剂，避免日晒。 5、光敏药物： ①外用补骨脂素、煤焦油制剂等。 ②中药光敏药：补骨脂、白芷、无花果等。 禁用：妊娠期、哺乳期妇女，糖尿病、肝肾功能异常者，白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。 （三）、移植治疗： 适用于稳定期白癜风患者，尤其适用于局限型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌症。 常用的移植方法包括：自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植，单株毛囊移植等。自体表皮移植操作简单可行，疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。 （四）、免疫抑制剂： 外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间为3~6 个月，复色效果最好的部位是面部和颈部。粘膜部位和生殖器部位也可以使用。无激素特别是强效激素引起的副作用，但要注意增加局部感染如毛囊炎等。 （五）、维生素D3 衍生物： 外用卡泊三醇及他卡西醇可用于治疗白癜风，每日2 次外涂。维生素D3 衍生物可与窄谱UVB、308nm 准分子激光、PUVA 等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。 局部外用卡泊三醇或他卡西醇可增强窄谱UVB 治疗白癜风的疗效。卡泊三醇或他卡西醇结合补骨脂素+日光照射的治疗效果优于单纯使用卡泊三醇或他卡西醇。与PUVA 联合使用，尤其于单用PUVA 无效的手足皮损。 （六）、中医中药： 辨病结合辨证：分为进展期和稳定期2 个阶段，形成与之相对应的四个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、瘀血阻络证）。 进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。 治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。 （七）、脱色治疗： 主要适用于白斑累及面积＞95%的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。 常用脱色剂：20%莫诺苯宗（氢醌单苯醚），每日2 次，连用3~6 周；也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。开始用10%浓度的脱色剂，以后每1~2 个月逐渐增加浓度。每天两次，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1~3月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体擦药后2~3 小时禁止接触他人皮肤。 （八）、遮盖疗法： 用于暴露部位皮损，采用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。 （九）、儿童白癜风： 局限性白斑：＜2 岁的儿童，可外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全。＞2 岁的儿童，可外用中强效或强效激素。局部钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等烨可用于儿童白癜风的治疗。 快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5~10mg/d，连用2~3 周。如有必要，可以在4~6周后再重复治疗一次。 （十）辅助治疗： 应避免外伤和暴晒，特别是在进展期。补充维生素B，维生素E， 叶酸，锌剂，钙剂，硒等可能有一定帮助。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。

       雄激素性秃发(androgenetic alopecia，AGA)既往称为脂溢性脱发或早秃，是一种发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病。在男性主要表现为前额发际后移和(或)头顶部毛发进行性减少和变细，也称为男性型秃发(male pattem alopecia)，在女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细．少部分表现为弥漫性头发变稀，发际线不后移。称为女性型秃发(fe～male pattem alopecia)。本病的患病率在不同种族有明显不同，白种人的发生率较高。黑人和黄种人较低。我国最新流行病学调查显示，本病在我国男性的患病率为21．3％，女性患病率为6．0％。本病对患者的心理健康和生活质量有重要影响，如能早期诊断并进行正确治疗，大部分患者可获改善。 1 病因与发病机制 1．1 遗传因素        AGA具有遗传倾向性，国内流行病学调查显示男性AGA患者中有家族遗传史的占53．3％~63．9％，父系明显高于母系。全基因组扫描和定位研究发现了若干易感基因，但尚未发现致病基因。有研究发现脱发区雄激素受体基因呈高表达。此外，5仅一还原酶缺陷者不会发生男性型秃发，提示5号染色体sRD5A1基因和2号染色体SRD5A2基因与AGA相关。AGA和多囊卵巢综合征有相同的染色体10q24．3位置的CYPl7基因变异，说明有一定的基因相关性。 1．2 雄激素        男性阉割者不发生AGA，给予雄激素替代治疗可使基因易感者出现脱发，发生AGA．停用睾酮可以阻止脱发的进一步发展，提示AGA与雄激素有关。男性雄激素主要来自睾丸，主要为睾酮，肾上腺皮质可合成少量脱氢表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由肾上腺皮质合成，卵巢也可少量分泌，女性的雄激素主要是雄烯二酮，可被代谢为睾酮和5仅一二氢睾酮(DHT)，DHT是导致AGA的重要分子。头皮毛囊是雄激素的靶器官之一．全身和局部雄激素代谢的异常改变是AGA发病过程中的重要环节。睾酮和雄烯二酮通过5仅一还原酶催化转化DHT。男性AGA头皮活检标本研究显示，前额头顶部脱发区毛囊Ⅱ型5仅一还原酶活性明显高于枕部非脱发区毛囊。且脱发区头皮睾酮转化为DHT能力明显增加。DHT与毛囊细胞上的雄激素受体结合后发挥生物学作用，可使毛囊微小化，生长期的毛发逐渐变细，毛发生长周期缩短．其结果使原本粗黑的毛发逐渐变成浅色的毳毛，最终由于毛囊萎缩消失，毳毛也脱落，形成前额部、冠状区至头顶部的秃发。而脱发区周围的颞部和枕部头皮因DHT含量不增加，毛发并不脱落或脱落较少。 1．3 其他因素        毛囊及其周围组织存在多种生长因子和细胞因子i转化生长因子(TGF)一B1和TGF—B2，可以引起毛囊周围纤维化．诱导细胞凋亡．而使毛发提前进入退行期及休止期，毛囊萎缩变小，头发生长期缩短。有研究发现AGA患者脱发区毛囊的真皮乳头和毛球部(ARA70)p亚型表达低于非脱发者，推测ARA70的减少可能导致了毛囊生长的迟缓而最终引起毛囊的微型化。有认为女性AGA主要与性激素结合蛋白浓度下降和游离循环睾酮的增高有关。早发性或严重型的女性AGA患者可伴随病理性的高雄激素血症。口服抗雄激素药物(以抑制卵巢雄激素产生)主要干扰睾酮与其受体的相互作用，而口服常规剂量非那雄胺治疗无效。 2 临床表现与分级        AGA是一种非瘢痕性脱发，通常在青春期发病，表现为进行性脱发或头发稀疏。男性AGA早期表现为前额和双侧鬓角发际线后移．或枕顶部进行性脱发，最终使头皮外露。Hamilton—Norwood分级嘲将男性AGA共分为7级12个类型，包括8个经典类型及4个变异型。少数男性患者表现为头顶部头发弥漫陛稀疏，而前额发际线不后退，与女性AGA表现类似。Hamilton—Norwood分级的缺点是过于琐碎，且描述缺少递进，使得该方法难以记忆和使用。Ludwig将女性AGA根据严重程度分为3级同。2007年Lee等提出一种新的通用分级法——基本型和特定型分级(BASP)，该分级根据发际线形态、前额与顶部头发密度分级，包括4种基本型和2种特定型(图1、表1)，两者结合得到患者的最终分级。BAsP对男性和女性同样适用。BASP是一种针对AGA的新型、分步式、系统性、普遍适用的分类方法，不受患者种族或性别的影响。BASP分类法有其优越性，以递进式和全面性为其特征，准确性与一致性较高，容易记忆、临床应用方便实用，因此本指南推荐BASP分类法。        脱发分为4种基本型(L、M、c和u)和2种特定型(V和F)。基本型指前发际线的形状，而特定型则代表特定区域的头发密度(前额和头顶)。脱发严重性判定由基本型和特定型结合确定 图1雄激素性秃发BASP分类法 3 辅助检查        对于早期和不典型的病例，以及药物治疗效果的评判等，需要进行毛发专业中临床技术和专业设备检查，以利于诊断。常用的辅助检查包括全头照相、拉发试验和毛发镜检查等。 3．1 拉发试验(pull test)        患者5 d内不洗发，以拇指和示指拉起一束毛发，大约五六十根，然后用轻力顺毛干向发梢方向滑动。计数拔下的毛发数，超过6根以上为阳性，表明有活动性脱发；少于6根为阴性，可属于正常生理性脱发。AGA患者往往为阴性，而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期可为阳性。 3．2 毛发显微像(trichogram)        使用显微镜检查拔下的毛发的结构和毛根形态，休止期脱发为杵(棒)状发，而生长期毛发的发根不规则，附带少许毛母质和内毛根鞘的组织。根据形态可以判断毛发所处的周期，正常情况下，生长期毛发占70％。90％，退行期占2％以下，休止期约15％。此法主要用于鉴别和排除处于毛囊周期不同时期的脱发疾病，如生长期毛发松动综合征和营养不良性生长期脱发。 3．3 皮肤镜检查(dermoscopy)        AGA皮肤镜征象特点是毛发粗细不均，毛干直径的差异>20％．还可见毳毛增多，女性AGA患者与男性患者相似，但毛干直径的差异不如男性患者大，而以毛囊单位中毛发数目减少，即毛发密度减小为主。其他还有洗发试验(wash test)和头皮病理等检查．有助于脱发的鉴别诊断。 3．4 实验室检查        一般来说。AGA诊断并不借助于实验室检查。然而．年轻女陛患者可进行性激素检查和卵巢超声检查，以除外多囊卵巢综合征，有弥漫性脱发时，可进行铁蛋白和甲状腺刺激激素(TSH)等检查，以排除因贫血和甲状腺功能异常导致的脱发。 4 诊断和鉴别诊断        根据脱发的特殊模式和家族史AGA诊断不难。必要时可进行辅助检查和实验室检查。AGA需与下列疾病进行鉴别。        (1)弥漫性斑秃女性的弥漫性斑秃容易与AGA混淆，应注意鉴别。弥漫|生斑秃发病快，拉发试验阳性，可以发现感叹号样发。而AGA发病缓慢，拉发试验阴性。        (2)女性绝经期后前额纤维化性秃发阎常发生于绝经期后的女眭，前额出现发际线后退，类似于男性型脱发，可伴有头皮以外的扁平苔藓皮疹。        (3)营养不良导致的脱发减肥治疗、各种原因导致的缺铁性贫血也可出现弥漫性脱发。        (4)内分泌疾患如甲状腺功能低下或亢进、甲状旁腺或垂体功能低下等。女性更年期后，体内雌激素水平降低，也可以导致患者出现弥漫性脱发。年轻女性如果脱发伴有痤疮、多毛 症、停经或男性化，应考虑有无多囊卵巢综合征可能。        (5)药物性脱发许多药物可以引起脱发，如维A酸类、特比萘芬等。 5 治疗        由于AGA是一个进行性加重的过程，因此应当强调早期治疗的重要性，一般治疗越早。疗效也越好。治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等。一般推荐联合疗法。 5．1 系统用药 5．1．1 非那雄胺用于男性患者。非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一还原酶。抑制睾酮还原为DHT。使血循环和头皮中的DHT浓度降低，从而使萎缩的毛发恢复生长。每日1 mg口服可使头皮和血清中的DHT降低约70％。用法：口服1 mg／d，一般服药3个月后毛发脱落减少．6～9个月头发开始生长。连续服用1—2年达到较好疗效；如需维持疗效，须较长时间的维持治疗。用药1年后有效率达65％。90％，对前额部脱发的有效率低于顶枕部。推荐至少治疗1年或更长，如治疗1年后仍无明显疗效，则建议停药。该药一般耐受良好，不良反应发生率低且较轻。个别患者可出现性欲减退、阳萎及射精减少，多数在服药过程中上述症状逐渐消失．如中止治疗则上述不良反应可在数天或数周后消退。偶见射精异常、乳房触痛和(或)肿大、过敏反应和睾丸疼痛。服用非那雄胺的男性，精液中不含或含微量非那雄胺，与妊娠妇女性接触没有导致男性胎儿畸形的危险。患者口服非那雄胺可缩小前列腺体积，降低血清中前列腺特异抗原，中老年患者在筛查前列腺癌时应将(PSA)数值加倍。近年来，欧美有用较大剂量(2～3 mg/d)非那雄胺治疗女性AGA成功的报道。 5．1．2 螺内酯用于女性患者。可减少肾上腺产生睾酮。同时对DHT和雄激素受体结合有温和的抑制作用。用法为40～200 mg/d，能使部分患者的症状得到一定改善。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。建议疗程至少1年。治疗中需注意查血钾浓度。 5.1.3 环丙孕酮        用于女性患者，特别是并发痤疮和多毛的患者，可用达英-35（含醋酸环丙孕酮2mg，乙炔雌二醇30μg），有较强的抗雄激素作用，月经周期第5~24d服用，每日1片，肝肾功能不全者及未成年人忌用。主要不良反应为性欲降低、体重增加等。 5.2外用药物        米诺地尔是有效的外用促毛发生长药物，能刺激真皮毛乳头细胞表达血管内皮生长因子，扩张头皮血管，改善微循环，促进毛发生长。临床上有2%和5%两种浓度剂量1.0~1.5ml。平均起效时间为12周，用药时间推荐半年至1年以上，男女均可使用，有效率可达50%~85%，以轻中度患者疗效更好。如需维持疗效，须较长时间的维持治疗。常见不良反应为接触性皮炎和多毛。毛发增多约在1年后减轻或消退，停药1~6个月可完全消退。 5.3毛发移植        毛发移植是将先天性对雄激素不敏感部位毛囊（一般为枕部）分离出来，然后移植到秃发部位。移植后的毛囊一般可以保持长久的存活。近年来随着毛发移植技术的不断改进，以毛囊单位分离毛胚的毛发移植技术日趋成熟和标准化。一般术后10~14d拆除供区缝线。移植后脱发只是暂时的。        适应症主要为4级以下的AGA，经过治疗脱发已趋于稳定，枕部毛发较密，有足够可供移植的毛发来源，经过正规药物治疗脱发已经得到控制或稳定，或脱发已有一定改善，但希望通过手术进一步改善者。        毛发移植主要有两种技术：毛囊切取移植技术（FUT）和毛囊抽取移植技术（FUE），可根据患者情况选择。毛发移植的禁忌症包括患严重的内脏疾病、供区毛发质量太差等。注意植发前和植发后均需要继续口服或外用药物以维持秃发区非移植毛发的生长状态。 5.4其他        药物或手术治疗无效的重度AGA患者可使用发片、假发等。

       笔者于2008年至2009年获得国家留学基金委资助，在日本东京医科大学附属病院皮肤科做访问学者1年。现在把所见所闻回顾，把日方可借鉴之处供同行分享。 一、    临床医疗        工作时间为周一到周六,早上9点至下午5点，中午不休息。挂号费约合人民币160元/位。每个患者就诊时间约为15—20分钟，充足的时间是为了保证医师的诊治质量，即详细询问、慎重诊断、详细解释治疗方案和药物用法，争取患者理解和配合，以达到最佳治疗效果。接诊医师详细询问、记录专科病史以及重要基础病，接着详细检查皮疹，必要时拍照供下次诊治时比较用。不论疾病简单或复杂，医师都会预约患者再次复诊以观察疗效，多次复诊后疗效不好的病例，下级医师请上级医师及时指导，或者在科室每周例会讨论。即使是门诊患者，医院也为每位患者建立门诊病历，不需要患者携带，下次复诊时凭医疗卡就可以提取。强调复诊制以及建立门诊病历，极大地方便了患者。        由于要保证就诊质量，每个医师每天最多只能看15—20个患者。而且没有午休时间，接诊期间不能间断，医师必须接诊完当天所有预约的患者才能去吃午饭。        每个诊室均有检查床和围帘，保证了患者的隐私。同时备用相机和做背景的布料，遇到疑难病例和典型病例，可及时照相。每个诊室有显微镜，可就近检查真菌涂片、疥疮、头发、病理阅片等。无纸化办公也基本实现，每个诊室的电脑连接HIS（医院信息系统），打印机可打印处方、选择打印化验室的化验数据等，见图1。        虽然实现了办公现代化，但是医生仍然在诊疗过程非常敬业，对患者非常尊重，和患者的交流更近了。我常常看见医生跪着给患者照相，医生把患肢放在自己身边详细检查，等等。图2显示科室主任把患者的脚放在自己双膝上仔细检查和询问，足见其敬业精神。图2        科室在各方面考虑为诊治提供方便。例如，诊室里陈列各种外用药膏的实物，患者记不住药膏名字时，一看就知道自己用了哪些药膏，这可以帮助医生分析患者病情进展原因、是否有激素依赖性皮炎或者难辨认癣可能。图3.        医学教育是始终保持继续教育的精英教育。科室有每周的例会在周二下班后，6点到8点多，内容包括临床、教学和科研。教学和科研的内容我在下节将谈到，先谈临床内容：回顾上周典型临床病例照片和病史供实习生学习；然后提出疑难病例由年轻医师先发表看法，再由高年资医师、副教授、教授点评；最后提出上周做活检和病理的病例，集体讨论后对该病下诊断。        不论有无例会，下班后日本医师总是很晚回家。惯例是，教授不下班，下级医生就不下班。大家在科里回顾病例，看文献，写文章，做试验，实在无事可做就和同事聊一会儿天，舒缓一下工作疲劳。教授常说，这就是我们的工作方式。        东京地方皮肤科学会每月一次举办病例讨论。由于东京城区较大，为了提高效率和节约时间，东京城区分为东南西北四个分会场，每个科室被固定分配在分会场并定期参加病例报道和讨论。 二．教学        包括实习生的教学和年轻医师的培训。日本医学本科教育为6年制，实习生在皮肤科实习2周。上午跟随教授、副教授见习门诊，学生采集门诊病历，教授考察是否正确使用了术语、是否考虑了鉴别诊断，然后请患者进来对照学生的问诊是否正确，有无遗漏。下午跟随教授查病房，或者由助教或讲师讲解重点章节。        年轻医师培训就严格很多。每周有3个早上要提前1小时到科室参加早课。 1个早上的内容是阅读英文病例报道，该科室采用美国皮肤科协会的网络archderm.jamanetwork.com，定期下载问答专栏的病例，每周指定一位年轻医生为大家翻译和解答。既提高了专业英语，又学习了少见病例。1个早上的内容是观看既往病例幻灯片，教授逐个提问该病的诊断和鉴别诊断，然后给出答案。另外1个早上的内容则是副教授在教学显微镜下带领大家阅读本周制好的病理切片，逐个说出病理描述和诊断，然后由副教授点评。        每周例会内容除了临床部分，还包括年轻医生的学习交流。例会提前商定下次例会由哪几位年轻医生做发表(类似专题研讨或汇报)，每个人把学习成果分享给全科成员，目的是开阔视野，拓展思维。内容很广泛，例如介绍欧美最新版的白癜风诊治指南，少见昆虫所致虫咬性皮炎，写作辅助软件ENDONOTE的最新版本的使用，各肿瘤专科的新型抗癌药物所致药疹特点，有试验任务或者研究生则介绍自己的试验进展并请大家提建议。        对年轻医生的严格既体现在培训上，也体现在考核上。科室实行末位淘汰制，每年排名后几位的年轻医生被轮换到附属病院下面的几个小医院工作，小医院皮肤科的前几名医生则轮换到附属病院皮肤科接受培训。下一年，再重新排名和轮换。末位淘汰制，也是日本医学一直保持先进的一个机制。        当时日本皮肤科著作颇丰的教授是北海道大学的清水宏教授和京都大学的宫地良树教授。以前者为例，在百度里输入“北海道大学皮肤科”可以进入该科室主页，展示有该科室撰写的书籍，日文名为“あたらしい皮膚科学”，包括日文版和英文版，是广受欢迎的本科生教材。“研究绍介”里可以看到清水宏教授发表的文章链接，文章非常多。笔者认为这是日本医学界的传统，把教授归入作者群体以表示对教授的尊重，其实这是全科室成员辛勤工作的成果和体现。 三 科研        该科室保持科研竞争力的策略是“保持”和“跟踪”，一只眼保持自己的既有优势，另一只眼跟踪国际上的趋势。让科室老成员掌握和传承原来的研究领域，不断接受新的方法和设备研究原样本就能出新成果。让科室新成员阅读英文综述以便跟踪新领域，及时了解新方法、新设备、新理念。对于可行性较大的新方法，则派新成员去大学实验室或者合作伙伴的实验室里学习，以便以后在自己的实验室开展。        科室和医院也为科研提供了很好的条件。科室建有局域网连接门诊、病房和医生办公室，可随时随处共享科室的病人资料、临床照片、病理片扫描图等。附属病院的图书馆则购买了多个著名数据库，每个医生可以通过科室局域网登陆图书馆，从而方便阅读和下载较新的文献，包括基础研究论著和临床研究论著，擅长基础的医生和喜欢临床的医生都能随时掌握最新的研究成果。笔者认为，衡量大型综合医院的竞争力，不仅仅在于建有多少大楼、拥有多少大型设备，也在于能够购买多少数据库，每年能培养多少高素质医学生、进修生。如果医生无法获得最新和高质量的文献，很难开展试验和临床观察，很难写出高质量的文章。年门诊量、年手术人数、高质量文章发表数、每年考核合格的毕业生和进修生都是大医院综合竞争力的体现。

1、如果您要看的病在其他医院就诊过，请提供相关病历及资料，这是非常重要的参考信息，可以为医生提供判断，或者减少重复的检查。 2、女性就诊前请不要化妆或者使用任何遮盖脸色的护肤品，特别是看痤疮、色斑的患者，化妆品遮瑕的同时，也会遮住医生对您病情的判断，很可能会让您洗干净脸再进来看病哦。 3、衣着方面，请尽量穿方便穿、脱，方便暴露皮疹的衣服。设想冬天穿了一层又一层的衣服的时候，或者当您的问题出在脚底，却穿了连裤袜，又或者当您的皮疹长在后背，却穿了紧身连衣裙的时候，脱衣服是多么费劲的事情。 4、医生是帮您解决病患的人，对所有患者不论男女老少均一视同仁，并且非常尊重您的隐私，所以无论您遇到的是男医生还是女医生，都有权利请诊室里无关人员出去，关上门，放心将自己的情况告诉医生以接受详细的诊查，而不必感到害羞或尴尬。 5、皮肤病有一个特点是，许多不同的病可以长出差不多样的皮疹，在医生无法通过询问或者其他简单的方式判断您的病情或者病因的时候，就需要借助检查的手段。除了抽血以外，皮肤科常用的检查手段有:皮损刮片——从刮除表面的皮屑来大致判断您皮损里寄生了什么样的微生物；微生物培养——有些微生物不能通过镜检发现，或者是需要进一步培养确定种类及检测对药物的敏感性；病理活检——一个简单的小手术，局部麻醉后取下约黄豆大小的一小处病变，经过一系列处理使医生能了解皮疹的微观变化，是皮肤病学非常重要的检查手段。另外检测过敏性疾病的方法也有许多，如斑贴实验、点刺、抽血、生物共振检测等等方法，医生会根据您的病情选择适合的方法进行检查。 6、虽然皮肤病长在皮肤的表面，但是有的外用药物就能治好，有的必须通过服药才有治疗效果，更多情况下需要同时内服加外用一块治疗。除了药物外，还有许多其他手段能促进病情痊愈，这也是皮肤病的特点所在，比如各种光疗、脱敏治疗、光动力等物理治疗，药浴、贴敷等中医外治疗法，各种激光、手术、冷冻等方法等等。我们医院有全国最全面最先进的设备和手段，医生根据您的病情需要，提供合适的方法促进您恢复健康。 7、最后请您特别注意的是，尽管科技越来越先进，但是许多病的原因依然说不清道不明，也有许多病是无法“根治”的，医生在第一次接诊的时候会尽力和您说清楚，也会尽力帮助您，您所需要做的是配合医生的嘱咐，齐心协力解决问题。