王兴智

总有肾病的病人问，为什么要做肾活检（肾穿刺）？哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科王兴智肾脏疾病的复杂结构，决定了肾活检是肾脏疾病诊治的金标准。同样是尿中有蛋白，但是肾脏病理结果可以千差万别，所以遇到尿中有蛋白或着血尿，既不要惊慌失措，也不要满不在乎，因为惊慌失措会让您失去对疾病严重程度的判断能力，满不在乎会让您错过最佳时机，所以，尽可能冷静的配合医生进行系统的筛查，需要进行肾活检的就一定要做。肾活检的目的：肾炎和肾病综合征的原因有非常多的种类，只有通过显微镜才能观察到这些原因的差别，进行正确的诊断。肾炎和肾病综合征的原因直接决定了肾脏的功能的恶化速度和药物治疗效果的判断。肾活检的大致过程如下图示：病理切片的片子大致如下图：肾活检的适宜人群和禁忌人群适宜人群：24小时蛋白尿超过1克原因不明的肾脏功能持续恶化持续的血尿，怀疑慢性肾炎急进性的肾功能下降禁忌人群：慢性肾脏病损伤的病人，肾脏已经缩小出血倾向，控制不良的高血压多囊肾肾活检过程和术后，无法平卧和听从指示的病人肾活检的并发症出血，血尿，感染等。出血：如果出血量大，有输血的必要，肾活检术后的平卧时间要延长血尿：有肉眼血尿的可能，但是几率比较低感染：极少见

1、透析前门诊病人根据需求须自带的物品有止血带，降压药物，容易低血糖病人应带糖果，饼干等食物，插管病人自带换药时用的百多邦软膏。每次透析前一天应洗澡，更换舒适、干净、宽松的衣裤，如有增减衣物，须精确称量所增减衣物的重量，以便医生精准的为您设置脱水量。哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科王兴智2、透析中：病人在透析过程中禁食，因为（1）在进食时或饮水时，容易使食物或水呛人气管而发生呛咳、窒息。（2）食物中可能含有的果核等会伤害病人。（3）进食时体位转动，身体活动度大，可能会牵拉透析管路，造成血透针滑脱，或管路脱落，引起血肿和大量血液流失。（4）最重要的是进食时循环系统中的血液会集中到消化系统，导致大脑等重要器官血液灌注不足，就会产生头昏、心慌，极易出现低血压症状。因此进食水最好在透前或透后。如有饮水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去计算实际脱水量。3、透析结束：测量血压，称体重（所穿衣物与透析前一致）。勤观察穿刺点渗血情况，直刺和动静脉内瘘者记住松绷带时间。在家中应自备体重秤一台，随时掌握自己体重变化。

微量蛋白尿包括了微量白蛋白尿和其他尿中的微量蛋白（转铁蛋白，IgG，alpha1，beta2等）微量白蛋白尿(MAU)是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。除肾脏本身病变外，高血压与糖尿病等心血管系统高危因素是导致MAU的主要原因。哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科王兴智定义白蛋白是循环血液中正常存在的蛋白质。由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，生理状态下尿液中仅有极微量的白蛋白排出(< 30 mg/24h)。尿白蛋白肌酐比(UACR) 30-300 mg/g，或8h尿白蛋白定量20-200 μg/min，或24 h尿液中白蛋白排泄量在30-300 mg范围内时，称之为MAU。> 300mg/24h 时称为大量白蛋白尿。MAU的检测方法MAU常用的检测方法有两种:(1)采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30-300 mg/g即可诊断为MAU。操作较为简便，推荐作为首选方法；(2)留取24 h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30-300 mg/24h则可诊为MAU。6-8 h尿液检测尿白蛋白定量也可用于MAU检测，但临床较少应用。临床意义MAU与糖尿病研究表明 MAU 的出现早于糖尿病合并高血压、心血管疾病、神经性病变。 MAU 的增高与胰岛素抵抗和 糖耐量改变有密切关系。糖尿病患者出现 MAU 增高是糖尿病并发症发生的早期指标，对预测糖尿病并发症发生有重要参考价值。 MAU 持续增高患者，最终会导致糖尿病肾病。 MAU 持续阳性者预后较差。MAU 与高血压MAU 是高血压肾脏损害的指标， MAU 阳性者血压的增高程度与靶器官损伤有密切关系。MAU 阳性患者心肌肥厚、室间隔增厚、心律失常的发生率高于 MAU 阴性者。原发性高血压患者 MAU 明显增高，主要与收缩压相关，是中风的独立危险因素 。MAU 与心血管疾病糖尿病患者MAU 阳性者心血管疾病的发病率较高、发病时间较早、且病变程度较严重。心血管疾病的发生率、死亡率与MAU增高相关。微量白蛋白尿是心血管事件的一个风险标志物。MAU 与肾病蛋白尿是肾病的主要临床症状，微量白蛋白的检测对于判断疾病程度及预后有更大的临床参考价值。MAU 检测对一些肾病功能失调的病症是一个较尿常规或尿总蛋白检查更为敏感的指标 。特别是在慢性肾功能损伤性疾病，如糖尿病性肾病、高血压、系统性红斑狼疮等疾病过程中， MAU 检测对提示肾脏功能改变更具有敏感性。参考文献：[1] Microalbuminuria as a risk predictor in diabetes: the continuing saga. Diabetes Care 2014 Mar;37(3):867-75][2] KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. AJKD. 2007，49(2); suppl 2：S13-154[3] American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2009 .Diabetes care. 2009,32(suppl1):s1-98[4] American diabetes association. Standards of medical care in diabetes -2011. Diabetes Care, 2011, 34 (Suppl l):Sll - S61.[5] 微量白蛋白尿的临床应用研究进展. 河北医科大学学报. 2009 年；第 8 期[6] 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志.2012；20（5）

上表是通过综合肾脏病的原发病、肾小球滤过率（GFR）、蛋白尿的轻重，来对肾脏病严重程度的一个划分。哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科王兴智慢性肾脏病的严重并发症为死亡、终末期肾病、心血管猝死等的发生几率以绿色为标准，黄色，橘黄色，红色的顺序，严重并发症的发生几率逐渐升高。

临床表现早期无临床症状，晚期症状和体征包括：乏力 哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科王兴智尿频蛋白尿食欲减退，纳差恶心呕吐血压控制不良持续性瘙痒足、脚踝、手或眼睑水肿胰岛素或降糖药需求降低意识不清或集中注意力困难诊断糖尿病肾病是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持续＞3个月。治疗糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入控制血糖控制血压纠正血脂异常正确使用利尿剂以及戒烟限制食盐摄入适当运动降糖血糖控制目标为HbA1c＜7.0%，不同肾功能分期患者的口服降糖药选择见下表：对于糖尿病肾病的患者，尽量应用胰岛素治疗，如果需要用口服降糖药物的话，首选瑞格列奈（诺和龙），但是需要预防低血糖的发生。参考文献：1.KDIGO