张银旭

执业经历：1999年参加工作，一直工作在普通外科临床，科研，教学第一线。系统专项学习了腹腔镜微创外科技术，自2007年来，在本病区率先开展腹腔镜腹腔探查术、腔镜胆囊切除术、腔镜阑尾切除、腔镜胃穿孔修补等微创手术2009年单位进行学科细化，以结直肠肿瘤外科疾病治疗为专业方向，通过多次重点专项进修学习（卫生部北京中日友好医院，辽宁省肿瘤医院，,复旦大学附属肿瘤医院大肠外科）率先在本病区开展腹腔镜大肠癌根治术，并带动科室其他医生开展微创手术。2013年在本院成功筹办《中日直肠癌辽宁研讨会高级腹腔镜下直肠癌切除术交流会》，2013年《中华消化外科杂志》编辑委员会主办的上海“功夫剧场”首届腹腔镜结直肠手术大赛获手术技能比赛优胜奖，2014年于复旦大学附属肿瘤医院胃外科及大肠外科进行专项进修学习，对胃肠道肿瘤规范治疗有深刻认识，目前能熟练开展传统开腹及腹腔镜下结直肠癌根治手术。在我院开展超低位直肠癌极限保肛-经括约肌间直肠癌切除，为国内先进技术 ，是体现大肠外科专业水平的核心技术，并多次在省内外学术会议上交流. 个人首创的用带有电凝功能的冲洗吸引棒来完成腹腔镜下直肠癌切除手术，手术视频被临床医学网收录，获同行好评和认可，个人率先开展辽西地区首例经肛门途径腹腔镜下直肠肿瘤切除，大批符合该适应症的患者受益，并多次在周边县医院做手术会诊及教学演示， 目前我们在扎实基础上，瞄准前沿，本专业临床工作正稳步推进。特色工作；1.开展规范保留盆腔自主神经直肠全系膜切除术及直肠癌侧方淋巴结清扫术2.开展结直肠疾病微创手术，视野更清晰、切除范围更彻底，创伤小，恢复快。3.超低位直肠癌保肛手术：对传统方法无法保留肛门的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除（ISR手术），达到根治效果同时可保留肛门。4.经肛门途径腹腔镜下直肠肿瘤切除，损伤更小，不影响肛门功能5.复杂及转移性结直肠癌的多学科综合治疗（MDT），6.复发肠癌的联合多脏器切除手术，局部晚期肠癌的全盆腔脏器切除术7.炎性肠病克隆病，溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗8.围手术期快速康复（ERAS)，临床营养支持也是工作特色之一学术兼职：中国中西医结合学会普通外科专业委员会青年委员中华中医药学会肛肠分会理事，中国医师协会大肠癌专业临床技能培训专业委员会委员东北三省肠内肠外营养支持专业委员会委员，辽宁省医学会肠内肠外营养专业委员会常委，辽宁省医学会肠内肠外营养专业委员会肠内营养学组 副组长辽宁省抗癌协会大肠癌专业委员会委员，辽宁省中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员，辽宁省中医药学会肛肠专业委员会理事，辽宁省细胞生物学会普通外科细胞生物技术专业委员会理事，辽宁省细胞生物学会肿瘤细胞生物学专业委员会理事，辽宁省细胞生物学会外科生物材料专业委员会理事。

什么叫保肛？可能大多数非专业人士认为保肛就是做完手术后肛门还在！错！那么什么叫保肛呢？保肛保的不是肛门，而是肛门功能！！！那么，肛门有什么功能呢？肛门的基本功能就是控制大便！可以想象，如果我们只留存形同虚设的肛门却没有控便能力，那就相当于我们在隐私处放了一个“直筒垃圾通道”，随时都有可能有大便排出，最糟糕的是这个部位没有更好的办法对排泄物进行收集或者收集起来比较困难。什么是维持肛门功能最重要的功能结构？肛门括约肌！所以，我们所说的保肛是要保留肛门括约肌！所以保肛的距离就决定于肛门括约肌上缘至肛门口的距离加上肿瘤所需切除下切缘的距离。有的患者会问：“同样的距离，为什么他能保肛？我不能？”接下来，告诉你保肛都需要哪些条件或者因素。①肿瘤位置：距离是王道，肿瘤离肛门的距离越远，保肛的可能性越大；②骨盆类型：直肠的位置之所以特殊，是因为它存在于骨盆这个狭小的空间里，同周围组织结构间隙较小，不利于手术操作。而骨盆的类型， 骨盆宽窄对手术操作的影响很大！ 女性由于怀孕生育的原因较男性的骨盆相对较宽，所以，同样条件下，女性比男性相对容易保肛，骨盆宽大较窄小相对容易保肛。③肿瘤所需下切缘的距离：一般情况下，肿瘤下切缘应＞2cm，如果肿瘤小，浸润浅，可酌情减少此距离！但风险较大！④肿瘤大小，类型及恶性程度：肿瘤越大，恶性程度越高，所需下切缘距离越长；反之，所需下切缘较短。⑤患者的肥胖程度：肠子越肥，盆腔空间越小，越不利于操作，不利于保肛。简而言之，肥胖患者不利于保肛。⑥合适的手术器械：外科学的进步除了手术技术的提高以外，手术器械的改良与进步也起着举足轻重的作用！近些年来，吻合器，闭合器的使用大大的提高了保肛率，腹腔镜的使用让外科医生对解剖有了更深层次的认识的同时，再一次提高了保肛率！⑦医生的手术技能技巧：外科医生的成长是一个经验积累的过程，除了悟性以外，手术技能技巧是主要是通过不断地积累临床经验得到的。除了上述因素外，肠道是否梗阻？患者的营养状况？解剖是否异常？肿瘤是否偏晚？是否二次手术？都是手术中需要考虑的问题！临床错综复杂，好多因素相互影响，没有不想给患者保肛的大夫，每个患者的临床决策都是深思熟虑后做出的！需要医患共同努力，共同面对，才能制定最恰当的治疗方案。但大多数患者都不清楚，低位保肛手术后即使恢复顺利，也会出现各种各样或轻或重的不舒服。这些不舒服同样会给我们带来很多痛苦！随着手术技巧的提高，手术方式的改进，保肛率不断升高，随之而来的是承受这种痛苦的患者越来越多。那么，低位保肛后可能会出现什么问题呢？低位保肛后出现的一系列不舒服症状的总和称为前切除综合征。是指各种和直肠癌保肛手术后相关的肛门控制功能异常，包括排便紧迫感，排便次数增多，伴不同程度的大便失禁，不同程度的大便控制功能异常。具体如下：①里急后重感：咱们正常人在肛门上方有一个存大便的仓库，当大便存到一定量的时候才会通过神经反射告诉我们的大脑：“放不下了，我要上厕所！”这是与生俱来的神经反射！而低位直肠癌患者手术必须切除这部分肠子，所以术后我们失去了存储大便的仓库，有点大便就会通过神经反射通知我们的大脑：“我要上厕所”。这样，就会出现我们所说的里急后重感，也就是老想去厕所，但去了又没有啥东西，蹲半天没有成就感，老有刺激症状。当然，除了直肠壶腹切除后的反应，还有吻合口愈合过程中的刺激，吻合钉的刺激，吻合口漏后的炎症反应等等因素参与其中。在炎症消退，神经反射重建后大多数人这种症状会减轻或者消失。②大便失禁或部分失禁：直肠癌术后患者部分会出现肛门控便能力差，因为越是低位的切除，对肛门括约肌及其周围的神经破坏就会越大，控便能力就会损伤，出现大便失禁。③直肠狭窄：特殊体质患者吻合口可形成瘢痕，逐渐导致直肠狭窄。④肠功能紊乱：乙状结肠和直肠上段切除后，由于结肠协调性固体运送功能的破坏而造成便秘或腹泻。可对症治疗或者通过饮食，中药等方法调节。多数在数月后恢复。当然，除了保肛手术特有的并发症以外，还有一些是所有直肠癌手术可能出现的共同问题：⑤排尿功能障碍：有一部分直肠癌患者术后出现排尿困难（尿潴留）或者尿失禁。因为排大便和排小便的神经是交错分布的，切除肠段必然或多或少会同时切除分管小便的神经，会或轻或重的影响排尿功能。部分患者会因术后盆腔炎症的消失，恢复排尿功能，少部分患者终身无法恢复。⑥性功能障碍：直肠切除术后约有30%患者会出现性功能障碍，部分患者可在半年到1年内好转或恢复，同样也是因为神经损伤引起。可行中医中药配合治疗。前切除综合征确切的发病机理尚不明确，但总得来说与手术后盆腔神经的破坏，直肠管腔的切除和重建，也就是原有结构或习惯或神经反射破坏后不能完全重建有关。这种症状的出现没有很好的治疗办法，大部分患者术后都有或轻或重的表现和感觉，总的来说，肿瘤位置越低，需要切除范围越大，破坏性建设的可能性越大，出现上述症状的可能性就越大。前切除综合征发生几率比较高，大便次数增多症状大多会在3-6个月缓解，里急后重感大多会在6-24个月慢慢好转，也有少数患者会持续较长时间不能自行好转。当然，如果符合保肛的条件，能保肛还是要保的，不应该因为这样或者那样的风险或者并发症而放弃保肛！

肠镜检查肠镜检查是目前发现肠道肿瘤及癌前病变最简便、最安全、最有效的方法。但毕竟内镜检查是一种侵入性检查方式，有一定的不适和并发症，因此，有不少人畏惧这种检查，致使一些大肠病变甚至肿瘤不能早期确诊，而延误最佳治疗时机。近年来随着麻醉药品和医疗监护技术的进步，出现了无痛肠镜检查。其实质就是在检查前经静脉注射一种起效快、有效时间短、作用确切的麻醉药物，使患者在数秒钟内入睡，完成全部检查后早期即能苏醒，检查过程中不会有任何的不适和痛苦感觉，因此越来越受到患者的喜爱。但肠镜检查也存在不足之处，如麻醉意外、有时麻醉复苏过程较长、费用较贵等。肠镜检查的临床意义适用疾病：大肠息肉；大肠炎症性疾病如溃疡性结肠炎；慢性结肠炎；结肠癌；直肠癌；缺血性肠病；出血性肠病等。肠镜检查的适应症由于近年来，结肠炎、肠息肉、直肠癌等肠道疾病的发病率呈现上升趋势，故提倡40岁后应做首次肠镜检查。而且，以下几类人群宜定期到专业肛肠医院进行肠镜检查：应做结肠镜检查人群：1、长期胃痛、胃酸、胃胀治疗无效者；2、确诊胃炎、肠炎，长期服药、久治不愈者；3、需对胃炎、肠炎病进行辩证分类分型者；4、长期腹泻、腹痛、便秘治疗无效者；5、长期习惯性腹涨、腹泻者；6、饮食正常，大便长期不成形者；7、长期每天大便两次以上者；8、长期两天大便一次者；9、大便不正常，身体近期急剧消瘦者；10、大便有粘液、脓血者；11、肛内长期瘙痒者；12、长期肛周下坠者；13、便血；14、肛门潮湿、湿疹；15、无任何原因身体异常消瘦者。

结肠镜检查预约时应该告知患者的内容应该包括：1、内镜检查的主要流程和概况门诊医生开单---挂号窗口交费---采血室抽血---心电图---取药--带心电图及化验单----内镜中心预约检查日期。2、喝泻药前的准备，（包括注意基础疾病、月经期和内镜治疗的禁忌症）l 请注意有无基础病：严重高血压、心脏病、心律失常及凝血功能障碍性疾病如贫血、血友病等；l 请注意提供服用抗凝药物的病史：阿司匹林、氯吡格雷和华法林。常见于控制高血压、脑血管疾病、心脏支架置入术后及心脏换瓣（机械瓣）术后需要抗凝治疗，将您服用抗凝药物的情况提供给医生和护士。l 对于女性月经期的情况来说，结肠镜检查可能会造成妇科的感染，所以是不能进行结肠镜检查的。l 请您在检查前一天清淡饮食，一般建议吃米粥、鸡蛋羹或面条等，而且适量即可，不要多吃。蔬菜、水果和肉类是不能吃的，因为这些食物形成的粪便很难用泻药完全清理干净，会影响对于肠道病变的诊断。3、喝泻药的方法与时间（具体视当地医院情况而定，仅供参考）检查当天早上可以喝点豆浆类的纯流食，不可以吃早饭如粥和油条等。时间：一般结肠镜检查建议服用2-3盒复方聚乙二醇电解质散。每盒内有3个粉包，+1000ml水，快速喝下,排空肠道，待肠镜检查，无痛肠镜者检查4小时前禁食水。l 检查当天晨7:00开始口服泻药，将3个粉包都放在杯子内用1000毫升（相当于2瓶矿泉水）温水融开，半小时内喝完（速度类似于喝茶）。l 7:30开始口服第二盒泻药，方法与第一盒相同。请注意喝泻药的速度适中，过快容易出现胃胀后将药物呕吐出来，而喝的太慢容易腹泻效果不佳。多活动，排空肠道，待下午检查。l 开始腹泻的时间：一般服用泻药1-2小时候开始腹泻，一般腹泻3-4次成为“水样便”，这样就可以进行结肠镜检查了。对于便秘和长期大便习惯不好的患者可能需要更多次的腹泻才能达到水样便,可于检查前一天晚8点加用1盒聚乙二醇+1000ml水（纯净水2瓶），快速喝下。错误的做法：l 近期或长期腹泻者不用喝泻药。这些患者认为如果平时总是腹泻，在结肠镜检查时就不用喝泻药了。如果不是按标准的腹泻方法达到水样便的标准，长期腹泻患者一样是看不清肠道内病变的。l 泻药喝的越多越快越好：这些患者为了能早点检查或者快些达到检查标准而想快点喝、并且还要多喝。喝的过多过快不但没有达到尽快腹泻的目的，反而容易将药物呕吐出来，有效的泻药达不到标准而无法腹泻。l 频繁的喝药或者私自加药、改药：有些患者因为便秘或者其他情况喝了泻药以后没有腹泻，为了急于能在预约时间达到结肠镜检查标准而按照自己的想法进行换药和改药。这样有些患者可能耐受不了多种泻药的刺激，容易引起意外，尤其是心脏功能不好的老年人，可能发生猝死。4、候诊：按照预约时间到达内镜室后，请跟护士提示你已到达内镜候诊区，可以随时进行内镜检查。护士会安排您的检查，并告诉您的大概检查顺序和检查时间。每位患者结肠镜检查一般需要15-30分钟，个别如有腹部手术及长期便秘患者可能需要较长时间完成单个检查；如遇有设备故障、镜子不够用或急危重患者优先时，需要你耐心等待，必要时请向科室人员询问具体时间。5、进入诊室进入诊室后请听从医生及护士的安排，护士携带您的申请单引导您到某一诊床，开始进行更换衣服；更换衣服一般为一次性结肠镜检查专用裤（肛门开孔），也有重复消毒使用的内镜检查裤，将您所有的下衣脱掉后穿内镜检查专用裤，开口向后（肛门开口）；换完裤子后侧身抱膝躺在诊床上。6、结肠镜检查过程检查过程主要包括2部分，插镜和退镜观察。一般插镜过程中会有不适合疼痛，如肛门坠胀、腹胀及过弯曲处疼痛等情况，尤其是乙状结肠及肝曲处会对于疼痛比较敏感的人可能会比较疼痛，甚至是刺痛，请您尽量放松深呼吸，必要时配合护士按压腹部，已保证您在最短时间最少痛苦的完成你的结肠镜插镜过程。而退镜过程一般不会疼痛，只会有些腹胀，因为这时医生的主要任务就是把肠腔充满气体仔细检查；检查结束之前医生会将肠道的气体尽可能吸净。7、检查结束后经结肠镜检查后可能会因空气积聚于大肠内而有腹痛、腹胀等不适，这时轻揉腹部帮助排气后，必要时可以蹲厕以利排便及排气。通常会在一小时內消失。一般10-30分钟出具报告，如有病理等进一步检查时，请继续完成病理检查的后续内容。如腹胀明显，应及时告诉医生或护士以便做相应的处理。检查后可以进普食或根据医嘱进食。经结肠镜治疗时（如切息肉、EMR、ESD等）一般需要住院，治疗后首次大便可能会带少量血液或发黑，属正常。如果之后的多次大便都有血液，且出血量多时应及时向医务人员汇报以便早期确定有无穿孔、出血等并发症，进一步做相应的处理。治疗后要静养，卧床休息1天，三天内不能剧烈运动，也不能泡澡。饮食上要按照医嘱执行，一般第一天要禁食接受静脉输液，第二天后逐渐可饮水、进流质食物，第四天可进普食，可出院。做无痛结肠镜者另外需注意：1.诊治后的前3个小时内需有成人陪护，以保证麻醉苏醒过程的顺利；2.诊治后12小时内不能饮酒，因酒精会增强麻醉药的作用；3.诊治后24小时内最好不要做需要精算和逻辑分析的工作，也不要签署重要的文件，不能驾驶机动车辆、进行机械操作、从事高空作业和其他有危险性的工作，以防意外。

其实大家所关心的“切干净”就是我们专业所强调的“根治性”，而远期效果就是我们所关系的患者预后。胃肠道恶性肿瘤的要“开干净”分为两个部分：病灶切除＋区域淋巴结清扫（廓清）。不同部位不同发展程度的肿瘤有各自不同的标准，但两者缺一不可。胃肠道肿瘤腹腔镜微创手术和传统的开腹手术手术切除范围和根治程度的要求是一致的，二者只是使用工具的不同，而无本质的差异.首先要强调的一点是，不是说“切干净”了肿瘤就治好了（不复发、不转移），预后如何，能不能治好由其生物学特性（肠癌就比胃癌的性质好很多）、分化程度（癌细胞恶性程度高不高）、发展程度（发现早晚）、随访（复查）及综合治疗（放化疗等）的情况等综合因素决定的。但是根治性的手术是改善预后（活多久）、判断预后的前提。现在多项国内外临床研究及实践已经证实，腹腔镜胃肠道肿瘤根治手术与传统开腹手术在在远期效果： 总生存率,无瘤生存率 局部与远处复发率均无差异，但患者恢复更快，痛苦更小，住院时间明显缩短，并发症少。某种程度上讲，腹腔镜微创手术不仅能“开干净”，而且许多方面较开放而言能做得更好。其实正是由于腹腔镜技术的出现，胃肠外科进入了精准解剖的时代，过去“胡子眉毛一把抓”的日子一去不复返了，胃肠外科进入了微创时代，显微外科时代。相较开放手术而言，腹腔镜手术在“根治性方面”有其独到的优势：1.视野全，探查全面，减少遗漏（整个肚子可以看一遍，而非靠手摸）。视野放大，如放大镜下显微外科手术，手术更加精细2.因为直肠位于狭窄的骨盆空间之内，传统开放手术的部分操作是靠手术者触觉 ，非直视下操作，部分步骤略显盲目和粗糙，而腹腔镜微创手术视角由俯视为平视，远视变为近视（毫米变成厘米！更直观、解剖层面更确切）放大的视野对盆腔解剖辨别更精细，全部操作均在直视下操作，精细解剖——出血量少（现在追求的是White/bloodless surgery，零失血在开放时代很难做到——开关腹都要出点血）、清扫彻底3.直肠手术的难点是骨盆腔内末端直肠系膜的完整切除，腹腔镜下入路、层面和重要结构更易辨认 末段直肠的游离及切除更准确 最大限度地保护盆腔神经，排尿、排便及性功能。4.腹腔镜胃肠肿瘤根治手术中血管根部的离断，淋巴结的清扫更加清晰 彻底，所以从淋巴清扫的角度，腹腔镜微创手术比传统开放手术根治度更好5.腔镜器械设计更精密安全（科技含量显然不可同日而语）可以在狭小的空间操作（比如低位直肠及后下纵隔），由器械代替手的操作，避免触碰、挤压肿瘤，更加符合无瘤操作的肿瘤外科手术的基本原则。6.腹腔镜手术在显示器上所有人都能观察手术过程（可以互相提醒，避免个人差错）资料记录便捷（录像存储、网络直播），便于医生同行质控、，监控医疗质量，保证患者的最大程度获益。

 低危人群l 大肠腺瘤为单发、带蒂（或小于2cm的广基的管状腺瘤）伴有轻度或中度不典型增生为低危人群。l 治疗后1年复查纤维结肠镜（或乙状结肠镜加气钡双重对比钡灌肠检查）。若为阴性，则每年需要进行粪隐血试验检查，并每隔3年复查一次纤维结肠镜（或乙状结肠镜加气钡双重对比钡灌肠检查）。连续3次阴性者，延长至每5年复查一次纤维结肠镜（或乙状结肠镜加气钡双重对比钡灌肠检查），期间仍然是每年行粪隐血试验检查。l 如果某次检查发现腺瘤，再次治疗后仍按首次治疗后的随访方法进行随访。高危人群有以下任何一种情况者，属高危组：①多发腺瘤；②直径≥2cm；③广基的绒毛状腺瘤或管状绒毛状腺瘤；④伴重度不典型增生的腺瘤或者腺瘤癌变者（原位癌或浸润性癌）。高危组治疗后3～6月内复查纤维结肠镜（或乙状结肠镜加气钡双重对比钡灌肠检查），如为阴性，6～9月再次复查内窥镜，仍阴性者，1年后再次复查内窥镜。连续2次都阴性者，每隔3年复查一次内镜，期间每年行粪隐血试验检查。如果某次检查发现腺瘤，再次治疗后仍按首次治疗后的随访方法进行随访。

肠息肉大部分是肠黏膜的一个新生物，在未作病理检查这个“金标准”之前，一切诊断只是猜测，不切除它，留在体内毕竟是一个“定时炸弹”。若是恶性，危害自不必说;如果是腺瘤等癌前病变，则相当于一个“定时炸弹”，随着息肉的增大，数目的增加，癌变机会也迅速增大，直径超过2cm的腺瘤近半数会恶变成癌。即使是炎症性息肉，对身体的危害性虽然小些，但随着息肉的增大，也可能带来一系列临床症状，如长期便血、腹泻、肠套叠甚至肠梗阻等。一般情况下，发现有肠息肉，应尽早切除，以免带来一些其他疾病，甚至于恶化成肠癌。根据肠镜活检的病理结果，如果为腺瘤性息肉，建议进行治疗，大肠腺瘤的治疗方法有：内窥镜治疗、手术治疗和药物治疗等。肠息肉切前必须做活检，所有经内窥镜切除的标本，除非组织严重破坏，否则均应进行详细的病理检查以排除癌变。内窥镜治疗内镜下肠息肉切除已成为肠息肉治疗的常规方法，除了极少部分直径过大、内镜下形态明显恶变或数目过多者外，一般均可在内镜下将肠息肉完整切除。内窥镜治疗包括高频电切除（电凝器灼除、活检钳凝切、圈套凝切、EMR、ESD）、微波治疗和激光治疗等。内窥镜治疗较为安全，创伤小。通过纤维结肠镜高频电切：适用于小息肉。手术治疗对于病理检查证实有癌变或疑有癌变；腺瘤较大；腺瘤呈广基型；腺瘤数量较多密集分布于某一肠段以及息肉病、腺瘤病等仅行内窥镜无法切除的大肠腺瘤患者，应采用手术治疗。①经肛门行直肠下端息肉摘除术：适用于带蒂息肉能脱出肛门外或虽不能脱出肛门外但麻醉肛门松弛后，手指能够触及息肉基底并能在肛门镜下操作者。②腔镜下切除术：适用于息肉蒂＞50px，或广基息肉＞50px，或息肉恶变属于原位癌者。③一旦病理证实息肉恶变已经浸润到黏膜肌层的浸润性癌，或肿瘤分化差，淋巴管、血管有癌栓者应行剖腹根治术。药物治疗(预防)目前认为，非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS)能够预防大肠癌的发生，是因为这类药物可以预防大肠腺瘤的发生，以及促使大肠腺瘤退缩。虽然目前尚存在争议，但NSAIDS可以显著减少散发性大肠腺瘤的复发以及促使FAP患者大肠腺瘤的退缩（尚未能证实具有完全消退和预防的作用）的结论已

随着人们对健康的逐渐关注，越来越多的人选择了肠镜检查，检查会发现有肠道息肉，可能为单个或者多发者，很多结直肠长了息肉的患者，临床未必有任何症状，只是偶因腹泻或便血检查后才发现得了肠息肉很多人会问; 到底什么是大肠息肉？为什么会得大肠息肉？怎么明确肠息肉性质？肠息肉严重不严重，肠息肉需不需要切呢？大肠息肉如何治疗？发现肠息肉的患者平时生活中需要注意哪些呢？大肠息肉，切除后还需要做什么？息肉切除是否等于解除了癌变警报？还应该怎么做？今天我给大家普及一下肠息肉的相关知识。1、到底什么是大肠息肉肠息肉就是肠道粘膜上所有隆起性的病变的总称，从结肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，通俗地说，就是肠道上长了一些肉疙瘩，人体的整个消化道都可以有息肉生长，其中以结肠和直肠息肉为最多，小肠息肉比较少。在未确定病理性质前均称为结肠息肉包括了肿瘤性和非肿瘤性病变。其发生率随年龄增加而上升，男性多见，息肉一般都较小，细长弯曲，形状不规则，在未确定其病理性质之前统称为息肉，明确病理性质后则按部位直接冠以病理诊断学名称，如结肠管状腺瘤、直肠原位癌、结肠炎性息肉等。息肉主要分为炎症性和腺瘤性两种。炎症性息肉在炎症治愈后可自行消失；腺瘤性息肉一般不会自行消失，有恶变倾向。检出息肉和确定其病变性质的最有效措施是定期进行全结肠镜（包括病理）检查并在肠镜下进行干预治疗。2、怎么明确肠息肉性质？肠镜下从大体形状上大致可以判断息肉的良恶性，一般来说，带蒂的、直径小于2cm、表面光滑、镜子推动活动度好的常常是良性的。而黏膜下扁平的，直径较大(大于2cm)，表面有出血、溃疡，镜子推动活动度差的往往往是恶性的机会较大。肠镜下只能根据息肉的形态作出大概而模糊的诊断，正确的处理是将息肉完整切除送病理检查，以最终判定息肉的性质。病理结果才是息肉诊断的“金标准”。3、大肠为什么会长息肉？ 肠道长息肉是什么引起的呢？01.年龄饮食因素与生活习惯   结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高；长期吃高脂肪、高蛋白、低纤维素者发生率较高，而吃蔬菜及维生素C多者较低。北美、西欧多见，南亚地区少见，可能与这样的饮食习惯有关。膳食中脂肪类成分超过40%是形成大肠息肉的一个重要因素，如果脂肪摄入不超过膳食的15%，发病率就会显著降低。高脂肪膳食能增加肠道中的胆酸，胆酸与细菌的相互作用可能是腺瘤性息肉形成的基础。食物中含纤维多息肉的发生就少，反之就多，吸烟也与腺瘤性息肉的密切关系，吸烟史在20年以内者多发生小的腺瘤，而吸烟史在20年以上者多伴发大的腺瘤；02炎症刺激    肠道黏膜的长期慢性炎症，可以引起肠黏膜上的息肉状肉芽肿。如慢性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎、克罗恩氏病等。因为肠道长期炎症，溃疡面的中央还存有水肿充血的黏膜区，周围溃疡愈合后形成瘢痕，逐渐收缩，使残留的黏膜突起，表面呈息肉状；或溃疡而肉芽组织增生凸起，而后邻近黏膜生长，将其覆盖形成息肉，这种病理变化多见于炎性息肉。也有报道认为腺瘤性息肉的发生与病毒感染有关；03基因与遗传一般认为，息肉形成与基因突变和遗传因素有密切关系，幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关；某些多发性息肉的发生与遗传有关，患者由其父母生殖细胞内遗传得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而结肠上皮内的另一个APC等位基因在出生时是正常的，以后当此等位基因发生突变时，则在突变部位发生腺瘤，这种突变称为体细胞突变。从目前研究情况表明，突变基因可以由父母遗传给后代子女，在遗传机会上男女是均等的，没有性别的差异。在结直肠癌患者中，约有10%的患者具有家族患癌病史。同样，家族成员中有人患有腺瘤性息肉时，其他成员发生结直肠息肉的可能性明显升高，尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。04肠黏膜损伤和肠道炎性疾病大便中粗渣、异物及其他因素可造成肠黏膜损伤或长期刺激肠黏膜上皮，使得处于平衡状态的肠黏膜受到破坏，形成肠息肉。长期便秘患者，经常使用刺激性泻药刺激肠壁也会发生息肉。　 肠黏膜的慢性炎症病变是导致炎症性息肉发生的主要原因，最多见于慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病以及阿米巴痢疾、肠道血吸虫和肠结核等，也见于结肠手术后吻合口部位。05其他疾病免疫功能低下者、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、胃十二指肠溃疡行胃空肠吻合术、癌症放疗患者及肥胖人群的发生率较高。美国华盛顿大学的研究者报告，2型糖尿病女性与非糖尿病女性比较，其发生结直肠腺瘤的风险增加80%。与非肥胖、非糖尿病女性相比，糖尿病加肥胖可使结直肠腺瘤和更晚期阶段发现的腺瘤的风险增加一倍以上。       4、肠息肉与大肠癌的关系？哪一种肠息肉容易发生癌变？我们会将肠道息肉分为非肿瘤性息肉和腺瘤性息肉。非肿瘤性的息肉一般就不会发生癌变，主要包括：1.幼年性息肉：常见于幼儿，大多在10岁以下。常发生直肠内，呈圆球形，多为单发，病理特征为大小不等的潴留性囊腔，是一种错构瘤。2.炎性息肉：又称假性息肉。是大肠黏膜的溃疡在愈合过程中纤维组织增生及溃疡间黏膜下水肿，使正常黏膜表面逐渐隆起而形成。腺瘤性息肉是公认的癌前病变。腺瘤性息肉可分为三种类型，管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤，其中管状腺瘤最见。腺瘤性息肉有一定的癌变机会，是癌前病变，应积极处理。大肠腺瘤演变成癌所需的时间为5～15年。并非所有腺瘤都会发生癌变。大肠腺瘤癌变的影响因素包括：腺瘤大小、数目、组织病理学类型、大体类型、不典型增生程度及腺瘤患者性别年龄等因素。5、肠息肉恶变时间是多久？从发病年龄上看，腺瘤性息肉要比大肠癌早5~10年。据Morson在1976年发表的腺瘤到癌发展理论认为，这个时间约为10年。但据最新的一些文献报道，从腺瘤性息肉发展到癌至少需要5年，平均在5~10年。                                                                                   

结直肠癌有同时或异时多发的可能，因此，结直肠癌治疗后患者是再发结直肠癌的高危人群，现在还没有有效的方法避免早期肿瘤的发生，但是，通过规律随访监测，可以及时发现早期肿瘤，应用不开刀的微创手术，将其清除，避免肿瘤再次进展到“癌”这个程度。通俗地说，我们不能避免肿瘤再萌芽，但可以避免肿瘤再长大！结直肠癌术后的监测推荐方案如下：1.病史和体检，每 3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次。2.监测CEA、CA19-9，每3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次。3.腹/盆超声、胸片每3-6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次。4.腹/盆CT或MRI每年1次。5.术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。6.PET-CT不是常规推荐的检查项目。还有几点值得重点关注：    1、术后2-3月后，可进行术野、肝脏的增强扫描，其作用在于作为术后影像学检查的参考标准。这一点很重要！没有这个参照标准的情况下，既使出现了CT可见的复发灶或转移灶，放射科医生也难以区别是手术后改变还是病变，仍需要再等病变发生改变后才能做出结论。既可能耽误病情，在等待观察期间，对病人和家属也是非常痛苦的煎熬。有了术后早期的CT扫描检查结果，将有利于放射科医生更早期确认复发或转移性病灶。    2、另外值得注意的是，结直肠肿瘤患者中，少数人的基因中存在一定缺陷，易患其他肿瘤，甚至是更罕见的多发肿瘤综合症患者。因此，术后随诊过程中也应注意提醒患者注意其它肿瘤的普查。如乳腺肿瘤、卵巢肿瘤等。在男性，因为直肠术后可出现排尿功能受影响，但不能因此而忽略前列腺肿瘤的早期检查。   3、对于合并有手术切除范围以外的结肠内有息肉或术前因梗阻而未完成全结肠镜检查的患者，宜在病情恢复后3月左右进行肠镜检查，以免延误病情。术前CT检查，不一定能发现梗阻上游的小型肿瘤病灶，所以，即使术前评估时没发现其他肠段肿瘤，术后仍应该接受肠镜检查。    4、超过5年后，仍然要定期复查，近年来，随着手术和放化疗、靶向治疗等辅助水平的提高，结直肠癌5年存活率大幅度提高，5年后复查没有复发迹象的人也很多了。经过5年的紧张随访观察后，下一步该怎么办呢？首先，应该调整好心态，发下肿瘤包袱，真正地回归到正常生活当中去，可以根据体力状况恢复适当的体育锻炼或工作；饮食方面无特别禁忌，保持健康饮食，如保证足够的含纤维素食物。其次，还要继续肿瘤监测，包括结肠肿瘤风险和其他肿瘤风险，但复查间隔比5年内可延长。方案包括：1、CEA、CA19-9每年1次，2、腹/盆超声、胸片或者是腹/盆CT或MRI每年1次；3、肠镜检查，每3年一次。      对5年后的肿瘤监测的态度，不要过于紧张，也不能马虎，两种极端的态度都不对。对于结肠肿瘤这种可能多发的疾病，特别不能认为治愈5年后就万事大吉，不再复查。要知道，结肠肿瘤的再发难以避免，但维持合理的监测，可以避免肿瘤发展到严重阶段。

在西方的一些国家，结直肠癌的筛查已经是一项非常重要的工作。自从1990年开始，美国癌症协会便提出了结直肠癌的筛查方案，将病人分成一般、中度及高度风险三组。筛查内容包括粪便隐血实验、乙状结肠镜检查及结肠镜检查。筛查方法的选择取决于病人结直肠癌发生的风险高低。一般风险的患者指：没有结直肠癌家族史、没有结肠息肉病史及没有家族性息肉病、遗传性非息肉病性结肠癌或炎性肠病患者。中-高风险患者则拥有上述风险因子。大多数人属于一般风险范畴，对于他们的结直肠癌筛查应从40岁开始。通常推荐检查为：每年一次的肛门指检及粪便隐血检查，每2-3年做一次结肠镜检查，粪便隐血试验异常者还要进行结肠镜检查。最近的研究结果显示，结肠镜能够观察到乙状结肠镜无法达到的右半结肠，因而对大肠癌的筛查更加有效。如果你在做结肠镜时发现结肠息肉，那么你患大肠癌的风险就大大增加。结肠腺瘤样息肉患者发生多发性结肠息肉及结直肠癌的可能性很高。研究表明，结肠镜能够有效地预防拥有结肠息肉病史患者的肿瘤发生。通过对这些患者进行反复的结肠镜检查，其结肠癌的发生率比不做结肠镜检查的人群减少了90%。此外，尽管结肠镜对息肉的诊断具有较高的准确性，但是仍有大约10%~15%的小息肉在第一次检查时被漏诊。因此诊断有较大腺瘤样息肉或多发息肉的患者需每年进行一次结肠镜检查，如果再次检查未发现异常，可改为每2年一次。对直系亲属中患有结直肠癌或结直肠腺瘤的人，筛查应从35-40岁开始，或者比其家属癌症诊断的最小年龄提前10年，甚至更早进行检查。如果家族中有多个直系家属患有结直肠癌，并且一些人在很早时就患结直肠癌，那么有可能是患有一种遗传性非息肉病性结直肠综合征，因而需要到专门的机构进行相关基因的咨询。炎性肠病患者需要在明确诊断8年后开始行结肠镜检查，此后每1~2年需用肠镜检查一次。检查时，每隔10cm进行结肠粘膜活的多次活检，以寻找可能形成的肿瘤。低或高分化的发育异常，由于存在较高的癌变率，因而应进行结直肠的切除。有家族性息肉病史的病人或家庭最好提供合适的基因咨询和处理机构进行随访。当不能进行基因检测时，应从12岁开始，每1-2年进行一次乙状结肠镜检查，直到40岁。一旦乙状结肠镜发现息肉，并确诊为家族性多发性息肉病患者，可以考虑全结直肠切除术。此外，家族性息肉病患者患十二指肠息肉的风险在增加，每隔1-3年需要进行一次上消化道镜检查。对怀疑患有遗传性非息肉性结肠癌的患者，需从21岁开始进行全结肠镜检查。并且每2年检查一次直至40岁，此后再每年检查一次。结直肠癌患者术后需每年进行一次结肠镜检查。一次检查正常后，每2年复查一次。直肠癌低位前切除患者进行肛门镜或乙状结肠镜检查的次数应该增加。结合粪便隐血实验及结肠镜的筛查是早期诊断结直肠癌的关键。而基于最新的研究，结肠镜在一般风险患者早期及随访的筛查效果更好，因而对于超过40岁的一般风险患者，应及时开展结肠镜检查。

锦州医科大学附属一院微创结直肠外科是辽西地区规模最大的专业化结直肠疾病诊疗中心，是锦州医科大学重点培育学科，硕士学位授予权学科。科室8人，教授2人，研究生导师3人，均具有硕士博士学历。以结直肠疾病专科治疗为特色，明确的专业定位，学科建设成绩斐然。在省内较早开展了保留盆腔自主神经直肠全系膜切除术、直肠癌侧方淋巴结清扫术，超低位直肠癌保肛手术。使低位直肠癌保肛率达到93％，达到国内先进水平。发展结直肠疾病腹腔镜微创手术，视野更清晰、切除更彻底，创伤小，恢复快，大批患者从中获益。对距离肛门5cm以内、传统方法无法保留肛门的的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除（ISR手术），保证充分的切除范围达到根治效果同时可保留肛门。同时在围手术期快速康复，临床营养支持，复杂转移肠癌的综合治疗，复发肠癌的联合多脏器切除，炎性肠病克隆病，溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗也是科室特色。经过多年的发展和积累，我科已经发展成为集医疗、科研、教学为一体区域性的学科中心，同国内、国外国内多家大学和知名医院如大阪医科大学，日本国立癌病院，北京中日医院，复旦大学附属肿瘤医院，北京肿瘤医院，浙江大学邵逸夫医院，中国医科大学等建立了友好合作关系。不断汲取最新医疗技术，积极与世界先进技术与经验接轨，多名医生分别国内外一流医疗中心进修学习，我们还承担了多项国家级、省部级科研项目，继续医学教育项目，培养博士硕士研究生20余名，为学科发展与壮大输送了大批优秀人才。科室特色工作：1. 开展规范保留盆腔自主神经直肠全系膜切除术及直肠癌侧方淋巴结清扫术2. 开展结直肠疾病微创手术，视野更清晰、切除范围更彻底，创伤小，恢复快。3. 超低位直肠癌保肛手术：对传统方法无法保留肛门的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除（ISR手术），达到根治效果同时可保留肛门。4. 经肛门途径腹腔镜下直肠肿瘤切除，损伤更小，不影响肛门功能5. 复杂及转移性结直肠癌的多学科综合治疗（MDT），6. 复发肠癌的联合多脏器切除手术，局部晚期肠癌的全盆腔脏器切除术7. 炎性肠病克隆病，溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗8. 围手术期快速康复（ERAS)，临床营养支持也是工作特色之一

不幸罹患了结直肠癌，怎样才能尽可能延长生存期、提高生活质量呢？结直肠癌患者“能活多久”对肿瘤患者而言，最关心的无疑就是生存期。目前临床上的结直肠癌患者生存情况又如何呢？结直肠癌在最近的 10 余年来，生存方面并未有很大的变化，５ 年生存率为 60％～ 70％，而 I 期癌症患者五年生存率大于 90%，是治愈率最好的类型。所以早期筛查、早期诊断很重要。结直肠癌预后主要是用生存率、转移率和复发率等来预测结直肠癌的结局。对于个体而言，准确地估计生存和复发时间、部位是很重要的。近些年来随着临床流行病学、肿瘤综合治疗的进步，病理和分子生物技术的完善，肿瘤预后方面的研究越来越多。总体上，结直肠癌的预后主要与４个方面的因素相关：患者相关因素、临床病理因素、分子生物学因素和治疗相关因素。从肿瘤的预后来看，美国权威资料 SEER 数据库统计显示： 局限性直肠癌患者的 5 年生存率约 90%，有区域性淋巴结转移患者的 5 年生存率约 70%，有远处转移的患者的 5 年生存率约12%。                 以当前的医疗水准，结直肠癌的治疗方式包括外科手术治疗、放射治疗、药物治疗、生物医学治疗、中医药治疗，其中外科手术治疗是所有治疗方式中最主要的、决定性的手段，在结直肠癌的预防、诊断、治疗各个方面都发挥着重要作用。手术切除是目前结直肠癌患者获得根治的主要治疗手段，特别是对肿瘤局限于原发病灶的患者，但是尽管进行了根治性手术，仍然有一定比例的患者出现复发或远处转移，肿瘤的复发或者转移可能更多地是来自于手术时即潜伏在体内的微小转移灶，结直肠癌生长时，一小部分肿瘤细胞会侵犯肠道内的血管，这些肿瘤细胞就在血液中。手术治疗仅仅能将腹腔内的肿瘤切除，而血液中的肿瘤细胞尽管沧海一粟，但这些留在身体内的“定时炸弹”恰恰是引起结直肠癌复发转移的“罪魁祸首”。结直肠癌常见的转移部位依次为肝、肺、骨和脑。结直肠癌最常见的癌症相关死亡原因，就是肿瘤的复发和转移。据估计，有 40％～50％的结直肠癌患者最终死于肿瘤转移。而肝脏是结直肠癌最主要的转移部位，也是影响结直肠癌预后的重要因素。虽然手术是治疗肠癌的主要手段，但是这并不意味着做完手术就万事大吉了，仍需要在主诊医生指导下决定是否需要后续治疗方案。肿瘤切除术后患者不能长期生存的主要原因是肿瘤的复发与转移。 至于肠癌术后要不要化疗？需要患者的主诊医师根据术后的病理分期以及是否存在不良预后因素而进行决定。如果属于早期且发现较早，手术切除又比较干净彻底，并在短期内无淋巴转移，此时可以不做化疗。对于进展期肠癌，若是单纯的依靠手术切除的情况下，肠癌术后的复发率是非常高的，因此，必要的术后辅助化疗能够减少肿瘤的复发和转移，延长生存期。化疗虽然有毒性反应，但总体是利大于弊。对于大多数肿瘤而言，目前还没有能够代替辅助化疗的方法。因此，晚期和手术切除后 3 期以上的患者均需接受化疗。对于非远处转移的病人的术后辅助治疗，对pT3N0，IIa普危期结肠癌（无高危因素、MSS）病人术后的治疗，为I级推荐是单药，II级推荐为观察；一般建议口服单药3或6个月;对于高危II期或III期的，都要辅助化疗；可以优先推荐两药化疗，但对70岁以上的病人加奥沙没有证据显示更优，所以可以单药；对MSI的有高危的II，III期术后病人，只能两药；对于直肠癌，指征基本类似;根据IDEA研究结果，对于部分低危III期结肠癌病人，可以两药三个月，或两药三个月后，单药另维持三个月；对于IV期病人，单药用于不能耐受高强度治疗的或部分需要维持治疗的晚期病人。

       近年来，对一些距离齿状线2cm以内的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除（ISR）达到根治性切除肿瘤保留肛门和腹部无辅助切口的手术，手术后一年，半年和三个月的患者复查都未发现肿瘤局部复发，可以说保留肛门的手术已经不限于肿瘤距离肛门多远，如果肿瘤没有侵犯肛门括约肌，那么无论距离肛门多近的直肠癌都可以根治切除并且保留肛门，达到极限的“零距离保肛门”，因为排便功能是受肛门外括约肌控制，所以只要达到完整保留肛门外括约肌就可以根治切除直肠癌和保留肛门及其排便功能。        我们采取腹腔镜联合ISR的手术方式就效果更为优良，不仅能根治切除肿瘤，保留肛门，还可以做到腹部没有切口，标本直接从肛门切除取出，堪称完美微创的直肠肿瘤手术。        从前，这样距离的直肠癌基本都是要做永久性结肠造口的（俗称肛门改道）。而如果肿瘤并未突破外膜，加上病人强烈要求保留肛门，我们可以采取【经括约肌间切除术】——intersphincteric resection(ISR)完成超低位直肠癌根治和保肛手术，在齿状线以下1cm的直肠内括约肌和外括约肌之间自下而上游离并切除肿瘤，只保留肛门外括约肌，耻骨直肠肌和部分肛提肌，这样依然保证充分的切除范围达到根治效果并保留肛门功能。 这项手术的意义在于：        第一，今后直肠癌保肛门手术不再取决于肿瘤距离肛门多远，而是取决于肿瘤侵润深度（保肛手术没有距离限制了），如果术前超声内镜检查未侵透肌层，不管距离肛门多近的肿瘤都可以根治性切除并保留肛门。        第二，必须澄清，超低位直肠癌的经括约肌间切除术并不等同于传统的直肠癌拉下式手术，【直肠癌经括约肌间切除术】由于不仅切除直肠癌还一并切除肛门内括约肌，这样保证肿瘤下切缘足够，可以说一直切到了肛门皮肤，只要肿瘤不侵犯过直肠肌层，无论位置如何低，都可以成功切除肿瘤并保留肛门。        第三，在不借助双吻合器情况下，这种手术切除范围更大，肛门括约肌损伤更很小，对超低位直肠癌手术比用双吻合器效果更好，而且还能给患者节省将近万元医疗费。对于利用双吻合器也无法保肛的手术，【直肠癌经括约肌间切除术】仍然可以做到根治和保肛。        第四，【直肠癌经括约肌间切除术】由于已经切到了肛门皮肤，结肠拉下来和肛门外括约肌吻合，吻合口直接外露，不必担心吻合口漏引起腹膜炎和腹腔内感染。        第五，腹腔操作部分采用腹腔镜来做，结肠拉下吻合后，腹部无切口，这样创伤更小，更美观，今后，我们将大力推广这种腹部无切口手术。        综上所述，这个手术具有国内先进水平。那么，什么是【直肠癌经括约肌间切除术】？我们简要介绍如下：        经括约肌间切除术可用于超低位直肠癌的保肛手术治疗,具有良好的根治性,并能较好保留肛门功能.对较早期或对术前放、化疗敏感的超低位直肠癌、直肠间质瘤、基底广泛息肉和骨盆狭窄的低位直肠癌患者,是一种可选择的根治性保肛方法。        第二军医大学解剖教研室的张东铭教授根据盆底隧道学说提出排便功能主要是由肛门外括约肌和耻骨直肠肌控制，而肛门内括约肌只是直肠壁的延续部分，对排便功能没用作用，所以，对于超低位直肠癌患者，把直肠癌连同直肠内括约肌一并切除，而结肠拉下来和肛门外括约肌缝合重建肛门的手术方式不仅切除彻底和保留肛门功能，而且不必担心吻合口漏，还能为病人大大节省医疗费（不用吻合器和闭合器）。这种新理念正在被越来越多的外科医生接受。

       直肠癌的早期症状多不典型，容易误诊。如果能对可疑病例之症象及时进行必要的认真检查，并高度警惕直肠癌的危险信号，则可提高其早期诊断率，为选择理想的治疗方案和提高治愈率，打下良好的基础。 直肠癌的危险信号有： (1) 原因不明的贫血。 (2) 突然体重减轻。 (3) 腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 (4) 肛门部或腹部有肿块。 (5) 大便带血或出现黑色粪便。 (6) 大便中有脓血或粘液血便。 (7) 大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 (8) 腹泻与便秘交替进行。 (9) 大便形状改变，变细、变扁或带槽沟。 (10) 发现有多发性息肉，或者乳头状腺瘤。 当然，很多情况需要详细综合分析病情，不可一概而论和盲目对号入座。

       低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括距离肛缘5cm以下的直肠癌称为超低位直肠癌。直肠癌治疗的最终目标是最大的局部控制和提高总体的长期生存率。从这个基本点出发，诞生于1908年的mile’s手术仍然是低位直肠癌的标准术式。然而mile’s手术毕竟是致残性手术，其带来的生理及心理问题也一直严重困扰着患者。因此，许多肛肠外科医生努力探索着在肿瘤根治和功能保留之间保持最佳平衡的手术方案。 一、低位直肠癌手术的基本原则        低位直肠癌的手术包括几个基本的原则，如TME原则、新辅助治疗原则、远切缘原则以及外科医生的技术规范原则等。传统手术局部复发率很高，有达到40%者[1-2]。自从Heald 教授提倡TME后[3-5]，局部复发问题得到大大改善。TME 是在传统淋巴清扫基础上注重直肠系膜内转移癌的根治性清除,强调中下段直肠癌均应将直肠全部系膜包括周边缘的完整切除。资料显示TME 手术的局部复发率明显下降, 单纯手术治疗病人直肠癌的平均局部复发率为18.5 % , 而TME 手术的局部复发率5 %～7.1 %[6 ,7 ] 。目前中低位局部进展期直肠癌术前放疗/术前放化疗的治疗理念已被广泛接受，2009年NCCN指南也已经将术前新辅助治疗推荐为治疗规范[8]。术前化疗方案基本一致，即FOLFOX4或XEROX方案，但放疗方案却存在短程和长程两种方案，临床上一般根据个体化原则进行，许多多中心方案的结果证实术前新辅助治疗结合TME对患者是有益的，而且还能提高保肛率[9-11]。传统保肛术对远端肠壁切除不够所导致残端癌的重视远于对远端系膜切除不够导致系膜残留癌的重视,远端无论切除多少其系膜切断水平与肠壁切断水平通常在同一平面。实际上, Dukes′A、B 期,或直径< 3 cm 直肠癌的肿瘤癌细胞向远侧壁内的浸润或逆向扩散一般不超过2 cm ,超过2 cm 的不足3 %[12] ;建立在TME 基础上的超低位前切除术,其远端直肠横断水平取决于直肠系膜切除水平而不取决于肿瘤位置,因而提高了低位直肠癌保肛率同时也降低了局部复发。医生们仍然在不断思索和探索一个很严肃认真的问题，究竟多远的远切缘是合理的、安全的。传统手术认为远切缘5cm为金标准，而现在证实的TME原则认为远切缘是以2+3为金标准的，即切除肿瘤远端肠管2cm已足够，而切除平面远端的直肠系膜要再切除3cm，如此，对于低位直肠癌来说，基本做到了远端直肠系膜全部切除了。另外，低位直肠癌手术难度较大，对于术者的手术技术和手术经验都要求很高，因此原则上是要求由受过严格训练的专科医生来完成。已有不少文献报道术者操作技能是决定局部复发率高低的重要因素[13] 二、低位直肠癌保留括约肌手术方式的选择        低位直肠癌手术方式以是否保留肛门分为两类：不保留肛门手术主要是mile’s手术和近几年改良的柱状经腹会阴切除术（Cylindrical APR）；另一种就是各类保肛手术。 （一）、腹会阴联合切除术（APR）        腹会阴联合切除术（mile’s术）是经典的低位直肠癌手术方式，是应用最多的手术之一。而针对局部浸润较剧的肿瘤近来Holm等采用了柱状经腹会阴切除术。主要是对T3、T4期低位直肠癌的患者，游离上端直肠系膜后中低位的直肠系膜切除采用患者俯卧位，远端直肠系膜切除通过会阴部进行。目的是通过会阴部扩大切除，使标本成为无狭窄腰部的圆柱状，增加远端直肠癌周组织切除量，降低CRM阳性率和术中肠穿孔率，从而降低局部复发率[14]。研究表明，柱状经腹会阴切除术后并发症和死亡率较传统的APR手术并未显著增加，并且优于会阴操作视野良好，还可以在一定程度上降低术中操作的风险。 （二）、距肛缘5-8cm直肠癌的手术方式 1、经腹直肠癌前切除术（Dixon术）        直肠癌前切除吻合术是因整个手术过程都是在腹部操作而得名，是Dixon于1944年发文介绍的术式。Dixon术是继mile’s手术后又一在临床上最广泛应用的保肛术式之一。而随着吻合器的广泛应用后，Dixon术由原来的只适用于腹膜返折以上的肿瘤，扩展到适用于中低位直肠癌手术。 2、改良Bacon术        上世纪40年代由Bacon首先提出，后经Black改进了一种方法。其腹部操作过程与Dixon术