黄平

直肠脱垂的病人临床表现是解大便时肠管从肛门脱出如同心圆状。直肠脱垂的手术治疗方式很多，多得让人眼花缭乱，无所适从。但外科医生可以用自己熟悉的手术方法去解决这个问题。一般外科医生都掌握Dixon术即乙状结肠切除术。欧美国家将骶岬以下的肠管称直肠，骶岬以上的肠管称乙状结肠。术中可将乙状结肠和直肠游离起来，切除冗长的部分乙状结肠，于骶岬部位将乙状结肠和直肠做吻合，保持适度的张力将直肠像吊桥似的悬吊起来，防止直肠从肛门脱出。

发表于： 中国肛肠病杂志，2007，27（5）：48-50。详见word文章下面的扫描文章。 南京医科大学第一附属医院普外科 肛肠外科专业组（210029）  黄 平 关键词：直肠指检；意义     直肠指检是一种简单易行而又十分重要的方法，直肠指检可帮助诊断某些肛管直肠疾病，如直肠癌中75%可在直肠指检时被发现。直肠指检对一些肛管直肠疾病的治疗、包括对低位直肠癌的治疗有重要的指导意义。1  了解外科肛管及外科直肠的应用解剖便于直肠指检1.1  外科肛管     根据胚胎发育和组织形态，自齿状线以下至肛缘称解剖肛管，解剖肛管长约1.5-2厘米。从临床应用和外科观点出发，自肛管直肠环上缘至肛缘（即提肛肌平面的最低处至肛缘）称外科肛管[1]。外科肛管约为解剖肛管的2倍长，外科肛管主要由不随意肌和随意肌等组成。不随意肌为内括约肌，是直肠下端延伸增厚的环肌，位于外科肛管的内层。内括约肌下缘和外括约肌皮下部之间有一沟称白线，白线是看不到的，直肠指检可扪到此沟，位于外科肛管中下1/3等分交界处。随意肌由上向下排列的是：耻骨尾骨肌（提肛肌的一部分）、耻骨直肠肌、肛门外括约肌（深部、浅部、皮下部）。外科肛管的上1/3等分肌肉组成肛管直肠环。    排便时腹压增大，外科肛管扩大，有利于大便排出 。根据这一原理，直肠指检时嘱病人做排便动作，此时示指进入直肠，病人一般无明显疼痛。直肠指检可明显感觉到长约3-4cm的肌管状的外科肛管包绕着示指。    保肛手术的实质即是保留了外科肛管，外科肛管不仅存排便节制功能，还存在排便感觉功能没，近来认为外科肛管中的皮肤、粘膜下层以及耻骨直肠肌内存在排便反射感受器[2]。1.2  外科直肠外科上直肠的上界定为骶骨胛水平，如此直肠全长约12cm，直肠行程并非直线形，在矢状面上有2个弯曲，即约4cm左右的直肠会阴曲和约8cm长左右的直肠骶曲。我国与欧美把直肠分为三段，外科肛管3-4cm，距肛缘8cm以下的直肠称低位直肠（直肠下段），8-12cm 称中位直肠（直肠中段），12-16cm 称高位直肠（直肠上段）[3]。直肠会阴曲相当于低位直肠。直肠指检可明显感觉到在肌管状的外科肛管的上方有呈低坡样的、空间明显增大的直肠会阴曲。2  直肠指检方法2.1 病人的体位我们不常将病人作胸膝位或蹲位，病人作胸膝位不方便，病人作蹲位，医生检查不方便。我们先让病人排空大便，嘱病人左侧卧位，双髋关节向上屈曲，双手抱住双膝，双膝尽量靠近腹部，这样肛门显露充分。2.2 指检前先行肛门周围检查先检查病人肛门缘周围皮肤，如有压痛或搏动感，常提示有肛周感染；皮下有索条状物并与肛门外口相连，提示有肛瘘。2.3 进指方法检查者带指套，示指涂润滑液状石蜡，以便于检查并可减少病人的不适。常规进指方法是：右手示指轻轻按摩肛门，嘱病人肛门放松，病人往往适得其反，肛门反而紧张。此时示指进入直肠，病人常有明显疼痛。以后若再做直肠指检，病人常有恐惧感。作者的方法是：为了让病人适应先用示指轻轻按摩肛门，然后嘱病人做排便动作，告诉病人不要担心大便解出，因示指已抵住肛门。病人做排便动作时，盆底下降，肛门括约肌扩张，此时示指自然进入直肠，病人一般明显无疼痛。2.4 检查方法示指进入直肠后应将指腹平行贴于肠壁上，顺时针旋转2圈后逆时针针再旋转2圈，并可上下触摸。直肠指检可了解距肛门8cm之内的肛管直肠病变。2.5 记录方法    直肠指检如触及病变，应记录病变的位置、大小、形状、质地、距肛门的距离、距外科肛管上缘的距离、占肠壁的几分之几。我国著名肛肠外科专家周锡庚教授不喜用时针来标明病变的位置，因为时针随病人体位不同而不同，如截石位6点改成胸膝位则是12点。周锡庚教授提倡用病人的左、右、前、后来标明肿块的位置，如距肛门6cm触及一隆起型肿块，位于直肠左前方，大小3x3cm，占肠壁1/4周。    3  直肠指检在诊治以下疾病有着重要的意义。3.1 内痔病人常以便新鲜血或肛周潮湿、瘙痒就诊。直肠指检一般摸不到内痔。偶尔可在齿线上摸到较大的、柔软的、有弹性的肿块，此时内痔多伴出血或排便时脱出。确诊依靠肛门镜检查。肛门镜下可见到内痔呈暗紫色隆起呈现在肛门镜的前方或者粉红色肿块脱入肛门镜内。有时摸到质硬肿块，以为肿瘤，但如果粘膜光滑，基底沿直肠柱走向，基底活动，多为内痔形成血栓。确诊依靠手术切除病检。3.2 肛裂 病人常以肛门疼痛或合并便新鲜血就诊。指诊因括约肌挛缩，肛门收缩甚紧，会加剧疼痛，一般不会采用直肠指检。确诊依靠视诊：扒开肛门口，可发现肛门口后方或前方有一0.5-1.0cm裂口，有时在裂口外见到前哨痔。3.3  肛瘘病人常以肛门外分泌物、瘙痒就诊。肛周指诊常触及由外口通向肛门的皮下索状物。直肠指检有时在齿线附近摸到小凹陷或硬结，此多为肛瘘的内口。有时在外科肛管上方，于冠状面摸到呈弧形分布的，位于粘膜下的不光滑的索状物，多为粘膜下马蹄形肛瘘。确诊依靠病史、临床表现、直肠指检。一般术前不用探针检查。3.4   肛门直肠周围脓肿疾病初起病人可有会阴坠胀感，或里急后重感，或排便不尽感，或肛门疼痛感。疾病初起时可无阳性发现或仅发现病人肛门括约肌紧张，直肠指检有时发现患侧部位有压痛，病人有时因恐惧疼痛而不愿行直肠指检。疾病发展到一定阶段可触及患侧隆起或波动：（1）肛门周围皮下隆起或波动：肛门周围皮下脓肿。（2）患侧肛管隆起或波动或变长：内外括约肌间脓肿或坐骨肛管间隙脓肿。（3）提肛肌上隆起或波动：骨盆直肠间隙脓肿或黏膜下脓肿。确诊依靠B超发现液性暗区或穿刺抽得脓液。3.5   肛窦炎  诊断主要靠直肠指检或肛门镜检查。指检齿线部位一周时，某处局部压痛明显，有时感局部较热。肛门镜检查有时发现患处局部充血或有分泌物。3.6 肛乳头状瘤病人常以小结节脱出肛门外就诊。直肠指检在齿线处触摸到黄豆大小结节，结节常常蒂。3.7 肛管直肠狭窄   病人常以排便困难就诊。环状痔术后肛门狭窄多为膜性狭窄，有时不能通过示指，狭窄口距肛门较近，一般不超过4cm距离。直肠癌术后吻合口狭窄一般位于外科肛管之上，可为环状狭窄。直肠癌术前也可触及肠腔狭窄，可触及高低不平的肿块，指套常染血。子宫内膜异位症引起的直肠狭窄可触及黏膜外（常位于子宫直肠陷凹）有单个或数个大小不等的硬结，固定、有触痛。前列腺癌引起的直肠狭窄可触及前列腺变大变硬。诊断主要依靠病史、直肠指检，有时需病理活检帮助确诊。3.8   直肠前突性便秘直肠指检是诊断直肠前突的重要手段，于外科肛管上端、直肠前壁扪及易凹陷的圆形或卵圆形的薄弱区，嘱病人做大力排便动作，该凹陷区呈不同程度地变深，突向阴道。确诊依靠排粪造影。3.9 耻骨直肠肌肥厚症性便秘  直肠指检时可感到耻骨直肠肌肥厚，嘱病人做排便动作时，耻骨直肠肌不易扩展，确诊依靠排粪造影。3.10 肛门内括约肌失驰缓症性便秘    直肠指检可感觉内括约肌下端明显增厚，括约肌间沟较正常变深，有时括约肌间沟位于肛门口或肛门外，嘱病人做排便动作时，内括约肌不易扩张。确诊依靠肌电图检查。3.11 肠黏膜内脱垂  病人常以肛门坠胀感就诊。直肠指检可触机及直肠黏膜松弛、环形皱襞。确诊依靠排粪造影。3.11 先天性巨结肠  病儿常以排便困难就诊。病因为肠壁肌间和黏膜下神经丛内的神经结细胞缺如，直肠指检嘱小儿做排便动作时，如外科肛管不易扩张，提示病人为超短段型巨结肠；如外科肛管可扩张，可排除超短段型巨结肠。诊断主要依靠钡灌肠检查。3.12 大便嵌顿   病人常有便秘史，到医院救诊时，常表现烦躁不安，腹部疼痛或会阴部疼痛，直肠指检时直肠内充满干结大便。治疗用手掏出嵌顿大便。3.13 肠梗阻  肠梗阻的病人，行直肠指检如指套染血提示肠绞窄或肠肿瘤破溃出血可能，如触到高低不平的肿块，提示直肠癌伴梗阻，如触到黏膜外的质硬肿块，多数是腹腔肿瘤发生盆腔种植转移。3.14 直肠绒毛状腺瘤  病人常以便血或粘液便就诊。直肠指检可触及质地柔软性的肿块，确诊依靠病检。如触及质地柔软性的肿块中有较硬结节，往往提示癌变。3.15 直肠癌病人常以便紫红或暗红色血就诊。直肠指检可触及隆起型、溃疡型或浸润型的质硬肿块。诊断主要依靠病理活检。3.16 直肠异物可由口吞入或肛门塞入，异物的种类和形状可各样。3.17 胃癌病人术前一定要做直肠指检，直肠指检如如触到黏膜外的高低不平质硬肿块，提示胃癌已为晚期。4  直肠指检在术前拟定低位直肠癌的手术方法有重要的意义。外科医师根据低位直肠癌病人的身体状态、肿瘤病检、直肠指检、盆腔CT、腔内超声等情况在术前综合考虑，从而拟定直肠癌的手术方法。通过术前直肠指检可了解直肠癌基底部距肛门的距离、直肠癌基底向外侵犯的深度、直肠癌的大体病理类型、直肠癌的分布情况等，给手术者提供最基本的信息。直肠指检在术前帮助拟定直肠癌的手术方法上有其它检查方法不可替代的作用，当然最终决定术中采用何种手术方式仍依据术中具体情况。4.1 直肠指检应了解低位直肠癌基底部的高度。在肌性外科肛管与空虚状的直肠会阴曲的交界处为外科肛管的上缘。直肠指检不仅要了解直肠癌基底部距肛门的距离，还要了解直肠癌基底部距外科肛管上缘的距离。假设病人的外科肛管长4cm，肿瘤为有一定活动度的局限型的直肠腺癌，术前指检示肿瘤基底距肛门有6 cm的距离（即距外科肛管上缘有2cm的距离），一般可考虑行超低位双吻合技术保肛术[4]；如基底距肛门有5 cm的距离（即距外科肛管上缘有1cm的距离），可考虑改良Bacon术（结肠经肛门拉出术）、Parks术（结肠肛管吻合术）[5，6]。4.2 直肠指检应了解低位直肠癌基底向外侵犯的深度    了解低位直肠癌基底向外侵犯的深度比了解高度还要重要，最确切的判定侵犯深度依靠腔内B超，当然根据直肠指检时的肿瘤基底的活动度仍可大致判定低位直肠癌基底向外侵犯的深度：（1）肿瘤基底活动度较大，肠壁不随肿瘤基底活动而活动，提示肿瘤位于粘膜下层之内。（2）肿瘤基底部有一定活动度，肠壁常随肿瘤基底活动而活动，表明直肠肿瘤在直肠系膜之内。（3）肿瘤基底固定，表明肿瘤已侵犯盆壁。假设一位于粘膜下层之内的直肠癌，如病理是高分化或中分化、肿块是局限隆起型或浅表溃疡型、肿块直径小于3cm，肿块虽然距肛门3cm，仍可行经肛门或尾骶的局部切除术[5，6]，亦可行Mason术以保留肛门[7]。假设一位于直肠系膜之内的直肠癌，如距外科肛管的上缘有2cm 或1cm以上的距离、肿块是局限性病变，一般可行双吻合技术保肛手术[4]或改良Bacon术（结肠经肛门拉出术）、Parks术（结肠肛管吻合术）[5，6]。假设一肿瘤已侵犯盆壁，虽肿瘤能切除，此类型的手术常非根治，切除后最好做腹部肠造口，以免肿瘤局部复发压迫盆腔中的肠管造成梗阻。4.3 直肠指检应了解低位直肠癌的大体病理类型低位直肠癌行直肠指检可判定是局限型病变（隆起型或溃疡型）或弥漫型病变。后者的肿瘤生物学特性较前者恶，做保肛手术应谨慎[3]，行Miles术不应受到过多的谴责。4.4 直肠指检应了解低位直肠癌直肠癌的分布情况假设两女性病人，均为基底部有一定活动度的局限性的直肠癌，甲病人直肠癌位于直肠前壁，乙病人直肠癌位于直肠后壁。甲病人应行直肠腔内B超或阴道B超检查判定肿瘤是否浸润直肠阴道膈，若肿瘤浸润直肠阴道膈则甲病人应行后盆腔切除术。乙病人由于肿瘤位于直肠后壁就不必考虑行后盆腔切除术。4.5 直肠指检在直肠癌术前评估是否可保留肛门有重要的指导意义直肠指检可判断低位直肠癌是否累及外科肛管，若低位直肠癌累及外科肛管，原则上行经腹会阴切除术，术中将肿瘤并肛门一并切除；若低位直肠癌距外科肛管有一定距离且基底未固定，可考虑行保留肛门手术。一般来说：（1）直肠癌基底距外科肛管上缘>2cm或 >1cm，基底未固定，肿块为局限型隆起型或溃疡型病变，病理为高、中、低分化腺癌，可考虑行双吻合技术保肛手术或改良Bacon手术、Parks手术。（2）直肠癌基底距外科肛管上缘<1cm，或基底已固定，或肿块为弥漫型病变，病理为粘液腺癌或印戒细胞癌，可考虑行miles术。< p=""> 参考文献1、汪建平.肛肠外科名词解释.中华胃肠外科杂志，2003，6（3）：1102、李龙，李正.排便感受器认识的某些新观点.中国肛肠病杂志，1993，5：41-42。3、陈峻青，主编.胃肠癌根治手术学.人民卫生出版社，1998：1534、万远廉， 潘义生. 低位直肠癌的保肛术式探讨.中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：290-2915郁宝铭，低位直肠癌保肛手术的选用.外科杂志1997，2：117-1196、郁宝铭，当前对低位直肠癌的治疗对策.中华胃肠外科杂志 2004，7：87-897、邱辉忠， 林国乐，吴斌.120 例直肠疾病患者经肛门括约肌路径手术的临床疗效.中华胃肠外科杂志，2006，9（2）：114-116

发表于 中国现代手术学杂志，2009，13（1）：19-21 。详见word文章下面的扫描文章                       Miles术后会阴缝合切口感染的防治黄平 ［摘要］目的  研究Miles术后骶前引流和会阴缝合切口的处理方法。探索Miles术后会阴切口感染的防治方法。方法109例直肠癌Miles手术患者，随机分为A组52例，行经会阴切口旁骶前引流；B组52例，联合行经右髂部合并经会阴切口旁骶前引流。如术后发生会阴切口感染，A组的病人拔除经会阴切口旁引流管行开放换药；B组的病人拔除经会阴切口旁引流管行开放换药，同时保留经右髂部引流管进行主动引流。结果  A组会阴切口感染率为19.3%(11/57)，与B组的17.3%(9/52)比较，无统计学差异（P>0.05）。会阴切口感染后，A组为35～50 d，平均（42.8±5.4）d；B组换药时间为21～35 d，平均为（27.8±4.9）d，A组明显长于B组，P<0.05。结论miles术后联合行经右髂部合并经会阴切口旁骶前引流是可行的，一旦发生会阴切口发生感染，拔除经会阴切口旁引流管，保持经右髂部引流管进行主动引流，会阴切口经换药可较快愈合。< span="">［关键词］直肠肿瘤；Miles术；引流术［中图分类号］ R735.37［文献标识码］BDrainage of the cavity in front of the sacrum and coccyx by suprapubic route and a stab wound beside the perineal incision respectively in patients after Miles OperationHUANG Ping, et al.（Department of colorectal surgery, The first affiliated hospital of Nanjing Medical University; Nanjing 210029, China)Abstract:ObjectiveTo retrospectively review the experience of drainage in Patients with Rectal Cancer after Miles Operation.MethodsA total of 115 patients with rectalcancer underwent Miles from Jan. 2001 to Jan. 2008. The mean age of the 62 male and53 female was 59 years. We placed one rubber drain at the deepest point of the presacral cavity through a right iliac region stab wound. Then we placed another drain in front of the coccyx through a stab wound beside the perineal incision.ResultsWhen patients developed an infectious complication of the perineal incision, we just dressed the perineal wound every day. We did not worry about that the influence of the fluids in the presacral space.ConclusionIt is concluded that draining of the cavity in front of the sacrum and coccyx in patients after Miles Operation separately were of rationality and practicality.Key words：rectal neoplasms；Miles procedure；drainage［    Miles术（腹会阴联合切除术）是外科治疗低位直肠癌的经典术式，会阴部切口感染是Miles术后一个常见的并发症。近来我们于Miles术后采用联合行经会阴切口旁和经右髂部骶前引流的方法，有效地防治会阴部切口感染。现报道如下：1临床资料1.1一般资料    本组2001年1月～2008年1月行Miles术109例，其中男性61例，女性48例；年龄40～78岁，平均年龄（58.0±9.7）岁，随机将患者分为两组。A组，经会阴切口旁骶前引流57例， B组，经右髂部骶前引流和经会阴切口旁骶前引流52例。各组患者年龄、性别、体重、肿瘤部位、大体病理、组织学病理、Dukes分期无显著性差异（P>0.05）。1.2方法1.2.1术中方法    A组，行经会阴切口旁骶前引流：标本切除，大量温水冲洗创面后，会阴组医师经会阴切口旁另戳孔于骶骨前置乳胶引流管（上海乳胶厂生产，内径6 mm，外径9 mm，末端剪2个侧孔），引流管末端越过尾骨前上方约5 cm，引流管最下一个侧孔置于尾骨前。腹组医师关闭盆底腹膜后，会阴组医师将坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织作间断深大缝合，间断缝合皮下组织及皮肤。    B组，联合行经会阴切口旁和经右髂部骶前引流。经会阴切口旁骶前引流同A组。经右髂部骶前引流的方法：在关闭盆底腹膜前，腹组医师经右髂部腹膜外将另一乳胶引流管末端置于截石位时骶前间隙的最低点，引流管接引流袋。1.2.2术后处理     A组：（1）如术后发现会阴切口无红肿疼痛，经会阴切口旁引流管无明显引流液时于手术8 d后予以拔除。（2）如术后发现会阴切口感染，拔除经会阴切口旁引流管，充分敞开会阴切口至尾骨尖，对会阴切口予以康复新液浸湿的纱条进行换药。     B组：（1）如术后发现会阴切口无红肿疼痛，经会阴切口旁引流管无明显引流液时于手术8 d后予以拔除。经会阴切口旁引流管拔除3～4 d后，观察确定会阴切口及骶前间隙无感染征象时，再拔除经右髂部引流管，一般Miles手术后12 d左右拔除骶前引流管。拔除前常规用10 ml注射器接吸痰管，吸净骶前引流管中的引流液。（2）如术后发现会阴切口感染，拔除经会阴切口旁引流管，充分敞开会阴切口至尾骨尖，对会阴切口予以康复新液浸湿的纱条进行换药；并同时对骶前间隙施行开放式双套管主动引流。双套管外管为原来的乳胶管，内管为吸引管。吸引管为鼻胃管（纽迪希亚出口有限公司），剪去带有侧孔的头部约3 cm，将吸引管由乳胶管腔中插进至底部后向外倒退约5cm，吸引管接持续负压0.02～0.04 mPa。在腹壁平面由引流管外壁刺入头皮针，针头插进乳胶管与吸引管之间，头皮针持续滴入生理盐水2 500～3 000 ml/d（如图1）。主动引流5 d后然后仍将引流管接引流袋，观察2～3 d后引流液较少较清或无明显引流液予以拔除骶前引流管。1.3统计处理     采用统计软件SPSS 11.5进行正态检验，t检验方差分析或χ2检验，取α=0.05为显著性检验水平，P<0.05为差异有显著性。< font="">2结果     A组会阴切口感染率为19.3%(11/57)，与B组的17.3%(9/52)比较，无统计学差异（P>0.05）。会阴切口感染后，A组换药时间为35～50 d，平均（42.8±5.4）d；B组换药时间为21～35 d，平均为（27.8±4.9）d，A组明显长于B组，P<0.05，见表1。< font=""> 表1两组会阴切口感染数及其感染病例平均换药时间注：*, P<0.05< font=""> 3讨论    Miles术后会阴切口感染有一定的发生率，其发生发展与术后骶前腔液体积存密切相关。Miles术后骶前残留腔隙,有人测定其平均积液量为258ｍｌ,最多者达1816ｍｌ。积存物为血液、组织渗液和坏死组织碎屑等,如不能迅速排出,则容易并发细菌感染。[1]    Miles术会阴切口缝合后的骶前引流途径主要有经右髂部引流管骶前引流和经会阴切口旁引流管骶前引流。目前认为对Miles术后会阴部切口缝合的病人，不仅要注意保持骶前间隙引流通畅，还要注意保持尾骨前间隙引流通畅 [2-4]。经右髂部于骶前置引流管较为舒适，不易逆行感染，但由于截石位时尾骨有一定的上翘弧度，经右髂部引流管不易稳定地放在尾骨前，不易引流尾骨前间隙积液。经会阴切口旁于骶前置引流管如在尾骨前剪有侧孔，则由于重力作用较易引流尾骨前间隙积液，但同样道理因病人截石位时尾骨上翘，引流管头部难以置于骶前间隙的最低点，病人平卧位时就不能充分引流骶前间隙最低处的积液。因此为了克服上述两种方法的不利因素，笔者联合行经会阴切口旁和经右髂部骶前引流，即经会阴切口旁于骶前置引流管的最下一个侧孔置于尾骨前，经右髂部于骶前置另一引流管，将其末端置于截石位时骶前间隙的最低点。     Miles术后正常恢复过程中骶骨前间隙是会闭合的，叶一泉[5]报道骨前间隙10～12 d明显缩小，3～4周完全闭合。笔者等[6]通过对大量的直肠癌病人Miles术后会阴部开放切口的临床观察，发现术后4～5 d左右阴道后壁（前列腺、精囊腺）后倾与骶尾关节闭合，手术1周以后阴道后壁（前列腺、精囊腺）进一步后倾与尾骨闭合。因此，经会阴缝合切口旁置骶前引流管，手术1周以后于尾骨前仅存在引流管所占的空间，Miles术后如会阴缝合切口不发生感染，待引流管无明显引流液予以拔除后，尾骨前仅存在引流管所占的空间，很快就会闭合     Miles术后如发现会阴缝合切口感染，通常的处理方法是拔除经会阴切口旁引流管，拆除缝线，扩开会阴切口至尾骨前。但这样的病人往往合并有骶骨前间隙感染，经会阴切口旁引流管拔除后在尾骨前出现瓶颈样引流口，引流口较小，难以通畅引流。会阴切口换药不仅要引流会阴切口创面的渗液，还要引流骶前间隙的渗液，这样造成会阴切口换药工作量较大，往往需要经很长时间换药才能愈合，甚至始终不愈形成窦道[7，8]。为了避免这种情况的发生，笔者探索对骶前渗液和会阴切口渗液分开处理的方法，即采用在拔除经会阴切口旁引流管后对会阴切口敞开进行换药的同时，仍保留右髂部引流管对骶前进行主动冲洗引流，尾骨前间隙很快闭合，此时对会阴切口处理起来就比较容易。     根据笔者的观察，如Miles术后会阴缝合切口红肿疼痛或经会阴切口旁引流管有脓性分泌物引出，提示会阴缝合切口感染。本研究中B组病人发生会阴缝合切口感染9例，予拔除经会阴切口旁引流管，充分敞开会阴切口至尾骨前，对会阴切口予以康复新液浸湿的纱条进行换药；同时对骶前间隙施行开放式双套管主动引流5 d（如图1），然后仍将引流管接引流袋，观察3～4 d后引流液较少较清或无明显引流液予以拔除骶前引流管。由于会阴切口换药时间就不受骶前渗液的影响，9例病人会阴切口经大约4周时间换药即痊愈。而A组中发生会阴缝合切口感染11例，对会阴切口予以康复新液浸湿的纱条进行换药，大约需6周时间才能痊愈。     本研究结果显示：Miles术后除经会阴切口旁置骶前引流管外，联合经右髂部置骶前引流管不失为一个良策，运用得当可有效地防治会阴部切口感染。图1对会阴部切口感染者行完全敞开会阴部切口至尾骨尖前进行换药，同时对骶前间隙采用开放式双套管主动引流。［参考文献］[1]韦军民，苏　伟，谭树平，等。骶前腔双套管引流在Miles手术病人中的应用［J］. 中国实用外科杂志，1998，18（4）：215。　[2]王海江，尹东，刘江齐. Mile's术会阴伤口Ⅰ期缝合56例临床分析［J］. 新疆医科大学学报，2002，25（2）：161。[3]刘保坚， 周爱军. 直肠癌Miles根治术会阴伤口一期缝合双管引流法的探讨［J］. 大肠肛门病外科杂志，2000，6（4）：11。[4]周庆华,蔡中瑞,何伯威。Miles手术会阴伤口一期缝合［J］。腹部外科，2000，13（2）：89。[5]叶一泉，林鸿侠，陈胜生，等. 经腹会阴行直肠癌切除术创口一期缝合及骶前残腔愈合过程观察［J］. 福建医药杂志，1985，7（1）：16.[6]黄平. Miles术中术后会阴部开放创口的处理［J］. 中国肿瘤,2001,10(3)：176?177.[7]刘启龙，张作元，李慎美. 直肠癌手术骶前腔经下腹引流76例报告［J］. 济宁医学院学报，2004，24（3）：69.[8]陈念平,缪辉来,陈明，等。直肠癌经腹会阴联合切除术后腹部腹膜外盆腔引流的应用。广东医学院学报，2004，22（2）：115-116。 

黄平，发表于 中国现代手术学杂志，2009，13（8）：253-256。 ［摘要］目的总结Miles术后会阴开放切口处理方法的经验。方法29例直肠癌Miles术后会阴切口渗液直接开放引流，其中13例骶前渗液经尾骨前烟卷引流，16例骶前渗液经右髂部乳胶管引流。结果两组病人术后均无任何与骶前或会阴切口感染的并发症发生。经右髂部乳胶管引流组术后会阴切口不需内置引流条换药。结论对Miles术后会阴开放切口渗液可直接开放引流，骶前渗液可经右髂部乳胶管引流，且极大地节省了外科医师的工作量。［关键词］直肠肿瘤；Miles术；引流［中图分类号］ R735.37［文献标识码］B  The improvement in the management of opend perineal wound after Miles operation  HUANG Ping, et al.（Department of general surgery, The first affiliated hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， China）Abstract:ObjectiveTo summrize the experience of management of perineal open wound and presacral  drainage in the patients after Miles Operation.MethodsA total of 29 patients with rectal cancer were taken Miles operation and the perineal wound was left open . The presacral drainage using a rubber tube through the right iliac region wound was employed for the 16 patients and the presacral drainage using precoccygeal Penrose was employed for the anthorer 13 patients.ResultsNo infectious complications correlated with presacral cavity and perineal wound occurred.There was no need to change dressings of the perineal wound for the patients with presacral drainage using a rubber tube through the right iliac region.ConclusionIt suggests that presacral drainage using a rubber tube through the right iliac region may be applicable in the patients with perineal wound open after Miles operation and the work load of the charge surgeon can decreasenormously.Key words：rectalneoplasms；Miles proredure；drainage 2001年1月～2008年1月行Miles术138例，会阴切口缝合者109例［1］，会阴切口开放者29例。为比较Miles术后会阴开放切口经尾骨前烟卷引流和经右髂部乳胶管引流的临床效果。随机分为两组，其中A组：经尾骨前烟卷引流组13例； B组：经右髂部乳胶管引流组16例。1临床资料会阴切口开放者中男性15例，女性14例；年龄41～77岁；平均年龄（57.7±9.1）岁。其中2例直肠癌伴发肛周脓肿，1例直肠癌伴发肛瘘，5例会阴切除过程中因肠管破损受大便污染较重， 6例骶前会阴切口止血不满意，15例因肿瘤浸润到肛管直肠环而广泛切除坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织。两组病人年龄、性别、体重、肿瘤部位、组织学病理、无显著性差异（P>0.05）。1.2方法1.2.1A组：经尾骨前烟卷引流①术中处理：会阴组医师于骶前和会阴腔作临时填塞。Miles术中标本切除后，大量温水冲洗创面，将无菌乳胶手套的五指套剪去，并将乳胶手套靠袖口部分的两侧剪开8 cm，使手套分成上下两片。取无菌绷带用甲硝唑水浸湿后，先塞入部分绷带于手套内。将内含部分绷带的手套置入会阴腔，将手套上片贴在阴道后壁或前列腺，下片贴在骶骨前（以后取出绷带时不会因与骶骨粘连而困难），袖口朝向会阴切口外。继续经手套袖口向乳胶手套内塞入绷带，直到填塞会阴腔周围较紧（不要向大盆腔过多填塞）。填塞后将会阴皮肤缝合4针，以防止手套脱出，会阴外置棉垫。②术后处理：术后第3～4 d取出填塞物后放置经尾骨前烟卷引流。嘱病人左侧卧位，去除会阴外置棉垫，会阴皮肤消毒后，拆除会阴皮肤的缝线，先取出绷带的尾部，逐段取出绷带，最后移除乳胶手套，用注射器抽吸1%碘伏对会阴腔、骶前消毒。取新的无菌乳胶手套，剪取手套的腕袖部分长约8 cm作烟卷引流的外套用，将一块纱布折叠成三层，长约8 cm，折叠后的纱布用康复新液浸湿后置于外套中做成烟卷引流。剪取手套袖口后方的橡皮筋对烟卷引流进行捆扎使烟卷引流变得结构紧凑。将捆扎后的烟卷引流经会阴腔置于骶前间隙，越过尾骨上方4～5 cm。以后每天按上述方法处理一次，坚持1周。1周后教会家属用5 ml注射器抽吸康复新液每天一次喷洒会阴腔，直至会阴切口愈合。1.2.2B组：经右髂部乳胶管引流①术中处理：腹组医师经右髂部于骶前置引流管，会阴组医师于骶前和会阴腔作临时填塞。Miles术中标本切除后，大量温水冲洗创面，腹组医师经右髂部腹膜外将乳胶管末端（上海乳胶厂生产，内径6 mm，外径9 mm，距末端2cm处剪1个侧孔）末端置于截石位时骶前间隙的最低点（骶曲和会阴曲交界处），关闭盆底腹膜，引流管接引流袋。会阴组医师于骶前和会阴腔作临时填塞，方法同2.1.1。②术后处理：术后第3～4 d取出填塞物后不放置经尾骨前烟卷引流。取出填塞物后用5 ml注射器抽吸康复新液喷洒会阴腔，每天一次共1周，1周后教会家属用5 ml注射器抽吸康复新液每天一次喷洒会阴腔，直至会阴切口愈合。一般待术后12 d左右引流管中引流液清亮<10 ml时，在引流管中插入无菌吸痰管，常规用注射器接无菌吸痰管，吸净骶前引流管中的引流液，再拔除骶前引流管。若术后发现引流管中引流液浑浊，则采用开放双套管主动引流5 d后［1］，仍将引流管接引流袋，观察2～3 d后引流液较少较清或无明显引流液，用注射器接无菌吸痰管吸净引流管中的引流液，拔除骶前引流管。3结果3.1两组病人的骶前及会阴切口渗液的排出情况取出填塞物前和取出填塞物1～2天，A组和B组的骶前渗液和会阴切口渗液均经会阴切口排出。取出填塞物1～2天后，A组的骶前和会阴切口渗液均经会阴切口排出，见图1，B组的骶前经右 部乳胶管排出，会阴切口渗液经会阴切口排出，见图2。  图1、取出填塞物1～2天后，经尾骨前烟卷引流组的骶前渗液和会阴切口渗液均经会阴切口排出。  图2、取出填塞物1～2天后，经右髂部乳胶管引流组的骶前渗液经右髂部乳胶管排出，会阴切口渗液经会阴切口排出。 3.2 两组病人及会阴切口的恢复情况Miles术后1周内两组病人均感会阴轻微疼痛，体温一般在37.5℃～38.0℃，1周后病人无明显会阴疼痛，体温基本正常，可下地走动，半月后病人可以出院。术后1个月内会阴切口渗液较多，会阴腔肉芽组织生长较慢；1个月后渗液较少，肉芽组织红润，生长较快。术后2至3个月会阴腔完全愈合，无瘘管及炎性肉芽肿形成。 Miles术后会阴切口换药情况和会阴切口愈合时间的观察见表2。表2取出填塞物后会阴切口换药情况及会阴切口愈合时间的比较   注： B组中有3例经右髂部乳胶管的引流液出现浑浊，采用开放双套管主动引流后变清。 4讨论Miles术后骶前引流一直深受人们重视， Miles术后骶前渗液如不能迅速排出，很容易继发感染［1］。Miles术后会阴切口的处理方法有缝合和开放两种基本方法［1，2］。根据Miles术后会阴切口的处理方法不同，骶前引流的方法可不同。一般来说如Miles术后会阴切口开放，骶前渗液可经会阴切口排出［2］；如Miles术后会阴切口缝合，骶前渗液可经会阴切口旁或经腹部引流管排出。主张缝合者认为缝合后切口愈合快，但缺点一旦发生感染会阴切口换药工作量较大，往往需要经很长时间换药才能愈合，甚至始终不愈形成窦道［3，4］。主张开放者认为会阴切口大，彻底切除坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织，减少局部复发的发生率，减少炎性肉芽肿和慢性窦道发生的可能性［5～7］，但缺点缺少坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织而无法缝合，会阴切口愈合时间较长。对Miles术中会阴切口被大便污染较重或骶前会阴切口止血不满意的病人，一般主张会阴切口可不作一期缝合而填塞引流［8，9］。笔者对多数Miles术会阴切口采用缝合的方法［1］，但对所有Miles术会阴切口不能一律教条地予以缝合。以下有几个观念需要校正：①外科医生发现直肠癌病人伴发肛周感染，往往担心会阴缝合切口感染而迟疑不愿行Miles术。如掌握术后会阴切口开放的处理方法则可放心行Miles术，术后不必担心会阴切口感染。②外科医生发现术中术野被大便污染较重时还采用会阴切口缝合的方法，缝合后很容易发生会阴切口感染，等待感染后拆线还不如术后直接将会阴切口开放［8,9］。③术中发生骶前会阴腔止血不满意，虽经努力止血还有少量渗血，为彻底止血而延缓很长手术时间［8,9］，遇此情况可选择骶前会阴腔填塞的方法。④对肿瘤浸润到肛管直肠环的病人，术中为了能将坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织缝合而切除过小，这种行为极易导致会阴切口局部复发。对这类病人还应按经典Miles术切除足够坐骨肛管间隙淋巴脂肪组织，会阴切口予以开放［2，5，6，9，10，11］。因此对以上情况仍需将会阴切口完全开放。Miles术后正常恢复过程中骶前间隙是会闭合的，有报道骶前间隙10～12 d明显缩小，3～4周完全闭合［1］。笔者通过对大量的直肠癌病人Miles术后会阴开放切口的临床观察［2］，发现术后4～5 d左右阴道后壁（精囊腺、前列腺）后倾与骶尾关节闭合，手术1周以后阴道后壁（精囊腺、前列腺）进一步后倾与尾骨闭合，一个大的间隙被隔成骶前间隙和会阴间隙。Miles术后如会阴切口大而且开放，会阴切口渗液可以直接排出，但骶前渗液则有可能因尾骨前方的组织塌陷、粘连、闭合而不能经会阴切口充分排出而积液感染。为预防此类情况的发生，作者［2］和黄烨［9］曾提出于对Miles术后会阴切口开放的病人、术后早期用手指或血管钳经会阴开放切口分离已粘连或闭合的尾骨前间隙，让骶前渗液经会阴切口排出以消除骶前积液感染，但该方法会给病人造成很大的疼痛。为了让骶前渗液充分排出，减少分离尾骨前间隙给病人带来的痛苦，本文尝试采用两种方法：A组方法，不让尾骨前间隙过早的闭合，让骶前渗液经尾骨前间隙充分排出后再让尾骨前间隙自然闭合，即术后早期采用经尾骨前放置烟卷引流的方法。每天经尾骨前放置烟卷引流，尾骨前间隙就不会闭合。B组方法，尾骨前间隙可以过早的闭合，骶前渗液不需经尾骨前间隙排出而是经右髂部引流管充分排出，即采用经右髂部于骶前置乳胶管引流的方法。如经尾骨前放置纱条引流，次日换药常因纱条与骶尾骨粘连而发生取出困难。如经尾骨前放置乳胶引流管，常发生引流管滑脱。而采用 A组方法即经尾骨前放置烟卷引流后则不易发生上述两种现象，也避免了分离尾骨前间隙给病人造成的疼痛，该方法优越于术后早期用手指或血管钳分离已粘连或闭合的尾骨前间隙［2，9］；但不足之处是1周内需每天换药。采用 B组方法即经右髂部于骶前放置引流管可引流出骶前渗液，不需经会阴开放切口分离尾骨前间隙而引流出骶前渗液，减少了病人的痛苦，且极大地减少了外科医师的工作量；一般仅需待术后引流管中引流液清亮且较少时，在引流管中插入无菌吸痰管，用注射器吸净骶前引流管中的引流液，再拔除骶前引流管即可；偶尔少数病人术后引流管中引流液出现浑浊，则采用开放双套管主动引流后待引流液变清后再拔除骶前引流管即可［1］。A组和B组在会阴切口愈合时间方面基本一致，笔者认为采用的A组或B组方法均适用于会阴开放切口的处理， B组方法更优于A组方法，即更倾向于经右髂部于骶前放置引流管的方法。该方法的优点是：Miles术后阴道后壁（精囊腺、前列腺）后倾与骶尾关节或尾骨闭合前，骶前渗液和会阴切口渗液可经会阴切口排出；闭合后骶前渗液经右髂部引流管引出，会阴切口渗液直接排出，不需要外科医生过多的处理。采用会阴部切口开放的两组病人在恢复过程中无任何与骶前或会阴切口感染有关的并发症发生。笔者认为会阴切口开放的注意点就是会阴外口的切口要大，切除的皮肤和皮下组织确实要达到前至会阴中点、两侧至坐骨结节内侧、后至尾骨尖前；如此术后医师不需对会阴切口进行换药，会阴切口有渗液可直接排出，不必担心会阴切口感染[2]，仅需病人家属每天用5 ml注射器抽吸康复新液每天喷洒会阴腔一次，每天勤换会阴切口下的布垫而已。［参考文献］［1］黄平, 王锋， 杨小冬， 等. Miles术后会阴缝合切口感染的防治［J］. 中国现代手术学杂志，2009. 13（1）：19?21.［2］黄平. Miles术中术后会阴开放创口的处理［J］. 中国肿瘤，2001，10(3)：176?177.［3］陈念平, 缪辉来, 陈明， 等. 直肠癌经腹会阴联合切除术后腹部腹膜外盆腔引流的应用［J］. 广东医学院学报，2004，22（2）：115?116.［4］刘启龙， 张作元， 李慎美. 直肠癌手术骶前腔经下腹引流76例报告［J］. 济宁医学院学报，2004，24（3）：69.［5］陈真， 杨步荣， 李刚. 直肠癌Miles术后会阴复发原因分析［J］. 中国实用外科杂志，2001，21（11）：662?663.［6］董新舒， 赵鹏， 于志伟， 等. 直肠癌术后局部复发形式及其治疗［J］. 中国实用外科杂志，2002，22（6）：334?336.［7］陈明清， 张国珠， 张洪涛. 低位直肠癌Miles术后会阴炎性肉芽肿6例治疗体会［J］. 中国实用外利杂志.1998，18(2)：120.［8］Del Pino A, Abcarian H. The difficult perineal wound［J］. Surg Clin North Am. 1997,77(1):155?174.［9］黄烨，王向阳，庞典付，等. 直肠癌Mles术会阴创口处理方法的改进［J］. 中国癌症杂志，2007，17（6）：473?475.［10］崔叶钧. 直肠癌Mles术会阴切口一期缝合的评价［J］. 河南肿瘤学杂志，2001，14（3）：171?172.［11］王仔平. 腹会阴联合直肠癌根治术会阴切口处理方法探讨［J］. 安徽医药，2001，5（4）：282. 

黄平 发表在，结直肠肛门外科杂志，2014,20（3）：153-154 1.何谓永久性肠造口和临时性肠造口？    约75%的直肠癌病人可行保肛手术治疗，约25%的直肠癌病人切除肛门后需终身改道做永久性肠造口。通俗地讲，肠造口就是改道，原本从肛门排大便改成从腹部肠造口排大便。    直肠癌保肛手有一定的吻合口发生率，一旦发生吻合口瘘后，有时会危及到病人生命，即使经治愈成功，因吻合口瘘发生后并发吻合口周围炎，可能导致吻合口周围肠管发生瘢痕反应而失去弹性，造成病人排便功能障碍，对以后病人生活有可能造成极大负面影响。对距肛门7厘米以上的直肠癌行双吻合器技术保肛手术，因发生吻合口瘘的几率较少，国内一般不做临时性保护性肠造口（但国外是常规做临时性、保护性小肠造口）；对距肛门6-7厘米的直肠癌行双吻合器保肛手术，有一定的吻合口瘘发生率，为安全起见，国外先进国家常规做临时性保护性小肠造口，国内个别大医院以及本医生提倡做临时性保护性小肠造口；3月后再做一次类似阑尾炎的小切口将造口还纳腹腔，重建大肠与肛门的连续性，恢复肛门排便。可见肠造口对直肠癌病人的重要性。 2.肠造口类型    肠道分为小肠和大肠。小肠又分为空肠、回肠，大肠又分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。因为消化液按上述顺序先后经过，越到达后面肠管的大便越易成型。直肠癌病人手术时如需做肠造口，在类型上常分为末端回肠造口和乙状结肠或横结肠造口，可见造口类型与大便成型密切相关。 3.肠造口部位    直肠癌病人手术时如需做肠造口，在造口部位选择上有左下腹、右下腹、上腹部。左下腹或右下腹为腹部隆起处，贴造口袋方便，不易脱落，还方便病人照顾。而上腹部造口的缺点是贴造口袋在体位改变（如睡觉起床）时极易脱落（有时一天之内就脱落数次），上腹部造口还易发生造口脱垂、回缩、造口周围疝。所以如考虑到贴造口袋方便，选择左下腹或右下腹贴造口袋肯定优越于上腹部贴造口袋。 4.临床上常用肠造口    因左下腹相对应处为乙状结肠，右下腹相对应处为末端回肠，上腹部相对应处为横结肠，所以临床上造口常分为右下腹回肠造口、上腹部横结肠造口、左下腹乙状结肠造口。    很多医生在谈及右下腹回肠造口时往往显得谈虎色变，在选择行右下腹回肠造口还是上腹部横结肠造口时往往不按部位考虑，而按造口类型（造口类型与大便成型密切相关）考虑，常毫不犹豫选择上腹部横结肠口。事实上本人根据多年经验总结在造口类型或部位的选择上，认为部位选择更加重要。在造口类型选择还是造口部位选择上医生和病人应优先考虑后者，在此观点上本人与国外流行观点一致。造口部位选择得好，与造口相关的并发症发生率少；贴造口袋方便，贴上以后不易脱落，护理造口袋也方便。    直肠癌病人肠造口在具体选择上通常是：（1）直肠癌挖除肛门时，行左下腹乙状结肠造口，（2）对距肛门6-7厘米的直肠癌保肛手术，行临时性、保护性右下腹回肠造口，（3）直肠癌不能切除时，行上腹部横结肠造口。 5.近来肠造口发展方向 （1）首选左下腹乙状结肠造口    在腹部最隆起的地方做造口，贴造口袋方便；在左下腹或右下腹最隆起处做造口，病人起床或更换体位时造口袋不易脱落；在左下腹或右下腹最隆起处贴造口袋，还方便病人自己照顾造口。    因左下腹相对应处为乙状结肠，大便经过乙状结肠已为成型大便，不易对造口皮肤造成伤害形成湿疹。因此左下腹乙状结肠造口成为外科医生的一致首选。左下腹乙状结肠单腔造口适应症：直肠癌挖除肛门（miles术）后肠造口。 （2）次选右下腹回肠造口    右下腹相对应处为末端回肠。在右下腹最隆起处做回肠造口在过去不好的名声原因是造口易对造口皮肤造成湿疹，但随着粘贴式造口袋和造口护理材料的出现，这个问题已不再恼人。    右下腹回肠造口的优点是贴造口袋不易脱落，还方便病人自己照顾造口。右下腹回肠造口另一优点是造口还纳方便。    右下腹回肠造口护理正确的方法是不等造口袋底盘下出现渗漏就更换造口袋，我们主张每3天更换造口袋。偶尔不小心造口周围皮肤出现轻微湿疹可先在造口周围涂造口粉、再喷保护膜，最后在造口周围抹防漏膏；粉、膜、膏是回肠造口不可缺少的护理材料，是防治回肠造口周围湿疹的有效武器。    一般经过1-2周，末端回肠大肠化，末端回肠出来的大便也逐渐成形。    临时性保护性右下腹回肠造口适应症：距肛门6-7厘米的直肠癌保肛术中，为防治直肠癌保肛术后吻合口瘘（术前要做好肠道清洁），提倡做保护性右下腹回肠造口。一般吻合口愈合、3月后(也有外科医师采用1月后）再做一次类似阑尾炎的小切口将造口还纳腹腔，重建大肠与肛门的连续性，恢复肛门排便。    对距肛门7厘米以上的直肠癌行保肛手术，不必常规做保护性回肠造口。 (3)最后不得已选择上腹部横结肠造口    上腹部相对应处为横结肠，横结肠游离度大，易提出腹部外是其优点。在防治直肠癌术后吻合口瘘上，不少医生主张做上腹横结肠造口。但上腹部横结肠造口的缺点是贴造口袋在体位改变（如睡觉起床）时极易脱落（有时一天之内就脱落数次），上腹部横结肠造口还易发生造口脱垂、回缩、造口周围疝。近20年国外已很少在手术中实施横结肠造口，本人也认为上腹部横结肠造口已成为最后不得已肠造口方式的选择。    上腹部横结肠袢式造口的适应症：    （a）直肠癌保肛术、吻合口瘘发生后，如果盆腔及下腹部炎症和粘连较重，右下腹回肠不能提出腹壁外，此时不得已将横结肠提出腹壁外做造口。直肠癌手术吻合口瘘发生后，不论再做右下腹回肠造口还是上腹部横结肠造口，再手术时应将远端肠管大便冲洗干净。随着保肛技术和经验的提高，上述情况在专业医生工作中已极少遇到。    （b）直肠癌晚期不能切除时，因左下腹乙状结肠系膜根部往往有淋巴结转移形成饼体样，乙状结肠不易提出左下腹壁外，只能将横结肠提出上腹壁外做造口。  参考文献超低位直肠癌保肛门手术是否做预防性回肠造口？全网发布：2011-06-23 21:41 发表者：孙东辉 (访问人次：825)各位外科同道们，我非常遗憾地承认：我过去一直坚持的“超低位直肠癌保肛门手术不做预防性回肠造口”的主张是错误的，特别是在当今医疗环境下，很不合时宜。 我在08年曾经在上海长海医院肛肠外科跟随傅传刚教授学习，傅老师的学识和临床经验以及手术技能都很让我钦佩，但我惟独不认同他主张的“超低位直肠癌保肛手术常规做预防性回肠造口”的做法，我一直认为：超低位吻合后，可以经肛门缝合加强吻合口，这样降低漏的风险，手术后7日内全静脉营养和控制排便可以减少吻合口张力，另外，经会阴部放置盆底引流可以解决吻合口漏的问题，一旦漏发生可以经此引流管冲洗引流，引流保持通畅就可以让漏口很快愈合，但有时候，事情不见得都会按我们的预想发生。吉林大学第一医院普外科孙东辉可以说，超低位吻合后，漏还是少数的，经会阴放置盆底引流后，也的确可以让一些小的吻合口漏很快愈合，但是我以前没注意到另一个问题：经会阴放置盆底引流虽然具有引流路径短，直接，快速等优点，但同时也是增加吻合口漏风险的一个因素：因为会阴部肛门周围是细菌很集中的污染区，尤其病人排气排便后，污染引流管进而引起逆行感染造成吻合口周围感染化脓的可能性极大，如果一旦引流管管理不善而堵塞，那么这引流管除了引起感染增加吻合口漏的风险外就没一点好作用了。另外，引流管放置贴近吻合口，虽然利于引流，但也增加了对吻合口的刺激或压迫机会，增加漏的风险。如果一位带组教授下面只有几个病人，每周只做几个手术，那么很可能面面俱到去指导经治医生如何去换药和管理引流管等具体操作，一旦手术量加大，每周要做十几个甚至二十几个手术的时候，不可能有太多精力去每天逐个病人查看换药和引流情况，这样，很可能一时疏忽就造成引流管出问题和漏的发生，一旦漏发生后，引流管还没引流出来，那就更加危险，小漏就变成大漏，特别是在当今各大学医院的经治医生多半是来自县级医院的进修生，在还没有熟悉大医院的临床工作的时候，隐患就更大，有时，这种引流不通畅或不是每天给予消毒就不如不放引流。综上所述，我个人认为：“超低位直肠癌保肛手术”还是做预防性回肠造口更安全，其作用是“经会阴放置盆底引流”不能替代的，而一旦采取“经会阴放置盆底引流”的话，要求必须严密观察和严格管理，防止其副作用造成危害，如果没有高素质的经治医生或上级医生没有时间和精力去天天查看指导的话，还是采取“预防性回肠造口”更可靠。我觉得漏发生并不可怕，可怕的是不能及时发现和没有通常的引流，因为任何漏都是先发生一点小漏，逐渐扩大，如果此时引流通畅，吻合口周围不造成蓄积和严重感染，小漏会很快愈合，如果引流管堵塞而没发现，小漏变成大漏，那就不得不再做“治疗性回肠造口”，增加病人痛苦和医疗费，到这个地步，那就不如当初就做“预防性回肠造口”。 过去，我一直有一种错误认识：一旦做“预防性回肠造口”就觉得手术做得不够完美和对自己的吻合技术不够自信，我现在觉得“自信心的过度膨胀”也会让自己忽略风险意识，一旦发生意外也会给患者带来痛苦和给自己增加无谓的精神负担，特别是在当前医疗环境下就更不要过于自信。我很遗憾的是，我这两年来很多次在全国外科会议上宣扬“超低位直肠癌保肛门手术不做预防性回肠造口”的主张，现在觉得这是很鲁莽的，其实，吻合口漏不漏并非完全是手术做得好坏所能决定的，更不是检验手术做得好坏的标准，术后管理同等重要，特别是对于那些年老体弱以及晚期肿瘤和糖尿病的病人，做预防性回肠造口是很必要的。 最后，我觉得还是傅传刚教授的话说得对——“如果谁说他做手术从来不发生吻合口漏，那是因为他做得还太少”，关于是否做“预防性回肠造口”的问题可能在学术界还在各持己见，不过我本人目前放弃以前的几乎不做“预防性回肠造口”的主张了，虽然我仍然认为“不常规做”，但更不该坚持“常规不做”

腹腔镜直肠癌保肛术中，一般保留支配排尿和勃起功能的植物神经—下腹下神经丛（又称盆丛）。 什么叫植物神经？在肠管及系膜附近的神经称为植物神经，根据大肠位置不同又分为下腹下神经丛（又称盆丛）、上腹下神经丛（又称骶前神经）、连接下腹下神经丛（又称盆丛）与上腹下神经丛（又称骶前神经）的腹下神经。①位于低位直肠系膜两侧的植物神经称为下腹下神经丛（又称盆丛），主要支配排尿和勃起功能。②位于中位直肠系膜和高位直肠系膜的两侧的植物神经称为腹下神经，连接下腹下神经丛（又称盆丛）与上腹下神经丛（又称骶前神经）。腹下神经主要支配射精功能。③位于乙状结肠系膜基底部的下方植物神经称为上腹下神经丛（又称骶前神经），主要支配射精功能。 腹腔镜直肠癌保肛术中保留植物神经功能，分为二种：①排尿和勃起功能，②射精功能。 ①一般均保留支配排尿和勃起功能的植物神经：下腹下神经丛（又称盆丛）。盆腔侧方清扫可损伤两侧的下腹下神经丛（又称盆丛），导致解小便困难和勃起困难。为防止病人术后解小便困难，因此欧美国家和中国医生不主张行盆腔侧方清扫。 ②是否保留支配射精功能的植物神经即上腹下神经丛（又称骶前神经）和腹下神经须看情况而定。如肿瘤太大或有广泛淋巴结转移，为了尽量切除干净，须将乙状结肠系膜基底部切除连同位于其下方的上腹下神经丛（又称骶前神经）一并切除，同时将直肠系膜全切除连同位于其两侧的腹下神经也一并切除，和这时也顾不得考虑保留射精功能了。 

（一）直肠癌病人合并肝或肺转移灶，如果肝或移转移灶可切除，则均同意行直肠癌切除术，目前对此无异议。（二）直肠癌病人合并肝或肺转移灶，如果肝或肺转移灶不可切除，目前有一种权威学术(ISSN)观点如果直肠癌原发灶发生梗阻（或梗阻倾向）、或出血才手术，如不发生阻倾（或梗阻倾向）、或出血则应转至化疗科或放疗科治疗。很多外科医生把这种观点当成“圣旨”去执行，导致很多病人失去有意义的积极治疗，使病人生活质量严重下降。本人对此持不同观点。本人认为:①   直肠癌如较大，往往对放疗、化疗不敏感。由于盆腔狭小，不切除原发灶直肠癌会导致肿瘤增大对盆腔挤压不适，肛门流粘液、肿瘤消耗等症状，常使得病人夜不能寐。因此对这部分病人仍应采用直肠癌切除术为佳。②   如果发生肝或肺广泛转移，考虑病人存活时间不长，则对直肠癌切除术持保守态度（但如果发生梗阻，还应设法保持肠道通畅）。③   肿瘤内科专家认为外科手术创伤大于放疗或化疗。由于外科技术的发展、腹腔镜和超声刀的出现，专业医生采用微创方法即能行直肠癌切除术，病人术后一般2-5天就恢复过来。而放疗或化疗不一定取得效果，常使得病人体质严重下降，从而失去耐受手术的机会；且放疗或化疗对病人损害是持久性的，副反应更大，病人更加痛苦。④   病人行直肠癌切除术后，再转至放疗科或化疗科进一步治疗，如无效果不应过度治疗。

1）病人、梁某某、男、29岁、江苏响水人。2）3月前高空坠下时尾骨着地骨折，于当地医院行手术治疗，术后骶尾部一直流脓。曾至多家医院求医，婉拒安排进一步治疗。3）X片造影：4)电子肠镜：5）2017年2月8日全麻下置俯卧位，行Mason手术（切断后方肛门括约肌入路手术）。术中切除尾骨，对直肠瘘口清创后，行直肠壁一层间断缝合。6）术后恢复可。7）讨论：Mason术最早是针对直肠癌切除术而产生的经肛门括约肌手术，由于这种手术置病人俯卧位，须切断肛门后方的肛门括约肌，还经常切除尾骨，有悖于常规思维。因担心肛门后方括约肌切断后再缝合，如果遇到感染，可能发生肛门括约肌缝合处裂开，导致肛门收缩功能障碍，故外科界普遍对开展该手术心有余悸。尾骨切除后的缺损成为肛门内外括约肌间隙渗液的“河床”。为预防感染蓄积，黄平博士对尾骨处后方的皮肤、皮下组织伤口采用敞开的方法，保持引流通畅，极大地减低肛门括约肌缝合处裂开的可能，提高了手术的安全性。Mason手术虽应用较少，但比较适用于直肠外伤、靠近肛门的骶前囊肿、直肠下段的直径较小的间质瘤和类癌手术治疗等。

(1)病人、顾某、男、江苏滨海人。2008年于某大医院行直肠癌保肛手术，术后吻合口狭窄，解大便困难。反复经肛门手术和扩肛效果不佳。2017年5月2日于南京医科大学附属逸夫医院行重新保肛手术，术中将盆腔中的大肠和吻合口狭窄切除，左半结肠游离，结肠经肛门拉出术。2017年5月31日行肛门外多余结肠切除术，恢复肛门排气排便。(2)病人、吴某某、女、47岁、江苏建湖人。2015年7月14日于某大医院行直肠癌腹腔镜保肛术和保护性回肠造口，术后发生吻合口狭窄。反复经肛门手术和扩肛效果不佳。2017年5月25日于南京医科大学附属逸夫医院行重新保肛手术，术中将盆腔中的大肠和吻合口狭窄切除，左半结肠游离，结肠经肛门拉出术；术中将回肠造口一并还纳。手术经过顺利，恢复好。

（1）直肠炎电子肠镜检查提示直肠粘膜充血、糜烂。直肠炎导致肛门坠胀少见。（2）肛周或者盆腔脓肿直肠指检、B超或者CT提示肛周或者盆腔脓肿。肛周或者盆腔脓肿引起肛门坠胀少见。（3）直肠肿瘤直肠指检可触及直肠肿块。直肠肿瘤导致肛门坠胀偶见。（4）骶前囊肿直肠指检可触及骶前囊肿。骶前囊肿的常见临床表现之一是肛门坠胀。（5）直肠粘膜内脱垂直肠指检时可触及直肠粘膜松弛、堆积。直肠粘膜内脱垂导致肛门坠胀多见。（6）骶管囊肿腰椎MRI可发现有无骶管囊肿。骶管囊肿导致肛门坠胀并不少见。（7）盆底松弛综合征排除（1）～（6）者，可考虑盆腔松弛综合征。盆腔松弛综合征导致肛门坠胀多见。

（一）家族性大肠息肉病。（1）病因：家族性大肠息肉病属于常染色体显性遗传病，亦可因基因突变引起。（2）主要症状：粘液便或血便。（3）诊断：电子肠镜发现大肠有100枚以上的腺瘤即可诊断本病，如电子肠镜发现大肠有50～100的腺瘤结合有家族史亦可诊断本病。（4）手术方式：①如直肠无息肉或清除直肠内息肉（如直肠内息肉很少），行腹腔镜回肠直肠吻合术。术后每半年行电子肠镜复查，如发现直肠内息肉及时清除。②腹腔镜全大肠切除、回肠造口术。（5）家族成员的监察：①一般10岁发病，20岁息肉长满大肠。有家族史的成员如到40岁检查没有发现息肉病才算不患息肉病。因此家族成员应从15岁起至40岁，每2年行电子肠镜检查一次。②家族性大肠息肉病患者的手术时间以20岁左右为好。家族性大肠息肉病患者如不接受手术，发生癌变而死亡的平均时间为42岁。（二）遗传性非息肉病性大肠癌。（1）如在临床上遇到病人家里有数人患大肠癌，应想到患遗传性非息肉病性大肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）的可能性。（2）诊断标准目前临床HNPCC诊断标准：（1）家族中连续两代有3例或以上的大肠癌病人。（2）其中1例病人为另2例病人的一级亲属。（3）至少有1例病人的发病年龄低于50岁。（4）电子肠镜发现散在性息肉，组织病理证实其中有大肠癌。并排除家族性大肠息肉病（即大肠息肉有100枚以上）。（5）合并其它系统的肿瘤如子宫内膜癌、胃癌、肾癌等的可能性较大。　（3）手术方式HNPCC病人的手术方式与普通的大肠癌手术方式显著不同，而与家族性大肠息肉病手术方式基本类同。HNPCC病人的手术方式主要有：大肠全切除术或大肠次全切除术（术后定期经肛门对剩余直肠行电子肠镜检查，如发现小息肉及时电灼处理。

发表在：江苏医学，2014，40（24）：3055-3056。摘要  目的 ：探讨保护性回肠造口在低位直肠癌双吻合器手术中的意义。方法 ：回顾分析收治距肛门6-7cm的低位直肠癌63例，其中双吻合器手术30例，双吻合器手术+保护性回肠造口33例。比较保护性回肠造口对术后排气、排便的影响以及对吻合口愈合的影响。结果：保护性回肠造口组28/33病人术后3天内就排气排便，未行保护性回肠造口组27/30病人手术3天以后才排气排便，两者有显著性差异。保护性回肠造口组无吻合口瘘发生，无吻合口瘢痕狭窄发生；未行保护性回肠造口组发生吻合口瘘4例，并继发吻合口瘢痕狭窄。结论：对距肛门6-7cm的低位直肠癌行双吻合器保肛手术中，保护性回肠造口可加快病人尽早进食，并预防术后吻合口瘘和吻合口瘢痕狭窄，保护病人术后排便功能。[关键词] 直肠癌；保肛；双吻合；回肠造口；意义低位直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率发生率约为2.8-25% [1]，给病人带来一定的生理痛苦，也给医生带来一定的心理压力。近来我们对距肛门6-7cm的低位直肠癌行双吻合器手术保肛的同时，开展保护性回肠造口预防吻合口瘘，现探讨其意义。资料与方法一、一般资料低 位直肠癌63例，其中男34例，女29例，平均年龄(57.2±8.4)岁。术前直肠指检、电子肠镜和病理检查提示肿瘤呈局限型的隆起性或溃疡性病变、肿 瘤基底小于1/2肠周径、且基底均未固定的、基底距肛门6-7cm的直肠腺癌。分为：对照组手术30例（双吻合器手术），保护组手术33例（双吻合器手 术+保护性回肠造口制作、护理、还纳）。二、方法1.双吻合器手术正 中切口进腹，探查后离断肠系膜下动静脉，游离乙状结肠系膜基底部至骶前间隙，按全直肠系膜切除(TME)原则游离直肠至外科肛管上方，用超声刀裸化拟闭合 处直肠肠管，在肿瘤下方用支气管直角钳钳夹。经肛门用1：1000碘伏液500ml冲洗直肠，在支气管直角钳远端用闭合器闭合肠腔。切除标本后经肛门用管 型吻合器吻合，术毕从从耻骨上腹壁戳孔于骶前置乳胶引流管，引流管尾部接引流袋。2.回肠造口制作在右下腹髂前上脊与脐连线中点作一平行麦氏切口的梭型斜切口，长约3cm，最大宽度1 cm，切除皮肤及部分皮下组织直达腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，切开腹横筋膜和腹膜进腹，扩张腹壁切口至容纳2～3指。用 血管钳在距回盲部25～30 cm末端回肠系膜上靠近肠管的无血管区戳一小孔，从该孔中穿进一条带，利用条带将回肠提出右下腹切口外至一定高度后，将条带换成支撑棒（从16号T型管剪 取一段长约6cm的乳胶管，将棉签棒插入其中制成支撑棒）。将支撑棒垂直置于切口中间皮肤表面，将支撑棒两端与皮肤缝合固定，保留支撑棒的两端与皮肤重叠 5mm，剪去多余的部分。将系膜对侧缘肠壁纵型切开，将肠壁外翻与皮肤间断一期缝合，呈双腔造口。造口完成后马上贴康乐保1903型透明开口式造口袋。3.回肠造口护理术后每三天更换造口袋，第二次更换造口袋时即可撤走支撑棒。每次更换造口袋前先在造口周围涂造口粉、再喷保护膜，最后在造口周围抹防漏膏。4. 回肠造口还纳术 后三个月检查吻合口愈合后，于右下腹作平行麦氏切口的梭型切口，游离造口周围组织进入腹腔，将腹腔内的肠袢拉出，用切割缝合器做侧侧吻合，封闭并切除多余 的肠袢，将吻合肠管置入腹腔。用可吸收线将腹膜、腹壁肌肉、筋膜组织作一层间断缝合。于腹壁与皮下组织之间置扁平引流管一枚，另戳孔引出，间断缝合皮肤， 一周后拔出扁平引流管。三、统计学方法用SPSS13.0软件行c2检验，检验水准α=0.05。结  果一、保护组28/33病人术后3天内就排气排便，对照组27/30病人手术3天以后才排气排便。详见情况见表1。表1  保护性回肠造口对排气、排便的影响                    ≦3d             >3d保护组33             28                5对照组30             3                27P值                     ＜0.05二、保 护组无吻合口瘘发生。对照组发生吻合口瘘4例，吻合口瘘发生率为13.3%，其中2例经保持引流管通畅保守治疗后痊愈，另2例行横结肠造口转流痊愈。所有 病人术后1-6月行直肠指检或电子肠镜复查吻合口，如吻合口不能通过示指或电子肠镜提示吻合口狭窄。根据吻合口狭窄厚度分为膜状狭窄（厚度小于2mm）或 瘢痕狭窄（5mm <厚度<1.5cm称唇状瘢痕狭窄，厚度>2.0cm称管状瘢痕狭窄）。保护组所有病人术后均发生膜状狭窄，对照组中有2例病人发生吻 合口膜状狭窄。对吻合口膜状狭窄病人均采用连续4周、每周1次的直肠指检（示指通过吻合口即可）治愈。对照组吻合口瘘病人均继发瘢痕狭窄，保守治愈吻合口 瘘2例病人继发吻合口唇状瘢痕狭窄，需每日扩肛；横结肠造口治愈吻合口瘘2例病人继发吻合口管状瘢痕狭窄，对该2例病人未再将造口还纳。横结肠造口2例病 人中有1例继发造口旁疝，未予手术；1例继发造口肠管脱垂，再次行手术治疗。详见情况见表2。表2  保护性回肠造口对吻合口愈合的影响            吻合口瘘                    吻合口狭窄                                                       膜状狭窄     瘢痕狭窄        保护组 33      0                      33          0对照组 30      4                       2          4P值        ＜0.05                 ＜0.05        ＜0.05讨   论一、预防吻合口瘘和瘢痕狭窄，把深处复杂性操作转化为浅部简单性操作。低位直肠癌保肛手术深部吻合曾经是外科手术的难点，双吻合器手术的出现为低位直肠癌保肛手术提供了极大的方便，使深部吻合变得简单快捷，因而双吻合器手术很快被国内外广泛接受。低位直肠癌保肛术后有一定的吻合口瘘发生率，目前认为主要与近端结肠是否有足够长度以及与吻合口血供、营养、感染等因素相关【2】。 除上述因素之外，我们认为吻合口处局部张力对吻合口瘘的发生有一定的影响：①直肠分为骶曲和会阴曲，会阴曲的末端接近肛门，平卧位时高出骶曲和会阴曲的最 低点约3-5cm。保肛术后接近肛门的吻合口受近端肠管重力的影响而产生一定的张力。②吻合口愈靠近肛门，直肠残端愈短而相对固定，不易随着吻合口近端肠 管蠕动而同步蠕动，可能产生撕裂。③超低位吻合是吻合器将直肠残端顶到盆腔与近端结肠断端吻合，在自然状态下吻合口近端结肠及系膜不易随直肠残端复位而进 入外科肛管中。中高位直肠癌双吻合器手术中为预防吻合口瘘，有医生在完成吻合后对吻合口再次加强间断缝合。但在对距肛门6-7cm的低位直 肠癌双吻合器手术中，再次将深部吻合口加强缝合较为困难，有时在吻合器击发退出后甚至不能再暴露吻合口。亦有医生认为吻合口瘘病人占保肛病人仍为少数，发 生后再处理也不迟，可以通过保持引流管通畅或必要时行横结肠造口来治疗。但我们体会吻合口瘘与吻合口瘢痕狭窄密切相关，吻合口瘘即使治愈，因吻合口周围曾 有炎症，很有可能继发吻合口瘢痕狭窄，而这种狭窄均为难治性狭窄【3】，横结肠造口也往往成为永久性改道[4]。本对照组保守治愈吻合口瘘病人有2例继发吻合口唇状瘢痕狭窄，术后一直坚持每天示指扩肛，增加了病人的痛苦；另外2例虽做了横结肠造口，因2例继发吻合口管状瘢痕狭窄，恐还纳后病人排便障碍，未再将造口还纳，让人遗憾。本组保护性回肠造口可完全转流气体和粪便，未发生一例吻合口瘘，我们推测保护性回肠造口在防治吻合口瘘方面转流气体可能起更重要的作用。我们体会回肠造口直接将近远端造口外翻与皮肤缝合简单方便【5】，不必行蕈状造口【6,7】， 我们曾尝试蕈状造口，发现蕈状造口中的远端平坦式造口可分泌肠液腐蚀皮肤引起疼痛。我们认为保护性回肠造口可把深处复杂性操作（吻合口加强缝合）转化为浅 部简单性操作（腹壁造口），极大地简化了医生的工作量，术后虽发生吻合口膜状狭窄，但这种狭窄均为用示指扩开的可逆性狭窄。我们认为保护性回肠造口的适应症：①术前直肠指检示肿瘤下缘距肛门6～7cm。有研究报道肿瘤下缘距肛门7cm的直肠癌保肛术后易发生吻合口瘘【2】，②术中直肠游离后有一定程度的延长，切除标本后做吻合时发现吻合口（吻合器头身衔接时）距肛门6cm之内者【8,9】。③我们也同意某些学者的观点：对直肠癌双吻合器保肛术中，如吻合不满意者，或病人伴发糖尿病、或有高血压动脉粥样硬化，或者有术前放疗者，或者年龄超过70岁等，为安全起见也可行保护性回肠造口。【8】二、病人可尽早进食，有助于体力恢复和保证好良好睡眠。由于小肠恢复蠕动较大肠早，保护性回肠造口制作后，病人术后2-3天就从造口袋排气排便，因此术后早期即可让病人进食。而对未行保护性造口病人，有医生建议在术后5-7天吻合口瘘危险期度过后方让病人进食【10】。未行保护性造口病人术后发生便频现象较为常见，有时需夜间上厕所；而行保护性回肠造口的病人则避免上述情况的发生，有助于病人休息和体力的恢复。三、 回肠造口不易发生并发症。右 下腹回肠造口在过去不好的名声原因是造口易对造口皮肤造成湿疹，但随着粘贴式造口袋和造口护理材料的出现，这个问题已不再恼人。右下腹回肠造口贴造口袋不 易脱落；而上腹部横结肠造口贴造口袋随着病人睡眠起床时常发生造口袋脱落。横结肠造口易发生造口脱垂、造口周围疝等，在国外已变得很少应用【11】。右 下腹回肠造口护理正确的方法是不等造口袋底盘下出现渗漏就更换造口袋，我们的方法是每三天更换造口袋。偶尔不小心造口周围皮肤出现轻微湿疹可先在造口周围 涂造口粉、再喷保护膜，最后在造口周围抹防漏膏，这种方法可有效地防治造口周围湿疹问题。我们体会：粉、膜、膏和粘贴式造口袋是回肠造口不可缺少的护理材 料，是防治回肠造口周围湿疹的有效武器四、回肠造口还纳容易。既往保护性肠造口多采用横结肠造口，横结肠造口还纳不易，还纳时须考虑血供问题，术中如不小心损伤结肠中动静脉左侧的横结肠系膜边缘血管弓，有可能导致左半结肠血供不良严重并发症。回肠造口还纳术时不需考虑血供问题，因而医生顾忌少，手术简单。我们在还纳术中严格遵守无菌原则，术终于腹壁与皮肤切口之间置扁平引流管引流皮下积液，术后未发生1例切口感染。五、保护好医生的正常工作、休息不受干扰。低位直肠癌保肛术后一旦发生吻合口瘘，给病人生理上带来很大痛苦，也给医生工作上带来一定的心理压力。保护性回肠造口可有效地防治吻合口瘘，文献报道行保护性回肠造口的病人，一旦发生吻合口瘘后，因大便已转流，处理起来也变得容易【9，10】。本组行保护性回肠造口的病人未发生一例吻合口瘘。我们认为保护性回肠造口的应用，可以保护好医生的正常工作、休息不受干扰。参考文献1. Hong SY, Kim do Y, Oh SY,et al. Routine barium enema prior to closure of defunctioning ileostomy is not necessary. J Korean Surg Soc. 2012;83(2):88-91. 2.姚敬，韩晓东，汪昱。  直肠癌术后吻合口瘘的危险因素及对预后的影响。中华普通外科杂志，2010；25（6）:433-435。3. 傅传刚，王汉涛。消化道吻（缝）合器在肛肠外科的应用。临床外科杂志，2006；14（8）：519-520。4. Rutkowski A. Chwaliński M. Zajac L. et al..Risk of permanent stoma after resection of rectal cancer depending on the distance between the tumour lower edge and anal verge.Pol Przegl Chir .2011;83(11) 588-596 .5.陈贵平，李其肯，鞠海星，等．保护性回肠造口在直肠癌超低位前切除术中的价值。中华胃肠外科杂志，2006；9(2)：170一171．6.张庆彤，刘亚莉，王永鹏，等。预防性回肠蕈状造口在腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中应用价值研究。中国实用外科杂志；2012；32(5)：403-4057.金黑鹰，丁义江，叶辉，等。无支撑回肠造口在低位结肠肛管吻合术中的应用。中华胃肠外科杂志，2009；12（6）：633-634。8.顾晋，杜长征。直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的防治。中华胃肠外科杂志，2007；10（5）:496-4989.傅传刚。预防性肠造口在低位直肠癌手术中的应用。中国实用外科杂志，2005；25（3）：138-139。10. 马晓强，张勇。双吻合术加保护性回肠造口在超低位直肠癌保肛术中的应用。宁夏医科大学学报，2009；31（1）：109-111.11. Rondelli F, Reboldi P, Rulli A,et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2009;24(5):479-488.

低位直肠阴道瘘是指靠近齿状线或者阴唇系带的瘘，是世纪难题。常见原因有：①先天性，②产伤（有的病人会合并肛门括约肌损伤），③异物，④手术（如直肠癌手术或者子宫肌瘤或者宫颈癌手术），⑤放疗后引起，⑥肛瘘引起。低位直肠阴道瘘修补手术易失败，成功率低。黄平博士经过长期探索，总结出保障低位直肠阴道瘘手术成功的三个基本条件是：①无感染。②血供好。③无张力修补直肠壁。其中无张力修补直肠壁是关键因素。黄平博士采用无张力修补直肠壁的具体方法是：（1）对瘘口＜1.0厘米的直肠阴道瘘，一般采用经会阴切口局部修补术。即会阴切口充分游离瘘口周围直肠壁，清创后行无张力缝合。如果有合并肛门括约肌损伤，同时进行肛门括约肌修补术。为保护修补区域不受大便污染，必要时做保护性回肠造口。（2）对瘘口＞1.0厘米的直肠阴道瘘或者难治性直肠阴道瘘，一般采用改良Bacon术（保留肛门全部括约肌的结肠拉出术）。即游离腹腔盆腔中的大肠至外科肛管上缘，切除直肠瘘口以及附近肠壁；会阴组医生用电刀火花灼烧清除齿状线以上的粘膜，将大肠经肛管无张力拉出，待自然愈合后再切除肛门外的多余大肠。改良Bacon术有二种手术方式：腹腔镜改良Bacon术和开腹改良Bacon术。①一般对无腹部、盆腔手术史的直肠阴道瘘，采用腹腔镜改良Bacon术。②一般对有腹部、盆腔手术史的直肠阴道瘘，采用开腹改良Bacon术。

直肠阴道瘘病人的大便从阴道排出，给病人带来很大的痛苦。病人如想手术治愈直肠阴道瘘，需搞清以下问题。（一）直肠阴道瘘病因：（1）对先天性直肠阴道瘘：出生后发现的幼婴儿直肠阴道瘘是先天性直肠阴道瘘，要到大城市儿童专科医院诊治。到成人还未治疗的先天性直肠阴道瘘，病人要到肛肠专科门诊行直肠指检评估肛门收缩节制功能，如肛门功能好。手术治愈问题不大。（2） 如成人发生莫名其妙的直肠阴道瘘：多数是感染所致，可能是肛腺感染、克隆病等病因，对这类原因发生的直肠阴道瘘，应行电子肠镜检查。如电子肠镜检查发现有克隆病，手术治疗须慎重，单纯修补直肠阴道瘘可能不成功。如电子肠镜检查排除克隆病，则考虑是肛腺感染导致直肠阴道瘘，则可采用切除肛腺感染组织，一期缝合。（3） 对外伤、分娩、性交损伤造成的直肠阴道瘘：这类病人因盆腔解剖正常，只要病人肛门功能好，手术治愈问题不大。（4）  对妇科手术、直肠手术造成的直肠阴道瘘：因手术后解剖结构发生紊乱甚至造成输尿管周围瘢痕增生导致输尿管运输尿液功能障碍，因此术前病人要到泌尿外科门诊或肛肠外科门诊开出检查申请单预约放射科，做排泄性尿路造影（又称静脉肾盂造影），观察从肾脏、输尿管、膀胱的通道情况。过去做排泄性尿路造影需用造影剂泛影匍胺，做造影前须做碘皮试检查，以防做造影时发生造影剂过敏反应。现在用欧乃派克造影剂不需皮试，免去担心过敏反应之烦恼。做造影前病人还需口服泻药排空肠道中大便，以便观察造影效果。在手术前病人还要预约泌尿外科医生或通过主刀医生联系泌尿外科医生，在手术前或手术中在膀胱镜下从输尿管在膀胱的开口处留置输尿管导管，以便手术时术中医生触摸感知输尿管的走向，而不误损伤输尿管。（5）对放疗引起的直肠阴道瘘：要了解放疗剂量和放疗范围，如放疗剂量超过45Gy，愈合能力差，局部修补经常失败。要进行术前直肠指检和阴道指检，评估盆腔放疗后的纤维化范围和严重程度。一般放疗后发生的直肠阴道瘘需要行保留肛门结肠拉出术（改良Bacon术）方能成功。（二）手术方式：（1）如果把阴道壁比作“轮胎的外胎”，直肠壁就是“轮胎的内胎”。轮胎是否漏气关键在于内胎是否完整，内胎完整即使外胎破损也不会漏气。如果内胎不完整，再如何加强外胎修补，也是徒然。笔者体会即使组织瓣转移（加强外胎修补）也不能保证将内胎补好，还有可能致修补手术不成功；况且组织瓣转移手术创伤较大，笔者已摈弃各种组织瓣转移技术（如股薄肌转移或者大阴唇皮下组织瓣转移术）。笔者不提倡采用可能导致失败的、比较薄弱的直肠粘膜瓣（直肠壁的一部分）推移技术。提倡将血供良好的直肠壁创口全层作无张力缝合，以提高手术的成功率，即强调“保持内胎的密封性”。（2）为了达到上述目的，笔者认为可根据直肠阴道瘘位置的高低和瘘口大小，直肠阴道瘘修补术可采用经会阴途径，或者腹腔镜（或经腹）途径。

直肠阴道瘘主要症状是从阴道排气排便。病因：先天性、产伤、外伤、盆腔手术并发症、等等。直肠阴道瘘手术的特点是：手术易失败，反复手术常常不能取得成功。因此难治性的直肠阴道瘘是外科与妇产科共同面对的难题。低位直肠阴道瘘是指靠近齿状线或者阴唇系带的直肠阴道瘘。一般对于瘘口大于1厘米的低位直肠阴道瘘，外科治疗比较棘手。今朝国人黄平医生已探索出解决难题的新手术方法。对无腹部手术史、难治性的（反复修补手术失败的）直肠阴道瘘病人，黄平医生发展腹腔镜下改良Bacon术（保留肛门全部括约肌的结肠拉出术）无张力修补直肠阴道瘘。其方法是：在腹腔镜下用超声刀将腹盆腔中的大肠游离松动，切除外科肛管以上直肠瘘口及附近肠壁；会阴组医生用电刀火花灼烧去除齿状线以上的粘膜，将新的大肠拉出肛门外3-5厘米，手术时间约1.5小时左右。待拉出大肠与肛门愈合结实后再切除肛门外的大肠，恢复大便从肛门排出，解决了女性病人的难言之隐。腹腔镜下直肠阴道瘘无张力修补术为国内外首创。基本原理类似于将坏的自行车内胎换成新的自行车内胎一样。 该手术方案清晰明了，安全踏实,手术成功率高。 对有过腹部手术史、难治性的（反复修补手术失败的）直肠阴道瘘病人，考虑到盆腔解剖结构已发生变化，粘连较重，则需要开腹手术，同样可以取得满意的治疗效果。

（1）必须保持每天解出大便。肛门疾病手术后，由于病人担心大便污染手术野，或者因为怕疼痛而不愿解大便，结果可能发生大便嵌顿在肛门上方的直肠内，此时要想解出大便难上加难，甚至需用手指抠出大便，疼痛更加严重。因此病人必须多吃蔬菜、粗粮、麻油，必要时口服麻仁丸、果导等泻药帮助解大便。（2）每天换药，防止靠拢愈合（假性愈合）。肛门疾病病痔瘘裂术后伤口的恢复归功于：三分手术，七分换药。肛门疾病手术后伤口由于受粪便的刺激，极易感染，因此常规方法伤口予以开放，伤口是靠肉芽组织填充和皮肤爬行而愈合。肛门疾病术后伤口含肛门外伤口和肛门内伤口，肛门内伤口和肛门外伤口是连成一片的。如果伤口不予以换药，肛门外伤口就会发生靠拢愈合，又称假性愈合。①如较浅的伤口发生靠拢愈合（假性愈合），肛门内伤口则难以愈合，导致医源性肛裂，每次解大便肛门疼痛、流血。②如较深的伤口发生靠拢愈合（假性愈合），肛门就会发生塌陷、畸形，导致肛门括约功能障碍。③如何防止肛门疾病手术后伤口靠拢愈合（假性愈合）？换药时用血管钳夹住碘伏，将伤口分开；或者用棉签分开伤口。伤口分开后再消毒清洗和填充纱布，防止伤口靠拢愈合；待肉芽组织长起来将伤口填平，伤口两侧皮爬行将伤口创面覆盖。（3）解完大便后换药①大便解完后，应用柔软毛巾和温水将肛门处的大便轻轻擦除干净，防止大便对伤口的刺激，再用电吹风将肛门吹干。②病人置左侧屈膝卧位（双膝尽量靠近腹部），病人右手将肛门向右侧扒开，换药者左手将肛门向左扒开，肛门扒开后，以利换药，并减轻疼痛。③笔者认为采用康复新浸湿的纱条塞入伤口换药，抗感染效果较好。在用康复新浸湿的纱条塞入伤口前，可用棉签在肛门口涂抹马应龙痔疮膏，起润滑作用，以利纱条塞入。由于肛门疾病痔瘘裂术后伤口的恢复一般需要2周～2月，而有的病人又不愿呆在医院很长时间，因此这类病人家属要做好学会换药的准备，其实换药方法也比较简单，很容易学会。期间病人家属必须陪病人每周到医院门诊复查一次，不断得到医生指点，及时调整换药方法。每周到医院门诊复查另一好处就是如伤口长得不满意可及时处理，如肉芽组织长得过快需剪除，如发生皮肤内卷应切除，如此才能保障伤口长得健康、满意。

直肠壁由粘膜层、粘膜下层、直肠肌层组成；直肠肌层的内层为直肠环形肌，外层为直肠纵形肌。直肠环形肌延伸至外科肛管以下形成肛门内括约肌，肛门内括约肌的最末端增厚形成大约5毫米厚度的肛门栉膜带。直肠纵肌延伸至外科肛管以下，与提肛肌纤维汇合而成联合纵肌，联合纵肌介于肛门内外括约肌之间。肛窦位于肛门栉膜带上方的齿状线处。肛窦开口向上，肛门栉膜带平时又处于闭锁状态。粪便易损伤肛窦而造成感染，肛窦感染沿着肛腺扩散至内外括约肌间隙脓肿，此处肛窦成为内口，内口是肛周脓肿和肛瘘手术治疗中的重点。内外括约肌间隙脓肿沿着联合纵肌内侧、或者外侧、或者联合纵肌之间扩散形成以下几种脓肿或肛瘘。（1）感染沿内外括约肌间隙上下扩散：①感染沿着直肠纵肌与直肠环形肌之间扩散，或者沿着直肠纵肌与肛门内括约肌之间扩散，形成向上的或者向下的括约肌间隙脓肿～括约肌间肛瘘。②感染沿着直肠纵肌与提肛肌之间扩散，形成提肛肌上脓肿或者骨盆直肠间隙脓肿。③感染沿着提肛肌下方与括约肌深部之间扩散，形成提肛肌下脓肿，如果再向下破溃，形成括约肌上肛瘘。（2）感染沿内外括约肌间隙弧形扩散：①感染沿着提肛肌上方蔓延，形成提肛肌上马蹄形肛瘘。②感染沿着提肛肌下方蔓延，形成提肛肌下马蹄形肛瘘。以下是穿透内外括约肌和联合纵肌的感染扩散方式。（3）感染水平扩散：感染直接横向蔓延，发展坐骨肛管间隙脓肿或肛周皮下脓肿，形成经括约肌肛瘘。（4）感染沿坐骨肛管间隙弧形扩散：感染由肛门后方深间隙沿坐骨肛管间隙弧形扩散形成坐骨肛管间隙马蹄形肛瘘。为了防止肛周脓肿发展成肛瘘，Eisenhammer建议行一期肛周脓肿切除术。笔者认为，手术治疗肛周脓肿：（1）对待有明确内口的肛周脓肿：①首先要切断内口下方的肛门栉膜带，消除内口；电刀火花灼烧去除内口附近的组织，去除肛腺；探查内外括约肌间隙。②在不影响术后肛门形态恢复的情况下，坡型切除内口下方的肛门外括约肌组织、皮下组织和皮肤，有利于内外括约肌间隙充分引流。③在保证上述情形情况下，必要时经肛门外括约肌的外侧（距离肛门外1.5厘米外）另做切口对高位深部脓肿进行开窗引流（置管引流或者对口引流）。（2）对待内口不清楚的肛周脓肿：在肛门外括约肌的外侧（距离肛门1.5厘米外）做切口对脓肿进行开窗引流（置管引流或者对口引流）；如术后形成肛瘘，则按照肛瘘的外科治疗方法进行处理。一般来说，位于肛门后方和前方的肛周脓肿的内口比较容易确定，手术时可直接切除内口；对待位于肛门侧方的肛周脓肿的内口不易确定，手术时不必盲目切除内口。

肛门手术有技巧：痔疮手术防水肿， 肛裂切口后侧位，肛瘘术后不畸形。要想术后恢复好，换药到位是关键。（一）痔疮：（1）较小的内痔出血：决大多数内痔出血的病人不需手术。①多吃蔬菜，保持肛门卫生，多做肛门收缩运动。②口服迈之灵，将九华痔疮栓纳入肛门内。③保守治疗无效者，肠道清洁后由专科医生在平口肛门镜下用专业扁桃体针头刺入痔块粘膜下层，注入约3-5ml的聚桂醇，每次注射1-2个痔块。病人休息一个晚上即可，偶有微痛，口服止痛药即可。由于避免了手术，病人无明显痛苦，恢复非常快。（2）混合痔：可采用Milligan-Morgan手术。对以外痔为主的混合痔采用外剥内扎术，对以内痔为主的混合痔采用内扎外切术。Milligan-Morgan手术的注意点：①由于痔疮为皮肤粘膜下曲张的血管团，切除或结扎痔疮组织应在内括约肌表面进行，不损伤内括约肌组织，术后就不会影响排便节制功能。②传统外剥内扎术或内扎外切术的外剥（外切）与内扎的交会处在齿状线上0.5cm，笔者建议交会处定在内括约肌下缘。如此病人恢复就就快。（3）环状内痔脱垂型：PPH手术。总的来说，如果对内痔能采用保守治疗或者聚桂醇注射治疗，病人恢复就快。痔疮病人手术后肛门疼痛恢复慢的最主要因素是肛周水肿，痔疮手术后如果不水肿或者水肿轻，病人就没有明显疼痛，恢复就快。目前各种中药或理疗方法均难以预防痔疮术后水肿。笔者通过多年探索，采用放射状减压切口，能有效地预防术后水肿。实践证明，病人术后肛门疼痛明显减轻，恢复较快。（二）肛裂一般新鲜肛裂通过保守治疗即可，不需手术。（1）急性肛裂：一般不需手术。①口服帮助解大便药物，保持每日解大便。如果大便不干结，肛裂就易愈合。②保持肛门卫生，经常用温水清洗肛门。③马应龙痔疮膏外敷。（2）慢性肛裂：一般需要手术。①传统手术方式是肛门后正中切除术，国外提倡侧方内括约肌切断术。笔者已经摒弃上述二种手术方法。笔者认为侧位内括约肌切断术后肛裂易复发；肛门后正中切除术后，由于肛门后方存在minor三角，伤口愈合太慢甚至不愈合。②笔者建议在麻醉下行肛门后侧位切开术：a.选择的手术切口避开原来肛裂裂口，手术切口选择在肛门后侧方（俯卧位1点或者11点位置，截石位5点或者7点位置），切口长2.5cm，在肛门后外侧用血管钳挑出肛门栉膜带予以切断，并切除部分肛门括约肌皮下部，将切口做成坡状。b.用电刀将原来裂口向肛门外延长1厘米以利引流。c.如病人合并有前哨痔，用剪刀原位剪除，电刀止血。总的来说，新鲜肛裂一般不需要手术，裂口苍白或者很深的慢性肛裂则需要手术治疗。侧位内括约肌切断术如果在切断内括约肌时不小心切破内侧的皮肤，将创面暴露于肛门内，创面受到大便的刺激，病人就会剧烈疼痛。后侧位切开术避免侧位内括约肌切断术和肛门后正中切除术的缺点，病人恢复较快，明显减轻了术后疼痛。（三）肛瘘或肛周脓肿①前后走向肛管的形态决定肛门切口规律：如果将肛门后侧方切口做成鸟翅型坡状，通过换药纱布填充切口可防止肛门畸形，二期愈合后切口通过肉芽组织的的填充可恢复手术前的肛门形态和节制功能；如果在肛门侧方做成过大过深的切口，换药时不仅疼痛剧烈，二期愈合后还会发生肛门畸形和节制功能下降。②后方肛瘘或肛周脓肿： 笔者建议切口选择在肛门后方呈鸟翅型坡状，外至肛门外约3cm，内达齿状线上5mm消除内口。将切口做成鸟翅型坡状：即切除后正中旁的一侧组织少一点，切除后正中旁的另一侧组织多一点，如鸟翅型将切口做成两侧不对称，有利于术后伤口通过换药二期愈合；必要时可探查肛管内外括约肌间隙和肛管后深间隙。在术后恢复过程中通过换药时纱布对切口的填充可防止肛门畸形，二期愈合后切口通过肉芽组织的的填充可基本恢复手术前的肛门形态和功能。③侧方肛瘘或肛周脓肿：对待侧方肛周脓肿，切口做成梭型放射状，切口应距离在肛门1.5cm外，就不会损伤括约肌组织，并能保持好肛门的框架结构和正常形态。切口长约2厘米，可容纳手指探查并打通蜂窝状组织结构。侧方肛周脓肿切开引流术后多数痊愈，少数形成侧方肛瘘。如术后形成侧方肛瘘，对表浅的肛瘘可直接切除瘘管，通过换药二期愈合。对较深或者较宽的侧方肛瘘，如果一次切开或者挂线都会引起病人疼痛较剧，发生肛门畸形和肛门功能下降。对较深或者较宽的侧方肛瘘，为了避免术后病人疼痛较剧和肛门畸形，可以通过二次切开术解决，即第一次切开的同时对内侧部分肛管括约肌组织挂橡皮筋引流标记待肉芽组织填充长满后再第二次切开。对较深或者较宽的侧方肛瘘，也可切除侧方瘘管后对肛门括约肌组织进行一期无张力缝合，如此可避免组织缺损导致肛门畸形。新近发展的肛瘘手术采用的瘘管切除后填充生物布片也是不错的选择。④坐骨肛管间隙马蹄型肛瘘或肛周脓肿：后方切口同后方肛瘘或肛周脓肿，通过换药二期愈合；侧方切口应距离在肛门1.5cm外，长约2厘米，切口之间要放置橡皮筋或乳胶管做成对口引流，每次换药用水冲洗，防止皮肤切口过早愈合。总的来说，在肛门后方或者前方做坡状切口，即使切开部分肛门括约肌组织，通过换药时纱布的填充，不影响肛周的框架结构，病人疼痛不明显。在肛门侧方做切口，最好在距离肛门1.5厘米外即肛门括约肌的外侧做切口，避开肛门括约肌，不影响肛周的框架结构。不能盲目切断侧方肛门括约肌组织；否则损伤肛周的框架结构致肛门畸形，病人疼痛明显，恢复慢。

病人苏某，男，62岁，排便困难2月，解不出5天。直肠指检：距离肛门5厘米触及肿块。病理活检提示直肠腺癌。盆腔CT提示直肠癌累及膀胱。2017年6月28日行手术治疗。术中见肿瘤巨大弥漫至腹膜返折上10厘米，发现肿瘤侵袭膀胱。遂行全盆腔切除术。术中将膀胱、前列腺、直肠、肛门切除、部分乙状结肠切除整块切除，行左下腹乙状结肠造口和右下腹双侧输尿管造口。术后恢复顺利。