陈雁西

四肢骨折传统的切开复位内固定手术治疗方式可在直视下复位骨折端和关节面，但需行大切口，并广泛剥离软组织和骨膜，手术创伤大。微创经皮钢板固定术、髓内钉固定术、外固定架的使用可减少软组织损伤，但关节面和骨折断端常无法得到有效复位。尤其对于不稳定型骨折，复位难度大、手术技巧要求高，手术医生对骨折损伤处细节的把握对手术疗效至关重要。 微创手术的定义： 微创，即微小创伤，在狭义上是指利用各种现代化的医疗器械，如关节镜、椎间孔镜、腹腔镜等进行的手术，在广义上可包含一切减少手术创伤的手术方式。微创治疗是一种理念，目的在于减小手术切口，减少软组织剥离和术中出血等，优点是创伤小，痛苦小，愈合快。 应用国际领先的计算机辅助术前规划技术指导四肢骨折的微创治疗： 2009年，我们团队开发了国内首套可应用于指导临床实践的术前规划系统。应用该系统，可在PC机上，经过数秒预处理，即可将薄层CT源数据重建出带仿真彩色渲染的高精度、结构丰富的三维重建图像，并可进行实时交互、旋转、平移、缩放等任意视角的观察。通过一套新颖的交互式图像分割技术包，通过简易而有效的控制，数分钟内完成三维图像的自由分割，随后可进行三维自由编辑，如骨折虚拟复位等。最后，调取数字化内置入物虚拟模型器械库中相应的钢板、螺钉、髓内钉等内固定器械进行模拟内固定放置，即可在术前对内固定放置效果进行评价。 术前规划技术对四肢骨折微创治疗的重要意义： 术前规划在骨折微创治疗中具有重要作用，精准的术前规划可为骨科医生提供全方位的骨折损伤细节、协助规划手术切口、在对软组织创伤最小的情况下最大化地暴露所有骨折块、选择合适的内固定器械等。应用计算机辅助术前规划，可在传统术前规划的基础上，进一步对每个骨折块进行大小评估、模拟复位、模拟内固定置入等虚拟手术操作。通过完善的术前规划，可在尽可能减少剥离软组织和骨膜的前提下，实现螺钉经皮内固定，钢板经皮插入等操作。由于术前已测量匹配了相应的内固定，可最大程度减少更换螺钉和减少术中透视次数，所有这些手术操作最大限度地保护了骨折周围软组织和骨膜的血供，减少手术时间，减少术中出血，因而有利于骨折愈合和软组织修复，有利于术后患者更快的康复。 综上，基于计算机辅助术前规划的四肢骨折微创治疗具有手术创伤小、手术时间少、出血量少、骨折愈合率高等优点，使手术更加安全、有效。 作者：陈雁西 主任医师 单位：复旦大学附属中山医院 骨科高级专家门诊：周三下午（15号楼三楼10诊室）

骨不连，又称骨折不愈合，是令诸多骨科医生头疼、令患者担忧的问题。以美国为例，每年有约500万骨折患者，其中的5-10%，即25~50万人会发生骨不连，以此类推，可见国内骨不连患者人群数量之庞大。临床上，疑似骨不连的病友们最常问的问题包括：是不是骨不连？该怎么治疗？如何康复？今天，我用尽量通俗易懂的语言就上述大家最关心的问题进行一下介绍。 骨不连的诊断标准： 要明确是否为骨不连，先让我们认识一下什么是骨不连。众所周知，修建高楼大厦需要一个过程，骨折的愈合也需要一定的时间，但骨折经治疗后超过了一定时间仍然没有愈合的迹象就要怀疑骨不连。那骨不连的医学诊断标准是什么呢？最常用的骨不连诊断标准由FDA（美国食品药品监督管理局）制定：即骨折9个月仍未愈合，并且已连续3个月没有任何愈合迹象。但临床诊断骨不连没有那么简单，我们根据以往的理论和定义提出了骨不连诊断的四项必要条件：(1) 从术后12周开始，经过至少6个月连续观察，骨折愈合无进展。有明显骨缺损或者内固定松动移位迹象者不受此时间限制；(2) 有临床症状，骨折部位有疼痛、功能受限或者异常活动；(3) 影像学表现为骨折间隙持续存在，断端萎缩、硬化或缺损以及髓腔封闭等；(4) 经过正规的术后康复指导，即采取辅助外固定，仍然无效者。可见，骨不连的诊断务必谨慎。 骨不连的影像学评估： 四肢骨不连早期诊断的客观影像学评价方法主要包括：普通X线、双能X线、螺旋CT、定量CT、CT数字化处理、超声、核素骨显像、MRI等。对于大多数骨不连，应用X线结合螺旋CT的评估方式可作出明确判断。而对于骨不连疑难病例，需要结合病史、临床表现，利用各种检测的优势及多元化成像技术才能获得精准的骨不连诊断，这也是本团队的优势所在。 骨不连的手术： 一旦确认了骨不连，通常需要通过手术进行治疗。综合骨不连发生的可能原因，以及骨不连的部位、类型、影像学表现，现有的固定方案，患者的身体情况等，制定个性化的手术方案。对于非感染性骨不连，常采用的方式包括：髓腔再通，清除局部死骨、硬化骨及疤痕组织，更换外固定或内固定物，稳定骨折断端，充分植骨等。 骨不连的康复： 康复期间应严格戒烟，并加强营养。术后定期进行门诊复诊和影像学检查，以便医生早期发现问题，及时有效地指导康复锻炼和后续治疗。术后早期可行非负重的功能锻炼，复查X线片结果提示骨折线模糊，骨痂生长，可遵医嘱行逐步负重锻炼。 作者：陈雁西主任医师 单位：复旦大学附属中山医院 骨科高级专家门诊：周三下午（15号楼三楼10诊室）

踝关节骨折是骨科常见的骨折之一，发病率位居关节内骨折第一位。骨折损伤的原因主要包括直接暴力和间接暴力，其中间接暴力如扭伤是踝关节骨折的最常见因素，直接暴力导致骨折主要见于一些车祸撞击等高能量损伤。 踝关节骨折手术前评估： 临床评估：当骨科医生接诊踝关节骨折的患者时，会详细的询问患者的受伤原因和机制，对患者的伤处进行全面而细致的检查，如皮肤是否有伤口，骨折是否经过伤口与外界相通，局部的感觉、足趾的活动、血运情况等，这对于手术时机的选择是非常重要的。 影像学评估：对于踝关节骨折术前影像检查，X线是最常见的，它可以帮助医生初步判断损伤的程度。当骨折较为严重，通常需要CT检查，CT扫描可以清晰的显示骨折粉碎程度，骨折块的数量、大小和位置，帮助医生全面分析骨折情况，确定骨折的分型，制定最佳的手术方案。对于可疑的韧带损伤，磁共振的检查可帮助确诊。 踝关节骨折的手术： 适应症：踝关节骨折后未得到解剖复位的患者，切开复位内固定术是目前治疗的首选方法。 手术时间的选择和术前处理： 没有开放性伤口的闭合骨折，如果骨折周围软组织肿胀不明显，手术可在伤后6～8小时内进行。如果骨折周围软组织肿胀明显，甚至出现水疱，此时不宜立刻进行手术治疗，因为局部张力较大，术中皮肤切开后再缝合较为困难，术后皮肤坏死、感染的几率增大。 当无法早期手术的时候，医生会对患者进行骨折的手法复位，用石膏临时固定，抬高患肢，对症应用镇痛药，必要时经跟骨牵引，这样有利于消除肿胀，减少患者疼痛，并且方便术中进行复位。 手术操作： 踝关节骨折手术的麻醉方式常用的有蛛网膜下腔阻滞麻醉和全身麻醉，患者在手术台上仰卧位或者健侧卧位（受伤的下肢在上）便于医生的操作。通常，踝关节骨折的手术操作会涉及以下情况：外踝骨折的处理；内踝骨折的处理；后踝骨折的处理；下胫腓联合损伤的处理。 术后康复和随访： 手术目的是解剖复位、有效固定，这只是踝关节骨折治疗的一部分，术后的康复锻炼也是不可或缺的，早期、合理、规范的康复锻炼有利于患者功能的恢复，减少术后关节僵硬、活动度减小等并发症。术后抬高患肢以利于消肿，术后3天左右，当疼痛减轻后，患者在骨科医生或康复科医生的指导下主动活动足趾，进行功能锻炼。术后4～6周开始部分负重锻炼，术后8~12周完全负重锻炼。术后遵照医生嘱托进行门诊复诊和影像学检查，以便医生早期发现问题，指导患者康复锻炼和后续治疗。 作者：陈雁西 主任医师 单位：复旦大学附属中山医院 骨科高级专家门诊：周三下午（15号楼三楼10诊室）