张强

上海交通大学附属瑞金医院 作者：陆国平　　　自上世纪八十年代后期以来，大规模循证医学研究证实了他汀良好的调脂疗效和显著的心血管保护作用，使之逐渐成为心血管疾病一级、二级预防的基础用药。2001年西立伐他汀因增加严重肌炎和致命性横纹肌溶解而退市，引发了全世界对他汀安全性的密切关注。2002年ACC/AHA/NHLBI为此公布了他汀使用及其安全性的临床建议。随着PRIMO研究的公布，人们对他汀治疗中出现肌肉相关不良反应（MRSE）的相关因素有了进一步认识。2008年2月，《美国心脏病学杂志》上发表了一项针对MRSE的研究结果，入组人群是因他汀治疗出现肌痛而停药的患者。这个研究为坚持他汀治疗、规避肌病风险提供了新的实证。郑州大学第二附属医院心血管内科张强　　■MRSE，他汀前进道路上的羁绊　　目前已知他汀除抑制胆固醇合成外，还具有抗炎、抗血栓形成作用，能够显著降低心脑血管事件；即使对胆固醇水平正常者，他汀仍可发挥心血管保护作用。荟萃分析证实，他汀每治疗1000例患者，可减少心血管事件37例。全世界大约有2500万患者接受他汀治疗。其中5%～10%的患者，即约125万～250万患者可出现MRSE，因MRSE活动严重受限而卧床或不能工作，从而退出他汀治疗的占4%。　　MRSE包括肌痛、肌炎、肌病、横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高；肌炎既有肌肉症状又有CK轻度升高；肌病既有肌肉症状，又有CK升高大于正常值上限的5～10倍；横纹肌溶解是最严重的肌病，除了肌肉症状及CK显著升高（大于正常上限10倍或≥10 000 IU/L）外，最显著的特征是出现肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，严重者因肾功能衰竭而死亡。MRSE的机制目前仍不清楚，可能与辅酶Q10缺乏和线粒体呼吸功能受损导致的能量生成障碍有关。部分MRSE患者可能与业已存在的代谢性疾病或易感性有关。他汀可恶化运动诱导的骨骼肌损伤，可能伴有泛素-蛋白酶体途径的参与。有研究显示硒蛋白缺乏可能也参与了MRSE的发病。大部分他汀主要经肝脏细胞色素（CYP）450酶系的3A4同工酶代谢，如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀；50%～60%以上的其他药物也经该同工酶代谢，如环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米等。如他汀与这些药物同时应用，容易发生药物相互作用，从而增加他汀的MRSE风险。氟伐他汀主要依赖CYP2C9代谢，药物间相互作用极少（图1）,与临床常用心血管药物（如钙离子拮抗剂、氯吡格雷、贝特类、地高辛、烟酸）能够安全合用。此外，P糖蛋白是参与药物吸收和分布的蛋白转运体，负责从肠道、肾脏和肝细胞中主动转运药物；大部分他汀均为P糖蛋白底物，地高辛等药物也是P糖蛋白底物，但氟伐他汀则不是，这也使得氟伐他汀的药物间相互作用风险更低。　　PRIMO，透析他汀MRSE详情　　PRIMO研究（2006年）是迄今最详细的有关他汀肌肉症状的观察性研究，共入选了7924例未经选择的大剂量他汀治疗患者（阿托伐他汀40~80 mg/d，氟伐他汀80 mg/d，普伐他汀40 mg/d或辛伐他汀40~80mg/d）。MRSE发生率为10.5%，大约40%出现于他汀治疗1个月时；有肌肉症状的患者（832例）中，38%患者因肌痛使日常活动中度受限，4%患者严重受限而卧床或不能工作。多变量危险因素分析显示，最重要的危险因素分别是肌痛病史（OR=10.12，P<0.0001）、或有不能解释的肌肉痉挛史（OR=4.14，P<0.0001）、或CK升高史（OR=2.04，P<0.0001），甲状腺功能减退也是易发生MRSE的重要因素。在上述他汀使用各自剂量的前提下，以普伐他汀作为对照组，辛伐他汀MRSE比值比最高（1.78， P<0.0001），其发生率为18.2%；而氟伐他汀最低（0.33， P<0.0001），发生率为5.1%（图2）。PRIMO研究中他汀MRSE发生率远高于既往研究中的1%~5%，可能归因于既往研究在入组时排除了易发生他汀MRSE的“高危”患者。　　新研究为MRSE治疗提供新证据　　《美国心脏病学杂志》上发表的研究入选了199例因MRSE而停用他汀的患者（均非氟伐他汀）。随机给予氟伐他汀80 mg/d、依折麦布10 mg/d或两者联合。(三组基线LDL-C水平为174.2±48.0， 172.9±40.0和176.2±44.1)。12周后，联合治疗组LDL-C降低46.1%，氟伐他汀组降低32.8%，依折麦布组降低15.6%，（与基线相比，P<0.0001），三组LDL-C达标率分别为84%、59%和29% ；肌病发生率分别为14%、17%和24%。试验期间未出现CK增加≥10倍正常上限、横纹肌溶解等严重不良反应；85%患者未再次发生MRSE；仅3%～4%患者因MRSE停药。该研究表明：(1)氟伐他汀兼备疗效与安全性，能够用于大多数因MRSE不能耐受其他他汀治疗的患者；(2)氟伐他汀与依折麦布降脂具有协同作用，可增加LDL-C达标率并且安全性出色。该研究的结果回答了一个重要的临床问题，即患者在LDL-C达标治疗中因出现MRSE而不能耐受其他他汀治疗时，换用氟伐他汀（或与依折麦布联合）是一个较为安全的治疗选择。　　避免MRSE，特殊情况下他汀的选择　　首先，2007年发表的《中国成人血脂异常防治指南》强调了达标的重要性，我国人群的血脂水平与西方发达国家有着较大差异。从2004年卫生部公布的我国城乡居民营养、膳食、健康情况的调查和北京阜外医院报告的亚太地区人群血脂情况调查分析可知，我国成人血清胆固醇（TC）水平均大约在180mg/dl左右，较欧美人口调查平均TC 210 mg/dl约低25%~30%。胡大一教授在中国冠心病患者中进行的糖脂代谢指标流行病学研究也显示，中国冠心病患者平均LDL-C水平约为2.68mmol/L。曾群英教授在中国ACS人群中的研究表明，氟伐他汀80 mg/d降低LDL-C 31%~43%，可以使中国患者安全达标。　　另一方面，《中国成人血脂异常防治指南》及诸骏仁教授关于指南的述评都强调了要关注他汀治疗的安全性。指南中指出“MRSE易发人群主要包括：(1) 高龄（尤其大于80岁）患者，以女性多见；(2) 体型瘦小、虚弱者；(3) 多系统疾病者，如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病所致慢性肾功能不全；(4) 合用多种药物者；(5) 围手术期；(6) 合用特殊药物或饮食（如酗酒）时；(7) 剂量过大者”。以上人群应用他汀进行治疗时，在选择他汀及监测的时候更应该关注安全性。PRIMO研究和最新发表的研究表明，氟伐他汀80 mg/d具有出色的安全性及良好的疗效，在冠心病防治中同样可发挥积极的作用。

■ 对于初发和Ⅰ级高血压患者,在较好的生活方式干预情况下,可季节性减药或停药。 ■ 对于年轻患者,需根据总心血管危险进行治疗。 ■ 高危高血压患者和夜间血压负荷高的患者,常需2种或3种长效降压药物联合用药。 郑州大学第二附属医院心血管内科张强■ 不同血压、疾病状况及不同年龄的老年患者,降压目标有所不同。 ■ 合理的联合治疗比增加药物数量更为重要。 ■ 合理使用国产固定复方制剂仍是我国基层抗高血压治疗的重要选择。 ■ 高血压伴复杂疾病时,建议采用处方自由联合方案,稳定病变可采用固定复方制剂。 降压治疗的误区 误区一 “高血压是需要终身药物治疗的疾病,一旦服药就不能停止” 　　目前认为,高血压是一种不断进展的疾病,进展的延缓与生活方式干预及合理治疗有关,严格控制体重、适度限盐可使轻度高血压患者的血压控制在正常范围内。因此,初发和Ⅰ级高血压患者,如生活方式干预较好,可以季节性(多在夏季)减药或停药。 误区二 “年轻高血压患者采用单药治疗即可,不必联合用药” 　　应当对年轻患者进行风险评估,假如患者除血压增高外还伴有糖尿病或冠心病,即使血压处于Ⅰ级水平,仍应联合2或3种药物治疗。年轻高血压患者的治疗不是依据年龄,也不是依据是否为“初发高血压”,而是依据患者总的心血管危险。 误区三 “长效及高谷/峰比值(> 60%)的药物每日1次即可,单药可控制血压全程,不必联合用药” 　　能够控制全天血压的长效抗高血压药物种类很多,不同药物的谷/峰(T/P)比值有很大差别。FDA确定T/P > 50%均为长效药物,可每天1次使用。但T/P>50%、60%、70%或80%的药物疗效有明显差异,同时这些药物对于“非杓型”血压(夜间血压负荷高)或凌晨高血压患者的全天血压控制能力有限。因此,有些患者使用一种长效药物仍不能全天控制血压,需联合用药,特别是心血管疾病高危高血压患者和夜间血压负荷高者,常需联合使用2种或3种长效降压药物。 误区四 “老年高血压患者属高危患者,目标血压应更低,常推荐联合治疗” 　　老年患者有不同的血压和疾病状况,不同年龄的老年患者对血压需求也有所不同。对于伴有颅内和颅外血管狭窄的患者,即使是老年人,血压也不能控制得太低。对于这些患者,采用单药治疗也有可能将血压控制到患者能够耐受的水平。 误区五 “高危高血压患者(糖尿病、肾病、冠心病、脑卒中患者)目标血压应<130/80 mmHg,常需3种或4种药物联合治疗以使血压达标” 　　合理的联合治疗要比增加药物数量更为重要,以下几点需要注意:①受组织灌注的影响,某些高危高血压患者血压不一定要降至130/80 mmHg以下;②要根据患者的疾病需要,糖尿病或肾病高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)+钙离子拮抗剂(CCB)较好,高血压伴脑卒中患者使用ACEI+利尿剂较好,冠心病患者使用β受体阻滞剂+CCB较好,且必要时应联合ACEI,不合理的联合治疗措施不利于疾病康复;③从降压幅度的角度考虑,一般采用常规剂量联合降压,从器官保护、降低心脑血管事件的角度考虑,可以增大剂量(如采用双倍剂量ACEI或ARB降低蛋白尿)。 误区六 “联合治疗中不同药物自由联合优于固定复方联合 　　不同组方自由联合常使用常规剂量,在没有合理联合用药方案时,这种联合不一定能达到好的治疗效果。如CCB+α受体阻滞剂,β受体阻滞剂+利尿剂,复方降压片+利尿剂或β受体阻滞剂,这些联合方案的降压疗效与器官保护效果之间存在差距。 　　新型固定复方的处方组合及剂量搭配合理,较少引起不良反应并有疗效叠加优势,其降压作用并不弱于不同组方自由联合。 误区七 “国产固定复方制剂是老药,由于循证依据少,是过时的药物” 　　国产固定复方制剂[复方降压片、复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)、珍菊降压片、复方罗布麻片]是多种(4~6种)药物的复方,每种药物剂量都极小,且都掺有小剂量中枢神经抑制药物。由于目前中枢神经抑制药物在抗高血压治疗中使用很少,长期使用其不良反应令人担心。 　　目前,我国现有循证医学证据已证实,同样服用1片药物,固定复方降压0号的疗效优于单药CCB常规剂量,10周的短期观察表明其所致不良反应发生率与CCB一致,在长达3年的长期观察中不良反应(低血钾和新发糖尿病)发生率低于利尿剂(吲达帕胺2.5 mg)。 　　鉴于国产固定复方制剂在低收入人群和基层的广泛应用,这些药物仍是我国基层高血压治疗的重要选择。在合理使用中,应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应的主要成分。例如降压0号由利血平0.1 mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸双肼屈嗪12.5 mg 4种成分组成。利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险,患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号,而其他高血压患者使用此药是安全的。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合β受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB。 联合治疗方案的选择策略 　　目前,高血压治疗的主趋势仍是联合治疗。当选择联合治疗方案时,应针对高血压患者的临床特征。当高血压伴复杂疾病时,建议采用处方自由联合方案,有利于药物的及时调整,而稳定病变可采用固定复方制剂。 固定复方制剂 　　1. 疗效评价:固定复方制剂可使收缩压/舒张压平均降低(15~25)/(10~15)mmHg。 　　2. 适用人群:血压单药控制不理想的高血压患者,高危高血压患者。 　　3. 相对慎用人群:低血压波动的患者,肾功能不全患者。 　　4. 传统国产固定复方制剂应用评价:降压疗效明确,价格便宜,适用于基层患者,但降低心血管终点事件的循证医学证据较少,也缺乏对不良反应的评价。 　　5. 新型固定复方制剂应用评价:降低心血管终点事件的循证医学证据明确,应用较为安全有效,可根据个体情况考虑综合应用。 　　6. 优点:方便服用,可提高患者的治疗依从性,有利于长期治疗。 　　7. 缺点:由于不可分掰,不能根据血压情况和病情调节剂量。 处方自由联合 　　常用于高危(冠心病、脑卒中、糖尿病和肾病)高血压患者,这些患者由于伴发的疾病需经常更改治疗方案,同时由于危险度较高常需增加某种药的剂量,不适宜使用固定复方制剂。 　　1. 疗效评价:药物常规剂量的联合治疗可使收缩压/舒张压降低 (20~25)/(10~15)mmHg。 　　2. 适用人群:血压单药控制不良的高血压患者,极高危高血压患者。 　　3. 临床应用评价:合理的联合方案会提高降压疗效,抵消不良反应;降压方案调整简便;循证医学证据较多。 　　4. 缺点:价格较贵,当疾病较复杂时要求有一定临床调药技能才能获得较好的联用效果,患者依从性稍差。 　　5. 优点:降低血压疗效更明显,更少发生不良反应,疾病变化时可以及时根据患者病情调整用药方案。

高血压病药物治疗的合理选择 ACEI在心血管病中应用的专家共识——解读冠心病和高血压部分   北京协和医院心内科 朱文玲  一、ACEI专家共识：冠心病ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。郑州大学第二附属医院心血管内科张强（一）ACEI用于STEMI1．ACEI用于STEMI的循证医学证据早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2） 研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。结果如下表： （2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告 CCS-1研究人群为AMI（发病36h内）患者。使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。（3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE） 这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。（4）心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL） 这是第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验。研究纳入5477例≥50岁急性心肌梗死后的高危患者：卡托普利组（n=2733，50mg tid），氯沙坦组（n=2744，50mg qd），平均随访2.7年。结果发现降低全因死亡率方面，卡托普利具有优于氯沙坦的趋势。2．ACEI用于STEMI患者:适应证Ⅰ类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）Ⅱa类适应证：AMI最初24h内的所有患者（A）3．ACEI用于STEMI患者:临床应用问题尽早口服使用：ACEI应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）；AMI早期24h内不应静脉注射ACEI。是否长期用药（非选择性患者）：大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI；早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用。4．ACEI用于STEMI患者:从小剂量开始（1）早期干预方案在ISIS-4中，卡托普利首剂6.25mg，能耐受者2h后12.5mg，10~12h后25mg，然后50mg bid×28天。 GISSI-3中，赖诺普利首剂5mg，24h后5mg，以后10mg qd×6周。血压偏低者最初几天2.5mg/d，维持量可用5mg/d。（2）后期干预方案SAVE中，卡托普利起始剂量6.25~12.5mg，住院期间上调到25mg tid，出院后再逐渐增加到目标剂量50mg tid。AIRE中，雷米普利起始剂量2.5mg bid，能耐受者2天后改为5mg bid，不能耐受者用2.5mg bid维持。不能耐受初始剂量2.5mg者先予1.25mg bid，2天后改为2.5mg bid，最后酌情增加到5mg bid。（二）ACEI用于NSTEMI1．ACEI用于NSTEMI循证医学证据 NSTEMI患者中缺乏评价ACEI的随机临床试验，但是大多数AMI试验都入选了部分NSTEMI患者，并且对冠心病高危患者的二级预防研究也证实了ACEI的效益。SMILE试验前壁NSTEMI患者的事后分析（2006）：佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低65%，1年死亡率降低43%。2．ACEI用于NSTEMI患者:适应证Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和β-受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者（B）伴有糖尿病的NSTEMI患者（B）伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（A）Ⅱa类适应证：所有NSTEMI患者（B）所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（B）（三）ACEI用于二级预防1．ACEI用于二级预防:循证医学证据ACEI能显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的死亡率，也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药。在无心力衰竭的心血管病患者中评价ACEI效益的临床试验有：心脏后果预防评估研究（HOPE）、培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验（EUROPA）、血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验（PEACE）。（1）HOPE研究9297例患者，≥55岁，有以下一种病史：冠心病、脑卒中、周围血管疾病、糖尿病伴至少一项其他心血管病危险因素（高血压、高LDL-C血症、低HDL-C血症、吸烟、或微量蛋白尿），并且没有心力衰竭或左室功能异常。随机分组，接受雷米普利或安慰剂治疗，平均治疗4.5年（雷米普利2.5mg/d1周，继以5mg/d×3周，然后10mg/d）。结果显示雷米普利能显著降低主要联合终点（包括心肌梗死、脑卒中、心血管病死亡）和总死亡率的相对危险。（2）EUROPA研究研究人群为424个中心的12218例患者（＞18岁），有确诊的冠状动脉疾病，包括陈旧性心肌梗死病史（＞3个月）、冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术病史（＞6个月）、血管造影证实冠状动脉疾病（狭窄≥70%）、男性心绞痛患者并运动试验或负荷试验阳性，并且未计划做冠状动脉血运重建治疗，无心力衰竭临床征象。研究结果显示，与安慰剂相比，培哚普利能显著降低心血管病死亡、心肌梗死、心脏骤停的相对危险。（3）PEACE试验研究人群为没有心力衰竭的8290例稳定性冠心病患者，即入选日之前至少3个月的心肌梗死、冠脉搭桥或冠脉介入治疗的患者。入选患者LVFE＞40%（平均58±9%），平均64（±8）岁，男性占82%。基线治疗：阿司匹林90%，β-阻滞剂60%，降脂药物70%，冠状动脉重建治疗72%。将患者分为群多普利组（4mg/d）和安慰剂组，平均随访4.8年。主要终点为心血管病死亡、心肌梗死、或冠状动脉重建治疗。结果显示，与安慰剂相比，群多普利组降低主要终点事件的发生率不明显，但对于其他终点事件，群多普利组使新发糖尿病和心力衰竭住院或导致死亡的风险均显著下降。2．ACE抑制剂用于二级预防（ESC）：指南推荐ACE抑制剂应用于高危患者（有心血管疾病证据，或糖尿病伴一项其他危险因素）（Ⅰ级推荐，A级证据）（四）ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）Ⅱa类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）Ⅲ类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）（五）总结——ACEI中国专家共识：冠心病ACEI中国专家共识中关于冠心病的内容灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识。理由：单独讨论“NSTEMI”，因为STEMI和NSTEMI循证医学证据水平不同；增加“STEMI临床应用中的几个问题”，指导各级医师如何开始、维持、调整用药；大幅修改“二级预防”，最新试验发表，原有认识微调：①低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者②ACEI治疗对于低危患者仍有一定效益③左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内不宜使用ACEI；删除“预防心脏猝死”，因为缺乏以猝死为主要终点的临床试验，猝死不易界定。二、ACEI专家共识：高血压治疗高血压可采用利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件。在治疗过程中，血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要，许多患者需要联合用药才能控制血压。美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物。（一） ACEI用于高血压:循证医学证据ACEI用于高血压的循证医学证据包括：第二次瑞典老年高血压试验（STOP-2）、卡托普利预防研究（CAPPP）、抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT）、第二次澳大利亚血压研究（ANBP-2）、培哚普利预防脑卒中复发研究（PROGRESS）、降压治疗试验协作组的汇总分析（BPLTTC）以及其他很多的临床试验和汇总分析。ALLHAT研究发现，对于主要终点事件六年发生率，赖诺普利与氨氯地平、氯噻酮是相当的。ABCD、CAPPP和FACET研究也发现ACEI能显著降低急性心梗、心血管事件、全因死亡的相对危险。PROGRESS研究结果证实，ACEI能显著降低卒中的风险。 JNC7中也提出ACE抑制剂囊括全部六项强适应证：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危、糖尿病、慢性肾病、预防再发中风。（二） ACEI与钙拮抗剂合用治疗高血压ASCOT研究结果发现培哚普利联合氨氯地平使主要和次要终点事件的发生率均显著降低。2002年Am.J.Hypertens的一项研究也证实，福辛普利-氨氯地平联合使用对高血压2型糖尿病患者血压的控制疗效均大于两药的单独使用，而微量蛋白尿的消失率也明显高于两药单独使用。（三） 合理用药：常用ACEI的药理学特性 注：*肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min时；**也可将每日剂量等分成两次服用。（四） ACEI用于高血压患者:适应证Ⅰ类适应证：控制血压（A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（A）（五） 总结——ACEI中国专家共识:高血压ACEI中国专家共识中关于高血压的内容灵感来自欧洲共识，而水准超越欧洲共识。理由：强调降压达标；重申“强适应证”，在降压基础上个体化治疗，选择安全、有证据的药物；介绍“CCB预防脑卒中”，提出“ACEI预防冠心病事件优于钙拮抗剂，钙拮抗剂预防脑卒中优于ACEI”是最近汇总分析的发现；增加“ACEI与CCB合用”，提出“联合用药、优化组合”是高血压治疗最新动态。       

常用心血管病药需要使用注意什么 1.硝酸酯类药物：注意耐药性随着疑似冠心病和确诊冠心病的患者不断增多，硝酸酯类药物成了很多人的“朋友”，是治疗心肌缺血的首选药物。但是该药长期应用后容易产生耐药性。解决这一问题的有效措施是改变常规服药方法，即每天需要有10小时左右的硝酸酯类药物“空白期”。例如，短效的硝酸酯类药物消心痛不应以8-2-8-2的时间服药，而应改用8-12-4-10的时间服用。静脉给予硝酸盐类药物，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯时，不要24小时静脉点滴或泵入，也需要有“空白期”，以选择在疼痛发作的时间段给药为佳。如夜间发作疼痛较多，可选择夜间给药。郑州大学第二附属医院心血管内科张强2.调血酯药物：别忘监测肝功能很多人认为只要将血脂水平调至正常范围内，就可以停用调血脂药物，其实不然。他汀类药物的作用非常多，使其在心血管病的一、二级预防中起到了重要作用。对于冠心病或有动脉粥样硬化性疾病的患者以及高危患者，均应根据具体情况使血脂水平稳定在更严格的范围内，而不仅仅是在正常范围内即可。特别是冠心病患者在植入支架后，他汀类药物一定要长期服用，但一定要注意监测肝功能。对于调脂药物引起肝功能异常者，要注意减量或暂时停药，可加用保肝药物。甘油三酯升高的患者要服用贝特类药物。以上两类药物一般不合用，否则更容易出现肝功能损害甚至肌病。3.β-受体阻滞剂：心率慢者慎用β-受体阻滞剂可以减慢心率，对于交感活性增高的年轻患者或可能妊娠的妇女应作为首选药物之一。但心率慢、高度房室传导阻滞的患者要慎用。4.钙离子拮抗剂：观察有无下肢水肿对存在冠脉痉挛患者应用钙离子拮抗剂，可防止冠脉痉挛。不过，其引起胫前、踝部水肿的副作用常常被忽视。临床上经常会遇到因为下肢浮肿就诊的患者，肝肾功能等检查都没有问题，问病史才知道是患者服用硝苯地平所致。停用钙离子拮抗剂并配合使用少量利尿剂后水肿很快消退。5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：常见咳嗽副作用对高血压、冠心病、心绞痛等心血管病患者常规给予ACEI类药物，可以延缓心血管重构，减少并发症，延长寿命，减少病死率。但是其引起咳嗽的副作用比较常见。这时可以考虑减少药物用量继续观察。对咳嗽无法耐受的患者可以换用ARB类药物。6.利尿药：查查血钾低不低利尿药既是治疗心力衰竭的基石，又是降压的一线药物。应用时，一般将保钾和排钾利尿剂联合使用，以防止发生水电解质紊乱。现在，高尿酸血症患者日益增多，而噻嗪类利尿剂可能诱发或加重痛风发作，使用时应慎重。

 吸烟让女性提前进入更年期且易患心脏病？郑州大学第二附属医院心血管内科张强 (2008-09-05)                     欧洲心脏病学会2日公布的一项研究结果显示，吸烟对女性的伤害可能超过男性，使女性初次罹患心脏病的年龄大幅提前。       来自挪威利勒哈默尔的医生莫滕·格伦特维和一些同事开展这项研究。       他们调查了当地一家医院1784名心脏病初患者的资料，发现不吸烟男性初患心脏病的平均年龄为72岁，吸烟男性的这一年龄为64岁。在女性中，这两个年龄分别为81岁和66岁。       研究人员把血压、胆固醇水平和糖尿病等心脏病风险因素考虑在内后发现，不吸烟和吸烟男性这一年龄差异为6岁，女性则为14岁。对此，意大利心脏病专家西尔维娅·普廖里说：“这不是微小差异，女性需要意识到，她们吸烟时比男性失去的多得多。”       医生一直猜测雌激素有助于女性对抗心脏病。雌激素被认为能够提高“好胆固醇”水平，使血管壁更易放松，从而降低血管阻塞几率。       美国杜克大学医学教授罗伯特·哈林顿说：“吸烟可能消除女性拥有的自然优势……除非女性不吸烟或戒烟，否则她们会与男性一样患上严重疾病。”       格伦特维说，吸烟可能让女性提前进入更年期，且更易患心脏病。伴随女性烟民比例上升，预计更多女性会罹患心脏病。(来源：新华网)