苗玉迪

重磅！第二版“新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项指引”来啦医学论坛网  3天前疫苗怎么打？专家来支招！随着新冠疫苗接种人数不断增多公众又出现了一些新的问题就是“我这种情况能不能打？”，有时接种人员也难以确定，为进一步落实好新冠病毒疫苗接种工作，及时为公众和接种人员提供新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项的科学识别与应对，黑龙江省疾病预防控制中心制定《新冠病毒疫苗接种禁忌和注意事项指引（第二版）》。明确了31种可以接种的情况，6种暂缓接种的情况，6种不可以接种的情况，以及15种其他情况，对接种新冠病毒疫苗公众常见的问题给出了更为详细明确的指导建议。可以接种的情况1、已知对尘螨、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果）、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏，可以接种。2、患有心脏病、冠心病、冠状动脉粥样硬化等疾病，不是急性发作期，可以接种。3、健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群，建议接种。4、高血压药物控制稳定，血压低于160/100mmHg，可以接种。5、糖尿病药物控制稳定，空腹血糖≤13.9mmol/L，无急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒），可以接种。6、甲减患者服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐），甲功正常，可以接种。7、慢性湿疹没有明显发作，且处于非治疗阶段，可以接种。8、慢性荨麻疹当前症状不明显，且处于非治疗阶段，可以接种。9、慢性鼻炎、慢性咽炎症状不明显，可以接种。10、慢性肝炎非治疗阶段，肝功正常，可以接种。11、肺结核不是活动期，可以接种。12、银屑病非脓疱型等急性类型，处于非治疗阶段，可以接种。13、白癜风处于非治疗阶段，可以接种。14、慢阻肺非急性发作期，无明显咳喘，可以接种。15、强直性脊柱炎无急性疼痛表现，且炎症指标无明显异常可以接种。16、抑郁症药物控制良好，生活工作如常，可以接种。17、精神疾病患者，病情稳定，可以接种。18、用于治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素），均不作为疫苗接种的禁忌。19、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等等）总体原则是谨慎接种。一般情况下，在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。20、恶性肿瘤术后超过三年，不再进行放化疗；肾病综合征；肾移植后吃免疫抑制药物；艾滋病患者、HIV感染者，建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗。21、阴道炎、尿道炎等泌尿系统感染，无发热，处于非治疗阶段，可以接种。22、单纯腹泻，无发热，每日不超过三次，可以接种。23、心脏病、支架、搭桥、安装起搏器，术后恢复正常，可以接种。24、器官移植术后，恢复良好，体征平稳，建议用新冠灭活疫苗。25、脑梗死治愈者，或有后遗症（且病情稳定、血压控制平稳）者，可以接种。26、阑尾炎术后、人工流产术后，身体恢复良好，没有其他不适的话，可以接种。27、骨折、外伤，无感染发热，可以接种。28、备孕期、哺乳期可以接种，哺乳期可继续哺乳。29、男性不存在因备孕不能接种新冠病毒疫苗的问题。30、月经期可以接种。31、侏儒症可以接种。暂缓接种的情况1、任何原因（感冒、伤口感染、局部炎症）引起的发热（腋下体温≥37.3℃），暂缓接种。2、痛风发作、重感冒、心梗、脑梗等疾病急性发作期，暂缓接种。3、恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放疗期间，暂缓接种。4、头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、胃部不适等，暂缓接种，查明原因再考虑是否接种。5、荨麻疹发作期，有皮肤瘙痒症状，暂缓接种。6、诺如病毒或其它病毒引起的急性腹泻，暂缓接种。不可以接种的情况1、患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等），不能接种。2、既往接种疫苗出现严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等），不能接种。3、对疫苗成分及辅料过敏者不能接种，灭活新冠病毒疫苗辅料主要包括：磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝。4、正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。5、妊娠期妇女不能接种。6、患血小板减少症或出血性疾病的，不能接种。其他情况1、接种后发现怀孕不需要终止妊娠，建议做好孕期检查和随访。2、对于有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。3、新冠病毒疫苗不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。4、任何情况下，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白时，不考虑间隔，优先接种上述疫苗和免疫球蛋白。5、如果先接种了狂犬疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一针接种，间隔14天后可以接种新冠病毒疫苗。6、注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响疫苗免疫效果。7、既往新冠肺炎病毒感染者（患者或无症状感染者），在充分告知基础上，可在6个月后接种1剂新冠病毒疫苗。8、在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测。9、接种后不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。10、现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇当地疫苗无法继续供应、或者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。11、新冠灭活疫苗需要接种2剂，未按免疫程序完成者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。12、新冠灭活疫苗在14-21天完成2剂接种的，无需补种。13、现阶段暂不推荐加强免疫。新冠灭活疫苗按照免疫程序完成两剂次，不再加强。14、其他情况请咨询接种点医生或拨打我省24小时咨询热线：12320。15、没有上臂人员，可以在大腿前外侧中部，肌内注射。

淋巴瘤患者是否接种疫苗免疫缺陷，可简单理解为存在缺陷的免疫系统，分为先天性免疫缺陷和获得性免疫缺陷。我们淋巴瘤患者基本都属于免疫缺陷人群。导致淋巴瘤患者免疫缺陷的因素包括疾病因素和治疗因素。对于淋巴瘤患者是否接种疫苗这一问题，我们先不做解答。我们先来聊聊免疫缺陷人群与免疫功能正常的人群在面对病毒时存在的差异性。1.疾病发生率不一样例如，对于流感病毒的感染，免疫缺陷人群的感染概率比一般人高15-20倍，甚至30倍。2.疾病的严重程度不一样同样以感染流感病毒为例，免疫缺陷人群感染流感病毒后，出现重症流感、因流感住院或进入ICU的比例明显升高。3.病原体负荷不一样由于免疫缺陷人群的免疫功能存在不足，病原体进入体内后更容易进行大量复制，使得患者体内的病原体增多。如此，患者携带的病原体更容易传播给其他人。4.治疗手段不一样例如感染带状疱疹的淋巴瘤患者，经常会出现大面积出血、破溃、感染。为患者带来痛苦的同时，也会使患者的治疗时间延迟，影响肿瘤的治疗效果。通过了解这“四个不一样”，想必我们心中已经有了答案。没错，对的，为了自己的健康，家人的健康，疫苗还是需要接种的。接种疫苗注意事项1.安全性疫苗分为：灭活疫苗与减毒疫苗。淋巴瘤患者接种减毒疫苗有可能会导致疾病播散的现象，一般建议淋巴瘤患者接种灭活疫苗。此外，需要关注淋巴瘤患者的密切接触者是否接种疫苗。例如正常接种疫苗的婴幼儿在与患者的密切接触过程中，可能会出现疾病的播散。（关于密切接触者需要注意哪些，后面更详细哦）2.有效性淋巴瘤患者在接种疫苗后，一方面免疫缺陷可能会使患者感染，另一方面由于淋巴瘤患者免疫应答减低，可能不能产生足够的免疫抗体。因此疫苗的接种时间至关重要。在患者接受治疗之前接种疫苗的效果最好。如果在治疗后接种，需要与末次治疗有一定的时间间隔。（一定的时间间隔，是多久？继续阅读...）3.怎么打？在疫苗种类选择方面，首选灭活、重组、成分或基因工程疫苗，免疫正常后才可以接种减毒活疫苗。一般推荐接种以下疫苗：常见的流感、肺炎链球菌、HPV、水痘带状疱疹疫苗。需要注意的是，淋巴瘤的患者接种疫苗后，可能不能产生足够的保护，所以在特殊情况下，需要以其他的方式保护患者。例如，被猫狗抓伤后，一定要告知医生自身的具体情况，例如我为淋巴瘤患者、我正在进行靶向治疗、免疫治疗。医生一般会建议注射狂犬免疫球蛋白以保护患者安全。在接种疫苗时间方面，需要注意以下几点：如果时间允许，推荐在免疫抑制治疗前2-4周以上，接种相应的疫苗。针对灭活疫苗最好提前2周以上，减毒疫苗提前4周以上接种；化疗结束后3-6个月接种（流感疫苗建议每年接种）；接受利妥昔单抗治疗结束后6个月以上接种；末次注射丙种球蛋白后8-11个月以上接种；移植后6-12个月以上，活疫苗≥24个月；CAR-T治疗结束后12个月以上；接受造血干细胞移植的淋巴瘤患者，在进行移植前需要进行高强度化疗，高强度的化疗可能会抹杀免疫细胞的免疫记忆被抹。因此在移植后，患者需要重新接种疫苗。移植后，需要接种2类疫苗：感染风险增加：肺炎、流感、流感嗜血杆菌、水痘带状疱疹全人群接种：破伤风、白喉、脊灰、乙肝、麻疹对于进行自体造血干细胞移植的患者，在采集干细胞前4周不能接种活疫苗。因为活疫苗的病原体可能会存在采集到的干细胞中，在干细胞输注后，可能会发生播散性感染。另外由于淋巴瘤患者的免疫应答较低，接种疫苗时，可能需要增加剂量和次数。建议免疫科和血液科医生一起为患者制定一套个体化的免疫接种程序。4.作为密切接触者，有哪些需要了解的？前面提到患者的密切接触者在接种疫苗方面也会对患者的健康产生一定的影响，所以作为密切接触者，我们需要注意以下几点：家庭成员、医务人员按要求接种疫苗密切接触者不推荐接种减毒活疫苗水痘-带状疱疹疫苗避免接触淋巴瘤患者（皮疹3-6周）禁忌口服脊髓灰质炎疫苗（糖丸）婴儿轮状病毒疫苗4周内粪便排毒，淋巴瘤患者应不接触尿布

贫血与胖瘦无关，但可能伴随肿瘤出现！这4种情况要当心！血液科  今天近些年大家的饮食条件越来越好，然而贫血的人却反倒越来越多了！仅仅是缺铁性贫血的患者，就约占全球总人数的1/5，其中发展中国家发病率更是达到30~90％，已经被世界卫生组织确认为4大营养缺乏症之一。很多人大概觉得贫血只是小问题，没有不舒服就不用治疗，但事实上，贫血并非绝对“安全”！它很容易在不知不觉中恶化，甚至可能与肿瘤“相伴相生”……1贫血是最常见的肿瘤伴随症状之一贫血不是一种独立的疾病，而是一种临床症状，指的是人体外周血液红细胞容量低于正常值。大部分贫血是营养不良造成的，但某些特殊的贫血却可能与肿瘤有关。据统计，10%～40%的肿瘤病人可能合并有贫血，尤其是患胃癌、结肠癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、肺癌、卵巢癌时，贫血发生率可达50%～60%。所以，遇到以下3种贫血情况一定要尽快查明病因。1不明原因的慢性病性贫血人体内有多种造血调节因子，能够直接或间接参与造血。当体内出现某种肿瘤或病毒感染时，容易产生较多的造血负面调控因子。比如肿瘤坏死因子、干扰素或炎症因子等，均可能减弱造血功能，引起不明原因的红细胞数长期低于正常值，即慢性病性贫血。2持续恶化的轻度贫血血液负责运输营养，而癌细胞扩散需要大量血液支持，所以肿瘤越严重，往往贫血程度也越高。贫血可能出现在肿瘤发展的任一时期，然后持续恶化下去，加速身体机能的衰弱。3贫血还伴随有其他症状如果在贫血的同时还伴随有其他症状，比如下列几种，则患癌的可能性更高。如果不及时治疗，贫血也很难得到改善。贫血+伴随症状有上腹不适、恶心、呕吐、食欲不振、消化不良等，可能是胃癌；有全身发黄、皮肤瘙痒、嗜睡、乏力、全身消瘦等，可能为肝癌；有吞咽困难、胸部有烧灼感、饭后即吐等，可能为食管癌；有便隐血、便秘和腹泻交替等，可能为肠癌。2重度贫血还无所觉？当心心脏被拖垮由于测定红细胞容量较为复杂，就多用血红蛋白浓度（Hb）来代替，也可以称为血色素。一般情况下，成年男性Hb<120g/L，成年女性(非妊娠)Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L就能诊断为贫血。其中，在标准值和91g/L之间为轻度贫血，61~90g/L为中度贫血，31~60g/L为重度贫血，低于30g/L为极重度贫血。很多贫血的人即使血红蛋白数只到正常值的一半，看上去似乎也没有异样。然而实际上，贫血正在慢慢损伤全身，特别是心脏。1贫血伤全身贫血会使身体供血供氧不足，心脏为了维持机体正常运转而出现代偿性增大，长期超负荷工作容易转变为慢性心衰，继而导致心律失常或猝死。除此以外，肝脏缺血容易出现缺血性瘀滞，引起肝细胞过早坏死或纤维化，可能诱发或加重肝硬化。而肾脏缺血会导致肾脏过滤功能下降，可能出现血尿、蛋白尿等。长期贫血还可能引发多器官功能异常，降低人体免疫水平，增加细胞癌变的几率，是诱发肿瘤的高危因素之一。2贫血的疑似症状并不是“蹲下后，再站起来时头晕”就一定是贫血，实际上贫血症状的发生与姿势变化无关。贫血越严重，活动量越大，症状表现就越明显。轻度时可能有头晕、乏力、困倦、面色苍白、舌苔淡白、注意力不集中等；中度时在此基础上还可能有手脚冰凉、畏寒易病、食欲减退、失眠健忘、胸闷气喘等；重度贫血时，即使平静状态也可能发生气喘、心悸、心动过速、昏厥以及上述症状。3贫血怎么补？摆脱营养匮乏是关键有些观点认为，“贫血了马上补血就行”、“胖子不会贫血”……其实这都是误解！贫血是全身性的营养匮乏，不管是胖是瘦，只要体内缺乏某些元素，都可能面临贫血。而补血同样也需要从改善营养入手。1缺乏铁元素铁是血红蛋白的重要组成成分，人体大约60%左右的铁都分布在血红蛋白中，如果缺乏铁就容易有缺铁性贫血。【建议】富含血红素铁的主要是动物类肝脏和肉类，比如猪肝，每100g猪肝，铁含量就高达22.6mg，是鸡蛋的11倍，可适当食用。2缺乏铜元素铜可以促进人体对铁的吸收和运输，还能够在肝脏内合成铜蓝蛋白，从而促进血红蛋白的合成。缺乏铜也可能导致缺铁性贫血。【建议】富含铜的食物主要有口蘑、香菇、蚕豆、黄豆、海米、蟹肉、紫菜、龙虾、榛子、松子等。3缺乏维生素B12或叶酸人体缺乏叶酸和维生素B12时，骨髓中幼红细胞分裂增殖的速度就会减慢，使血红蛋白合成减少，并且导致不成熟的红细胞大量增加，引起巨幼红细胞性贫血。正常人缺乏叶酸15～18周以上会发生贫血，而孕妇由于对于叶酸的需求量较高，一旦缺乏后果将更为严重，需要特别注意。【建议】猕猴桃的叶酸含量高达8%，可适当食用，另外还有各类绿叶蔬菜和新鲜水果。维生素B12则多来源于动物肝脏和肉、蛋、奶类食品。如有需要可就医并接受补充剂治疗。4缺乏蛋白质蛋白质是构成红细胞和血红蛋白的物质基础，缺乏蛋白质相当于造血原料不足，容易导致贫血。【建议】优质蛋白质多存在于豆类、肉类、蛋类、奶类食品以及部分谷物之中，搭配起来食用更为合理。5缺乏维生素E维生素E能促进红细胞的合成，保护红细胞血管壁的完整，延缓细胞的氧化衰老。缺乏维生素E时红细胞的寿命缩短，可能出现溶血性贫血。【建议】富含维生素E的食物主要有压榨植物油、杏仁、榛子、胡桃、花生、玉米、小麦胚芽等。如有需要可在医生指导下口服维生素E胶囊。来源：BTV我是大医生官微

肿瘤患者正确服药，以下六点您务必知道！指南解读  今天以下文章来源于邱立新医生，作者邱立新邱立新医生邱立新医生管理自己的患者和健康宣教星期二                            2019年10月22日  不忘初心，砥砺前行！很多肿瘤患者，除了定期回医院复查、做治疗以外，大部分时间都是自己在家一边吃药一遍自行观察，「吃对药」对于患者来说，非常的重要！不当的服药方式将影响药物疗效，进而影响到患者的生存获益，甚至危及生命！今天，让我们与《指南解读》编委、复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新博士一起来了解下正确服药的六大注意事项！正确服药六大注意事项「吃对药」包括两个方面：一是，服用「正确的药物」，哪个药物疗效好，哪个药物符合患者的实际情况，这些都要由医生掌握；二是，「正确的服药方式」，医嘱只是大方向，具体的服药操作还是要靠我们患者自己掌握。不过，一直以来，很多患者只在乎自己吃的这个药疗效是不是最好，并不重视吃药的方式正确与否，以为只要将药吃进嘴里，就算是万事大吉，事实真是如此吗？邱医生想说的是，错误的服药方式会让你「事倍功半」，甚至危及生命。今天一起来看看《邱医生患者宝典》之“服药篇”，学习服药过程中，都有哪些重要的注意事项。为自己，也是为家人，建议收藏。01关于服药用水服药最推荐的方式是200毫升左右的、温开水、送服。最安全的是温白开水，很多常见的饮品都是不能用于服药的，比如：茶叶中含有上百种结构复杂的化学成分，可能与药物发生反应；鲜榨果汁中含有酸性物质等，可能使药物提前分解；奶制品含有钙、铁等，可能与药物结合或者是发生化学反应......这些饮品用于服药，不仅会影响药物疗效，甚至有可能与药物发生化学反应生成对人体有害的物质。对于长期服药的患者而言，偶尔一次的特殊情况可以理解，但是如果一直不注意的话，对于身体是有害的。为什么特意强调200毫升左右？在服用片剂和胶囊剂型的药物时，很多人习惯只喝一口水，只要咽下去了就行，甚至有人是直接干吞。但是，这样的口服方式药物并不能顺利进入到胃里，反而会长时间停留于食管内。随着时间的推移，药物溶解，会引起药物在食管的浓度上升，如果是刺激性的药品，会对黏膜产生刺激作用，而且药物不容易被人体完全吸收，药效会大打折扣。02关于服药时间药品种类那么多，服药的时间也大有讲究，口服用药大致有以下几个时间：空腹、餐前、餐中、餐后，设置这几个时间节点，主要是为了让人体有效吸收，充分发挥药效，同时避免一些消化道的不良反应。通常医生只会告知患者以上几个时间节点，而很多患者对于具体的时间把握并不清楚。就以“餐前”为例吧，邱医生现在出一道选择题：请问“餐前服药”具体是指在什么时间服药？    A.吃饭前5分钟    B.吃第一口饭之前就行    C.吃饭1小时之前A、B、C三个答案看起来是不是都挺对的？“餐前”从字面意思来看，就是在吃饭之前，所以A、B、C都对？错了，正确的“餐前”是指餐前15-30分钟服药，而不是吃完药立马就吃饭，也不是吃饭1小时之前。邱医生这里告诉大家几个明确的时间节点，到底是什么时间？空腹服药：餐前1-2小时之前或餐后2-3小时服药餐前服药：餐前15-30分钟服药餐中服药：吃饭的同时服药餐后服药：餐后15-30分钟服药03qd、bid、tid到底怎么吃先给大家科普一下，医嘱中的这些“英文缩写”到底啥意思？用药次数每日1次qd、1次/日、1/日每日2次bid、2次/日、2/日每日3次tid、3次/日、3/日每日4次qid、4次/日、4/日每2小时1次q2h每8小时1次q8h每周1次qw、1/周每周2次biw、2/周每晚睡前服qn隔日1次qod仅用1次sos必要时服prn也就是说，每一个“英文缩写”都对应着一种服药方式，医学是一门严谨的科学，关于每日、每周用药几次的问题，我们可以运用上数学的知识。每日一次（qd）：一天有24小时，如果没有其他的要求，我们只要固定在每天的同一时间服药就可以，比如每天早上的7点，定闹钟，按时服药。每日两次（bid）：一天24小时，那就要将一天的时间平均分成2份，也就是每12小时服药一次，比如早上7:00服用当日第一次，那第二次就要到19:00才能服用，需要将时间计算好，而不是简单的“早一次，晚一次”。同理可得每日三次（tid）、每日四次（qid）都是将时间均分，然后按时间间隔服药。04关于联合用药很多老年患者都不是只患有一种疾病，除了抗肿瘤药，可能还需要同时服用降压药、降血糖药、降血脂药、抗凝药等等。有的患者图省事，可能会自行买药来吃，并不会告诉医生，这样的情况是非常危险的。因为，不同药物之间可能存在相互作用。这些作用也许是增强药效，也许是降低药效，甚至有可能汇在一起引起患者出现严重不良反应。在必须要合并用药的情况下，患者一定要与医生充分沟通，医生会有更加专业的判断，必要时对部分药物剂量进行调整，防止出现不良事件。因此，联合服药的总原则其实是做“减法”：能不用的药品就尽量不用；如果一定要用，就要在事前与医生充分沟通，切勿私下“偷偷”服用自购药品，中药、保健品等就更不用提了。05关于药品「掰碎了吃」以前小时候生病了吃药，总是嫌弃药太苦，药片太大，难以下咽，要把药片掰成两半吃，甚至会研磨成粉，合着水一起吞下去。可是，长大以后学了医才知道，药片不能随便掰着吃，为什么呢？不知道你有没有发现，药片掰碎了之后，入口的那一刹那，比直接吃一粒完整的药要苦得多。因为，药片被掰碎了之后表面的包衣就被破坏了，药粉就直接裸露了出来，舌头直接接触到药粉当然会觉得更苦。然而，“更苦”只是一个方面，还有更麻烦的。部分药品利用包衣技术制备成了缓释或控释片剂，减少服药次数，降低不良反应。如果包衣被破坏，会导致药品迅速溶解，血药浓度飞速上升，出现不良反应的几率大大增加。部分药品包肠溶衣，可以避免药物对胃的刺激，防止胃酸或胃酶对药物的破坏。如果包衣被破坏，一方面可能刺激消化道，引起患者不适感，另一方面药物有效结构可能被胃酸破坏，会导致药物失效。部分药品压片颗粒包衣使有配伍禁忌的药物隔离，避免相互作用。如果包衣被破坏，可能使原本被隔离的药物发生相互作用，引发不良反应，甚至危及生命。综上所述，药片不能随意掰开吃，一切行为都要听从医嘱，如果一定要调整剂量，需要提前与医生沟通。06关于药品漏服、补服首先，邱医生要批评一下那些老是漏服药的患者，自己的身体自己都不照顾好，还能指望别人吗？已经患病了，就要记得按时吃药，老是忘记服药，对于疾病的治疗是非常不利的。当然，对于很多肿瘤患者而言，长期服药，偶尔因为特殊的原因会漏服药一次，这也是情理之中的，邱医生表示万分的理解。如果出现漏服，也不用惊慌，跟医生沟通之后看需不需要补服，还有如何补服，不可随意补服。因为不同的药品，补服原则是不同的。有的药品是毒副作用较大，或药品说明书中明确提示漏服后不能补服，则不要补服，以免引起不良反应。而有的药品发现漏服时间较早，如在吃药间隔时间的1/2内，可以按量补服，接下来仍可以按照正常间隔时间服药。如果已超过服药间隔1/2的时间，则不必补服，只要下次按时吃药即可。所以，发现漏服的第一时间应该联系医生，问清楚需不需要补服，如何补服，切勿“凭感觉”行事，防止出现不良反应。重点强调：关于如何正确用药的问题，一定要跟医生充分沟通，如果不方便当面找自己的主治医生询问，也欢迎大家向邱医生提问哟~最后再教大家几个经常在处方上会看到的缩写吧，希望有所帮助。药品剂量单位/标示重量克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）容量升（l）、毫升（ml）饮片剂、付片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂片（或#）、丸、粒、袋溶液剂、软膏及霜剂、气雾剂、注射剂支、瓶、盒维生素、激素、抗生素、抗毒素类生物制品国际单位：IU、U给药途径口服po（或省略不写）皮下注射H、皮下静脉注射Iv、静注肌内注射Im、肌注静脉点滴Ivgtt、静滴END

梁赟  医脉通血液科  昨天后台提问：免疫性血小板减少症如何治疗？能否治愈？免疫性血小板减少症（ITP)的基本数据流行病学：9.5/100000成人患者中女性发病率>男性(~2:1比率)，可能与成年女性更容易发生自身免疫系统疾病相关。儿童和>65岁患者中无明显性别差异。合并症：8.7%患者合并自身免疫系统疾病出血和血栓风险并存：血栓发生率8%与普通人群相比死亡风险升高1.5倍，其中出血（RR2.4）和感染（RR6.2）是主要死亡原因。ITP发病机制获得性免疫功能紊乱。自身病理性抗血小板抗体的存在，抑制骨髓中巨核细胞成熟和T细胞介导的血小板破坏。&自身抗体存在60-70%的ITP含有血小板特异性IgG型自身抗体，自身抗体与血小板膜表面糖蛋白GPIIb/IIIa和GP1b/IX/V结合。不同类型的抗体导致血小板减少的原因不同：一部分在骨髓抑制了巨核细胞成熟，一部分在外周促进血小板凋亡。&T细胞免疫功能异常少部分ITP患者无血小板抗体存在，但可检测到异常的细胞毒性CD8+T细胞。在外周血中可直接攻击血小板破坏，也可以聚集在骨髓中导致巨核细胞产血小板功能受抑。此外，在ITP患者体内还可以发现调节性T细胞功能异常，Th1/Th2失衡，提示ITP还存在潜在的免疫调节功能失常。&血清TPO水平下降&AshwellMorrell受体系统（AMR）异常：导致血小板过度清除。缓解率从发病机制分析，获得性的免疫系统紊乱是难以彻底和长期纠正的，因此，部分成人ITP表现为病情的迁延不愈，反复发作，但是经过有效治疗，可以在一段时间内获得病情缓解（血小板恢复正常）。传统的观念认为，儿童ITP更容易获得自发缓解，成人ITP起病更加隐匿并有慢性化趋势。成人ITP如果没有干预性治疗，自发缓解率仅有9%。2006年的一项成人ITP的长期随访数据：6个月缓解率30%，6月-3年缓解率53%，5年内总体缓解率61%。相对应，儿童ITP表现更加紧急和凶险，但同时也更容易自发缓解，但是仍然有约20%-25%的儿童ITP会转变为慢性ITP，即在诊断后血小板计数持续低于正常值6-12个月以上，反复发作。国际儿童ITP研究工作组统计了1997年-2000年来自38个国家初发儿童ITP病例，儿童期ITP在春季出现高峰，秋季出现低谷。平均初始血小板计数为15.4x10(9)/L。1976名儿童中73%住院治疗，其中31%的儿童患者未接受药物治疗，29%接受静脉免疫球蛋白治疗，33%接受激素治疗，7%同时接受激素+人血丙球治疗，6个月总体缓解率为69%。儿童与成人ITP比较的临床研究文献报道较少，慢性ITP(PARC-ITP)儿童和成人注册处，统计了2004年-2015年初诊的3360名儿童和420名成人ITP患者数据，分析表明儿童与成人ITP在临床和实验室检查的差异小于预期。观察点儿童ITP缓解率成人ITP缓解率6月1559/2233(70)145/324(45)12月1160/1639(71)133/271(49)24月744/1045(71)111/197(56)ITP的诊断&诊断要点至少2次血小板计数减少没有肝脾肿大骨髓巨核细胞成熟障碍排除继发性原因常见继发性原因：-系统性结缔组织疾病如SLE和类风湿性关节炎-感染性疾病如HP感染、HIV-免疫缺陷病-肿瘤ITP诊断中最重要的是排除诊断，即排除各种继发性因素导致的血细胞减少。&诊断分型新诊断ITP：3个月内持续ITP：确诊后3-12个月血小板持续减少慢性ITP：血小板减少>12个月重型ITP：血小板<1万，明显出血情况难治性ITP：脾切除后仍血小板明显低下&初始诊断评估基本评估有潜在益处的检查尚未确定益处的检查病史体格检查全血细胞计数和网织红细胞计数外周血涂片免疫球蛋白定量骨髓检查（特定人群）血型鉴定直接抗人球蛋白试验HP/HIV/HCV测定糖蛋白特异性抗体抗磷脂抗体甲状腺自身抗体和甲状腺功能测定抗核抗体妊娠试验微小病毒和CMV测定血小板生成素网织血小板PAIgG出血时间血小板生存时间血清补体出血风险的评估严重的颅内出血/内脏出血是ITP最大的临床风险高危因素：-年龄（儿童及高龄患者）-男性-合并用药-血小板计数低下-最初诊断的3个月之内-之前有皮肤或粘膜出血的症状&儿童重度出血发生率（20.2%）高于成人（9.6%）&颅内出血成人高于儿童（1.5%：0.5%），尤其是>60岁发生颅内出血风险更高，在发生颅内出血的成人ITP中，71%有合并症，29%有高危药物服用史（抗生素、抗血小板药物、维生素K拮抗剂或其他抗凝剂）。成人发生颅内出血的中位年龄是60岁，100%为初治患者；儿童ITP颅内出血70%为初诊时、15%在诊断1年内，15%为诊断12月-24月内。大部分颅内出血发生在血小板<20x10(9)/L,无论是成人患者还是儿童患者。提示，当血小板计数<20x10(9)/L时，需要积极干预治疗提升血小板，以防止严重出血并发症。治疗方案-治疗时机2011年ASHITP指南：成人ITP血小板计数<30x10(9)/L开始治疗，儿童ITP在临床有明显出血表现时启动治疗（无论血小板计数）。-一线治疗方案&糖皮质类固醇&丙种球蛋白临床实践中，成人更倾向用糖皮质激素，儿童更倾向用丙种球蛋白。激素剂量选择：&传统的标准剂量激素治疗：强的松1mg/kg/天2-4周，随后逐步减量&大剂量地塞米松冲击治疗：0.6mg/kg/d*4天，2-3周为一疗程，重复数个疗程。从近期的数据分析，大剂量激素冲击疗法长期缓解率更高，但相应不良事件如感染、应激性溃疡等等发生率也更高。有学者推荐40mg/d*4天，每2周冲击治疗共3个疗程后，低剂量激素维持治疗，可获得更高有效率和缓解时间。丙种球蛋白的作用是封闭抗体、保护血小板不被破坏，起效迅速但疗效不能持久，适用于高出血风险患者的联合治疗或者对激素有禁忌症患者的紧急治疗。荷兰一项多中心随机对照IVIG单药治疗儿童ITP的研究，评估早期IVIG干预性治疗是否可以改善儿童ITP的疾病进程。研究发现12个月内达到缓解的儿童患者的特点是年龄小、前驱症状持续时间短、诊断时淋巴细胞计数高。由于出血的风险不仅取决于血小板计数，同时和年龄、性别和行为相关，因此，对于有较高跌倒倾向的蹒跚学步幼儿或者月经过多的青春期女孩，推荐提供IVIG治疗以快速增加血小板计数。如果儿童ITP接受IVIG治疗后1周反应不佳，则后续发生慢性ITP风险较高，这表明在疾病起病的早期已经有征兆，存在显著的T细胞应答，免疫系统要重新达到平衡状态可能非常困难。-二线治疗方案&促血小板生成药物：rhTPO,TPO-RA&利妥昔单抗&手术切脾利妥昔单抗在难治ITP中初始反应率～60％，成人完全缓解率比儿童患者高2倍左右。利妥昔单抗最大的治疗难点在于疗效不能长期维持，1年的有效率为33％（儿童）和38％（成年），5年有效率为26%（儿童）和21%（成人）。在某些ITP患者，如合并有自身免疫系统疾病，利妥昔单抗的有效率更佳。但是在某些患者，应用利妥昔单抗需要慎重：利妥昔单抗可以导致长期低丙种球蛋白血症、抑制抗体应答反应、自身免疫性淋巴细胞增殖综合征（ALPS）和中心粒细胞减少、共有可变免疫缺陷症（CVID)、Evans综合征以及其它免疫缺陷症。rhTPO和TPO-RAs是新的二线药物，在儿童和成人患者中显示良好疗效及安全性。ITP的发病机制中巨核细胞生成受损，包括异常血小板生成、血小板自身抗体抑制巨核细胞生长、抑制血小板生成等等，因此可以通过刺激血小板生成来改善。TPO（血小板生成素）与血小板表面特异性受体Mpl结合，促进巨核系祖细胞增殖分化和成熟。TPO-RAs可与TPO受体的跨膜区域结合，进而活化JAK-STAT和MAPK等激酶的细胞内信号途径，刺激巨核细胞增殖分化，增加血小板生成。2008年FDA批准了eltrombopag和romiplostim用于成人慢性ITP治疗，2015年FDA批准了eltrombopag（艾曲波帕）用于儿童慢性ITP的治疗，2种药物的有效率约为~80%，同时可以改善ITP出血事件减少和提高生活质量。临床试验（EXTEND）显示，eltrombopag有效率为74%-94%，>80%的患者血小板计数可以>5万，长期的有效率仍在随访中。可以有效提升血小板计数（RR3.42）和降低出血风险（RR0.74）。图片来源eltrombopag持续增加中位血小板计数，可使91.4%患者血小板计数≥30*109/L，85.8%患者血小板计数≥50*109/L，51%患者血小板计数≥50*109/L持续超过31周.副作用大部分可耐受，常见为乏力、头痛、上呼吸道感染。随访5年，深静脉血栓发生率6.3%，肝功能异常发生率15%，但需注意有8%患者有骨髓纤维化趋势。外科脾切除术是治疗经典的ITP二线治疗手段，PARC-ITP数据显示：儿童有效率为54%，成人有效率为70%。需要注意的是，某些ITP患者切脾手术需要慎重，例如，继发ALPS的患者对切脾反应差，同时切脾术后感染相关死亡风险增高。因此，合并有Evans综合征（有50%患者有潜在ALPS)以及其它免疫缺陷症的ITP患者，脾切除只能作为最后的手段。虽然手术切脾是激素不耐受或激素效果不佳的标准二线治疗方案，但在临床上<25%的患者会择这样的治疗方案，主要是因为脾脏切除手术的并发症高发：-感染术后90天内风险较普通人群增高5-30倍，长期细菌感染/败血症发生风险增高1-3倍；-栓塞风险较普通人群增加>30倍其他免疫抑制剂：环孢霉素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和西罗莫司，也尝试用于治疗难治性ITP。虽然有研究表明在ITP不同亚群中(如ALPS所致顽固性ITP尝试西罗莫司)可以选用某些免疫抑制剂，但由于患者样本量太少，缺乏一致性研究。ITP与妊娠妊娠期前就确诊ITP的患者，怀孕后有更高的死胎率（11.2%）和低体重儿出生（17.9%）。既往血小板计数正常，在妊娠期发生血小板减少的概率为7%，大部分患者在妊娠3个月之内即发现血小板减少，其中30%患者需要积极治疗。孕期ITP的治疗孕期维持血小板计数在安全范围之内（>3万），静脉丙球（IVIG）和糖皮质激素是可供选择的药物，副作用轻微，不过激素可导致体重增加、妊娠期高血压、血糖升高等反应。分娩时，硬膜外置管需血小板>80&times;109/L，剖宫产手术需血小板>50&times;109/L。妊娠ITP对胎儿的影响妊娠ITP导致胎儿或新生儿颅内出血非常罕见（约1%），目前仍不能有效预测胎儿/新生儿血小板减少症的严重程度。药物治疗（静脉注射免疫球蛋白和类固醇激素）并不能明确地防止胎儿的血小板减少或改善胎儿预后。有研究表明新生儿发生血小板减少的概率可能比预想的要高（30%），建议在分娩时，可以通过脐带静脉穿刺采血来进行血小板检测。婴儿血小板计数会在产后的2-5天内到达最低值，应该对这些新生儿进行临床观察和监测血液指标，一旦发现危及生命的血小板减少，IVIG和血小板输注是可选择的方案。

和69.2%（9/13）。在达到CR和R的患者中，中位应答时间为24（7~51）d，且无明显不良事件。这些研究结果表明，受损的BMEPC参与了激素耐药ITP的发病机制。阿托伐他汀和NAC在激素耐药ITP患者中的作用可能是改善骨髓EPC支持巨核细胞生成的能力，从而提高血小板数量。同时，尚需进一步的前瞻性多中心随机临床试验来验证阿托伐他汀和NAC的作用，从而为激素耐药ITP提供新的治疗途径。3.5低剂量地西他滨低剂量地西他滨是一种促进细胞分化的甲基化酶抑制剂，已被用于治疗骨髓增生异常综合征并伴有血小板增多的反应。我们目前的研究表明，低剂量地西他滨可以显著增加成熟巨核细胞的数量，同时在临床应用中有长期维持血小板的作用。体外研究结果表明，地西他滨处理后的外周血单个核细胞和CD4+T细胞中Tregs的百分比显著升高。对ITP患者的CD4+CD25+CD127-Treg细胞进行分选，并将其与CFSE标记的CD4+CD25-效应T细胞共培养以评估Tregs细胞的抑制活性。结果表明，与对照组相比，地西他滨处理后Tregs细胞的抑制功能显著升高。地西他滨以3.5mg/m2的剂量静脉内应用于难治性ITP患者，共3个周期，每个周期3d，周期间隔4周。地西他滨治疗后，ITP患者外周血CD4+T细胞群中CD25+Foxp3+Tregs细胞的数量显著增加。我们还观察到地西他滨治疗后Tregs细胞抑制功能增加。相反，地西他滨可以显著降低CD4+T细胞群中CD4+IFN-y*TH1的百分比和CD16+单核细胞百分比。但是，我们目前还没有观察到地西他滨对CD4+IFN-YCD17+TH17、CD4+IFN-Y-CD22+TH22和CD19+CD24+CD38+Bregs细胞的影响。我们进一步建立了鼠ITP主动模型，用低剂量地西他滨（0.01、0.03或0.10mg/kg）静脉内给药，每周4次处理ITP小鼠模型。研究表明，地西他滨治疗后ITP模型鼠中血小板计数增加，Tregs细胞显著增多，而TH1细胞、CD16+单核细胞减少。此外，我们还观察到ITP患者在CD4+T细胞中PD-1表达降低，而地西他滨治疗后可以提高ITP患者CD4+T细胞上的PD-1表达。因此，地西他滨可能通过上调PD-1的表达来纠正ITP患者免疫耐受性的失衡。综上所述，ITP是一种由多种病理生理机制参与的自身免疫性疾病，随着我们对发病机制研究的逐渐深入，针对不同发病环节的药物将不断涌现。因此，对ITP个体发病机制的判断和基于发病机制的个体化治疗将是今后ITP研究的重点方向，并将对ITP患者生存及生活质量的提高产生积极的影响。文献索引：彭军,侯明.原发免疫性血小板减少症治疗进展[J/OL].临床血液学杂志,2019(01):9-12[2019-01-08].https://doi.org/10.13201/j.issn.1004-2806.2019.01.003.

​原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia，ITP），既往称特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopeniapurpura），是一种以体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和巨核细胞成熟障碍为特征的获得性出血性疾病。ITP常见的临床表现为皮肤黏膜出血、月经过多，甚至内脏或颅内出血，可危及生命。近年来，ITP的基础及临床研究取得重大进展。一方面，一系列大样本临床对照研究的开展，为临床治疗的选择提供确切依据；另一方面，新的发病机制不断揭示，为ITP治疗提供了新的靶点。在此，对传统一、二线治疗的研究进展及目前国内外正在进行的多项新型药物临床试验进行综述。虚线阴影分割线1一线治疗进展肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素是初诊ITP患者的一线治疗，包括大剂量地塞米松与常规剂量泼尼松。Wei等口进行的多中心前瞻性随机对照试验表明1或2个周期的大剂量地塞米松治疗成人新诊断的ITP具有起效迅速，早期有效率高的优点，长期有效率与传统泼尼松治疗相当。其患者耐受性优于传统泼尼松治疗，患者能够在保证长期有效率的前提下规避长期的激素负荷及相关不良反应风险。因此，大剂量地塞米松有望成为ITP一线治疗的首选方案。2二线治疗进展2.1TPO受体激动剂TPO受体激动剂（thrombopoietinreceptoragonist，TRA）主要通过模拟TPO与巨核细胞及造血祖细胞上TPO受体相结合，增加血小板生成。2008年底罗米司亭（romiplostim）和艾曲波帕（el-trombopag）经美国FDA快速通道获准上市。多项临床试验2-0显示二者反应率能达80%左右，且不良反应轻微，可长期应用。罗米司亭及艾曲波帕的总反应率、持续时间、不良反应率、出血事件发生率相近。但二者在TPO受体上作用位点不同，目前尚未观察到交叉耐药性，因此对一种药物无效或不能耐受者，可换用另一种药物继续治疗。2.2抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）利妥昔单抗是一种人鼠嵌合的抗CD20单抗，能特异性结合B淋巴细胞，引起Fc受体介导的B细胞溶解，抑制抗体产生，从而减少血小板破坏。Khellaf等对248例成人ITP患者应用利妥昔单抗治疗，初始反应（血小板计数大于50×109/L）率约60%，2年长期反应率约40%。Patel等口观察到成人及儿童ITP患者5年长期反应率仅为21%及26%。利妥昔单抗标准剂量为375mg/m2，每周1次，共4次，小剂量（100mg每周1次，共4次）也有应用。目前利妥昔单抗治疗ITP的最适剂量仍无定论，需随机对照试验验证。2.3脾切除脾脏是ITP患者血小板破坏的主要场所，也是血小板抗体产生的主要器官，因此脾切除术很早就应用于ITP的治疗。Vianelli等对233例行脾切除术的慢性ITP患者进行了10年以上的随访，发现约60%患者获得长期缓解。部分治疗无效及术后复发患者可能与肝脏破坏血小板或副脾存在有关，有条件者可在术前应用同位素示踪法评估血小板破坏场所并检查有无副脾。考虑到围手术期风险及感染、血栓栓塞等长期并发症，切脾手术应在内科药物治疗无效情况下谨慎选择。3实验性治疗进展3.1抗-FcRn抗体Rozanolixizumab（UCB7665）Rozanolixizumab是一种人源化、高亲和力、抗人新生Fc受体（FcRn）的单克隆抗体，其作用为降低自身免疫性和同种免疫性疾病中致病性免疫球蛋白G（IgG）的水平。目前一项评估Rozanolixi-zumab在原发性、持续性或慢性免疫性血小板减少症患者中安全性、耐受性和有效性的前瞻开放性Ⅱ期临床试验（NCT02718716）正在进行中。入组患者在接受每周剂量的Rozanolixizumab（4mg/kg×5或者7mg/kg×3）皮下注射（SC）后，观察血小板反应。总共30例患者接受Rozanolixizumab：4mg/kg（n=15），7mg/kg（n=15）。4mg/kg组在第31天观察到总IgG水平的平均最大降低（45.8%，范围29.9~65.0），7mg/kg组则是在第22天（49.8%，范围29.5~65.5）。10例（33.3%）患者的血小板计数有临床相关改善（≥50×10°/L），在该群体中观察到IgG水平的降低程度最大，4mg/kg组为23.9%~68.6%，7mg/kg组为51.1%~65.5%。在安全性方面，21/30例（70.0%）患者报告至少1次治疗期间出现的不良事件（TEAE），其中4mg/kg组为12/15（80.0%），7mg/kg组为9/15（60.0%）。除了4mg/kg组有1例研究人员认为与研究药物无关的严重[常见术语不良反应标准（CTCAE）3级或以上]TEAE（生殖道出血）外，所有报告的TEAE均为轻度/中度（CTCAE1/2级）。最常见的TE-AE是头痛（CTCAE1级）：4mg/kg组为3/15（20.0%），7mg/kg组为4/15（26.6%）。从迄今获得的数据看，多次给予Rozanolixizumab4mg/kgSC或7mg/kgSC的患者耐受性良好，且在2个剂量组中都观察到初始血小板反应。本试验报告的SCRozanolixizumab的安全性与FIH试验中报告的健康受试者的安全性结果一致。3.2FostamatinibITP的发病机制之一是自身抗体介导的血小板吞噬，由活化的单核细胞Fc受体介导，通过脾酪氨酸激酶（syk）信号通路，导致血小板清除增加。2个持续1年的平行多中心随机对照Ⅲ期临床试验中评估了成人持续性/慢性ITP应用fostama-tinib（一种口服syk抑制剂）的安全性和有效性。一个在北美、澳大利亚和欧洲，另一个在欧洲。2项研究中的患者都有资格参加正在进行的开放性延长研究。Fostamatinib起始剂量为100mgBID，如果没有反应，可增加至150mgBID。稳定血小板反应（SR）定义为在用药的第14~24周期间每2周评估1次血小板计数，6次中有4次血小板计数≥50×10°/L，血小板反应（PR）定义为在开始治疗的12周内，在没有挽救治疗的情况下，血小板计数≥50×10°/L。在047/048试验中，18/101（18%）fostamatinib治疗组与安慰剂组1/49（2%）获得了SR（P=0.007），43/101（43%）fostamatinib治疗组与安慰剂组7/49（14%）获得了PR（P=0.006）。参与047/048的150例患者中有123例（82%）参与了049试验，其中有44例为在047/048研究中接受安慰剂的患者，在接受fostamatinib治疗后，有10例（23%）获得了SR。截至2017年4月14日，123例患者中有117例治疗达到12个月，25例获得SR，其中18例（68%）能维持治疗反应。在开始治疗前的最后一次评估中，中位血小板计数为23×10°/L，在12周和52周fostamatinib治疗后中位血小板计数分别为111×10°/L和115×10°/L。Kaplan-Meier分析显示，17例维持SR患者的中位持续时间尚未达到，估计>28个月。在安全性方面，123例患者中有92例（75%）经历了1次不良反应，其中大部分患者（72%）的严重程度轻微或中等；64例（52%）经历1次治疗相关的不良反应。最常见的不良事件是腹泻（28%）、高血压（15%）、瘀斑（15%）和鼻出血（14%）。123例患者中有27例（22%）报告有严重不良反应，与出血有关的有11例，其中10例无反应者。导致研究药物撤药的不良反应有15例（12%），包括腹泻（7=5）、肝酶升高（n=3）和中性粒细胞减少症（1=2）等。不良反应情况与之前在fostamatinib治疗ITP和类风湿关节炎研究中观察到的一致。3.3AvatrombagAvatrombag（AVA）是目前正在开发的用于治疗血小板减少症的口服第2代血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）。一项多中心、多国、随机、平行、PBO-对照评价AVA治疗慢性ITP患者的疗效和安全性Ⅲ期临床试验（NCTO1438840）正在进行中。从27个研究地点招募慢性ITP（基线血小板计数<30×10°/L）的成年患者（年龄≥18岁），并在6个月的研究期间，将ITP患者2：1随机分配到20mg/dAVA组或PBO组。基于个体反应允许改变AVA和PBO的剂量（最终剂量范围5～40mg/d）。主要疗效终点是在无挽救治疗的情况下，血小板反应（血小板计数≥50×10°/L）的累积周数。次要终点包括第8天的血小板反应，以及伴随ITP药物的应用减少。共有49例患者符合入组标准，AVA治疗组32例患者中22例（68.8%）完成了研究，PBO组17例患者中只有1例（5.9%）完成了研究。研究终止的最常见原因是治疗效果不足，AVA治疗组（21.9%）低于PBO组（88.2%）。在6个月的治疗期内，主要研究终点AVA组优于PBO组（12.4周vs0周，P<0.0001）。治疗第8天，AVA组患者血小板反应显著高于PBO组（65.6%vs0%，P<0.0001）。与基线相比，AVA治疗患者使用伴随药物减少的比例为33.3%，而PBO治疗组为0%（P=0.1348）。持续的血小板反应定义为在没有挽救治疗的情况下，在治疗的最后8周内，至少有6周的血小板≥50×10°/L，AVA治疗的患者（34.3%）显著高于PBO治疗的患者（0%，P=0.009）。在安全性方面，AVA治疗组31例（96.9%）报告TEAE，而PBO治疗组为10例（58.8%），当调整治疗剂量时，2组3/4级TEAE和严重不良反应的发生率相似。最常见的TEAE包括头痛、挫伤、上呼吸道感染、关节痛和鼻出血。5例AVA组TEAE患者进行研究药物剂量调整，导致3例患者提前退组。PBO治疗组中没有患者需要药物剂量调整。根据血小板反应的累积周数、第8天的血小板反应以及血小板持续反应时间等指标显示，AVA在慢性ITP患者中耐受性良好且治疗效果优于PBO。调整治疗剂量后，AVA的整体安全性与PBO相似。AVA可能为难治性慢性ITP患者提供新的治疗选择。3.4阿托伐他汀小鼠研究表明，骨髓（BM）内皮祖细胞（EPC）在调节血小板生成中起关键作用。最近发现阿托伐他汀可以在移植后移植物功能不良中，逆转BMEPC数量和功能上的受损。为明确BMEPC的数量和功能异常是否与激素耐药ITP的发生有关，探究阿托伐他汀和N-乙酰-工-半胱氨酸（活性氧清除剂，NAC）对来自激素耐药ITP患者的BMEPC的数量和功能的作用及其潜在分子机制，并评估阿托伐他汀和NAC对成年激素耐药ITP患者的临床疗效和安全性，北京大学血液病研究所进行基础研究及临床试验结果如下：体外培养BMEPC，将培养5d的BMEPC给予阿托伐他汀和NAC处理，至第7天测试。在激素耐药ITP患者中观察到数量减少和功能失调的BMEPC，其在增殖、迁移和血管生成等方面能力下降，而活性氧水平和细胞凋亡水平升高。在激素耐药ITP患者的BMEPC中检测到磷酸化p38的增多和磷酸化Akt的下降。此外，CD34+细胞也具有更高的活性氧和细胞凋亡水平，使其数量显著减少且功能失调，而激素耐药ITP的患者中CFU-GEMM的数量也减少。阿托伐他汀或NAC在体外实验中，通过下调p38MAPK和上调Akt途径，提高激素耐药ITP患者BMEPC的数量和功能，并且还部分挽救了BMEPC支持巨核细胞生成的能力。在单中心临床研究中，总共招募了13例激素耐药ITP患者，接受阿托伐他汀和NAC的组合或单独使用。虽然结果需要进一步验证，但完全缓解率（CR）、缓解率（R）和总体缓解率（OR）分别为23.1%（3/13）、46.2%（6/13

准备用PD1之前，应该知道的3件事快鱼天中百家号17-07-1916:20关注“PD1治疗肝癌的效果，好的难以置信！”“PD1让已经无药可用的晚期肝癌，所有指标回复正常。”一时间PD1这个词，传遍大江南北，几乎所有人都知道，PD-1就像久旱逢甘霖一样，给那些深陷癌症几乎绝望的病友家属带来了希望。但，PD1究竟是什么？很多人依旧没有摸清其中的道道儿。接下来，我们就来了解一下PD-1究竟是何方神圣。PD1作用原理示意图一、PD1是什么？PD1的正确写法是PD-1，全称是“程序性死亡受体-1”，是一种重要的免疫抑制分子。为CD28超家族成员,其最初是从凋亡的小鼠T细胞杂交瘤2B4.11克隆出来。以PD-1为靶点的免疫调节对抗肿瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要的意义。其配体PD-L1也可作为靶点，相应的抗体也可以起到相同的作用。（摘自百度百科）简单来说，PD-1实际上是用来抑制我们人体免疫系统发挥效用的一种物质，还是我们自身产生的。人们口中的PD1指的是什么？实际上，人们口口相传的PD1，全称是叫做“PD1抑制剂”，可以理解为一种以PD1为靶点的靶向药（上文百度百科中有介绍）。虽然我们偷懒省略了“抑制剂”三个字，但是并不妨碍我们去理解和交流。所以接下来，为了方便大家理解，防止有人误解，我将用全称PD1抑制剂。二、PD1抑制剂能治疗哪些癌症？已经获得美国FDA批准的适应症，如下表所示正在进行临床研究的癌症，如下图所示PD1不同癌症的客观缓解率从上图可以看出，PD1的客观有效率确实非常好；而且从临床数据来看，肝癌的有效率也是高的出人意料，比目前常见的靶向药（多吉梅、瑞格菲尼、乐伐替尼）都要好太多。三、PD1抑制剂能治疗我的癌症吗？现在网络上的各种经验分享，临床数据都表示一个结果：PD1抑制剂太神奇了，几乎对所有的癌种都有效，我也想试一下，这个对我真的有效吗？可能多数初次接触PD1抑制剂的病友都会问类似的问题。要回答这个问题，我们首先得知道，PD1抑制剂的工作原理，如下图所示：PD1的作用机制从理论上来说，任何一个免疫系统正常的人，都可以使用PD1抑制剂来治疗。那么，PD-L1的阳性检测，有什么价值呢？理论上来说，PD-L1阳性表达越过，PD1抑制剂的治疗效果也会更好，实际上真的是这样吗？大多数实验结果确实是这样的。也有一些临床实验指出，那些PD-L1阳性表达不是很高的患者，在接受PD1抑制剂治疗2个疗程以后，客观有效率都很不错。总结一下，如果你已经没有其他的方式继续治疗了，想要尝试PD1抑制剂免疫疗法，为了避免走弯路，可以针对性的做一下相关的检查。当然，毕竟癌症是一个非常复杂的疾病，而PD1免疫治疗有存在很多风险，所以真的想使用PD1抑制剂的患者，最好是找专业的有经验的肿瘤科医生，咨询过后再做决定。

科普营养】饭都吃不好的人，吃什么保健品都没用！李兆萍  中国临床营养网  今天中国临床营养网（lcyycc）作者介绍李兆萍教授美国加州大学洛杉矶分校人类营养中心主任加州大学里根医学中心临床营养科主任LyndaandStewartResnick讲席教授饭都吃不好的人，吃什么保健品都没用！文章来源：同语轩已授权《中国临床营养网》转载你吃的东西，都在你身体里，最终成为你的样子。Youarewhatyoueat!影响人一生健康状况的因素，30%来自于基因，是与生俱来的；70%是自己可以选择和掌控的，这就是我们的营养和生活方式。前面一篇文章我们讲了“怎样吃才有营养？“，很重要也简单易行的一个方法就是“营养盘子”：用一个餐盘来衡量每天的合理食物。盘子里应该有1/4蛋白，1/4全谷物，1/4蔬菜，1/4水果。至于饭盘的大小，则可因人而异。这一期，我们讲讲怎样选择优质营养素，放到我们的餐盘里。除了水之外，人体所需的营养按照需要量的多少通常分为三大类：宏量营养素：碳水化合物，脂肪和蛋白。微量营养素：各种维生素和矿物质。植物营养素：目前被证实对人体有益的植物营养素已经超过200种。  碳水化合物碳水化合物是存在于许多食物和饮料中的重要营养素之一。碳水化合物由碳、氢、氧三种原子构成，其中氢和氧的比例恰好是在水中它们的比例，“碳水化合物”由此得名。碳水化合物主要可分为单糖、双糖、多糖。有甜味的：就是我们日常语言中所说的糖，包括单糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）和双糖（蔗糖，麦芽糖、乳糖）。双糖进入人体内必须分解为单糖后才能被吸收利用。临床上检测的血糖就是血液里的葡萄糖。当体内糖量过高时，人体会把多余的葡萄糖合成“糖原”，储存在肝脏和肌肉中。“糖原”是多糖。没有甜味的：多糖由很多单糖组合而成，又可以为分两类。能被人体消化分解为单糖的多糖是淀粉。淀粉天然存在于蔬菜，谷物和一些豆类中。不能被人体消化的多糖叫纤维，其中低聚糖（也称寡糖）由较少（一般不超过10个）单糖组成，是短纤维。纤维天然存在于水果，蔬菜，五谷杂粮和一些豆类中。膳食纤维虽然不能直接为人体提供能量，却是健康饮食不可缺少的。科学早就认证了纤维在预防冠心病、糖尿病、结肠癌和便秘等方面所起的重要作用，近年来又陆续发现纤维，尤其是水溶性纤维所扮演的益生元角色。碳水化合物的常见来源包括：米、面包、意大利面、土豆、甜食和含糖饮料、红薯、玉米、豌豆、所有的谷物(包括燕麦，藜麦和全麦)、酸奶和牛奶、水果、蔬菜、坚果、其它各种豆类。碳水化合物的优质来源：全谷物、豆类、淀粉类蔬菜和水果、酸奶和牛奶。少吃/不吃：精制米面，各类甜点和含糖饮料。脂肪脂肪是脂肪酸和甘油的结合体，具体组成元素也是碳、氢、氧。与碳水化合物不同，脂肪所含的碳、氢的比例较高，而氧的比例较低，所以发热量更高，是能量密度最高的食物营养素。食物中的脂肪在肠胃中消化，吸收后大部分又再度转变为脂肪，分布在人体皮下组织、大网膜、肠系膜和器官周围。体内脂肪含量常随营养状况、能量消耗等变动。脂肪可直接来自动物的脂肪组织（例如猪油）、植物的含油部分（例如豆油，花生油，橄榄油）、也可以采用多种天然原料进行勾兑（例如沙拉油）和化学处理（例如人造奶油）。有些脂肪可以增加体内低密度脂蛋白（LDL）生成，而过高的LDL可诱发高血压和心血管疾病。这些脂肪要限制或避免，包括饱和脂肪，氢化脂肪和反式脂肪。饱和脂肪通常来源于动物，室温下呈固体状态，例如猪油，奶油，奶脂，肉类，鸡皮和猪皮。椰子油和棕榈油这些热带植物油也含有大量饱和脂肪。通过化学反应，液体植物油可转变成室温下呈半液体或固体状态的氢化脂肪（人工合成脂肪）；氢化过程中的副反应产生了反式脂肪。高密度脂蛋白(HDL)可将对人体有害的低密度脂蛋白从血液转移至肝脏分解并作为废物处置，因此被称为“好”脂肪。这些好脂肪主要是多不饱和脂肪，单不饱和脂肪和欧米加-3脂肪酸。应该指出，即便“好”脂肪也是高热量。多不饱和脂肪指室温下呈液态的植物油，如玉米油，豆油，葵花籽油。蛋黄酱和沙拉酱也含多不饱和脂肪。单不饱和脂肪主要有橄榄油，牛油果，菜籽油和花生油。欧米加-3多元不饱和脂肪酸是人体无法自行合成的，同时也是人体合成各种荷尔蒙及内生性物质必要的营养素。脂肪的优质来源：橄榄油、牛油果、坚果、深海鱼类、鸡蛋等。少吃/不吃：猪油、奶油、人造黄油及各种糕点。蛋白质蛋白是人类生命得以延续的主要物质基础，被称为生命的载体。人体的组织，器官和神经主要构件是蛋白，蛋白也是免疫系统和神经递质的主体。人体蛋白可来自动物或者植物。动物蛋白主要是鸡肉，鱼肉，火鸡，其他肉类和蛋类。家禽类的胸脯肉是禽类运动最多的部位，很少脂肪，蛋白含量高。鱼类和其他海产品也是蛋白的良好来源。植物蛋白以豆类含量最高。蛋白质的优质来源：鱼类等海产品、豆类、鸡肉等禽类、鸡蛋等。少吃：猪肉牛肉羊肉，加工肉类。碳水化合物，脂肪和蛋白是人类每天食物的主要成分和身体能量的来源，彼此间有着密切的关系。脂肪必须借助碳水化合物才能彻底氧化。在体内，碳水化合物和脂肪可以互相转化，互相替代。当脂肪和碳水化合物供给不足时，体内的蛋白就被消耗来提供能量。而当能量摄入过多时，不论来自食物中的脂肪、蛋白，或碳水化合物，都会转化成脂肪积存在体内造成肥胖。维生素维生素是人体所需一系列有机化合物的统称。维生素不是构成人体的原料，也不供给能量。维生素一般无法由人体自己生产，需要通过饮食等手段获得。维生素缺乏时会使人体物质代谢发生故障，甚至造成“维生素缺乏症”。维生素的种类很多，分水溶性和脂溶性。水溶性维生素容易在烹调中遇热丢失，体内过多时可从尿中排出。脂溶性维生素可随脂肪被人体吸收并在体内储积。13种维生素因同时满足外源性，微量性，调节性和特异性而被认定为人体必需维生素。外源性：动物体自身不可合成或合成量不足（如维生素D）；微量性：所需量很少，但是可以发挥巨大作用，通常在体内扮演辅酶及辅因子的角色；调节性：能够调节人体新陈代谢或能量转变；特异性：当缺乏后，人体将呈现特有的病态。13种必需维生素包括4种脂溶性维生素（维生素A，D，E，K）和9种水溶性维生素（8种维生素B，维生素C）。维生素A：脂溶性，又叫视黄素或胡萝卜素，主要来源于动物的肝脏蛋黄、乳制品以及胡萝卜、绿叶蔬菜、红辣椒、杏、柿子等。维生素A对人体有维持正常视力，保护上皮、增加对传染病的抵抗力和促进生长发育的作用。摄入量过多可发生维生素A中毒。维生素B家族：全是水溶性，在体内滞留的时间只有数小时，需要每天补充。B族是人体组织必不可少的营养素，以辅酶形式参与人体内糖、蛋白质和脂肪的代谢。B族维生素富含于动物肝脏、瘦肉、禽蛋、牛奶、豆制品、谷物、胡萝卜、鱼、蔬菜等食物。维生素C：水溶性，又叫抗坏血酸，是人体中新陈代谢不可缺少的物质，也是人体每天需要量最多的维生素。它维持牙齿、骨胳、血管肌肉的正常功能。主要食物来源是新鲜蔬菜和水果，如辣椒、茼蒿、苦瓜、豆角、菠菜、鲜枣、草莓、柑橘、柠檬等。维生素D：脂溶性，在动物的肝脏、鱼肝油、蛋类中含量较高。其作用主要是调节钙、磷代谢、促进钙、磷吸收。人体皮肤在紫外线照射下也可以合成部分维生素D。  矿物质矿物质是地壳中自然存在的化合物或天然元素。矿物质是无法自身产生和合成的，需要从饮食中摄取。普通人体内矿物质约占体重4%。人体内约有50多种矿物质。目前认为人体必需的常量矿物质有钙、磷、镁、钾、钠、硫、氯7种，其含量占人体0.01%以上或膳食摄入量大于100毫克/天；铁、锌、铜、钴、钼、硒、碘、铬8种为必需的微量矿物质，含量占人体0.01%以下或膳食摄入量小于100毫克/天。另外还有锰、硅、镍、硼和钒5种是人体可能必需的。矿物质是构成人体组织的重要原料，如钙、磷、镁是骨骼、牙齿的主要成分。矿物质也是维持体内酸碱平衡和正常渗透压的必要条件。人体内有些特殊的生理物质如血液中的血红蛋白、甲状腺素等需要铁、碘的参与才能合成。在人体的新陈代谢过程中，每天都有一定数量的矿物质通过粪便、尿液、汗液、头发等途径排出体外，因此需要通过饮食予以补充。但是，一些矿物质有潜在毒性，一旦摄入过量可能对人体造成病变或损伤。中国人群中较易缺乏的矿物质有钙、铁、锌。如果在特殊的地理环境和特殊生理条件下，也存在碘、氟、硒、铬等缺乏的可能。植物营养素科学研究显示，天然的植物不但含有维生素和矿物质，而且还有数以万计的“植物营养素”。目前被证实对人体有益的植物营养素已经超过200种，例如：番茄红素、叶黄素、低聚果糖、花青素、β-胡萝卜素等。这些植物营养素在保持心脏健康、抗氧化、维护肠胃健康、抵抗基因物质突变方面，起着重要的作用。植物营养素含量越高对人体越有益。其含量与植物的种类、部位、成熟度新鲜度、采收期、生长土壤、种植方法、加工方法等有关。人体吸收的植物营养素主要来自蔬菜和水果。蔬菜和水果五彩缤纷的颜色不只是华丽的外表，而是造物主置于这些水果和蔬菜中的营养密码。绿色（叶黄素）-菠菜、芹菜、菊苣、青椒、西兰花、苦瓜、青瓜、橄榄、猕猴桃、青豆等绿色蔬果，有利于体内酸碱平衡，并能够维护视网膜健康。红色（番茄红素）-番茄红素含量高的水果和蔬菜有番茄、西瓜、葡萄柚、芭乐、木瓜、红椒。据统计番茄和各类番茄制品占了85%的日常生活番茄红素摄取量。番茄红素是人体最常见和是最有力的类胡萝卜素抗氧化剂之一。从紫外光产生的单线态氧是皮肤老化的主要起因。番茄红素是单线态氧最强有力的熄灭器。番茄红素不溶于水，但是溶于油，所以烹煮、打碎番茄和加入油脂，可以大大提高消化系统吸收番茄红素的能力。番茄酱中的番茄红素的生物利用度比生鲜番茄高了四倍。橙色(类胡萝卜素)-广泛存在于植物的叶、花、根中，如胡萝卜、西兰花、菠菜、甘薯、芒果、哈密瓜，红辣椒等食物。类胡萝卜素在体内是维生素A的合成前体，也称维生素A原。黄色(类黄酮)-柑橘，橙子，菠萝，柠檬，黄桃，百香果。生物类黄酮也被称为维生素P，是植物次级代谢产物，有抗氧化，防癌作用。紫蓝(白藜芦醇)是一种天然活性抗氧化成分，是一种生物性很强的多酚类物质，紫葡萄，蓝莓中含量高。白(葱蒜素)-蒜头，大葱，洋葱。一些动物试验和体外试验表明大蒜素有抗菌、抗真菌、消炎、抗氧化等功效。结束语健康无价，好好吃饭是根本。-用一个餐盘来衡量每天的合理的食物比例。盘子里应该有1/4蛋白，1/4全谷物，1/4蔬菜，1/4水果，加一点乳制品。-选择优质营养素，均衡、多样、适量。饭都吃不好的人，吃什么保健品都没用！

九、沙利度胺通用名：沙利度胺片，沙利度胺胶囊制剂与规格：（1）片剂：25mg；（2）胶囊：25mg适应证：麻风病。合理用药要点：1.沙利度胺可以引起心率减慢，严重者出现三度房室传导阻滞。2.皮疹以及便秘、周围神经病变为常见的不良反应，可通过减量以及辅助用药缓解。3.硼替佐米与沙利度胺具有协同作用。4.对于接受沙利度胺与地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者而言，深静脉血栓和肺栓塞的风险显著升高。需要密切注意血栓导致的症状和体征，合并高危血栓风险时建议给予预防性抗凝。5.细胞遗传学高危患者不建议单独使用沙利度胺进行维持治疗。6.有胚胎-生殖毒性，孕期妇女可引起胎儿海豹畸形，应注意避孕。7.服用后会出现嗜睡，眩晕，不建议开车，应临睡前服用。*8.沙利度胺可以用于初治及难治复发多发性骨髓瘤病人（在国外大多数国家都已经批准用于初治以及难治复发骨髓瘤治疗）。十、芦可替尼通用名：磷酸芦可替尼片制剂与规格：片剂：5mg适应证：用于中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）（亦称为慢性特发性骨髓纤维化）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的成年患者，治疗疾病相关脾肿大或疾病相关症状。合理用药要点：1.治疗剂量：按照血小板计数给予起始剂量。（1）血小板计数在100000～200000/mm3，起始剂量为15mg，每日两次。（2）血小板计数＞200000/mm3，起始剂量为20mg，每日两次。（3）血小板计数在50000～100000/mm3，起始剂量为5mg，每日两次。2.本品可能造成血液系统不良反应，包括血小板减少、贫血和中性粒细胞减少。治疗前，必须进行全血细胞计数检查，之后每周监测一次，4周后可每2～4周监测一次，直到达到稳定，然后可以根据临床需要进行监测。当出现血小板减少或贫血时，可减少剂量或暂时停止用药，必要时输注血小板或红细胞。3.中断或终止本品治疗后，骨髓纤维化的症状可能在大约一周后再次出现。若非必须紧急终止治疗，应可以考虑逐步减少本品的用药剂量。4.本品与强效CYP3A4抑制剂或CYP2C9和CYP3A4酶双重抑制剂合并使用时，每日总剂量应减少约50%。小清新分割线以上内容摘自：中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）.2018-9-21.【声明：以上内容仅供学习参考，如涉版权请联系删除】

临床应用新型抗血液肿瘤药物，这些内容值得一看！医脉通血液科  4天前为规范新型抗肿瘤药物临床应用，提高肿瘤合理用药水平，保障医疗质量和医疗安全，维护肿瘤患者健康权益，中华人民共和国国家卫生健康委员会组织原国家卫生计生委合理用药专家委员会牵头制定了《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》，以下主要为血液肿瘤的药物临床应用指导原则。一、甲磺酸伊马替尼通用名：甲磺酸伊马替尼片，甲磺酸伊马替尼胶囊制剂与规格：（1）片剂：100mg、400mg；（2）胶囊：50mg、100mg适应证：用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）的慢性期、加速期或急变期；联合化疗治疗新诊断的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL）的儿童患者；用于治疗复发的或难治的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL）的成人患者；用于治疗嗜酸粒细胞增多综合征（HES）和/或慢性嗜酸粒细胞白血病（CEL）伴有FIP1L1-PDGFRα融合基因的成年患者；用于治疗骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性疾病（MDS/MPD）伴有血小板衍生生长因子受体（PDGFR）基因重排的成年患者。合理用药要点：1.用药前必须明确诊断费城染色体阳性或BCR-ABL阳性的慢性髓性白血病或急性淋巴细胞白血病，或伴有PDGFR基因重排的髓系增殖性肿瘤。2.应当按照相关疾病指南，治疗前做基线评估，治疗期间定期监测血液学、细胞遗传学和分子生物学反应。3.根据不同疾病种类和分期，选择初始治疗剂量，治疗中根据疗效和不良反应调整剂量。4.常见不良事件（＞10%）为中性粒细胞减少，血小板减少，贫血，头痛，消化不良，水肿，体重增加，恶心，呕吐，肌肉痉挛，肌肉骨骼痛，腹泻，皮疹，疲劳和腹痛。5.治疗期间因毒性不可耐受或耐药时，可选择二代药物替换。6.CYP3A4抑制剂和诱导剂会影响甲磺酸伊马替尼暴露剂量，合并用药需谨慎。*7.甲磺酸伊马替尼用于初治Ph+急性淋巴细胞白血病（全球其他国家已批准的适应证）。（*注：本指导原则“合理用药要点”带*部分为特殊情况下的药物合理使用专家共识。）二、达沙替尼通用名：达沙替尼片制剂与规格：片剂：20mg、50mg、70mg、100mg适应证：对甲磺酸伊马替尼耐药，或不耐受的费城染色体阳性慢性髓细胞白血病慢性期、加速期和急变期（急粒变和急淋变）成年患者。合理用药要点：1.用药前必须明确诊断费城染色体阳性或BCR-ABL阳性的慢性髓性白血病或急性淋巴细胞白血病。2.应该按照相关疾病指南，治疗前做基线（包括BCR-ABL突变）评估，治疗期间定期监测血液学、细胞遗传学和分子学反应。3.根据不同疾病种类和分期，选择初始治疗剂量，治疗中根据疗效和不良反应调整剂量。4.常见不良事件为中性粒细胞减少，血小板减少，贫血，胸腔积液，头痛，腹泻，疲劳等，少数有肺动脉高压。5.本品是CYP3A4的底物，与强效抑制CYP3A4的药物同时使用可增加本品的暴露剂量。因此，不推荐同时经全身给予强效的CYP3A4抑制剂。如果无法避免合并用药，则应对毒性反应进行密切监测。三、尼洛替尼通用名：尼洛替尼胶囊制剂与规格：胶囊：150mg、200mg适应证：1.新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者。2.对既往治疗（包括甲磺酸伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的Ph+CML慢性期或加速期成人患者。合理用药要点：1.尼洛替尼不可用于低血钾、低血镁或长QT综合征的患者。在使用尼洛替尼以前必须纠正低钾和低镁，并定期进行监测。2.避免合用已知的可延长QT间期的药物和CYP3A4的强效抑制剂。3.有肝功能损害的患者建议减量。4.在开始给药前、开始给药后7天以及之后时间里定期进行心电图检查以监测QTc，并且在任何进行剂量调整时也应如此。四、利妥昔单抗通用名：利妥昔单抗注射液制剂与规格：针剂：100（10ml）/瓶、500mg（50ml）/瓶适应证：1.复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）的治疗。2.先前未经治疗的CD20阳性Ⅲ～Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，患者应与化疗联合使用。3.CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）应与标准CHOP化疗（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）8个周期联合治疗。合理用药要点：1.接受利妥昔单抗治疗后最常见的不良反应是输注相关反应，主要在首次输注时发生，症状可表现为：恶心、瘙痒、发热、风疹/皮疹、畏寒、热病、寒战、喷嚏、血管神经性水肿、咽喉刺激、咳嗽和支气管痉挛，同时伴有或不伴有与药物治疗相关的低血压或高血压。每次滴注利妥昔单抗前应预先使用抗过敏药物。如果所使用的治疗方案不包括皮质激素时，还应该预先使用糖皮质激素。2.在接受利妥昔单抗和细胞增殖抑制药化疗的患者中，已报告发生乙型肝炎再激活的病例。应在开始利妥昔单抗治疗前对所有患者根据当地指南进行乙肝病毒（HBV）的筛查，至少应包括乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝核心抗体（HBcAb）指标。不应对活动性乙肝患者使用利妥昔单抗进行治疗。3.禁用于严重活动性感染或免疫应答严重损害（如低球蛋白血症，CD4或CD8细胞计数严重下降）患者及严重心衰[纽约心脏病学会（NYHA）分类Ⅳ级]患者；妊娠期间禁止利妥昔单抗与甲氨蝶呤联合用药。4.对用药患者进行严密监护，监测是否发生细胞因子释放综合征及肿瘤溶解综合征。5.预先存在肺功能不全或肿瘤肺浸润的患者必须进行胸部X线检查。6.瓶装制剂保存在2～8℃。五、西达本胺通用名：西达本胺片制剂与规格：片剂：5mg适应证：适用于既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。合理用药要点：1.成人推荐每次服药30mg，每周服药两次，两次服药间隔不应少于3天（如周一和周四、周二和周五、周三和周六等），早餐后30分钟服用。若病情未进展或未出现不能耐受的不良反应，建议持续服药。2.剂量调整：3级或4级中性粒细胞减少（中性粒细胞计数＜1.0×109/L）、血小板减少（血小板计数＜50.0×109/L）、贫血（血红蛋白降低至＜8.0g/dl）时，暂停用药。待中性粒细胞绝对值恢复至≥1.5×109/L、血小板恢复至≥75.0×109/L、血红蛋白恢复至≥9.0g/dl，并经连续两次检查确认，可继续治疗。如之前的不良反应为3级，恢复用药时可采用原剂量或剂量降低至20mg/次；如之前的不良反应为4级，恢复用药时剂量应降低至20mg/次。3.常见不良反应有：血液学不良反应，包括血小板计数减少、白细胞或中性粒细胞计数减少、血红蛋白降低；全身不良反应，包括乏力、发热；胃肠道不良反应，包括腹泻、恶心和呕吐；代谢及营养系统不良反应，包括食欲下降、低钾血症和低钙血症；以及头晕、皮疹等；极少数患者心电图会出现Q-T间期延长。4.妊娠期女性患者、严重心功能不全患者（NYHA心功能不全分级Ⅳ级）禁用。六、伊布替尼通用名：伊布替尼胶囊制剂与规格：胶囊：140mg适应证：1.单药适用于既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤患者的治疗。2.单药适用于既往至少接受过一种治疗的慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤患者的治疗。3.复发难治的华氏巨球蛋白血症，边缘区淋巴瘤及non-GCB亚型的弥漫大B细胞淋巴瘤。合理用药要点：1.用药前必须明确诊断套细胞淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病，根据诊断不同，治疗剂量不同。2.应该按照相关疾病指南，治疗前做基线评估，治疗期间定期监测治疗反应及毒性。3.治疗MCL的推荐剂量为560mg，每日一次直至疾病进展或出现不可接受的毒性；治疗CLL/SLL的推荐剂量为420mg，每日一次直至疾病进展或出现不可接受的毒性。4.轻度肝损伤患者（Child-PughA级）的推荐剂量是每天140mg。中度或重度肝损伤患者（Child-PughB级和C级）应避免使用。5.口服给药，每日一次，每天的用药时间大致固定。应用水送服整粒胶囊。请勿打开、弄破或咀嚼胶囊。如果未在计划时间服用本品，可以在当天尽快服用，第二天继续在正常计划时间服药。请勿额外服用本品以弥补漏服剂量。6.出现任何≥3级非血液学毒性、≥3级伴感染或发热的中性粒细胞减少症或者4级血液学毒性时，应中断治疗。待毒性症状消退至1级或基线水平（恢复）时，可以起始剂量重新开始治疗。如果该毒性再次发生，应将剂量减少140mg,如有需要，可以考虑再减少140mg。如果在两次剂量降低后该毒性仍然存在或再次发生，应停用。7.接受本药治疗的MCL患者最常发生的不良反应（≥20%）是腹泻、出血（如青肿）、疲乏、骨骼肌肉疼痛、恶心、上呼吸道感染、咳嗽和皮疹。最常见的3级或4级不良反应（≥5%）是中性粒细胞减少症、血小板减少症、感染性肺炎和贫血。接受本药治疗的CLL或SLL患者最常发生的不良反应（≥20%）是中性粒细胞减少症、血小板减少症、贫血、腹泻、骨骼肌肉疼痛、恶心、皮疹、青肿、疲乏、发热和出血。8.避免与强效或中效CYP3A抑制剂同时给药，可考虑使用CYP3A抑制作用较小的替代药物。9.用药期间禁止服用塞尔维亚橙或葡萄柚。*10.一线治疗慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤，巨球蛋白血症，难治复发边缘区淋巴瘤，慢性移植物抗宿主病（美国FDA批准的其他适应证）。七、硼替佐米通用名：注射用硼替佐米制剂与规格：针剂：1mg、3.5mg适应证：1.复发套细胞淋巴瘤。2.初治及复发难治性多发性骨髓瘤。合理用药要点：1.应用硼替佐米为基础的方案进行治疗要注意进行神经系统症状（包括肠梗阻）、病毒激活、血液系统骨髓抑制等的监控。2.肾功能损伤患者使用无需减量，进行透析的患者应在透析后使用。3.本品是CYP3A4的底物，与强效抑制CYP3A4的药物同时使用可增加本品的暴露剂量。因此，不推荐同时经全身给予强效的CYP3A4抑制剂。如果无法避免合并用药，则应对毒性反应进行密切监测。4.硼替佐米皮下注射具有与静脉推注同样的疗效，且神经病变发生率更低。5.多发性骨髓瘤需要具有治疗指征，即以下其中之一：肾功能异常、血钙升高、贫血及骨质破坏、血清游离轻链比值大于100、骨髓中克隆浆细胞大于60%、核磁证实2处或以上骨质破坏才需要治疗。不符合以上标准的冒烟性多发性骨髓瘤目前不建议进行治疗，包括硼替佐米的治疗。*6.硼替佐米应用于初治套细胞淋巴瘤（FDA已获批，基于LYM-3002研究）。*7.华氏巨球蛋白血症（FDA已批准）。*8.其他罕见浆细胞病，如轻链型淀粉样变性（仅有Ⅰ～Ⅱ期数据）、POEMS（仅Ⅰ～Ⅱ期数据）、MGRS（意义未明单克隆免疫球蛋白血症伴肾脏损害，仅有Ⅰ～Ⅱ期数据）等治疗。*9.硼替佐米对于活动性骨髓瘤的皮下使用（全球其他国家已批准的适应证）。八、来那度胺通用名：来那度胺胶囊制剂与规格：胶囊：10mg、25mg适应证：初治及复发难治性多发性骨髓瘤。合理用药要点：1.来那度胺应用后需要监测血常规，发生骨髓抑制、血细胞减少为常见的不良反应。2.对于适合接收自体干细胞移植的病人，移植前建议接受不要超过4个疗程含有来那度胺的治疗。3.硼替佐米与来那度胺具有协同作用。4.肾功能不全的骨髓瘤患者应用后需要减量。5.长期应用会增加第二肿瘤的风险。6.对于接受来那度胺与地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者而言，深静脉血栓和肺栓塞的风险显著升高。需要密切注意血栓导致的症状和体征，合并高危血栓风险时建议给予预防性抗凝。7.可能会有胚胎-生殖毒性，使用期间注意避孕。*8.滤泡细胞淋巴瘤（全球其他国家已批准的适应证）。*9.POEMS综合征（仅有Ⅰ～Ⅱ期临床研究数据）。*10.轻链淀粉样变性（仅有Ⅰ～Ⅱ期临床研究数据）。*11.MGRS（仅有Ⅰ～Ⅱ期临床研究数据）。*12.del（5q）

妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血，如何预防和治疗？Elva  医脉通血液科  8月31日妊娠期铁缺乏（ID）是造成孕产妇贫血的常见原因，我国孕妇缺铁性贫血（IDA）患病率约为17.2%，并随着孕周的进展呈递增趋势，对母体、胎儿和新生儿均可造成近期和远期影响。什么是妊娠期缺铁性贫血？妊娠合并贫血：指妊娠期血红蛋白（Hb）浓度<110g/L，依据Hb的水平，可分为轻度贫血(100-110g/L)、中度贫血(70-99g/L)、重度贫血(40-69g/L)和极重度贫血(<40g/L)。妊娠期ID：指妊娠期血清铁蛋白<20μg/L。妊娠期IDA：指妊娠期因ID所致的贫血，Hb<110g/L，是妊娠期ID最严重阶段。妊娠期贫血有何危害？对孕妇的影响贫血的孕妇抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力也差，即使是轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加。孕妇贫血可能会出现疲劳、苍白、心动过速、运动和工作能力下降，分娩时可能需要输注更多红细胞，增加先兆子痫、胎盘早剥、心衰及相关死亡风险。根据WHO，重度贫血可因心肌缺氧导致贫血性心脏病；胎盘缺氧易发生期高血压或妊娠期高血压性心脏病；严重贫血对失血耐受性降低，易发生失血性休克；贫血产妇抵抗力，容易并发产褥感染。对胎儿的影响孕妇患重度贫血时，经胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿生长所需，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。影响胎儿智力。如何预防、治疗妊娠期IDA？孕妇规范产前检查，孕早期应筛查Hb及血清铁水平，孕期定期复查Hb；产前诊断和治疗IDA可降低产时输血。一般原则：铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或静脉铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。但不推荐在早孕期静脉补铁。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或静脉铁剂治疗，治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月。规范产前保健，避免贫血的发生。分娩时通过使用宫缩剂最大限度减少失血量。贫血者应在产后接受持续治疗。贮存铁减少的孕妇分娩时，建议延迟60-120s钳夹脐带，可提高新生儿的贮存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁缺乏的风险。早产儿延时30-120s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血等风险。

淋巴细胞原本是人体的忠诚卫士，可是万一，这群士兵在训练的过程中发生突变，黑化了……不再保家卫国，反而一门心思想着复制扩张，淋巴瘤就形成了。淋巴瘤，其实是一大类疾病的总称，分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类，NHL下面又有几十种不同的类型。最新的流行病学显示，目前NHL在不同年龄阶段呈明显上升的趋势，年轻人最需提防。我的淋巴结肿大了，是不是淋巴瘤？好多人都能摸到自己的淋巴结尤其是颈部、腋下、腹股沟一旦发现自己的淋巴结大了是不是就得马上看医生呢？其实淋巴结肿大有很多原因，如果按压会有疼痛，通常是疲劳或者炎症的正常反应，比如牙龈感染、鼻炎、咽炎等诱发淋巴结肿痛，不用太担心。出现以下症状需要怀疑得了淋巴瘤淋巴结无痛性肿大：这是淋巴瘤的典型表现之一！以颈部和锁骨上淋巴结肿大最为常见，腋窝和腹股沟次之，淋巴结表明光滑，质地较韧，按压不痛；肿大淋巴结压迫症状：淋巴结肿大时可能对周围组织器官造成压迫。例如在纵膈里，会造成胸闷胸痛；在腹腔里，造成腹痛腹胀等；肿瘤浸润相应脏器所致症状：淋巴瘤晚期，会出现全身各处转移。颅内转移出现头痛、瘫痪；骨骼转移出现骨痛、骨折等；淋巴瘤的全身症状：发热、盗汗、体重减轻等。在发病早期容易被人误认为是小感冒而延误治疗，因此它被称为“最会伪装”的肿瘤。