孙建

    此患者案例由上海第六人民医院急诊医学科孙建医生提供，已得到家属认可同意发布。    患者男性，20+岁，之前因一起车祸伤及脑部，当时气管切开，呼吸机支持通气，在上海长征医院完成了手术。术后在康复医院经高压氧舱，神经康复，期间各种艰难困苦，父母历经8个多月陪护。患者逐渐恢复自主呼吸，脱离呼吸机，吞咽，咳痰能力都恢复。    今天给他拔了气管套管和胃管，有时候医生救得不仅仅是患者，拯救的是一整个家庭的希望，祝早日康复。

        随着生殖医学的快速发展，女性生殖健康检测的方法和项目在不断丰富和完善。其中，抗缪勒管激素（AMH）在预测生育能力、评估早发性卵巢功能不全（POI）和多囊卵巢综合症（PCOS）等领域优于其它预测指标，是可靠、方便和敏感的激素检测。        AMH 更早反映卵巢储备功能        卵巢储备功能，即女性卵巢内存留卵泡的数量和质量，这在受孕时就已经决定，个体之间差异可达百倍，卵巢储备降低将影响生育潜能，导致生育力低下。卵巢储备功能传统的检测指标包括年龄、促卵泡生成激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、窦卵泡计数（AFC）等。        作为新兴女性生殖健康指标，AMH 产生于卵泡发育过程中，由窦前卵泡和窦卵泡分泌，反映了周期募集前的卵泡存储量，在血清中的水平与卵巢中的原始卵泡数相关，是卵巢储备功能的一个直接量度。研究发现，与 FSH、LH 和 E2 相比，AMH 的分泌较少受到下丘脑-垂体-性腺轴的影响；与 AFC 相比，不受操作者人为因素的影响。同时，AMH 水平在月经周期变化不大，可在周期任一天进行检测。        在辅助生殖技术中，AMH 的预测作用能够对患者进行正确评估，制定理想的个体化治疗方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并发症危险因素。有多项研究显示，AMH 是低卵巢反应和过度卵巢反应的强大预测因子，能够识别有卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险的女性。        除了评估生育能力，AMH 检测还能够用于辅助诊断由于女性性腺激素异常而引起的各类妇科内分泌疾病，例如卵巢功能减退（DOR）、POI、卵巢早衰（POF）和 PCOS 等。        AMH 检测经过近三十年的实践，已经由手工检测法发展到了全自动化学发光免疫检测。作为国内最先上市的全自动 AMH 检测，罗氏诊断 ElecsysAMH 检测采用电化 学发光法，不受样本类型、储存温度及储存时间的影响，其重复性和一致性在全球范围内均得到了广泛认可。该检测无需空腹，仅需 2 ml 血液，18 分钟便可得到准确、可靠的检测结果。

皮下脂肪瘤是浅表皮下脂肪组织中存在的良性肿瘤，在手臂、腿、颈项、背部和臀部尤其明显。较大的脂肪瘤不仅影响美观，还可引起局部负重部位疼痛、干扰正常肌肉活动，或因压迫神经而引起神经症状。对于有症状的脂肪瘤，手术切除是治疗的金标准，然而术中需广泛摘除深层肿物及其周围正常脂肪，往往遗留永久性瘢痕甚至畸形曲安奈德局部注射通常用于治疗皮肤、关节或其他骨骼肌肉结构的局部炎症。强效糖皮质激素局部注射可导致皮肤萎缩、色素减退以及脂肪萎缩等后遗症。因此，皮肤科中往往将 40 mg/mL 曲安奈德稀释成 10 mg/mL 或更低浓度来进行皮损内注射相关治疗以减少上述后遗症发生。然而，利用高浓度曲安奈德造成脂肪萎缩的不良效应，可将其用于脂肪瘤的非手术治疗中。治疗方法术前触摸脂肪瘤边缘并用墨水标记、测量肿物大小。1～3 cm 脂肪瘤曲安奈德用量为 40 mg，而 4～6 cm 脂肪瘤用量为 80 mg。局部皮肤消毒后，在脂肪瘤中心和深部区域进行注射，注意药物应至少注入 3 个独立区域，且避免注射在靠近皮肤侧的肿物边缘，以减少皮质类固醇结晶通过淋巴管向皮肤迁移。对于大血管、神经或是心、肺附近的深层脂肪瘤应在超声引导下进行注射（图 2）。注射结束后，用无菌绷带在穿刺部位加压固定。分别在治疗结束后 4 个月、1 年及 2 年进行随访。研究结果治疗前，脂肪瘤触诊平均大小为 5.0 cm。治疗后 4 个月，平均大小为 2.0 cm，平均缩小了 60%，其中 1 名患者脂肪瘤完全消除。治疗前，受试者均有脂肪瘤相关性疼痛或神经卡压症状。治疗后 4 个月，受试者均未报告原有症状。治疗后 2 年，3 名患者脂肪瘤症状复发，其中 1 例通过手术切除，余 2 例行曲安奈德二次注射。讨论鉴于传统手术治疗创伤性大，遗留永久性瘢痕、畸形严重影响美观。因此，注射溶脂药物成为了一种替代的非手术疗法。常见包括注射磷脂酰胆碱、脱氧胆酸（一种胆汁酸）、乙醇以及其他硬化溶液。这些药物虽然可引起脂肪分解、坏死和退化，但它们可能对组织具有极大刺激性和破坏性，可损伤局部神经、动脉和静脉，造成慢性神经病变、血栓形成和局部血管问题。皮质类固醇对局部神经和血管损伤的可能性较小，可造成脂肪溶解、退化，因此已被用作皮下脂肪瘤的治疗手段。目前研究发现，皮质类固醇可诱导脂肪细胞凋亡、促进血管周围巨噬细胞对凋亡细胞的吞噬，还可引起局部血管收缩和组织缺氧，导致脂肪萎缩。皮脂类固醇造成脂肪萎缩的具体机制尚未完全阐明。曲安奈德是一种比泼尼松龙更有效且不易溶解的皮质类固醇。高浓度曲安奈德在犬类脂肪瘤的治疗中收获良好疗效。本项研究发现，40 mg/mL 曲安奈德单次注射使脂肪瘤大小减少 60%（治疗后 4 个月），脂肪瘤相关症状均得到明显改善，且无严重不良事件。

    如果体内有颅内动脉瘤夹、牙科植入物、输液泵和留置导管，能否进行核磁检查呢？    1．颅内动脉瘤夹动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成，形状各异，其中的铁磁物质含量达多少会导致 MRI 检查时发生危险，目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于 MRI 检查；非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于 1.5 T（含）以下的 MRI 检查。    如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹，应先进行 X 线平片检查，或查看近期（术后）的颅脑 X 线平片、CT 图像来判断是否存在动脉瘤夹。    2．心脏植入式电子设备心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪（CM）和植入式循环记录仪（ILR）等，种类越来越多，也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与 MRI 兼容。    3．人工耳蜗人工耳蜗是一种电子装置。MRI 扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转，需要通过有创手术方法进行复位，建议充分评估 MRI 检查的风险-获益比后再行扫描。头部扫描时，磁极片翻转的概率低于胸腹部和下肢扫描，可能与胸腹部、下肢扫描时频繁移床以及 MRI 扫描孔边沿处的磁场梯度较大有关，对植有人工耳蜗的患者行 MRI 检查时应注意缓慢移床。    人工耳蜗在 MRI 扫描中虽有产热的风险，但在 1.5 T（含）以下的磁场环境中还是比较安全的。    4．骨科植入物骨科植入物（如钢板、钢针、螺钉以及各种人工关节等）大多呈非铁磁性或少量弱磁性，由于在术中已被牢固地固定在骨骼、韧带或肌腱上，通常不会移动。但植入物可能会引入图像伪影，影响周围组织的观察。另外，也有发生热灼伤的风险。    5．外科和介入器材各种穿刺活检手术，包括各种 MRI 引导下的治疗（如引流、射频消融、微波治疗和无水乙醇注射等），所用穿刺定位针、导丝、导管、射频消融和微波治疗等设备均应是非铁磁性的。铁磁性的穿刺针在强磁场下可发生移位和误刺，带有铁磁性的设备可能发生抛射，具有很大的危险性。    目前已有专门用于 MRI 引导下介入手术的各类穿刺针、活检针、导管、导丝及相应的监护设备。另外，在 MRI 引导下植入放射性粒子也需相应的非铁磁性器材，放射粒子的壳为钛合金材料，植入后行 MRI 检查是安全的。    6．输液泵和留置导管输液泵通常植入于胸部皮下，由穿刺座和静脉导管系统组成，材料主要有合金、硅橡胶和塑料等，呈非铁磁性和弱磁性，因此进行 MRI 检查是安全的。带有胰岛素泵的患者在进入 MRI 检查室时应移除胰岛素泵，因为强磁场可能会破坏胰岛素泵功能。    7．牙科植入物许多牙科植入物（如种植牙、固定的假牙和烤瓷牙等）含有金属和合金，有些甚至呈现铁磁性。由于种植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相应的连接物上，具有很高的强度，通常在 3.0 T（含）以下场强的 MRI 设备中不会发生移动和变形，但在牙科植入物所在的部位可能会出现一些伪影。    8．宫内节育器及乳腺植入物金属宫内节育器一般由铜制成。目前尚未发现宫内节育器在 3.0 T（含）以下 MRI 检查中引起明显不良反应，但可能产生伪影。    乳腺整形手术和隆胸所用的植入物大多为非铁磁性物质，这些患者行 MRI 检查是安全的，但少数整形用的配件可能带有金属，应予以注意。    9．冠脉与外周血管支架几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在 MRI 时都是安全的，可在 3.0 T（含）以下的 MR 设备上进行检查。2007 年前的外周动脉支架可能存在弱磁性，但通常认为在手术 6 周后也可以行 MRI 检查。    10．人工心脏瓣膜和瓣膜成形环市面上几乎所有的人工心脏瓣膜和瓣膜成形环都是 MRI 安全的，手术后任意时间都可在 3.0 T（含）以下的 MR 扫描仪中进行检查。    11．眼内植入物磁性眼内植入物，有可能在强磁场中发生移位，这类患者不宜进行 MRI 检查。    此外，考虑到射频场热效应（致热效应），共识指出，高热患者不宜行 MRI 检查，还需注意如下问题：    在 MRI 检查前，要将受检者体外所有不必要的导电材料移除；如果受检者衣服内含有不可拆卸的导电材料，建议为其更换特定的检查服。    只要皮肤表面的金属钉或缝线不是铁磁性的，而且也不在射频辐射区域内或附近，受检者就可以进行 MRI 检查。    如果成像区域覆盖了大面积或深色的纹身（包括纹眼线），为了减少热量累积，建议在 MRI 扫描过程中敷上冰袋降温；同时告知受检者，MRI 扫描可能会使 48 h 之内的纹身图案变得模糊。    一些药物贴片中含有金属，为避免 MRI 扫描时贴片过热发生危险，一般可将冰袋置于金属贴片上进行冷敷；然而，这样做有时会影响药物传送速率以及吸收效果。

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用概述1 基本概念吸入疗法是目前哮喘治疗首选的给药方法。采用吸入疗法时，药物以气溶胶的形式输出，随呼吸气流进入体内。由于气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。2 糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位2.1 给药技术介绍2.1 射流雾化 以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。药雾微粒的大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，并使患儿的依从性更好。在应用射流雾化吸入器时，药池的液量要充足，一般用量为3-4 ml，可在5-10 min内输出全部药液。对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议以氧气作为驱动力，在雾化给药的同时提供氧气。必须强调，氧驱动雾化吸人的氧气流量以6-8 L/min为宜。2.2 雾化吸人的给药特点 雾化吸入局部给药治疗指数高、安全性好。吸入药物可以直接作用于气道黏膜，局部作用强，且局部药物浓度愈高、疗效亦愈好。雾化吸人是最不需要患儿刻意配合的吸人疗法，适用于任何年龄的儿童。2.3 临床地位 推荐吸入疗法为哮喘防治的主要给药途径，并强调ICS是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物。2009年版GINA（≤5岁儿童）指出，与年长儿童及成人一样，吸人疗法是≤5岁儿童哮喘治疗的基石。≤5岁儿童控制喘息的初始治疗首选ICS。布地奈德混悬液是目前美国食品药品管理局( Food and DrugAdministration，FDA)批准的唯一可用于≤4岁儿童的雾化ICS。3 雾化ICS简介目前国内已有布地奈德混悬液和丙酸倍氯米松混悬液可以用于儿童雾化吸入。3.1 药理ICS吸人人体后可以通过呼吸道和消化道两条途径进入血液循环。目前所用的绝大多数ICS进入肺部后几乎不被代谢亦不灭活，最终以原型进入血液循环，其中仅有25%左右可通过肝脏首过代谢灭活，而大部分则分布于全身组织。而在吸人时留存在口咽部的ICS，绝大多数经吞咽由消化道吸收进入血液循环，部分可通过肝脏首过代谢迅速灭活，不产生全身作用。一般而言，儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同时，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，因此儿童对ICS的清除率也高于成人。因此患儿一般无需按公斤体质量计算用量。3.2 疗效雾化吸入ICS可以有效减轻气道炎症和气道高反应性，控制哮喘症状，改善生命质量，改善肺功能，减少哮喘发作，降低哮喘病死率。吸入ICS的同时还可以联合吸入其他具有协同作用的药物，如β2RA等。联合吸人ICS和β2RA可以既抗炎又解痉，能更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息。另一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202例2~4岁轻度持续性哮喘患儿，雾化吸人布地奈德混悬液可显著减少需口服激素治疗的哮喘急性发作的风险。不同雾化吸人治疗药物在肺内分布有所不同，有研究显示幼龄儿童使用布地奈德混悬液吸人治疗的临床疗效更优于其他方法吸入ICS的疗效。3.3 安全性雾化吸人ICS的不良反应很少。个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药(1~ 2d)和局部抗真菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。ICS的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治疗），但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后，推荐以中、小剂量维持治疗。长期雾化吸人ICS时，应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。3.4 应用范围雾化吸入ICS主要用于气道炎症性疾病的治疗，可有效改善病情，既可以作为医院内缓解急性期发作的主要治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗。3.5 注意事项雾化吸人过程中要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量。此外，在采用射流雾化时，应尽可能使用口器吸人（年幼者应使用面罩吸入器），如使用面罩则以密闭式面罩优于开放式面罩，远离面部的开放式面罩会减少吸人肺内的药雾微粒量。呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸人。

腹泻病是我国儿童常见的疾病，由多病因所致，5 岁以下儿童腹泻的主要病因是各种病原体的感染，主要是病毒，其次细菌，寄生虫和真菌相对少见，临床表现多样，治疗原则虽相似，但治疗方案却各有不同。针对儿童感染性腹泻病，现就液体疗法、营养治疗、抗感染治疗、中药治疗、疫苗几个问题进行讨论。液体疗法液体疗法是儿童急性腹泻病治疗的关键，其原则是预防和纠正脱水，即只要腹泻就应给予补液，首选的途径是口服，最佳的是低渗口服补液盐溶液，如无补液盐溶液，可用清洁的液体代替，包括米汤加盐溶液 ［米汤 500 ml 加细盐 1.75 g（1 啤酒瓶盖）］、母乳、配方奶和糖盐水等。绝大多数情况下，口服补液都是安全和有效的，明显减少并发症的发生。因口服补液困难可选用鼻饲补液，以往鼻饲补液是在无条件静脉补液的情况下实施，2014 年欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会（ESPGHAN）指南中提出当口服补液不可行时，建议在静脉补液之前行鼻饲肠内补液，肠内补液与静脉补液相比，发生严重不良反应更少、住院时间更短，而且对大多数患儿有效，液体选用口服补液体盐溶液，3～6 h 内给予 40～50 ml/kg 液体，此补液方法建议在医疗机构中实施，如日间病房，现在我国开展较少，还需要大力推广。营养治疗腹泻患儿的营养治疗为继续饮食，母乳喂养患儿继续母乳喂养，已添加辅食患儿需遵循少量多餐的原则，避免进食一些含粗纤维的蔬菜或水果以及高糖食物。病毒性肠炎患儿因小肠黏膜受损，可致双糖酶活性下降，乳糖酶活性下降最为显著，如直接补充乳糖类食品，则会由于乳糖不能被乳糖酶消化而直接进入结肠发酵并产生气体，导致肠腔内渗透压增高而加重腹泻，因此应暂时给予低（去）乳糖饮食为主。抗感染治疗水样便腹泻多由病毒 ［轮状病毒（rotavirus, RV）、诺如病毒等］ 或产毒素细菌（产毒性大肠杆菌等）引起，常无需抗生素治疗，大多数细菌性肠炎为自限性疾病。抗生素不仅无益于腹泻的治疗，还可诱发生抗生素相关性腹泻，加重病情并延长病程。根据我国细菌药敏结果，对不同病原菌推荐了相应的抗生素。对志贺菌、产肠毒素大肠杆菌、霍乱弧菌所致腹泻，首选推荐阿奇霉素。中药治疗祖国医学认为儿童腹泻属「泄泻」，常见的有外感因素、伤食因素和正虚因素，西药联合中药治疗此病具有相辅相成的作用，可以明显改善患儿的临床症状与体征。中药制剂选择有：中药汤剂、颗粒冲剂、口服液和丸剂，其中汤剂药效最好，但煎药费时费力，药量大，味苦，患儿服用困难，还需辨证施治；颗粒冲剂和口服液是经提炼加工制成，剂量小，味道好，患儿顺应性好，非专科中医医生也可应用；丸剂药效较慢，不适合急性腹泻患儿使用。吴晓霞对 150 例小儿轮状病毒性肠炎患儿在常规西药治疗的基础上加用方药（葛根黄芩黄连汤），缩短了腹泻时间。中药颗粒剂治疗小儿急性腹泻病以及 RV 性肠炎的多中心随机平行对照临床试验，得出其与蒙脱石效果相当 。现中成药颗粒剂和口服液已在临床中广泛应用，并收到较好的效果，但还需对其疗效和作用机制进行深入研究。疫苗疫苗是预防感染性腹泻病有效方法，较成熟的是 RV 疫苗，接种 RV 疫苗是控制 RV 性肠炎严重病例最有效的方法。将 RV 疫苗列入常规免疫接种的欧洲国家，急性胃肠炎相关的住院显著下降，诺如病毒成为 RV 疫苗高覆盖率国家急性胃肠炎的首要病因，住院的急性胃肠炎患儿中 10%～15% 为诺如病毒感染；2009 年 WHO 推荐所有的国家都应该推广接种 RV 疫苗 。目前使用的 RV 疫苗均是口服减毒活疫苗，我国使用的 RV 疫苗主要有３种，分别是单价 RV 疫苗（Rotarix RV1）、牛五价ＲＶ疫苗（Rota Teq RV5）和兰州生物制品研究的单价羊 RV 疫苗（LLR 株）。诺如病毒疫苗正在研制中，几种常见的细菌性肠炎的疫苗，除伤寒和霍乱疫苗已用于临床，其他尚在研制过程中。儿童腹泻病给患儿健康和正常生长发育造成很大威胁，因病因繁多，治疗的规范化和个体化尤为重要，关注患儿营养、推广口服补液、发扬中药优势、合理使用抗生素、减少过度医疗和提高医疗水平是我们追求的方向。随着儿童腹泻病治疗方案在临床上的广泛应用，使得儿童腹泻病的预防和治疗更加高效、经济，为儿童的健康成长护航。

关于疱疹性咽峡炎，大多数教科书上的描述是：该病夏秋季节高发，属于一种特殊类型的上呼吸道感染，由柯萨奇A组病毒感染所致，一般起病急骤，临床症状为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等症状，体检可见咽部充血，咽峡部白色疱疹，周围绕以红晕，1-2日后疱疹破溃形成浅溃疡，具有自限性，病程1周左右，一般预后较好。然而，在实际临床工作中遇到的问题却是这样的：1个典型疱疹性咽峡炎患儿1-2天后手足臀部出现皮疹了，该如何解释？诊断明确的疱疹性咽峡炎，却出现与病毒感染相违背的白细胞明显升高表现，抗菌药物用还是不用？疱疹性咽峡炎与疱疹性口腔炎、溃疡性口腔炎的概念混用？引起疱疹性咽峡炎的病原体除了柯萨奇病毒A组之外，还有哪些病毒？1.引起疱疹性咽峡炎的常见病原体有哪些？疱疹性咽峡炎系由肠道病毒感染导致，主要见于柯萨奇A组病毒，如2、4、5、6、8、10、16型，B组1、2、3、4、5型也可致病，但相对少见。A组5、6、10、16型是引起疱疹性咽峡炎流行的常见病原[2,3]，近年发现EV71也是疱疹性咽峡炎的重要病原之一。2.疱疹性咽峡炎与手足口病的关系是什么？疱疹性咽峡炎与手足口病具有一部分相同的致病病原，并且有类似的流行季节与临床症状，所以二者之间经常容易混淆。按照《2010版手足口病诊疗指南》：在手足口病流行季节，患儿疱疹性咽峡炎早期手足臀部尚未出现皮疹时，需注意与家长沟通，观察手足臀部皮疹，如始终未见手足臀部皮疹，则可按疱疹性咽峡炎处理，不宜诊断手足口病；一旦发现手足臀部典型疱疹，则应按照手足口病处理；对于重病例与皮疹不典型病例，需结合病原学或血清抗体作出诊断。3.白细胞升高，抗菌药物用不用？一般认为，细菌性感染可见白细胞总数与中性粒细胞增高，病毒性感染白细胞多正常或减低，且分类常见淋巴细胞为主。但这种规律并不适用于所有病毒感染，如临床上EB病毒、腺病毒、肠道病毒、流行性乙型脑炎病毒感染则更常见到白细胞总数与中性粒细胞升高表现。白细胞计数升高的疱疹性咽峡炎患儿在临床上比较常见，往往不一定存在细菌感染。临床研究证实，在病毒感染早期常出现白细胞总数与中性粒细胞升高，这种情况可在幼儿急疹、病毒性脑膜炎、脑炎患儿得到验证。也有研究结论认为，在上呼吸道感染患儿中，白细胞轻度升高并不能提示细菌感染，而更多则是病毒感染导致，当白细胞计数＞13.5×109/L时提示细菌感染的可能性较大。临床上疱疹性咽峡炎使用抗菌药物的情况很常见，不排除少数患儿存在混合细菌感染可能，但如结合患儿临床症状或按照一元论的诊断原则，其实大部分患儿可能无需使用抗菌药物。4.如何鉴别诊断？(1)  溃疡性口腔炎：健康儿童其实很少见(2)  疱疹性口腔炎：健康婴幼儿常见(3)疱疹性咽峡炎：健康婴幼儿常见5.治疗与预后如何？一般对症治疗即可，不能进食的患儿可酌情予以营养支持治疗。经典的疱疹性咽峡炎一般预后较好，但由于引起该病的肠道病毒类型较多，临床上需注意危重症症及并发症的发生，如柯萨奇病毒A组的某些型别及柯萨奇病毒B组是引起病毒性心肌炎的常见病原体，特别是临床少见但危害极大的暴发性心肌炎则是更需注意的。肠道病毒EV71型也是疱疹性咽峡炎的常见病原体之一，所以，临床医生对于病情反复或临床表现进行性加重以及无法用疱疹性咽峡炎解释的特殊病例要提高警惕，注意筛查，及时发现重症患儿。6.小结溃疡性口腔炎、疱疹性口腔炎、疱疹性咽峡炎的3者鉴别，请记住：「口腔三部曲」；疹性咽峡炎一般预后较好，但由于引起该病的肠道病毒种类繁多，部分重症患儿可能隐藏其中，需要注意早期识别；疱疹性咽峡炎与手足口病的致病病原、流行季节、临床表现存在重叠，容易混淆，临床医生应该引起重视；白细胞轻度升高的疱疹性咽峡炎患儿，多数并不存在细菌感染，应避免过度使用抗菌药物。

随着微整形的流行，肉毒素受到了许多求美者的亲睐。基于肉毒素对神经、肌肉的独特作用，目前在临床上应用日益广泛，肉毒素可用于面部除皱、瘦脸、瘦腿等多方面治疗，改善面部和体态轮廓，实现整体年轻化。1.BoNT-A改善大腿轮廓大腿肌肉占据我们身体总肌肉体积的近三分之一。女性大腿肌肉过于发达在外观上显得较为男性化，因此在某些求美者眼中不受欢迎。而这些发达的股四头肌产生的肌肉隆起和起伏的大腿轮廓，可通过注射BoNT-A来改善。2.注射方法患者站立时勾画目标区域。BoNT-A注射的靶肌肉为大腿外侧隆起处的股外侧肌。若患者股内侧肌发达，应加注股内侧肌。如图1所示，大腿外侧注射部位上界为股外侧肌下三分之一处，而大腿内侧注射部位上界为股内侧肌下五分之一处，下界均止于髌骨上方2cm，这是由于肌肉隆起通常发生于这些区域。以股外侧肌最突出处为中心，画一条直线，并在距参考线2cm的两侧各画两条平行线。沿上下边界之间的三条直线等距离注射BoNT-A，4U/点。若肌肉发达，可在距中心参考线外4cm的两侧添加两条平行线。根据肌肉发达程度，股外侧肌BoNT-A注射总剂量为50～100U，股内侧肌为50～70U。3.不良反应大腿肌肉非常大，因此即使剂量高达100～150U，也不会因肌肉无力而引起明显不适。可出现青肿和肌痛，僵硬和沉重感可能会持续数日。BoNT-A改善小腿轮廓对许多亚洲女性来说，发达的小腿肌肉影响腿部美观。自20世纪90年代以来，切除腓肠肌背侧的胫神经分支已成为该问题的常见解决方案。然而，术后2～3cm瘢痕以及不可逆性感觉神经损伤是该技术的严重弊端。相反，BoNT-A注射不留瘢痕，且副作用效，已逐渐用于改善小腿轮廓的治疗。效果小腿肌肉萎缩在注射后1～2周开始出现，并在2～3个月时达到高峰（见图4）。在此之后，肌肉强度和硬度将逐渐恢复。9～12个月后大部分肌肉恢复到接近原始状态（见图5）。尽量减少使用小腿肌肉可减缓恢复过程。相反，过度使用小腿肌肉可加速肌肉恢复。

急性会厌炎是耳鼻喉科的急重症之一，病情进展迅速，可危及生命，但多数患者经及时治疗可获得痊愈。少数病人可因病情凶险，很快窒息，死亡率较高。会厌炎的病因分为几大类，第一类以感染最为常见，大多数是由细菌感染引起的，一些患者是因为病毒、真菌感染引起；第二类由变应性疾病（过敏）引起；第三类是会厌周围的气管组织感染后蔓延侵及了会厌导致的，如扁桃体炎；第四类是由烫伤、创伤、化学刺激性气体及液体引起的。大多数患者首先出现的是吞咽时明显咽痛，有吞咽梗阻感。疾病的发生及发展很快，有时在睡觉醒后出现，继而会出现吞咽困难，说话声音如同口含东西，严重者出现呼吸困难。急性会厌炎多在发病24小时内出现，伴有吸气性喉鸣；重症者呼吸困难出现早，进展迅速，数小时内可以引起窒息，同时出现全身反应，如发热、寒战、乏力。体弱者全身症状表现明显，身强力壮者的全身表现不明显。出现急性剧烈喉痛或任何提示有呼吸困难的表现，都应当马上去医院就诊。起病比较急的患者需要留院观察，密切观察呼吸变化，使用糖皮质激素。激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用，同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。发病早期，可采取激素与抗生素联合使用。在药物治疗的同时，也应做好建立人工气道的准备，包括经口或经鼻气管插管，紧急的环甲膜切开、气管切开术等。

病历一患者，男，52岁。主因“间断全身乏力、气短40余天”入院。ECG示房颤，查体：HR：120bpm,BP：140/120mmHg。予阿司匹林0.1Qd，硝苯地平缓释片10mgBid,倍他乐克12.5mgBid的治疗，并收住院拟转复。诊断：心房颤动；高血压3级，极高危。患者入院后抗血小板聚集、降压等治疗。考虑患者为初次发现房颤，予积极转复治疗，在充分抗凝基础上，行食道超声明确无心房内血栓后予可达龙1425mg静推及静脉持续泵入后房颤未转复成功，后在经食道超声确诊无心房血拴基础上予伊布利特2mg静脉推入房颤均未转复成功，患者拒绝手术治疗，遂予地高辛0.25mg及倍他乐克12.5mg控制心室率，华法林抗凝防止血栓形成，根据INR值调整华法林剂量。出院时病情平稳，华法林剂量为4.5qod-6mg  qod，凝血功能INR2-3之间，地高辛减量至0.125mgQd，倍他乐克增量至25mgBid，心率控制在70次/分，血压控制在120/80mmHg左右。病历二：男，年龄65岁。患者于3年前无明显诱因出现心悸，行心电图示T波倒置，未予特殊治疗，后症状好转。2月余前开始，患者心悸症状加重，出现胸闷、心前区胀痛伴乏力，频繁发作房颤、房扑，行射频消融术，术后规律服用普罗帕酮、华法林治疗，20天前再次发生房颤、房扑，在院期间患者自行转复为窦性心律(持续4天后转复)，此后间断阵发房扑、房颤，10余分钟至数小时自行转为窦性心律。出院后患者规律口服普罗帕酮、倍他乐克及华法林,未再发心悸不适。20小时前患者再次发生房颤、房扑，出现一过性晕阔,现为进一步诊治入院。查体：T36.5℃P75次/分R16次/分BP100/85mmHg。诊断：心律失常阵发性房扑、房颤射频消融术后。患者入院后将普罗帕酮改为可达龙1mg/min泵入3小时后自行转复为窦性心律,后维持可达龙0.5mg/min泵入2天，患者到目前为止维持窦性心律,间断有房性心动过速，可自行转复。考虑仍处于射频消融术后房扑、房颤易复发期内，可予药物控制继续观察至易复发期后。抗凝方面：患者入院后多次调整华法林用量，目前用药方案为1.5→1.5→1.5→1.5→2.25mg，五天一循环，目前INR控制于2.0-2.5。华法林调整过程病历一该患者口服华法林3mgqd三天后INR值仍为1.22不达标，逐增加华法林剂量为4.5mgqd。进行基因型检测，代谢酶CYP2C19为野生型，不携带*2或*3，VKORC1一1639GA杂合型，药师建议加大华法林用量。临床收到报告后继续监测INR值，服用华法林第6天，复查为1.24，逐将剂量调整为6mgqd，服用华法林第9天复INR值为1.57，已较3天前升高，维持6mgqd继续监测INR值。服用华法林13天查INR值为2.75，逐渐降低华法林剂量。出院时，华法林剂量为4.5qod-6mg  qod，INR值控制在2-2.5。病历二既往使用华法林情况：患者在第一次出院前出现了痰中和涕中带血的情况，为了防止出血事件，将剂量调整为0.75mg，出院后门诊随访检测INR1.24，有剂量不足的迹象，询问其饮食状况，了解到其食谱中维生素K含量丰富的蔬菜比较多。入院后考虑患者出现一过性晕厥，INR值1.24，遂将剂量调整为6mg服用一天，之后给予3mgqd，调整华法林剂量第5天查INR为3.06，高出了中国人群的安全范围。检测基因型，VKORC1-1639＞A基因型为AA，携带CYP2C19*1/*3，不携带*2，药师建议给予住0.5-2mg。医生接受建议降低剂量，出院时剂量为1.5→1.5→1.5→1.5→2.25mg，五天一循环，目前INR控制于2.0-2.5。房颤的华法林抗凝治疗合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。目前大部分患者还是选择华法林进行治疗，欧美国家指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/d，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》中，建议应用华法林治疗时应从较低剂量(如1.5mg/d-3.0mg/d)开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增，并连续检测INR，直至其达到目标值。欧美国家指南中房颤患者华法林治疗过程INR值控制在2.0-3.0之间，而我国一些医生认为中国人应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值(1.8-2.5)，但是目前没有大型临床研究证据支持。国外队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时，卒中风险增加2倍。《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》中建议中国人INR值控制在2.0-3.0之间。基因型与华法林个体化治疗华法林的个体差异的原因分为代谢个体差异和药效个体差异。代谢个体差异是指因为患者代谢华法林的肝药酶活性降低，从而导致华法林在体内的血药浓度偏高，服用同等剂量的华法林抗凝作用更强。华法林在体内通过CYP2C19代谢，携带CYP2C19*2、*3基因型的患者CYP2C19酶活性减弱，导致华法林血药浓度较高，抗凝作用增强。所以检测出携带CYP2C19*2、*3基因型的患者需要降低华法林剂量，在中国人中只有约10%携带CYP2C19*2、*3。另一方面，影响华法林在体内作用于维生素K环氧化物还原酶导致维生素K耗尽而发挥抗凝的作用，维生素K环氧化物还原酶复合物1(VKORC1)基因型与华法林药效相关，携带VKORC1-1639G基因型的患者对华法林治疗不敏感。需要服用高剂量华法林，在中国人中以VKORC1-1639AA基因型为主，大部分人对华法林敏感(约82%)。病历一患者为房颤初发，持续性房颤，药物转复失败及拒绝电转复和手术治疗，目前以控制心室率及抗凝治疗为主,应控制INR值达治疗标准(2.0-3.0)尤其重要。患者代谢酶CYP2C19为野生型，不携带*2或*3，VKORC1-1639GA杂合型，提示该患者对华法林治疗不敏感，通常需要服用较高剂量华法林。患者在服用华法林第13天才达到INR目标范围，若能在开始服用时就检测基因型，并立刻根据基因型调整剂量，可以缩短治疗周期，防止血栓风险。病历二患者老年男性，房颤病史3年，可自行转复，需要长期口服抗凝治疗。患者VKORCI-1639G>A基因型为AA，携带CYP2C19*1/*3，不携带*2，提示患者对华法林敏感，但代谢华法林能力较弱，服用同等剂量，华法林血药浓度更高，体内保留时间更长，易发生不良反应，通常需要服用减量的华法林。需要注意的是,该患者治疗过程中由于INR值偏低医生呈给予过6mgqd的给药剂量，对于临床常规升高INR值是合理的，但是对于该患者6mgqd的剂量出血风险较大，升高INR值需要缓慢进行。△表1  基因型与给药建议临床实践与华法林基因型检测华法林用于房颤的长期抗凝治疗，国内实际临床应用中常规用法用量为起始剂量3mgqd，同时给予低分子肝素重叠治疗(7-10天)，在INR值升高后华法林和低分子肝素重叠使用3天，停用低分子肝素；此期间密切监测INR值，如果INR高于治疗范围将降低华法林剂量，如果INR升高不明显将增加华法林剂量。目前抗凝治疗领域有很多指南，临床医生依据指南进行抗凝的剂量调整，基因型检测的方法虽然已经被证明是科学可靠的，并且美国FDA也已经将基因型检测写入了华法林的说明书中，但是由于国内临床治疗依据的指南中并没有将基因型检测作为治疗的依据，所以目前基因检测只是作为华法林治疗辅助手段。一般在医生多次调整华法林剂量INR值仍不达标时会要求临床药师进行基因型检测，主要的目的是：1、明确患者INR值不达标的遗传原因；2、排除患者合并用药或饮食等其他因素引起的INR值波动；3、作为后续调整剂量的参考。本文中病例一是用药多日INR值升高微弱；病例二是INR值波动较大不易调整的情况下进行的基因型检测；基因型检测结果和药师建议与最后的华法林维持剂量一致。临床药师认为如果可以在华法林治疗开始阶段进行基因型检测可以尽快使INR达标，减少患者的治疗周期，避免不良反应。鉴于临床病例的复杂性，例如房颤病人服用华法林时，合并使用胺碘酮、抗菌药物等；患者的生理特点，如身高、体重等；以及患者的病理状态，如甲状腺功能亢进等都可能影响华法林的代谢和药效。根据基因检测结果定性的评估使用高剂量或低剂量对临床个体化治疗具有重要的指导作用，但要精确制定华法林个体化治疗方案，需要建立患者数据库,设计适合中国人群的给药公式。

2018年4月26日，下午17:30左右，患儿为1岁6月，咳嗽1周，昨日入院，入院时状态尚可，今晨拍胸片提示两肺透过度尚可，存在斑片影，考虑肺部感染，下午时分患儿非进食状态下突然出现剧烈咳嗽，伴有皮肤、口唇紫绀，急诊胸部CT提示左肺完全不张，当时患儿经皮血氧饱和度仅有70%左右，给予鼻导管吸氧，当地医院救治条件有限，遂联系我院接诊。当时我询问是否有曾异物呛咳，考虑患儿可能存在活动性支气管异物，急剧的肺不张可能与异物阻塞支气管有关。看到患儿精神反应极差，左肺完全听不到呼吸音，经皮氧和仅能维持在80%左右，简单询问病史后得知患儿1周之前进食花生后呛咳，之后就一直有咳嗽情况，家属在当地诊所口服药物治疗，效果不佳，因昨日出现发热才去当地医院就诊，住院不到一天就出现了上述危重情况。考虑患儿右侧肺部存在感染，代偿呼吸不能保证理想氧和。紧急给予气管插管、连接呼吸机辅助呼吸，但氧和仅能维持在75%左右，给予镇静。急查血气分析氧分压仅有28mmHg，患儿目前右肺感染重，肺功能差，不能代偿呼吸，目前麻醉风险极高，现在手术极有可能导致患儿手术过程中死亡，建议继续降低机体耗氧量、清理呼吸道、提高右肺功能，待情况有好转时尽早手术。患儿人机对抗明显，指示给予肌松药物打掉自主呼吸，进一步降低耗氧量。        患儿充分镇静状态下、氧和能维持在90%左右，唯一能做的治疗就是尽可能抗感染、吸痰、降低耗氧量，为右肺功能能够代偿做准备，为患儿赢得手术机会。         紧张抢救过后，患儿父母是对年轻夫妻，旁边还有患儿的爷爷、奶奶等亲属，我告诉他们患儿病情危重，已经气管插管了，也许他们并不明白气管插管意味着什么。         年轻夫妻并不以为然，说患儿抱来的时候还哭呢，在车上睡得还挺好。想到刚才各相关科室的会诊及相关检查人员的忙碌，我们这么多医务人员的高度紧张，竟然不能使这对夫妻引起重视！！！我不得不拿出胸片、CT严厉又痛心的告诉他们：胸片及CT显示白色的部分是患儿没有张开的肺，左肺目前已被堵死没有任何气体进入，因为生病时间长，右肺合并严重感染，现在单侧肺不能保证正常的呼吸和供氧，我又拿出血气分析中仅有28mmHg的氧分压告诉他们患儿严重缺氧，这么严重的情况：会死人的！ 年轻妈妈听到这里似乎知道了问题的严重性已经超过了她们的想象，瞬间瘫坐，哭着重复着说“怎么办、怎么办、救救他”。我继续告诉他们通常这样突然的肺不张跟异物阻塞有关，要想解决患儿呼吸问题，必需解除阻塞。 再次跟家属沟通后，我决定CT下气道重建检查，备好人工气囊、氧气，安排好一切事宜。 把患儿推出监护室的一刻，患儿妈妈看到气管插管下的宝宝，不由得瑟瑟发抖、泣不成声，我心中不免一阵酸楚，我感受到这位妈妈的紧张害怕和无尽后怕。         我穿上铅衣陪着孩子进入128排CT检查室，由于需要捏人工气囊，完全顾不得暴露于射线下，有人可能会说我太傻，但那时我知道患儿需要我这样做，家属也需要我在场给他们以信心。 CT很快结束，一行人转运患儿回病房，此时的患儿妈妈双手攥在一起一直念叨：小天（化名）撑住...小天撑住...小天撑住... 10分钟后放射科电话报危急值：患儿左侧主支气管异物伴肺不张。诊断明确，向家属告知手术的必要性及手术风险情况，家属理解签字。 我再次跟随患儿到手术室，害怕出现危险情况，以便协助抢救。所幸，麻醉顺利，手术顺利，主任经验丰富、技术过硬，大约20秒就从支气管镜中夹出大半粒花生，我不禁称赞连主任的高超技术，主任却说取异物风险最大，我们做了这么多例仍然会紧张，最怕一不小心再掉入主支气管就危险了，主任再次镜下查找无明显残留物后退出支气管镜。 手术很顺利也很紧张，大家看到取出的花生后都表现的很兴奋，我知道他们见到取异物成功的不计其数，我想每一次的兴奋都是因为通过自己的技术和努力救了孩子一命，点亮了一个个家庭的希望。 听诊左肺呼吸音增强，左肺复张，为防止术后复张性肺水肿、继续治疗严重的肺部感染，结合患儿呼吸情况，再次气管插管下转入我科高级生命支持治疗。 我拿着取出的花生粒向手术室外焦急等待的家属，当我把取出的花生放在他们面前的时候，他们终于释放了心中的害怕，妈妈大声哭喊着再也不让孩子吃花生了，一家人拉着我的手不断的说着谢谢。 我告诉他们：“这1粒小小的花生可能超过10倍黄金花生的的代价，如果运气没有站在孩子这边，这粒花生就可能要了孩子的命，到时候后悔也晚了。请你们记住3岁以下小孩子不要去吃花生、瓜子、核桃、开心果等坚果，一旦出现呛咳误吸入气道随时有生命危险”。

著名影星安吉丽娜·朱莉当年为了预防乳腺癌而切乳的新闻还历历在目，到了如今这篇文章告诉我们：她白白切掉了自己的乳房？研究背景该研究的主要终点是确定BRCA基因携带者对年轻发病的乳腺癌患者预后的影响。研究方法研究在2000年～2008年之间招募了2733例年龄在18～40岁之间被诊断为乳腺癌的女性，其中根据招募时的血液鉴定结果显示，有337例受试患者存在BRCA突变，中位随访时间为8.2年，期间有678例患者死亡，其中651例是死于乳腺癌。研究结果在多变量分析中显示：BRCA基因突变携带者与非携带者之间的OS无显著差异，然而对于三阴性乳腺癌患者来说，与非携带者相比，BRCA突变携带者随时间推移表现出不同的复发模式，两年后OS显着更好。研究结论年轻发病的乳腺癌患者死亡率高，携带BRCA基因突变的患者与非携带者存在相似的生存率。而呈现三阴性乳腺癌的BRCA携带者与非携带者相比，在诊断后的最初几年具有生存优势。在论文发布后，学术界一片热议，有观点认为「既然因为BRCA突变基因携带患者与非携带患者生存率差异不大，那么BRCA基因突变携带者是否可不再跟随安吉丽娜·朱莉那样切除乳房我认为这篇文章仅仅能够说明BRCA基因突变并没有影响乳腺癌患者的生存。但是不能推论为「以预防性双乳切除降低BRCA突变携带者乳腺癌发生」这件事不能使BRCA突变基因携带者获益。因为对于遗传性乳腺癌-卵巢癌家族成员，BRCA突变检测后乳房预防性切除的意义是降低乳腺癌的发生，不得乳腺癌，因此就不必要考虑所谓的乳腺癌生存率的问题，可以免于患癌以后的放疗化疗，当然也免于放化疗所带来的各种毒副作用以及远期负效应。如果用大众能听懂的话来说，我们打个比方吧：虽然感冒之后戴上帽子、口罩对于感冒的治疗并没有太大的意义。但是这并不能够代表病感冒之后可以随便冻着不戴帽子口罩，也不代表感冒不会并发心肌炎，肺炎而死亡。更不代表穿暖和点戴上口罩帽子预防感冒是没有意义的——不得感冒岂不是更好？而且预防性切除后乳房再造的形态也比患癌后乳房切除后乳房再造外形更好。如果得了癌以后，医生的处理必须考虑到肿瘤的位置分期以及后续治疗等各种情况，处理会变得相对被动，而且彼时乳房再造的外形会相对差一些。目前对于中国人争论的焦点就是BRCA突变对于中国人来说，是否有同样的患乳腺癌-卵巢癌概率，目前学术界有争议，那是另外一个问题。

可采用雾化治疗的儿科疾病主要包括哮喘急性发作期和非急性发作期、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、婴幼儿喘息急性期和缓解期、肺炎支原体肺炎急性期和感染后恢复期、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良、气管插管术中和术后等。ICS是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物。支气管舒张剂在儿科临床中也常用于呼吸道疾病的治疗。其中，BUD混悬液是目前FDA批准的唯一可用于4岁以下儿童的ICS雾化剂型。常用雾化吸入药物推荐雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄的儿童。雾化吸入ICS用于治疗气道炎症性疾病，可有效改善病情，既可以作为医院内缓解急性期发作的主要治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗。儿科临床上广泛使用的支气管舒张剂是SABA和SAMA，而SABA是治疗任何年龄儿童喘息发作的首要选择。

国家药品监督管理局4月29日发布公告称，九价人乳头状瘤病毒疫苗有条件批准上市。公告指出，为加快新药进口注册进程，满足公众用药需求，按照中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》有关要求，2018年4月28日，国家药品监督管理局有条件批准用于预防宫颈癌的九价人乳头状瘤病毒疫苗(以下简称HPV疫苗)上市。收到九价HPV疫苗进口注册申请后，国家药监局将其纳入优先审评程序，多次就产品在境外临床数据及上市后安全监测情况与企业沟通交流，并基于之前四价HPV疫苗获批数据的基础，有条件接受境外临床试验数据，与境外临床数据相桥接，在最短时间内，有条件批准了产品的进口注册。同时，国家药监局要求企业制定风险管控计划，按要求开展上市后研究工作。HPV疫苗是全球首个把癌症作为适应症列入说明书的疫苗。我国批准的九价HPV疫苗由6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型HPV的主要衣壳蛋白组成的病毒样颗粒经高度纯化、混合制成。该疫苗适用于16到26岁的女性,用于预防HPV引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌、生殖器疣、持续感染、癌前病变或不典型病变。对此次批准上市产品或四价HPV疫苗的活性成分或任何辅料成分有超敏反应者禁用；注射此次批准上市产品或四价HPV疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。至此，全球已经上市使用的所有HPV疫苗品种在我国均有供应，能更好地满足公众对疫苗接种的不同需求，为宫颈癌的预防提供了新的有效手段。附：有关HPV疫苗的科普问题和参考答案1.HPV和癌症是什么关系？是不是感染上病毒就会得宫颈癌？HPV是“人乳头状瘤病毒”英文名字的缩写，HPV家族中有100多号成员，其中部分和恶性肿瘤关系密切，被称为高危型HPV。有性生活的妇女一生中感染过一种HPV的可能性高达40%~80%。但是超过80%的HPV感染8个月内会自然清除，只有少数持续高危型HPV感染2年以上才有可能致癌。在持续感染的人中，又只有少数人会发展成宫颈癌前病变，后者中又只有极少数人会发展成为癌。所以，对大多数人而言，感染了HPV病毒，就像“宫颈得了一场感冒”，不用过于紧张害怕。2.接种疫苗会不会感染病毒？HPV疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗，人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。这种疫苗是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳，来引发人体的免疫力。所以疫苗本身不是病毒，是蛋白，没有病毒的功能，不会造成病毒感染。3.请介绍二价、四价、九价主要区别？不同效价的疫苗预防效果差别多大？如何选择？目前全球上市的HPV疫苗有二价、四价、九价三种，“价”代表了疫苗可预防的病毒种类。二价疫苗，可以预防由HPV16和HPV18型病毒感染。国际研究数据显示，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的。四价疫苗可以预防6、11、16、18型HPV感染。尽管HPV6和HPV11不属于宫颈癌高危型HPV病毒，但它们可以引起外阴尖锐湿疣，这两种疫苗已经在国内外上市。二价适用于9至25岁的女性，四价适用于20至45岁女性。疫苗通常分3次注射给药，共6个月，才能有效。二价疫苗是第0、1、6月给药；四价疫苗是第0、2、6个月给药。九价疫苗是针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，国际研究数据显示，九价疫苗能预防90%的宫颈癌。我国批准的九价HPV疫苗由6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型HPV的主要衣壳蛋白组成的病毒样颗粒经高度纯化、混合制成。该疫苗适用于16到26岁的女性,用于预防HPV引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌、生殖器疣、持续感染、癌前病变或不典型病变。国内的研究显示，超过84.5%的宫颈癌由HPV16和HPV18型病毒感染，目前国内上市的二价和四价疫苗，能够防控84.5%宫颈癌风险，而九价疫苗可以预防92.1%的宫颈癌。公众可以根据自身年龄和经济状况，选择接种不同价型的HPV疫苗。4.九价HPV疫苗使用的禁忌症是什么？对此次批准上市九价HPV疫苗或四价HPV疫苗的活性成分或任何辅料成分有超敏反应者禁用；注射此次批准上市九价HPV疫苗或四价HPV疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种。5.什么样的人群适合接种疫苗？HPV疫苗接种最好是在女性有第一次实质性性接触之前。美国推荐是9～26岁。目前获准进入中国的疫苗，二价疫苗的推荐接种年龄为9～25岁，四价疫苗的推荐接种年龄是20～45岁，此次批准上市九价HPV疫苗适用于16到26岁的女性。6.在接种之前是否检测体内是否感染HPV？如果感染过或者曾经有过宫颈病变，又治愈了，还可以接种吗？HPV可以反复感染，一般认为接种前无需检测体内有无HPV感染。但是从医生角度，如果感染过HPV或者由此造成了宫颈病变，则另当别论，还是治疗转阴后再接种更好。也可以边治疗边接种。2012年韩国的研究显示，HPV感染或由此引发的宫颈病变治愈后，进行HPV疫苗接种可以减少疾病的复发率。尤其是目前的疫苗能预防的几类HPV病毒并没有感染过，接种还是有好处的。这是临床实践的结果。理论上认为，人体自然感染HPV后，抵抗病毒的体系是细胞免疫，主要在宫颈局部起作用，产生的抗体（对抗病毒的物质）水平很低，不足以对抗病毒的再次进攻。而疫苗是肌肉注射，会引发人体产生强烈有效的免疫反应，产生的抗体的滴度是自然感染的40倍以上，这样就可以防止病毒的感染。7.孕妇和哺乳期女性可以接种吗？接种疫苗后怀孕怎么办？目前还没有孕妇和哺乳妇女中的相关数据，暂时不推荐孕妇和哺乳妇女接种宫颈癌疫苗。其实HPV的危害并没有想象的那么大，这部分女性可以等一段时间，等胎儿出生和断奶后再接种HPV疫苗也不迟。目前没有发现疫苗对胎儿有不利影响。所以，在疫苗接种的6个月内如果意外怀孕，可以严密观察继续怀孕。8.为何以前接种总是提到，没有性生活的女性接种效果好呢？即使有过性生活，照样可以接种疫苗。以前的观点认为，女性有性生活后，被HPV感染的机会急剧增加。如果给这些女性接种疫苗，对分析结果的研究者而言，“不太好算”，从经济上，则“不太合算”。因为，从宏观层面，需要用最少的钱办最大的事儿，好钢要用在刀刃上。但是，只是不太合算，并非没有医学价值。如果是自己出钱去接种，可以不去考虑这种经济效益。9.男性是否可以接种该疫苗？尽管理论上男性接种HPV疫苗有用，但目前还没有明确证据显示男性接种HPV疫苗对性伴侣宫颈癌的预防有多大作用，倒是可以预防男性生殖器疣，它也是HPV引发的性病。同样考虑到投入收益比，大部分国家及世界卫生组织（WHO）的官方文件，尚未推荐男性接种疫苗。目前澳洲的男孩免费注射。10.疫苗能管用多少年？目前还不完全清楚。2007年HPV疫苗上市，2012年的结果显示，接种后5年的保护能力是没有问题。北欧的研究显示，接种后10年的保护能力是没有问题的。数学家建立过一个数学模型，显示接种后50年保护能力也没有问题。因此，可以这么说，接种后保护能力维持10年是一个结论，而50年是一个推论，正确与否，需要时间检验。11.接种了疫苗后，还用做宫颈癌筛查吗？无论接种2价疫苗、4价疫苗还是9价疫苗，接种疫苗后仍然需要定期筛查。现有疫苗，包括9价疫苗并不能预防所有的高危型HPV。而且，可能还有一小部分高危型HPV目前没有得到鉴定，当然更没有针对性疫苗。从宫颈癌三级防控而言，接种宫颈癌疫苗属于一级防控（治未病），而筛查属于二级防控（治初病），对宫颈癌的诊治属于三级防控（治已病）。不能因为第一道防线不错（实际上还不完美）就把第二道防线给撤了。12.有人接种HPV疫苗后会感到头晕恶心，目前HPV疫苗的不良反应监测是什么情况呢？近年来，在英国、瑞典、日本，以及香港等国家和地区均出现接种HPV疫苗后发生严重不良反应的报道，如躯体疼痛、感觉异常、记忆障碍甚至出现瘫痪和死亡等，并在日本引发集体诉讼，日本厚生省曾呼吁公众停止接种。鉴于此，国家药监局将会同国家卫健委，对疫苗的流通、配送和使用各环节加强监督检查，做好不良反应监测工作，确保公众接种安全。13.如果需要接种疫苗，去哪儿接种?目前,二价和四价疫苗已经在全国流通使用,如果需要接种,可以咨询当地医疗卫生部门了解。14.有人称HPV疫苗为抗癌疫苗，这样称呼对不对？HPV疫苗是预防由高危型HPV病毒感染引起的宫颈癌，不是针对已经患癌的患者，所以称它为抗癌疫苗是不确切的。

「大医院手术、小医院康复」真的靠谱吗？因为大医院的技术优势和医保支付制度的完善，现在的患者在需要做大手术时通常会选择大城市的大医院做手术，而出院后发生非致命并发症时则回到当地小医院治疗，这似乎对病人来说是即能获得好的治疗效果又能减少花费的双赢选择。不仅仅是中国的患者普遍这么认为，在美国同样如此，然而事实真的是这样吗？来自美国的Brooke教授等针对这一问题进行了一项观察性队列研究，结果发表于近期的TheLancet  杂志上。该研究纳入了9440503  例患者，接受了包括5类外科专业，共12种常见大手术。患者在出院后30天内，发生并发症需要再次住院治疗者，纳入研究队列。再次住院医院按是否为原先施行手术的医院分为原手术医院（包括外院24小时内转入原先施行手术的医院）组与非原手术医院组。同时研究者还分析了患者在回到原医院治疗时，是否进入原先施行手术的医疗组接受治疗的数据。研究结果显示：不同类型手术中，30天内再入院率最低的是膝关节置换术，为5.6%（154203/2748519），最高的是食管切除术为，21.9%（3665/16702）。在需要再入院治疗患者中，不同种类手术再入院或转院到原手术医院的概率不同，其中最低的是冠状动脉旁路移植术为65.8%（186336/283131），最高的是结肠切除术为83.2%（142142/70789）。同时原手术医院组患者的人口特点与出院去处也因手术类型的不同而不同。研究者还发现，再入院为原手术医院的患者通常居住在城市地区，居住地与原手术医院距离更近。而且与非原手术医院组的患者相比，这些患者再入院的时间更短。在对再入院的医院特点分析对比后发现，相比于非原手术医院，原手术医院通常是规模较小、医院职工和床位数相对较少的医院。并且对于多数类型的外科手术来说，原手术医院通常都不是教学医院，SCIP-9（外科监护改良方案9，即术后2天导尿管拔除）依从性更低，且往往位于低收入地区。研究发现，患者再入院至原手术医院更多是为了治疗手术并发症，而非以心脏和感染并发症为主的医疗并发症，并且患者至原手术医院治疗，也并非急诊住院。基于对12种手术的风险调整后逆概率加权模型分析表明，原手术医院组患者90天死亡率明显低于非原手术医院组。这种效应在施行胰切除术、主动脉双侧股动脉分流术、结肠切除术和腹壁疝修补术的患者中尤为显著，逻辑回归模型分析结果同样表明如此。基于医院水平的工具变量分析显示了类似，但减弱的效应（原手术医院组患者90天死亡率降低了8%），而且12种手术中仅有6种存在这种效应。研究者在分析了因医疗和手术并发症再入院治疗的患者90天死亡率发现，因手术并发症再入院治疗患者，原手术医院组患者90天死亡率更低。并且如果患者是进入原医疗组治疗，效应更加显著。而在因医疗并发症再入院治疗的患者中，这种效应相对减弱。同时，研究者进一步分析了再入院期间患者医疗和手术并发症相关死亡率，发现除心胸手术外，原手术医院组的院患者院内死亡率显著减少。风险调整后权重模型分析得到了类似的结果：除冠状动脉旁路移植术外，接受其他手术的原手术医院组患者院内死亡率显著减少。而且在施行手术的原医疗组治疗手术并发症，同样可以显著减少住院期间死亡率。敏感性分析表明，不论原手术医院是否为主要教学医院、距离原手术医院是否大于50英里、是否急诊再入院以及手术量多少，原手术医院组患者再入院90天内死亡率均显著减少。据此，研究者得出结论：对于接受大手术的患者，发生术后并发症时，在接受手术的医院，进行持续完整的外科监护会显著地提高患者生存率。这种效应将会对成本效益驱动下的外科监护区域化集中产生重要影响。

华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需长期口服治疗，以预防血栓形成。但由于华法林用药个体差异较大，影响因素多，很容易出现抗凝不足及抗凝过度的情况。综上所述，虽然华法林是传统、经典的抗凝药物，在抗凝战线上仍然发挥巨大作用，但因其华法林的INR治疗窗口较窄，给药剂量需要个体化，应结合患者的CHA2DS2-VASc与HAS-BLED评分、以及相关基因检测以制定给药剂量与INR监测频度。具体案例患者女性，49岁，体重79kg,诊断为肥厚型非梗阻性心肌病、心房颤动、高血压。2016.3月前开始服用华法林，起始剂量为1.25mg/d，INR值为1.12。医师采用传统监测INR值的方法，调整剂量2个月仍未达标。2017.7.20临床药师建议进行华法林相关药物基因检测。检测前用药：脱氧核糖核酸（DNA）位点检测报告：检测结论：患者CYP2C9*3（1075A>C）基因型为野生纯合型，VKORC1（-1639G>A）基因型为突变杂合性。个体化用药建议：1.维持剂量5.0mg/day。2.华法林的作用还受合并用药和其他因素的影响，故仍需根据INR值调整剂量，维持INR值在2～3之间。3.上述建议仅供临床医师参考，具体使用还应该结合临床实际情况来制定和调整用药方案。临床上对于有效监测使用抗凝药的效果选择使用INR,INR值越高表示凝血时间越久，静脉血栓或房颤服用抗凝药后最好能够在2.0-3.0之间，既保证了用药安全又保证了抗凝效果。结语：随着以基因检测为根据的精准用药方案不断的普及，循证医学已不能完全满足人们的个体化医疗需求，以基因组学为基础的精准医疗模式正备受关注。2017年9月26日，《美国医学会杂志》(IF=44.4)发表一项重要研究结论：根据患者基因检测结果指导抗凝药物华法林的用药剂量，可以减少近三成的药物不良反应事件，包括大出血、死亡等。

中国人的阿尔兹海默症新基因风险位点！这三个基因都和AD相关！阿尔兹海默症(AD)是一种最为常见的神经系统退行性疾病，已经成为威胁老年人健康和生命的主要原因。AD患者多有智力下降、记忆减弱、语言退化等症状。据阿尔兹海默症协会统计，全球共有4,400万例阿尔兹海默症患者。2050年，病患数量估计将上涨至13,500万例。如此庞大的数据让我们不得不加快药物研发的步伐。随着全球老龄化的不断加剧，他们的健康问题日益得到关注。而在老年群中，阿尔兹海默症（AD）患者困扰着无数家庭。目前中国AD患者已经有600万人，因此针对AD的研究刻不容缓。今年，《美国科学院院报》就报道了一篇对老年人进行全基因组测序发现的可以导致AD进展的基因，并揭示了其可以通过影响免疫系统来影响AD进展。来自中国的科研团队就对大陆地区老年人进行了AD的全基因组测序研究，发现除了APOE位点或其附近鉴定的变异体之外，还发现了对于中国人来说与促进AD发展的相关基因——GCH1和KCNJ15基因，这2个基因的突变会影响免疫系统的调节机制从而发挥作用。根据数据显示自2007年到2016年，总共有972名患病程度不一的AD患者进行全基因组测序，确认了中国老年人群体中阿尔兹海默症进展相关的基因变体。为什么中国人（汉族人）AD的对这些基因是易感性？随着科研人员研究发现通过AD病例中的基因型-表型关联或发病年龄分析，重新验证了两个鉴定的风险位点GCH1（rs72713460）和KCNJ15（rs928771）的风险效应。而通过基因型-表达关联分析让我们能够根据证明它们对海马和血液中基因调节的影响来研究该基因的功能变化，结果发现：已经确定的AD基因风险位点同血浆生物标志物变化有着重要的关联，这表明这些位点可以通过影响AD患者的外周免疫系统从而影响AD的发展。本次新发现的GCH1和KCNJ15被鉴定为AD的遗传风险位点。而KCNJ15基因则是控制钾电压门控通道的基因家族的一个成员。在本次研究中，KCNJ15转录水平较低的时候，则AD更容易发生。其中GCH1基因编码的蛋白质控制的生化反应对于多巴胺以及一氧化氮的合成是至关重要的。而GCH1突变与包括多巴胺反应性肌张力障碍、神经性疼痛和帕金森病在内的多种神经元病症相关。而在进一步的研究中证实GCH1基因可能在免疫系统或淀粉样蛋白β相关的代谢途径中发挥重要作用。通过这些研究让我们发现，针对中国人特有的基因位点进行针对性的个体化治疗，对于中国AD的进展有着无比重要的意义。中国目前每年新发AD患者超过180万，然而真正正确诊断的不足14%。如果可以通过早期诊断AD突变基因，从而提前发现潜藏的AD风险，或许可以大大提高AD患者的生活质量。参考资料：IdentificationofgeneticriskfactorsintheChinesepopulationimplicatesaroleofimmunesysteminAlzheimer’sdiseasepathogenesis

2018年3月23日上海交通大学附属第六人民医院心血管外科励峰主任手术团队顺利完成”经心尖途径导管主动脉瓣植入术”（TAVI）。通过左胸壁小切口将一枚23#带瓣支架通过心尖成功植入主动脉瓣膜处，手术过程仅耗时2小时，极大的减轻了患者的手术创伤，避免了体外循环、心脏停跳所导致的心功能损伤的风险。患者老胡71岁，反复胸闷气促一年，近半年来心脏功能每况愈下，甚至一、两百米的步行距离都需要数次的休息。此外50年烟龄的他除了心脏瓣膜疾病，肺部早已是千疮百孔，同时合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。入院后的心脏彩超和CT检查更是令外科医师忧心忡忡，主动脉瓣重度狭窄，瓣膜严重的钙化、增厚，左心室肥厚。经过科室的讨论认为该患者目前状况不适宜行常规瓣膜置换手术。励峰主任提出可以采用J-Valve®介入瓣膜行经心尖TAVI手术。然而相比主动脉瓣关闭不全，重度狭窄的TAVI手术在术中需要行球囊扩张术，而增厚、钙化的瓣叶以及较差的心功能都是一道道拦路虎，稍有不慎就可能在术中因球囊扩张导致瓣环撕裂、瓣膜移位等危及生命的险象发生。通过缜密的手术评估和术前准备，老胡在3月23日下午被推入复合手术室，全麻气管插管后，采取左胸第五肋间切口暴露心尖，缝合心外膜起搏导线连接临时起搏器，心尖置水平褥式荷包，经右股动脉置入造影导管至升主动脉供造影使用。全身肝素化后，从心尖穿刺经导丝行球囊扩张术，充分成功的球囊扩张预示着手术的第一阶段基本完成。经过麻醉医师的短暂循环调整之后，迅速经输送系统引导J-Valve®输送器进入升主动脉，按预定步骤释放带瓣膜支架，手术完成了！术后的即刻造影以及心超提示：植入瓣膜位置理想，开闭正常，跨瓣压差低于10mmHg。遂缝合心尖及胸壁切口，患者安返ICU。