崔志强

基因改变可以导致帕金森病。多数的散发性帕金森病是没有遗传倾向的，这些患者不存在基因缺陷，因此不会遗传给后代，这些患者一般年龄偏大，没有帕金森病的家族史，不需要过于的担心，帕金森病药物治疗效果好，一般也不需要做基因检测。约10%的帕金森患者有家族史，可以为常染色体显性遗传，部分患者可以呈常染色体隐性遗传，这些患者一般发病年龄小，多在40岁以前发病，甚至有些患者10岁左右就有临床表现，发病年龄早的患者称早发型帕金森病，表现不如晚发型帕金森病典型，甚至几年都没有明确诊断和正确治疗，药物治疗效果差，有的以至于误诊，因此，对于早发型帕金森病，一般建议患者做基因检测，明确致病基因及表型，明确帕金森病亚型。发病龄越早，携带帕金森致病基因突变的概率越高。至今已鉴定克隆了20余个帕金森致病基因，其编码的蛋白涉及氧化应激、线粒体功能、蛋白酶体功能、溶酶体与自噬、多巴胺能代谢以及免疫炎症通路等方面。常见的致病基因包括)LRRK2基因、SNCA基因、Parkin、PINK1、DJ-1基因、GBA基因、PLA2G6基因、ATP13A2基因等。

帕金森病会导致自主性活动减少，被动性增加。为避免这种情况，在疾病早期就应开始应用主动运动方案。这类方案能使患者自我关注，使肌肉屈伸和关节全范围运动，提升良好的精神状态来战胜疾病。其次通过激发患者战胜疾病的主观能动性，使患者成为主动参与者。在疾病发展的每一个阶段中，物理治疗作为优化锻炼的一种形式是非常有用的。在疾病早期，一项物理治疗计划可以指导患者进行适当的锻炼，当患者自己缺乏锻炼主动性时，锻炼计划能够强制患者进行锻炼。疾病晚期，物理疗法在防止关节强直方面更有价值，而且可以指导患者保持行动的独立性。因此，锻炼在早期和晚期都是有益的。研究显示集中有规律的锻炼可使患者获得更好的运动表现和生活质量。如果停止锻炼,获益将消失。一系列的基础研究发现，锻炼，特别是强化锻炼能够减少暴露在1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)下的多巴胺能神经元的丢失。大鼠实验性损伤多巴胺通路后给予锻炼，可以显著减少多巴胺通路损伤。其机制可能是锻炼诱导了营养因子的增加,如GDNF和脑源性神经营养因子(BDNF)。

如果有药物能够减缓帕金森病的进展，那么毫无疑问患者一经诊断就应给予这种药物治疗。但遗憾的是，没有一个药物被证实具有神经保护或神经修复作用。但是一些研究仍在寻找具有这些作用的药物。通过临床对照试验评估能延缓疾病进展的药物有司来吉兰和维生素E、利鲁唑、神经免疫亲和素(neuroimmunophilin)、辅酶Q10、胶质源性神经营养因子(GDNF)、雷沙吉兰。临床对照试验研究了两个抗凋亡药物，一个是(propargyline)甘油醛-3-磷酸脱氢酶抑制剂，另一个是MLK3(mixedlineagekinase-3)抑制剂，MLK3位于细胞凋亡转导通路c-Jun氨基末端激酶的上游。两项研究都没有显示服药组获益。采用无效设计的两个对照研究，一个是抗生素米诺环素，一个是能量增强剂肌酸，结果都没有显示这些药物优于服用安慰剂的对照组。同样的结果也出现在辅酶Q10和神经免疫亲和素的研究中。MAO-B抑制剂，司来吉兰和雷沙吉兰的临床试验研究得到了阳性结果，提示它们能够改善疾病的进程，而且不少神经病学家在诊断一经确立就应用这些药物，但它们是否会延迟左旋多巴的使用或延长左旋多巴的治疗有效期目前仍不明确。

左旋多巴是治疗帕金森病(PD)最有效的药物，如果一直有效且没有并发症，那么治疗PD将是轻而易举的事情。一经诊断PD就开始用左旋多巴的治疗，但由于左旋多巴易导致运动并发症(疗效减退和异动症)，降低患者的生活质量，所以治疗策略应当尽量避免或延迟这些运动并发症的发生。一旦运动并发症发生，应以克服这些症状为主要的治疗策略。因此，PD治疗策略不仅涉及自然病程的各个阶段，而且包含运动并发症的预防与处理。PD的自然进程是一个逐渐恶化的过程，不仅表现在运动症状方面，而且非运动症状也日益突出。PD的典型病程是在60岁左右出现首发症状，病程约20年，包括药物蜜月期，疾病起始到发病3年；运动并发症期，第4-8年；顽固症状期，第9-15年；认知功能下降前16-20年。早期阶段，包括治疗所致的运动并发症在内的大部分症状都可治疗。晚期顽固的运动并发症和痴呆目前仍无法治疗。

对于严重的，药物无法控制的，甚至危及生命的难治性神经厌食症，可以考虑外科手术治疗。外科手术治疗神经性厌食症已经走过了50多个年头，首次对前额叶切除治疗神经性厌食症的报道发报表于1950年。当时选择的是前额叶全切术，术后两个月患者体重获得明显增加和食欲大增。现代的神经性厌食症外科治疗术诞生于近十年，具有创伤小、精确度高和靶向性的特点。如今，手术方式多选用毁损手术和脑起搏器（脑深部电刺激，DBS）手术。毁损手术：通过特定的毁损方式离断前额叶皮质和皮质下核团的纤维联系。通常选择的靶点有，内囊前肢、前扣带回和伏隔核。 脑起搏器（脑深部电刺激，DBS）手术：DBS是一种神经调控治疗方式，即把电极植入体内，然后电极将脉冲发射器产生的电脉冲传递至特定的脑区域来发挥治疗作用。DBS的靶点包括了伏隔核、腹侧内囊、腹侧纹状体和胼胝体下扣带回。也可进行多靶点联合治疗。

药物治疗对部分神经性厌食患者有一定的作用，临床上大多采用抗抑郁药、抗焦虑药和少量抗精神病药物来改善患者的抑郁、焦虑情绪、强迫和体像障碍。目前多采用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如米氮平。但对于低于正常标体重的神经性厌食症患者而言，不推荐使用。典型的抗精神药物治疗神经性厌食症的资料依旧不足。奥氮平虽能增加体重，而且还能降低较严重的慢性神经性厌食症的强迫症状，但指南并不推荐常规使用。

包括心理健康教育、支持性心理治疗、认知行为治疗和家庭治疗等方法。让患者认为节食是一种病，使患者认识到拒食可以导致营养不良，并给躯体功能造成各种损害，取得患者的信任和充分合作，提高治疗的依从性。通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者及家属正确认识和对待疾病，建立信心，主动配合治疗，同时建立良好的医患关系。神经性厌食患者的家庭多表现为纠缠、复杂，因此家庭治疗十分重要。家庭治疗的目标不仅是改变患者本身，而且要改变其家庭功能系统。

厌食症的确诊需要有一下特点：1体重指数小于或等于17.5，或体重保持在至少低于正常体重的15%以上的水平。2.有意造成体重下降，包括拒食和自我引吐。3.有特异的精神病理形式的体像扭曲，表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念。4.包括下丘脑-垂体-性腺轴的广泛的内分泌障碍:在女性表现为闭经(至少持续3个月)，在男性则表现为性欲减退和阳痿。5.可有间歇发作的暴饮暴食。6.病程3个月以上。

(一)故意限制能量摄入常为本病的首发症状。患者主动节食，限制人体必需能量的摄入，导致体重明显低于正常的标准。患者的体重常比正常平均体重减轻15%以上。(二)担心体重增加或变胖恐惧自身体重增加，担心发胖或自觉太胖、认为体型不完美。即使体重低于正常，患者仍常采取过度运动、自行催吐、滥用泻药等方法减轻体重。(三)神经内分泌改变女性闭经是常见的症状，男性可有性功能减退,青春期前起病患者表现为第二性征发育延迟。(四)营养不良和代谢素乱由于患者限制饮食，体重下降明显，常常会出现营养不良和代谢豪乱，如皮肤干燥，苍白、皮下脂肪少、失去弹性与光泽，毛发稀疏脱落，低血压，低体温，心动过缓，贫血，水肿及无症状性低血糖等。(五)精神症状患者通常有抑郁、焦虑和强迫症状。部分患者有自杀倾向。

神经性厌食的病因至今仍不十分清楚，可能与以下几方面的因素有关。(一)生物学因素1.遗传因素遗传因素在神经性厌食的发病中起着相当重要的作用。同卵双生子的同病率为56%，而异卵双生子的同病率仅为7%。双生子研究发现神经性厌食遗传率在33%~84%之间。基因连锁分析显示神经性厌食的易感基因可能位于染色体1p33-36。神经性厌食具有家族聚集性，在女性第一级亲属的先证者中，其患病率比一般人群高8倍。2.神经递质神经递质研究主要集中在单胺类，如多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺，特别是5-羟色胺的异常与神经性厌食的发生有密切的关系。研究发现低体重神经性厌食患者脑脊液中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)显著低于健康对照，5-HT的摄取和更新也减少，而且突触后5-HT受体敏感性降低，同时5-HT活性降低。也有学者认为大脑5-HT活性增高可能是神经性厌食发病的病理生理机制，因为脑脊液中5-HIAA在低体重时降低，但在体重恢复一段时间后脑脊液中5-HIAA水平升高。3.神经内分泌神经性厌食存在多种神经内分泌异常，包括:下丘脑功能障碍和生长激素、促肾上腺皮质激素释放激素、神经肽、瘦素等多种神经肽的异常。神经性厌食患者基础瘦素水平较正常人群低。(二)心理因素神经性厌食患者常合并情感障碍和强迫症。其主要的心理特点是害怕发胖、对体像歪曲的认识与期望以及对身体羞耻感。神经性厌食症心理因素的核心要素是对控制的需求，通过控制饮食来表达。神经性厌食患者的家庭通常纠纷多、关系紧张。(三)社会文化因素神经性厌食具有浓厚的文化色彩，本病的发生和患者所处社会文化观念有关。在现代社会文化观念中，女性身材苗条作为自信和成功的代表,以“瘦”为美。

厌食症的全称为神经性厌食症(anorexianervosa)，是一类以异常进食行为和身体异常为特点的慢性进食障碍。具有具有高发病率和病死率特点的严重精神类疾病。是指有意节制饮食，导致体重明显低于正常标准的一种进食障。患者对自己的体像有歪曲的认识，即使体重过低，仍认为自己过胖，并常采取过度运动引吐，导泻等方法来减轻体重。神经性厌食常多见于青少年女性，男性少见，女性和男性的患病率比为6:1~10:1。起病在13-20岁之间，13~14岁和17~18岁是两个高发年龄段，30岁以后少见。美国12~18岁的女性患病率约0.5%~1%，国内目前尚无大规模的流行病学调查资料。

特发性震颤患者的锻炼包括2方面，一是心理素质方面的锻炼，另一个是身体素质方面的锻炼。特发性震颤的患者往往在见陌生人紧张时症状加重，而且非常明显，因此，要做好心理方面的准备，正确认识特发性震颤是良性病变，不紧张、不做精细动作时根健康人没有区别。不要回避社会活动，积极参加，建立良好的社会心态，提高心理素质。特发性震颤的患者可以适当参加体育锻炼，对于以双手抖动为主的患者，可以参加太极拳、广播操，增进肢体协调运动为主的运动，把玩文玩核桃和健身球也非常有好处，对于以头部下颌部抖动为主的患者，可以参加以头颈部活动为主的运动。但避免从事非常剧烈的体育活动。再有就是心理锻炼与静息活动相结合，平时多练习精细动作，意向性动作，如写字，要练习，放松心情，拿筷子也要经常练习，尤其是人多时，不要回避，越回避，说明你心理越紧张，症状就会越明显。总之，为了延缓疾病进展，患者可以根据自己的实际情况采取适当的练习方法。

早期年轻的特发性震颤患者一般无需特殊护理，对于老年人，尤其是震颤严重影响了患者的日常生活时，要注意看护，非常重要。如鼓励患者或和患者一起参加一些力所能及的锻炼，如太极拳，广播体操，老年广场舞等，另外把玩文玩核桃效果非常好。在心理方面，要营造使患者心态平和的环境，避免情绪大起大落，开导患者，减轻思想负担，关心患者，鼓励患者。在日常生活中，尽量鼓励患者自己完成，如吃饭、穿衣等。在饮食方面，限量吃肉类这是特发性震颤患者最为重要的，患者和家属要引起重视。因为食物蛋白质中一些氨基酸成分会影响左旋多巴药物进入脑部起作用，因此需限制肉类食品的摄入。当然，少量瘦肉是可以的。要保证每天吃300～500克的谷类食物，如米、面、杂粮等。从谷类中主要能得到碳水化合物、蛋白质、膳食纤维和维生素B等营养，并能获取身体所需的能量。每天大约吃蔬300克的蔬菜或瓜类，1～2只中等大小的水果。从中获得维生素A、B、C、多种矿物质和膳食纤维。特发性震颤患者应该保持食物的多样性。多样化食物能满足身体对各种营养的需要，也使饮食本身富于乐趣。在轻松的环境和气氛中愉快进餐。

肉毒素治疗：对于头部、声音震颤型患者，可选择A型肉毒毒素注射治疗，但1次注射疗效持续3-6个月，需反复注射维持疗效。手术治疗：对于重度震颤严重影响生活质量的患者，可采用手术方法进行治疗。常用的外科手术方法有：脑深部电刺激手术（DBS）和丘脑毁损术和一些其他类型的微创损毁手术。脑深部电刺激手术创伤性低，手术效果显著，具有可逆性和可调控性，在临床中被越来越多的医生和患者接受。丘脑毁损术易出现构音障碍和认知功能障碍，同时增加术中及术后风险不建议用于临床治疗。其他一些微创毁损手术，如细胞刀、磁波刀等，也是利用一定的微创技术手段，对相应的功能核团进行损毁。这些方法对于单侧肢体震颤型患者，手术效果明显，但对于双侧肢体震颤严重，或累及头/颈部震颤的患者，建议施行脑深部电刺激手术，效果更佳。深部脑刺激(DBS)是采用立体定向设备，将电极精确置入到脑内特定区域或核团，  采用特定频率电刺激调控指定脑区及核团的功能的神经调控技术。全球已有超过17.5万患者使用DBS治疗。目前已广泛应用于特发性震颤，帕金森病，肌张力障碍、药物难治性癫痫、强迫症、疼痛，癫痫，阿尔茨海默病；精神疾病如重度抑郁症、双向情感障碍、强迫症、神经性厌食症等的治疗。

轻度震颤无需治疗，轻到中度患者因工作或社交需要，可选择事前半小时服药，以间歇性减轻症状；中到重度震颤，需要药物治疗；药物难治性重度震颤可考虑手术治疗；头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。重度震颤严重影响生活的患者，可选择外科手术的方法进行治疗。药物治疗：对于特发性震颤的一线推荐用药有：普萘洛尔、扑米酮、阿罗洛尔等，可有效减轻患者震颤频率/幅度。加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、阿替洛尔、索他洛尔、氯硝西泮等作为治疗特发性震颤的二线推荐药物，可一定程度上能改善各类震颤

一般临床上可用一些动作性试验进行震颤的诊断：①指鼻试验；②喝水试验；③阿基米德螺旋实验。检查检验：鉴别诊断：①可采用CT、MRI检查、正电子发射断层扫描(PET)或单光子发射断层扫描(SPECT)等进行特发性震颤与其他疾病的鉴别性诊断。②肌电图(EMG)可记录到4～8Hz的促动肌-拮抗肌同步化连续发放活动，另有约10%患者表现为促动肌-拮抗肌交替收缩。单运动单元分析显示电冲动是集合性或同步化的。③基因分析：对确诊某些遗传性肌张力障碍疾病有重要意义。

根据1996年美国国立卫生研究院特发性震颤研究小组提出的分级标准：0级：无震颤1级：轻微，震颤不易察觉2级：中度，震颤幅度<2cm，非致残3级：明显，震颤幅度在2-4cm，部分致残4级：严重，震颤幅度超过4cm，致残。

以上肢远端的姿势性或动作性震颤为主要特点，震颤的出现有偶然性、暂时性、间断性，可伴有头部、口面部或声音震颤。多数发生于手和前臂，也可累及头部（如颈部）、下肢、声音等，偶尔累及舌、面部、躯干（躯干和下肢最晚累及），可同时累及多个部位，也可逐步增多。饮酒后震颤可减轻，但酒精代谢完之后，症状恢复。睡眠时震颤消失，焦虑和情绪紧张时震颤加剧。随病程进展，震颤频率下降，而震颤幅度却随着年龄增长而增大，导致更严重的功能障碍。病情严重者和老年患者还可出现静止性震颤。

只要诊断为特发性震颤明确，虽然其为良性病，但却不能治愈，轻微的特发性震颤患者可以通过控制情绪、药物治疗等改善症状，但完全治愈尚不可能。当前特发性震颤的发病机制仍不清楚，治疗方法基本为对症治疗，治疗手段终止后，症状还会表现出来，比如对于症状非常严重的患者，生活不能自理，双手不能端水杯、不能拿筷子、不能穿衣系扣子，安装了脑起搏器后，可以改善80-90%的症状，患者完成日常动作基本和正常人没有区别，但一旦关机或停止脑起搏器治疗，症状会很快表现出来，因此，特发性震颤不能痊愈。有些患者说，他的特发性震颤治好了，现在不用吃药了，其实这种情况可能为患者的诊断有错误，很多疾病都可以出现手抖的症状，如甲状腺功能亢进、低血糖、药物中毒等疾病，经过药物治疗是可以痊愈的，被误诊为特发性震颤，所以患者认为特发性震颤是能够治愈的，这种认识是错误的。确实大部分特发性震颤的患者症状进展非常缓慢，20-30年，只有轻微的加重，或者中间有短暂的症状完全消失，也是有这种情况的，但该病60%为遗传性疾病，其余散发为基因突变引起，不是自愈性疾病，也不是能够治愈的疾病。但脑起搏器手术（DBS）可以控制双手的抖动，有效率80-90%。希望特发性震颤的患者对该疾病有一个正确的认识。

严重的特发性震颤药物很难起到治疗作用，一般需要做脑内核团毁损或脑起搏器治疗，效果好。对于一些轻微的特发性震颤患者，日常可以采取一些简单的方法来减轻症状，如：    在心理方面，首先要正视这个现实，特发性震颤为良性病变，使心情放平和。面对陌生人时不要因自己有病而过于紧张，另外生活要规律，避免情绪有大的波动和劳累。    有这种病的老年人在康复期间应该注意尽量做一些体能锻炼，比如太极拳、体操。手部的运动包括把玩核桃或球形物体，做精细动作的训练。    多吃抗动脉硬化的食物，比如蔬菜、水果，芹菜、洋葱等有降压抗血脂的作用，多吃五谷杂粮，品种越丰富对病情越好。高脂肪、高热量、高糖食品要限制，特别是油炸食品应该少吃。    很早发现饮酒可使大部分病人震颤暂时明显减少，即使是小剂量饮酒同样会产生戏剧性的效果，但2-4h后震颤又再出现，并且幅度更大。临床发现随时间延长，需要更多量饮酒才能抑制震颤。长期饮酒治疗特发性震颤会导致酗酒，因此不能用饮酒作为长期治疗，而且酒精戒断也会产生震颤。但可以偶尔少量饮酒控制症状。    也可以采取中医的方法，如一些学位按摩，针灸，少量中药调理等等    其它治疗就是药物治疗了。如：  肾上腺β-受体阻滞剂普萘洛尔、阿罗洛尔，对特发性震颤有肯定治疗作用。但仍有相当一部分病人对其反应不理想。需要大剂量才能有效果，但更大剂量副作用相应增大，如心率下降，血压下降等。长期服药会导致耐受。而且有心动过速、出汗、震颤和全身不适等戒断反应。