叶乐驰

1.什么是直肠肿瘤？一般指肠管里的肿瘤下界离肛门距离小于等于12cm（有些资料会说15cm），肠镜报告或直肠磁共振报告大多会描述。另外医师做肛门手指检查如果能摸到肿块，说明直肠肿瘤是中低位，这关系到在根治肿瘤的同时，还要考虑能否以及如何更好保留肛门功能。2.哪些直肠肿瘤需要考虑先放疗（通俗称“照光”）、化疗？直肠肿瘤明显穿透肠壁直肠旁有明显肿大或转移的淋巴结直肠肿瘤大，恶性度高，离肛门近（肿瘤位于直肠中下段），患者有强烈保留肛门意愿直肠肿瘤伴有其他器官（如肝、肺）转移3.直肠肿瘤先放化疗有哪些好处？通过放疗化疗，70~80%肿瘤会缩小，为手术彻底根治或保留肛门创造机会术前化疗后，通过复查评估肿瘤变化，可了解该化疗方案是否敏感与术后放疗比较，术前放疗相对效果更好，降低直肠盆腔局部复发转移风险大多数肠癌对免疫治疗（一般指PD-1治疗）效果不佳，但最新研究发现放疗联合免疫治疗可显著提高效果目前有证据表明，直肠癌增加化疗疗程次数（即TNT模式），甚至放疗联合免疫治疗（如PD1抑制剂），可让小部分患者的直肠肿瘤完全消失，从而有机会免于手术（具体与医生沟通商量）4.直肠肿瘤先放疗化疗同时又会带来哪些问题？并不是所有直肠肿瘤都对术前放化疗敏感，可能延误了手术时机放疗在杀灭肿瘤的同时，也影响了盆腔直肠肛门正常组织，导致术后并发症明显增加，包括切口愈合慢、盆腔感染、肛门控便能力差、淋巴漏等。放化疗过程中，小部分患者可能会出现肠梗阻、大便出血、肠穿孔等可能。5.直肠肿瘤放疗结束后为什么不能马上安排手术呢？直肠肿瘤放疗刚结束时，肿瘤往往还未明显退缩，且盆腔组织充血水肿，过早手术一方面肿瘤根治效果差，另一方面患者还未从放化疗毒性中恢复，手术并发症明显增多。目前众多研究及指南建议直肠癌放化疗后等待5~12周的再行手术治疗。6.直肠肿瘤术前放化疗常见误区已经化疗放疗了，直肠肿瘤引起的症状还越来越严重，是不是治疗没效果？答：直肠肿瘤不大可能刚刚放疗化疗，肿瘤就很快缩小了；因为放疗刺激，肛门直肠组织一开始可能会水肿，反而排便次数多，排便困难等症状更明显；一般放疗结束后肿瘤才慢慢退缩，症状会慢慢缓解。如果先做手术把肿瘤切了，是不是术后都不用放化疗了？答：对付肿瘤，其实不当当是手术，还有放疗化疗都是重要手段。先手术把肿瘤切了，术后大部分还是要放疗化疗的；术前完成几次化疗，术后化疗次数相应也减少，总体次数是一样的。直肠癌放疗结束后等待手术的5~12周内，都不需要治疗了？答：这段时间内根据患者恢复情况，一般建议完成1~2个全身化疗疗程（如XELOX方案）。通过先放疗化疗，再行根治手术，是不是肛门肯定可以保住了？答：部分直肠癌本身离肛门很近，甚至已侵犯肛管，另外通过放化疗并不是所有直肠肿瘤会明显缩小，故部分患者仍不能保留肛门。提醒：术前放化疗最主要目的还是降低局部复发转移风险，其次才是提高保肛成功率。7.直肠肿瘤先放化疗，再手术，这过程具体是如何安排的？（以下是经典的进展期直肠癌新辅助放化疗模式）(1).发现直肠肿瘤，病理明确是腺癌（最好另外完成基因检测），且肿瘤位置离肛门近，先完善检查(2).分析直肠磁共振、CT等检查或多学科讨论，确定术前要先放疗化疗甚至联合免疫治疗(3).预约放疗科医师，完成直肠放疗前准备（准备期间可先行全身化疗）(4).开始直肠癌新辅助放化疗：一般选择长程放疗，共25次（每天盆腔直肠照光几分钟，连续5天，休息2天，共5周时间，放疗期间同时口服卡培他滨片以促进放疗敏感性）(5).完成25次放疗后，休息1~2周，继续全身化疗(6).放疗结束后6周，预约结直肠外科医师，再次直肠肿瘤磁共振检查评估疗效，术前准备(7).行直肠癌根治术（一般需要预防性小肠造口），注意若术前检查发现肿瘤很小甚至看不到，考虑直接根治术会影响肛门功能甚至不能保留肛门，可选用经肛门局部切除病灶，送病理检查，若未发现肿瘤细胞，则不需进一步做根治术。(8).术后3~4周，根据最终病理报告，继续完成剩下的全身化疗

1.手术前的常规血化验，如肝肾功能、血常规、凝血功能、肿瘤指标（如癌胚抗原、CA199）、血糖、心肌酶谱等2.心电图、年龄超过60岁须检查肺功能及心超（高血压病人建议查）3.全腹部平扫+增强CT、胸部CT、腹部肝胆肾B超，排除有无远处转移（如肝、肺，必要时可查全身PET-CT，但费用贵）4.中低位直肠肿瘤须检查直肠平扫+增强磁共振（MRI），评估可否保留肛门，是否需要先放疗+化疗后再手术5.考虑肠癌容易转移到肝脏，故肝脏有囊肿或血管瘤的，必要时另外检查肝脏平时+增强磁共振（MRI），排除有无肝转移存在，也可用于以后复查对照。6.若未查肠镜，则建议行无痛胃肠镜检查，肠肿瘤活检，送快速检查，明确诊断。若已行肠镜检查，但因为肿瘤堵塞肠腔，肠镜无法通过，不能行完整肠管检查，则建议行全身PET-CT检查排除里面肠管存在多发肠肿瘤的可能（考虑PET费用5000~7000，全自费，根据个人经济情况量力而行）7.若外院已查肠镜并已获得病理报告，必要时外院借病理玻璃片来病理科会诊以进一步明确诊断（中低位直肠肿瘤，考虑手术影响肛门功能，术前须病理明确肠腺癌）8.对于肛门检查未能触及的直肠肿瘤或结肠肿瘤，必要时术前再次肠镜下对肿瘤位置染色定位，一方面有利于术中准确根治肿瘤，另一方面该染色剂（卡纳琳，纳米炭混悬注射液，为淋巴示踪剂）可让淋巴结黑染，有利于清扫。9.针对复杂性结直肠肿瘤、肠癌伴远处转移等情况可进行多学科专家讨论

临床工作中，经常遇到患者拿着确诊大肠癌（结直肠癌）的检查报告单来门诊问：医生，这可以直接做手术或开刀吗？对于这个问题，要从3个角度去考虑第一，看报告单写着是结肠还是直肠，肿瘤距离肛门的距离是不是低于10cm甚至就在肛门口，如果是，那属于中低位直肠癌（可通过肛门指诊检查分析），不单纯考虑肿瘤根治，还要考虑如何更好保留肛门功能，这需要进一步查直肠磁共振，看是否需要先放疗、化疗甚至联合免疫治疗等，从而让肿瘤缩小再手术，以争取更好的保肛机会。第二，看报告单提示有无远处转移（需要通过检查腹部盆腔增强CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明确），若存在肝肺转移，甚至腹腔转移或局部明显侵犯周围组织，那么说明肠癌偏晚期，原则上需要先全身化疗、靶向治疗等，争取转移的肿瘤稳住并缩小，从而为根治手术创造机会。第三，看肠镜报告单有无提示肠腔狭窄，不能继续进镜，同时问患者本人近期有无腹痛腹胀，有无明显便血，有无发烧等不适，如果存在，说明肿瘤引起肠梗阻、消化道出血甚至穿孔的风险高，不管有无转移，需要先手术切除肠癌病灶（包括内镜放支架或临时肠造口）等尽早解除症状，再进行全身化疗。当然，工作中还遇到一类结直肠息肉内镜切除后报告是肠癌，这种情况要具体分析病理报告（甚至请病理科再会诊），看有无存在危险因素等，再判断是否需要补充行根治手术。总之，结直肠癌患者初诊不能盲目匆忙手术，而是需要充分完善辅助检查，仔细分析每个肠癌患者的特殊情况，如年龄、有无心脑血管疾病、有无肝肾功能问题、有无其他手术病史等等，做到个体化分析，尽量让每个肠癌患者获得最理想的治疗方案，最终提高治愈率。

恶心呕吐、胃口差往往是化疗最常见也是最突出的副作用。发生频率和严重性因不同的药物和个体差异而有所不同。下面罗列一些预防及缓解该不良反应的方法，以供参考： 一．饮食起居方面 1.使用少食多餐的方法，分量以病人的食欲为原则，无须勉强。在保证足够水分摄入的前提下，短时间（少于24小时）的禁食不会造成明显后果。 2.充分休息，尤其感到恶心时，听听轻音乐，争取打个瞌睡。 3.变换烹调方式，注重色、香、味的调配，以促进食欲；避免食用过于肥腻和煎炸的食品；尽量避免在狭小的空间内进食，以减少食物气味的刺激。 4.在餐前尽量有适度的活动，或偶然食用少量开胃食物，如酸梅汤、柠檬水、橙汁、酸菜、咸菜、梅干菜、豆腐乳、话梅、山楂片等，或其他酸味、咸味较强的食物。 5.餐后不要马上平卧，如果想休息，可以小坐一会儿，或以头高位斜躺至少半小时。 二．药物方面 1.缓解恶心呕吐相关药物有以下几类，可根据个体情况酌情考虑使用： 经典的司琼类药物，如针剂是赛格恩，欧赛、欧丽等，口服是欧贝等 长效改善的匹坦类药物，如针剂善启，口服的阿瑞匹坦胶囊(基本自费，商品名：安多林、意美等)。用法用量：1盒共3粒，在化疗前1小时口服大粒（125mg），在第2，3天早晨服用小粒（80mg）。 司琼联合匹坦类：奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊（自费，商品名：奥康泽），比上述效果相对好（进口，费用约200多）；用法用量：1盒1粒，化疗前1小时服用1粒即可。 其他：胃复安、地塞米松等。 2.胃口差，可口服甲羟孕酮片(进口商品名：法禄达)、甲地孕酮片等改善胃口（说明书会没提到该功效）、达吉胶囊促消化、莫沙必利片促进胃肠动力。 备注：若化疗后持续恶心呕吐，不能进食，精神明显疲软，可附近医院就诊，输注脂肪乳、补液等支持处理。

1.关于血小板血小板是血液中的成分之一，成年人血液中血小板数为每立方毫米10~30万。血小板的主要功能是凝血和止血，修补破损的血管。血小板减少可引起口腔粘膜出血、鼻腔出血、胃肠道出血、泌尿生殖道出血、脑出血等。2.化疗后血小板减少有哪些表现?肿瘤化疗相关性血小板减少症为化疗常见的不良反应，血小板下降的程度与肿瘤类型、化疗方案、化疗周期、化疗药物的种类、剂量以及对药物的敏感度不同有关。通常在化疗1周后血小板计数开始下降，最低值发生在化疗后10~14天，然后再慢慢回升。 血小板减少可能导致化疗药物剂量降低或化疗时间延迟，甚至需要输注血小板，从而增加治疗费用、降低化疗效果和生存质量，影响预后。 根据血常规报告单，关注血小板计数变化： 成人正常值为（100-300）×10^9/L 当血小板计数低于100×10^9/L即为血小板减少。 当血小板计数低于50×10^9/L时，创伤、血压增高可使皮肤和黏膜下出现瘀点、紫癜（红点、淤青等）。 当血小板计数低于20×10^9/L时，自发性出血的可能性增加，患者容易突然发生颅内出血而危及生命。 3.血小板减少时，患者该怎么做？ 日常生活中避免剧烈运动，避免发生外伤，以预防意外出血； 注意保暖避免感冒，以免加重或诱发病情； 多吃蔬菜水果，定时排便，保持大便通畅，排便时避过度用力而导致出血； 刷牙时注意动作轻柔，避免牙龈出血； 血小板计数过低时，应卧床休息，禁止下床活动；忌烟忌酒；定期复查 4.血小板减少时，治疗方面须知 当血小板计数75×10^9/L-100×10^9/L，暂时观察，加强营养，密切复查血小板计数变化（每周复查血常规），注意有无出血。 当血小板计数低于75×10^9/L，需要考虑皮下注射药物。提醒：血小板恢复及升高是缓慢过程，药物往往需要连续治疗3~7天；如果白细胞也降低，可同时皮下注射升高白细胞的针。 升高血小板的针剂中主要有皮下注射药物，如白介素11（商品名：巨和粒，搭配注射用水，皮下注射）、重组人血小板生成素针（商品名：特比澳，皮下注射）；还有口服药物，如恒曲（海曲泊帕乙醇胺片）。可否报销依据医保政策更新。 当血小板减少，并有严重出血时，则需要考虑另外输注血小板（提醒：血小板保存期很短，故血库有时会没有，需患者亲友献血小板 当没有出血，但血小板计数<10×10^9/L，也需要预防性输注血小板，考虑意外出血风险高，建议住院治疗。 5.化疗期间，如何预防血小板减少？ 如果上1个化疗过程中发生过血小板明显减少（计数低于50×10^9/L），本周期化疗后预防性提早使用升血小板的药物，以保证化疗按时足量进行。提醒：升血小板的皮下注射药物需要避开化疗时间，即化疗开始前2日、化疗中及化疗后24内尽量避免使用升血小板或升白细胞的针剂药物。

白细胞存在于血液和淋巴中外，也广泛存在于血管、淋巴管以外的组织中。所以一旦白细胞减少，免疫力就会下降、抵抗力变差，容易引起发烧、感冒、感染、乏力，胃口差，浑身难受等多种情况。化疗后体乏无力或者进食减少的患者，发生白细胞严重下降或者严重感染的可能性大，必须密切观察血常规变化。 白细胞下降的程度与时间，会因药物的种类、剂量以及病人骨髓功能、造血细胞对药物的敏感度不同而有很大差异，不过通常在治疗结束后的7到14天会达到最低，然后再慢慢回升。所以发烧、感染就最常发生在第10到14天之间。 白细胞下降时，患者该怎么做？ 尽量避免与有感冒等传染病的人接触；到公共场所，人群较拥挤的地方，需戴上口罩；经常洗手，保持卫生；保持皮肤与黏膜的完整性；避免生食，多增加蛋白质、维生素的摄取，保持均衡的饮食与足够的营养。 治疗方面，除了口服升高白细胞的药物外（如利可君、鲨肝醇等），须根据白细胞降低的程度另外皮下注射短效升白针（如吉粒芬、惠尔血、瑞白等）或长效升白针（费用贵，如津优力、新瑞白等）。另外须提醒的是，升白针会引起全身骨头酸痛甚至发热，这是加快骨髓造血细胞生产白细胞的缘故，一般停止打升白针一段时间后缓解，疼痛明显者可口服西乐葆等止痛治疗。 在化疗期间，如果白细胞数一直下降，可能需暂缓化疗或暂行调低药物剂量。 化疗期间，如何预防白细胞下降？ 对于体弱或第一次化疗后曾出现白细胞明显降低的患者，可建议在每次化疗后进行预防性升白治疗（毕竟白细胞下降会带来一系列不良反应），即化疗后48小时开始升白治疗，间隔2天复查血常规，根据复查的结果考虑继续升白或者一周后再次复查血常规。 需要提醒的是，生白针不能与化疗药同时应用，一般要间隔24-48小时以上，否则被动员的骨髓造血细胞正好被化疗药杀灭。

​肿瘤化疗难以避免会带来一定的副作用，因此化疗后一般建议每间隔1周验血（用于大概监测，可不用空腹）复查以下3方面： 肝功能：化疗药物一般经过肝脏的代谢，可能会对肝细胞产生一定破坏，因此化疗期间须同时护肝处理。肝功能检查报告单尤其要看转氨酶（关键是丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶数值低于100）、胆红素等有无明显升高 肾功能：化疗药物经肾脏排泄，特别是一些肾毒性化疗药物。肾功能检查报告单尤其要看肌酐（数值不要超过100）等有无异常 血常规：骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应,大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降，也就是白细胞、血红蛋白以及血小板的降低。其中白细胞计数低会容易感染，血红蛋白低表现贫血，血小板低表现凝血功能差，因此化疗期间须同时口服缓解骨髓移植的药物，如利可君、鲨肝醇、生血宁等。骨髓抑制常最先表现为白细胞下降，因此血常规报告单首先看白细胞计数有无异常（数值低于3.0，化疗暂停），其次看血小板（低于100要警惕，低于50要暂停）。 另外，化疗期间也根据肿瘤病情，需要同时验血复查肿瘤指标变化情况，化疗期间患者若出现发热、胸闷、腹泻、剧烈呕吐等，须及时就诊，进一步完善辅助检查。

1.什么是肠造口？为了治疗疾病的需要，将肠道的一部分置于腹部表面，并开口于腹壁，以排泄粪便，就是所谓的“肠造口”，俗称“人工肛门”。科普一下小肠和大肠各自的特点：小肠有5~6米长，是身体最重要的营养消化吸收场所。大肠长度一般1.5米，主要功能是吸收从小肠中过来的残渣水分（相当于洗衣机里的脱水功能），最后将粪便排出来。2.肠造口了，还能正常生活吗？临床工作中，很多患者声称“让我造口不如让我去死”，他们对造口充满了恐惧感。拒绝造口的通常是低位直肠癌的患者，由于肿瘤位置过低，为了切除的彻底性，无法保留肛门，只能将结肠从腹壁提出做一造口，使粪便转流。这些患者顾忌身体外形发生了变化，排泄物不能随意控制，在社交、饮食、异味处理、造口袋使用，以及其它问题上给患者带来的困扰，有的人甚至对生活感到悲观失望，对前途失去信心，从而坚决拒绝造口。其实，大可不必如此。目前，已有各式各样的造口袋、造口栓、护肤胶、防漏膏、除臭粉、腰带等护理用品，可达到收集粪便、保护皮肤、防止泄漏、减轻异味的效果，使造口患者能够参加正常的社会活动、重返工作岗位，具体见“造口人士日常生活指导”一文。对于不适合保肛的低位直肠癌患者来说，腹壁造口比勉强保肛要有着更好的生活质量，主动的造口比肿瘤晚期出现肠梗阻后再被迫造口要安全的多，预防性造口的患者可待病情稳定后行造口还纳。3.大肠造口要注意什么？一般位于肚子靠左边（左下腹）或肚脐上。一般属于永久性造口。如果可以把此造口放回去，手术相对麻烦。排的粪便已成形，可1~2天排1次。3个月后排便时一般有感觉。造口袋自己相对容易护理。突然憋气时（如咳嗽），建议手掌按住造口，避免肠管脱出或造口区肚皮明显凸出来（医学上称造口旁疝，俗称“小肠气”）。4.小肠造口要注意什么？一般位于肚子靠右边（右下腹）。一般属于临时性造口，3~6个月内放回去。如果把此造口放回去，手术相对容易。排的粪便完全未成形，基本稀便，而且24小时一直排，甚至排出墨绿色或黑色的胆汁样液体。因为液体流失很多（类似水样腹泻），故一定要多喝水，避免脱水；老年人要注意每天小便量有无减少或小便颜色很浓（必要时查肾功能）。造口袋很难护理，且造口周围皮肤容易各种皮疹反应（具体造口门诊处理）。突然憋气时（如咳嗽），建议手掌按住造口，避免肠管脱出。如果造口处无排气排便，且阵发性腹痛腹胀，考虑肠梗阻，建议及时医院就诊如果是直肠癌手术后的预防性小肠造口，考虑到大便不是经过直肠肛门排出，相应肠管会失用性萎缩，尤其直肠原手术吻合口会疤痕增生，故建议术后每月门诊复查时，需要肛检扩张吻合口，避免出现吻合口狭窄。5.要做手术把肠造口放回去，要哪些准备？如果是肠癌术后，一定要明确腹腔有无肿瘤转移复发。造口处的远端肠管一定要多方面检查（如肠镜、造影剂灌肠后CT检查等），保证无肠瘘（尤其原手术吻合口漏），无肠管狭窄等。6.造口放回腹腔的手术后，要注意哪些？考虑到原造口处的皮肤细菌多，因此造口放回去后缝合的切口容易感染，注意保持清洁。对于直肠癌的预防性小肠造口，回纳后，因为原先大便是直接通过小肠排出体外，现在突然大便又从直肠肛门排出，人体可能还未适应，一开始可能会出现排大便失禁（尤其接受过放疗处理的患者），接着出现反复排大便（每日可能解大便20余次），具体见“肠癌术后大便次数多怎么办”一文。考虑到此次肠造口放回腹腔，肯定要经历肠吻合口漏的风险。​考虑腹壁（俗称“肚皮”）经历过造口后，该区域的结构非常薄弱，因此尽量避免用力憋气（如便秘用力排便，反复咳嗽，举重等，做这些动作时，一定要注意用手掌按住原先造口处的切口），以避免后期出现局部凸出来（好像一个软的小皮包，手指可部分按压回去，医学上称切口疝，俗称“小肠气”）。

近年来，得益于手术技能的提高及新的综合治疗手段应用，更多的直肠癌患者得以保留肛门。症状及发生率虽然避免了肛门切除和永久性造口，但同时也带来了相应的临床问题：除了吻合口瘘、吻合口出血和肠梗阻等并发症以外，在保肛手术后高达90％的患者可能出现不同程度的肠道功能障碍，以排大便次数增多最为常见，表现为：每日排大便可多达10~20次不等，每次排出的粪便量并不多，便后还有不尽感，有时还伴有排便急迫感，或控制排便、排气能力下降等。往往直肠肿瘤的位置越低（离肛门越近），其术后发生排大便次数增多的概率越高。发生机制那么，直肠癌术后排大便次数增多的原因是什么呢？其发生机制是：(1).直肠癌保肛术后，肛门仍存在，并具备收缩夹闭功能，但原先可用于储藏缓冲大便的直肠、乙状结肠已部分切除，且肠神经系统的连续性也被打断，人类长期以来进化形成的排便规则必然会发生改变。(2).肠管重建时的吻合口在愈合过程中，存在吻合口疤痕刺激肠壁，疤痕增生收缩甚至吻合口狭窄等，最终也会导致排大便费力或不畅。(3).应用保护性回肠造口，粪便转流之后直肠数月内处于旷置状态，会让远端肠管发生暂时性的废用性萎缩，在造口还纳之后，可能引起明显的排便次数增多。(4).放化疗在减少局部复发和提高保肛率的同时，放疗可能引起直肠肛门组织损伤和功能障碍，也可能加重排便次数频繁。饮食调理以低脂高蛋白饮食为主，多吃富含纤维素的食物，增加运动，补充必要的水分；清淡饮食，少量多餐，暂时不要进油腻、辛辣食物，避免刺激消化道；也减少进食豆类、蒜、乳类等易产气食物。药物治疗(1).减少排大便次数：可以考虑补充口服黄连素、益生菌类药物（如培菲康、整肠生等）。口服含益生菌的酸奶可以帮助患者重建肠道菌群，但需要一段时间才有效。若大便次数多并明显影响生活，可考虑口服易蒙停（药物名：洛哌丁胺，每日可多次服用），但大便控制在每天3次以下即可停用。(2).保持肛周皮肤干燥清洁：由于大便次数较多，容易导致肛门部皮肤损伤，便后勿用粗糙纸巾，便后可选用婴儿湿巾擦拭或能自动冲洗的电子马桶。为避免进一步出现湿疹等，肛周、会阴部可用婴儿爽身粉。(3).缓解肛门灼痛：可局部涂金霉素眼膏，必要时口服西乐葆缓解疼痛。另外可每日1~2次温水或1/5000高锰酸钾溶液（1片高锰酸钾+约半脸盆温水）坐浴（注意不是下蹲，而是整个屁股放松坐脸盆里），每次10~15分钟，可减轻肛门部炎症与水肿，促进肛门收缩功能和排便反射的恢复。提肛锻炼提肛锻炼不仅有利于术后肛门功能的恢复，而且可以促进局部血液循环。其方法是：两腿靠拢两臀部，向肛门方向紧收，在深呼吸情况下，做快速用力提肛（收缩肛门或夹肛），再缓慢放松肛门肌肉练习；如此反复练习20~30次，每3~4小时锻炼1次；站立、坐着、平躺练习均可。患者出院后即可开始坚持收缩肛门锻炼。需要注意的是，在做肛门功能锻炼时，既要持之以恒，又不能急于求成，造成过度疲劳，以感到舒适为宜。预后直肠癌保肛术后排便功能是慢慢恢复的。术后刚开始排便不规则，一般术后3~6月排便次数趋于规则，术后12月排便次数才相对稳定。术后如排便功能极差，须到医院复查，行直肠指检或电子肠镜检查有无吻合口瘘或吻合口狭窄等存在，必要时需手术解决。对于严重失禁或排粪困难、发生肠梗阻的患者，且症状在术后1~2年仍未缓解，可考虑行永久性结肠造口，以提高生活质量。

肠肿瘤都完全手术切除了，为何还需要全身化疗呢？不少情况下手术虽然已把肠肿瘤彻底切除，但时隔一年半载，远处的器官（如肝、肺）却出现了转移或局部复发，为了防止出现这些情况，我们需要选择综合治疗，如全身化疗（化学药物通过静脉输液方式进入身体，消除血液里或淋巴内可能残留的癌细胞，通俗说打针）。以往一直认为肠癌对化疗是不敏感的，且对身体带来损害，因此病人或家属会很排斥化疗。随着各种好的新药被研发，化疗已被大量研究证实可提高疗效、防止复发、延长生存时间，因而当前化疗已成为肠癌综合治疗中很重要的手段。另外要提醒：不推荐化疗不等于绝对不会复发，只是化疗后大部分病人没有获益；化疗了并不等同于绝对不会复发或转移，只是降低了复发的风险。哪些肠癌患者术后需要化疗呢？（1）Ⅰ期（1期，肿瘤局限于肠壁内层）：术后不需辅助化疗。（2）Ⅱ期（2期，肿瘤接近或已钻到肠壁外，但无淋巴结转移）：术后是否需要预防性辅助化疗还存在争议，但有研究表明，存在一些高危因素*的，且错配修复基因无缺失**的Ⅱ期结直肠癌患者可以从化疗中获益。（3）Ⅲ期（3期，有淋巴结转移或有癌结节）：术后需要预防性辅助化疗。（4）Ⅳ期（4期，存在肝、肺、腹腔、骨等转移）：姑息化疗，控制肿瘤，延长生命。另外要不要化疗还有根据病人的年龄（超过70岁要斟酌）、身体状况、经济条件、有无其他基础疾病（如心脑血管病、其他恶性肿瘤）等。对于合并有脏器功能明显异常的基础疾病的病人，建议与原就诊医师联系协商。*高危因素指①T4期肿瘤；②低分化、黏液腺或印戒细胞癌；③淋巴管/血管浸润；④神经侵犯；⑤肠梗阻；⑥局部穿孔；⑦手术切缘阳性或不确定；⑧清扫的淋巴结数量不足（＜12枚）。**错配修复基因缺失为dMMR/不缺失为pMMR；微卫星稳定为MSS或MSI-L/高度不稳定为MSI-H肠癌术后的第一次辅助化疗是何时开始的？推荐术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月。超过3个月，辅助化疗不能带来生存获益。肠癌术后的辅助化疗具体方案是什么？随着信息传播网络化，成熟的化疗方案往往是欧美多个医学中心通过反复临床研究实践确定，并获得广泛专业认可后，详细写在多个指南上提供给全球相关医师执行，因此一方面化疗方案并不是某个医院或某个专家制定的，另一方面患者在当地医院接受某方案化疗后，即使出国，也可以在国外被认可继续完成同样的方案。XELOX（又称CAPOX）与FOLFOX是目前各指南推荐的肠癌术后首选辅助化疗方案，前者方案更方便（第1天来医院打针，口服化疗药物2周，休息1周，每3周1次），但吃药反应不适，依从性差，影响效果；后者方案（第1天打针，身上挂个输液泵维持46-48个小时，每2周1次）相对麻烦，但执行完成度好。XELOX方案具体方法：（如果手臂静脉差，建议先留置PICC管或输液港即port）第一天静脉滴注奥沙利铂针（一般缓慢输注3~4小时），接着口服卡培他滨片2周（每12小时1次，每次3片），休息1周。因此每3周算1个疗程。FOLFOX方案具体方法：（须事先留置输液港即port或PICC管）第一天静脉滴注奥沙利铂针（一般缓慢输注3~4小时），接着亚叶酸钙（提高氟尿嘧啶效果）静滴，最后接氟尿嘧啶注射液的输液泵（球或小方盒子）维持46~48小时（中山医院可带管离开医院）。每2周算1个疗程（一般从第一天治疗开始算时间）。另外部分肠癌比较早期的（如无高危因素的2期患者、高龄老年或一般身体情况欠佳）可考虑单纯口服卡培他滨2周，休息1周作为1个疗程。严重心血管疾病患者或不能耐受口服化疗药，可考虑用雷替曲塞针代替卡培他滨片。肠癌术后辅助化疗如何考虑是否选用进口药物还是国产药物？单纯化疗药物费用比较：一般进口费用是国产的2~3倍（除非已集采，不同地区政策、价格存在差异）备注：肠癌术后辅助化疗1个疗程通常奥沙利铂针（4支）搭配卡培他滨片（7盒），另外上述费用还未包括缓解化疗副作用的药物。2.疗效或副作用比较：目前还没有专门的临床研究去比较国产与进口化疗药哪个效果好，但可以通俗地打个比方：像买电视机，进口和国产都可以看电视节目，但进口费用贵，会感觉某些细节方面可能更好写。3.报销政策：大多数地区进口与国产药物报销比例是相同的，因此可报销比越高，首选进口。4.病情需求：如果肠癌偏晚期（如淋巴结转移多，复发转移风险高），可考虑进口。5.经济条件：如果肠癌化疗疗程多，后期还有其他疾病的治疗，甚至加靶向治疗，考虑细水长流，可考虑国产；或先进口再国产。提醒：不是第一次用进口，后面就一定也要用进口的，可每次告诉医师选用进口还是国产。肠癌术后辅助化疗需要进行几个疗程呢？以往肠癌术后如果需要辅助化疗，各指南均明确规定需要完成8个疗程的奥沙利铂联合卡培他滨方案（半年时间）。可喜的是，近年国外一个大型临床研究（IDEA研究）发现，对于部分复发或转移风险低的患

结直肠癌手术和辅助化疗后，应进行密切随访复查，尤其对于远处转移、淋巴结转移或高危复发因素（神经/血管/淋巴管侵犯、术前有肠梗阻、低分化或黏液腺癌、家族遗传史、年龄小于50岁等）的患者。随访复查除了进一步评估术后的恢复情况或放化疗反应，更重要的是为了早期发现复发或转移的病灶，以便及时积极治疗，从而最终达到治愈疾病的目的。对于结直肠癌来说，研究显示95%的复发或转移发生在术后5年内，尤其在术后第2~3年。相比其他恶性肿瘤，结直肠癌更容易转移到肝脏和肺部，另外剩余肠管再发肿瘤、吻合口复发、盆腔复发也是随访复查过程中所要特别留意的。结直肠癌治疗后建议规律随访复查，一般是术后2年内每3个月复查1次，术后2~5年期间每半年复查1次，5年后每年1次。随访复查要注意个体化差异：如果是非常早期的（息肉癌变等Ⅰ期）可以每6个月复查1次；如果是高危容易复发转移的（淋巴结转移超过4枚及以上、肿瘤侵犯肠壁最外层等），建议术后第3年仍每3个月复查1次；如果是高龄老年或患者一般身体情况很差，即使随访过程中发现转移复发也无法接受进一步治疗的，可酌情减少复查频率；如果肠癌伴有或出现肝或肺等远处转移的，需要更密切复查（可每2个月复查1次，具体遵医嘱）复查内容包括：1.血肿瘤指标监测，如CEA、CA199、CA125等2.腹盆腔（重点是肝脏）监测：肝胆B超、全腹部增强CT（可半年1次）、盆腔直肠增强磁共振（必要时，主要针对直肠癌）、肝脏增强磁共振（必要时，尤其肝脏本身有囊肿或血管瘤）3.胸腔（重点是肺部）监测：胸片、胸部CT（可半年1次）4.肠镜检查：切除术后1年内一定要复查肠镜，如术前因梗阻未进行者或肠镜检查未到回盲部的应术后3-6个月进行一次；术后首次复查肠镜若无异常，可2年后再次复查，若发现息肉或年龄小于50岁须每年复查肠镜；对于有家族遗传史（如林奇综合征）或多发息肉者，更要密切肠镜检查。5.不建议PET-CT（即正电子发射计算机断层显像，费用￥5000~7500）用于常规随访复查，除非肿瘤指标进行性上升，但一般检查未能发现问题。

什么是转移？转移是指肠癌细胞从原发部位侵入淋巴管，血管或其他途经被带到它处继续生长，形成与原发部位肿瘤相同类型的肿瘤，这个过程成为转移，所形成的肿瘤成为转移瘤或转移癌。转移是结直肠癌恶化的特征，也是导致结直肠癌病人死亡的主要原因。 结直肠癌发生转移的途径与分类？ 淋巴转移：淋巴转移一般沿着支配结直肠的血管旁，由近而远顺序扩散，但也有不依顺序的跨越转移。随着肿瘤侵犯肠管壁越深，甚至穿透肠管壁，则淋巴转移机会更大，表现为CT影像学检查或病理检查提示淋巴结转移。不同于肿瘤附近的区域淋巴结转移，远离肿瘤部位的淋巴结转移归类为远处转移。 血液转移：一般肠癌细胞侵犯至小血管内或从肿瘤上脱落后，可通过人体血流系统，先达肝脏（最多见），后到肺、脑、骨等其它组织脏器。肠癌引发肠梗阻时的肠管强烈蠕动可促使癌细胞进入血液里。部分病人会存在B超或CT无法检测的隐匿性远处转移，表现为术前检查无转移，但术后半年内发现远处转移。 侵润与种植：癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处肠粘膜上，脱落在腹腔内可导致腹腔多发转移灶，引起腹水、肠梗阻等。 结直肠癌发生远处转移还有治愈的机会吗？ 传统观念认为结直肠癌发生远处转移是无法治愈的，导致部分患者本人或家属在知道肠癌远处转移后往往选择消极治疗甚至放弃治疗，这结局无疑是悲剧的。 近年来，随着转移瘤切除理念和医疗技术的更新以及新型化疗药物、靶向药物（如爱必妥、安维汀等，具体见“什么是结直肠肿瘤的靶向治疗”一文）的开发和应用，越来越多的结直肠远处转移患者获得长期生存甚至治愈的机会。目前结直肠癌患者发生远处转移的治疗革新体现在以下几点： 不论转移瘤数目如何，只要能获得完全根治切除，病人就有长期生存可能，甚至治愈的机会。 部分病人的结直肠癌或转移瘤，初始不能完整切除，但通过全身化疗联合靶向治疗，最终获得手术切除的机会，更进一步改善生存，甚至获得治愈的机会。 失去根治机会的结直肠癌远处转移病人也可通过一系列综合治疗（如放化疗、介入治疗、靶向治疗、肠造瘘手术等）改善整体生存情况，延长生存期。 其他：结直肠癌多学科讨论（MDT）模式、基因检测基础上的精准治疗、个体化治疗等 什么是结直肠癌多学科讨论（MDT）？ 肿瘤多学科诊疗模式，又称多学科讨论（简称MDT）是诊治转移性结直肠癌的有效手段，国际上多个指南均建议该类病人进入MDT治疗模式。 在传统治疗模式中，患者的治疗方案受到最先就诊的科室或接诊医生的影响。如外科医生首先接诊，则优先考虑能否手术将肿瘤切除，若无法切除一般转至肿瘤内科化疗，或放疗科放疗；如介入医生接诊，则首先考虑能否行肿瘤局部的介入治疗-----。在这一过程中，患者被多次转诊，重复检查，容易延误病情。另外，随着专科化发展，医生专业水平提高的同时，思维模式局限性及知识领域的限制会给患者治疗带来不利影响，表现在患者及其家属在分别听取了内科、外科、放疗科等多个专家的意见后，发现自己面临着多种不同的治疗选择，优劣难于权衡。 MDT诊疗模式的出现很好地解决了上述一问题。患者一旦进入MDT诊疗模式，他面对的不仅仅是一个接诊医生，而是一个诊疗团队，包含其所患疾病可能涉及的多个科室医师。团队共同制定规范的治疗方案，可最大限度的减少了患者的误诊误治。 多学科专家讨论（复旦大学附属中山医院 结直肠多学科团队门诊又称MDT门诊，是由结直肠外科牵头并联合肝外科、胸外科、化疗科（肿瘤内科）、放疗科、介入科、影像科（即放射科，包括核医学科）、病理科等多个和大肠肿瘤相关的科室主任医师、副主任医师，针对大肠肿瘤等疑难病例讨论，并为患者制订最佳的个体化治疗方案），具体流程：每周四上午至15号楼特需门诊1楼挂号（免预约，挂号费¥1200）；挂号后请患者和家属带齐所有诊疗资料和新、老病历本于当日下午13：00到 15号楼1楼30号房间登记。 什么是结直肠癌基因检测基础上的精准治疗？ 肠癌的发生是多基因、多步骤的复杂过程。精准治疗是强调通过基因、蛋白等检测来反映患者和肿瘤的生物学特点，判断患者的预后以及哪种治疗对患者更有价值。 就转移性结直肠癌来说，如何选择合适的治疗药物是困扰其治疗的一个关键性难题，目前基因检测可以指导结直肠癌的精准治疗，如：对于Ras基因突变的患者，不选择西妥昔单抗而是选用贝伐珠单抗治疗；对于BRAF基因突变患者，使用三药化疗联合贝伐珠单抗治疗；对于错配修复基因缺失型晚期结直肠癌，采用PD-1/PD-L1单抗治疗等等。 结直肠癌发生远处转移该如何治疗？ 结直肠癌发生远处转移的患者，在治疗前有必要完成如下评估： ①患者一般营养情况，经济情况，有无便血、肠梗阻等，能否耐受化疗？ ②各种检查是否已完成，如血的肿瘤标记物、胸腹部增强CT、全身PET-CT（重要！）检查 ③病理已无明确肠癌？基因检测（如KRAS、NRAS、BRAF等基因，重要！） ④多学科讨论（MDT） 转移性结直肠癌的分类与治疗原则 注：手术切除是治疗转移性结直肠癌的唯一决定性的方法，它可将患者的生存率提高25%~50%。但是，仅10%~20%的患者出现远处转移时其肿瘤是可切除的。