李超

近日，重庆医科大学附属永川医院胸心外科的李超副教授，在超声科、麻醉科等多学科团队的通力支持下，成功为一位左心房粘液瘤患者进行了胸腔镜下体外循环心脏肿瘤切除术。这种微创手术方式不仅创伤小，具有美容的优势，同时也为部分身体条件不佳不能耐受开胸大手术的病人提供了更多的治疗机会。68岁的帅大姐，自觉心悸不适，到医院检查后诊断为心脏肿瘤：左心房粘液瘤。该左房粘液瘤较大，超声提示约为3.6*1.9cm，并且其在心脏舒张期向左室突出，达二尖瓣瓣口，存在有阻塞二尖瓣口的风险，可能导致患者出现急性左心衰、晕厥，甚至猝死的情况。胸心外科立即收治入院，经过科室反复详细讨论后，科室沈学远主任、李超副主任、何刚、郑伟主治医师团队决定在全胸腔镜下进行心脏肿瘤切除的微创手术。术中取右胸胸骨旁第三肋间、腋中线第三肋间及第四肋间做三个小切口。经上腔静脉插上腔静脉引流管，经右股动脉行股动脉插管连接动脉引流管，经股静脉插下腔静脉引流管，建立体外循环。再于主动脉根部插停跳液灌注管，行循环降温至心脏顺利良好停跳后，剪开右房约3cm，剪开房间隔约3cm，见左心房间隔中部有一大约4*2cm的肿瘤，形态欠规则，质地中等，予以切除。切除后探查其余心脏各部分未见肿瘤，依次关闭房间隔、右房切口。最后逐步依次撤除各个插管，复温恢复心脏循环，手术取得圆满成功。 术后仅留几道小切口，创伤小，手术时间短，病人在重症监护室病房（ICU）的时间以及总住院时间也相应缩短。

“大心脏”手术经典病例一标题：久治不愈， “大心脏”重获新生摘要：近期，重医附属永川医院胸心外科顺利完成一例“大心脏”手术，此病例难度大、风险高，手术成功再一次彰显了该院体外循环心脏手术团队的实力与水平。情况阐述：王女士，活动后心累、气促20+年，受凉后加重1+月，时常感到身体不适，多次就诊于他院不但无好转，反而让自己的心悸、胸闷等症状加重，轻度活动后喘累明显，伴头痛、眩晕。家属焦急万分，经多方了解，王女士和家人立即赶往重庆医科大学附属永川医院就诊。重庆医科大学附属永川医院胸心外科副主任李超副教授在了解王女士的情况后非常重视，立即安排了详细的心脏术前检查，结果发现是颗“大心脏”，临床诊断为风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、主动脉瓣重度狭窄伴中度反流、全心衰竭、心房纤颤伴长间歇，同时伴有丙肝、肝淤血、陈旧性脑梗死。 术前检查病人情况十分危急，经过长达三周的术前准备：强心、利尿、纠正心衰，为此医务科召开体外循环心脏手术团队讨论会，经过专家们的充分论证，我科拟行手术：体外循环下二尖瓣替换+主动脉瓣替换+三尖瓣成形术，本次手术难度极大，并发症复杂多样，稍有不慎就会危及患者生命。虽然困难重重，李超团队凭借丰富的心脏手术经验，带领团队在最短的手术时间内完成手术，手术过程顺利，术中出血量少，生命指征稳定。 术中两周后，患者无明显术后并发症，恢复良好，已康复出院。  专家和患者自白：李超副教授介绍，风湿性心脏瓣膜病患者，应当及时就诊，有手术机会时，应当立即手术，以免延误病情。“本来以为再也不能下床了，能有这么好的恢复效果，真心感谢重医附属永川医院胸心外科专家团队，是你们让我有了重获新生的机会”，出院时，王女士及家人难掩内心的喜悦与激动，不停的向专家团队表示感谢。

   头痛，原来只因多了个“心眼”首先我们来聊一聊头痛。头痛究竟有多常见？您是否也曾受其扰？据统计，大约1/2的人在一年中至少会有一次头痛的经历，其中最常见的是偏头痛。目前全球有6亿以上的偏头痛患者，中国约1亿。 就连周所周知的一代帝王——曹操，也饱受头痛的折磨。《三国志》中记载，在起兵平定袁绍的时候，曹操就每日头痛，等到消灭袁绍的时候，头痛就更厉害，发病时往往是一侧的头部剧烈疼痛。于是他请来了当时最好的医生-一华佗。华佗用针灸的方法为他治疗，但针灸只能止痛，没办法根治头痛。后来，华佗提到手术治疗，先喝上“麻沸散”麻醉，然后用利斧砍开脑袋，取出“病灶”，这样才能除去病根。曹操非常生气认为有人要害他，一位名医就因此被曹操所杀。最后曹操也因为头风病越来越严重而病死。在书中曹操的疾病被称之为“头风眩”病，其实也就相当于今天所说的“偏头痛”。  那么什么是偏头痛呢？偏头痛是临床最常见的原发性头痛类型1. 临床以反复发作的搏动性头痛为特点，多为单侧2. 一般持续4 - 72小时，可伴有恶心、呕吐3. 光、声刺激或日常活动均可加重头痛4. 安静环境、休息可缓解头痛  相信大家对偏头痛已经有了一定的了解，那接下来我们继续了解一下什么是PFO即卵圆孔未闭。什么是卵圆孔未闭（PFO） ？说起卵圆孔未闭首先要从心脏的功能结构谈起。心脏是人体血液福环的动力器官，它的功能是将来自肺脏的含氧动脉血注入全身的器官进行供氧，再将来自全身的静脉血注入肺脏进行气体交换。所以心脏结构分为左心和右心两部分：左心负责将动脉血注入全身，右心负责将静脉血注入肺脏。左心和右心都有心房和心室构成。正常左右心之间是不相通的，左右心之间由房间隔和室间隔隔开。若把心脏比作一栋房子，那它就是一栋两层楼房，每层均有两间房，二楼是左、右心房，一楼是左、右心室。卵圆孔就是二楼两间房之间的房间隔中部的一个裂隙。 在胎儿时期，每个人的心上都有这么一个“心眼”，此时这是一个正常的通道。但是，伴随着新生儿的第一声啼哭，大部分人心脏上这个的“心眼”就会自然关闭，1岁之内达到解剖上的闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，成年人中约有20%-25%的卵圆孔不完全闭合，留下很小的裂隙，称卵圆孔未闭，简写PFO。卵圆孔未闭（PFO）是成年人中最为常见的先天性心脏病之一，约占人群的20%-25%，即平均4个人中就有1人存在。   PFO和偏头痛的联系：临床上曾经认为PFO是一种不需要处理的先天性心脏病，因为它不影响身体的正常发育，留着也“无伤大雅”。但是，近年来，研究发现卵圆孔未闭跟一些临床上找不到原因的偏头痛、脑栓塞、缺血性脑卒中（中风）、减压病有着密切的关系。 最早发现偏头痛和卵圆孔未闭的关系的人是日内瓦大学医院的神经科医生RomanSztajzel。他在1999年收到一封患者来信，感谢他治好了自己30多年的偏头痛，原来，这名患者曾二次发生脑栓塞，经检查发现了卵圆孔未闭，为了减少他再次发生脑梗塞，医生为他动手术封堵了卵圆孔，从此患者的偏头痛消失了。从那时起，很多人开始关注于卵圆孔未闭和偏头痛的关系。随后不久，意大利学者就报道了头痛患者中卵圆孔未闭发生率非常高。再后来，英国学者Wlmshurst也报道了对减压病患者封堵卵圆孔，竟使他们的偏头痛也消失了。近几年Anzola等研究也发现，有先兆的偏头痛病人患卵圆孔未闭的机会是正常人的2倍多，其安静状态下发生右向左分流的情况远高于无偏头痛的卵圆孔未闭。 不过，目前为止卵圆孔未闭患者发生偏头痛的具体机制尚不明了，有人认为可能和静脉血中某种物质流入动脉系统到达脑部有关。PFO与偏头痛，二者之间的神秘面纱：接下来，让我们从具体的数据中来看看pfo与偏头痛之间的联系有多紧密。1. 偏头痛患者中PFO的发生率为30%-40%2. 有先兆偏头痛的人群中PFO的发生率更是高达48%-70%3. 在不明原因的年轻卒中（中风）患者中有一半人存在PFO 那么问题来了，对于卵圆孔未闭（PFO）我们应该如何去诊断和发现呢？PFO主要通过超声心动图诊断，包括经颅多普勒超声声学造影（cTCD)、经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE)和经胸超声心动图右心声学造影（cTTE）。  经颅多普勒超声声学造影（cTCD)：c TCD检测是曾经最常用的用于检测有无RLS的一个常用方法。它对RLS敏感性为68%~100%，特异性为65%~100%。它最大的优点是无创伤。但它有一个很大的缺点，难以区分RLS的来源。 经胸超声心动图（TTE）：简单无创，但检出率低，配合声学造影，有经验的超声医生才能使检出率达到80%。并且成人因受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响，常规TTE对PFO检出率很低。 经食管超声心动图（TEE)：TEE是诊断PFO的“金标准”和首选方法。对高度怀疑有心源性栓塞的病人行TEE检查，可能会发现TTE（经胸超声心动图）漏诊的病例。TEE可比较准确的测量PFO大小。但TEE为半创伤性检查，操作过程中患者比较痛苦，检查时患者不易配合检查，限制了其应用。 经胸超声心动图右心声学造影（cTTE）：这是目前最常用的用于筛查pfo的检查方法。对于临床怀疑PFO以及彩超检查疑似 PFO 者都可行经胸超声心动图右心声学造影（cTTE）。它的优点：1. 敏感性63%～100%，特异性为97%~100%2. 不用特殊准备，基本没有不良反应3. 检查费用便宜  接下来，让我们再看一看卵圆孔未闭的治疗方法：通过关闭PFO可以治疗偏头痛，最初发现是在2000年Wilmshurst等在封堵PFO预防减压病与脑卒中时，偶然发现可以减轻偏头痛症状或减少发作。经该项研究证实，封堵PFO可改善83%偏头痛。另外，Butera等荟萃分析包括MIST试验的11项研究，发现封堵PFO,可使46%偏头痛完全治愈，83%偏头痛症状明显改善。据另一项相关研究显示，行卵圆孔未闭封堵术后偏头痛症状85%得到缓解，原有偏头痛的发作频率减少83%，偏头痛患者的生存质量明显得到改善。  目前经皮进行卵圆孔封堵术是一种微创介入手术，因其成功率高，并发症低，远期预后良好，已被作为治疗PFO的一线治疗方法。经皮PFO封堵术具有安全、有效、创伤小的优点。简单说就是：局麻下穿刺大腿根部静脉，经导管将双盘伞状封堵器送达心内卵圆孔部位，嵌入“心眼”内，阻断异常血液分流，就OK了。手术耗时20分钟，术后仅在大腿根部留有针眼大小穿刺伤口，术后半年卵圆孔未闭（PFO）平均闭合率可超过98%。术后1-2天即可出院正常生活。  但如果发现了卵圆孔未闭，也并不是每一个患者都要治疗。因为卵圆孔未闭发生率达人口的四分之一，多数都无症状。如果发现了卵圆孔未闭，可咨询医生，只有一部分分流量较大，出现井发症状的卵圆孔未闭才考虑手术或药物治疗。  并且对于临床上确诊偏头痛合并pfo的患者，也需根据其不同情况选择不同的治疗方案：1. 伴中/大量RLS（右向左分流）——推荐PFO封堵术；2. 合并高危因素——推荐PFO封堵术；3. 无/少量RLS（右向左分流）——药物治疗。  最后，温馨提示一下，如果你的周围有这样的患者，重医附属永川医院心胸外科和神经内科可以为您解除病痛！！这些就是我科医生为病人在超声引导下进行卵圆孔封堵手术时的照片。    以上就是我要讲的所有内容，感谢大家的聆听，谢谢大家！

      渝西地区首次实施左心耳夹闭术近日，以重庆医科大学附属永川医院（重庆市第二人民医院）胸心外科李超副主任带领团队，成功为一位房间隔缺损合并三尖瓣重度反流伴心房颤动的患者进行了房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术+左心耳夹闭术。解决了患者多年的疾患，大大提高了患者的生存质量。 63岁的黄阿姨，在5年前体检时发现了房间隔缺损，由于当时未察觉有明显不适，便没有进行特殊处理。但近月，黄阿姨慢慢发现自己稍加活动后就会感到心累、气促，并且症状持续加重，甚至有时还会出现呼吸困难，严重影响黄阿姨的日常生活，于是她再次到医院就诊，诊断为房间隔缺损合并三尖瓣重度反流伴心房颤动。该房间隔缺损很大，加上三尖瓣的重度反流以及房颤，黄阿姨随时有可能出现栓塞、脑梗，严重威胁着黄阿姨的生命健康。所以，在经过科室讨论之后，以李超副主任、郑伟、何刚主治医师为主的医师团队决定，在进行房间隔缺损修补术和三尖瓣成形术的同时，为患者进行左心耳夹闭术，预防血栓形成。  术中取胸骨正中切口，劈开胸骨，切开心包。首先建立体外循环，剪开右房约3cm，探查三尖瓣，见三尖瓣瓣环扩张，重度反流，房间隔下静脉型缺损约3*3cm。再探查左房无血栓形成，遂用左心耳闭合系统闭合左心耳。再用心包补片严密修补房间隔缺损。之后充分暴露三尖瓣，安上三尖瓣成形环（C型硬环）。最后撤除体外循环，逐渐复温恢复心脏循环，顺利完成手术。术后患者感觉心累、气促等症状明显好转。检查左心耳夹闭完全，房水平未见残余分流，三尖瓣无反流。                          房颤房颤为常见的快速性心律失常之一，其严重并发症为血栓栓塞事件，轻者影响生存质量，重者可致残、致死。因此，在该病的防治策略中，预防栓塞事件的发生系重要的防治策略。近年来，采用左心耳干预预防血栓栓塞事件也越来越多的应用于临床。循证医学研究结果也证实了，有效干预左心耳预防血栓栓塞的效果不亚于口服抗凝药物的抗凝效果。并且患者长期口服抗凝药物使用不便，使用率低下，并不能起到很好的预防效果，且抗凝用药增加了患者的出血风险。特别是高龄、有出血倾向、依从性差、对抗凝药物不耐受的患者，药物使用上更加受限。因此临床上迫切需要一种安全有效的治疗手段来替代抗凝药物的作用。所以，通过干预左心耳来预防栓塞已经成为了临床上至关重要的一项新的治疗方法。                    为什么要干预左心耳左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房颤血栓和90%的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳。它是胚胎时期原始左心房的残余附属结构，位于左上肺静脉与左心室游离壁之间，多呈长管钩状结构，形态变异较大。与发育成熟的左心房不同，左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁，表面不光滑，易使血流产生漩涡和流速减慢，其解剖特点在一定程度上决定了左心耳为左心房血栓形成的好发部位。                    为什么选择左心耳夹闭术传统干预左心耳预防房颤血栓栓塞的方法主要包括切除左心耳、缝合左心耳和左心耳封堵。由于左心耳质地较脆，所以切除或缝合左心耳时，如果处理不当可导致难以控制的大出血，甚至形成血栓。左心耳封堵术后也可能存在有左心耳渗漏现象，并且术后仍需进行抗栓治疗。而近来随着左心耳夹的出现，使这一问题得到了解决。心耳夹采取夹闭而不是切除的方式，避免了出血，它简化了左心耳的处理，术中只需测量左心耳根部长度，选择合适大小的左心耳夹，再释放心耳夹。在最终释放前可以依据超声的结果多次更换夹闭位置，可以很好地避免了夹闭心耳不完全的情况发生。左心耳夹闭术可通过胸腔镜行微创手术单独完成，也可与搭桥或瓣膜等其他心外科手术同时实施，在心脏停跳或不停跳状态均可操作。另外，值得关注的是在进行左心耳夹闭后可以考虑停用口服抗凝药，并且近来有报道左心耳夹闭术后可降低房颤合并高血压患者的术后血压，主要有原因可能与心房的内分泌和神经调节功能有关。