赵磊

五年前的一天，一75岁老人来我院求医，老人患有肺结核，膀胱结核，膀胱挛缩，身体非常瘦弱，膀胱容量只有20毫升，每天排尿无数次，晚上要起来十几次到二十次，很多医院说老人身体太弱拒绝收治，老人万般无奈之下，抱着一线希望来到北医三院，医者仁心，我们把老人收入病房，全面评估之后，觉得还有救治的希望，在充分准备之后，给老人做了膀胱全切，输尿管造口，此后每年，老人都要回到医院更换一次支架管，这一次是第五年，再一次给老人换管，感觉比最初好的太多了，虽然老人听力不好，言语不多，却能切切实实感到五年前夜不能寐的困扰已经没有了，各项化验指标也很好，肌酐也从二百多降到正常，贫血也消失了，听家属讲，老人也能晚上睡个囫囵觉了，心里感觉非常欣慰，当初冒得风险也值了。医生其实就是这么单纯，你若生死相托，我必全力以赴。希望老人有个幸福的晚年。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

医院里忙碌的一天即将结束，这时急匆匆走过来一对夫妇，女的挺着个大肚子，一看就是怀孕有5,6个月了，表情暗淡又伤感的对我说，齐大夫，您看，刚做的孕检彩超，大夫说我们的孩子有肾积水，您给看看，严重吗？我拿起B超单子，仔细看了一下，噢，孩子的右侧肾脏有轻度肾积水，目前基本对孩子的肾功能及身体生长发育没有影响的，但是需要监测肾积水的发展情况，可以下个月再做一个B超比较一下。夫妇俩还是将信将疑的走开了。北京大学第三医院泌尿外科赵磊我们目前产前诊断很发达了，很多准妈妈在做B超时发现了宝宝有肾积水或者叫做肾盂分离，那么肾积水到底是个什么东东呢？会不会对宝宝的生长发育造成危害呢，负责任的齐大夫很有必要给大家科普以下。首先，那这个肾脏为什么会积水呢？其实道理很简单，这里我把肾脏比喻成上游的水源地，输尿管比喻成从水源地流出的小河，膀胱比作下游的水库，如果小河被淤泥呀，石头啊什么的给堵了，上游的水源地的水流不到下游的水库去了，那水自然而然的就会越聚越多，最后就形成了一个湖泊，也就是我们所说的肾积水就出现了。那为什么有人积水重有人积水轻呢？这个说起来也很简单，就像前面所说的那个小河，石头，淤泥少的就可以有一部分水流到下游，因此积水就少。石头淤泥多的呢就会有很少一部分水流到下游去，因此积水就多。 那什么样地积水需呀处理呢？其实肾积水的程度分为轻、中、重度，只有积水程度到了重度，也就是说积水程度大于3cm时，才需要处理，小于3cm的可以继续观察。并且不是大于3cm就需要立刻马上手术，这时也可以短期内观察等待，如果积水变小可以继续等待，如果积水程度持续加重或者出现腰痛，血尿，结石，反复泌尿系感染等并发症时，则需要尽快手术治疗，手术有开刀和微创2种方法，目前河北医科大学第二医院已经开展微创腔镜手术治疗肾积水10余年了，手术技术已经非常成熟。那什么肾积水会不会影响性功能呢？其实这是一个伪命题，其实肾脏本身和性功能扯不上什么关系，但是人们有喜欢说肾虚啥的，中医上所讲的肾和我们日常所说的肾完全不是一回事，至于说吃啥补啥，那更是毫无根据的，不信你每天整俩猪腰子吃吃试试。我负责任的告诉你，肾积水不会影响性功能，更不会影响生育。说道这里，也快要结束了，最后我要和这些查出肾积水的准爸爸，准妈妈说一句，请不要再问我这个孩子能不能要，其实孩子只是肾积水，他的严重程度远远小于心脏畸形，脑积水等重大疾病，还请多加三思，慎重再慎重。齐大夫简介：河北医科大学第二医院泌尿外科副主任医师中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会儿科学组委员河北省医学会男科学分会青年委员亚洲男科学会青年委员 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

结石性肾绞痛，这是泌尿外科医生最常遇到也是最熟悉的急诊疾病。从诊断到治疗，每一步均非常重要。结合病例，和大家一起探讨如何诊治输尿管结石引起肾绞痛。病例摘要 北京大学第三医院泌尿外科赵磊男性患者，44 岁，「突发左侧腰腹部疼痛 3 小时」急诊就诊，3 小时前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，呈阵发性绞痛，放射至下腹部，伴有恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无发热等。急查尿组合：隐血 3+，红细胞数 356 个/L，白细胞数 20 个/L。泌尿系彩超示：左肾多发小结石，左侧输尿管末端结石（大小约 0.8×0.6 cm），左肾轻度积液，余检查结果未见明显异常。查体：左肾区叩击痛，考虑结石性肾绞痛。予肌注曲马多 100 mg、静滴 654-2 及口服哈乐后，症状可缓解，但间断反复发作，5 天后予体外冲击波碎石术，术后予以口服左氧氟沙星、哈乐及通淋排石合剂等。一周后复查 IVP 提示左侧输尿管末端未见结石，后复查 CT 平扫明确左侧输尿管末端未见结石，考虑结石已排出。因患者左肾多发小结石，建议定期复查泌尿系彩超。图 泌尿彩超诊断要点①肾绞痛好发男性青壮年人群，常在凌晨 2 点至早晨 6 点突然发作；②疼痛常向下腹部放射，伴有胃肠道症状；③可伴有肉眼血尿或镜下血尿；④肾区叩击痛或输尿管压痛；⑤30%～40% 患者有家族结石病史。鉴别诊断1肾绞痛需与其他急腹症相鉴别1.1 急性胆囊炎疼痛呈阵发性、持续性，右上腹为主，并放射至右肩，时伴有寒战高热、黄疸。腹膜刺激征阳性，墨菲征阳性，伴有肝区叩击痛。体温升高，白细胞总数升高，但尿常规检查与 X 线平片均无异常。B 超检查可确诊。1.2 急性阑尾炎常表现为转移性右下腹痛，疼痛呈持续性并逐渐加重，常伴恶心呕吐，发热。早期腹膜炎体征局限于右下腹，随病情进展可波及全腹。白细胞计数可升高，尿常规无异常，当少数后位阑尾炎时，炎症扩散至输尿管，尿中也可有红、白细胞。1.3 消化道穿孔腹痛多为突然出现或突然加重，呈持续性剧痛，常伴休克。腹膜刺激征明显，呈板状腹，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。1.4 急性胰腺炎常发于暴饮暴食之后，或既往有胆囊结石病史。左上腹疼痛常急性发作，向左肩或腰背部放射，伴有恶心、呕吐等症状，上腹部压痛明显。血和尿淀粉酶升高，CT 检查可见胰腺肿胀、坏死。1.5 腹腔内脏器出血若是外伤性者因有明确外伤史，与肾绞痛不难鉴别。实质性脏器自发性或病理性破裂，则需加以鉴别。起病急，腹痛较炎症性急腹症轻，呈持续性，腹膜刺激性轻。伴有面色苍白、冷汗、手足凉、脉细数等失血性休克征像。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液。进行性血红蛋白和红细胞计数下降。2女性患者急腹症2.1 宫外孕 突发下腹部剧烈性、撕裂样疼痛，或伴有阴道出血及休克现象。需询问性生活史及月经史。全腹部或下腹部压痛、反跳痛，后穹窿饱满，可抽出不凝血。2.2 急性盆腔炎多见于性生活活跃妇女，炎症可局限一个部位，也可同时累及几个部位。下腹部两侧疼痛，可伴有发热、恶心、呕吐等症状。妇科检查附件区有明显压痛，血白细胞升高。2.3 卵巢囊肿扭转下腹部绞痛，伴有恶心、呕吐。既往有下腹部肿块病史。下腹部或阴道指检可扪及活动性包块并有压痛，肿块呈囊性或半实质性。急诊处理对于明确诊断结石性肾绞痛患者，最主要治疗就是止痛，目前临床上较为推荐几类药物，如下：（1）非甾体类镇痛抗炎药物 常用有双氯芬酸钠、吲哚美辛，通过抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，从而达到止痛目的。（2）镇痛类 作用于中枢神经系统的阿片受体，为阿片受体激动药，具有较强的镇痛、镇静作用，如吗啡、哌替啶、强痛定、曲马多。（3）M 受体阻滞剂 主要通过松弛输尿管平滑肌，缓解输尿管痉挛，如阿托品、654-2。（4）黄体酮 主要通过抑制平滑肌收缩，缓解痉挛，对止痛和排石有一定作用。（5）α受体阻滞剂 能够松弛输尿管下段平滑肌，抑制输尿管痉挛，扩张输尿管管腔，促进排石，如哈乐。（6）钙离子阻滞剂 硝苯地平舌下含服，对缓解肾绞痛有一定作用。本病例予肌注曲马多止痛，配合静滴 654-2 解痉，口服哈乐促排石。外科治疗 当药物治疗仍不能缓解疼痛，或者结石大于 10 mm 时，则应考虑外科手术干预治疗。目前输尿管结石外科手术治疗包括：体外冲击波碎石（EWSL）、输尿管镜下碎石取石、后腹腔镜下输尿管切开取石等。术式方案应根据结石位置、大小及患者可耐受程度进行选择。结合本病例资料患者结石小于 10 mm，并且位于输尿管末端，可以尝试 EWSL，术后予抗生素预防感染及药物排石，并嘱咐患者多饮水，适当运动，术后一周复查 IVP 及 CT 结石已排出。 残留结石治疗 经过外科手术干预后，影像学复查若有少量残留结石时，可考虑内科治疗，以达到排石、溶石、预防结石复发的目的。本病例患者影像学检查未见残留结石，故无需内科治疗。药物排石疗法（MET）作为促进结石自发排出的辅助治疗手段，目前受人们所重视。早前的（2007 年）AUA 和 EUA 关于输尿管结石处理的联合指南指出，对于 10 mm 以下的输尿管结石，使用α受体阻滞剂与钙通道阻滞剂增加输尿管结石排出的几率分别为 9% 和 29%，并推荐α受体阻滞剂为 MET 治疗的一线药物。然而然而最近一些高质量、大样本、安慰剂对照的随机试验结果让人们对α受体阻滞剂的效果产生了怀疑。α受体阻滞剂作为 MET 可能增加获益，但未被充分证实。诊疗流程图（本流程图适用单纯输尿管结石引起肾绞痛）要点总结1. 首选影像学检查：泌尿系彩超。2. 尿路平片（KUB）是泌尿系结石常用检查方法，可发现 90% 左右的 x 线阳性结石。3. 对于阴性结石（尿酸结石）或直径小于 0.5 mm 结石，CT 可清晰显示。4. 输尿管结石最常见于输尿管中下段 1/3 处。5. 血尿伴疼痛是泌尿系结石的基本特征。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

前列腺增生是老年男性的常见多发病，经尿道前列腺切除/剜除术是最常用且最有效的治疗方法，已成为前列腺增生手术治疗的“金标准”。对于即将行前列腺切除/剜除术的患者围手术期有一些注意事项需应对处理。北京大学第三医院泌尿外科赵磊1. 术前准备需要手术的基本是老年患者，合并心脑血管等基础疾病的情况较多，术前评估心肺功能，部分患者需要和相关科室协商共同处理，做好充分的准备。此外还包括戒烟、床上适应排便、提肛训练等。2. 术后出血小便带血多发生在术后1-4周，由于前列腺位置深、血液循环丰富，并且与直肠关系紧密，术后因感染、过度活动、大便干燥用力排便者均可使手术创面焦痂脱落而出血。因此术后三个月内应注意保持大便通畅，可多吃蔬菜水果、蜂蜜或口服轻泻剂（如便乃通等），适量多饮水，禁酒及辛辣食物，避免骑自行车、久坐、上下楼梯及跑步等较剧烈活动。3. 术后尿频、尿急、尿痛前列腺术后有些患者尿频、尿急、尿痛等症状无明显改善，甚至部分患者进一步加重，多考虑术后创面未完全修复，尿液刺激或存在感染所致，因此建议术后患者适量多饮水、保持小便通畅，加强营养促进手术创面愈合，控制泌尿系感染，复查尿常规。4. 术后排尿费力前列腺电切术后仍有排尿费力或困难的情况，术前多合并膀胱逼尿肌功能受损，因此前列腺增生患者应尽早就医，避免延误病情造成膀胱功能受损。部分患者排尿费力为术后前列腺腺体残留、尿道狭窄、泌尿系感染炎性水肿等原因所致，需及时复诊和处理。5. 术后尿失禁术后尿失禁多为暂时性，通过盆底肌肉功能锻炼（提肛训练），多可在12周左右恢复正常，极少数患者长时间仍不能恢复时需到医院复诊排除尿道括约肌损伤可能。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

异常脂血症会引起慢性血管排斥的发展 ，并导致移植肾动脉硬化的加速形成。影响移植肾的存活率。除饮食因素所导致的异常脂血症外，类固醇、环孢菌素、袢利尿药和非选择性β阻断剂都会引起脂质疾患。因此，术后要定期检测血脂，若有异常血脂，治疗除了停用类固醇和考虑降脂药与环孢菌素有相互作用外，其余与其他异常脂血症病人的治疗相似。注意饮食，控制食物中的脂质的摄入。北京大学第三医院泌尿外科赵磊　 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

尿失禁是由各种原因引起的间断或持续性不自主经尿道漏尿现象。其人群发病率约为2%10%。因人们观念认识上的不足及怕羞的心理作祟，使许多人患了尿失禁还不愿意就医看病。所以讲10%的发病率可能还是偏低。在养老院的老年人中甚至可高达25%，而只有0.7%的就诊率。北京大学第三医院泌尿外科赵磊 膀胱尿道不能维持其控制排尿的功能、尿液不自主地流出，称为尿失禁。尿失禁根据发病原因分四类：①急迫性尿失禁：有强烈尿意，又不能由意志控制而尿液经尿道流出。②充溢性尿失禁：膀胱过度膨胀，内压升高，超过尿道压，尿液不自主流出。③压力性尿失禁：在腹压增加时出现不自主的尿液流出称为压力性尿失禁，如咳嗽、大笑、打喷嚏、举重物时，骤然增加腹内压，造成尿液不自主溢出，多见于经产妇女，绝经后妇女。④真性尿失禁：尿道括约肌损伤，尿液从尿道持续流出。 在诊断时首先应确定是否属尿失禁，再根据病史、体格检查及有关的实验室检查明确临床类型和病因。病史中应注意有无膀胱刺激症状、尿石排出史、盆腔手术史、妊娠等。对盆腔脏器、泌尿生殖系统与神经系统应作全面检查。必要时作尿路X线造影、超声盆腔器官检查、膀胱镜检查和尿动力检查等。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

赵磊，男性，汉族，1972年10月出生于山东省青岛市。 1991年9月进入山东医科大学临床医学系专业学习。 1996年8月以优异成绩从山东医科大学毕业，获得临床医学学士学位。 1996年8月至1998年7月期间于山东省青岛市市立医院工作，任内科住院医师，主要专业方向为肾内科以及血液透析。 1998参加全国研究生招生考试，1998年9月以优异成绩进入北京大学医学部攻读博士研究生，师从郭应禄教授和陈忠新教授，专业为泌尿外科。北京大学第三医院泌尿外科赵磊 2003年8月以优异成绩从北京大学医学部毕业，获得外科学医学博士学位。 2003年9月进入北京大学第三医院泌尿外科工作，任泌尿外科主治医师，专业为泌尿外科、肾移植。 2007年到张北县医院参与医疗扶贫带教工作，受到多方好评。 2008年晋升为泌尿外科副主任医师。 专业特长：能够熟练完成泌尿外科手术操作，如泌尿系统肿瘤、结石等的治疗，在熟练掌握泌尿外科常规手术的同时，能够熟练完成泌尿外科腔镜手术操作，如泌尿外科腹腔镜、膀胱镜、前列腺电切镜、输尿管镜等的手术操作，能够完成腹腔镜肾癌、肾盂癌根治等较为复杂的腹腔镜手术。能够独立完成肾移植的取肾、肾移植手术，具有丰富的肾移植手术经验和移植后随访管理经验。 积极参与科研工作，参与科室国家自然科学基金以及北京市自然科学基金的申报工作，参加多个科研项目，获得种子基金和骨干基金各一项。积极撰写论文，在国内外核心学术期刊发表论文十余篇，其中2008年在american journal of transplantation 发表一篇IF 6.423的SCI文章。积极参加国内外各种学术会议并参与会议投稿、主持和发言。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

临床工作中经常会遇到因为怕辐射而对胸片或CT心存顾虑的患者，这时候如果我们能够提供一些确凿的数据，就可以说服患者，一两次放射性检查完全不需要太过担心。北京大学第三医院泌尿外科赵磊01辐射强度吸收剂量D（Gy）吸收剂量是指被照射物单位质量中所吸收电离辐射能量值。它是描述电离辐射能量的量，适用于任何类型电离辐射和任何类型受照物质。必须注意的是，在应用此量度时，要指明具体涉及的受照物质，诸如空气、肌肉或者其他特定材料。目前常用的单位是戈瑞（Gy），1Gy＝1J·kg-1。剂量当量H（Sv）环境电离辐射的生物效应不仅与吸收剂量值有关，还与辐射的类型、能量和照射条件有密切关系。为了统一描述各类电离辐射对于生物体的危害程度，在核辐射防护领域中，引进了一种「剂量当量」的概念，它等于吸收剂量和描述不同射线生物效应的系数的乘积，目前采用的单位是希沃特（Sv）。当量剂量的SI单位也是J·kg-1。02电离辐射的生物学效应确定性效应（急性组织损伤）任何个体接受辐射剂量超过特定阈值后发生，效应的发生率和严重程度随剂量增加而加大，如脱发、烧灼感、溃疡、白内障。0.1 Sv以下一般不会发生，临床放射性检查中少见。随机效应（致癌，致畸）通常由突变引起，随机发生，无特定阈值，发生的概率随接受的辐射剂量增加而增加，严重程度与受照剂量无关。一般指低剂量电离辐射暴露引起的效应。根据国际放射防护委员会报告，1 mSv有效剂量会增加5/100,000的癌症发生率。03日常及医疗辐射剂量自然环境中的背景辐射强度约为2.4 mSv/a，包括宇宙射线（μ介子和光子）280μSv/a，中子100μSv/a，14C 12μSv/a，原始核素及其产物（238U、232Th、40K）光子外照射480μSv/a，40K内照射165μSv/a，U、Th的α射线120μSv/a。氡气的辐射强度各地差异较大，全球平均222Rn 1105μSv/a，220Rn 91μSv/a。可见氡气及其产物的辐射有效剂量占了所有背景辐射的一半，是仅次于香烟的引起肺癌的第二大元凶。室内的氡来源于岩石、土壤、建筑装修材料、生活用水、化石燃料等。不同建材室内的氡浓度（Bq/m3）食物中的辐射主要来自 40K，大家可以欣赏一下不同食物的放射性强度，香蕉果然强悍，看了这个，大家会不会变得挑食了呢……04吸烟与辐射烟草会从土壤、肥料和大气中吸收放射性同位素，主要是放射性Po。随着燃烧的烟雾吸入的放射性同位素沉积在支气管及肺组织中，不断释放α、β射线，可能是肺癌发生的重要危险因素。吸烟者支气管上皮内α射线主要来源有：室内氡和钍的衰变产物；香烟烟雾大颗粒中的214Po、212Po及212Bi；沉积在支气管分叉处的210Po颗粒。不同产地的烟草放射性同位素含量不同，其中阿根廷的数据显示吸烟者（30支/日）的辐射剂量为75-600μSv/a；埃及数据（20支/日）则为444μSv/a，希腊数据（30支/日）为151.9-401.3μSv/a。而美国波士顿的数据显示30支/日的吸烟者气管分叉处局部上皮所受的辐射剂量高达80mSv/a，相当于一年做300次胸片的情况下皮肤所受的辐射剂量。最后，附张神图地址！大家需要时可以用电脑打开查查数据（http://en.wikipedia.org/wiki/Sievert，请参照Dose exapmles部分）。参考文献[1].http://en.wikipedia.org/wiki/Sievert[2].Armao D,Smith JK.The Health Risks of Ionizing Radiation From Computed Tomography.N C MedJ.2014,75(2):126-131.[3].Diederich S1,Lenzen H.Radiation exposure associated with imaging of the chest:comparison ofdifferent radiographic and computed tomography techniques.Cancer.2000,89(11 Suppl):2457-60.[4].孙福印,贾德林,吴毅,等.北京市X线胸透受检者的体表照射量及其分布[J].辐射防护.1985(4):8-11+52.[5].Willi A Kalender.Dose in x-ray computed tomography.Phys Med Biol.2014(59):R129–R150.[6].Thorne MC.Backgroundradiation:natural and man-made.J Radiol Prot.2003,23:29–42.[7].卢新卫.室内空气中氡的来源、危害及控制措施分析[J].桂林工学院学报.2004,24(1):87-92.[8].Bibbo G,Piotto L.Background ionising radiation:a pictorial perspective.Australas Phys Eng Sci Med.2014,37:575–581.[9].Papastefanou C.Radiation dose from cigarette tobacco.Radiation ProtectionDosimetry.2007,123(1):68–73. 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

案例1长沙的李女士听朋友说吃三七粉，可以活血，预防心脑血管疾病。于是，她就买了三七打成粉，每天吃一两勺，没想到，一段时间之后，李女士经常觉得恶心，不想吃饭，脸也开始发黄，她来到湖南中医附一肝病科检查，结果显示，李女士出现了药物性肝损伤。北京大学第三医院泌尿外科赵磊 分析吃了三七，为什么会出现肝损伤呢？肝病科张涛副教授介绍说，李女士误服用的是土三七，两者虽一字之差，却有天壤之别。三七属五加科人参属，无毒，是名贵中药材，但“土三七”为菊科，内含吡咯烷生物碱成分，可造成肝窭和肝小静脉的内皮细胞损伤，导致肝小静脉阻塞，从而造成很严重的肝损伤。案例2中年男士刘先生为治白发，每日使用生何首乌30克煎汤并同时煮鸡蛋两个，饮汤食蛋，每日1次，一个半月后出现食欲不振，腹胀，小便黄，遂到医院检查发现肝功能严重受损，诊断为何首乌不合理使用所致的药物性肝损伤。 分析何首乌具有“补肝肾、益精血、乌发、强精骨”的功效，并兼有药食同源的应用基础，被作为一种保健品在民间广泛使用。殊不知的是，何首乌主要有两大方面的功效，一方面，生用是润肠通便的，具有一定的肝毒性；另一个方面，九蒸九晒炮制过之后称之为制首乌，才具有补益精血、乌发功效，其肝毒性大为减小。而广大老百姓往往不知道此区别，经常以生首乌碾粉、汤饮、浸酒甚至生服用作保健。在服用剂量上，其单味饮片在我国药典中明文规定用量为6～12 g；而在保健食品中用量上，国家食品药品监管总局办公厅2014年公布的《关于加强含何首乌保健食品监管有关规定的通知》规定生何首乌每日用量不得超过1.5g，制何首乌每日用量不得超过3.0g。然而，在日常生活中，错用生首乌、超剂量、长期连续用药等不合理用药屡见不鲜，增加了肝损伤风险。案例3王小姐因体形偏胖，2个月前网购减肥茶并一直服用，近2周出现全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、尿呈浓茶色，来医院就诊，经检查肝功能转氨酶高于正常值20倍以上，诊断为服用不明成份减肥茶所致的肝损伤。 分析目前，国内各类减肥产品以保健食品居多，罕见药物，其种类繁多，鱼龙混杂，却缺少有效监管。部分减肥产品被包装成“纯天然，无毒副作用”，暗地里却添加了比如具有中枢神经抑制、减少胃肠道营养吸收的有害成分的损肝药物，然而厂家在注明成分时，却刻意把把有毒成分隐藏起来。特别是通过网购等非正规渠道来源的产品更是质量良莠不齐，甚至是“三无产品”。许多消费者却误认为该产品为食品，长期放心使用，从而造成肝损伤。什么是药物性肝损伤？　　张涛副教授表示，药物性肝损伤是指由各类化学药物、生物制剂、中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，以前也曾称为药物性肝病、药物性肝炎或药物性肝损害等。　　药物性肝损伤在我国的年发病率为10～20例/10万。有报道显示内科住院病人的药物性肝损伤发生率可达1%。在药物性不良反应中，肝损伤的发生率为10%～15%，仅次于药物引起的皮肤粘膜损害和药物热。　　目前发现，在已上市的药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性，既可以发生在以前没有肝病史的健康者，也可发生在原来就有严重肝病的患者。导致肝损伤的常见药物有哪些？　　常见的包括非甾体类抗炎药（如解热镇痛药类感冒药）、抗生素（如抗结核药）、抗癌药、降脂药等化学药物。在我国，中草药和保健药也是常见原因之一。药物性肝损伤的诊断属排他性诊断。首先要确认存在肝损伤，其次排除其他肝病，再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。药物性肝损伤会导致慢性肝炎吗？　　药物性肝损伤发生6个月后，肝功能仍持续异常，可导致慢性肝脏疾病，表现为慢性肝炎、自身免疫性肝病、肝纤维化、肝硬化、肝脏血管病变，甚至肝脏肿瘤等。哪些症状要考虑可能出现了药物性肝损伤？　　患者近期曾服用药物，出现了与原有疾病不同的新的症状，例如食欲不振、恶心呕吐、上腹不适、乏力等症状，特别是出现尿黄、眼黄、皮肤黄染等表现，要高度警惕出现了药物性肝损伤，需要到医院就诊。中药会导致肝损伤吗？　　中草药在我国使用历史有上千年之久，传统观念认为它们是“纯天然”的，无毒、无副作用，应该是非常安全的。加之许多群众缺少医学知识，轻信所谓的“偏方”、“验方”，甚至无病滥用、超量服用非常普遍，导致中草药成为在我国药物性肝损伤的主要原因之一。　　何首乌是最常见报导损肝中药，张涛副教授表示：湖南中医附一肝病科通过调查研究从1989-2015年26年间何首乌制剂所致的药物肝损伤文献报导，发现超过90%用药是无医生指导下进行的，同时80%以上存在不合理用药情况，如超常规用量、超服用疗程、加工炮制不当、多种药物合用等等。　　因此，在使用中药时，一定应遵循中医理论，在专科医生的指导下，根据辨证论治选药组方。用药对证、剂量疗程恰当、配伍得当，从而最大程度减少副作用，避免发生肝损伤发生。“是药三分毒”，是不是生病的时候应该尽量少吃药？　　张涛副教授认为：所有处方药物在上市应用之前，都经过严格的临床试验，容易发生不良反应的药物，包括对肝脏有损伤的药物是不能够上市的，也就说绝大多数处方药物是安全的。　　而非处方药由处方药转变而来，是经过长期应用、疗效确切、质量稳定、安全性相对较高的药物。因此，患者能够自行买到的非处方药物，和医生开具的大多处方药物，若在医生的指导下应用基本上是安全的，不能因为担心药物的不良反应而延误疾病的治疗。　　多种药物服用与单独应用相比，增加了药物性肝损伤的可能性。因此，药物既不能不吃，也不要滥吃。药品说明书上标明 “肝病患者慎用”等说明，这些药物是否安全？　　药品说明书常常会标出所有的不良反应，包括常见和罕见的，但是发生率一般很低（否则不能上市销售）。因此，这类药物一般是安全的，肝病患者可以在医生指导下服用，必要时进行肝功能的监测。保健品和营养品、补品等不是药物，是否比吃药安全？　　张涛副教授提醒：目前市场上销售的各种保健品和营养品质量良莠不齐，有些含有药物成分，例如减肥产品。临床上经常遇到滥用保健品导致肝损伤的病例，因此这些商品尽管不是药品，也不能随便应用，特别是非正规渠道来源的商品。一旦得了药物性肝损伤怎么办？　　药物性肝损伤治疗上及时停用可疑的肝损伤药物是最为重要的治疗措施，约95%患者可自行改善甚至痊愈；轻度肝功能异常者通过休息、口服保肝药物可恢复，重度肝损伤者需住院治疗，少数发生急性肝衰竭的患者，需人工肝支持或肝移植治疗，病死率较高。如何预防药物性肝损伤呢？　　药物性肝损伤重在预防。　　首先，要意识到任何药物、中药及至保健品都有肝毒性的风险，需把握适应症，不能滥用；　　第二，药物包括非处方药，最好在医师的指导下或遵照医嘱服用；　　第三，对已报导有肝损伤或说明书警示有肝损伤风险药物，警惕选用，严格限制剂量与疗程，用药过程中定期监测肝功能；　　第四，有慢性肝病基础、过敏体质或老年患者，用药期间要加强肝功能监测；　　另外，要注意避免促进或诱发药物性肝损伤的因素，如空腹服药或服药时饮酒等。如有不适，应及时就医，一旦怀疑与所用药物有关，应立即停用一切可疑的药物，防止疾病进一步加重。 一旦出现肝损伤，吃肝补肝有道理吗？　　张涛副教授说，民间有“吃啥补啥”说法，许多肝病患者也喜欢食用动物肝脏来补肝，但“吃肝补肝”并不一定有道理。　　肝脏是最大的解毒器官，各种毒素大多要经过肝脏来处理，动物肝脏中有可能暗藏着各种毒素；而肝脏也是重要的“化学加工厂”，可产生多种生物活性物质，过量食用动物肝脏，往往有害。　　另外，动物肝脏内铜含量较高，过多的铜在肝及脑组织内积聚，可引起相应的病变。因此，肝病患者应少吃动物肝脏，不要迷信“吃肝补肝”。保肝中药有哪些？　　常见的保肝单味中药包括五味子、垂盆草、水飞蓟、丹参等等，在临床上广泛用于肝损伤的治疗。但中医治病强调辨证论治，运用中药治疗肝病一定要在有经验的医师指导下，合理组方。具有保肝作用的食品有哪些？　　一些食品确实对肝病患者有利，如西红柿、猕猴桃、柑橘、大枣等均富含维生素C，有助肝脏解毒，可用于肝炎的辅助治疗；梨营养丰富，且能帮助消化，也可作为肝病的辅助治疗；而绿豆也可增强肝脏解毒功能。鸡蛋、豆制品和奶制品富含蛋白质，有助于患者蛋白质的合成，有利于肝脏的修复；酸奶可以调节肠道菌群，促进毒素排出。肝病患者在饮食方面，有什么需要注意的呢？　　首先，饮食应注意定时定量，并注意卫生。有人不吃早餐，这非常不利于胆汁的排出，而晚餐营养过剩往往导致脂肪储存过多，也不利于睡眠。　　另外，每次进食要适量，避免过饱加重肝脏负担，以八分饱最好；切忌暴饮暴食，避免损伤肝脏和胃肠功能。　　其次，饮食结构要合理，荤素搭配，动植物蛋白质搭配，多食蔬菜、水果，以保证足够的维生素、纤维素及各种营养素的补充。　　另外，饮食要清淡，炒菜时少放油，少食生冷、刺激性及油腻食品，并尽量不喝浓茶，戒烟戒酒。　　第三，饮食以低脂肪、适量糖、蛋白饮食为主，但也要因人而异；不要过多服用保健品或补药，最好能事先征求医生的意见。　　最后，如病情较重或在肝病活动期，应减少高蛋白质饮食；肝硬化腹水患者应注意限制食盐的摄入。 肝病患者是否需要忌口？　　慢性肝病患者需要忌口，通常情况下，要严格忌酒；忌甘肥厚腻；忌不新鲜或有毒的食物等。但忌口并不等于不让吃，而是要吃的有理、有节制，要根据个人的病情而个体化饮食。　　如肝硬化腹水患者应限制盐的摄入；而肝性脑病的患者，应避免一次性摄入大量蛋白质；有食管胃静脉曲张的患者应避免刺激性、粗糙的食物，进食不能过快过饱，要以易消化的软食为主，从而减少上消化道出血。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

北京大学第三医院泌尿外科内镜诊疗技术培训基地 主任述职报告 一、 基地简介 我院是国内最早开展腹腔镜微创手术的医院之一。北京大学第三医院泌尿外科是全国高等学校国家级重点学科参与科室，院级八个重点学科之一，现有两个病区，教授、主任医师8人，副教授、副主任医师8人，主治医师3人。年门诊量近10万人，年手术量已超过1800台，已发展成为在国内有较大影响，集临床、科研、教学一体，国内领先的泌尿外科中心。我科在该领域处于目前国内领先水平，是国内泌尿外科较大的腹腔镜和微创治疗中心。我科不仅可以顺利完成常规腹腔镜手术(如腹腔镜下根治性肾癌切除术，肾部分切除术，肾输尿管全长切除术，肾盂成形术，肾上腺肿瘤切除术，肾/肾盂旁囊肿去顶术，输尿管切开取石术，后腹膜淋巴结清扫术，精索静脉结扎术等)，而且一些高难度的泌尿腹腔镜手术，如腹腔镜下前列腺癌根治术、单孔肾癌根治术、活体供肾切取及膀胱全切原位膀胱术等手术技术也日趋成熟。我科腹腔镜活体供肾切除术数量国内最多，去年腹腔镜下前列腺癌根治术超过100例，单孔腹腔镜技术已成为常规手术，腹腔镜膀胱全切原位Studer膀胱术也居国内前列，患者术后恢复快，无严重的并发症，得到患者和同行的的普遍好评。腹腔镜和内腔镜手术已占到我科手术的85％以上，现在每年开展腹腔镜、微创手术近1500例，是国内最大的泌尿外科微创手术中心之一。2008年，我院泌尿外科被批准成为北京市首批“卫生部内镜/腹腔镜诊疗技术培训基地”。此外，我们还将腹腔镜微创技术作为我科主治医师的继续教育学习项目之一，并建立严格的腹腔镜微创手术资格考试认证制度，这使得泌尿外科中级职称以上医师均掌握并能独立开展腹腔镜手术，保证腹腔镜微创手术技术的安全性以及普及性。北京大学第三医院泌尿外科赵磊 二、 学术以及科研成果 近10年北京大学第三医院泌尿外科在国内外科类核心期刊发表文章150余篇，其中与内镜相关的文章50余篇，SCI收录论著10余篇。主编《泌尿外科腹腔镜手术学图谱》（2007，人民卫生出版社），主译《泌尿外科腹腔镜手术图谱》（2004，北京大学医学出版社），并参与编写《泌尿外科内镜诊断治疗学》、《泌尿外科手术并发症的预防与处理》《坎贝尔泌尿外科学，第九版》、《外科疾病决策流程》等多部泌尿外科论著。 已获荣誉：获北京市科技进步二等奖一项，三等奖一项。 科研基金：国家科技部“十一五”科技支撑计划项目1项， “985工程”的科研基金2项，国家973循证医学基金1项，国家“211工程”科研基金3项，国家自然基金2项，北京大学第三医院临床重点项目基金4项，累计近600万。 三、 基地开展的内镜相关培训活动 我科已连续举办了7届国家级和北京市级全国泌尿腹腔镜技术培训学习班：3届“全国腹腔镜活体供肾手术培训班”； 通过基地验收近2年来，我科还每年举办2届“腹腔镜技术进修班”、4届“腹腔镜及前列腺癌泌尿外科主任培训班“以及2届“腹腔镜及肾癌泌尿外科主任培训班”。每年约有400名来自泌尿外科的专科医师来我院接受泌尿外科腹腔镜、微创的相关培训，获得了绝大多数学员的好评。特别是多届泌尿外科主任培训班的举办，通过培训科内的1～2位主任，后期再到当地指导手术，带动整个科室微创技术的发展，收到了更为显著的效果。培训班组委会注重教学质量，请全体学员对授课教师进行评议，征求学员对培训内容的意见和建议，为今后举办更高质量的培训班奠定了良好的基础。 北京大学第三医院 泌尿外科 基地主任签名： 马潞林 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

科室发展成就 北京大学第三医院泌尿外科系国家级重点学科，博士点授予单位，卫生部内镜培训基地，北京市泌尿外科专科医师培训基地，国家临床药理试验基地。 教授和主任医师8名 副教授和副主任医师8名北京大学第三医院泌尿外科赵磊 博士生导师1名 硕士生导师13名 杨文质教授曾任北京医学会泌尿外科分会主任委员，《中华泌尿外科杂志》常务编委，中国性学会常务理事，学术部长。 潘天明教授曾任北京医学会男科分会副主任委员。 陈忠新教授，曾任中华外科杂志专家审稿组成员，现任中国微创外科杂志编委、吴阶平泌尿外科基金会理事，北京市及海淀区医疗事故技术鉴定专家。 马潞林教授，现任中华医学会泌尿外科分会委员，肾脏移植学组副组长兼腔道学组委员，中国医师协会泌尿外科分会委员,中华器官移植委员会北京分会委员，中华泌尿外科委员会北京分会委员，《中华泌尿外科杂志》、《中华外科杂志（电子版）》常务编委，《中国微创杂志》、《中国组织工程研究与临床康复》和《世界泌尿肿瘤杂志》编委，《中华外科杂志》特约审稿人，北京市及海淀区医疗事故技术鉴定专家。 姜辉教授，中华医学会男科学分会副主任委员兼秘书长，《中华男科学杂志》副主编，中国性学会理事，性医学专委会副主任。 黄毅教授，中华医学会男科学分会委员，北京市及海淀区医疗事故技术鉴定专家。 洪锴医师，中华医学会男科学分会青年委员。 截至2009年，泌尿外科已经举办国家级腹腔镜学习班6届，举办钬激光经皮肾镜学习班3届，国家级器官移植学习班3届，亲属肾移植学习班2届，全国泌尿外科学界科主任培训周2届，累计参加培训学员千余人次。我科在国外SCI与国内核心期刊共发表学术论文200余篇。马潞林主编《泌尿外科腹腔镜手术学图谱》（2007，人民卫生出版社），主译《泌尿外科腹腔镜手术图谱》（2004，北京大学医学出版社）及泌尿外科多部专著，并且参与编写《泌尿外科内镜诊断治疗学》、《泌尿外科手术并发症的预防与处理》等10余部泌尿外科论著。 目前，科室主要科研项目包括：国家科技部“十一五”科技支撑计划项目1项，国家自然科学基金1项，“985工程”的科研基金2项，国家973循证医学基金1项，国家“211工程”科研基金3项,北京大学第三医院临床重点项目基金2项，累计近300万。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

HLA基因配型在器官移植中的临床意义 及检测技术 Human leukocyte antigen gene 人类白细胞抗原 l HLA基因复合体位于6q21.3，全长3500kb，又称主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex MHC） 北京大学第三医院泌尿外科赵磊 lHLA抗原分子是HLA基因的表达产物，主要分布在细胞膜上，是个体免疫系统区分“自我”与“非我”的标志。HLA-Ⅰ类抗原分子的分布相当广泛，几乎见于所有的有核细胞。HLA-Ⅱ类抗原分子的分布不如Ⅰ类抗原广泛，主要表达于某些免疫细胞的表面：如B细胞、单核巨噬细胞、激活的T细胞、树突状细胞，内皮细胞和某些组织的上皮细胞也有HLA-Ⅱ类抗原分布。 l在同种异体移植排斥反应中异体HLA抗原分子是引起移植物排斥反应攻击的主要移植抗原。 HLA配型 用血清学或分子生物学的方法测定供受者的HLA抗原类型或基因类型，尽可能选择在具有相同或相似的HLA抗原的供受者之间进行器官移植的选配过程。 我泌尿外科配型实验室采用德国Biotest PCR-SSP ABDR配型试剂盒对供受者双方进行HLA基因分型。此分型技术具有以下优点：（1）准确性高：各引物按照各等位基因特异序列设计，遵循碱基互补原则，对等位基因分型的分辨率和准确性明显优于血清学方法。自带的阴性对照和阳性对照便于质控。（2）灵敏性好：序列特异性等位基因片段在PCR反应中以指数形式扩增，可增加数百万倍至一亿倍。分型所需血液标本极少，且无须保持血细胞活性，送检过程简便，便于临床使用。 我们严格遵循交叉反应组（CREG）配型原则，加之我院供肾来源广泛，就诊的肾移植患者ABDR六位点配型相合程度均≥3个位点。良好的HLA配型为提高移植肾存活率提供了有力保证。 HLA抗体检测技术与器官移植 受者体内含有高滴度的HLA抗体称为致敏。致敏的主要原因可以归纳为既往移植物排斥、术前输血史、妊娠史三大类。根据抗体水平的高低，可分为未致敏（PRA 0~10%）、轻度致敏（PRA 10~50%）、中度致敏（PRA50~80%）、高度致敏（PRA80~100%）。 早期的研究显示致敏抗体与肾移植超急性排斥反应密切相关。随后的研究表明，致敏抗体还与移植物功能延迟、急性排斥反应及移植肾长期存活率降低有关。 HLA抗体检测的临床用途： （1）动态监测受者HLA抗体水平，决定手术时机。 （2）确定抗体的特异性，避免选用具有相应靶抗原的供体器官。这对于致敏的预术患者尤为重要。 （3）监测移植后HLA抗体水平，有助于了解机体免疫状况，帮助调整免疫抑制治疗方案。 我泌尿外科配型实验室采用基于ELISA技术的美国One Lambda公司LAT抗原板检测受者体内抗HLA抗体。该技术既可测定补体结合的HLA抗体，也可测定不与补体结合的HLA抗体，而且结果不受IgM的干扰，同时检测HLA-Ⅰ、Ⅱ类IgG抗体，确定抗体水平，自动分析抗体的特异性。同时完成抗体的定性和定量检测。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

尿频是指排尿次数增多。日间>=8次，夜间大于2次。尿急是指排尿有急迫感，迫不及待，尿意一来，即需尽快排尿。尿痛是指排尿时感到尿道、膀胱和会阴部疼痛，其疼痛程度有轻有重，常呈烧灼样，重者痛如刀割。北京大学第三医院泌尿外科赵磊突发的尿频尿急尿痛多数由尿路感染引起。1、可以临时服用左氧氟沙星、甲硝唑和三金片治疗，建议去医院做中段尿检查后，须根据尿培养和药敏试验选择敏感抗生素。2、同时要注意个人卫生，避免反复感染。3、注意休息，避免劳累，不要着凉。4、应多喝水以增加尿量，保持每天尿量在两千毫升以上，这样既可以冲洗和清洁尿道，又能将药物的代谢产物排除体外，降低药物毒性。5、此外，宜吃清淡、富含水分的食物，进食新鲜的蔬菜、水果，因其含有丰富的维生素C和胡萝卜素等，有利于控制炎症，帮助泌尿道上皮细胞的修复。6、还应多吃有清热解毒、利尿通淋功效的食物，如菊花、荠菜、马兰头、冬瓜等。7、禁食韭菜、葱、姜、蒜、胡椒等辛辣刺激性食品。8、忌食温热性的食物，如羊肉、狗肉、兔肉以及油腻的食物，以免炎症加剧。若长期尿频、尿急，则患者需进一步就诊，可参考膀胱过度活动症相关

肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一，很多患者平时没有注意，直到出现症状才发现得了肾结石。对于那种刀绞一样的痛苦，相信患者都难以忘却。而肾结石往往是由于日常不良的饮食引起的，那么，到底哪些不良饮食会引发肾结石呢？北京大学第三医院泌尿外科赵磊草酸积存过多体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。通过研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次将200克菠菜全部吃掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为20~25毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。嘌呤代谢失常动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后，要进行新陈代谢，它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。如果，一次过多地食用了含嘌呤丰富的食物，嘌呤的代谢又失常，草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。脂肪摄取太多各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。糖分太高糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。专家指出：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。蛋白质过量对肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料――甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1．您了解膀胱癌吗？膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，发病率居泌尿系统恶性肿瘤首位。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在十二位以后，膀胱癌可发生于任何年龄，包括儿童，但是主要发病年龄为中年以后，并且发病率随着年龄增长而增加，老年人比年轻人更容易患膀胱癌。北京大学第三医院泌尿外科赵磊膀胱癌是指膀胱细胞的恶性过度生长，膀胱癌多数为移行上皮细胞，90%-95%的膀胱癌都是这种类型，在膀胱壁及后壁最多见，其次为三角区和颈部，同时多处发病。人体大多数空腔器官的表面由上皮细胞组成，如胃，肠道，胆囊及膀胱。膀胱表面的细胞称为移行上皮细胞。膀胱癌可先后或同时伴有肾盂，输尿管，尿道肿瘤。2．膀胱癌自然病程 大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约10%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌。膀胱癌的大小、数目、分期与分级与其进展密切相关，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤。总体上说，T1期膀胱癌发生肌肉浸润的风险要远高于Ta期。研究发现：G1级膀胱癌出现进展的风险（6%）仅为G3级膀胱癌（30%）的1/5。一组长达20年的随访资料发现，G3级膀胱癌出现疾病进展风险更高，TaG1膀胱癌为14%，而T1G3则高达45%，但是其复发的风险却相同，约为50%。3. 那些病人容易患膀胱癌？膀胱癌较为明确的两大危险因素是吸烟和长期接触工业化学品。其中吸烟时膀胱癌最大的危险因素，吸烟所致的膀胱癌占所有膀胱癌的25%-65%，吸烟患者膀胱癌的概率是不吸烟者的4倍。发病风险随着吸烟的数量，时间以及每次吸入程度的增加而升高，男性和女性均如此，但戒烟可降低这方面的风险。接触燃料是导致膀胱癌的最常见工业风险因素，常见于木材和防治品染色。因此，长期吸烟的人和从事纺织，燃料制造，橡胶化学，药物制剂和杀虫剂生产的人，和从事油漆，皮革，铝，钢铁成产的人，以及经常染发的人更容易患膀胱癌。此外，膀胱自身的疾病或慢性刺激，如长期使用导尿管,血吸虫感染,慢性感染,盆腔照射，膀胱结石等也是常见的易患病因素。4. 膀胱癌会遗传或传染吗？目前没有很确凿的证据表明膀胱癌会从父母遗传到儿女。家庭成员容易暴露于相似的危险因素。有的家庭里面几个人同时患上了膀胱癌，但各家庭成员间也可能会有不同的危险因素，例如吸烟或环境因素。但可以肯定的是，大多数膀胱癌患者没有明确的膀胱癌家族史。 膀胱癌不是传染病，因此它不会传染给你的家人或朋友。但正如上面所讲，膀胱癌患者的家庭成员容易接触相似的危险因素，如吸烟、环境化学等有害物质等。因此，他们罹患膀胱癌的风险可能比正常人要高。 5. 膀胱癌的首发症状是什么？突然出现无痛的肉眼可见的全程血尿是膀胱癌最常见的首发症状。血尿是间歇性的，往往会突然消失，得不到病人的重视，没有做进一步的探查，这也成为膀胱癌没有早期诊断的重要原因。因此有患膀胱癌的高度危险因素的中老年男性如出现无痛性血尿应警惕膀胱癌。对反复尿路感染的患者也要排除肿瘤的可能。6. 膀胱癌的主要诊断方法有那些？膀胱癌的诊断并不难，凡40岁以上出现不明显的无痛血尿，都应想到泌尿肿瘤的可能性，其中以膀胱癌最为常见。患者应做进一步检查，包括：尿脱落细胞学检查,影响学检查,膀胱镜检查和肿瘤组织活检等，其中膀胱镜检查是诊断膀胱癌最可靠的方法。对所有考虑膀胱癌的患者均应进行膀胱镜检查及病理活检或诊断性经尿道电切术，现在临床上更推荐诊断性尿道电切术作为主要诊断方法，其安全,可靠,对肿瘤的病理分期,分级准确。7. 听说膀胱镜检查很难受、很痛苦，可以不做吗?如果医生怀疑有膀胱占位，膀胱镜检查是必须要做的，因为这是彻底搞清膀胱内有无异常的最清晰、最直观的方法，任何其他检察方法都无法替代。医生要根据膀胱镜检查的结果来判断病人需不需要手术治疗，需要做什么样的手术，是否可以保留膀胱，这对病人是非常重要的，关系到病人术后的生活质量。而且，早期膀胱癌在接受保留膀胱的手术治疗后，仍需定期进行膀胱镜检查，明确有无肿瘤复发。所以，膀胱镜检查是膀胱癌诊断和随访中不可缺少的检查。膀胱镜确实会有轻度不适，尤其是在病人非常紧张的时候。医生在操作之前都会预先使用麻药，只要患者放松心情，配合医生，基本上所有的病人都可以顺利完成检查。8. 膀胱癌分期及预后指什么？膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，约75%的膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，约25%的患者为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌。膀胱癌的大小,数目,分期与分级与其发病进程密切相关，尤其是分期与分级。低分期,分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期,高分级肿瘤。9. 非肌层浸润性膀胱癌危险度分型？低危NMIBC ：原发、单发、TaGl (低级别尿路上皮癌)、直径<3cm ，没有CIS 。 (注:必须同时具备以上条件才是低危非肮层浸润性膀胱癌)中危NMIBC：所有不包含在低危和高危分类中的NMIBC高危NMIBC 以下任何一项:① T1 期肿瘤② G3(或高级别尿路上皮癌)③ CIS ④同时满足:多发、复发和直径>3cm 的TaGIG2(或低级别尿路上皮癌)低危患者1年复发率15%，5年30%；中危组患者1年复发率38%，5年62%；高危组患者1年复发率达61%，5年78%。这样看来膀胱肿瘤电切手术后的复发率还是很高的，不过不用担心，这个数据是平均值，在一些专业的诊疗中心，通过精湛的手术和积极的后续治疗，复发率要比这个平均值低不少，而且如果按照医师要求按时复查的，绝大部分复发的病人还是可以通过微创的手术治疗的。10. 非肌层浸润性膀胱癌治疗l TUR-BT术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。l 对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗。l 对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。l 对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。l 膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、 Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行根治性膀胱切除术。11. 为什么有些膀胱癌患者需要做二次电切手术？ 经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。近10年来国内外逐渐提出二次电切的概念：即在初次电切术后的2～6周内再次进行电切术。主要原因有：①第一次电切术后膀胱肿瘤残留阳性率很高，即使在美国、欧洲等大的癌症中心这个数据也高达30-52%，因此有必要进行二次TUR，以清除残余的肿瘤组织。②将二次电切手术后的病理标本和首次手术后的病理标本进行对比分析发现，有10%-20%的患者二次电切术后的病理分期高于初次手术的病理分期，尤其是初次电切未切到肌层或标本中见不到肌层的那些患者。分期不准确也会影响到患者后续治疗方案的选择和预后评估。为什么电切术后短期（4-6周）内再次电切会发现如此之高的肿瘤阳性率？可能与这些因素有关：①膀胱癌多中心和多发的生物学特点：潜伏的早期肿瘤在容易被遗漏；高级别的肿瘤恶性度高、肿瘤易于种植和脉管内转移等；②当然初次电切手术的质量也至关重要：如果初次电切未切到肌层或标本中见不到肌层，再次电切发现肿瘤阳性率明显增加。因此，对于1)首次TURBT 不充分;2) 首次电切标本中没有肌层组织， TaGl (低级别)肿瘤和单纯原位癌除外;3) T1 期肿瘤;4) G3 (高级别)肿瘤，单纯原位癌除外。建议在术后2-6周内做二次电切，以便准确分期、减少术后肿瘤复发、更好的控制膀胱肿瘤。目前二次电切术在国内外膀胱癌诊疗指南中获得一致推荐，已经成为目前标准的治疗方法。12. 如何反映膀胱癌的恶性程度？ 主要看分化程度，1973 年，世界卫生组织（WHO ）根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌1级，分化良好，恶性程度较低；尿路上皮癌11 级，中度分化，恶性程度中等；尿路上皮癌111 级，分化不良，恶性程度较高。为了更好地反映肿瘤的危险倾向，2004 年，WHO 将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较低）和高级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较高）。13. 如何知道膀胱癌是早期还是晚期？主要看肿瘤的浸润深度和转移情况，浸润深度是肿瘤临床（T ）和病理（P ）分期的依据。根据癌浸润膀肌壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM 分期标准分为：Tis 原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T1 浸润粘膜固有层；T2 ：浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1 / 2 ) , T2b 浸润深肌层（肌层外1 / 2 ) ; T3 浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T 4；浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis 、Ta、和T 1，期肿瘤称为表浅膀胱癌一般属于早期肿瘤。 肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、骼内、外及骼总淋巴结群。浸润浅肌层者约50 ％淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。14. 术后辅助治疗非肌层浸润性膀胱癌TURBT术后有很高的术后复发率，小部分患者甚至会进展为肌层浸润性膀胱癌。原位癌单纯TURBT手术并不能解决术后高复发率和疾病进展的问题。因此，推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。l 膀胱灌注常用药物：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟喜树碱、丝裂霉素，吉西他滨也可用于膀胱灌注化疗。l 免疫治疗常用药物：卡介苗(BCG)，其它还包括干扰素、匙孔虫戚血蓝蛋白等。15. 随访在非肌层浸润性膀胱癌的随访中，膀胱镜检查目前仍然是金标准，检查过程中一旦发现异常均应该行活检及病理检奈。超声学、尿脱落细胞学、IVU等检查也有一定的价值，但均不能完全代替膀胱镜检查的地位和作用。推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者在术后3个月时进行第一次膀胱镜检查，但如果存在手术切除不完全、肿瘤发展迅速可适当提前，以后的随访根据膀胱癌复发和进展的危险程度决定。高危患者推荐前2年每3个月行一次膀胱镜检查，第3年开始每6个月一次，第5年开始每年1次直到终身;低危患者如第一次膀胱镜检查阴性，建议术后1年时行第二次膀胱镜检查，之后每年1次直到第5年;中危患者随访方案介于两者之间，依据患者个体预后因素和一般情况决定。随访过程中，一旦出现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。16. 膀胱癌患者日常生活9点注意①.戒烟;②.避免接触芳香胺类物质,不染发;③.积极治疗慢性尿路感染慢性细菌感染、血吸虫感染导致膀胱长期炎症，炎症反复修复就有可能引起肿瘤的发生,因此膀胱癌患者应积极治疗慢性膀胱炎;④.少喝咖啡;⑤.积极治疗尿路结石; ⑥.积极处理膀胱非特异性炎症;⑦.不要长期服用镇痛药;⑧.不要大量摄入糖精;⑨.多饮水、勿憋尿:“多饮水、勿憋尿”是泌尿外科的经典医嘱，是的“多饮水、勿憋尿”几乎适用于所有泌尿系统疾病的预防。“多饮水”可使尿量增加，尿液中的有害物质得以稀释，“勿憋尿”则及时排空膀胱，减少尿液中有害物质对膀胱粘膜的毒性作用，降低膀胱肿瘤的发生风险。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

WHAT？跑步也能跑出血尿来？火龙果也能吃出血尿来？ 前者是生理性血尿：正常人在运动后出现的一过性在显微镜下或肉眼可见的血尿成为运动性血尿。这可能是由于运动时肾上腺素和去甲状腺素分泌增加最终导致肾脏滤过膜通透性改变形成的。一般不会超过一周。一般来说跑步、跳跃、球类等项目易发，在负荷量突然增大或者身体素质下降时也有可能发生。 后者是假性血尿：红心火龙果中含有一种叫“甜菜苷类色素”的物质，是一种食物天然红色素。这种色素比较稳定，不易被人体分解，会随大小便，排出体外。常常造成虚惊一场。 正题： 但是如果你的血尿并不是这两种情况，就要注意了 当你拿到一个尿检报告，上面清晰的写着尿红细胞阳性，还好多个+号，你肯定蒙圈了！ 那么什么是血尿？ 专家告诉你：正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞。如离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野有红细胞2个以上，可称为血尿(hematuria)。 血尿根据程度的不同可以分为：血尿轻者尿色正常，须经显微镜检查方能确定，称显微镜血尿。重症者则尿呈洗肉水色甚至血色，称肉眼血尿。 多数会有一些伴随症状，如肾区绞痛，这是肾、输尿管结石的特征。如尿急尿频尿痛，则可能是急性膀胱炎。如同时出现寒战、高热、腰痛等症状，应考虑急性肾盂肾炎。急性前列腺炎、精囊炎全身症状也较为明显。还可能伴随尿路梗阻的症状，此时病变多在前列腺或膀胱颈，以前列腺增生出血和膀胱结石多见。 当然血尿也可以不伴随任何症状，如果是镜下血尿多考虑肾炎类疾病，如果是老年人出现无痛性肉眼血尿则要当心泌尿系肿瘤可能。 无论你是体检报告偶然发现血尿，还是肉眼察觉自己有血性尿液，不要惊慌，血尿是泌尿外科最常见的症状之一，可能引起血尿的疾病众多，如结石、炎症、前列腺增生、肾炎、肿瘤等，有些必要的检查可以帮助您识别血尿病情。 如泌尿系统B超，可以排查泌尿系统的结石和占位，也是首选检查手段。 尿常规，排查尿路感染和尿蛋白异常情况。 尿红细胞形态检查，通过检测异形红细胞比例判断尿中红细胞的可能来源。 如有必要还可进行静脉肾盂造影，泌尿系统CT和MRI检查，进一步判断疾病的性质和严重程度。 大家最担心，一定还是可能引起血尿的恶性疾病，如膀胱肿瘤、肾肿瘤、肾盂或输尿管肿瘤，此类肿瘤，通常引起血尿并不伴随其他症状，多呈间歇性无痛性肉眼血尿。老人们都知道不叫的狗会咬人，血尿也是如此，无痛性血尿往往是恶性肿瘤在作怪，人们往往也最容易忽视，以致延误病情，错过最佳的手术时机。 因此，得了血尿不要惊慌，还需及时前往正规医院检查治疗。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

器官移植受者可以接种乙型肝炎疫苗北京大学第三医院泌尿外科赵磊对于免疫功能不全的患者，乙型肝炎的病情可能进展得更加快速和严重，潜伏性感染的复发也更常见。因此，在器官移植前强烈建议进行乙型肝炎疫苗接种，以预防乙肝病毒感染，尤其是拟进行肝脏移植者。目前我国使用的乙型肝炎疫苗是基因工程疫苗，在移植前后均均可放心使用，不会因为使用乙型肝炎疫苗而感染乙型肝炎，故推荐使用。由于器官移植后接种乙肝疫苗的效果差，故建议在器官移植前、疾病的早期阶段尽早接种。HBsAb滴度监测具有重要的临床意义，一般认为HBsAb滴度>10mIU/ml具有保护作用，器官移植患者的HBsAb水平可能较一般人群降低得更快。所以，建议每年对患者的HBsAb滴度进行监测，必要时可再次注射乙肝疫苗，进行加强免疫接种。器官移植受者可以接种灭活的甲型肝炎疫苗由于我国是甲型肝炎的高发区，所以，建议我国患者在器官移植前进行甲型肝炎疫苗接种。目前甲型肝炎疫苗主要有灭活疫苗和减毒活疫苗两大类。减毒活疫苗不能在器官移植患者中使用。甲型肝炎灭活疫苗接种后进行抗体滴度监测具有重要意义。由于器官移植患者接种后产生的保护性抗体的滴度较低，维持的时间较短，所以应该定期检测抗体水平，必要时进行加强免疫接种。推荐将灭活疫苗用于对甲型肝炎没有免疫力的肝病患者，和计划到甲型肝炎流行区旅行的器官移植患者；器官移植受者可以接种破伤风-白喉-百日咳联合疫苗按照美国预防接种咨询委员会的建议，成人于上次破伤风-白喉-百日咳联合疫苗免疫接种10年后，应进行破伤风-白喉-百日咳联合疫苗加强接种。此疫苗在移植前后均可使用。抗体滴度监测的临床意义尚不明确。器官移植受者可以接种灭活的脊髓灰质炎疫苗近年来，随着疫苗技术的发展，在多数国家，已经使用灭活的脊髓灰质炎疫苗替代了口服的脊髓灰质炎活疫苗。灭活的脊髓灰质炎疫苗，在器官移植前后均推荐使用，抗体滴度监测的意义尚不明确。器官移植受者可以接种肺炎球菌多糖疫苗器官移植患者的肺炎球菌肺炎的发病率明显高于健康人群。肺炎球菌疫苗是将肺炎球菌杀死，提取其荚膜多糖制成的，为灭活疫苗。目前有两种类型，一种为23价的多糖疫苗，另一种为免疫原性可能更强的7价结合疫苗，但需要注意的是，7价结合疫苗尚未被批准应用于9岁以上的人群。肺炎球菌疫苗推荐用于所有器官移植受者，在器官移植前后均推荐使用，在移植前使用更理想。为强化效果，应该在初次接种后，每5年重复接种1次。接种后需要监测抗体滴度。器官移植受者在特殊情况下推荐使用的疫苗当器官移植受者因为年龄、直接暴露、疫区居住、疫区旅游、或面临其它流行病危险因素，以下某种感染的危险性增高时，建议提前进行疫苗接种。（1）脑膜炎疫苗：脑膜炎球菌感染的死亡率很高。目前使用的脑膜炎球菌疫苗为4价的多糖疫苗，推荐在所有具有暴露危险的器官移植受者中使用，在移植前后均可使用。抗体滴度监测的意义不明确。（2）狂犬病疫苗：狂犬病疫苗是一种灭活疫苗，推荐用于暴露或可能暴露于狂犬病的器官移植受者。在移植前后均可使用，抗体滴度监测的意义不明确。我国是受狂犬病危害最为严重的国家之一。应该建议我国器官移植受者在有暴露的风险，即被猫、狗等宠物咬伤时，应接种狂犬病疫苗。（3）在可能具有暴露风险的器官移植患者中建议进行接种的其他疫苗有：B型流感嗜血杆菌疫苗、蜱传播的脑膜脑炎疫苗、灭活的流行性乙型脑炎疫苗、灭活的伤寒杆菌疫苗等。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

对于诊断为局灶性前列腺癌的男性而言，比较积极的治疗方案为前列腺癌根治治疗或体外放疗，同时也有一部分患者接受主动监测治疗。来自美国的Daniel A. Barocas教授及其团队开展一项基于人群的前瞻性队列研究，旨在比较接受三种不同治疗方式的患者，其相关功能和不良反应的差异。北京大学第三医院泌尿外科赵磊重要性：了解现有的治疗方式对局灶性前列腺癌治疗的副作用，以便为后续患者治疗方式的决策提供相关依据。目的：比较前列腺癌患者分别接受根治性前列腺切除术、外放射治疗（ERBT）或主动监测三种治疗方式后，患者相关功能结果和不良反应的差异。实验设计、设置与参与者：这是一项基于人群的前瞻性队列研究。2011-2012年间，2500名80岁以下的cT1-2期局灶性前列腺癌患者在确诊后的6个月内被纳入了该项研究，同时这些患者的PSA水平均低于50ng/mL。暴露因素：在被确诊为局灶性前列腺癌后的1年内，患者可选择接受根治性前列腺切除术、ERBT或主动监测治疗。主要的结局和评估：在纳入研究后的第36个月，研究人员记录了患者反馈的26项扩大化前列腺癌复合指数（EPIC）。评分越高，表示患者的各项功能越好，其中性功能评分占了10-12分，尿失禁为6分，尿路刺激症状为5分，肠道功能位5分，激素功能为4分。结果：队列共包含了2550名男性患者，平均年龄为63.8岁，其中白人占74％，中危或高危型前列腺癌占55％。1523例（59.7％）患者接受了根治性前列腺切除术，598例（23.5％）患者采取了ERBT治疗，剩余429例（16.8％）则接受主动监测治疗。与根治性前列腺切除术组相比，EBRT组的男性年龄较大（68.1岁vs. 61.5岁，P<0.001），且基线水平性功能也较差（52.3 vs. 65.2，P<0.001）。在第3年时观察到，根治性前列腺切除术组调整后的性功能评分比EBRT组下降更快（平均差异为-11.9分；95％CI：-15.1~-8.7），而ERBT组和主动监测组患者间性功能评分下降水平则无明显临床差异（平均差异为-4.3分；95％CI：-9.2~0.7）。根治性前列腺切除术组比EBRT组（-18.0分；95％CI：-20.5~-15.4）和主动监测组（-12.7分；95％CI：-16.0~-9.3）有较为严重的尿失禁症状，但与主动监测组相比尿路刺激症状降低（5.2分；95％CI，3.2~7.2）。在超过12个月随访后，三组患者的排便或激素功能无显著差异，同时健康相关生活指数或疾病特异性生存率（3人死亡）也无明显差异（99.7％-100％）。结论与相关性：对于那些罹患局灶性前列腺癌的男性患者来说，在治疗后3年，根治性前列腺切除术组会发生比EBRT或主动监测治疗组更为严重的性功能衰退和尿失禁的发生，但尿路刺激症状却较主动监测治疗组降低。同时，在治疗1年后，三组间包括肠道和激素功能在内的其他健康相关生活指数无明显的差异。这些结果比较了当前前列腺癌三种不同治疗方式的危害，为后续患者治疗方式的选择提供一定理论依据。参考文献：Barocas DA, Alvarez J, Resnick MJ, Koyama T, Hoffman KE, Tyson MD, Conwill R, McCollum D, Cooperberg MR, Goodman M, Greenfield S, Hamilton AS, Hashibe M, Kaplan SH, Paddock LE, Stroup AM, Wu XC, Penson DF. Association Between Radiation Therapy, Surgery, or Observation for Localized Prostate Cancer and Patient-Reported Outcomes After 3 Years. JAMA. 2017 Mar 21;317(11):1126-1140. 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

近年来，由于PSA筛查普及，低危前列腺癌的发病率明显增加。那么这些低危前列腺癌患者的诊断、治疗及预后转归到底如何呢？来自瑞士的Marco Moschini教授团队对此进行了系统文献复习，得出权威总结，文章近期在线发表于European Urology。下面我们来看看这篇文献。北京大学第三医院泌尿外科赵磊文章目的：查阅近年关于低危前列腺癌治疗及预后相关文献并做出归纳评价。证据获取：对Medline,Embase及Web of Science收录发表的近年文献进行查阅，检索关键词包括：前列腺癌，低危，主动监测，局部治疗，前列腺癌根治术，观察等待，生物标记物，核磁共振。上述关键词进行单独检索和/或联合检索。证据综合：前瞻性随机试验结果显示对于低危前列腺癌患者，根治性治疗（根治性切除及外放疗）对于癌症特异性生存没有明显影响。有一些系列研究发现这类患者行根治性前列腺切除后出现不良病理转归。但是，尚不清楚这些患者是否本身就处于比较高的前列腺癌特异性死亡风险。长期随访资料显示对于低危前列腺癌，主动监测是可行的，尽管将近30%患者在主动监测5年内需要进行其他如手术、放疗等治疗。强有力数据提示，局灶性治疗（如高能聚焦超声、冷冻、光动力、激光间质热疗、电穿孔、辐射消融、局部放疗等）对于长期预后的意义不明确，仍需要进一步研究。核磁共振和组织生物标记物（如PSA、PCA3、TMPRSS2:ERG融合基因、Ki-67等）可能对初始诊断低危患者的前列腺癌的临床预后具有预测价值。结论：证据显示低危前列腺癌发生率近年明显增加。仅仅小部分患者进展到出现临床症状，转移或死亡。前瞻性随机对照研究显示，低危患者立即行根治治疗不能使其获益。核磁共振，组织生物标记物以及后续的监测可能有助于识别哪些低危前列腺癌患者需要进行早期手术、放疗等治疗。参考文献：Moschini M, Carroll PR, Eggener SE, Epstein JI, Graefen M, Montironi R, Parker C. Eur Urol. 2017 Mar 15.[Epub ahead of print]全文地址 http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(17)30174-4/fulltext 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

如果有一天，男性同胞们发现自己的睾丸有隐隐的坠胀感，随站立而加重、平躺休息后缓解，那么要小心精索静脉曲张的可能了。精索静脉曲张在 10 岁以前的男童中相对少见，而在青春期时患病率可上升至 8%~16%。15~19 岁的青少年中，精索静脉曲张患病率约为 15%，这个比例已经和整个成年男性群体的患病比例相当。北京大学第三医院泌尿外科赵磊来自宾西法尼亚大学佩雷尔曼医学院的 Kolon 教授通过收集来自 Embase、PubMed 和谷歌学术中的相关文献进行分析，就青少年精索静脉曲张的诊断与治疗进行了系统的阐述。早期诊断目前常用的评价生育功能的指标有：精索静脉曲张评分、睾丸体积测量、精索静脉彩超、激素水平测定以及精液分析。对于成年人，激素水平测定、精液分析结果异常提示睾丸已发生较严重的病变，对尚在发育阶段的青少年一般不作为早期诊断选择。精索静脉曲张评分分为三级：1 级为增加腹压可以触及曲张静脉，2 级为站立时可以触及曲张静脉，3 级为站立时可见曲张静脉。但有研究表明其与睾丸发育异常之间并不存在明显相关性，不作为手术修复的指标。睾丸体积测量被许多医生视为评估精子发生能力的指标。一些病人在接受精索静脉曲张修复术后，睾丸萎缩得到一定程度的恢复，提示了精索静脉曲张和睾丸体积异常间存在联系。通常认为左右睾丸体积相差 10% 以上（也有人认为是 20% 以上）或者 2~3 ml 以上者为有临床意义。Paltiel 等发现超声测量较睾丸测量仪更加精准，且较精确的算法为体积 = 长径×短径×深径×0.71（Lambert 公式）。但是超声睾丸测量时存在一定的主观误差。泌尿外科医生可以综合考虑采取何种测量方法用于测量，但是需要注意，任何一次单一测定的数据都不应作为评判手术治疗的参考。极为重要的一点是，对于青少年来说，在整个青春期多时间点连续测量睾丸体积可以获得极有临床指导意义的数据。手术指征对青少年精索静脉曲张病人的处理一直存有争议。虽然提前行精索静脉曲张修复手术可以预防不育的发生，但多数病人并不会因为精索静脉曲张而不育。若对此类病人均行手术修复治疗，则会纳入大量非必须手术病人，造成医疗资源的浪费。只有提出了行之有效的纳入标准，精索静脉曲张修复术才可能在临床中被正确实践。许多的研究从不同的角度对于纳入标准的选择进行了讨论。部分外科医生认为两侧睾丸体积相差 10%（或 20%） 以上需要手术治疗，但有研究表明：存在此类差异的病人近 80% 在日后可自然消除而无需手术治疗。Poon 等认为睾丸体积变化情况可以作为指标之一，但随后又有研究认为仅在睾丸体积异常缩小且不断加重时需行手术治疗。睾丸体积缩小和精液分析结果异常间存在相关性，Paduch 等发现精索静脉曲张评分在 2~3 分时，病人精液质量较差，静脉反流量和睾丸萎缩程度更高。需要注意的是，青少年的精液分析标准分级与 WHO 的成人标准有所区别。在做精液分析前，测量睾丸体积异常且睾丸总体积过小的病人有着更高的异常风险。虽然有研究提出在部分病人中会出现内分泌的紊乱，但是尚未达成共识，包括黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮、抑制素 B 和 抗苗勒氏管激素（AMH）在内的检查仅对于成人疾病评估有意义。美国泌尿外科协会男性不育最佳决策委员会和美国生殖医学学会实践委员会给出四项纳入标准，但是均为成人适用。青少年精索静脉曲张修复术应当仅在存在客观的睾丸体积减小时考虑。欧洲泌尿外科协会近期对于精索静脉曲张给出了几条参考意见，其对象包含了青少年群体。1. 临床检查证实存在睾丸发育异常的精索静脉曲张病人方采用治疗；2. 没有证据表明精液分析正常的不育病人或无临床症状的精索静脉曲张病人在接受精索静脉曲治疗后获益；3. 仅对于有临床症状的精索静脉曲张、精子减少症、不育超过两年的病人或者其他原因无法解释的不育病人，方才考虑精索静脉曲张修复术。常用术式及并发症精索静脉曲张切除术的手术方式有很多，包括经腹路径、腹膜后路径、腹股沟区显微路径及腹腔镜路径的动静脉结扎切除及限流手术。动静脉栓塞术及硬化疗法不属于手术治疗手段。是否选择外科治疗的关键，在于其能否逆转青少年精索静脉曲张病人出现的睾丸萎缩以及精液成份的异常。多项研究均得出结论，通过手术治疗可以在不同程度上改善病人精液分析结果，逐步恢复睾丸体积，使病人在生育能力方面获益。如此，符合前述指南条件的病人，有足够的证据支持病人行手术治疗。精索静脉曲张切除术的并发症主要包括鞘膜积液、治疗失败或病情复发以及睾丸萎缩。鞘膜积液最常发生于非显微手术的病人，原因多为术中不慎结扎相关淋巴管。外科显微镜能够使外科大夫清晰地分离腹股沟淋巴管及动静脉，极大的避免了误扎。治疗失败或病情复发主要和术者的手术操作水平及外科显微镜的使用情况相关，推荐手术操作者自腹股沟管下方进行组织分离，此处可以提供良好的操作视野和静脉结扎路径。睾丸动脉损伤或结扎可以造成睾丸萎缩和生精上皮损伤，外科显微镜、腹腔镜放大成像技术以及术中多普勒测定可以避免动脉的损伤。若睾丸动脉不慎结扎，此时睾丸的血供多由输精管动脉提供，需告知病人未来欲行输精管切除术时有造成睾丸萎缩的风险。无论对于成人还是青少年，腹股沟下显微精索静脉曲张切除术的术后并发症发生率最低。相较于开放性手术和腹腔镜手术，显微外科修复的优势更加明显，能够在提升精液质量的同时，降低鞘膜积液发生率和精索静脉曲张复发率。其他治疗尽管大多数医生均推荐外科手术治疗方案，经皮精索静脉栓塞术仍旧是一项耐受性良好且性价比高的治疗手段。研究表明其治疗手段可以提高精子浓度、活性和改善精子形态，但没有改变病人的内分泌状况。鞘膜积液等并发症发生率较高，且存在放射性损伤风险。预后治疗精索静脉曲张的目的是获得生育上的成功。而青少年期间的治疗，最终的生育率还是到等到他们成年才能获得。多项研究证明，通过显微外科行精索静脉曲张切除术后能够获得较高的自然怀孕率以及较低的疾病复发可能，META 分析亦可证实该结论。有研究者提出对手术前后病人的内分泌情况进行研究。部分研究表明术后病人的睾酮水平有一定程度的上升，受 GnRH 调控的 FSH 反应性增加。但大多数内分泌水平的研究均针对成年人，青少年病人手术前后激素变化水平尚有待研究。推荐流程根据现有的研究证据，我们推荐如下的诊疗流程供泌尿外科医生作为参考。Tanner 分期为用于衡量性发育是否成熟的量表，男性分期标准如下： 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器