郑丽华

——————————肛瘘，尤其高位肛瘘，是肛肠科接诊较多的复杂疾病。它往往与肛周脓肿息息相关，是肛周脓肿的后遗病变。而肛周脓肿一旦发展到肛瘘或高位肛瘘阶段，患者的痛苦就会成倍增长，甚至留下终生痛苦。而及时有效的治疗是能够为我们避免疾病的进一步发生的。因此，了解肛周脓肿和肛瘘的关系，才能有助于我们对疾病的预防和控制。很多人以为，脓肿就是红肿，过一段时间就会好。而事实却完全相反，前者是不能自行消退的，它只能愈演愈烈。那么，肛周脓肿是如何发展成为肛瘘的呢？大家都知道，肛门部位“隐蔽”，功能“特殊”，有利于致病菌群的滋生。而较之于其它部位的脓肿，其破溃的可能性更大，炎症向上侵犯肛管、直肠部位，就容易引发肛瘘。应该说，大多数肛周脓肿会发展成为肛瘘，但二者之间还存在一个发展和演化的过程。首先，肛周脓肿是肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染所导致的，多发生在肛周皮下部位，主要是因肛腺受到感染，经外括约肌皮下部向外扩散而成。而肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是肛周脓肿溃破或切口引流的后遗病变。到了肛瘘阶段，瘘管沿肛管、直肠外壁形成了不规则的“穿孔”。它可能是通畅而完整的，也可能一端或中间呈闭塞状态，甚至只形成了一个硬结。相对于肛周脓肿来说，肛瘘的部位更深，治疗起来也更加棘手。为了预防肛瘘的形成，医生通常会在肛周脓肿阶段，建议患者接受“切口引流术”，这是临床上处理肛周脓肿最常用、最有效的干预手段。它本是一个临床上的小手术，但因肛周脓肿是由肛窦感染发展而来的，它在这里存在一个“内口”。如果仅仅是“切口引流”，不去处理这个“内口”，它就会发展形成瘘管。所以在传统的治疗领域，我们会在肛周脓肿的伤口愈合之后，再进行第二次手术，将瘘管剔除掉。但是这样一来，患者就要经历两次手术，通常这两次手术的间隔不会超过三个月。在三个月内，要在肛门处做两次手术，这是一个难以忍受的过程。 因此，临床上又发明了“肛周脓肿一次性根治术”。即在对脓肿部位进行切开引流的同时，同时找到这个受到感染的内口，并将其剔除。“内口”消失了，瘘管必然不能形成。所以能够避免患者受到肛瘘的侵犯。但是，一次性根治术特别考验术者的经验和技术。因为肛门是一个非常狭小又隐蔽的空间，内在的解剖关系十分复杂，也没有高精尖的仪器设备可以助力，所以，这个内口并不好找。如果医生不能准确找到受感染的内口，必然不能准确剔除。而在排脓引流完成之后，瘘管会迅速形成，其“内口”就会变得有迹可循。这就是传统治疗为什么一定要进行二次手术的根本原因。 因为肛周脓肿根治的复杂性，所以，总会有患者因各种原因发展成为肛瘘甚至复杂肛瘘。肛瘘分为高位和低位，其中以瘘管走行超过肛门括约肌位置的高位肛瘘最为棘手。这是为什么呢？因为，治疗肛瘘的原则是敞开瘘管，即将瘘管切开，使创面暴露于空气之中，并逐渐液化愈合的过程。但是，因高位肛瘘穿过了肛门括约肌，肛门括约肌是人体排便控便的“铁面卫士”，有了它，人体排便才能收放自如。而要敞开瘘管，就势必会严重损伤到肛门括约肌。所以，在高位肛瘘的治疗手术中，对肛门括约肌的保护意义非同寻常。 在很长一段时间，肛肠领域治疗高位肛瘘遵循的是古代中医开创的挂线手术，对高位肛瘘的治疗十分有效。它是利用橡皮筋对瘘管和肛门括约肌进行缓慢的勒割和引流作用来治疗高位肛瘘的。在这个过程中，瘘管被逐步切开，但括约肌会边割边长，其功能也就不会被完全破坏。但是，现代医学提出，要最大限度地保护肛门的解剖形态和生理功能。因此，后来又有人提出了虚挂线的手术方法，即放弃勒割过程，只作引流处理。但这样一来，又违背了敞开瘘管的治疗原则，临床效果十分不明显。 在上述基础之上，我开创了“虚实结合挂线手术”。它首先改良了传统手术工具，用丝线代替了橡皮筋，目的是充分利用丝线对瘘管的勒割和引流。但是在术后七天左右，当部分瘘管和括约肌被勒断，丝线变松时，不再按照实挂线的传统继续紧线、勒割，而是采取了“放任不管”的态度，待坏死组织全部液化，这根丝线又能够充分引流，真正实现了最大限度地保护括约肌的完整性和功能。这种术式的步骤为“一次勒割、三周拆线、四周痊愈”，是结合了实挂线的切割优势与虚挂线的术后引流特点的创新疗法。 听起来简单，实际上也需要多年丰富的临床经验，是考验技术的一道“大题”。它既满足了高位肛瘘的治疗效果，又起到了功能保护和减小痛苦的作用，是一套鱼与熊掌兼得的最优方案。 但是，最优方案也是手术，它只能是发生在高位肛瘘发生以后的治疗手段。而防患于未然，将疾病控制在发生之前才是减小痛苦，追求幸福生活的最优方案。因此，我们在接诊的过程中会一再叮嘱患者，肛周脓肿不是小病，必须重视起来，不要让它“节外生枝”，生活才能万事大吉。

明天（2019年5月30日）晚上18:00-20:00我将在《新华大健康》有健康大直播（共12小时的直播）#新华大健康#话题：痔疮和肛瘘的有效治疗方法上午将会有我们中日医院中医妇科的刘弘主任和经燕主任、下午将会有康复科的谢欲晓主任、普外科的姚力主任进行多科室连续直播！欢迎大家关注！http://t.cn/AiKTGnkD

人们都知道，人体是一台精密的仪器，它似乎代表了上帝最完美的创造，每一个功能和结构都让我们能够更快、更好、更方便。尤其是人的大脑，还能够让我们一代又一代，自行创设出更多“更快、更好、更方便”的高科技。如此看来，人类还有进化的必要吗？我们的身体真的如我们想象中那样完美无缺吗？还有，动物的结构和功能就一定不如人吗？其实不然。比如，对于我们肛肠科而言，人类的“菊花”受过的罪，就比猪狗羊猴儿们多多了。我们从来没有听说过牲畜患有痔疮，当然，即便它们有，人类似乎也不会选择为它们治疗。这听起来很恶心，但事实是，它们根本不会得痔疮。即便是与人类进化高度相似的猿类、猴子，它们也不会得痔疮，小伙伴们从中能不能猜到些什么呢？没错！是直立行走为我们带来了新的问题——地心引力和直立行走合谋，将我们拉到了痔疮的边缘。这与人类进化的内因——人体结构进化的缺陷直接相关。其实，在进化的过程中，人体并不如我们想象的那样，所有的结构都实现了相应的改变，达到了尽善尽美的程度。至少肛门处的血管就没有进化出四肢血管那样的静脉瓣。我们知道，静脉瓣在血液回流以后会自行闭合，这个神奇的“装置”能够使血液不会因重力的“吸引”而反流下来。而在人体的肛门处，上帝制造了一个小小的BUG，它没有为我们进化出阻止血液反流的装置，因此，在重力的作用下，血液会不断在此处形成淤积。久而久之，血管在此处扩张成为一个小小的静脉曲张团，进而，痔疮就形成了。当然，人类并非没有“对抗”这个BUG的方法。比如，在古代，大部分人从事长期而繁重的体力劳动，他们此处不断淤积的血液会因此而重新进入循环。粗茶淡饭尽管看起来营养有限，但是它们不但易于消化，同时食物中的粗纤维也会促进肠蠕动，可帮助排便。但是，随着物质生活水平的不断提高，人们进食了过多精细、油腻或者辛辣的食品，包括大量的酒精刺激等等。这种与农业社会截然不同的饮食习惯使得我们的消化系统不堪负重。它们还来不及进化到足够的强大，便承担起了“饱食终日”的人体的纳入与排出。与我们的先人相比，如今，我们的胃肠道已经全然不知道饥饿的滋味，但它们也默默承担了繁重的消化、分解任务。同时，如果我们用“抓地力”来评价一双鞋是否好走的话，那么，对肛门而言，我们所排出的富营养化的食物就是一双又一双漂亮但底面打滑的鞋，它们需要肛门单方面不停地努力，才能解决养尊处优的主人的出恭问题。而不良的行为习惯同样在考验着进化。比如，脱离了工农业生产的人们又缺乏合理的运动，甚至成为了“久坐族”，像IT从业者、办公室人员、编辑、作家等等。既往，医生往往告诉我们，久坐是颈椎病的“头号杀手”，其实，它又何尝不是肛门静脉曲张团的亲密伙伴呢？现在，我们似乎已经找到了痔疮发病率偏高的各种因素，也了解了“进化”的相对性。与我们的祖先相比，我们已经进化了太久，但是，猴子却不会得痔疮这件事，又不能不让人们耿耿于怀。当然，某种事物或者现象的形成原因必然是复杂而多面的。除了上述进化的滞后、生活方式和饮食习惯的改变之外，不得不承认，在痔疮发病率已经达到了接近50%的今天，我们也不必过于绝望。因为，就诊率的提高也是痔疮越来越得到重视的指标之一。当人们苦于生计，甚至在贫困线上苦苦挣扎的时候，是没有能力解决痔疮问题的。但是今天，我们不但能够为更多的患者确诊，也有更加科学的技术来解决人们的困扰。但是，在人们选择进医院、看医生之前，仍然有很多种选择可以弥补我们进化的不足，我们仍然可以用“行为”和“习惯”的改变来约束自己，并善待自己。至于它应该包括什么，我们觉得，答案其实已经有了。（文中图片来自网络）出诊时间： 每周二、周四下午和周三、周五上午国际医疗部特需门诊

原创：郑丽华  中日友好医院  8月11日中日友好医院他（她）猛然身躯一震，仿佛被施了定身咒一般，脚掌紧紧扒住地面2-3秒后如释重负。与此同时，眼神缓缓地左右移动，与你对视后又迅速低落，游离。于是，一种气氛慢慢飘荡在方圆2人的小范围内，迅速清场——确认过眼神，没错，刚刚地铁上的“毒气”就是他（她）制造的。常常乘地铁的人，可能会有一个非常切身的感受，就是地铁里面的空气质量太差了。其中，最令人难以忍受的，不是你站在我对面吃韭菜合子，而是……有人在你身边偷偷放屁。别笑，中招了吗？别忘了，赵丽蓉老师说过：放屁瞅别人，其实就是你！在公共场合放屁是一件极其不堪的事情，尤其是身边有人悄悄捂住了鼻子的时候。但是怎么办？这是动物的正常生理反应。控屁？臣妾做不到啊（内牛满面）。然而，真的没有什么办法了吗？其实，在我们肛肠科、消化科医生看来，只有控制不住的“屁”，没有控制不住的“臭”。要想解决“臭”的问题，首先要明白“屁”的产生机理。我们知道，放屁是浊气下行的表现。西医认为，人体肠道只要有未被分解的食物，包括纤维和糖类，在大肠菌的作用下，就会产生气体，并积累于肠道之内。气体积累到一定程度，就会经由肛门排出，几乎不受意志的控制。但是，屁并不总是臭的，这取决于肠道气体中的吲哚、粪臭素以及硫化氢等恶臭气体的含量。有些屁会呈现下水道味、鸡蛋味、酸菜味、玉米味……以及原味。那么，既然“废料（粪便）”和“废气（屁）”是由食物经分解产生的，那么食物的构成必然影响气体的成分。所以，只要我们调整我们的身体，让肠道气体中上述“坏分子”的含量降低，就能够在一定程度内控制屁的味道。最常见的方法不外乎控制好“吃”和“拉”。首先是吃，即饮食的摄入。比如，适当改变膳食结构，就可以减少臭屁的产生。现代人注重养生，追求身材比例的协调，尤其是年轻的女孩，往往会刻意减少淀粉类食物的摄入，比如土豆、红薯、面食等等，不足部分，补充以蔬菜和水果。这样做除了能够帮助减重，还有一个隐形的好处，就是减少了肠道气体的产生。所以，当我们面前走过一个“灵魂飘着香气”的女子的时候，我们要知道，那背后是她对食物的选择。除此之外，也要合理控制对蛋白质类食物的摄入。人们都知道，蛋白质是人体必需的营养要素，对人的生长发育和新陈代谢起重要作用。它既可以增强机体的抵抗力，也能够调节血浆的渗透压，以及供给人体以热能等等。但是，蛋白质虽好，过量摄入则弊大于利。它不但会增加肾脏的负担，并且会在肠道滞留期间被分解为产生恶臭的气体。这时，你的屁当然会变得更臭喽。此外，屁的多少还与人的消化机能的强弱有关。消化不良时，肠道细菌发酵快，容易产生气体而使人排屁。所以，不良的生活习惯，如大量饮酒，过于油腻以及辛辣食物的刺激等等，都是伤害我们消化系统的元凶。所以，我们建议诸位不要暴饮暴食，要少食多餐、细嚼慢咽，为我们的肠胃减少一点负担。除了在饮食的摄入环节做好安排，在排便方面，我们也可以做足功课。人们常说：屁是屎头。通常，如果肠道滞留宿便，不能及时排空，食物残渣被过度分解，也会使屁的味道更加“浓郁”。所以，有心人一定能够发现，在膳食结构不做调整的情况下，及时、定时地排便之后，屁量和屁的气味也会减轻甚至消失。因此，我们常常劝导患者要养成定时排便的好习惯。定时排便除了能够帮助我们减少对肠道的损害，帮助我们“排毒养颜”之外，还有一个重要的“副功能”，就是减少排出臭气。出诊时间：每周二、周四下午国际医疗部专家号当然，我们前述的都是在排除了人体疾病的情况下控制屁的气味的方法。此外，一些疾病也会导致肠道气体的异常，比如，当放屁伴有腹痛、腹涨等情况时，应及时就医，以免延误病情。现在，我们已经掌握了如何不在地铁里放臭屁的“宝典”，加强修炼吧，朋友~出诊时间：每周二、周四下午和周三、周五国际医疗部专家号

一、从内口切至肛缘，延长到肛缘外做放射状切口。a： 敞开病灶b：建立引流通道二、从内口向上切开5～10mma：最大限度地敞开病灶b：最大限度地破坏高压力区压力，减少压力障碍死点，保证引流通畅。c：缩短上游挂线勒割行程d：使下引流口离开高压力区三、钝性分离高位瘘管，直肠造口，穿入丝线，收紧结扎至适当程度。a：最大限度敞开引流口b：控制丝线勒割速度配合引流充分c：双口双向引流、双向勒割加速勒割引流进程d：较短的结扎区域覆盖空间不容易滞留粪便四、20天后拆线a：上引流口下移，下引流口上移，相互靠近，依然处于低压力区。b：高压力区基本恢复术前压力c：肉芽充满腔体挤压丝线d：粘膜包围双引流口丝线，其游离自修复的特性在拆线后较快覆盖微小的缺损部位。以上是虚实挂线的基本原理，理工科的朋友对压力原理比较熟悉，更容易理解。

虚实挂线法20天拆线，这个时间是一个经验值，就是说在20天左右脓腔里面的脓应该引流得差不多了，肉芽也基本填塞满脓腔了。这个时候拆线，有一部分括约肌没有被切开，保留住了。    但是，有些患者脓腔比较小，而且脓腔就在粘膜下面一点，因此切开的肌肉不仅行程短而且比较薄。挂线勒割的原理是：由于异物刺激使肌肉发炎而暂时溶解，挂线移位后被勒割的部分愈合。对于很短的勒割行程，刺激炎症可能会迅速蔓延两个引流口之间，造成熔断，也就是整个脓腔都被敞开了。这与20天拆线的作用是一致的。免去了拆线的麻烦而已。

做了肛门手术后（如痔疮、肛瘘）排尿困难是正常的。通常手术后10小时内，患者就会自己排尿，也有个别患者十多个小时才排尿。那么到底什么情况属于正常，什么情况需要注意呢？首先看看您属于下面的哪种情况：①排尿费劲，但能尿出来一点：这种情况多数是正常的。即便已经过了10小时，只要能尿出来一点，就问题大不。一般术后一天就能恢复正常了。②术后超过10小时一点没尿：这种情况需要警惕，属于尿潴留了，很可能需要导尿。造成尿潴留的原因，主要有以下几种情况：疼痛刺激：控制肛门和尿道的是同一条神经，肛门术后疼痛会刺激神经，导致尿道括约肌也跟着收缩，就会尿不出来，出现尿潴留。压迫刺激：手术后肛门水肿、填塞的止血物太多，或者怕疼不敢排便，导致粪便积压，这些情况都会压迫到肛门。肛门受到刺激后，尿道括约肌也跟着收缩，就排不出尿了。前列腺增生：也有一些老年男性患者，因为原本就有前列腺增生，以前排尿就有问题，术后可能会严重一点，这也是比较常见的情况。此时可以服用一些治疗前列腺增生的药物，症状会明显缓解。而有些患者担心是不是出现了尿路感染，这基本上不会。因为肛门术后10小时内出现感染的可能性不大；其次，如果是尿路感染，患者会有尿频、尿痛等症状，不会一点也尿不出来。

各位患者朋友大家好：我们现在在做一个术后调研，需要2017年8月份手术的患者朋友配合一下，如果我的助理给您打电话，会耽误您五分钟的时间，请帮我们完成这个调研，给您带来不便敬请谅解，非常感谢大家的支持和参与，谢谢！

今天有幸参加了V影响力峰会，意外还有个奖项！感谢支持！

感谢患者们对我们的厚爱！

微医与CCTV微视联合打造的健康互动类节目《拜托啦！大夫》本期节目将于周四19:30播出。敬请期待。

昨天到河北望都县义诊，受到当地民众的热烈欢迎。虽然条件差，且气候炎热，但我的同事们工作都非常投入，认真对待每一位患者，耐心解答每一个问题。非常感谢大家的辛苦付出和对我的支持！我们共同的感受是，医疗资源太不均衡，城乡差距太大，我们不能只是看一些基层的病人，更应该加强对基层医生的培训，这才是治病之本。好了，我们又有了下一步的目标了！

众人皆知，肛肠科疾病属于“出口”问题，这不禁让人引起联想，在肛肠科做检查会不会很复杂？毕竟，这里不像口腔科，张开嘴就行了。其实，肛肠科的检查并不麻烦，常规检查大体可以分为三步：视诊、指诊、肛门镜。视诊，观察肛门口周围是否有病变多数情况下，当您向医生陈述病情后，第一项检查就是视诊。顾名思义，“视诊”就是看，从外观上看有没有长东西，有没有颜色的改变，有没有裂口、流脓等情况。外痔、肛周脓肿、肛裂、肛周湿疹等疾病，由于会在外观上引起改变，都可以通过视诊来初步判断。国内约有80%的直肠癌是在“指诊”时发现的第二步是指诊，全称叫作“肛门指诊”，是肛门直肠疾病检查中最简便、最有效的方法之一。指诊是医生用手指在患者肛门内进行触摸，因为具有较强的直观性和可靠性，可以及时发现肛门直肠的诸多早期病变。据统计，国内约有80%的直肠癌是在指诊时发现的。指诊能对肛门皮肤做痛觉、触觉、温度觉的测试，肛内触诊，还可以辅助检查肛瘘的行径，瘘管与直肠环的关系、括约肌的紧张程度等，甚至了解毗邻脏器的情况。指诊还可以了解直肠腔中是否有问题，有没有乳头瘤、息肉、硬性包块、感染灶等。肛门镜，清晰判断痔核的大小与个数肛门镜，也是一项操作简单的检查，只需一分钟即可完成，被检查者不会有任何痛苦。为什么要做肛门镜检查呢？它是对指诊的有效补充手段。指诊虽好，但只能排除肿瘤，却看不到痔疮。因为痔疮是软的，指诊时摸不到硬性包块，尤其当痔核不是很大的时候，很可能被忽略了。而通过肛门镜检查，可以看清痔核的大小、个数、黏膜的颜色等，对痔疮做出准确判断。如果您或者家人朋友遇到这类问题，欢迎找我来聊聊。肛门镜什么样？它是一个大约6cm长、呈喇叭口状的设备，从肛门进入肠道，观察肠道内是否有糜烂、出血点，黏膜颜色是否正常、是否松弛，是否有隆起的痔核，是否有溃疡发生……肛门镜检查简便易行，不需要复杂的设备，不会损伤器官，被检查者也不会有痛苦。通过肛门镜检查，可以排除痔疮、直肠炎、直肠溃疡等疾病。由于结肠炎等结肠部分的疾患，也是从直肠开始向上发展的，因此，借由肛门镜检查不仅能观察直肠情况，还能初步判定结肠状况如何。以上介绍的是肛肠科检查中常用的三种手段。除此以外还有乙状镜、肛门直肠B超、肛管直肠测压、MRI等多种检查方法。每一项检查都具有针对性，具体需要做哪项，应该由医生根据病情给出判断。在这里我想再次重申，一旦发现肛门附近长了东西，有小腹及肛门下坠、便血、流脓等情况，千万不要耽误，请尽快去医院检查治疗。患病早期，病情相对单纯，治疗也就相对简单。如果把病情拖到严重了再去治疗，那遭受的痛苦也会增加更多。最后，祝大家都有一个健康的体魄！

近期我有几位进修大夫即将结束学习，回到自己的工作岗位。我很是不舍。相处三个月，一起工作学习，教学相长，从他们身上我也学到很多东西。一提起他们，我都如数家珍般自豪。可喜的是他们学成回去都独挑大梁，加官晋爵，哈哈！为他们骄傲！短时间的师徒，一辈子的朋友！对了，老师现在很时尚啊，我能不能也赶个时髦？哈哈！

在繁忙的临床工作之中抽点时间进行技术推广与学术交流，使我们的虚实结合挂线术被更多的同行认可、应用，惠及更多的患者，再累也值了。上海会议一天，收获颇丰，听到很多医生用我的方法，效果良好，大大减小患者痛苦，非常高兴。讲起课来更有信心、有激情。况且与会者有一半是我微信群里的粉丝，受到追捧可想而知，讲完课，会务组专门打开后门让我走，怕被堵住误了高铁，就这样还遭遇三拨要求合影者，哈哈，得意。他们都说我实在，无保留，讲的都是干货。付出都是有回报的，这就是在学术界影响力的建立。

3.使用丝线代替橡皮筋挂线。相较于橡皮筋，丝线的结扎作用更为紧实，切割的力度大而快。但是，它的刺激作用小于橡皮筋，既有利于分泌物的引流，又有利于创面的愈合，还可以为术后换药，填塞油纱提供标志。4.挂线但不紧线，不仅大大减轻了患者的痛苦，并且降低了医疗成本。5.通过肉芽填充使管腔自然封闭治愈。虚挂线引流拆除后遗留的管腔狭小，更加容易愈合。6.手术可操作性强，临床治疗效果满意，预后良好，易于推广应用。虚实结合挂线术既吸取了实挂线的治疗优势，又利用了虚挂线的引流原理，不但从根本上实现了高位肛瘘的临床治疗效果，最大限度地保护了直肠括约肌和肛直环，解决了保护肛门功能完整性的难点问题，而且大大缩短了病程、减小了患者的痛苦。它是古代与现代医学手段相结合的硕果，并为肛肠疾病手术治疗打开了一扇创新之门，为广大患者提高了生活质量、保障了生命尊严，成为肛肠领域复杂疾病治疗的一朵新花。传播价值理念，为患者带来福音虚实结合挂线法已在中日友好医院实施五年之久，经郑丽华主任操刀，采用这种方式治疗的高位肛瘘患者已接近300例，未见有复发或肛门失禁状况的出现，治愈率达到了100%，这是一种难以想象的效果。为了更好地为广大患者服务，提高他们的生活质量，也为了使更多的同行能够了解、学习、使用这一手术方法，近年来，郑主任发表了3篇专题学术文章，并多次在国内医学学术会议及医疗媒体平台进行宣讲。联合学界、业界，特别是全国各地的基层医生同行们，组成了10个“全国肛瘘联盟”微信群，坚持不懈地进行群内讲课，对高位肛瘘虚实结合挂线术进行推广和交流。据郑主任介绍，目前肛肠疾病的治疗依然有很多的创新与进步空间，需要广大医学届同仁共同努力探索、不断积累、不断做出新的尝试；最大限度地减小创伤，追求最高的疾病治愈率和患者满意度，是医者毕生的追求。

据最新流行病学统计，肛肠疾病中肛瘘的国外发病率约为8%，国内为1.67%~3.6%。其中高位肛瘘因其瘘管复杂、弯曲或伴有支管及深部死腔，加之肛门局部特殊的解剖生理环境，常常导致肛周反复感染、肿痛及瘢痕化、肛门狭窄，甚至癌变。人体“大楼”排污系统的惊天隐患肛瘘是一种常见病、多发病，通常由肛周脓肿不及时治疗而引起，是从肛管或直肠到肛周皮肤的感染性溃破“管道”。如果我们把直肠到肛门视为人体的“下水道”，那么肛瘘就是在下水道壁上被“腐蚀”而成的非常规下水口。肛瘘一旦发生，轻者可以引起直肠狭窄，痛苦难忍、流血流浓，严重影响生活质量；重者可以引发极端凶险的坏死性筋膜炎和癌症等严重并发症，影响周围脏器正常生理功能，甚至威胁患者生命安全。临床研究总结，97%的肛周脓肿和肛瘘都发生在内、外括约肌之间，并会沿着联合纵肌（肛直环的组成部分）的中末纤维向四周蔓延，形成不同部位的脓肿和瘘。其中，高位肛瘘的病灶位于肛直环以上，并穿行了整个括约肌，如果遵循敞开治疗的原则，势必要切断括约肌，损伤肛直环，影响肛管肛门的解剖形态和控便排便的生理功能。从实挂线到虚挂线，患者没少吃“苦”现代临床普遍采取的高位肛瘘挂线手术疗法，是在麻醉下用探针从外口插入，顺瘘管经内口穿出，在内口端探针上缚一橡皮筋，然后将橡皮筋从内口经瘘管在外口引出。切开内外口之间的皮肤，拉紧橡皮筋进行结扎的过程。这种「实挂线」手术方法需要在术后每周进行一次紧线一次，反复三四次，至瘘管被完全切开，橡皮筋脱落为止，留下敞开的创面逐渐愈合。因此种手术过程反复，为患者带来了极大的恐惧，并且没有真正解决对肛直环的损害。为了保护括约肌，遵循朱秉宜教授“尽量保证括约肌之完整”的理念，临床上还研究出了一种「虚挂线」的手术方法，与实挂线的最大区别就在于没有紧线的过程，临床上又称之为“浮线引流术”。它不直接切割组织，仅采用橡皮筋挂入瘘管及感染间隙进行引流。但由于瘘管内口与坏死腔隙之间的压力不均等，极易导致引流不完全以及粪渣、细菌的残留。而且，它的创面愈合缓慢，肛瘘容易复发。鉴于高位肛瘘的严重危害性和治疗中所面临的严峻挑战，肛肠界广大临床医生一直在进行着不断的尝试，努力权衡在治疗高位肛瘘的同时又减少对肛直环的损伤、最大限度地保护肛门功能。但所研究出来的众多方法，往往顾此失彼，尚没有一种完美的方案。虚实结合挂线术，鱼与熊掌兼得在这种背景下，中日医院肛肠科郑丽华主任通过大量临床实践，总结了“高位肛瘘虚实结合挂线术”（以下简称虚实结合挂线术），即将实挂线与虚挂线的优势巧妙地结合在了一起，既满足了高位肛瘘的治疗效果，又起到了功能保护和减小痛苦的作用，可以说是鱼与熊掌兼得的最优方案。虚实结合挂线术在手术中首先遵循传统挂线疗法的手术流程，先用探针探查瘘管走形，并在瘘管与齿线内口之间切开一条管道，用中弯止血钳自此切口向瘘管顶端探查，用钳尖穿透肠壁造口，经肠腔送入4根10号丝线经瘘管引出，用力打结固定。术后七天左右，当部分瘘管和括约肌被勒断，丝线变松时，便可按照虚挂线的原理，既不拆线，也不紧线，仅利用丝线的引流作用，大约在第15~20天，脓肿物全部液化，并被充分引流出体外，瘘管内被肉芽组织填满，即可将丝线完全拆除。此时，手术便完成了。高位肛瘘虚实结合挂线术是当前高位肛瘘临床手术方法上一次「质」的突破。它所实施的一次勒割、三周拆线、四周痊愈的手术过程，是结合了实挂线的切割优势与虚挂线的术后引流特点的创新疗法。此种巧妙的方法来自郑丽华主任偶然的发现，郑主任介绍：“当初为一位高位肛瘘患者按照传统方案实施了挂线手术，但术后一周应该紧线的时候，这位患者却因个人原因没来就医。等到他再来看病的时候，已经过去了一个月的时间，随即为他进行了一系列的复查，发现创面长得非常好。此种情况下，作为一种尝试，同时也是为了避免患者再“遭二茬罪”，我决定因地制宜——直接拆线。尽管这例虚实结合挂线手术是一次被动尝试，但是经过跟踪观察，这位病人的高位肛瘘确实得到了很好的治愈。”本着科学研究的精神，郑主任开始研究此种术式，并在大量的临床实践中得到验证；同时，郑主任带领其所在的医疗团队，总结了这种方法的医学优势。六大优势助力临床医生治疗高位肛瘘1.最大限度地保留了括约肌功能，保护了正常组织。它既保证了对肛直环内口及感染部位的勒割，但又不完全勒断肛直环，组织损伤小，术后瘢痕小。不会产生术后疤痕畸形、肛门畸形、移位等后遗症。2.实现了直肠腔内双向等压引流。在术中，医生在肛瘘内口向上切割0.5-1cm，将其移出了高压区，并在瘘管顶端向肠腔内人工造口，使高位瘘管上下两个端口处于同一压力区，形成了双向等压引流状态，有利于肿脓物的充分引流。未完待续。